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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo e isquemia coronária

Danton R. da Rocha Loures0; Roberto Gomes de Carvalho0; José Dantas de LIMA Jr.0; Mário Augusto Cray da Costa0; André Luís TISZKA0; André do Amaral DERGINT0; Maurício Henrique ABRÃO0; Paulo Henrique Stahlke0; Rinaldo Luís WOLKER0; Carlos Augusto SCHMIDLIN0; Maricélia BROMMELSTRÖET0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000200004

RESUMO

Desde os primeiros relatos sobre aneurismectomia do ventrículo esquerdo, vários aspectos foram estabelecidos. Existem controvérsias relacionadas à técnica ideal de reconstrução ventricular, seus efeitos na morfolofia, função ventricular, estado sintomático pós-operatório e sobrevida a longo prazo. Este estudo visa levantar a casuística do Serviço, observando as principais indicações e tratamento cirúrgico, o estado sintomático pré e pós-operatório e a sobrevida imediata e tardia dos pacientes. Foram avaliados 12 portadores de aneurisma do ventrículo esquerdo, 9 masculinos, idade média de 60 anos, cujas principais indicações cirúrgicas foram angina (58%) e angina + insuficiência cardíaca (42%). O cateterismo cardíaco demonstrou acinesia/discinesia segmentar em 92% dos pacientes, aneurisma apical ou ântero-apical em 83% e doença coronária obstrutiva em 100%, acometendo 3 ou mais vasos em 75%; a artéria interventricular anterior foi mais comprometida (29%). A fração de ejeção variou de 32% a 66% e o encurtamento percentual de 15% a 36%. Todos foram submetidos a revascularização do miocárdio, 9 sofreram aneurismectomia do ventrículo esquerdo, 7 com sutura linear e 2 com reconstrução geométrica. O tempo médio de circulação extracorpórea e clampeamento aórtico foi 96 e 50 minutos para sutura linear e 180 e 86 para reconstrução geométrica. As principais intercorrências pós-operatórias foram síndrome de baixo débito cardíaco e fibrilação atrial (16%). A mortalidade hospitalar foi de 16%. Os pacientes encontram-se com seguimento médio de 15 meses, sobrevida geral de 75%; estão livres de angina 89%, aqueles operados por ICC estão em classe II. Esses fatores melhorando a qualidade de vida justificam a aneurismectomia.

ABSTRACT

Since the first reports about left ventricular aneurysmectomy, many features have been established, but there are controversies concerning the ideal technique of left ventricular reconstruction and their effects on morphology, ventricular function, symptomatic state and longevity. This study was designed to evaluate the cases of left ventricular aneurysm relating the main surgical indications and treatment and the patients' symptomatic state before and after operation. The study involves 12 patients with left ventricular aneurysm, nine males, mean age 60 years, whose main indications for surgery were angina (58%) and angina plus congestive heart failure (42%). Ventricular cineangiograms revealed an akinetic/dyskinetic segment in 92% of patients, apical or anteroapical aneurysm in 83% and coronary artery disease in 100%, affecting 3 or more vessels in 75%, the left anterior descending artery was most affected (29%). The ejection fraction ranged from 32% to 66%. All patients underwent coronary artery bypass grafting, nine had left ventricular aneurysmectomy, seven through linear closure and 2 through geometric reconstruction. The cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamp mean time was 96 and 50 minutes for linear closure and 180 and 86 for geometric reconstruction. The main complications after surgery were low cardiac output and atrial fibrillation (16%). Hospital mortality rate was 16%. Patients have a mean follow up of 15 months, survival rate is 75%, those surgically treated for CHF are in class II and 89% are angina-free. These improvements in quality of life provide justification for aneurysmectomy.
INTRODUÇÃO

O aneurisma do ventrículo esquerdo - definido como uma porção do ventrículo esquerdo (VE) que se torna fina e dilatada, com margens distintas, que ocorre após infarto transmural e que leva à acinesia ou discinesia de um segmento miocárdico durante a contração ventricular (1-3) - é a complicação mecânica mais comum após o infarto agudo do miocárdio (4, 5) com uma incidência em torno de 15% (4, 6), variando de 4% a 35%(1, 3, 7, 8) e se deve à necrose muscular seguida de formação de cicatriz como conseqüência do infarto (6). Geralmente, se desenvolve em 2 a 10 dias depois do infarto agudo do miocárdio (IAM) (2, 4, 9) e a maioria deles torna-se aparente no 1º ano após o infarto (4) (Figura 1).


