Article

lock Open Access lock Peer-Reviewed

66

Views

ARTIGO ORIGINAL

Revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais

Luís Alberto Dallan0; Sérgio Almeida de Oliveira0; Luiz A. LISBOA0; Fernando Platania0; Fabio B Jatene0; José Carlos R Iglézias0; Carlos ABREU FILHO0; Richard Haiti Cabral0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000300001

RESUMO

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6%) apresentavam lesão coronária unilateral, 118 (30,6%) biarterial e 153 (39,7%) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1%) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8%) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3%) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1%) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesão coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Não foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8%) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8%) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularização do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusões baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composição com os demais enxertos arteriais.

ABSTRACT

The authors present their experience over a period of 30 months with 385 patients submitted to myocardial revascularization procedures using only arterial grafts. Eight patients had already been revascularized: 114 (29.6%) had lesions just in one coronary artery, 118 (30.6%) in two arteries and 153 (39.7%) in three or more arteries. The left internal thoracic artery was preferably used for bypassing the anterior interventricular branch. The right internal thoracic artery was used "in situ" for the right coronary artery and its branches or as a free graft from the aorta or even in artificial "Y" from the left internal thoracic artery to the diagonal and marginal branches of the left coronary artery. Other arteries such as the radial artery were used in 215 (55.8%). The right gastroepiploic artery in 24 (6.3%) and the inferior epigastric artery in 4 (1.1%) patients. Summing up, 809 arterial grafts were used in that group of patients and in 839 anastomoses to the coronary arteries. In patients with lesions in three coronary arteries the average of revascularized arteries was 3.2 for each patient. There were no intra-operative deaths. Seven (1.8%) patients died during their stay in the hospital but only 3 (42.8%) of them presented low cardiac output. The authors also emphasize the advantages of using just arterial grafts in a selected group of patients especially young ones. This conclusion is based on the low incidence of morbimortality observed in that group and also due to the well-known superiority of arterial grafts as the internal thoracic arteries which present a high percentage of patency over the years and also make possible a composition with other arterial grafts.
INTRODUÇÃO

Desde o início do século, inúmeros procedimentos cirúrgicos foram propostos na busca do tratamento da insuficiência coronária. As técnicas inicialmente utilizadas eram indiretas e meramente paliativas, sendo abandonadas a partir da revascularização direta das artérias coronárias.

A revascularização miocárdica direta também sofreu diversas variações técnicas, desde o seu início. O primeiro passo para a utilização da veia safena em grande escala se deu no final da década de 50 e início da década de 60, quando essa veia foi empregada na interposição da artéria coronária ateromatosa, visando substituir esse segmento arterial. A partir de 1968, FAVALORO (1) e os cirurgiões da Cleveland Clinic difundiram o emprego de segmentos de veia safena anastomosados como ponte entre a artéria aorta e as artérias coronárias. Inicialmente propostas para o tratamento da coronária direita, as pontes de veia safena passaram também a ser realizadas para a coronária esquerda, ou para duas ou mais artérias, com bons resultados iniciais.

Nessa época, as pontes de veia safena foram consideradas como condutos vasculares ideais na revascularização do miocárdio, por serem de fácil remoção e preparo, além de existirem em extensão suficiente para a realização de múltiplos enxertos.

Entretanto, na evolução tardia, passou-se a observar com preocupação a degeneração aterosclerótica ou oclusão nas pontes de veia safena após o décimo ano. Apesar de se manterem pérvias em grande número com o emprego preventivo de drogas que diminuem a adesividade plaquetária, como o dipiridamol e o ácido acetilsalicílico, seu emprego em pacientes jovens tornou-se preocupante.

A utilização de enxertos arteriais é contemporânea dos enxertos venosos. A artéria torácica interna (ATI) foi empregada de modo sistematizado a partir de 1998. Em seu início era reservada quase que exclusivamente para pacientes sem veias safenas adequadas, ou para pacientes jovens com lesão uniarterial.

