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ARTIGO ORIGINAL

Efeito da atividade física de lazer no prognóstico da cirurgia de revascularização do miocárdio

Rosane Maria NeryI; Juarez Neuhaus BarbisanII

DOI: 10.1590/S0102-76382010000100016

RESUMO

Objetivo: Determinar o efeito da prática de atividade física no tempo livre (AFiTL) no resultado imediato da cirurgia revascularização do miocárdio (CRM). Métodos: Estudo de coorte prospectivo que analisou 202 pacientes submetidos à CRM. Os pacientes foram divididos em dois grupos, ativos e sedentários, e a variável independente AFiTL praticada pelos pacientes, em relação ao ano anterior da cirurgia, foi avaliada. No pós-operatório imediato, foi verificada a ocorrência dos eventos cardíacos maiores (ECM), sendo eles morte, infarto agudo do miocárdio, reoperação e tempo de internação hospitalar. Resultados: A média de idade dos pacientes foi 62 ± 10 anos, e 134 (66%) eram homens. Sessenta e seis (33%) pacientes praticavam AfiTL antes da CRM e foram classificados como ativos, e 136 (67%) eram sedentários. O grupo de pacientes ativos apresentou 78% menos probabilidade de cursar com ECM (odds ratio [OR] = 0,22; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,09-0,51), P< 0,001 e apresentou uma redução de 33% no tempo de internação hospitalar, em comparação aos pacientes sedentários (hazard ratio [HR] = 0,67; IC 95%: 0,49 - 0,93), P = 0,018. Conclusão: A prática de AFiTL é um importante preditor de eventos cardíacos maiores durante a internação hospitalar.

ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to evaluate the effect of leisure-time physical activity (LTPA) in the early outcome of coronary artery bypass graft surgery (CABG). Methods: This prospective cohort study analyzed 202 patients submitted to CABG. The patients were assigned to two groups, active or sedentary, according to the practice of LTPA in the preoperative period. The independent variable LTPA practiced by the patients in the previous year of the surgery was evaluated. The occurrence of the major adverse cardiac events as death, acute myocardial infarction, reoperation and the hospital stay after surgery were planned to be evaluated. Results: The mean age of patients was 62 ± 10 years, and 134 (66%) were men. Sixty-six (33%) patients practiced LTPA and were classified as active, and 136 (67%) were sedentary. The active group showed 78% less probability (OR= 0.22; CI 95%: 0.09-0.51) to suffer a MACE P<0.001 and a reduction of 33% in length of hospital stay as compared for sedentary patients (HR= 0.67; IC 95%: 0.49 - 0.93). P= 0.018. Conclusion: LTPA is an important predictor of major adverse cardiac events and hospital stay.
INTRODUÇÃO

Existe uma grande evidência demonstrando que a prática da atividade física é benéfica na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular, bem como na saúde em geral [1-5]. Nas últimas décadas, a atividade física tem sido incorporada no tratamento do paciente portador de doença cardiovascular [6,7]. A atividade física também é benéfica na reabilitação cardíaca pós-operatória [8-10].
A atividade física é qualquer movimento corporal produzido em consequência da contração muscular que resulte em gasto calórico. Atividade física no tempo livre (AFiTL) é uma ampla gama de atividades, baseadas no interesse pessoal e necessidades. Essas atividades incluem programas de exercício formal, bem como caminhadas, esporte, dança, jardinagem, entre outros. O elemento comum é que dessas atividades resulta um gasto energético, embora a intensidade e duração possam variar consideravelmente [11].
Alguns estudos mostram que a atividade física praticada no pré-operatório de cirurgia geral beneficia o resultado cirúrgico [12-14]. Entretanto, poucos estudos avaliaram o efeito da atividade física regular em pacientes referidos para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) [15-17]. O efeito da prática de atividade física no tempo livre (AFiTL), no período pré-operatório sobre a incidência de eventos cardíacos maiores (ECM), imediatamente após a cirurgia, em pacientes submetidos a CRM, não é bem documentado. Este estudo teve como objetivo contribuir para melhor compreensão dos potenciais benefícios dessa prática.


MÉTODOS

Estudo de coorte prospectivo onde foram avaliados 215 pacientes adultos e de ambos os sexos, que internaram de forma eletiva para serem submetidos a CRM. Os pacientes foram recrutados em três hospitais universitários.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Comitê Científico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/RS), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (SCMPOA) e foi obtido o consentimento livre e esclarecido dos pacientes.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo pacientes consecutivos, referidos para CRM de forma eletiva, em condição clínica estável no momento da avaliação pré-operatória, realizada pela equipe responsável em cada Instituição, e em condições de realizar o teste de caminhada de seis minutos. Foram excluídos pacientes operados em caráter de urgência, com síndrome coronariana aguda e concomitância de cardiopatia congênita ou doenças terminais. Também foram excluídos pacientes com angina instável e com comprometimento osteomuscular que impossibilitasse a realização de teste de caminhada.