Fig. 1 - Desenho esquemático de um aneurisma de VE aberto, com trombos no interior.

O aneurisma ventricular típico foi descrito por John Hunter no século XVIII como "cicatriz transmural delgada que perdeu todo seu aspecto trabecular... sempre claramente delineada de seu músculo circunvizinho"; somente 150 anos após, em 1881, foi estabelecida relação entre essa entidade e a doença oclusiva coronária. A partir de 1922, foram diagnosticados aneurismas ventriculares através de radiografia convencional e apenas em 1951 foram feitos os primeiros diagnósticos angiográficos (3, 6). Em 1931, o cirurgião alemão Sauerbruch entrou acidentalmente num aneurisma de ventrículo direito, durante a exploração de um paciente considerado portador de tumor mediastinal e conseguiu ressecar o saco aneurismático e suturar o seu colo com sucesso (6).

Beck, em 1944, usou estrutura de fáscia lata para reforçar a parede ventricular esquerda de um paciente com aneurisma ventricular diagnosticado corretamente no pré-operatório. O tratamento cirúrgico moderno para os aneurismas do ventrículo esquerdo tem sido atribuído a Likoff e Bailey, que, em 1954 ressecaram com sucesso um aneurisma ventricular colocando uma grande pinça vascular ao redor de seu colo, retirando-o e suturando o colo em bloco. O conceito de que a ressecção de um aneurisma de ventrículo esquerdo poderia produzir benefícios funcionais e morfológicos levando à melhora do desempenho do ventrículo esquerdo foi sugerido por Cooley e colaboradores em 1958, quando relataram a primeira ressecção de um aneurisma de VE e fechamento com sutura linear utilizando bypass cardiopulmonar (3, 4, 6, 7, 10, 11). A associação de aneurismectomia com revascularização do miocárdio tornou-se popular no final da década de 60 e início da década de 70 com os relatos de Favaloro (1969), Schattenberg) (1970) e Marin (1973) (4, 6). Os primeiros relatos favoráveis à necessidade de uma reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo foram feitos por Hutchins e Brawley, em 1980, e, em 1985, JATENE (9) introduziu o conceito de reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo utilizando material protético, também seguido por Dor e colaboradores, que idealizaram a endoventriculoplastia circular em 1989, por Cooley através da endoaneurismorrafia no mesmo ano (2, 8, 9, 10, 12) e por MILLS et al. (3), que propuzeram o reparo endoventricular com tela de feltro.

Atualmente, vários aspectos relacionados a essa entidade já estão bem estabelecidos, entre eles as principais manifestações clínicas e indicação cirúrgica como angina, insuficiência cardíaca, taquiarritmias ventriculares e embolia periférica, as principais localizações, a associação com doença coronária obstrutiva e a importância da circulação colateral para o vaso ocluído; porém, ainda existem controvérsias em relação ao tratamento cirúrgico, havendo necessidade de esclarecimentos em relação à técnica ideal de reconstrução ventricular e seus efeitos sobre a morfologia, função do VE, estado sintomático pós-operatório e sobrevida a longo prazo.

Este estudo tem o objetivo de levantar a casuística do Serviço, observando as principais indicações cirúrgicas, tratamento cirúrgico realizado, estado sintomático pré e pós-operatório e a sobrevida imediata e tardia dos pacientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliados, retrospectivamente, 12 pacientes portadores de aneurisma do ventrículo esquerdo tratados cirurgicamente no Serviço de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Hospital de Clínicas-UFPr. no período de abril de 1994 a setembro de 1995.