A partir da década de 70, a artéria torácica interna firmou-se como um excelente enxerto alternativo na revascularização do miocárdio. LOOP et al. (2), em 1973, descreveram o uso desse enxerto na revascularização de 175 pacientes consecutivos, com mortalidade de 0,6%. Também pela primeira vez foi relatado o emprego da artéria torácica interna como enxerto livre.

Gradualmente, todos os cirurgiões cardiovasculares passaram a empregar a artéria torácica interna em suas operações. Os temores baseados na dificuldade de sua dissecção, fragilidade e limitações em seu fluxo inicial foram se dissipando. Publicações como as da Cleveland Clinic (3), em 1986, e de outros centros de expressão, demonstraram a influência do enxerto com a artéria torácica na sobrevivência a longo prazo dos pacientes, especialmente se comparada à proporcionada pela veia safena. Essas evidências tornaram a artéria torácica interna esquerda um dos enxertos de escolha na revascularização do miocárdio.

Recentemente, outros "condutos arteriais" têm sido propostos, com resultados promissores. Dentre eles destacamos a revascularização do miocárdio com as artérias gastroepiplóica direita (AGED), epigástrica inferior (AEI) e radial (AR).

Este trabalho visa analisar a evolução clínica imediata e a médio prazo de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio com o emprego exclusivo de enxertos arteriais.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de julho de 1995 a dezembro de 1997 (30 meses), 385 pacientes receberam revascularização completa do miocárdio sem o emprego de enxertos venosos. O sexo masculino predominou em 81% dos pacientes e a faixa etária média foi de 58,6 anos (36-78 anos). Oito pacientes já haviam sido revascularizados anteriormente; 114 (29,6%) pacientes apresentaram comprometimento uniarterial, 118 (30,6%) biarterial e 153 (39,7%) pacientes tinham lesão em 3 ou mais artérias coronárias.

A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi utilizada basicamente para o ramo interventricular anterior (RIA). A artéria torácica interna direita (ATID) foi usada in situ para a coronária direita (CD) e seus ramos coronarianos diagonais ou marginais esquerdos. A anastomose proximal da artéria radial (AR) foi preferencialmente realizada em "Y" artificial na ATIE, sendo, a seguir, anastomosada em seqüência para os ramos da parede lateral do coração. A artéria gastroepiplóica direita (AGED) foi utilizada in situ para os ramos da coronária direita.

RESULTADOS

Empregou-se a ATIE em 374 (97,1%) pacientes, a ATID em 108 (29,1%) pacientes, AR em 215 (55,8%) pacientes, a AGED em 24 (6,3%) pacientes e a artéria epigástrica inferior (AEI) em 4 (1,1%) pacientes. No total, foram empregados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses coronárias. Nos pacientes triarteriais a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Não houve óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8%) pacientes. Dentre os pacientes que morreram, 2 foram submetidos a reoperação para nova revasculalização do miocárdio, 2 receberam procedimentos associados (1 por aneurisma de ventrículo esquerdo e 1 por troca das valvas aórtica e mitral) e em 3 a revascularização foi primária isoladamente. O baixo débito como causa de óbito esteve presente em 3 (42,8%) doentes.

COMENTÁRIOS

A cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando-se exclusivamente enxerto arterial fundamenta-se na superioridade da longevidade desse enxerto sobre a veia safena.

A evidência baseia-se na baixa morbimortalidade observada em grupos seletos de pacientes, especialmente jovens, operados no final dos anos 70 e início dos anos 80. O seguimento de pacientes em que se empregou a artéria torácica interna (ATI) o enxerto mostrou-se patente em grande número de pacientes, ao longo dos anos, sugerindo serem resistentes à aterosclerose. Além disto, a presença da ATI entre os enxertos proporcionava maior sobrevida e menor necessidade de reoperação quando comparada aos enxertos exclusivamente venosos. O enxerto de veia safena pode sofrer degenerações com o decorrer do tempo (Figura 1). As alterações anatomopatológicas verificadas em sua estrutura, entretanto, diferem das observadas nas artérias do coração.


Fig. 1 - Estudo angiográfico de ponte de veia safena realizada para o ramo interventricular anterior (RIA) da artéria coronária esquerda há 12 anos. Apesar de pérvio, o enxerto apresenta obstrução crítica emb seu terço médio (seta).

