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ARTIGO ORIGINAL

Transplante ortotópico de coração: experiência de 27 Casos

Noedir A. G Stolf; Alfredo I Fiorelli; Pedro Carlos P Lemos; Pablo M. A Pomerantzeff; Fábio B Jatene; José Otávio C Auler Júnior; Jorge M. S Pascual; Edmar Bocchi; Lourdes Higushi; Giovanni Bellotti; Fúlvio Pileggi; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381987000200006

RESUMO

Os autores apresentam a experiência de 27 pacientes portadores de cardiomiopatia em fase terminal, que foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico, no período de março de 1985 a fevereiro de 1987 (23 meses), no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As principais indicações foram cardiomiopatia dilatada em 12 casos (44,5%), isquêmica em 10 casos (37,08%), chagásica em 4 casos (14,8%) e reumática em 1 caso (3,7%). A mortalidade imediata foi de 3,7% (1 caso), por falência do enxerto, e a tardia, de 7,4% (2 casos), por rejeição e endocardite. Atualmente, 19 pacientes (70,3%) encontram-se em classe funcional I, 1 paciente (3,7%) em classe funcional II e 4 (14,8%) em pós-operatório recente, embora já realizando exercício programado.

ABSTRACT

The authors present the innitial experience with 27 patients, submitted to orthotopic heart transplantation, during the period of 23 months (march 85 to february 87), at the Heart Institute, University of São Paulo Medical School. Indications were idiopathic cardiomiopathy in 12 cases (44.5%), ischemic cardiomiopathy in 10 cases (37%), Chagas' cardiomiopathy in 4 cases (14.8%) and rheumatic heart valve disease in 1 case (37%). The early mortality was 37% (1 case), caused by inespecific graft failure long distance hearvesting and the late mortality was 7.4% (2 cases), caused by rejection and infective endocarditis. The 24 surviving patients were (70.3%) in NYHA class I, 1 patient (37%) is in functional class II and 4 patients are in early post-operative period.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

PROF. E. J. ZERBINI
São Paulo, SP

Inicialmente, desejo manifestar meus cumprimentos aos autores, pela excelente apresentação da maior experiência com transplante cardíaco no País e com os excelentes resultados conseguidos. Minhas observações apenas visam provocar as respostas do Dr. Noedir sobre alguns pormenores, aumentando nossos conhecimentos sobre o problema. 1) Os critérios sobre a indicação foram enriquecidos com o transplante na doença de Chagas. Gostaria de mencionar a impropriedade do termo cardiomiopatia dilatada, que é um diagnóstico anátomo-funcional, ao passo que todos os outros são diagnósticos etiológicos. Talvez a expressão cardiomiopatia de causa não conhecida fosse mais própria, pois a cardiomiopatia chagásica, por exemplo, é a melhor demonstração de uma cardiomiopatia dilatada. 2) A Tabela 2 informa sobre as complicações, mas não menciona a freqüência da elevação da creatinina e a insuficiência renal, que é um problema polêmico, com o emprego da ciclosporina. Solicitamos os comentários do Dr. Noedir, neste campo. 3) O trabalho deixa a impressão de que os doentes chagásicos não foram tratados com benzonidazol antes da realização do transplante. Poderia comentar este termo também polêmico? 4) No Gráfico 3, observamos que 25 pacientes permaneceram com níveis tóxicos de ciclosporina, acima de 1200 nanogramas nos episódios de rejeição. Nove pacientes apresentaram níveis satisfatórios, entre 800 e 1200 nanogramas. Quinze pacientes apresentavam níveis subterapêuticos. Perguntamos se estes níveis de ciclosporinemia não teriam relação com a freqüência dos episódios de rejeição enumerados no gráfico 1? 5) Temos evitado o emprego dos corticóides, nos nossos casos, e estamos satisfeitos. Somente empregamos corticóides durante o transplante e durante os episódios da rejeição com a pulsoterapia. Esta conduta parece satisfatória, especialmente nos pacientes chagásicos. O primeiro doente chagásico, transplantado no dia 3 de junho de 1985, no nosso Serviço, teve uma excelente evolução, sem reativação de seu processo chagásico e continua com xenodiagnóstico negativo. Porque razão adicionar corticóides na terapêutica dos chagásicos, a não ser durante os episódios de rejeição? 6) Não foi comentado o problema da idade mínima e máxima nas indicações e, penso, que todos gostariam de conhecer a opinião do Dr. Noedir. 7) Seis pacientes apresentaram embolia pulmonar no pré-operatório (22,2%). Quais foram os estudos realizados para a decisão da indicação do transplante, nesses doentes. As unidades de resistência pulmonar têm valor decisivo para contra-indicar o transplante? 8) Qual é a opinião do Dr. Noedir sobre o diagnóstico clínico, não invasivo, da rejeição baseado no ecocardiograma, na monitorização imunológica e outros dados. Esses procedimentos não invasivos poderiam evitar as incômodas e trabalhosas biópsias do coração após o transplante?