Dos 12 pacientes, 9 (75%) eram do sexo masculino, a idade variou de 46 a 76 anos (média: 60 anos), 10 (83%) pacientes tinham história pregressa de infarto do miocárdio e tabagismo e 7 (58%) dos pacientes eram hipertensos (Quadro 1). As principais manifestações clínicas foram angina, presente nos 12 (100%) pacientes e dispnéia em 5 (42%); não houve casos de embolia periférica e edema agudo de pulmão (Quadro 2).





Dos 10 pacientes com história de infarto do miocárdico, o intervalo entre o IAM e o diagnóstico de aneurisma de VE foi menor que 6 meses em 60% dos casos e maior que 1 ano em 40%. (Quadro 3).



A indicação cirúrgica foi angina de peito, que esteve presente em 100% dos pacientes e associada a insuficiência cardíaca congestiva em 5 (42%) pacientes. Não foram encontrados pacientes com taquiarritmias ventriculares ou embolia periférica, que também constituem indicações para a operação. Dos 5 pacientes que apresentavam insuficiência cardíaca no momento da intervenção, 3 estavam em classe II, 1 em classe III e 1 em classe IV, segundo a New York Heart Association (NYHA).

Os pacientes tiveram o aneurisma de VE detectado através de cateterismo cardíaco, com ventriculograma em oblíqua anterior direita e esquerda, havendo discinesia ou acinesia do segmento contrátil correspondente à região aneurismática em 11 (92%) pacientes confirmado à inspeção e palpação durante o ato cirúrgico. A localização do aneurisma foi apical em 7 (58%) pacientes, ântero-apical em 3 (25%) e ínfero-dorsal em 2 (17%), sendo considerados de tamanho pequeno em 40%, médio em 20% e grande em 40% dos pacientes ao cateterismo cardíaco e inspeção cirúrgica (Figuras 2 e 3). Todos os 12 pacientes apresentavam volume diastólico final aumentado e a pressão diastólica final do VE variou de 6 a 20 mmHg (X: 14,3 mmHg), sendo ³ 14 mmHg em 8 (80%) pacientes. Estudo dopplerecocardiográfico foi realizado em 8 pacientes, com a fração de ejeção variando entre 32 e 66% (X: 51%) e encurtamento percentual variando de 15% a 36% (X: 27%). O estudo angiocoronariográfico demonstrou associação do aneurisma com doença coronária obstrutiva em 100% dos pacientes, acometendo 2 vasos em 3 (25%) pacientes, 3 vasos em 3 (25%) e mais de 3 vasos em 6 (50%). A doença coronária obstrutiva significativa foi considerada como uma área de estenose ³ a 70%, incluindo as oclusões. Não se evidenciou circulação colateral em 7 (58%) casos.


Fig. 2 - Cateterismo cardíaco demonstrando aneurisma ântero-apical.


Fig. 3 - Paciente com lesão obstrutiva de coronária direita e aneurisma de parede inferior na sístole ao cateterismo cardíaco.

Foram encontradas 48 lesões coronárias em 12 pacientes (X: 4 lesões/paciente), sendo 39 lesões ³ a 70% e oclusões (81%); em 10 (83%) pacientes havia oclusão coronária no território correspondente ao aneurisma. A artéria coronária mais comprometida foi a interventricular anterior com 14 (29%) lesões, apresentando-se ocluída em 5 casos. Na artéria coronária direita foram evidenciadas 11 (23%) lesões, estando ocluída em 3 casos; na artéria circunflexa havia 8 (17%) lesões. Também foram encontradas 5 lesões (10%) em 1º grau diagonal, 4(8%) lesões em 1º ramo marginal obtuso, 2 (4%) lesões em tronco de coronária esquerda e 2º ramo marginal obtuso, e 1 (2%) lesão em 2º ramo diagonal e descendente posterior.

Outras condições cardíacas associadas foram insuficiência mitral leve em 4 (33%) casos e insuficiência aórtica leve em 1 (8%) caso evidenciadas ao exame dopplerecocardiográfico; trombo mural esteve presente em 4 (33%) pacientes ao dopplerecocardiograma e/ou ventriculograma e confirmado no ato cirúrgico; comunicação interventricular, bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito e revascularização do miocárdio prévia foram encontrados em 1 caso cada (Quadro 4).