Estudos de veias obtidas em reoperações ou necrópsias revelaram que, após alguns meses da operação, a maioria desses enxertos já apresenta algum grau de hiperplasia da camada íntima. Embora essa hiperplasia não seja a responsável pela obstrução do enxerto, ela constitui o substrato para o desenvolvimento da aterosclerose na veia (4).

Enxertos venosos examinados após 3 ou mais anos de seu implante freqüentemente apresentam infiltração lipídica em sua parede. O processo aterosclerótico tende a ser progressivo e pode, especialmente a partir do quinto ano, desenvolver estenoses com sintomatologia clínica. Ao contrário da artéria coronária, a aterosclerose da veia tende a ser circunferencial, difusa e extremamente friável (Figura 2).


Fig. 2 - Corte histológico de veia safena utilizada na revascularização do miocárdio. Observa-se grande hipertrofia de sua camada média, associada a processo arterosclerótico e trombose de sua luz.

O desenvolvimento de aterosclerose em enxertos venosos é mais freqüente e rápido em pacientes com diabete, hiperlicolesterolemia (> 300 mg/dl) e hipertrigliceridemia (> 180 mg/dl) (5). Infelizmente, mesmo pacientes com taxas normais de lípides séricos têm risco de desenvolver aterosclerose nos enxertos. Entretanto, existem evidências de que o tratamento pós-operatório com dieta e drogas que diminuam essas gorduras possa atenuar o processo de obstrução desse enxerto.

Estudos angiográficos realizados por LYTLE et al. (5), analisando 645 pontes de veia safena pérvias após 5 anos de operação, observaram que, no período que se seguiu a esses 5 anos até completar-se 12 anos, 19% das pontes desenvolveram obstrução aterosclerótica e 26% ocluíram-se totalmente.

Embora consideremos a veia safena como excelente enxerto para pacientes idosos ou instáveis hemodinamicamente, as evidências acima relatadas nos têm levado a priorizar os enxertos com a artéria torácica interna frente aos venosos.

São poucas as desvantagens da artéria torácica interna. Raramente desenvolve aterosclerose e dificilmente seu diâmetro é inadequado. A limitação quanto ao seu comprimento pode ser contornada pelo seu emprego como enxerto livre (Figura 3). A experiência crescente vem restringindo as contra-indicações para o seu uso. Hoje, a idade avançada não tem impedido o emprego de pelo menos uma dessas artérias.


Fig. 3 - Estudo angiográfico de artéria torácica interna direita (ATID) utilizada há 7 anos como enxerto livre entre aorta e o ramo interventricular anterior (RIA) da artéria coronária esquerda.

Já em 1966, KOLESSOV (6) relatou o uso da artéria torácica interna em 6 pacientes. Em 5 deles ela foi anastomosada ao ramo interventricular e no restante à artéria circunflexa, com um óbito. Entretanto, o planejamento cirúrgico era baseado apenas em dados clínicos de eletrocardiograma, uma vez que esses pacientes eram operados sem estudo hemodinâmico.

GREEN et al. (7), baseados em estudo experimental realizado em 42 cães, operaram, em 1968, 2 pacientes nos quais a artéria torácica interna foi anastomosada ao ramo interventricular anterior. Os autores empregavam microscópio com aumento de 16X na feitura da anastomose, o que dificultava o método. Segundo eles, eram necessários pelo menos 120 a 160 horas de treinamento em laboratório para se adaptar à técnica. Por essa razão, Favaloro e equipe passaram, a partir de 1970, a realizar a anastomose sem o auxílio do microscópio, mas com o uso de lupas com aumento de 3,5X. Essa simplificação da técnica facilitou a sua difusão nos demais Serviços de cirurgia cardíaca, assim como permitiu o emprego desse enxerto para os ramos diagonal e circunflexo.

Essas evidências e a experiência que adquirimos no decorrer das últimas duas décadas nos levou a empregar quase como maneira obrigatória a ATI esquerda para o ramo interventricular anterior (RIA) da coronária esquerda. No presente relato, a ATI esquerda foi utilizada em 97,1% (374) dos pacientes revascularizados, em sua total maioria para o RIA.

