28.2 ABRIL/JUNHO 2013
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR | BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY
VOL. 28 Nยบ 2 ABRIL/JUNHO 2013
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RBCCV REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br
BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY
EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]
EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - São José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br
ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro Camila Safadi PhD - São Paulo (BRA) São José do Rio Preto (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br camila@sbccv.org.br
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CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani
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Publicação trimestral/Quarterly publication Edição Impressa - Tiragem: 250 exemplares (*)
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4
1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4
2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]
2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1,2,3,4 2012, 27: 1 [supl] 2013, 28: 1,2
ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205
CDD 617.4105 NLM18 WG 168
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BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2013 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:
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BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) abr/jun - 2013;28(2) 167-314
SUMÁRIO/CONTENTS
EDITORIAIS/EDITORIALS Autoria no artigo científico: definindo o papel de cada um Domingo M. Braile.................................................................................................................................................................................. I Estudio SYNTAX de la evidencia a la desobediencia Enio Buffolo, Alberto Juffe Steinb.........................................................................................................................................................III A dívida com a saúde da nação: o caso das cardiopatias congênitas Walter José Gomes................................................................................................................................................................................ VI ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1454 Doppler echocardiographic criteria in patency assessment of composite grafts from left internal thoracic artery Parâmetros Dopplerfluxométricos de perviedade do enxerto composto de artéria torácica interna esquerda Maria Claudia A. Leitão, José Glauco Lobo Filho, Tiago Magalhães Freire, Marília Leitão Montenegro, Francisco Vagnaldo Fechine Jamacuru, Eduardo Rebouças de Carvalho, Amanda Ximenes Couto Bem, Heraldo Guedis Lobo Filho, Manuel Odorico de Moraes Filho..............167 1455 Results of Castro Bernardes intraluminal ring in surgery for ascending aortic aneurysms and dissections Resultados do anel intraluminal de Castro Bernardes nas cirurgias de aneurismas e dissecções da aorta ascendente Fernando Rotatori Novaes, Tulio Pinho Navarro, Rodrigo de Castro Bernardes, Fernando Antonio Roquete Reis Pinto, Luiz Cláudio Moreira Lima, Ernesto Lentz da Silveira Monteiro, Carla Patrícia Perpétua Medeiros......................................................................176 1456 Impact of autologous blood transfusion on the use of pack of red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery Impacto da transfusão autóloga no uso de concentrado de hemácias em cirurgias de revascularização do miocárdio Leonardo Leiria de Moura da Silva, Anna Júlia de Borba Andres, Roberta Senger, Ralf Stuermer, Maria Celoni de Mello de Godoy, Eduardo Francisco Mafassioli Correa, Virgínia Maria Cóser..............................................................................................................183 1457 Reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root Reconstrução da raiz da aorta reforçada para dissecção aguda da aorta tipo A envolvendo a raiz da aórtica Qing-qi Han, Zhi-gang Song, Liang-jian Zou, Lin Han, Fang-lin Lu, Xi-long Lang, Zhi-yun Xu.....................................................190 1458 Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound Mediastinite: mortalidade comparando abordagem cirúrgica em tempo único e o pré-condicionamento da ferida operatória Marcelo Curcio Gib, Juglans Souto Alvarez, Orlando Carlos Belmonte Wender................................................................................200 1459 Experiência inicial e pioneira do implante de valva aórtica transcateter (Inovare) por via femoral ou ilíaca Initial and pioneer experience of transcatheter aortic valve implantation (Inovare) through femoral or iliac artery José Carlos Dorsa Vieira Pontes, João Jackson Duarte, Augusto Daige da Silva, Neimar Gardenal, Amaury Mont’Serrat Ávila Souza Dias, Ricardo Adala Benfatti, Guilherme Viotto Rodrigues da Silva, Amanda Ferreira Carli Benfatti..............................................208 1460 Stent aórtico pulsátil: uma nova alternativa na assistência ventricular crônica Pulsatile stent graft: a new alternative in chronic ventricular assistance José Honório Palma, Diego Felipe Gaia, Guido Caputi, Guilherme Agreli, João Roberto Breda, Domingo M. Braile, Enio Buffolo.........217