DR. STOLF
(Encerrando)

Vamos procurar responder às questões levantadas pelo Prof. Zerbini, de maneira suscinta: 1) Em relação ao termo cardiomiopatia dilatada, por nós utilizado, acreditamos que ele é mais descritivo do que etiológico, porém consideramos que ele ainda é o mais apropriado para descrever esse grupo de miocardiopatias, uma vez que o termo "de causa desconhecida, ou idiopática" admitiria que não é possível determiná-la e, em alguns deles, ela pode ser suspeitada. 2) Realmente, a nefrotoxidade é uma das mais importantes complicações decorrentes do uso da ciclosporina. No pós operatório imediato, todos os pacientes tiveram algum grau de elevação da creatinina sérica, com normalização após 10 a 15 dias. Após os 3 meses, ocorreram elevações da creatinina, em graus variáveis, na maior parte dos pacientes. 3) Realmente, um paciente chagásico teve um tratamento prévio incompleto, antes de chegar ao Serviço; os demais, quando admitidos, tinham condição tão precária, que não suportaram o tratamento. 4) Realmente, os níveis sangüíneos tiveram grande variação que foram ajustados segundo o comportamento do paciente. Não houve relação em níveis sangüíneos e ocorrência de episódios de rejeição. 5) Em relação à necessidade, ou não, de agregar corticóide ao esquema de imunossupressão, é uma controvérsia em curso. Nós acreditamos que o corticóide em dose baixa não predispõe à reativação do Chagas, mais do que outras drogas. A pulsoterapia de corticóide, por outro lado, consideramos que possa ser mais inconveniente. 6) Consideramos que a literatura tem demonstrado que as crianças, e mesmo os neonatos, são candidatos satisfatórios ao transplante. Quanto aos limites superiores, consideramos que a idade ideal está abaixo dos 55 anos; porém, entre 55 e 60 anos, podemos obter bons resultados e, mesmo em condições especiais, após os 60 anos. 7) A embolia pulmonar não resolvida, ou com menos de 2 a 3 meses, é uma contra-indicação. O Dr. Yacoub tem realizado transplante na vigência de infarto de pulmão, porém com morbidade aumentada. Se não houver infarto e a avaliação hemodinâmica mostrar resistência em níveis adequados, consideramos que a embolia não deve retardar o transplante. 8) O que nós verificamos é que todos os métodos não invasivos propostos para diagnóstico de rejeição têm sensibilidade e especificidade limitadas e conseguem, quando muito, diminuir o número de biópsias Quanto à ecocardiografia, os parâmetros convencionais não têm maior valor. O tempo de relaxamento isovolúmico, que alguns autores têm mostrado de algum valor, não tem confirmado a sua contribuição, na nossa experiência. Agradeço os comentários, pelas suas observações, e a oportunidade de expressar idéias adicionais sobre o assunto.

REFERÊNCIAS

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