A artéria torácica interna direita (ATID) atinge confortavelmente a coronária direita até sua bifurcação. Caso esqueletizada durante a dissecção, seu comprimento aumenta, podendo atingir o início dos ramos da face diafragmática da coronária direita. Sua anastomose in situ com o ramo interventricular anterior, embora viável, pode trazer problemas numa eventual reoperação, por cruzar a face anterior do mediastino.

A artéria torácica interna direita foi empregada em 108 (28,8%) dos pacientes desta série, preferencialmente para a coronária direita ou seus ramos. Foi também empregada por via retro-aórtica para ramos da artéria circunflexa (Figura 4), como proposto por PUIG et al. (8), em 1984.


Fig. 4 - Aspecto angiográfico de ambas artérias torácicas internas utilizadas in situ no mesmo paciente. A artéria torácica interna direita (ATID) foi anastomosada à artéria circunflexa (CX) por via retro-aórtica. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi anastomosada ao ramo interventricular anterior (RIA) de forma tradicional (seta).

A revascularização miocárdica com ambas as ATI inicialmente empregadas em casos de veias safenas inadequadas ou ausentes, atualmente constitui tática utilizada com freqüência como primeira escolha. Temos evitado o uso de ambas as artérias torácicas em pacientes diabéticos dependentes de insulina, visando prevenir possível infecção ao nível esternal. Evitamos, também, o seu uso na presença de doença das artérias subclávias, no infarto agudo do miocárdio e diante de estenoses discretas das artérias a serem revascularizadas, o que poderia ocasionar competição de fluxo.

A artéria radial vem sendo uma alternativa de grande importância na revascularização do miocárdio, especialmente como complemento da artéria torácica interna, na busca da revascularização completa com enxertos arteriais (Figura 5).


Fig. 5 - Exposição da artéria radial do antebraço esquerdo (setas), com posterior ligadura dos seus ramos colaterais.

Evidências de espasmos constatados angiograficamente no pós-operatório imediato e que desapareceram em estudo após 6 a 12 meses sugerem que o enxerto com a artéria radial pode ter seu tono vascular diminuído com o tempo. A administração de bloqueadores dos canais de cálcio torna-se obrigatória nesse período inicial.

A artéria radial foi inicialmente empregada como enxerto livre, partindo da aorta para ramos menos importantes da coronária esquerda. Entretanto, logo foi utilizada na revascularização de todos os ramos coronários.


Fig. 6 - Anastomose do coto proximal da artéria radial (AR) diretamente na artéria torácica interna E (ATIE) ("Y"), que por sua vez foi anastomosada ao ramo interventricular anterior (RIA) da artéria coronária esquerda. Em seguida a artéria radial (AR) foi anastomosada em seqüência para as artérias diagonal (Di), marginal esquerda (Me) e ventricular posterior (Vp) da coronária esquerda.

Seu diâmetro, geralmente próximo aos 3 mm, estimulou a realização de várias anastomoses seqüenciais sem que houvesse constricção de sua luz. Esse fato, associado à hipótese de maior espasmo quando submetida à pressão direta da aorta, tem levado a maioria dos Serviços de cirurgia cardíaca a anastomosar o coto proximal da artéria radial diretamente na artéria torácica interna esquerda, que, por sua vez, é habitualmente anastomosada ao ramo interventricular anterior (9).

A artéria radial (AR) foi utilizada em 215 (55,8%) pacientes de nossa casuística. Em cerca de 35% deles a AR foi anastomosada término-lateralmente na ATIE, constituindo um "Y" artificial. Essa técnica permite revascularizar os principais vasos da coronária esquerda apenas utilizando-se a ATIE e um segmento de AR (Figura 7).


Fig. 7 - Estudo angiográfico pós-operatório, demonstrando enxerto combinado entre artéria torácica interna esquerda (ATIE) e artéria radial (AR), revascularizando respectivamente os ramos interventricular anterior (RIA) e artéria marginal esquerda (ME) da coronária esquerda.

