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ORIGINAL ARTICLE

Left ventricular geometric repair using semi-rigid bovine pericardial prosthesis: 11-year experience

Domingo M Braile0,0; João Carlos F. LEAL0,0; Moacir F. GODOY0,0; Maria Angélica LEMOS0; Marcos Zaiantchick0,0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000200002

ABSTRACT

The present study is aimed at showing the survival curve throughout eleven years of follow-up, after surgical treatment using semi-rigid bovine pericardial prosthesis in left ventricular aneurysm. From July, 1988 to November, 1998, 56 standardized left ventricular repair surgeries using semi-rigid bovine pericardial prostheses were carried out, and the prostheses were chosen according to established measurements. The diameter ranged from 23 to 31 mm, and a measurer specific for surgical procedures was used. There were 39 men and 17 women, ranging in age from 35 to 73 years (mean 56.57). Ejection fraction was evaluated by Dodge/Kennedy's paired test and segmental contractility by the "definition of the 100 shortening cords" by ventriculography. All of the patients were followed up for a period of up to 11 years. There were two deaths, one (0.55%) hospitalized patient and 1 (0.55%) late death. Mean ejection fraction increased from 0.37 to 0.57 and the anteroapical segment (subgroup of patients) had the most significant improvement. Death-free survival rate at the end of the follow-up period was 95.47% (confidence interval 95%: 92.27% to 98.67%). In face of the results obtained, we believe the use of semi-rigid bovine pericardial prosthesis for left ventricular geometric repair improves ventricular function and long-term survival.

RESUMO

O presente estudo tem como objetivo demonstrar os resultados com curva de sobrevivência até 11 anos de evolução, após o tratamento cirúrgico, usando prótese semi-rígida de pericárdio bovino em aneurisma de ventrículo esquerdo. Realizamos, de julho 1988 a novembro 1998, 56 procedimentos operatórios de reconstrução da geometria do ventrículo esquerdo, todos com prótese semi-rígida de pericárdio bovino, de forma padronizada, escolhendo a prótese de acordo com as medições estabelecidas. O diâmetro variou de 23 a 31 mm, com medidor específico para tática operatória. Dos 56 pacientes, 39 eram do sexo masculino e 17 do sexo feminino. A idade variou de 35 a 73 anos, com média de 56,57 anos. Avaliamos, de forma pareada, a fração de ejeção pelo método de Dodge/Kennedy e a contratilidade segmentar pela "definição das 100 cordas de encurtamento" por meio da ventriculografia. O seguimento foi de 100% dos pacientes até 11 anos. Ocorreram dois óbitos, sendo 1 (0,55%) hospitalar e 1 (0,55%) tardio. A fração de ejeção média passou de 0,37 para 0,57 sendo que o segmento que apresentou melhora mais importante foi o ântero-apical. A curva atuarial de livre de óbitos ao final do seguimento foi de 95,47% (intervalo de confiança 95%: 92,27% a 98,67%). Diante dos resultados, acreditamos que a utilização da prótese semi-rígida de pericárdio bovino, associada à idéia da reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo, melhora a função ventricular e a sobrevivência a longo prazo.
INTRODUÇÃO

O aneurisma do ventrículo esquerdo, complicação mecânica do infarto agudo do miocárdio (IAM), descrito pela primeira vez por John Hunter (1), em 1757, ocorre em 10% dos pacientes infartados (2) e acomete o segmento ântero-apical em 85% dos casos (3). Com importante repercussão clínica (insuficiência cardíaca, tromboembolismo, angina pectoris e arritmias), o aneurisma de ventrículo esquerdo é responsável por 50% de mortalidade, com tratamento clínico comparado com 5% no tratamento cirúrgico (4). A redução da mortalidade cirúrgica nos últimos 10 a 15 anos está relacionada com a melhoria da proteção miocárdica, circulação extracorpórea otimizada, revascularização miocárdica concomitante, drogas antiarrítmicas como coadjuvantes e principalmente a evolução das técnicas e táticas operatórias, iniciadas por LIKOFF & BAILEY (5), em 1955, e COOLEY et al. (6), em1958, com a plicatura do aneurisma de ventrículo esquerdo.

Com o conceito de reconstrução da geometria do ventrículo esquerdo, JATENE (7), em 1985, obteve menor mortalidade, sendo seguido por outros autores (8-10).

Alguns trabalhos recentes relatam os resultados (9, 10) e outros comparam as técnicas operatórias com o intuito de avaliar a resposta hemodinâmica e determinar uma padronização operatória para este tipo de complicação mecânica do IAM.

O presente estudo tem como objetivo demonstrar os resultados com curva de sobrevivência até 11 anos de evolução, após o tratamento cirúrgico, usando prótese semi-rígida de pericárdio bovino (PB) em aneurisma de ventrículo esquerdo.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram realizados, de julho 1988 a novembro 1998, 56 procedimentos operatórios de reconstrução da geometria do ventrículo esquerdo (RGVE), todos com prótese semi-rígida de pericárdio bovino (Figura 1) conservada em glutaraldeído, de forma padronizada, escolhendo-se a prótese de acordo com as medições estabelecidas já descritas anteriormente por Braile et al.(8), 1991. O diâmetro variou de 23 a 31 mm com medidor específico para tática operatória. Dos 56 pacientes, 39 (69,6%) eram do sexo masculino. A idade do grupo total variou de 35 a 73 anos (média 56,6 anos). Foram avaliadas, de forma pareada, pela ventriculografia esquerda pré e pós-operatória, a fração de ejeção (FE) pelo método Dodge/ Kennedy e a contratilidade segmentar pelo método das 100 cordas.


