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ORIGINAL ARTICLE

Predictive factors to sinus rhythm recover after mitral valve surgery in patients with atrial fibrillation

Claudia MARATIA0; Renato A. K Kalil0; João Ricardo M Sant'Anna0; Paulo R Prates0; Orlando C. WENDER0; Guaracy F. Teixeira Filho0; Rogério ABRAHÃO0; Flávio P. OLIVEIRA0; Ivo A Nesralla0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000100003

ABSTRACT

Rheumatic mitral valve disease may lead to atrial fibrillation due to anatomical and functional disorders of the left atrial myocardium. After mitral valve surgery some patients in atrial fibrillation recover sinus rhythm, but the majority of them remains fibrillated. This study was undertaken with the purpose of identify, in patients operated on for mitral valve disease with atrial fibrillation, those factors that could predict a return to sinus rhythm post-operatively. The following variables were retrospectively studied: age, gender, duration of the arrhythmia pre-operatively, left atrial diameter, ejection fraction, type of valve lesion, surgical technique for correction, and previous cardiac surgery. Data was obtained from the medical history, ECG, echocardiogram and surgical note. There was no statistical significant difference between patients that returned to sinus rhythm and those that remained in atrial fibrillation, regarding age, gender, arrhythmia duration, left atrial diameter, ejection fraction, kind of technique, and previous heart surgery. Mitral regurgitation associated to left atrial less than 52 mm diameter was predictive for return to sinus rhythm (OR = 1,945; p = 0,02).The prediction of persistent post-operative atrial fibrillation may lead to changing surgical stratergies in patients with mitral valve disease. In this small series of patients, the association of mitral regurgitation and left atrial size less than 52 mm was predictive of conversion to sinus rhythm after conventional post-operative therapy.

RESUMO

Pacientes portadores de valvopatia mitral resultante de febre reumática podem exibir fibrilação atrial decorrente de alterações anatômicas e funcionais da musculatura atrial esquerda. Quando a terapêutica da lesão mitral requer correção cirúrgica, observa-se, em alguns pacientes com fibrilação atrial, retorno ao ritmo sinusal. O objetivo do presente estudo foi o de identificar, em pacientes com valvopatia mitral e fibrilação atrial, variáveis capazes de prever o ritmo cardíaco após operação corretiva. Realizamos, para este fim, um estudo retrospectivo das seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial no pré-operatório, diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção, diagnóstico da valvopatia, tipo de operação empregada e presença de operação cardíaca prévia, a partir de: história clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma e nota cirúrgica, presentes no prontuário de cada doente. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa entre o grupo com retorno ao ritmo sinusal e o grupo que permaneceu em fibrilação atrial para as seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial, diâmetro de átrio esquerdo, fração de ejeção, tipo de operação realizada e presença de operação cardíaca prévia. Os pacientes com insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm apresentaram maior chance de retorno para ritmo sunusal após operação (OR = 1,945; p = 0,02). A identificação de pacientes com elevada possibilidade de manutenção de fibrilação atrial, após a operação para correção de valvopatia mitral, torna o emprego de terapêutica cirúrgica, para a citada arritmia, procedimento a ser considerado na estratégia definida no pré-operatório. Excluindo-se aqueles com átrio esquerdo menor de 52 mm e insuficiência mitral, todos os demais casos com fibrilação atrial crônica seriam candidatos a procedimentos específicos para reversão da arritmia.
INTRODUÇÃO

A elevada associação de lesão mitral e fibrilação atrial faz com que, há décadas, diversos autores tentem identificar os fatores responsáveis pela manutenção da fibrilação atrial nestes pacientes.

Diversas características comuns aos pacientes com fibrilação atrial têm sido estudadas e identificadas como as responsáveis pelo desencadeamento e permanência da arritmia.

O objetivo da atual investigação é o de avaliar a previsibilidade da reversão a ritmo sinusal nos pacientes submetidos à correção da lesão mitral em presença de FA crônica. Visa, também, identificar, entre as seguintes variáveis, aquelas determinantes da previsível reversão a ritmo sinusal: sexo, idade, duração da fibrilação atrial, diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção, tipo de lesão valvar, operação que foi realizada e presença de operação cardíaca prévia.



CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram revisados 174 prontuários de pacientes submetidos a intervenção cirúrgica por valvopatia mitral, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, no período de janeiro de 1990 a julho de 1991. Destes 174 pacientes, 50 apresentaram lesão mitral e fibrilação atrial crônica, constituindo a presente série em estudo. Em cada caso, elementos de identificação e história clínica, valores de ecocardiograma e diagnóstico foram revisados.

Dados como sexo, idade, duração da fibrilação atrial, história de operação cardíaca prévia e operação a que os pacientes foram submetidos foram obtidos pela história clínica e relato cirúrgico.

Os eletrocardiogramas foram examinados com objetivo de identificar ciclos ventriculares irregulares e ondas f de amplitude irregular e duração variável e freqüência média de despolarização atrial variando entre 400 e 650 por minuto (1).

Para obtenção do diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção e diagnóstico da valvopatia mitral, buscaram-se informações de ecocardiograma. Todos os ecocardiogramas relatados foram realizados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Utilizou-se o ecocardiógrafo Hewlett Packard Sonos 2500 com transdutor de 2,5 mHz.

A medida do diâmetro da cavidade atrial é feita no final da ejeção ventricular esquerda, medindo-se a distância vertical da face interna da parede posterior da aorta à parede posterior do átrio (2).

A fração de ejeção (FE), índice da extensão do encurtamento da fibra ventricular, serve como medida da função de bomba do ventrículo esquerdo e é útil para determinar o nível de contratilidade no estado basal em presença de doença cardíaca crônica, situação em que a pré-carga e pós-carga tendem a ser corrigidas por dilatação compensatória e hipertrofia. Seu cálculo é feito usando-se a seguinte fórmula:



D: diâmetro distólico do VE

S: diâmetro sistólico do VE

Em indivíduos normais o valor da FE é de 67% ± 8% (2).

A análise estatística foi realizada através de:

1) a: Análise das variáveis categóricas por teste do Qui quadrado ou exato de Fischer.

b: Análise de variáveis quantitativas por teste T de Student-Fischer.

c: Regressão logística binária simples, para observar o comportamento de cada variável em relação ao ritmo cardíaco no pós-operatório.

d: Regressão logística múltipla para cálculo das razões de "chances".

2) O nível de significância estatística foi de 5% (p < 0,05) (3).

RESULTADOS

Dentre os 50 pacientes incluídos no estudo, 36 (72%) não retornaram ao ritmo sinusal, passando a constituir o Grupo fibrilação atrial (FA). Os restantes 14 (28%) retornaram a ritmo sinusal e integram o Grupo ritmo sinusal (RS). Os resultados encontram-se em Tabelas que serão comentadas a seguir.

Na avaliação da idade do paciente, observamos que os pacientes no Grupo fibrilação atrial possuíam 47,8 ± 13,28 anos e no Grupo ritmo sinusal possuíam 44,42 ± 16,10 anos (p = 0,451), conforme podemos ver na Tabela 1.



Na distribuição conforme o sexo, 20% das mulheres e 40% dos homens retornaram a RS, enquanto que 80% das mulheres e 60% dos homens permaneceram em FA, como também verificamos na Tabela 1.

Quanto à duração da fibrilação atrial, apenas 6% dos pacientes apresentavam esta arritmia há menos de 6 meses. Destes, 4% retornaram para ritmo sinusal. Dos restantes 96%, que apresentavam fibrilação atrial há mais de 6 meses, 25,5% retornaram para ritmo sinusal.

Quanto ao diâmetro do átrio esquerdo (AE), o Grupo de pacientes que retornou a ritmo sinusal apresentava AE menor que 52 mm em 33,3% dos casos e AE maior que 52 mm em 25% dos casos. No Grupo que permaneceu em FA, 66,7% dos pacientes apresentaram diâmetro de AE menor que 52 mm e 75% apresentaram AE maior que 52 mm (Tabela 2).



