Article

lock Open Access lock Peer-Reviewed

32

Views

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da insuficiência aórtica nos aneurismas e dissecções da aorta ascendente pela técnica de Tirone David

Wagner M. PEREIRA0; José Dario Frota Filho0; Aldemir Nogueira0; Carlos S. SANTOS0; Andréa DUNCH0; Mário VALLENAS0; Luís A. JUNG0; Fernando A Lucchese0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000100004

RESUMO

Aneurismas da aorta ascendente (AAA) e dissecções agudas da aorta (DAA) são defeitos que cursam com insuficiência valvar aórtica (IAo) na maioria dos pacientes, geralmente causada por vários mecanismos. Em 30% a 50% dos casos, os folhetos aórticos são morfologicamente normais, possibilitando a reconstrução através do reimplante da valva e das artérias coronárias em um tubo corrugado de Dacron e pericárdio bovino. Descrita por Tirone David, esta técnica evita a prótese valvular e, provavelmente, nos casos de AAA, corrige definitivamente os mecanismos envolvidos. No período de novembro de 1994 a dezembro de 1995 operamos 11 pacientes, que foram assim divididos: Grupo I: DAA, 5 pacientes, todos com o Tipo 1 de DeBakey, sendo 4 agudos e 1 crônico; Grupo II: AAA, 6 pacientes, a maioria com idade acima de 50 anos. No Grupo I empregamos hipotermia profunda, parada circulatória total e perfusão cerebral retrógrada. No Grupo II usamos hipotermia moderada a 28oC. Em ambos a proteção miocárdica foi realizada através de infusão anterógrada intermitente e isotérmica de solução cardioplégica sangüínea associada a solução salina gelada no pericárdio. Dois (18,2%) pacientes faleceram na fase hospitalar e 1 (9%) tardiamente, todos do Grupo I, e 8 vêm sendo acompanhados, com tempo máximo de 13 meses de seguimento. Todos os pacientes sobreviventes (9/11) foram submetidos a estudo ecocardiográfico antes da alta e nenhum apresentou disfunção valvar aórtica. Em dezembro de 1995, todos que sobreviviam (8/11) foram reavaliados por ecocardiografia e os resultados são mostrados neste trabalho. Concluímos que o reimplante da valva aórtica descrito por David é um método efetivo de tratamento da IAo associada aos AAA e DAA. Mesmo sendo pequeno o número de pacientes e o seguimento desta série, acreditamos que a tentativa de evitar o implante de próteses valvulares é encorajadora para ambos, cirurgião e paciente, em um seleto número de casos.

ABSTRACT

Aneurysms of the root and ascending aorta (AAA) and acute aortic dissections (AAD) are usually associated with valvular aortic insufficiency (VAI) in a large number of patients, caused by a variety of machanisms. In 30% to 50% of these cases the aortic leaflets are morphologically normal and can be spared using the technique of reconstruction of the root and ascending aorta plus the reimplantation of the aortic valve and the coronary arteries in a composite Dacron and bovine pericardium tubular graft. This technique, described and proposed by Tirone David, avoids valve replacement and, in some cases of AAA, may definitely correct the mechanisms involved in the disease. From November 1994 to December 1995, 11 patients were operated upon this technique and divided in two main groups: Group I - AAD, 5 patients, all with Type I DeBakey, 4 with acute and 1 with chronic dissection; Group II - AAA, 6 patients, the majority being over 50 years old. The surgical technique, concerning the Group I, included profound hypothermia (all cases), total circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion, (3 cases). In Group II we used moderate hypothermia at 28°C. In both groups the myocardial protection was performed with intermittent antegrade isothermic blood cardioplegia delivered each 10 minutes, associated with iced saline into the pericardium. There were two operative deaths (18.2%) and one late death (9%), all from the Group I, and 9 were discharged from hospital (81.8%) with a maximum follow-up period of 13 months. All patients (9/11) had colour ecodopplercardiographic evaluation before discharge and none of them had aortic valvular dysfunction. The Eco studies were repeated for all surviving patients (8/11) in December 1995, and the results are shown in this paper. We conclude that the aortic valve-sparing operation described by Tirone David is a very reliable and effective method of treatment of the VAI associated with AAA and AAD. Although the number of patients is small and the follow-up period is short in this series, we believe that the efforts to avoid valve replacement in these patients is encouraging for both, the surgeon and the patient, in carefully selected cases.
INTRODUÇÃO

