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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da endocardite em prótese valvular cardíaca

Pablo M. A Pomerantzeff; Paulo M Pêgo-Fernandes; Yukio Kioka; Rita H. A Cardoso; Silvana D. D Galucci; Alfredo Mansur; Altamiro Ribeiro Dias; Max Grinberg; Delmont Bittencourt; Noedir A. G Stolf; Geraldo Verginelli; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381989000100005

RESUMO

No período de janeiro de 1983 a março de 1988, 1.512 pacientes foram submetidos a substituição valvar, no Instituto do Coração, sendo 28 (1,85%) deles por endocardite em prótese valvular. Dezessete doentes eram do sexo masculino e a idade variou de 18 a 67 anbs, com média e desvio padrão de 36,7 ± 12,9. A avaliação da classe funcional (CF.) revelou 11 pacientes em CF. IV, 12 em C. F. III e 5 em CF . II. Oito (28,5%) pacientes foram operados em condições de emergência. Um paciente era portador e válvula mecânica e 27, de válvula biológica. As hemoculturas foram positivas em 14 (50%) pacientes; o agente mais encontrado foi o Streptococcus viridans em 5 casos. O ecocardiograma realizado no pré-operatório em 27 pacientes mostrou correlação com os achados cirúrgicos em 26 (96,2%). Na cirurgia, 17 doentes apresentavam vegetação na prótese e 11, abscesso no anel. Na retroca, foram utilizadas biopróteses em 27 (96,4%) pacientes. A mortalidade imediata foi de 28,5% (8 doentes), ocorrendo 1 óbito tardio. A análise da associação óbito e tempo de aparecimento da endocardite, condição cirúrgica e resultado da cultura foi feita pelo teste de Qui-Quadrado (?2). Podemos concluir que as condições clínicas pré-operatórias interferem, decisivamente, no resultado cirúrgico; a cirurgia de emergência tem resultados piores, devido às condições mais críticas dos doentes; as endocardites mais precoces são mais graves; a manipulação de focos infecciosos em pacientes com prótese valvular deve ser cuidadosa e precedida de antibioticoterapia e, nos doentes sobreviventes à operação, a evolução a longo prazo apresenta melhora significativa da classe funcional.

ABSTRACT

From January/1983 to March/1988, 1512 patients were submitted to valve replacement in the Instituto do Coração, Of these, 28 (1.8%) presented endocarditis in a valvular prosthesis. Seventeen patients were males, their ages varying from 18 to 67 years, with an average and standard deviation of 36.7 ± 12.9. The evolution of the functional class (F. C.) revealed 11 patients in (F. C.) IV, 12 in F. C. III and 5 in F. C. II (NYHA). Eight (28.5%) patients were operated on under emergency conditions. One patient had a mechanical valve and 27 had biological valves. The blood cultures were positive in 14 (50%) patients, the agent most commonly found being Streptococcus viridans (5 cases). Preoperative echocardiogram in 27 patients showed good correlation with the surgical findings in 26 (96.2%). At surgery, 17 patients presented vegetations in the prosthesis and 11 had an abscess in the valvular ring. Bioprosthesis were used as valvular replacement in 27 patients (96,4%). Immediate mortality was 28,5% (8 patients), one death occurring later. An analysis of the association between death, time from onset of the endocarditis, surgical conditions and result of the cultures was carried out by the Chi-Squared (?2) test. We conclude that the clinical preoperative conditions influence decisively the surgical results. Surgery under emergency conditions has the poorest results because of the patient's more critical condition: the more premature cases of endocarditis are also the more severe. Manipulation of infectious foci in patients with a valvular prosthesis should be careful and preceded by antibiotic administration. The longterm evolution of the surviving patients demonstrated significant functional class improvement.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. ISEU AFFONSO DA COSTA
Curitiba, PR