Em relação à fração de ejeção dos pacientes operados, no Grupo em ritmo sinusal a mesma foi de 62,16 ± 15,93% e no Grupo que permaneceu em fibrilação atrial a fração de ejeção foi de 62,49 ± 13,60%. (p = 0,94), (Gráfico 1).

GRÁFICO 1

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES QUANTO À FRAÇÃO DE EJEÇÃO



Na Tabela 3 encontra-se a distribuição dos pacientes quanto à valvopatia mitral apresentada, sendo que, após a operação, 23,5% dos pacientes com estenose mitral (EM), 55,6% dos pacientes com insuficiência mitral (IM) e 20,8% dos pacientes com dupla lesão mitral (DLM) retornaram para ritmo sinusal; enquanto que 76,5% dos pacientes com EM, 44,4% dos pacientes com IM e 79,2% dos pacientes com DLM permaneceram em fibrilação atrial, não havendo diferença entre os grupos quanto ao ritmo cardíaco.



Como parte da avaliação da influência de defeitos associados, nos pacientes que foram operados por valvopatia mitral, 34,5% retornaram a ritmo sinusal. Quando havia valvopatia aórtica associada, o Grupo que retornou para ritmo sinusal foi menor (19%), ainda que a diferença não tenha sido acompanhada de significância estatística (p = 0,37) (Gráfico 2).

GRÁFICO 2

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES QUANTO À PRESENÇA DE VALVOPATIA MITRAL E VALVOPATIAS MITRAL E AÓRTICA ASSOCIADAS



A distribuição dos pacientes quanto ao procedimento cirúrgico empregado, valvoplastia ou prótese, mostra que 68,8% dos pacientes submetidos a comissurotomia mitral e 73,5% dos pacientes que receberam prótese permaneceram em FA; enquanto que 31,3% dos pacientes submetidos a comissurotomia mitral e 26,5% dos pacientes que tiveram sua valva substituída por prótese biológica ou metálica, retornaram para ritmo sinusal, não havendo diferenças estatísticas significantes em relação à reversão ao ritmo sinusal no pós-operatório (p = 0,746).

Quanto ao fato de ser a intervenção atual a primeira que o paciente sofre, ou tratar-se de reoperação, 7 (29,2%) pacientes foram submetidos a nova operação cardíaca e 7 (26, 9%) pacientes dos que sofreram primeira intervenção cardíaca retornaram para ritmo sinusal; enquanto que 17 (70,8%) pacientes reoperados e 19 (73,1%) pacientes que sofreram a primeira operação permaneceram em fibrilação atrial (p = 1,00) (Gráfico 3).

GRÁFICO 3

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES EM RELAÇÃO À PRIMEIRA CIRÚRGIA CARDÍACA OU REOPERAÇÃO



O uso de regressão logística possibilitou o cálculo da razão de "chances" e participações de cada variável estudada no retorno a ritmo sinusal ou fibrilação atrial no pós-operatório.

Os pacientes com DLM têm 2,68 vezes mais "chances" de permanecer em FA do que pacientes com IM (Tabela 4).



Foi estudada a interação entre os tipos de valvopatia mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm ou maior que 52 mm. Os pacientes com dupla lesão mitral e diâmetro de átrio esquerdo maior que 52 mm têm 1,945 vezes mais "chances" de permanecer em fibrilação atrial do que os pacientes com insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm (Tabela 5).



COMENTÁRIOS

A fibrilação atrial está associada a valvopatia mitral em cerca de 40%-50% dos casos (2). A nossa amostra de pacientes possui valvopatia mitral de etiologia reumática, sendo esta considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de fibrilação atrial (4).