A insuficiência valvar aórtica nos aneurismas da raiz da aorta ou sua porção ascendente resulta, na maioria dos casos, da dilatação ou ectasia anular (KUNZELMAM et al. (1)). A dilatação sino-tubular da aorta e/ou a distorção ou dilatação dos seios de Valsalva também são responsáveis pela insuficiência aórtica (DAVID et al. (2)). Nas dissecções agudas da aorta predomina a perda da sustentação de comissuras e folhetos como mecanismo básico da insuficiência aórtica. Nestes casos, a cirurgia mais empregada consiste na reconstrução da aorta ascendente com tubo valvulado e reimplante das coronárias. Levando em conta que entre 30% a 50% destes pacientes apresentam folhetos aórticos normais, DAVID & FEINDEL (3) propõem uma nova técnica de correção cirúrgica na qual a valva aórtica é preservada e reimplantada em um enxerto tubular de Dacron. Evita-se, assim, o implante de uma prótese valvular e suas conseqüências.

A análise dos resultados de 11 casos operados com a técnica de Tirone David, a avaliação funcional valvar após 13 meses de seguimento e a discussão da técnica cirúrgica são os objetivos deste trabalho.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro de 1994 a dezembro de 1995, foram operados 11 pacientes com insuficiência aórtica (IAo) pela técnica de Tirone David. Em 63,6% dos casos a IAo era severa ou grave e em 36,3% era moderada. O ecocardiograma classificou as IAo como leves, moderadas e severas ou graves. Dividimos os pacientes em dois grupos: Grupo I: 5 (45,4%) pacientes, todos com dissecção da aorta (DAA), sendo 4 agudos e 1 crônico; Grupo II: 6 (54,5%) pacientes, com aneurismas da aorta ascendente (AAA). O sexo masculino predominou com 81,8% (9/11) dos casos e a idade variou entre 31 e 72 anos (média de 57,7 anos). A Tabela 1 mostra a distribuição por idade, sexo, lesão, diâmetro da aorta ascendente, grau de insuficiência aórtica e fração de ejeção ventricular esquerda. Todos os pacientes do Grupo I apresentavam dissecções da aorta tipo I de DeBakey e o diagnóstico foi confirmado por ecocardiografia transesofágica, aortografia com cinecoronariografia e, em alguns casos, tomografia computadorizada.



Técnica Operatória

A técnica cirúrgica consistiu de esternotomia mediana, canulação arterial na femoral conectada à luz verdadeira nos pacientes do Grupo I e canulação femoral esquerda nos do Grupo II, canulação venosa nas duas veias cavas (French 34), sendo a cânula da veia cava superior com balonete, oxigenador de membrana com oximetria on line, colchão térmico e Cell Saver. Realizamos hipotermia profunda a 24oC em todos os pacientes do Grupo I, com parada circulatória total (PCT) e perfusão cerebral retrógrada (PCR) em 3 deles e hipotermia moderada a 28oC no Grupo II. Utilizamos, na proteção miocárdica, cardioplegia sangüínea anterógrada isotérmica intermitente, a cada 10 minutos, associada a solução salina gelada (4oC) no pericárdio. O ventrículo esquerdo foi aspirado por uma cânula introduzida na veia pulmonar superior direita e através da valva mitral.