Instrumentos da pesquisa

Os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme a prática de AFiTL:

  • Grupo I - composto por pacientes que se mantiveram realizando algum tipo de AFiTL até duas semanas antes da cirurgia, por três ou mais vezes por semana e por 30 minutos ou mais [18].
  • Grupo II -composto por pacientes sedentários, aqueles que não praticam atividade física.


  • Para dar maior consistência a esta classificação, foram aplicados: questionário de atividade física habitual de Baecke, que investiga a atividade física habitual dos últimos 12 meses e já validado para a população brasileira [19]. O teste de caminhada de seis minutos (TC6) foi realizado conforme padronização da American Thoracic Society (ATS) [20]. O nível de intensidade determinado por meio do equivalente metabólico (MET) de cada atividade foi derivado de várias fontes, de acordo com o Compêndio de Atividades Físicas [21].

    O risco cirúrgico foi determinado por meio do escore clínico de risco da Cleveland Clinic, o qual faz parte do protocolo de avaliação pré-operatória nas Instituições participantes [22]. Peso, altura, circunferência da cintura e do quadril foram determinados por um protocolo estandarizado.

    Desfechos

    A incidência de ECM (morte; infarto agudo do miocárdio e reoperação cardíaca) e tempo de permanência hospitalar foram analisados. Os pacientes foram acompanhados no período pós-operatório com rotina de exames clínicos. Os ECM foram diagnosticados pelo médico responsável.

    Amostra

    O cálculo do tamanho da amostra foi realizado a partir do desfecho ECM; utilizou-se o teste qui-quadrado. Considerando-se a questão "Pacientes não praticantes de atividade física têm incidência maior de ECM no pós-operatório de CRM que os praticantes?" Um estudo piloto de Nery et al. [23] sugere que a incidência de ECM é em torno de 31% nos praticantes de atividade física e 58% nos não praticantes.

    Análise Estatística

    Os dados coletados foram analisados usando-se o programa estatístico Statistical Package For Social Sciences (SPSS versão 15.0). As variáveis categóricas são apresentadas por frequências absolutas e percentagens. As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas por média e desvio padrão e aquelas sem distribuição normal como mediana e amplitude interquartílica (IQ). Para avaliar as características demográficas, antropométricas e clínicas e, fazer-se a comparação entre o grupo de pacientes ativos e o grupo de pacientes sedentários, utilizou-se o teste t de Student para as variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. Para comparações de medianas, entre duas amostras, foi utilizado o teste U de Mann-Whitney.

    Foi realizada análise bivariada com emprego do teste qui-quadrado, onde foram incluídas as variáveis: idade, sexo, atividade física pré-operatória, tabagismo, dislipidemia, doença vascular periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica, infarto agudo do miocárdio, diabete mellitus, doença cerebrovascular, hipertensão arterial sistêmica e escore de risco cirúrgico. As variáveis que apresentaram o nível descritivo amostral (P) de 0,20, o que permite selecionar variáveis que não foram significativas por estarem sob a influência de variáveis de confusão, foram incluídas no modelo de regressão logística e regressão de Cox.

    A análise multivariada de regressão logística foi utilizada para controlar possíveis variáveis de confusão e avaliar preditores do desfecho ECM. A análise multivariada de regressão de Cox foi utilizada para avaliar preditores de tempo de permanência na internação.

    Em todas as análises, um valor P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


    RESULTADOS

    Características da amostra


    Dos 215 pacientes entrevistados, treze foram excluídos por não terem sido elegíveis para a cirurgia. Os demais tiveram o seguimento completado em 100% dos casos.

    Na Tabela 1 estão demonstradas as variáveis demográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes. Observa-se que as amostras foram semelhantes nos dois grupos, exceto pelo gênero, onde o grupo de pacientes ativos apresentou maior proporção de homens.




    Na Tabela 2 estão relacionadas as comorbidades presentes e os medicamentos utilizados pelos pacientes no período pré-operatório. Observa-se maior proporção de pacientes fazendo uso de antiplaquetários no grupo de pacientes ativos.




    Na Tabela 3, verificamos que em relação à ocorrência de ECM no pós-operatório imediato, os dois grupos foram semelhantes, exceto quando analisamos óbito e IAM como desfecho composto, observando-se maior ocorrência no grupo de pacientes sedentários.