É sabido que a estenose mitral apresenta maior incidência em mulheres e a regurgitação mitral é mais freqüente em homens (2). Essa tendência também se verifica em nosso estudo. A prevalência da fibrilação atrial aumenta dramaticamente com a idade. Em pacientes com valvopatia mitral, sua incidência parece estar relacionada a duração e gravidade da lesão valvar. Nos nossos dois grupos, após a operação não foi evidenciada diferença significativa entre as suas idades, talvez evidenciando a semelhança entre os mesmos em relação à sua doença de base, confirmando a impressão de SELZER (5), de que a FA está presente nos casos mais avançados.

Também é descrito por RESNEKOV & McDONALD (6) que as "chances" de retorno a ritmo sinusal após cardioversão elétrica de pacientes com fibrilação atrial diminuem quando a arritmia tem duração maior que 3 anos. Entretanto, BAILEY et al. (7) acreditam que 3,5 anos sejam o ponto crítico para retorno a ritmo sinusal. Nossos grupos foram estudados quanto à possibilidade de retorno a ritmo sinusal quando a fibrilação atrial tinha duração de mais ou menos 6 meses. Dos pacientes que retornaram a ritmo sinusal somente 14% apresentaram fibrilação atrial por menos de 6 meses, talvez não sendo este um bom ponto de corte.

Diversos autores consideram o diâmetro de átrio esquerdo como o principal fator no desencadeamento e manutenção da fibrilação atrial nos pacientes com valvopatia mitral. BAILEY et al. (7), PROBST et al. (8), HENRY et al. (9), UNVERFERT et al. (10), FLUGELMAN et al. (11), KEREN et al. (12), SAN FILIPPO et al. (13), ACAR et al. (14) e HORSTKOTTE (15) compartilham da mesma idéia. Em nosso trabalho dividimos os pacientes que apresentavam menos e mais de 52 mm de átrio esquerdo. No pós-operatório não houve diferença entre os dois grupos quanto ao diâmetro do átrio esquerdo; entretanto, comparando-se os pacientes pelo diâmetro médio do átrio esquerdo, encontrou-se que os pacientes que retornaram para o ritmo sinusal apresentavam média de 54,14 ± 11,10 mm, enquanto que os pacientes que permaneceram em fibrilação atrial apresentavam 57,36 ± 11,22 mm. A diferença entre os grupos não foi significativa, mas estima-se que, com uma amostra de 190 pacientes, encontrar-se-ia significância estatística.

Nos pacientes com estenose mitral pode ocorrer redução da fração de ejeção (FE) às custas da redução crônica da pré-carga e aumento na pós-carga causada pela redução da espessura do ventrículo esquerdo (16). Na insuficiência mitral severa, a fração de ejeção costuma mostrar-se elevada (17). Quando os pacientes se tornam sintomáticos, a fração de ejeção retorna para níveis "normais". Existindo insuficiência cardíaca clinicamente manifesta, a FE encontra-se pouco reduzida (18). Em pacientes com estenose aórtica, só ocorre queda na "performance" atrial como decorrência de hipertrofia do ventrículo esquerdo e ou depressão intrínseca do contratilidade miocárdica (19-21). Insuficiência aórtica grave pode estar presente mesmo com fração de ejeção normal (22). Mesmo com função miocárdica deprimida, os índices relacionados à fase de ejeção podem estar normais. À medida em que a função ventricular esquerda piora e o ventrículo esquerdo se dilata, a fração de ejeção declina (2).

Nos dois grupos de pacientes estudados, a fração de ejeção teve o mesmo valor numérico, refletindo, provavelmente, o fato de que nos dois grupos a operação foi indicada, na maioria das vezes, antes que a função miocárdica estivesse importantemente comprometida.

O procedimento cirúrgico, para correção da estenose e da insuficiência mitral depende da característica da valva e do aparelho subvalvar. A decisão do cirurgião em reconstruir ou substituir a valva é de grande importância, visto que a mortalidade cirúrgica das plastias é menor do que nas trocas valvares. Os procedimentos reconstrutivos são indicados em valvas não calcificadas e móveis, em anel mitral dilatado, em ausência de espessamento importante da cordoalha subvalvar e em insuficiência mitral secundária à rotura de cordas da cúspide posterior ou em perfuração das cúspides por endocardite bacteriana. A substituição valvar está indicada em cúspides deformadas por reação cicatricial grave secundária a processo inflamatório.