1461 Comparação entre a dopplermetria e o fluxo livre da artéria torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina Comparison between the doppler flowmetry and the free flow of dog's internal toracic artery with and without use of norepinephrine Alessandro Bordinhão..........................................................................................................................................................................224 1462 Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting: assessment using RIFLE and AKIN criteria Lesão renal aguda no pós-operatório de revascularização do miocárdio: avaliação pelos critérios RIFLE e AKIN Vinicius José da Silva Nina, Maryanne Miranda Matias, Dyego José de Araújo Brito, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Léa Barroso Coutinho, Rayssa Fiterman Rodrigues, Vinícius Giuliano Gonçalves Mendes, Shirlyne Fabianni Dias Gaspar..................231 1463 Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica Cardiovascular prevention in coronary heart disease patients: guidelines implementation in clinical practice Clarisse Kaoru Ogawa Indio do Brasil, Álvaro Avezum Junior, Luciana Uint, Maria Isabel Del Monaco, Valéria Mozetic de Barros, Soraia Youssef Rachid Campos, Amanda M. R. Sousa........................................................................................................................238 ARTIGOS ESPECIAIS/SPECIAL ARTICLES 1464 Cardiac Surgery: the infinite quest - Part III Cirurgia cardíaca: a busca infinita Rodolfo A. Neirotti...............................................................................................................................................................................248 1465 Regionalização da cirurgia cardiovascular pediátrica brasileira Regionalization of Brazilian pediatric cardiovascular surgery Valdester Cavalcante Pinto Júnior, Maria de Nazaré de Oliveira Fraga, Sílvia Maria de Freitas, Ulisses Alexandre Croti................256 1466 Estratificação de risco cirúrgico como instrumento de inovação em programas de cirurgia cardíaca no Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo: ESTUDO SP-SCORE-SUS Heart surgery programs innovation using surgical risk stratification at the São Paulo State Public Healthcare System: SP-SCORESUS STUDY Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Luis Alberto Oliveira Dallan, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, Evelinda Marramon Trindade, Fabio Biscegli Jatene, Roberto Kalil Filho........................................................................................................263 TRABALHOS EXPERIMENTAIS/EXPERIMENTAL STUDIES 1467 Clinical and ultramicroscopic myocardial randomized study of beating versus arrested heart for mitral surgery Estudo randomizado clínico e ultramicroscópico na cirurgia valvar mitral com o coração com atividade elétrica versus sem atividade elétrica Clotario Neptali Carrasco Cueva, Maiara dos Santos Rocha, Carlos Maurício Cardeal Mendes, Luiz Antonio Rodrigues de Freitas, José Augusto Baucia, Roberto Badaró.................................................................................................................................................270 1468 The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery O uso da realidade virtual como ferramenta complementar no pós-operatório de cirurgia cardíaca Lucas de Assis Pereira Cacau, Géssica Uruga Oliveira, Luana Godinho Maynard, Amaro Afrânio de Araújo Filho, Walderi Monteiro da Silva Junior, Manoel Luiz Cerqueria Neto, Angelo Roberto Antoniolli, Valter J. Santana-Filho...................................................281 COMUNICAÇÕES BREVES/SHORT COMMUNICATIONS 1469 Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch Choque cardiogênico decorrente de cardiomiopatia isquêmica associada à interrupção do arco aórtico Luís Alberto Oliveira Dallan, Adriano Milanez, Luiz Augusto F. Lisboa, Fabio B. Jatene.................................................................290 1470 Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage Oxigenação extracorpórea por membrana como suporte para TGA /IVS com síndrome de baixo débito e hemorragia pulmonar Xiaoyang Hong, Zhichun Feng, Gengxu Zhou, Xuan Xu...................................................................................................................292 RELATO DE CASO/CASE REPORT 1471 Use of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis Uso de pericárdio autólogo para reconstrução de folheto mitral em criança com endocardite Olcay Murat Disli, Cemsit Karakurt, Nevzat Erdil, Bektas Battaloglu...............................................................................................296
