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ORIGINAL ARTICLE

Surgical treatment of pseudoaneurysm of the left ventricle due to postinfarction ventricular rupture

Maurício de Castro GOMES0; Luiz Cláudio Moreira Lima0; Leonardo Augusto D'Ávila GONÇALVES0; Giancarlo Grossi MOTTA0; Fernando Roquete REIS0; Raul Corrêa Rabelo0; Rodrigo de Castro Bernardes0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000200006

ABSTRACT

The postinfarction pseudoaneurysm of the left ventricle is a rare entity. When diagnosed it surgery is necessary, as soon as possible, due to the increased risk of rupture of its wall. During November 1992 to June 1995 three patients were sent to our Hospital with a clinical diagnosis of pseudoaneurysm of the left ventricle. They showed clinical, radiological, echocardiographic and angiographic signs characteristic of this pathology. Our objective is to discuss the diagnosis, surgical indication techniques, complications and surgical results. All patients were submitted to transthoracic echodopplercardiogram and it was enough for the diagnosis. After the realization of angiography and ventriculography the patients were submitted to surgery to correct the pseudoaneurysm using bovine pericardium. One patient showed an interventricular communication that was also corrected during the same operation. All patients were discharged in good condition with echocardiogram showing complete correction of the pseudoaneurysm.

RESUMO

O pseudo-aneurisma de ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio é entidade rara. Quando diagnosticado, deverá ser operado logo que possível, devido ao risco aumentado de rotura de sua parede. No período de novembro de 1992 a junho de 1995, foram encaminhados ao nosso Serviço 3 pacientes com suspeita clínica de pseudo-aneurisma de ventrículo esquerdo (VE), com sinais clínicos, radiológicos, ecocardiográficos e angiográficos característicos da lesão. O objetivo do trabalho é discutir o diagnóstico, a indicação cirúrgica, as técnicas e táticas empregadas, as complicações e os resultados cirúrgicos. Todos os pacientes foram submetidos ao ecodopplercardiograma transtorácico, que foi suficiente para o diagnóstico. Após propedêutica adequada, com realização de angiografia e ventriculografia, os pacientes foram submetidos à correção utilização de pericárdio bovino. Um dos pacientes apresentava comunicação interventricular (CIV), que foi corrigida no mesmo ato cirúrgico. Os pacientes receberam alta em bom estado geral, com controle ecocardiográfico evidenciando a correção do pseudo-aneurisma.
INTRODUÇÃO

A rotura da parede livre do VE como conseqüência do infarto agudo do miocárdio (IAM) é causa de morte súbita, com poucas possibilidades de sobrevivência e atendimento médico adequado. Ocasionalmente, a presença de aderências do pericárdio pode conter a rotura cardíaca, levando à formação de um pseudo-aneurisma (falso-aneurisma). Diferentemente dos aneurismas verdadeiros, os falsos aneurismas possuem tendência elevada para rotura, devendo ser operados logo após o diagnóstico (1-3).

A suspeita clinica necessita confirmação por métodos de imagem. Todos os nossos casos tiveram confirmação diagnóstica pelo ecodopplercardiograma, sendo submetidos a angiografia e ventriculografia.

Apresentamos nossa experiência cirúrgica, discutindo a técnica cirúrgica, as dificuldades advindas das complicações associadas, como no caso da CIV apresentada por um dos pacientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro de 1992 a junho de 1995, 3 pacientes foram encaminhados ao nosso Serviço em insuficiência cardíaca congestiva. Todos foram submetidos à correção do falso aneurisma da face diafragmática de VE, após IAM conseqüente a doença coronariana aterosclerótica. A idade dos pacientes foi de 59, 76 e 57 anos, sexo masculino e todos com IAM da face diafragmática.

Descrição dos Casos

D.F.S., 59 anos. Após IAM iniciou quadro de dispnéia aos mínimos esforços, dispnéia paroxística noturna. Apresentou dois episódios de dor precordial. A ecodopplercardiografia após 10 dias do IAM mostrou: volumoso pseudo-aneurisma de face diafragmática; disfunção leve a moderada de VE. O paciente evoluiu com melhora relativa dos sintomas, com uso de medicação adequada e estabilidade hemodinâmica. Arteriografia e ventriculografia confirmaram a presença do pseudo-aneurisma; não foram evidenciadas lesões nas coronárias ou lesões associadas (Figura 1). Optou-se pelo adiamento da operação, devido à precocidade do IAM. A intervenção foi realizada 30 dias após o IAM (20 dias após o diagnóstico ecocardiográfico).