Utilizamos a técnica como foi descrita por DAVID & FEINDEL (3), sem modificações substanciais. A aorta foi secionada distalmente à dilatação aneurismática e proximalmente dissecada até o nível do anel aórtico, liberando as coronárias direita e esquerda. Neste ponto, a aorta foi ressecada circunferencialmente, excisando-se os seios de Valsalva, deixando uma margem de 5 a 7 mm de paredes aórticas em continuidade com o anel valvar. Igual margem foi deixada em volta dos óstios coronarianos como preparação para o reimplante dos mesmos. Estes óstios foram canulados permitindo a continuidade da proteção miocárdica. Para efetuar as medidas que levaram à escolha do tubo no qual seria reimplantada a valva aórtica, consideramos que cerca de 1/3 da área do folheto destina-se a coaptação. Medimos a distância da margem livre do folheto até a sua porção basal, ao nível do anel, na sua porção média. O número obtido é diminuído em 1/3 e, a seguir, multiplicado por 2. Obtemos, assim, o diâmetro da junção ventriculo-aórtica. Acrescentamos a este valor cerca de 4 a 6 mm, que correspondem à espessura das paredes aórticas. O resultado final nos dá o número do tubo a ser implantado. Utilizamos o tubo corrugado de Dacron e pericárdio bovino (Labcor®), o qual foi suturado na via de saída do ventrículo esquerdo. Reimplantamos a valva aórtica no tubo, a seguir as coronárias e por fim a anastomose distal do tubo à aorta. Em um único paciente do Grupo I, além da reconstrução da aorta ascendente, associamos a técnica da "tromba de elefante" e tivemos que usar o artifício descrito por Cabrol, para conseguirmos reimplantar os óstios coronarianos. Usamos um tubo de GoretexTM interposto nos óstios e anastomosado ao tubo corrugado.

Os tempos de circulação extracorpórea variaram de 120 min a 234 min (média de 172 min) e os de pinçamento aórtico de 95 min a 178 min (média de 131 min), estando os tempos mais longos relacionados aos pacientes do Grupo I. Três pacientes necessitaram parada circulatória total com perfusão cerebral retrógrada com tempos de 48, 31 e 32 minutos (Tabela 2).



A metodologia para PCT e PCR inclui, entre outros: barbitúrico (Pentotal Sódico-3 a 10 mg/kg), esfriamento e aquecimento com nitroprussiato de sódio (1-2 mcg/kg), Alfastat (PaCO2 entre 30 e 40 mmHg), SVO2 entre 70-80% fluxo-dependente, gelo na região frontal, fluxo arterial cerebral entre 300 e 400 ml/min, priming hiperosmolar com relação ao plasma, uso de aprotinina e/ou ácido tranexâmico, plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado, dexametasona 20 mg e manitol.

RESULTADOS

Obtiveram alta hospitalar 9 (81,8%) pacientes, tendo ocorrido 2 (18,2%) óbitos imediatos e 1 (9%) óbito tardio, configurando uma mortalidade global de 27,2%. Um paciente apresentou rotura da aorta transversa após a desconexão da circulação extracorpórea (óbito trans-operatório). Outro paciente faleceu por trombose mesentérica aguda no 4º dia de pós-operatório. O óbito tardio ocorreu aos 68 dias de pós-operatório, tendo sido atestado como causa mortis, na cidade de domicílio do paciente, arritmia ventricular, insuficiência cardíaca congestiva e doença broncopulmonar obstrutiva crônica.

As complicações pós-operatórias foram as seguintes: reoperação por hemotórax à D (1 paciente - Grupo II); infarto do miocárdio per-operatório sem repercussão hemodinâmica ou comprometimento da contratilidade miocárdica (1 paciente - Grupo II); sangramento aumentado com politransfusões (2 pacientes - Grupos I e II); infecção respiratória (2 pacientes - Grupos I e II); insuficiência renal aguda (1 paciente - Grupo I); fibrilação atrial paroxística (2 pacientes - Grupos I e II).

Na nossa série, os pacientes com dissecção da aorta (Grupo I) apresentaram maiores dificuldades técnicas, o que foi traduzido por médias de tempos de circulação extracorpórea e clampeamento aórtico mais prolongados (Tabela 3).



Os 9 pacientes que obtiveram alta hospitalar foram submetidos a ecodopplercardiograma com mapeamento de fluxo a cores, antes da alta, e vêm sendo acompanhados com tempos de seguimento que variam de 3 a 13 meses, excluindo-se o óbito tardio. Na Tabela 4 encontram-se os dados ecocardiográficos obtidos no pós-operatório imediato, antes da alta, e os referentes ao último exame em dezembro de 1995 (8/11 pacientes).