Todos os pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio com auxílio da circulação extracorpórea (CEC), uma vez que todos os pacientes apresentavam artérias com condições de receber enxerto. Revascularização completa, definida como a revascularização de todas as coronárias com lesão estenótica significativa, foi realizada em apenas 2 (17%) casos e revascularização incompleta, que ocorre quando pelo menos uma coronária com lesão significativa não é enxertada, foi realizada em 10 (83%) pacientes, por apresentarem pelo menos uma artéria coronária previamente ocluída. Foram realizados 24 enxertos coronários (X: 2 enxertos/paciente), sendo 22 enxertos aorto-coronários de veia safena (92%) e 2 enxertos pediculados de artéria torácica interna esquerda. A artéria interventricular anterior recebeu 8 enxertos (33%), a coronária direita 5 (21%) e o 1º ramo diagonal 4 (17%) enxertos e ainda 3 enxertos para 1º ramo marginal, 2 enxertos para 2º ramo marginal e 1 enxerto para circunflexa e descendente posterior.

Aneurismectomia do ventrículo esquerdo foi realizada em 9 (75%) pacientes; o fechamento do ventrículo foi feito através da técnica de sutura linear (Fig.4) em 7 (58%) pacientes e a técnica de endoventriculoplastia circular (Figuras 5 e 6) em 2 (17%), que eram os pacientes portadores de insuficiência cardíaca classe III e IV da NYHA. Em 3 pacientes não foi realizada aneurismectomia, por serem considerados aneurismas pequenos e sem repercussão hemodinâmica importante, optando-se apenas pela revascularização do miocárdio.


Fig. 4 - Ressecção de aneurisma de VE e fechamento com sutura linear.


Fig. 5 - Tempo cirúrgico demonstrando preparo do VE para endoventriculoplastia circular.


Fig. 6 - Endoventriculoplastia circular ao final do procedimento.

Os procedimentos cardíacos foram necessários em 5 pacientes, sendo realizada retirada de trombo mural em 4 pacientes e 1 paciente portador de CIV pós-infarto foi submetido à correção da CIV com retalho de pericárdio bovino e drenagem de derrame pericárdico (1000ml) por pericardite pós-infarto após aneurismectomia e fechamento com tela de feltro mais revascularização do miocárdio. Em nenhum caso foi necessária intervenção sobre a valva mitral.

Todas as operações foram realizadas com auxílio da circulação extracorpórea, variando de 51 a 235 minutos de bypass (X: 110 min), com solução cardioplégica cristalóide ou sangüínea hipotérmica anterógrada. O tempo médio de CEC foi de 96 min nos pacientes submetidos a sutura linear, nos que sofreram reconstrução geométrica foi de 180 min e nos que receberam apenas revascularização do miocárdio foi de 97 min. O tempo de pinçamento aórtico variou de 20 a 91 minutos (X: 57 min), durando em média 50 min nos pacientes que foram tratados com sutura linear, 53 min naqueles apenas revascularizados e 86 min nos que foram submetidos a reconstrução geométrica. A saída de CEC ocorreu sem intercorrências em 11 (92%) pacientes; apenas 1 paciente teve dificuldade em sair de circulação extracorpórea por apresentar bradicardia e hipotensão, sendo necessário o uso de drogas vasoativas (dopamina, dobutamina e adrenalina) para que o paciente pudesse ser encaminhado à UTI. O retorno dos batimentos cardíacos foi espontâneo em 7 (58%) pacientes e através de cardioversão elétrica em 5 (42%).