Fig. 1 - Prótese de pericárdio bovino para reconstrução geométrica.

Técnica e Tática Operatória

Todos os procedimentos operatórios foram realizados por esternotomia mediana e circulação extracorpórea (CEC), canulação da aorta e das veias cavas. A cardioproteção foi feita com solução cardioplégica anterógrada retrógrada sangüínea tépida de baixo volume (11) .

Procedeu-se à ventriculotomia com extensão suficiente para permitir a adequada visibilização do colo aneurismático, correspondendo à transição entre as áreas necrótica e perfundida. Com medidor específico determinou-se o diâmetro adequado da prótese semi-rígida de pericárdio bovino, avaliando-se cuidadosamente, visando à máxima preservação da cavidade e função ventricular.

Com fios de poliéster 2.0 em almofada de Teflon ou PB, foram passados pontos separados em "U" ao longo do colo aneurismático, repassando-os na prótese, que foi então posicionada e fixada no local desejado. Na aba de PB foi realizada a sutura contínua com fio poliéster 2.0 (endoaneurismorrafia), para fortalecer a fixação e propiciar a hemostasia. A porção aneurismática não foi ressecada e sim suturada sobre a prótese, de modo a reconstruir a geometria do ventrículo esquerdo. Todas as artérias coronárias com obstrução significativa foram revascularizadas. Se houvesse indicação de revascularização da artéria interventricular anterior, esta seria a última etapa do procedimento acima mencionado.

RESULTADOS

O seguimento foi de 100% dos pacientes até 11 anos. Ocorreram dois óbitos sendo 1 (0,55%) hospitalar e 1 (0,55%) tardio. A fração de ejeção média passou de 0,37 para 0,57, sendo que o segmento que apresentou melhora mais importante foi o ântero-apical. A curva atuarial de livre de óbitos ao final do seguimento foi de 95,47%; intervalo de confiança 95%; 92,27% a 98,67% (Gráfico 1).

GRÁFICO 1

CURVA ATUARIAL LIVRE DE ÓBITOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS OPERATÓRIOS DE RECONSTRUÇÃO DA GEOMETRIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO, ATÉ 11 ANOS DE SEGUIMENTO



COMENTÁRIOS

Por ser complicação mecânica pós-IAM de importante repercussão hemodinâmica, o aneurisma do ventrículo esquerdo tem motivado a proposição de muitas técnicas para sua correção cirúrgica (plicatura, excisão com sutura, imbricação e reconstrução geométrica). JATENE (7), em 1985, obteve bons resultados com técnica de reconstrução da geometria do ventrículo esquerdo, incentivando o surgimento de modelos semelhantes, usando próteses rígidas ou semi-rígidas.

BRANCO et al.(12), em 1982, descreveram uma prótese de Teflon e Dacron com abas largas. O uso de abas largas, principalmente de PB, facilita a endoaneurismorrafia, diminuindo as condições de hemorragia no trans-operatório. BRAILE et al.(8), em 1991, relataram 10 casos com o uso de prótese semi-rígida de PB.

Existem alguns pontos importantes para que ocorra perfeita reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo como o tamanho do aneurisma, a relação de medida do colo aneurismático com a prótese e a determinação do local apropriado para passagem dos pontos em "U".

VICOL et al.(9), em 1998, relatam, em estudo comparativo, plicatura e a reconstrução do ventrículo esquerdo mostrando uma certa supremacia da reconstrução do ventrículo esquerdo.

A possibilidade de excluir a porção septal aneurismática melhora a eficácia contrátil e remodela o ventrículo, evitando a formação de trombos. A artéria responsável pelo aneurisma tem sido freqüentemente revascularizada, uma vez que esta técnica não resseca o tecido aneurismático.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados, acreditamos que a utilização da prótese semi-rígida de PB, associada à idéia da RGVE, melhora a função ventricular e a sobrevivência a longo prazo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Hunter J - An account of the dissection of morbid bodies. Manuscript copy in the Library of the Royal College of Surgeons of England 1757; 32: 30-2.

2 Calbet J M, Obi C, Rodriguez R et al. - Aneurysms of the left ventricule: surgical treatment. Rev Esp Cardiol 1998; 51(Suppl 3): 80-5.

3 Kirklin J W & Barratt-Boyes B G - Cardiac Surgery. 2. ed. New York: Churchill Livingstone, 1993: 384.

4 Kirklin J W & Barratt-Boyes B G - Cardiac Surgery. 2. ed. New York: Churchill Livingstone, 1993: 391.

5 Likoff W & Bailey C P - Ventriculoplasty: excision of myocardial aneurysm: report of a successful case. JAMA 1955; 158: 915-20.

6 Cooley D A, Collins H A, Morris Jr. G C, Chapman D W - Ventricular aneurysms after myocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1958; 167: 557-60.

7 Jatene A D - Left ventricular aneurysmectomy: resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 321-31.

8 Braile D M, Mustafá R M, Santos J L V et al. - Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
[ Lilacs ]

9 Vicol C, Rupp G, Fischer S, Summer C, Struck E - Linear repair versus ventricular reconstruction for treatment of left ventricular aneurysm: a 10-year experience. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 461-7.

10 Dor V, Saab M, Coste P, Sabatier M, Montiglio F - Endoventricular patch plasties with septal exclusion for repair of ischemic left ventricle: technique, results and indications from a series of 781 cases. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: 389-98.

11 Braile D M - Cardioplegia tépida anterógrada retrógrada de baixo volume. Apostila, 1997.

12 Branco J N, Buffolo E, Andrade J C S et al. - Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.

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