Constatamos que 4 (50%) pacientes estão com IAo ou DLAo leves e outros 2 (25%) pacientes estão com IAo moderada. Na Tabela 4 observamos que todos tinham a válva normal no pós-operatório imediato. Permanecem 2 (25%) pacientes com suas válvulas normais. O ecocardiograma evidenciou gradientes máximos de 22 e 27 mmHg nos pacientes com DLAo. Clinicamente, todos os pacientes evoluem de forma satisfatória, sem manifestações de disfunção valvar aórtica, inclusive os 2 que estão com regurgitação moderada ao último exame ecocardiográfico.

COMENTÁRIOS

A causa mais comum de insuficiência aórtica nos EE.UU. é a dilatação ou ectasia anular e sua prevalência aumentou de 17% antes de 1980 para 37% em 1980 (OLSON et al. (5)). No Brasil, embora sem estatísticas confiáveis, podemos inferir que a ectasia anular não é a principal causa de IAo, mas ocupa um lugar de destaque, o que vem de encontro ao que DAVIES (5) afirma: "as doenças da raiz da aorta são a segunda maior causa de IAo". Seguramente, podemos afirmar que a insuficiência aórtica não reumática é uma afecção cirúrgica que vem aumentando a sua prevalência, merecendo atenção as técnicas que, de alguma maneira, visam à reconstrução ou preservação da valva nativa.

DAVID et al. (2) enfatizam os mecanismos básicos da IAO (dilatação da junção sinotubular, dilatação ou distorção dos seios de Valsalva, ectasia anular ou a combinação destes), afirmam que os folhetos aórticos são o componente mais importante da raiz da aorta e que a dilatação ocorre tão somente no esqueleto fibroso do coração, vale dizer, na parte fibrosa do anel aórtico. Segundo EMERY & AROM (6), a porção sinusal da aorta deve ser considerada sinônimo de raiz da aorta, para fins práticos, posto que estão simultaneamente alteradas na maioria das vezes. Exceção é feita nos casos de AAA, sem ectasia anular importante, quando ocorre somente dilatação da junção sinotubular da aorta deslocando as comissuras para fora, impedindo, assim, a coaptação dos folhetos. Nas DAA ocorre perda da sustentação dos folhetos secundária a rasgos na média e íntima da aorta, associada a dilatação e distorção de um ou mais seios de Valsalva. Sejam quais forem os mecanismos, o fato é que, em cerca de 30% a 50% dos casos, os folhetos valvulares são morfologicamente normais, tornando possível a correção da IAo preservando a valva (DAVID et al. (2)).

KUNZELMAN et al. (1) definiram uma relação matemática entre a raiz da aorta e a dimensão dos folhetos; concluíram que a raiz da aorta tem uma forma constante, variando apenas suas dimensões, e reafirmaram a importância dos seios de Valsalva na dinâmica funcional da valva aórtica.

DAVID & FEINDEL (3) propõem uma técnica cirúrgica para o tratamento da IAo causada pelos mecanismos acima descritos, em que o componente ectásico anular deve ser corrigido através de anuloplastia aórtica, sendo reimplantados os folhetos e as comissuras morfologicamente normais. Para conseguir isto é necessário substituir a aorta ascendente por uma prótese tubular, tendo o especial cuidado de compatibilizar as dimensões da raiz da aorta e dos folhetos com as do tubo a ser implantado. A metodologia de cálculo do diâmetro do tubo preconizada por DAVID & FEINDEL (3) foi por nós utilizada em todos os casos e propicia a compatibilidade necessária. No caso específico em que empregamos, de forma associada, a técnica descrita por Cabrol, os óstios coronarianos aparentemente não alcançariam o tubo corrugado com facilidade e tensão indevida na linha de sutura e/ou angulações poderiam ocorrer.

Os tubos tiveram diâmetros que variaram de 25 a 31 mm (Tabela 1) e o fato de possuírem uma parede externa de Dacron e uma interna de pericárdio bovino assegura um mínimo de sangramento após o desclampeamento da aorta. Por serem corrugados e melhor adaptáveis ao segmento interposto de aorta, facilitaram muito a tarefa de evitar angulações, o que foi uma constante preocupação.