MEMÓRIA/MEMORY 1472 Sistema de Circulação Extracorpórea Extracorporeal Circulation System Paulo Prates..........................................................................................................................................................................................299 DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA/SCIENTIFIC DISSEMINATION 1473 "Cientistas podem contar uma história sem perder a acurácia" “Scientists can tell a story without losing accuracy” Frances Jones/Agência Fapesp.............................................................................................................................................................300 CARTAS/LETTERS 1474 Cartas ao Editor Letter to the Editor...............................................................................................................................................................................302 Regimento Interno para a obtenção do Título de Especialista – Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular............................306 Revisores RBCCV 28.2........................................................................................................................................................................308 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular........................................................................................309 Calendário de Eventos/Meeting Calendar............................................................................................................................................314
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Editorial
Autoria no artigo científico: definindo o papel de cada um Domingo M. Braile* DOI: 10.5935/1678-9741.20130022
A
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/ Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) vem, ao longo dos anos, enfatizando a preocupação com os aspectos não apenas de conteúdo, mas também quanto à forma e os aspectos éticos que cercam a preparação e publicação dos manuscritos. Entendo ser, essa, uma maneira de informar aos leitores, todos potenciais autores ou revisores, sobre o que tem sido discutido na área da divulgação da ciência. Uma das questões que desperta maior interesse é a que diz respeito à autoria dos artigos. O assunto, inclusive, já foi tema de um artigo na RBCCV, em 2004 [1]. A definição do que leva um cientista a ser incluído como coautor de um manuscrito é tênue e varia conforme a área, mas não há como fugir da premissa de que a contribuição deve ter sido significativa. Isso poderia servir como ponto de partida, a fim de se evitar o excesso de colaboradores. Por vezes, pessoas, cujo papel foi muito restrito e cujo nome deveria ser colocado na seção de “Agradecimentos”, são indevidamente incluídas como coautores. Há casos piores, que se caracterizam como desvio ético, como colocar o nome de pessoas que sequer participaram do estudo. A RBCCV tem procurado restringir eventuais abusos com algumas medidas simples, porém, eficazes. Há um limite do número de autores por categoria de artigo. Por exemplo, o Artigo Original não pode ter mais do que oito autores. Outra providência é que, durante o processo de submissão pelo site www.rbccv.org.br, todos os autores devem assinar o Copyright e a Declaração de Conflito de Interesses e enviar uma cópia do parecer do Comitê de Ética da instituição na qual foi realizado o estudo autorizando a pesquisa. Caso seja verificada a ausência de uma ou mais assinaturas, o trabalho é devolvido, a fim de que as mesmas sejam providenciadas. Desde o ano passado, temos solicitado que também seja definido por escrito, durante o processo de submissão, o papel de cada autor na preparação do manuscrito. Até o final de 2012, aceitávamos definições genéricas, mas desde o início de 2013 estamos exigindo uma descrição precisa. Trabalhos que venham com termos como “coautoria” são devolvidos com a solicitação de que seja especificado o tipo de colaboração. Essa é uma forma de valorizar o papel de cada coautor no trabalho, evitando que sejam incluídas as participações que