RESULTADOS

Os pacientes receberam alta hospitalar em média 7 dias após a operação (6 a 15 dias), sendo que 8 (67%) pacientes receberam alta sem sofrer qualquer tipo de intercorrência. Faleceram 2 pacientes no pós-operatório, um deles que se encontrava em classe IV no pré-operatório e sofreu hipotensão e bradicardia durante a saída de circulação extracorpórea, falecendo na unidade de terapia intensiva (UTI) em baixo débito; o outro paciente tinha sido operado por angina e faleceu após sofrer infarto agudo do miocárdio na UTI, perfazendo uma mortalidade hospitalar de 16%, sendo de 14% naqueles operados exclusivamente por angina exclusivamente por angina e de 20% nos que apresentavam ICC. As intercorrências que aconteceram no pós-operatório foram síndrome de baixo débito cardíaco em 2 (16%) pacientes, fibrilação atrial em 2 (16%) pacientes, sangramento em 1 (8%) pacientes, e IAM em 1 (8%) paciente. Todos os pacientes receberam alta sem angina de peito.

Os pacientes tiveram seguimento através de consulta em ambulatório e contato telefônico, quando necessário. Um mês após a operação, não houve mortalidade tardia, a sobrevida geral foi de 84%, sendo de 86% para o grupo angina e 80% para o grupo ICC (Gráfico 1).

GRÁFICO 1
SOBREVIDA PÓS-OPERATÓRIA GERAL E TARDIA E DE ACORDO COM OS SINTOMAS PRÉ-OPERATÓRIOS



Todos os pacientes (100%) estavam sem angina (Gráfico 2). Dos 4 sobreviventes que foram operados por ICC, 3 melhoraram de categoria funcional e se encontravam em classe I e 1 paciente manteve-se em classe II (Quadro 6).

GRÁFICO 2
PACIENTES LIVRES DE ANGINA NO PÓS-OPERATÓRIO







Seis meses após a operação, uma paciente, que no pré-operatório estava em classe II e no pós-operatório estava em classe I, faleceu por causa extracardíaca (sepsis com origem em gangrena diabética de membro inferior), perfazendo uma sobrevida geral de 75% e tardia de 90% (Gráfico 1). Dos 9 sobreviventes após a operação, todos (100%) encontravam-se livres de angina; dos 3 sobreviventes com ICC, 2 melhoraram de classe funcional.

Atualmente, os pacientes encontram-se com um seguimento médio de 15 meses (8 a 22 meses). A sobrevida geral (contando os óbitos hospitalares) encontra-se em 75% e a sobrevida tardia permanece em 90% (Gráfico 1). Nos pacientes cuja indicação cirúrgica foi simplesmente angina, a sobrevida geral (contando os óbitos hospitalares) é de 86% e a sobrevida tardia de 100%. Nos pacientes cuja indicação cirúrgica foi insuficiência cardíaca associada a angina, a sobrevida geral é de 60% e a sobrevida tardia de 75% (Gráfico 1), sendo que 1 paciente melhorou de categoria funcional; 2 permanecem na mesma categoria (Quadra 6) e 8 (89%) pacientes encontram-se livres de angina (Gráfico 2).

COMENTÁRIOS

A formação de um aneurisma de VE após IAM tem efeitos drásticos não apenas sobre a zona infartada, mas também sobre o músculo viável. O diâmetro aumentado da cavidade ventricular leva, pela lei de Laplace, ao aumento da tensão sobre a parede ventricular (3, 7). Esta tensão aumentada deprime a função contrátil dos segmentos não-aneurisnmáticos do VE. Este fenômeno combinado com a perda de volume que se torna necessária para exandir a área aneurismática discinética levam à ICC e esta a mais dilatação ventricular cujo prognóstico desfavorável é bem conhecido (3, 4, 7, 9). O consenso entre os autores, baseado nos benefícios morfológicos e funcionais, é de que a aneurismectomia constitui importante terapêutica para que o diâmetro do VE volte ao normal, com menor tensão parietal (7, 12).

No presente estudo os dados epidemiológicos obtidos estão de acordo com os dados da literatura. As principais indicações cirúrgicas foram exclusivamente angina de peito em 58% dos pacientes e associada à ICC em 42%. Até a metade dos anos 60, o diagnóstico de aneurisma de VE não era comum e geralmente era estabelecido através dos Rx. de tórax. A manifestação clínica predominante era de ICC e apenas um pequeno número de pacientes era submetido a tratamento cirúrgico. Tudo isto tem mudado devido ao grande número de pacientes que é avaliado anualmente para doença arterial coronária. O diagnóstico agora é mais comumente feito através de cateterismo cardíaco; o sintoma predominante é a angina de peito em vez de ICC e existem muitos relatos de tratamento cirúrgico nos pacientes com este problema (1, 10). A isquemia miocárdica no paciente portador de aneurisma de VE é agravada pela tensão parietal aumentada e a angina pode ser o sintoma mais importante quando a demanda de oxigênio execede a oferta. A aterosclerose concomitante das artérias coronárias na zona não-infartada pode acentuar o grau de angina (3).

