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ARTIGO ORIGINAL

Operação de um ventrículo e meio como uma alternativa para o ventrículo direito hipoplásico

Miguel Angel MalufI; Antonio Carlos CarvalhoII; Werther Brunow CarvalhoIII

DOI: 10.1590/S0102-76382010000400009

RESUMO

Objetivo: Pacientes com cardiopatia congênita complexa e caracterizada por hipoplasia do ventrículo direito têm uma opção de correção paliativa com a operação de um ventrículo e meio. Métodos: De julho de 2001 a março de 2009, nove pacientes (idade média de 5,2 anos, variando de 3 a 9 anos), com hipoplasia do ventrículo direito, foram submetidos à correção com a técnica de um ventrículo e meio. Os diagnósticos pré-operatórios foram: atresia pulmonar com septo ventricular intacto, em seis casos, e anomalia de Ebstein, em três casos. Seis pacientes tiveram derivação cavo-pulmonar bidirecional (operação de Glenn) prévia. A abordagem cirúrgica foi realizada com circulação extracorpórea e os defeitos intracardíacos foram corrigidos: fechamento do defeito do septo atrial (nove casos), reconstrução da via de saída do ventrículo direito com prótese pulmonar porcina (sete casos); plástica da valva tricúspide (três casos). Resultados: Houve um (11,1%) óbito. Todos os pacientes receberam alta hospitalar em boas condições clínicas. Um paciente apresentou estenose pulmonar distal à prótese, sendo necessária a reintervenção cirúrgica. Houve um (12,5%) óbito tardio, após a reoperação. Sete (77,8%) pacientes foram seguidos por período médio de 39,8 meses (intervalo de 16 meses para 8,4 anos) e se encontram em boas condições clínicas. Conclusões: O tratamento cirúrgico de cardiopatias congênita, na presença de um ventrículo direito hipoplásico, por meio da operação de um ventrículo e meio, tem menor risco cirúrgico que a correção biventricular, mantendo o átrio direito com baixa pressão, fluxo sanguíneo pulmonar pulsátil e melhora da saturação sistêmica de oxigênio. Os resultados de curto e médio prazo são satisfatórios; porém será necessário um maior tempo de seguimento para provar a eficácia desta abordagem cirúrgica a longo prazo.

ABSTRACT

Objective: Patients with complex congenital heart disease, characterized by right ventricle hypoplasia, had a palliative surgical option with one and a half ventricular repair. Methods: From July 2001 to March 2009, nine patients (mean age 5.2 years, range 3 to 9 years) with hypoplastic right ventricle, underwent correction with one and a half ventricle technique. Preoperative diagnoses included: pulmonary atresia with intact ventricular septum, in six and Ebstein's anomaly, in three cases. Six patients had bidirectional cavo-pulmonary shunt (Glenn operation) previously. The surgical approach was performed with cardiopulmonary bypass to correct intracardiac defects: atrial septal defect closure (nine cases); right ventricle outlet tract reconstruction with porcine pulmonary prosthesis (seven cases); tricuspid valvuloplasty (three cases). Results: There was one (11.1%) hospital death. All the patients left the hospital in good clinical conditions. One patient presented pulmonary stenosis at distal prosthesis anastomosis and needed surgical correction. There was one (12.5%) late deaths after reoperation. At mean follow-up of 39.8 months (range 16 months to 8.4 years) seven patients are alive in functional class I (NYHA). Conclusions: Surgical treatment of congenital cardiac anomalies in the presence of a hypoplastic right ventricle by means of one and a half ventricle repair has the advantages of reducing the surgical risk of biventricular repair compared to the Fontan circulation; it maintains a low right atrium pressure, a pulsatile pulmonary blood flow and improves the systemic oxygen saturation with short and medium-term promising results. Longer follow-up is needed to prove the efficacy of such a repair in the long term.
INTRODUÇÃO

As técnicas de plástica da valva mitral são procedimento de escolha no tratamento cirúrgico da valva mitral, sendo cada vez mais utilizadas no manuseio cirúrgico das doenças valvares e preferíveis à troca valvar, quando tecnicamente possíveis.

O conhecimento da anatomia tridimensional valvar mitral e de seu trabalho durante o ciclo cardíaco, associado ao entendimento dos mecanismos que concorrem para a disfunção valvar, é de suma importância para o sucesso da cirurgia conservadora da valva mitral.

Até hoje não encontramos na literatura uniformidade de resultados da reconstrução valvar mitral em pacientes portadores de lesões decorrentes da febre reumática [1-3]. A explicação poderia estar relacionada à interferência de novos surtos reumáticos na evolução desses pacientes. No entanto, existe concordância sobre a menor morbimortalidade dos pacientes submetidos à plástica mitral comparativamente à substituição valvar.