podem ser citadas nos Agradecimentos, como citado acima. Sendo assim, conto com a compreensão e colaboração de todos, lembrando que essa é uma tendência das principais publicações internacionais. Outro ponto importante que facilita sobremaneira a leitura dos artigos é uma relação de todas as abreviaturas e símbolos, que temos colocado em destaque logo no início da publicação. Temos recebido muitos manuscritos que têm dezenas de abreviaturas e/ou símbolos em que os autores citam apenas um ou dois. Isso causa um grande trabalho à nossa exígua equipe, levando ao atraso na publicação da revista. Aproveito para fazer mais um pedido. Procurem não usar abreviaturas no Resumo e no Abstract, pois, além do Título, é este Capítulo do artigo que será lido inicialmente pelos leitores interessados no assunto. Temos recebido Resumos e Abstracts com tantas abreviaturas, que somos obrigados a devolvê-las por serem ininteligíveis. No mesmo diapasão, lembrem-se de que os Abstracts têm que ser escritos em inglês perfeito, para que possam ser compreendidos internacionalmente e, eventualmente, citados, aumentando nosso fator de impacto. Em um grande esforço estamos traduzindo todos os artigos para o inglês, mas a colaboração de todos é fundamental, como veremos abaixo. Artigos em inglês Como forma de agilizar a disponibilização da RBCCV nas diversas bases de dados, temos enfatizado aos autores que já nos enviem seus manuscritos em inglês ou que providenciem a tradução assim que o mesmo for aprovado. Dessa forma, economizaremos um tempo precioso, com potenciais benefícios relativos ao Fator de Impacto, pois quanto antes a RBCCV estiver disponível, maiores são as chances dos artigos mais recentes serem citados. Lembrando que o inglês é, atualmente, a língua franca do mundo e é imprescindível que os autores saibam se expressar corretamente nesse idioma. Editoriais Publicamos, nesta edição, dois importantes Editoriais. Na página III, o Prof. Dr. Enio Bufollo, membro do Conselho Editorial da RBCCV, e o Dr. Alberto Juffe Stein, Chefe
I
Rev Bras Cir Cardiovasc | Braz J Cardiovasc Surg
do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Modelo, em La Coruña, Espanha, comentam os resultados do estudo SYNTAX e a necessidade de aplicação das diretrizes que demonstram a superioridade da cirurgia de revascularização do miocárdio sobre as técnicas percutâneas. O Editorial será publicado também pela “Cirugía Cardiovascular”, revista da Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Em “A dívida com a saúde da nação: o caso das cardiopatias congênitas” (pág. VI), o presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), Prof. Dr. Walter Gomes, a partir dos dados do artigo “Regionalização da cirurgia cardiovascular pediátrica brasileira” (pág. 256), avalia as perspectivas, no Brasil, dessa importante especialidade da cirurgia cardiovascular.
Dr. Maurílio Onofre Deininger (PB) e colegas; 3º lugar: “Regeneração miocárdica pós-implante de submucosa porcina na ventriculotomia esquerda”, do Dr. Luiz César Guarita Souza (PR) e colegas. Pôsteres – 1º lugar: “Plaquetopenia após implante transapical de válvula aórtica”, do Dr. João Roberto Breda (SP) e colegas; 2º lugar (empatados): “A revascularização cirúrgica do miocárdio beneficia igualmente ambos os sexos?”, de José Carlos Rossini Iglezias (SP) e colegas; “Estudo comparativo da via de administração da cardioplegia em transplantes cardíacos”, do Dr. Orlando Petrucci (SP) e colegas; e “Cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com doença aterosclerótica grave da aorta ascendente: série de casos”, do Dr. Rodrigo Coelho Segalote (RJ) e colegas. O Prêmio SBCCV de Profissional do Ano foi entregue ao Dr. João Alberto Roso (RS), vice-presidente da SBCCV, pelo seu incansável trabalho na Diretoria de nossa entidade. A ele, meus parabéns! Publicamos, nesta edição, a última parte do ensaio “Cardiac Surgery: the infinite quest”, do Dr. Rodolfo Neirotti. O tópico enfatiza as particularidades da cirurgia cardíaca pediátrica. Espero que a série de textos possa ter provocado reflexão sobre como lidamos com vários aspectos ligados à nossa especialidade e possa servir de impulso na adoção de novas medidas, a fim de elevar o nível de excelência da cirurgia cardiovascular, proporcionando o bem-estar do paciente, que é nosso objetivo maior. Os artigos disponíveis para os testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC) são os seguintes: “Impact of autologous blood transfusion on the use of pack of red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery” (pág. 183); “Mediastinitis: mortality rate comparing singlestage surgical approach and preconditioning of wound” (pág. 200); “Comparação entre a dopplermetria e o fluxo livre da artéria torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina”, pág. 224); e “Estratificação de risco cirúrgico como instrumento de inovação em programas de cirurgia cardíaca no Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo: ESTUDO SP-SCORE-SUS” (pág. 263).