Ressaltamos a seleção acertada da valva a ser preservada, como uma atitude que influência sobremaneira o resultado funcional do procedimento. Folhetos estruturalmente alterados, distendidos ou fibrosados, comprometem o reimplante da valva e podem levar a disfunção severa precoce.

As próteses tubulares geralmente não incluem seios semelhantes aos de Valsalva e este é o principal problema da técnica de Tirone David. A ausência destes seios pode aumentar o estresse sobre os folhetos durante o fechamento e dificultar a sua completa abertura, o que pode resultar na diminuição da sua longevidade. DAVID et al. (2) relatam duas reoperações, uma por IAo persistente severa e outra por DLAo, numa série de 45 pacientes operados com seguimento de 1 a 58 meses (média = 18 meses), nenhuma delas estando relacionada à prótese tubular. Na nossa série observamos que 6 pacientes desenvolveram alterações morfofuncionais na valva aórtica durante o período de seguimento, sendo que em 4 deles a disfunção é leve. Se considerarmos que os achados ecocardiográficos de "disfunções mínimas/leves" carecem de importância, principalmente após o uso de técnicas reconstrutivas valvares, concluímos que 75% dos pacientes desta série apresentam valvas "normais" nestes 13 meses de follow-up. Apenas 2 (25%) pacientes estão com IAo moderada, mas sem expressão clinica. É possível que este último resultado tenha sido influenciado, não só pelo design do tubo, sem os seios de Valsalva, mas também pela nossa curva de aprendizado. Novos designs e materiais empregados na fabricação das próteses tubulares poderão melhor equacionar este problema.

Em suma, analisando os resultados imediatos por nós obtidos, concluímos que a técnica de Tirone David é eficaz no tratamento da IAo secundária aos AAA e às DAA e que um follow-up mais longo é necessário para avaliar de forma definitiva o impacto causado pela ausência de seios de Valsalva na longevidade dos folhetos aórticos. Embora a amostragem e o tempo de seguimento sejam pequenos, acreditamos que a tentativa de evitar o implante de próteses valvulares aórticas é encorajadora para ambos, cirurgiões e pacientes, em casos cuidadosamente selecionados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Kunzelman K S, Grande B A, David T E, Cochran R P, Verrier E D - Aortic root and valve relationships. J Thorac Cardiov Surg 1994; 107: 162-70.

2 David T E, Feindel C M, Bos J - Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 345-52.

3 David T E & Feindel C M - An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617-22.

4 Olson L J, Subramanian R, Edwards W D - Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 225 cases. Mayo Clin Proc 1984; 59: 835-41.

5 Davies M L - Colour atlas of cardiovasc pathology. Oxford: Oxford University Press & Harvey Miller Ltd, 1986: 188 p.

6 Emery R W & Arom K V - The aortic valve. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 1991: 336 p.

Discussão

DR. MARCELO B. JATENE

São Paulo, SP

Meus cumprimentos ao Dr. Wagner, pela contribuição e resultados iniciais obtidos, além da elegante apresentação. A partir do conceito, por nós compartilhado, da tentativa constante de preservação das valvas nativas, acredito ser de extrema valia a experiência em que o grupo do Dr. Wagner se envolveu. Buscar uma solução cirúrgica mais próxima da anatomia e fisiologia normais, sem necessidade de aumento da morbidade pós-operatória pelo uso de anticoagulantes, para problemas com soluções já estardartizadas, acredito ser uma importante virtude. Refiro-me, mais especificamente, à tentativa de preservação da valva aórtica, ao invés de trocá-la, além da substituição da aorta ascendente. No entanto, alguns pontos precisam ser enfatizados: Em primeiro lugar, a aplicação da técnica descrita na correção da IAo em 2 grupos onde o mecanismo de formação da insuficiência é completamente diferente, deve ser valorizado; nos pacientes do Grupo I, portadores de dissecção aguda de Ao e IAo provocada pela perda de sustentação das comissuras, a suspensão da valva por diferentes técnicas vem sendo de uso freqüente em nosso meio, com resultados já divulgados e conhecidos.