    Os resultados do questionário atividade física habitual de Baecke e TC6 demonstraram escores significativamente maiores entre os pacientes ativos em comparação aos sedentários (Tabela 4), reforçando a classificação inicial dos pacientes.




    A Figura 1 apresenta os resultados relativos ao efeito da AFiTL no resultado precoce da CRM, como demonstrado pela análise multivariada de regressão logística. Os pacientes do grupo ativo apresentaram probabilidade 78% menor de desenvolver ECM, enquanto o tabagismo e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) aumentaram em 2,2 e 3,84, respectivamente, a probabilidade de desfechos. Pacientes com escores de risco mais altos apresentaram 5,98 mais probabilidade de cursar com ECM, em comparação com pacientes de baixo risco.


    Fig. 1 - Resultados relativos ao efeito da atividade física no tempo livre no resultado precoce da cirurgia de revascularização do miocárdio



    Conforme apresentado na Tabela 5, a prática de AFiTL reduziu o tempo de permanência hospitalar. Ajustando todas as variáveis na regressão de Cox encontramos uma redução de 33% no tempo de permanência hospitalar para os pacientes do grupo I em relação ao grupo II. O aumento da idade também foi relacionado ao aumento do tempo de permanência hospitalar, 2% por cada ano de idade a mais.





    DISCUSSÃO

    Este estudo demonstrou que a prática da atividade física no tempo livre pré-operatório, nos pacientes submetidos à CRM, teve efeito benéfico no prognóstico pós-operatório imediato, com diminuição significativa no tempo de permanência hospitalar e na incidência de ECM. Os pacientes incluídos no nosso estudo não realizaram esforços intensos, ou exercícios isométricos ou que pudesse comprometer a saúde destes. A prática de AFiTL representou um importante fator de proteção para os pacientes com atividade física durante o período de um ano antes de CRM e que se mantiveram ativos até duas semanas antes da cirurgia. Estes pacientes apresentaram probabilidade 78% menor de desenvolver ECM durante a internação, demonstrando o efeito benéfico da AFiTL associada à ECM no início do período pós-operatório de CRM.

    Arthur et al. [15] observaram que um programa de exercícios pré-operatório pode ser usado com pacientes de baixo risco à espera de CRM, especialmente em serviços de saúde pública. Os autores demonstraram que pacientes que receberam o treinamento tiveram menor tempo de internação e curtos períodos de permanência na unidade de cuidados intensivos quando comparados a pacientes no grupo controle. A qualidade de vida desses pacientes também foi melhorada, e foi mantida durante os primeiros 6 meses após a cirurgia. Cook et al. [16] demostraram também que um programa de exercícios e orientação sobre fatores de risco é benéfico para pacientes internados aguardando a CRM, e foi eficaz em reduzir o tempo de internação hospitalar.

    Herdy et al. [24], em um ensaio clínico controlado, avaliaram a reabilitação cardiopulmonar composta por exercícios musculares e ventilatórios, além de educação no pré-operatório por no mínimo 5 dias e, pós-operatório, até a alta hospitalar. Como resultado, pôde-se observar expressiva redução nas complicações pulmonares, significativa diferença na incidência de arritmias cardíacas (especialmente fibrilação atrial), além de melhora da capacidade funcional medida no sétimo pós-operatório por meio do TC6. A melhora da capacidade pulmonar também foi vista em um estudo que selecionou voluntários, enquanto esperavam a CRM e/ou cirurgia de troca valvar. Esses foram divididos aleatoriamente para um programa domiciliar de pelo menos duas semanas de treinamento pré-operatório dos músculos inspiratórios, usando um dispositivo com uma carga correspondente a 40% da PImáx. Os outros 15 pacientes não realizaram treinamento muscular ventilatório. A capacidade vital forçada e a ventilação voluntária máxima foi maior no grupo treinado em comparação ao grupo controle [25].

    Apesar do efeito positivo observado em relação à prática da AFiTL no pré-operatório observado em nosso estudo, ainda existe uma lacuna a ser explorada com estudos randomizados, onde a avaliação da capacidade funcional máxima seja mensurada por meio de um teste cardiopulmonar de exercício máximo com análise de gases expirados em diferentes programas de exercícios realizados no pré-operatório da CRM.


    CONCLUSÃO

    Este estudo demonstrou que a prática de atividade física no tempo livre no pré-operatório da CRM pode ter um efeito benéfico sobre o prognóstico dos pacientes, resultando em diminuição da incidência de eventos cardíacos maiores e tempo de internação hospitalar.


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    Article receive on segunda-feira, 30 de novembro de 2009

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