Esse estudo tem como objetivo analisar os resultados tardios de 20 anos da plástica da valva mitral em pacientes reumáticos, utilizando diversas técnicas de reconstrução.


MÉTODOS

Durante o período de janeiro de 1985 a dezembro de 2005, 330 pacientes portadores de febre reumática com diagnóstico de insuficiência mitral foram submetidos à plástica da valva mitral no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O trabalho foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração e pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A idade dos pacientes variou de 5 a 57 anos, com média de 26,9 ± 15,4 anos. Cento e noventa (57,6%) pacientes eram do sexo feminino e 140 (42,4%) do sexo masculino.

As técnicas de plástica da valva mitral foram: anuloplastia posterior com tira de pericárdio bovino em 160 (48,4%), anel de Carpentier em 75 (22,6%), anuloplastia posterior segmentar em 32 (9,7%), ressecção quadrangular da cúspide posterior com plicatura do anel correspondente em 23 (6,9%), anuloplastia posterior de Shore em 12 (3,6%), ressecção de triangular da cúspide anterior em oito (2,4%), Kay em cinco (1,5%), ampliação de cúspide posterior com pericárdio bovino em quatro (1,2%), duplo U em oposição em quatro (1,2%), Reed em três (0,9%), sutura de fenda em dois (0,6%) e anel de Puig-Massana em um (0,3%). Técnicas associadas foram utilizadas em 182 (55,2%) pacientes, sendo a mais frequente o encurtamento de cordas em 66 (20%) casos. As outras técnicas utilizadas foram: papilarotomia múltipla em 59 (17,8%) casos, comissurotomia em 30 (9,1%), desbastamento de cúspide posterior em oito (2,4%), ressecção de cordas curtas em três (0,9%), reconstrução de cúspide em três (0,9%), deslizamento de músculo papilar em dois (0,6%) e transposição de cordas em um (0,3%).

Operações associadas foram realizadas em 219 (66,4%) pacientes, sendo 90 (27,2%) substituições da valva aórtica, 88 (26,7%) plásticas da valva tricúspide, 23 (7%) plásticas da valva aórtica, 10 (3%) comissurotomias aórticas, seis (1,8%) revascularizações do miocárdio e duas (0,6%) substituições da valva tricúspide.

Com relação à classe funcional (New York Heart Association), 130 (39,5%) pacientes encontravam-se em classe funcional IV, 179 (54,3%) em classe funcional III e 21 (6,2%) em classe funcional II.

O seguimento pós-operatório foi realizado por meio de consultas hospitalares ou entrevistas por telefone ou ainda por questionários enviados pelo correio.

Os dados serão apresentados de acordo com as normas revisadas de apresentação de dados e nomenclatura. As sobrevidas atuarial e livre de eventos foram calculadas pelo método de Kaplan Meier [4] e comparadas pela análise de regressão linear. As taxas linearizadas dos eventos são expressas em porcentagem de eventos por pacientes ano (%/pac.-ano).


RESULTADOS

A mortalidade hospitalar foi de 0,9% (três pacientes). As causas foram baixo débito cardíaco em dois (0,6%) pacientes, sendo que um era uma criança que estava em atividade reumática, e falência de múltiplos órgãos em um (0,3%) doente, sendo também uma criança em atividade reumática.

No pós-operatório tardio, 177 (63%) pacientes estavam em classe funcional I, 51 (18,1%) em classe funcional II, 37 (13,2%) em classe funcional III e 16 (5,7%) pacientes em classe funcional IV. O tempo de seguimento foi de 17.486 meses/pacientes (88,3% completo).

A mortalidade tardia nesta população foi de 2,8% (nove pacientes). Cinco pacientes faleceram de insuficiência cardíaca, dois de sepse e em outros dois a causa do óbito foi desconhecida.

As taxas linearizadas dos eventos reoperação, óbito, endocardite e tromboembolismo estão discriminadas na Tabela 1. Não houve hemólise na nesta série de pacientes.




A sobrevida atuarial em 20 anos foi de 86,4 ± 6,6% (Figura 1). As curvas atuariais livre de tromboembolismo (Figura 2), reoperação (Figura 3) e endocardite (Figura 4) foram de 99,7 ± 0,3%, 30,3 ± 11,1% e 95,6 ± 4,3% em 20 anos, respectivamente.