Apesar do sucesso cirúrgico, a reposição valvar pode resultar em piora da função ventricular esquerda, secundária à perda de continuidade do anel valvar, da cordoalha e do músculo papilar, o que não ocorre após a reconstituição. Baseados nessas informações, estudamos os pacientes que permaneceram em fibrilação atrial ou retornaram a ritmo sinusal quanto ao tipo de operação feita e sua possível repercussão no evento desejado (FA x RS). Não houve diferença significativa entre os dois grupos porque os achados cirúrgicos que levaram à indicação de plástica ou troca valvar provavelmente não se relacionaram à importância hemodinâmica da valvopatia apresentada.

É conhecida a freqüência elevada da fibrilação atrial em pacientes com valvopatia mitral. Separamos os pacientes quanto ao tipo de valvopatia apresentada (estenose mitral, insuficiência mitral ou dupla lesão mitral) com o objetivo de verificar se algum deles foi protetor após a operação para retorno ao ritmo sinusal. Observamos tendência à proteção no item insuficiência mitral, tanto que na análise por regressão logística chegamos à conclusão de que os pacientes com dupla lesão mitral têm 2,68 vezes mais "chance" de permanecerem em fibrilação atrial, quando comparados aos pacientes com insuficiência mitral. Também na análise por regressão logística, avaliamos a possibilidade que os pacientes nos três grupos de valvopatia e com diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm pudessem apresentar diferentes comportamentos quanto ao objetivo final. Verificamos significância estatística nessa correlação (p = 0,02) e concluímos que os pacientes portadores de dupla lesão mitral e diâmetro do átrio esquerdo maior ou igual a 52 mm têm 1,956 vezes mais oportunidades de permanecer em fibrilação atrial que os pacientes com insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm.

A presença de valvopatia aórtica e fibrilação atrial também é alvo de estudos. Segundo HENRY et al. (9), a prevalência de fibrilação atrial é baixa em pacientes com doença valvar aórtica, atingindo 4% dos pacientes estudados em seu trabalho publicado em 1976. Em 1968, MYLER & SANDERS (23) estudaram pacientes com doença valvar aórtica no que diz respeito à presença de fibrilação atrial. Na sua amostra, apenas 1 entre 122 pacientes com doença aórtica grave apresentavam esta arritmia. Estudamos, então, nosso grupo de pacientes, dividindo-os em doentes que apresentavam apenas valvopatia mitral e doentes que apresentavam valvopatia mitral e aórtica associadas. O comportamento nos dois grupos quanto ao evento final não diferiu, provavelmente refletindo o que diz a literatura quanto à presença de baixa incidência de fibrilação atrial nos pacientes com valvopatia aórtica isolada.

Também tentamos correlacionar o fato de que os pacientes submetidos a reoperação cardíaca pudessem representar um grupo mais gravemente comprometido, estando, pois, mais sujeito a se manter em fibrilação atrial, após a operação. Em nossa amostra, não houve diferença significativa entre este grupo e os pacientes que foram operados pela primeira vez.

CONCLUSÕES

Em conclusão, nossos resultados permitem inferir que:

* A maioria dos pacientes operados por lesão mitral na vigência de FA crônica permanece em FA, apesar da terapêutica convencional.
* Não houve significância estatística (p < 0,05) entre o grupo que retornou para ritmo sinusal e o grupo que permaneceu em fibrilação atrial, quanto às seguintes variáveis isoladamente: sexo, idade, duração da fibrilação atrial, diâmetro de átrio esquerdo, fração de ejeção, tipo de valvopatia mitral, presença de valvopatia aórtica, tipo de operação a que foram submetidos e presença de cirurgia cardíaca prévia.
* Em presença de insuficiência mitral isolada, os pacientes apresentam mais "chance" de retorno para ritmo sinusal.
* A associação de insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm mostrou mais "chance" de retorno para ritmo sinusal após a operação.

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