Fig. 1 - Ventriculografia esquerda: pseudo-aneurisma de parede diafragmática. A: diástole ventricular; B: sístole ventricular

J.P.M., 76 anos, assintomático após IAM. Com 50 dias de evolução iniciou quadro de dispnéia aos médios esforços e sopro sistólico. No 60º dia foi submetido a ecodopplercardiograma, que evidenciou pseudo-aneurisma de face diafragmática e comunicação interventricular. A intervenção foi realizada 68 dias após IAM (8 dias após o diagnóstico).

J.D.P., 57 anos, evoluindo com dispnéia aos mínimos esforços, tosse seca e ortopnéia. Apresentou episódios de dor precordial após 40 dias do IAM. Durante a internação apresentou fibrilação atrial convertida com Atenolol. O ecodopplercardiograma evidenciou grande pseudo-aneurisma de face diafragmática (Figura 2). A operação foi realizada após 96 dias do IAM (35 dias após o diagnóstico). O paciente recusou o tratamento cirúrgico antes desta data.



Fig. 2 - Ecodopplercadiografia mostrando grande pseudo-aneurisma de parede ventricular diafragmática.
A: imagem das 4 cavidades cardíacas; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; VM: valva mitral; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; setas: oríficio de comunicação entre VE e o pseudoaneurisma; B: detalhe das dimensões do pseudo-aneurisma; largura: 114mm; comprimento: 110mm.

Todos os pacientes foram submetidos à correção do pseudo-aneurisma, sob circulação extracorpórea, com canulação das veias cavas e da aorta ascendente; iniciada a circulação extracorpórea e dissecção de densas aderências entre o pericárdio e a parede do pseudo-anerisma, abertura do mesmo e retirada de trombos. Após exposição do orifício de comunicação (local da rotura) entre a cavidade do VE e do pseudo-aneurisma, foram suturados retalhos duplos de pericárdio bovino em sutura contínua com fio de Prolene 3-0. O paciente J.P.M. foi submetido à correção de CIV com pericárdio bovino antes do fechamento do local da rotura. Nenhum dos pacientes apresentava lesões coronárias com indicação de revascularização.

RESULTADOS

Em todos os pacientes o diagnóstico foi confirmado com o ecodopplercardiograma, complementado com angiografia e ventriculografia, sem necessidade de outros métodos diagnósticos, como ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada ou radionuclídeos.

Os pacientes não apresentaram intercorrências durante o ato cirúrgico e a circulação extracorpórea foi interrompida sem necessidade de suporte hemodinâmico ou de drogas inotrópicas.

A evolução pós-operatória decorreu sem intercorrências, com exceção do paciente D.F.S., que apresentou infecção pulmonar tratada por um período de 14 dias. As altas hospitalares ocorreram no 18º, 8º e 11º dias de pós-operatório.

Todos apresentaram melhora da classe funcional.

O ecodopplercardiograma pós-operatório de controle evidenciou correção da lesão.

COMENTÁRIOS

A rotura da parede livre do VE é uma das causas de óbito imediato após IAM. O pseudo-aneurisma pós-IAM é formado por uma dissecção da parede ventricular causada por um hematoma na região de infarto transmural, ocorrendo o rompimento para o pericárdio. Nestes casos, a rotura é contida por aderências do pericárdio. Com a continuidade entre o hematoma e a cavidade ventricular, a alta pressão determina sua a expansão com formação do pseudo-aneurisma (1,4). A parede do falso aneurisma é formada apenas por camadas de tecido fibroso colágeno do pericárdio, não existindo células miocárdicas. Comumente, esta parede é recoberta por trombos organizados e recentes (3,4); a fragilidade da parede é a responsável pelo risco de rotura. Existe um consenso geral de que a operação para correção desta lesão seja indicada logo após o diagnóstico confirmado.