Nos pacientes do Grupo II, onde a IAo é causada por dilatação anular ou mecanismos semelhantes, o princípio técnico proposto se encaixa perfeitamente, desde que o aspecto macroscópico das válvulas da valva aórtica seja normal, ponto fundamental para aplicação da técnica. Além disso, por se tratarem de afecções tão diversas, os resultados imediatos também são afetados, não tanto pela técnica, mas sim pelas características da lesão, como mostrou a evolução dos 2 pacientes que foram a óbito, ambos do Grupo I. Diferenças também no aspecto técnico foram observadas, onde, em todos os pacientes do Grupo I, houve necessidade de PCT, fator que por si só pode elevar a morbidade no pós-operatório. Neste ponto em especial, a abordagem das porções distal e proximal pode ser feita com dois segmentos de tubo separados, anastomosando-os posteriormente, o que, eventualmente, facilitaria o manuseio e o implante da valva no tubo, bem como poderia reduzir o tempo de PCT, quando da necessidade de realiza-la. Algumas dúvidas com relação à evolução futura parecem estar sendo sanadas pelo próprio Dr. Tirone e pelo Prof. Yacoub, que, em comentário a um trabalho do Dr. Tirone, cita que já vem aplicando princípio técnico há vários anos, com manutenção dos resultados. Em nossa pequena experiência de 5 pacientes, 4 encontram-se em CF1, sem IAo, em período de até 6 anos de evolução; 1 paciente necessitou reoperação por IAo, 48 meses após, e o achado cirúrgico nos deu a impressão de que a valva estava em ordem, porém com perfurações sugestivas de endocardite, com quadro clínico compatível. Para finalizar, gostaria que fossem esclarecidos alguns aspectos: 1) A quem cabe a técnica em questão: ao Dr. Tirone, ou ao Dr. Cristian Cabrol, que no final dos anos 80, teve oportunidade de mostrar a mesma técnica, em encontro no Brasil. 2) Nos casos onde uma das válvulas apresenta-se prolapsada e as demais com bom aspecto, utiliza-se a técnica, ou não? 3) Os cálculos para decisão sobre o tamanho do tubo foram sempre exatos, havendo necessidade de utilizá-los, ou existe outra forma de se definir o tamanho do tubo? 4) Se, em algum caso, a correção não ficar satisfatória, com IAo residual, como se procede com relação à valva; troca por dentro do tubo, ou se desinsere o tubo? Como resolver esta eventualidade? Obrigado

DR. PEREIRA

(Encerrando)

Agradeço as palavras amáveis do Dr. Marcelo comentador oficial desta apresentação. Respondendo às suas perguntas: 1) Os créditos de autoria são realmente importantes, porém a intensão preservacionista é que deve ser procurada. Em recente visita ao Dr. Tirone, pude observar seus resultados nesta operação com pacientes de até 7 anos de evolução. Certamente este tópico vai ser esclarecido nas futuras publicações. 2) Sim. Reimplantamos as comissuras referentes a esta válvula em plano superior, permitindo a correção do prolapso. Persistindo o prolapso, podemos atuar diretamente no folheto, reduzindo-o reforçando a borda de contato deste com fio P.T.F.E. 6-0, conforme técnica do Dr. Tirone. 3) Em todos os casos utilizamos as medidas descritas pelo Dr. Tirone, porque estávamos realizando um estudo prospectivo, onde a padronização era desejada. Acredito que, no futuro com o aumento da casuística, poderemos simplificá-las. 4) Com o ecocardiograma transesofágico na sala de operações, podemos aferir o resultado da operação. Em nenhum dos casos tivemos que implantar uma prótese, porém, em 1 paciente, voltamos à circulação extracorpórea e resuspendemos um dos folhetos, com excelente resultado. Com relação à troca valvar, a minha tendência é implantar a prótese por dentro do tubo sem sua desinserção. Obrigado.

CCBY All scientific articles published at bjcvs.org are licensed under a Creative Commons license

Indexes

All rights reserved 2017 / © 2022 Brazilian Society of Cardiovascular Surgery DEVELOPMENT BY