A maioria dos pacientes apresentava história pregressa de IAM, sendo que o intervalo entre o evento e o diagnóstico de aneurisma foi menor que 6 meses em 60% dos casos, fato já relatado na literatura (14). A relação entre a formação do aneurisma e a oclusão coronária já está bem estabelecida e os últimos estudos têm demonstrado que a ausência de circulação colateral significativa juntamente com a oclusão da artéria interventricular anterior (IA) tem sido importante fator na formação do aneurisma. Parece que a existência de uma importante circulação colateral na distribuição de uma artéria coronária agudamente ocluída pode reduzir a probabilidade de formação de aneurisma (6, 9, 14). O estudo angiocoronariográfico demonstrou associação do aneurisma de VE com doença coronária obstrutiva em 100% dos pacientes, acontecendo 2 vasos em 3 (25%) pacientes, 3 vasos em 3 (25%) e mais de 3 vasos em 6 (50%). Não se evidenciou circulação colateral em 7 (58%) casos.

Uma ampla variação nas taxas de mortalidade de 12% a 75% em 5 tem sido relatada para os pacientes submetidos a tratamento clínico. As taxas de sobrevida nas séries estudadas falam a favor de melhor expectativa de sobrevida para os pacientes tratados cirurgicamente e embora a experiência leve a acreditar que a aneurismectomia provavelmente confira vantagens em relação à sobrevida, não é possível tirar conclusões absolutas sem a realização de um estudo controlado aonde a definição de aneurisma, idade dos pacientes, extensão da disfunção ventricular, gravidade da doença coronária e outras variáveis sejam estandartizadas. Tais estudos, entretanto, talvez nunca sejam realizados porque as informações sugerem que o prognóstico seja de pobre a sombrio para muitos pacientes tratados clinicamente (7). A afirmação de que o reparo do aneurisma deva ser realizado na falha do tratamento clínico tem mudado com as taxas de sobrevida do tratamento cirúrgico (2). Nos pacientes estudados a aneurismectomia do ventrículo esquerdo foi realizada em 9 (75%) deles, o fechamento do ventrículo esquerdo foi feito através da técnica de sutura linear em 7 (58%) pacientes e a técnica de endoventriculoplastia circular em 2 (17%) pacientes portadores de insuficiência cardíaca classe III e IV. Em 3 pacientes não foi realizada aneurismectomia, por serem considerados aneurismas pequenos e sem repercussão hemodinâmica importante, optando-se apenas pela revascularização do miocárdio.