Título Especialista Também, nesta edição, publicamos o Regimento Interno para a obtenção do Título de Especialista da SBCCV (pág. 306). O objetivo é que os candidatos estejam a par das normas que regem o processo, a fim de que possam prepararse adequadamente. Normas Atualizadas Após um longo trabalho de pesquisa, publicamos, nesta edição (pág. 309), as Normas Atualizadas da RBCCV, já de acordo com os requisitos do PubMed Central, que os autores deverão seguir na submissão dos manuscritos. Também os exemplos de como fazer as referências foram renovados. Pedimos uma leitura atenta e estamos abertos a críticas e sugestões. 40º Congresso da SBCCV Infelizmente, por motivo de saúde, não pude estar presente ao 40º Congresso da SBCCV, realizado de 18 a 20 de abril, em Florianópolis (SC), mas, como sempre, o evento revestiuse de pleno sucesso. Mais uma vez, parabenizo a Diretoria da SBCCV e a Comissão Organizadora. O congresso, a cada ano, ganha maior conteúdo, com suas inúmeras atividades científicas, como a sessão “Hands-On”. A presença de convidados internacionais e a participação de profissionais de atividades correlatas, como perfusionistas, enfermeiros e fisioterapeutas, além dos acadêmicos, garante a oportunidade de convívio e aprendizagem com colegas que carregam décadas de experiência. Os trabalhos premiados, na área da Cirurgia Cardiovascular, foram os seguintes: Temas Livres - 1º lugar: “Controle da doença vascular do enxerto com a infusão endovenosa de nanoemulsão artificial carregando metotrexate. Estudo experimental”, do Dr. Alfredo Fiorelli (SP) e colegas; 2º lugar: “Análise comparativa da perviedade das artérias torácicas internas direita e esquerda na revascularização do ramo interventricular anterior. Avaliação por angiotomografia no 6° mês de pós-operatório”, do
Recebam meu abraço e uma ótima leitura
1 - Editor-Chefe – RBCCV/BJCVS
REFERÊNCIA
1. Monteiro R, Jatene FB, Goldenberg S, Población DA, Pellizzon RF. Critérios de autoria em trabalhos científicos: um assunto polêmico e delicado. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(4):III-VIII.
II
Rev Bras Cir Cardiovasc | Braz J Cardiovasc Surg
Editorial
Estudio SYNTAX de la evidencia a la desobediencia Enio Buffolo1, Alberto Juffe Stein2 DOI: 10.5935/1678-9741.20130023
Los resultados entre la cirugía de revascularización miocárdica y la angioplastia coronaria han sido objeto de controversia desde el año 1979, cuando se introdujo la técnica percutánea por Andreas Grüntzig [1]. Desde entonces, numerosos estudios aleatorizados y multicéntricos se llevaron a cabo incluyendo: ERACI, EAST, GABI, CABRI, MASS, BARI, SIMA, LAUSANNE, RITA, TOULOUSE [2]. Todos estos estudios demostraron la superioridad de la revascularización quirúrgica versus el tratamiento percutáneo, que constituyó el sustrato para el abandono de la angioplastia con balón y la aparición de una nueva era con los stents. En esta segunda fase, se vuelven a comparar los resultados de la cirugía con la angioplastia con stent; nuevos trabajos se llevaron a cabo incluyendo: AWESOME, ARTS, SOS, ERACI, MASS, entre otros. En general, los resultados en el primer año fueron similares en ambos grupos, pero a los 5 años, las reintervenciones en el grupo de stent fueron mayores debido a múltiples reestenosis, que reafirmaron a la revascularización quirúrgica de elección para este grupo de pacientes. Con la aparición de los stents con drogas, llegaron a ser necesarios nuevos estudios comparativos entre la cirugía y la nueva generación de stents, ahora impregnados en sustancias para prevenir la reestenosis. Todos los estudios prospectivos y aleatorizados sufrieron críticas, por la inclusión en los mismos de solo un 5% de los pacientes susceptibles de asignación al azar. Las investigaciones tenían graves distorsiones por incluir pocos pacientes con lesión de 3 vasos y lesión crítica descendente anterior proximal. Estos estudios, además, excluyeron a pacientes con lesión de tronco coronario izquierdo [2]. Los resultados presentados a corto y medio plazo han traído mucha confusión porque eran de una muestra de solo el 5% de los casos, haciendo suponer que en el mundo real los resultados serían similares a los ensayos clínicos. El estudio Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery (SYNTAX), al buscar enfoques más reales, se propuso comparar los resultados quirúrgicos con técnicas percutáneas de nueva generación incluyendo a pacientes con lesiones de 3 vasos, lesiones del tronco o de ambos. Fue diseñado como estudio clínico controlado aleatorizado y prospectivo de casos más complejos, en los que el tratamiento quirúrgico o percutáneo sería aceptado por cirujanos y hemodinamistas.
