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ARTIGO ORIGINAL

Revascularização direta do miocárdio com as duas artérias mamárias internas: análise de 442 casos

Marcelo B Jatene; Luiz Boro Puig; Fábio B Jatene; Antônio F Ramires; Sérgio de Almeida Oliveira; Luís Alberto Dallan; Ronaldo D Fontes; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381990000200002

RESUMO

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularização direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54% foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91%) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou não a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica 232 (52,4%) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5%) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (10,8%) pacientes; Grupo 4: outras associações 27 (6%) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizações foram ou não complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicações imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3%) pacientes, baixo débito 23 (5,2%) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6%); deiscência e infecção de esterno 15 (3,6%). A mortalidade imediata global foi de 4,97% (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de múltiplos órgãos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3%). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunção ventricular. A melhor associação enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patencia de 93,8%). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em função dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

ABSTRACT

From June 1984 to November 1989, 4958 patients (pts) were submitted to myocardial revascularization in the Heart Institute, and in 54% at least one internal mammary artery was used. In 442 (8,9%) pts both intenal mammary arteries, right (RIMA) and left (LIMA) were used, isolated or associated to ther grafts. The age ranged from 30 to 78 years old (52,7y) and 399 were male. The pts were separated in 4 groups, being: G I 232 (52,4%) pts - LIMA to left anterior descending artery (LAD) and RIMA to LAD branches or circumflex (Cx) branches in retroaortic position; G II 135 (30,5%) pts - LIMA to LAD and RIMA to right coronary artery (RCA); G III 48 (10,8%) pts - LIMA to Cx branches and RIMA to LAD as a free graft; G IV 27 (6,1%) pts - different associations with both arteries. The LIMA was used in situ in 440 pts and as free graft in 2; the RIMA was used in situ in 379 pts and as free graft in 63; The average number of grafts/pts was 3,17, considering the association with saphenous vein and other grafts. Respiratory insufficiency and low cardiac output syndrome were the main complications in 37 (8,3%) and 23 (5,2%) pts, respectively; 16 (3,6%) pts had post operatory myocardial infarction and 15 (3,3%) had wound closure complications. The mortality rate was 4,91% (22 pts) and the main causes of deaths were multiple system organ failure in 7 (31,8%) and myocardial insufficiency in 6 (27,3%). The mortality rate was higher in pts with severe myocardial dysfunction and older than 60 years old and the best graft patency was observed when the LIMA was anastomosed to the LAD (93,8%). The use of both intenal mammary arteries showed good results and acceptable morbidity and mortality.
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Discussão

DR. MARCOS F. BERLINCK
São Paulo, SP

Meus cumprimentos ao Dr. Marcelo, pelo trabalho muito bem apresentado, reportando uma casuística com excelentes resultados. A conduta, em nosso Serviço, é semelhante àquela aqui relatada. Com relação à técnica operatória, creio haver total concordância. Com os novos bisturis elétricos, a dissecção da artéria mamária tornou-se um procedimento simples, fácil de ser realizado e acessível aos residentes que hoje, precocemente, o realizam. Nós temos operado 3790 pacientes com enxertos de artéria mamária, dos quais 374 com as duas artérias mamárias. A mortalidade imediata foi agualmente baixa (1,8%). Temos empregado a artéria mamária direita muito freqüentemente (135/374) como enxerto livre, evitando usá-la in situ em condições não ideais, isto é, em segmentos mais distais, mais finos ou situações em que o pedículo fique um pouco tenso. Com o enxerto livre, podemos usar ambas as artérias mamárias em condições ideais de calibre e tensão. Assim, preferimos usar a mamária direita in situ para a artéria coronária direita, ou para revascularizar os ramos da artéria circunflexa. Quando isto não é viável, preferimos usá-la como enxerto livre, sendo, então, anastomosada à artéria descendente anterior utilizando a mamária esquerda in situ para a circunflexa. Podemos, deste modo, decidir a melhor posição para as duas mamárias. Gostaria de perguntar se o Dr. Marcelo tem alguma restrição a usar a mamária direita para a artéria coronária direita e, ainda, nos casos de reoperação, se tem preocupação de trocar uma ponte antiga funcionante para artéria com obstrução crítica por um enxerto de mamária. Concluindo e reforçando o que foi aqui demonstrado pelo Dr. Marcelo, afirmamos que, se, no passado, o uso de ambas as artérias mamárias ficava reservado para casos com falta de opção, ou para pacientes que apresentassem veias inadequadas, hoje, a tendência é de usá-las cada vez mais, pois são consideradas como enxerto ideal para revascularização mamária.

DE. MARCELO JATENE
(Encerrando)

Meus agradecimentos ao Dr. Marcos, pelos comentários objetivos e pertinentes, e meus cumprimentos a ele e todo seu Serviço, sob a chefia do Prof. Sérgio de Oliveira, pela excelente casuística, com um grande número de casos e baixa taxa de mortalidade imediata. Referindo-me diretamente aos seus comentários, somos de total acordo em que, uma vez tendo sido feita a escolha prévia das duas artérias mamárias como enxertos de eleição num determinado caso, o seu emprego ou in situ ou como enxerto livre, vai depender das circunstâncias no ato operatório, como, por exemplo, anastomoses em seguimentos mais distais das coronárias onde a mamária utilizada in situ não tenha comprimento suficiente ou fique sob tensão; nestes casos, as utilizamos como enxerto livre. Em nosso material, 99% das mamárias esquerdas foram utilizadas in situ, preferencialmente para a descendente anterior. Quanto à mamária direita, em 88% dos casos ela foi usada in situ, preferencialmente para a circunflexa ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica, o que acreditamos ser uma boa opção, seguindo o que foi descrito pelo Prof. Puig. Quando nos vemos frente a alguma das situações de dificuldade técnica já comentadas, as utilizamos como enxerto livre, mais comumente para a descendente anterior. A opção vai ser particular em cada caso. Quanto ao uso da mamária direita para a coronária direita, as restrições ao seu uso serão as mesmas já comentadas previamente, como dificuldade técnica, tensão no enxerto, anastomose distai, etc. No entanto, em nossa experiência, os resultados menos favoráveis a longo prazo, quanto à patencia dos enxertos, foram obtidos quando se usou a mamária direita para a coronária direita. O número de reestudos, em nosso material, que comprovaram tal fato ainda é pequeno para que possamos concluir ou afirmar que esta associação mamária coronária deve ser proscrita; no entanto, em função dos resultados obtidos, a utilização da mamária direita para a coronária direita tem sido reservada a situações mais favoráveis, como em pacientes jovens, biarteriais com boa função ventricular e lesões proximais com leito distal adequado. Quanto à troca da ponte por mamária nos casos de reoperação, alguns aspectos devem ser ressaltados: a importância da artéria em questão; a qualidade e o calibre da mamária, que, se for de pequeno calibre e a coronária de grande importância, a troca de uma antiga ponte por uma mamária menos calibrosa pode ser prejudicial quanto ao menor fluxo da mamária, se comparado ao fluxo da safenae, por fim, a qualidade cineangiográficaeintraoperatória da veia safena, que, se estiver em condições boas, não deve ser substituída. Mais uma vez, agradeço os comentários do Dr. Marcos, bem como a oportunidade de apresentar este trabalho, e reforço a importância do uso cada vez mais freqüente dos enxertos de mamária, cujos resultados a curto e longo prazo têm se mostrado bastante satisfatórios. Muito obrigado.

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