Por aproximadamente 4 décadas, desde o primeiro relato de ressecção de um aneurisma de VE por Cooley, a maioria destes procedimentos tem sido realizada utilizando a técnica de ressecção e fechamento linear. Os resultados clínicos e laboratoriais relatados pelos grupos de Yale e Toronto indicam claramente que a sutura linear é realmente efetiva e benéfica. Kesler comparou os resultados obtidos com as técnicas de sutura linear e reconstrução geométrica e não encontrou diferenças significativas com relação a mortalidade, angina, ICC ou variáveis ecocardiográficas. Komeda não detectou diferença de mortalidade entre as técnicas de reparo, exceto que houve uma tendência de melhor sobrevida com as técnicas de reconstrução geométrica em pacientes com fração de ejeção baixa (7). A técnica de sutura linear ainda é a técnica mais usada para o fechamento ventricular, pois evita o uso de material protético na superfície do coração, que pode se infectar, erosar as estruturas pulmonares ou apresentar problemas técnicos na reoperação. Sua maior desvantagem é que a aproximação das paredes septal e lateral leva a um decréscimo no tamanho funcional da cavidade ventricular e distorção na geometria natural do VE, além de não excluir o movimento paradoxal quando o aneurisma é septal (2, 3, 9). Uma vantagem a ser evidenciada neste estudo foi o menor tempo de circulação extracorpórea e pinçamento aórtico com a técnica de sutura linear que foi de 96 a 50 minutos, respectivamente, contra os 180 e 86 minutos nos pacientes submetidos à reconstrução geométrica. A melhora hemodinâmica após a aneurismectomia convencional permanece controversa e os resultados são conflitantes. Alguns autores referem uma pequena melhora nas variáveis hemodinâmicas, como fração de ejeção e pressão diastólica final após aneurismectomia às custas de uma normalização da pré-carga e redução da tensão parietal; entretanto, outros não observam melhora alguma. O único efeito relatado consistentemente é um decréscimo no volume diastólico final e, embora isto faça diminuir a tensão parietal e, conseqüentemente, a demanda de oxigênio para o miocárdio, existe uma pequena ou nenhuma melhora nos índices sistólicos. Vários fatores têm sido sugeridos para explicar a deficiência da aneurismectomia convencional na melhora do desempenho cardíaco, incluindo a incompleta ressecção do aneurisma, envolvimento do septo e a distorção da câmara ventricular causada pela sutura linear (12, 13). Para resolver estes problemas tem sido indicado o uso das técnicas de reconstrução geométrica. Contudo, existem poucos dados a respeito da função cardíaca no pós-operatório.

Desde os relatos iniciais de Cooley, novas técnicas de reparo e reconstrução ventricular têm sido desenvolvidas na tentativa de tornar a cavidade ventricular residual mais anatômica e fisiologicamente semelhante ao ventrículo normal, levando à melhora na função ventricular e os resultados a longo prazo. Do ponto de vista conceitual, as técnicas de reconstrução geométrica superam os seguintes problemas: os aneurismas septais podem ser completamente excluídos, a reconstrução circular direciona as fibras miocárdicas para o novo ápice, o posicionamento do enxerto diminui a tensão na zona de transmissão e a IA e suas colaterais permanecem intactas, porém acredita-se que uma restauração completa da geometria ventricular seja obtida em cerca de 60% dos pacientes (9, 13). Melhor função ventricular no PO em repouso e após esforço tem sido encontrada nos pacientes que receberam aneurismectomia e fechamento com retalho do que aqueles que receberam sutura linear; atualmente, existe clara tendência ao reparo geométrico do VE e revascularização da IA (3).

As principais técnicas utilizadas para a reconstrução geométrica do VE são a endoventriculoplastia circular descrita por Dor, a endoaneurismorrafia descrita por Cooley e o reparo endoventricular com tela de feltro preconizado por Mills et al (3). Os resultados obtidos por Cooley indicam que a técnica de endoaneurismorrafia utilizando enxertos de pericárdio bovino ou de Dacron por ele descritos também é benéfica e efetiva e, com sua maior experiência mundial em aneurismectomias, acredita que a endoaneurismorrafia pode tornar a reconstrução linear uma técnica obsoleta. Aponta vários benefícios com a nova técnica, que evita a necessidade do uso de Teflon com seu potencial risco de infecção e adesão plaquetária intensa, poupa a artéria IA, facilitando a revascularização para este vaso, pois, com a sutura linear, freqüentemente a porção distal da IA é incorporada à sutura (3, 7, 10, 13), facilita a hemostasia em virtude das duas camadas hemostáticas de sutura, a do retalho mais interna e a mais externa através da reaproximação dos tecidos aneurismáticos nativos e pode ser usada para reconstrução de aneurismas calcificados e aneurismas septais. A idéia desta técnica é tornar a cavidade ventricular esquerda mais normal em seu tamanho e forma. As vantagens do reparo ventricular com tela de feltro são que a IA é preservada e pode ser revascularizada, o feltro facilmente se adapta às irregularidades da parede ventricular trabeculada e é consideravelmente mais fácil de suturar do que o Dacron, sendo que nenhum material protético fica em contato com a superfície pericárdica e a geometria ventricular é mantida.