Fig. 1 - Sobrevida atuarial em 20 anos


Fig. 2 - Curva atuarial livre de tromboembolismo


Fig. 3 - Curva atuarial livre de reoperação


Fig. 4 - Curva atuarial livre de endocardite




DISCUSSÃO

A doença degenerativa da valva mitral é a causa mais comum de regurgitação mitral nos países industrializados. Nesses casos, a plástica da valva mitral é procedimento de escolha, com excelentes resultados tardios [5,6]. No entanto, em nosso meio a etiologia reumática é predominante e, nessa população, os resultados tardios podem ser prejudicados pelo aparecimento de novos surtos da doença [7]. Apesar desse fato, todo esforço deve ser feito no sentido de se realizar o tratamento conservador, uma vez que uma grande parte desses doentes é jovem e, portanto, sujeita a número maior de intervenções cirúrgicas durante a evolução [8,9]. Outros fatores que devem ser considerados são a dificuldade de anticoagulação dos pacientes em nosso meio e a calcificação precoce das próteses biológicas nessa faixa etária.

A plástica da valva mitral em doentes reumáticos tem apresentado resultados superiores aos da troca valvar mitral [10]. A cirurgia conservadora da valva mitral em pacientes reumáticos, por outro lado, é tecnicamente mais difícil do que em pacientes com valvopatia degenerativa [11] e seus resultados dependem do grau de acometimento da valva no momento da abordagem cirúrgica, ou seja, quanto pior o seu estado no momento da reconstrução, pior o resultado [12,13].

A reconstrução valvar exige do cirurgião um perfeito conhecimento da anatomia e da multiplicidade de técnicas existentes. Além disso, a avaliação das cúspides, do plano subvalvar, das cordas tendíneas e da musculatura papilar deve ser realizada de forma sistematizada durante o ato operatório. O teste com soro fisiológico complementa essa análise. O exame ecocardiográfico com Doppler transesofágico tem colaborado para a avaliação e a decisão intra-operatória.

A escolha da técnica a ser empregada para anuloplastia deve levar em consideração a alteração valvar. Habitualmente, a dilatação do orifício mitral acomete apenas os dois terços posteriores do anel, o que corresponde à área da cúspide posterior. Vários anéis foram descritos, rígidos ou flexíveis, para remodelação da valva mitral [2,14]. Loop et al. [15] dão preferência à utilização do anel de Carpentier para a redução do anel. Apesar de muito utilizados, os anéis rígidos podem apresentar alguns problemas, tais como movimento sistólico anterior em 4% a 10% dos casos, causando a obstrução da via de saída de ventrículo esquerdo [16]. Em nosso serviço, temos utilizado essa técnica preferencialmente nas grandes dilatações do ventrículo esquerdo e, nas demais situações onde é necessária a redução do anel, utilizamos a tira de pericárdio bovino de trígono a trígono, com bons resultados tardios [17]. A tira de pericárdio bovino é flexível e não interfere na anatomia normal do anel mitral, que agora sabemos que não é plana e sofre transformações durante as diversas fases do ciclo cardíaco.

Outros autores, entretanto, têm utilizado enxertos de tecido autólogo, tais como cúspide posterior da valva tricúspide [18] e pericárdio [19], na reconstrução valvar mitral em pacientes reumáticos, nos quais a retração e a pouca mobilidade são as principais alterações encontradas.

O resultado tardio da plastia valvar mitral depende também de uma boa coaptação das cúspides, isto é, uma superfície de coaptação adequada após a reconstrução valvar. Esta boa coaptação pode ser obtida com a ajuda do encurtamento das cordas tendíneas [20] ou encurtamento de músculos papilares. Recentemente, em crianças, temos incrementado o uso de deslizamento de ambos os músculos papilares de forma a proceder ao encurtamento de todas as cordas da cúspide anterior.

A mortalidade hospitalar foi de 0,9%, valor baixo quando comparado à literatura internacional, que varia de 2,6% a 3,6% [2,21]. Em nosso meio, Petrucci Jr et al. [22] alcançaram mortalidade de 0% em um pequeno grupo de 23 pacientes reumáticos submetidos à plástica da valva mitral. A mortalidade tardia de 3,2% com taxa linearizada de 0,5% pacientes/ano também foi menor que a encontrada na literatura [11,21].

A taxa linearizada de reoperação encontrada de 3,5% pacientes-ano foi semelhante à literatura [11] e maior quando comparada a pacientes de etiologia degenerativa [23]. Uma taxa linearizada de reoperação maior é esperada, já que a etiologia reumática é fator de risco para reoperação em decorrência dos surtos de febre reumática, que, continuamente, vão provocando alterações estruturais no aparato valvar mitral [24].

Os pacientes reumáticos submetidos à plástica da valva mitral apresentaram baixas taxas de complicação (tromboembolismo, endocardite e hemólise) a longo prazo, resultados esses similares aos da literatura [11,25].


CONCLUSÃO

Em conclusão, a plástica da valva mitral é factível na correção da insuficiência mitral de etiologia reumática, com baixa mortalidade operatória.


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Article receive on sexta-feira, 20 de agosto de 2010

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