Existe a possibilidade, ainda que mais rara, de não ocorrer a rotura total da parede ventricular, restando células miocárdicas entremeadas com o tecido fibroso. Existe, então, a formação de uma cavidade que mantém comunicação com o VE através de um pequeno orifício, simulando um pseudo-aneurisma. Esta entidade é denominada "pseudo falso aneurisma", descrita por STEWART et al. (3)

A apresentação clínica mais comum é a insuficiência cardíaca, seguida pela angina de peito e presença rara de arritmias cardíacas (4). O tromboembolismo sistêmico não é evento comum, dado que a comunicação entre a cavidade ventricular e o pseudo-aneurisma ocorre através de um orifício de pequenas dimensões.

Após a suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado através de métodos de imagem. Em nossos casos, foi indicado o ecodopplercardiograma, considerado método de escolha para o diagnóstico. Apesar da reduzida casuística e falta de estudos comparativos entre os vários métodos diagnósticos, acreditamos ser o ecodopplercardiograma um exame de fácil acesso, baixo custo e alta sensibilidade e especificidade (5-7).

Não tivemos dificuldades técnicas durante a correção, dada a boa exposição do local da rotura pela dissecção da parede do pseudo-aneurisma, presença de tecido fibroso de consistência firme nas bordas da lesão facilitando as suturas e boas condições clínicas dos pacientes.

As lesões associadas mais comuns são a aterosclerose coronária, exigindo a revascularização do miocárdio, a CIV, corrigida no mesmo ato cirúrgico, em 1 de nosso pacientes, e o acometimento da valva mitral com alta morbi-mortalidade. Pacientes que apresentam acometimento importante da valva mitral geralmente apresentam uma extensa área de infarto com maiores chances de complicações e mortalidade aumentada (1, 4, 8). Segundo BUEHLER et al. (1), a associação entre lesão mitral e pseudo-aneurisma é rara e relacionada à extensão do infarto. Os infartos extensos normalmente estão associados com aneurismas verdadeiros e, menos freqüentemente, com pseudo-aneurismas.

KOMEDA & DAVID (4) verificaram que os pseudo- aneurismas de parede diafragmática são 3,5 vezes mais comuns do que os de parede esternocostal, associando esta diferença à anatomia das coronárias e à extensão da área de necrose muscular.

CONCLUSÃO

A presença de tecido fibrótico, para sustentação das suturas, e a ausência de deterioração clínica do paciente, associadas ao fato de que, em todos os casos, a rotura ocorreu na parede inferior, foram, a nosso ver, os fatores preponderantes para o sucesso do tratamento deste pequeno grupo de pacientes.

O ecodopplercardiograma mostrou ser um excelente método diagnóstico, com boa sensibilidade, especificidade e baixo custo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1 Buehler D L, Stinson E B, Oyer P E, Shumway N E - Surgical treatment of aneurysms of the inferior left ventricular wall. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 74-8.
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2 Malcolm I D, Fitchett D H, Stewart D, Marpole D, Symes J - Ventricular aneurysm: false or true? An important dystinction. Ann Thorac Surg 1980; 29: 474-7.
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3 Stewart S, Huddle R, Stuard I, Schreiner, B F, DeWeese, J A - False aneurysm and pseudo-false aneurysm of left ventricle: etiology, pathology, diagnosis and operative management. Ann Thorac Surg 1981; 31: 259-65.
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4 Komeda M & David T E - Surgical treatment of postinfarction false aneurysm of the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1189-91.
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5 Bach M, Berger M, Hecht S R, Strain J E - Diagnosis of left ventricular pseudoaneurysm using contrast and Dopller echocardiography. Ann Heart J 1989; 118: 854-6.

6 Sendon J L, Gonzalez A, Lopes de Sá E et al. - Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53.
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7 Stoddard M F, Dawkins P R, Longaker R A, Goad J, Shih A - Transesophageal echocardiography in the detection of left ventricular pseudoaneurysm. Am Heart J 1993; 125: 534-9.
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8 Ezzat M A, Abdelmeguid I, Leclerc D, Nguyen A, Piwnica A - Left ventricular pseudoaneurysm associated with mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 1992; 53: 504-6.
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