Apesar de vários pesquisadores referirem uma redução na incidência desta lesão, o que pode estar ocorrendo pelo tratamento intervencionista do IAM com agentes trombolíticos e/ou angioplastia ou como resultado de amplas aplicações da revascularização do miocárdio, as controvérsias permanecem em relação à técnica cirúrgica. Uma comparação entre a técnica de sutura linear convencional e as técnicas de reconstrução geométrica é difícil de ser feita devido à parcialidade intra-operatória, o que torna a randomização das duas técnicas praticamente impossível (13).

As diferentes séries que têm sido relatadas mostram baixa morbidade diretamente relacionada a aneurismectomia e complicações tardias inexistentes. No presente estudo, receberam alta hospitalar sem morbidade 67% dos pacientes; as principais intercorrências pós-operatórias foram síndrome de baixo débito cardíaco e fibrilação atrial em 16% dos casos, sangramento e IAM em 8%; a mortalidade hospitalar foi de 16%, compatível com os resultados de estudos anteriores que têm relatado taxas de mortalidade variando de 2% a 18% (1-4, 7, 8).

Atualmente, os pacientes encontram-se com um segmento médio de 15 meses, apresentando uma sobrevida geral (contando os óbitos hospitalares) e tardia de 75 e 90%, respectivamente. Nos pacientes cuja indicação cirúrgica foi simplesmente angina a sobrevida geral e tardia foi de 86% e 100%, sendo que 89% dos pacientes encontram-se livres de angina. Nos pacientes operados por ICC associada a angina, a sobrevida geral e a tardia foram de 60% e 75%, sendo que todos os pacientes encontram-se em classe II e nenhum piorou de categoria funcional. As séries estudadas têm demonstrado pior sobrevida para os pacientes com ICC, sendo que a maioria tem melhorado de classe funcional. Nos pacientes operados por angina, os índices de sobrevida são melhores e em torno de 90%; tornam-se livres de angina 1 ano após a operação, seja através de aneurismectomia ou de revascularização do miocárdio. Estes fatores, levando a uma melhora na qualidade de vida, podem justificar a realização de aneurismectomia independentemente de considerações relacionadas à sobrevida (2, 7, 8, 11-13), sendo que os seus efeitos benéficos têm causado uma ampliação nas indicações cirúrgicas Guyton tem proposto que a mera presença de um aneurisma de VE em 1 paciente candidato a revascularização do miocárdio é merecedora de aneurismectomia, mesmo na ausência das indicações clássicas para cirurgia (6, 7). O achado de elevadas pressões de enchimento no cateterismo cardíaco, mesmo na ausência de ICC, na opinião dos autores, proporciona mais um estímulo para a ressecção do aneurisma. Os autores acreditam que os benefícios morfológicos e funcionais da aneurismectomia justificam as amplas aplicações desta operação. A evolução dos princípios de reparo cirúrgico dos aneurismas de VE agora fazem mandatório não só corrigir o problema mecânico sencundário à perda da fisiologia cardíaca, mas também as lesões ateroscleróticas que resultam em isquemia das áreas funcionais remanescentes do coração (3).

CONCLUSÕES

* Os dados em relação a idade, sexo, lesões associadas, manifestações clínicas, indicações cirúrgicas e morbimortalidade estão de acordo com os dados de literatura.
* Os pacientes que apresentaram ICC no momento da indicação cirúrgica apresentaram pior sobrevida do que aqueles que apresentaram exclusivamente angina.
* A aneurismectomia com fechamento do VE através de sutura linear ainda é uma técnica benéfica e efetiva.
* Os pacientes que apresentam pequenos aneurismas e sem importante repercussão hemodinâmica podem ser benefíciados pela simples revascularização do miocárdio e mesmo aqueles aneurismectomizados devem ser revascularizados, pelas lesões ateroscleróticas que resultam em isquemia das áreas funcionais remanescentes.
* Os resultados obtidos com a melhoria de qualidade de vida dos pacientes justificam a intervenção cirúrgica.

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