El objetivo de este estudio era demostrar la no inferioridad de tratamiento percutáneo versus cirugía, resultados que interesaban a todos los participantes de este trabajo científico. Fueron seleccionados 85 centros, siendo 62 europeos y 23 de EE. UU. No se incluyeron en el estudio pacientes con arterias menores de 1,5 mm u obstrucciones por debajo del 50% [3]. Se estableció que los patrocinadores harían la recopilación de datos, así como la evaluación de la bioestadística; la redacción y publicación de los resultados estaría a cargo de los investigadores. El estudio fue aprobado por los comités de ética de todos los hospitales participantes. El patrocinador del estudio fue Boston Scientific Corp., con un coste de 50 millones de dólares. Los pacientes considerados inicialmente para el estudio fueron 3.075 casos, 1.275 fueron rechazados para entrar en el registro de aleatorización por la complejidad de las lesiones. De estos pacientes, 1.077 fueron a tratamiento quirúrgico directamente y solo 198 fueron seleccionados para stent. La no inclusión de este gran número de pacientes se debió al rechazo de los hemodinamistas para tratar a este grupo de pacientes con stent. De los pacientes aceptados para la asignación al azar, 897 fueron operados y a 903 se les realizó angioplastia con stent TAXUS. Se analizaron 29 variables clínicas con los grupos homogéneos que solo diferían en 5 parámetros: la hipertrigliceridemia, la duración de la estancia hospitalaria, la duración del procedimiento y el tiempo de espera, que fue mayor para el grupo quirúrgico. La revascularización miocárdica completa fue mayor para el grupo de cirugía. Del total de pacientes asignados al azar, tenía diabetes el 25,6% en grupo de stent frente al 24,6% en el grupo de cirugía. La puntuación media del SYNTAX score, que evalúa la complejidad de la enfermedad coronaria, fue de 28,4% para el grupo stent frente al 19,1% para el grupo quirúrgico, sin significación estadística. La puntuación del SYNTAX score valoró lesiones calcificadas, oclusiones totales, tortuosidad arterial y vasos menores de 2,5 mm, etc. En los pacientes sometidos a cirugía coronaria, se realizaron 3,2 anastomosis por paciente, se consiguió revascularización completa con injertos arteriales en 18,9% de los casos. Un injerto arterial en el 97,3% de los casos y se utilizó doble mamaria en el 27,6%. Injerto venoso aislado recibieron solo el 2,6% de los pacientes (Tabla 1). En el grupo de tratamiento percutáneo, la media fue de 4,2 stents por paciente. Se analizaron los resultados al año en 1.275 pacientes evidenciando una diferencia significativa en ambos grupos, con una incidencia de infarto (4,2% (stent) frente a 2,5% (cirugía), aumento de la mortalidad (7,3 y 2,5%, respectivamente), necesidad de tratamiento percutáneo mayor en el grupo de stent frente al grupo quirúrgico (12 y 3%, respectivamente). Demostrando que por lo menos en 1/3
1. Profesor titular de Cirugía Cardiovascular, Escola Paulista de Medicina, Universidad Federal de São Paulo, Brasil. 2. Jefe del Servicio de cirugía cardiaca del Hospital Modelo. A Coruña. España.
III
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de la población inicial de SYNTAX la revascularización quirúrgica presentó mejores resultados. Las resoluciones del estudio SYNTAX se publicaron por primera vez en 2009 [4] (Tabla 2), y mostraron las siguientes conclusiones: “El estudio SYNTAX fue diseñado para comparar la revascularización quirúrgica o percutánea en pacientes con lesiones de 3 vasos, lesiones del tronco o de ambos. Para el primer objetivo de muerte o eventos adversos graves, la no inferioridad no fue demostrada por los resultados de tratamiento percutáneo. El tratamiento quirúrgico demostró ser superior y debe permanecer como la opción de tratamiento para estos pacientes”. En los años siguientes, se analizaron en el seguimiento los datos a 2, 3 y 4 años, demostrando que las diferencias observadas inicialmente al final del primer año, se acentuaron en los años siguientes; por primera vez mostró una reducción de la mortalidad y del infarto de miocardio para el grupo quirúrgico. A los 4 años, desaparecen las diferencias significativas de accidentes vasculares cerebrales, entre ambos grupos de estúdio [5,6] (Tabla 3). Sin embargo en los pacientes con SYNTAX score < de 22, el stent es tan seguro como la revascularización quirúrgica [7]. Sorprendentemente, el estudio SYNTAX en los enfermos con enfermedad de tronco coronario izquierdo aislado no demostró diferencias significativas entre la cirugía y angioplastia [8].