O mesmo pode ser extrapolado para a artéria epigástrica inferior (AEI). Inicialmente empregada a partir da aorta para ramos coronarianos diagonais ou diagonalis, recentemente tem sido utilizada em combinação com outros enxertos arteriais, especialmente a ATIE. Isso ocorreu em todos os 4 pacientes em que foi empregada em nossa casuística. A AEI tem-se mostrado de grande valia nos casos de minitoracotomia, em que a ATIE não atinge com folga o RIA. Nessa situação, a AEI pode ser dissecada simultaneamente com os procedimentos torácicos, bastando a retirada de 3 ou 4 centímetros de sua extensão, através de incisão abdominal infra-umbilical.

A artéria gastroepiplóica direita (AGED) tem sido utilizada na revascularização do miocárdio, seja na forma in situ ou como enxerto livre. Empregada desde 1984, seu uso vem crescendo paulatinamente nos diversos Serviços de cirurgia cardíaca. Volumosa experiência clínica com a artéria gastroepiplóica foi obtida no Japão, especialmente pelos estudos conduzidos por SUMA et al. (10), que observaram taxa de enxertos pérvios de 96% no pós-operatório imediato e de 95% ao final de dois anos.

Na maioria das vezes, o pedículo arterial da AGED atinge sem dificuldade o RIA da artéria coronária esquerda ou os ramos da face inferior e lateral do coração. Particularmente, temos preferido sua anastomose no tronco da coronária direita, ou em seu ramo interventricular posterior (Figura 8). Em 24 (6,3%) dos nossos pacientes a AGED foi empregada in situ para a coronária direita e seus ramos.


Fig. 8 - Preparo para a anastomose entre a artéria gastroepiplóica direita (AGED) e o ramo interventricular posterior (RIP) da artéria coronária direita. Destaca-se o excelente calibre da AGED, superior ao calibre da artéria coronária.

A mortalidade de 7 (1,8%) pacientes e a baixa morbidade associada aos enxertos arteriais observada neste estudo nos têm levado a empregá-los sempre que possível, em detrimento dos enxertos venosos. Portanto, uma nova etapa da cirurgia de revascularização do miocárdio com o uso mais amplo de enxertos arteriais se delineia, na expectativa de melhores resultados tardios.

CONCLUSÃO

A revascularização do miocárdio completa pode ser realizada exclusivamente com enxertos arteriais com baixa morbimortalidade, em grupos seletos de pacientes. Os resultados clínicos favoráveis observados com o emprego de enxertos arteriais a longo prazo, especialmente com o uso da artéria torácica interna, nos têm levado a priorizá-los frente aos enxertos venosos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Favaloro R G - Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg 1968; 5: 334-9.

2 Loop F D, Spampinato N, Siegel W, Effler D B - Internal mammary artery grafts without optical assistance: clinical and angiographic analysis of 175 consecutive cases. Circulation 1973; 47 (Suppl 3): 162-7.

3 Loop F D, Lytle B W, Cosgrove D M et al. - Influence of the internal mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314: 1-6.
[ Medline ]

4 Lytle B W - The clinical impact of atherosclerotic saphenous vein to coronary artery bypass grafts. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1994; 6: 81-6.

5 Lytle B W, Loop F D, Cosgrove D M - Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 89: 248-58.

6 Kolessov V I - Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54: 535-44.

7 Green G E, Stertzer S H, Reppert E H - Coronary arterial bypass grafts. Ann Thorac Surg 1968; 5: 443-50.

8 Puig L B, França Neto L, Rati M, Ramires J A, Luz P L, Jatene A D - A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg 1984; 38: 533-4.

9 Dallan L A, Oliveira S A, Jatene F B et al. - Artéria radial na ampliação do uso de enxertos arteriais para revascularização do miocárdio: considerações anatômicas e tática cirúrgica. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996; 11: 75-81.
[ Lilacs ]

10 Suma H, Wanibuhi Y, Terada Y, Fukuda S, Takayama T, Furuta S - The right gastroepiploic artery graft: clinical and angiographic midterm results in 200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 615-23.

CCBY All scientific articles published at bjcvs.org are licensed under a Creative Commons license

Indexes

All rights reserved 2017 / © 2022 Brazilian Society of Cardiovascular Surgery DEVELOPMENT BY