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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar maciça aguda

Camilo Abdulmassih NetoI; Marcos A. O BarbosaII; Leopoldo S PiegasI; Paulo ChaccurI; Jarbas J DinkhuysenI; Pedro R SalernoII; Antoninho S ArnoniIII; Paulo P PaulistaIII; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Adib D JateneII

DOI: 10.1590/S0102-76381993000200007

RESUMO

A embolia pulmonar maciça é uma afecção que exige diagnóstico e tratamento precoces, com a finalidade de reduzir a morbi-mortalidade, neste grave grupo de pacientes. No período compreendido entre janeiro de 1984 e dezembro de 1992, foram submetidos a tromboembolectomia por cirurgia 8 pacientes, acometidos de embolia pulmonar maciça. A idade variou de 36 a 70 anos com média de 56,6 anos, sendo 6 do sexo masculino. Destes, 6 (75%) tinham antecedentes cirúrgicos recentes: revascularização do miocárdio em 3, lipoaspiração abdominal em 2 e hemorroidectomia em 1. Todos apresentavam níveis importantes de hipóxia, com paO2 arterial, média de 55 mm/Hg. O diagnóstico foi confirmado em 6 (75%) por angiografia pulmonar, com comprometimento arterial pulmonar superior a 70%, e por cirurgia em 2. O tratamento instituído foi a tromboembolectomia com circulação extracorpórea. O tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a realização da operação (T) variou de 2 horas a 72 horas, com média de 18,5 horas. Na evolução hospitalar, 4 (50%) faleceram, sendo que 2 haviam apresentado parada cardíaca prévia. As causas de óbito foram: síndrome de angústia respiratória do adulto, 1; infecção pulmonar, 1; coma neurológico, 1; insuficiência miocárdica, 1. Os 4 sobreviventes que tiveram boa evolução apresentaram T médio de 3,5 horas, bem inferiores aos que faleceram, cujo T médio foi de 33,5. As cintilografias feitas entre o 2º e o 7º mês de pós-operatório mostravam apenas discretas alterações na perfusão pulmonar. Na evolução tardia de 31 a 84 meses, 3 pacientes estão assintomáticos e 1 apresenta dispnéia aos grandes esforços. Baseados neste pequeno grupo podemos inferir: 1) a parada cardíaca prévia foi causa de mau prognóstico; 2) a precocidade de diagnóstico e tratamento foi fator preditivo de bom prognóstico; 3) a alta mortalidade justifica-se pela gravidade dos pacientes; 4) os pacientes sobreviventes apresentam boa evolução a longo prazo.

ABSTRACT

Between January 1984 and December 1992, 8 patients with acute massive pulmonary embolism (PE) underwent pulmonary embolectomy under cardiopulmonary bypass. The age ranged from 36 to 70 years (average 56.6 years). There were 6 men and 2 women. A causative factor for pulmonary embolism was found in 6 (95%): myocardium revascularization in 3, abdominal lipoaspiration in 2 and hemorrhoidectomy in 1. All patients where severely hypoxic with mean arterial PO2 of 55%. The diagnosis of PE was established by pulmonary angiogram in 6 (75%) and surgery in 2. Hospital mortality was 50% (4 patients), two of them had previous cardiac arrest, 1 patient died of acute respiratory distress syndrome, 1 of neurologic complication, 1 of pulmonary infection and 1 of myocardial failure. Among the survival patients, 3 are without symptoms and 1 complains of discrete exertional dyspnea (NYHA class II). This study demonstrates that: 1) the mortality rate was higher in patients with previous cardiac arrest; 2) the time between diagnosis and surgery was a predictive factor; 3) the high mortality rate reflects the gravity of the situation; 4) the long term results in surviving patients have been favorable.
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Discussão

DR. FÁBIO JATENE
São Paulo, SP

Eu gostaria, a título de contribuição ao trabalho apresentado pelo Dr. Camilo, de projetar imagens de um filme no momento da retirada dos trombos do iterior da árvore arterial pulmonar. Como se pode observar, os trombos de côr vinhosa escura e que caracterizam uma embolia maciça aguda encontram-se no tronco da artéria pulmonar, bem como os seus ramos direito e esquerdo. A retirada à esquerda é feita por abertura do tronco da artéria pulmonar com prolongamento para o ramo esquerdo e à direita, por outra abertura separada, no ramo direito da artéria pulmonar. Pode-se observar que não há uma firme aderência dos tronbos à parede da artéria e a sua retirada pode ser realizada por suave contra-tração e dissecção romba. Neste caso, deve-se atentar para possíveis fragmentos que permaneçam nas posições distais de artéria pulmonar. A visão do trombo retirado já mostra um princípio de organização do mesmo com os seus prolongamentos para os ramos arteriais lobares e segmentares. Entretanto, quando os casos são mais crônicos e já há uma parcial ou completa organização dos trombos, deve-se atentar ao fato de que, nestes casos, os trombos, de aspecto diverso, mais organizados e de côr clara, devem ser retirados por contra - tração mais vigorosa e ressecção tipo tromboendarterectomia, com retirada conjunta do trombo e da endartéria. Nós temos uma experiêcia acumulada de 12 pacientes, nos quais foi realizada a tromboendarterectomia crônica, com 92% deles recebendo alta hospitalar e 79% de bons resultados funcionais. Com relação aos casos agudos, tenho algumas colocações ao Dr. Camilo. É sabido que, já há vários anos, como comprovam os trabalhos cooperativos de 1974, publicados no "JAMA", e os estudos de 1977, de Miller, publicados no "American Heart Journal", que se advoga o uso de trombolíticos mesmo nos casos de tromboembolia maciça aguda. Dentre as contra-indicações, estaria a presença de cirurgias prévias, mas é de nosso conhecimento que vários Serviços, mesmo entre nós, têm utilizado a trombólise nestes casos, sem maiores problemas. Eu gostaria de saber se ela foi usada em alguns de seus casos (havia 2 casos sem cirurgia prévia) e, se não, por que? Outro ponto é que os vários métodos de assistência circulatória, hoje em dia, podem ser realizados em boa parte dos nossos Serviços. O acesso artério-venoso fêmoro-femoral preconizado por alguns autores pode ser facilmente realizado por punção, em questão de minutos, mesmo em UTI, e proporciona maior tempo e melhores condições para o paciente ser encaminhado à cirurgia. Como o Sr. vê esta abordagem? Gostaria, por fim, de cumprimentá-lo pelo trabalho.