Desejamos cumprimentar o Dr. Pomerantzeff e seus colegas, pelo trabalho apresentado e pelos resultados obtidos nesta série de infecções proféticas. O assunto é de grande importância prática e gravidade, em nosso meio. Em nosso Serviço da Santa Casa de Curitiba e do Hospital de Clínicas, como, certamente, em todos os Serviços cardiocirculatórios do País, o assunto das endocardites desperta grande interesse. Nosso número de casos de infecção em prótese também é grande, respeitadas as proporções da casuística geral. Assim, de junho de 1983 a março de 1989, tivemos 56 casos de endocardite com indicação para operação (8%), entre 928 pacientes submetidos a substituição valvar. Destes, 13 eram próteses infectadas, o que dá uma incidência de 1,4%, que não está distante da apresentada no trabalho, de 1,8%. Gostaria de ouvir comentários do Dr. Pomerantzeff sobre a baixa sensibilidade diagnostica do exame bacteriológico. Há cerca de 3 anos, ao publicarmos nossos casos de endocardite, tivemos cerca de 70% de positividade. Cumprimentamos o grupo do InCor, pela baixa mortalidade operatória. Conforme está no texto do trabalho, a mortalidade, na literatura, varia entre 23 e 64%. A mortalidade InCor está, portanto, na faixa inferior daquelas registradas na literatura. Nossa experiência com endocardite em próteses resume-se em: a mortalidade é superior à do InCor (analisando estatisticamente, verificamos que a difereça é significativa); entretanto, como as amostras são pequenas, aplicamos os limites de confiança, às taxas de mortalidade. Os resultados mostram que os limites de confiança da mortalidade chegam a se sobrepor, nas faixas extremas. Pergunto ao Dr. Pomerantzeff se foi possível estabelecer relação entre o tipo de lesão (vegetações, abcessos, fístulas) e mortalidade. Em nosso material, as lesões simples apresentam mortalidade baixa e muito diferentes das lesões complicadas.

DR. BERNARDO GARICOCHEA
São Paulo, SP

O Dr. Pablo observou que os seguintes fatores associavam-se a pior prognóstico: o desenvlvimento de endocardite precoce após a cirurgia e a insistência no tratamento clínico sem o concurso da cirurgia quando já existe o comprometimento severo no estado geral do paciente. Na endocardite infecciosa, observam-se 2 fenômenos imunes distintos, um a nível local, outro sistêmico. No sítio da lesão, na vegetação contaminada, a migração de polimorfonucleares e as células "natural killer" têm como objetivo a destruição da lesão, tentativa contínua e infrutífera, já que os mesmos não conseguem penetrar na rede de fibrina que protege os microorganismos. A conseqüência deste ataque à valva acometida é a liberação de linfocinas, mediadoras de resposta inflamatória e radicais livres, que comprometem, progressivamente, áreas sãs perivalvares. A nível periférico, a migração de microorganismos gera uma resposta imune clássica, com o aumento nos níveis circulantes de imunoglobulinas e a formação de imunocomplexos, nem sempre benéficos, é responsável por esplenomegalia, lesão renal, fenômenos articulares e, principalmente, hipocomplementemia, que é um fator fundamental associado à septicemia, nesses pacientes. Nos indivíduos que desenvolvem lesões precoces pós-operatórias, ou retratarias ao tratamento clínico, geralmente se constatam áreas extensas de depósito de fibrina. Além de albergarem um grande número de microorganismos, essas vegetações geram uma resposta imune local muito itensa, com importante reação inflamatória local e depósito de mais fibrina sobre a nova área lesada, que se torna capaz de alojar mais microorganismos, criando um círculo vicioso. Esses pacientes apresentam, portanto, já que, além de possuírem um inoculo bacteriano maior e mais resistente à antibioticoterapia, mostram graus variados de imunodepressão, pelo esgotamento do sistema imune, constantemente estimulado, e pela queda rápida do estado nutricional. No grupo de pacientes descrito pelo Dr. Pablo, notamos que o número maior de complicações (abscessos de anel valvar, aneurisma no seio de Valsalva, perfuração valvar) se associa com a piora progressiva do estado geral e do prognóstico dos mesmos. A deterioração do perfil imune destes indivíduos torna este estado pouco responsivo à antibioticoterapia e à abordagem puramente clínica, sendo imperativa a remoção cirúrgica precoce do agente que perpetua o processo infeccioso à vegetação valvar. Portanto, não acreditamos ser válido postergar o procedimento cirúrgico em pacientes com quadros de endocardite instalada precocemente em próteses e em vegetações documentadamente extensas, mesmo que esses indivíduos não apresentem níveis de complemento muito baixos, ou de imunocomplexos muitos altos. Muito obrigado.

DR. POMERANTZEFF
(Encerrando)

Agradecemos os comentários e, respondendo ao Dr. Iseu, gostaríamos de salientar que acreditamos que existe uma grande influência sobre a mortalidade, o momento da indicação cirúrgica. Nem sempre é fácil saber qual é esse momento ideal, mas devemos estar atentos para detalhes que indiquem uma deterioração do paciente. Como foi mostrado na apresentação do trabalho, houve maior mortalidade quando o aparecimento da endocardite, após o implante de prótese, foi precoce e, nos casos em que existem abscessos de anel, a gravidade é, sem dúvida, maior. Acreditamos, também, que a relação gravidade/tipo de germe deve ser levada em conta. Os pontos abordados pelo Dr. Bernardo são, sem dúvida, fundamentais e explicam muito bem o porque de não podermos esperar demais para indicarmos a cirurgia em pacientes com endocardite em prótese

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