DR. ABDULMASSIH NETO
(Encerrando)

Agradeço os comentários do Dr. Fábio. Quero, entretanto, ressaltar que o filme ora apresentado é de outra entidade clínica, totalmente diferente da nossa série de pacientes, que são agudos. Respondendo às suas questões, podemos dizer que as decisões sobre a indicação terapêutica clínica ou cirúrgica deve ser baseada na necessidade individual do paciente. Em pacientes com leve ou moderado embolismo pulmonar agudo, a trombólise é a terapia de escolha, a menos que haja contra-indicação por outras razões. Os nossos pacientes apresentavam embolia pulmonar maciça aguda, com mais de 75% da árvore pulmonar comprometida e grave hipóxia, o que inviabiliza, a nosso ver, o uso de trombolíticos e, portanto, não foi administrado neste grupo. A última questão é pertinente, pois a conduta moderna na embolia pulmonar maciça, com grave repercussão hemodinâmica, com ou sem parada cardiocirculatória, além das manobras de ressuscitação cardíaca, inclui a abordagem dos vasos femorais com equipamento de CEC portátil, com pessoal médico e paramédico bem treinados.

REFERÊNCIAS

1. BAGGE, L; LILIENBERG, G.; NYSTRON, S. O. - Coagulation fibrinolysis and bleeding after open-heart surgery. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 20: 151-160, 1986. [MedLine]

2. BEALL Jr., A. C. - Pulmonary embolectomy. Ann. Thorac. Surg., 51: 179-185, 1991.

3. CLARKE, D. B. - Pulmonary embolism re-evaluated. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 63: 18-24, 1981. [MedLine]

4. COOLEY, D. A.; BEALL Jr., A. C.; ALEXANDER, J. K. - Acute massive pulmonary embolism: successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass. JAMA, 177: 283-286, 1961. [MedLine]

5. COON, W. W. & COLLER, F. A. - Some epidemiologic considerations of thromboembolism. Surg. Gynecol. Obstet., 109: 487-501, 1959. [MedLine]

6. DEL CAMPO, C. - Pulmonary embolectomy: a review. Can. J. Surg., 28: 111-113, 1985. [MedLine]

7. GILLINOV, T.; DAVIS, E. A.; ALBERG, A. J.; RYKIEL, M.; GARDNER, T. J.; CAMERON, D. E. - Pulmonary embolism in the cardiac surgical patient. Ann. Thorac. Surg., 53: 988-991, 1992. [MedLine]

8. GRAY, H. H.; MILLER, G. A. H.; PANETH, M. - Pulmonary embolectomy: its place in the management of pulmonary embolism. Lancet, 1: 1441-1445, 1988. [MedLine]

9. GRAY, H. H.; MORGAN, J. M.; PANETH, M.; MILLER, G. A. H. - Pulmonary embolectomy: indication and results. Br. Heart. J., 57: 572-579, 1987.

10. HANSON, E. C.; LEVINE, F. H.; ADZICK, N. S. - Early and late results of coronary artery bypass in patients with hyperlipoproteinemia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 79: 372-380, 1980. [MedLine]

11. KARLSON, J. K. - Discussion in fulminant pulmonary embolism. Ann. Thorac. Surg., 52: 1102-1107, 1991.

12. KIRSCHNER, M. - Ein Durch die trendelenburgsche Operation geheiter Fall embolic der Art. pulmonalis. Arch. Klin. Chir., 133: 312-359, 1924.

13. MATOX, K. L.; FELDTMAN, R. W.; BEOLL, A. C.; DeBAKEY, M. E. - Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann. Surg., 6: 726-731, 1982.

14. SAUTHER, R. D.; MYERS, W. O.; RAY, J. F.; WENZEL, F. J. - Pulmonary embolectomy: review and current status. Progr. Cardiovasc. Dis., 5: 371-389, 1975.

15. SCHOLZ, K. H.; HILMER, T.; SCHUESTER, S.; KREUZER, H.; TEBLE, U. - Trombolyze bei reanimierten Patient mit Lungenembolie. Dtsch. Med. Wochenschr., 115: 930-935, 1990. [MedLine]

16. SHARP, E. H.; - Pulmonary embolectomy: successful removal of massive pulmonary embolism with the support of cardiopulmonary bypass: case report. Ann. Surg., 156: 1-4, 1926.

17. SHMIDT, C.; ZIETLOW, S.; WAGNER, T. O. F.; LAAS, J.; BORST, H. - Fulminant pulmonary embolism: symptoms, diagnostics, operative technique and results. Ann. Thorac. Surg., 52: 1102-1107, 1991.

18. TRENDELENBURG, F. - Ueber dir operative Behandlung der Embolic der Lungenraterie. Arch. Klin. Chir., 86: 201-232, 1908.

19. TSCHIRKOV, A.; KRAUSE, E.; ELERT, O.; SATTER, P. - Surgical management of massive pulmonary embolism. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 75: 730-733, 1977.

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