Esta observación dio lugar al estudio Evolution of Xience Prime versus coronary artery surgery in left main revascularization (EXCEL), que ya ha comenzado con la inclusión prevista de 2.500 pacientes. El diseño de este estudio es muy desfavorable a la cirugía porque se incluyen pacientes con enfermedad coronaria compleja y revascularización quirúrgica previa. Será difícil demostrar en 3 años las diferencias entre las 2 alternativas de revascularización. En febrero del 2013, se han publicado en Lancet [9] los resultados a 5 años del SYNTAX que demuestran diferencias significativas a favor de la cirugía cuando se trata de enfermos de SYNTAX score intermedio a alto (Tablas 4 y 5). De todos los estudios ya publicados del SYNTAX, comparando la revascularización percutánea con la cirugía, se han extraído algunas reflexiones: 1. La necesidad de clasificar a cada paciente con el SYNTAX score, previo a tomar la decisión de que terapéutica es la más aconsejada para dicho paciente. 2. El tratamiento de elección para los pacientes con SYNTAX score medio y alto debe ser quirúrgico, reservando para los pacientes con riesgo bajo el stent, que sigue siendo una alternativa segura. 3. En el 65% de todos los enfermos con enfermedad de tronco coronario izquierdo (SYNTAX > 32) y en el 79% de los pacientes con 3 vasos afectados (SYNTAX > 22), la cirugía de revascularización coronaria tiene ventajas a 3 años, que se mantienen a los 5 años.
Tabla 1. Características del grupo quirúrgico en el estudio SYNTAX Revascularización completa con injertos arteriales Al menos una mamaria interna Doble mamaria interna Mamaria + safenas Uso arteria radial Solamente injertos venosos Injertos por paciente Anastomosis distales por paciente
18,90% 97,30% 27,60% 78,10% 14,10% 2,60% 2,8 +/‑ 0,7% 3,2 +/‑ 0,9%
Tabla 4. Resultados del SYNTAX a 5 años en enfermedad de 3 vasos coronários N.º de pacientes Muerte Muerte cardíaca IAM ACVA Muerte + muerte cardíaca + IAM Nueva revascularización coronária
15,0% operados se realizaron sin circulación extracorpórea Tabla 2. Resultados al año de seguimiento del estudio SYNTAX Stent TAXUS Mortalidad total 4,30% Infarto agudo de miocardio 4,80% Oclusión del injerto/trombosis stent 3,30% ACVA 0,60% Muerte por ACVA o infarto 10,10% Nueva revascularización 16,10%
P Cirugía revascularización 0,37 3,50% 0,11 3,20% 0,89 3,40% 0,003 2,20% 0,96 10,30% 0,0025 3,90%
Stent (%) 33,5 18 11,7 7,6 2,3 8,3 23
P
0,006 0,001 0,001 0,66 0,001 0,001
Tabla 5. Resultados del SYNTAX a 5 años en la enfermedad de tronco izquierdo
Cirugía (%) N.º de pacientes 348 Muerte 14,6 (+1,8%) Muerte cardíaca 7,2 (–1,4%) IAM 4,8 (–3,4%) ACVA 4,3 (+2,8%) Muerte + Muerte cardíaca+ IAM 20,8 (+1,8%) Nueva revascularización coronária 15,5 (–11,2%)
Tabla 3. Resultados clínicos del estudio SYNTAX a los 4 años Cirugía (%) 2,3 14,6 8,8 4,3 3,7 3,8 11,9
Stent (%) 546 14,6 9,2 10,6 3 22 25,4
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IAM: infarto agudo de miocardio. Si analizamos el SYNTAX score, no hay diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes en el score de bajo riesgo (< 23), pero si en el riesgo intermedio (23‑32) y alto (> 32)
ACVA: accidente cerebrovascular agudo
Eventos mayores Muerte/infarto/ACVA Mortalidad todas las causas Muerte causa cardíaca ACVA Infarto Nueva revascularización
Cirugía (%) 549 9,2 (–5,4%) 4 (–5,2%) 3,3 (–7,3%) 3,4 (+0,6%) 14 (–8%) 12,6 (–12,8%)
P < 0,001 0,07 0,048 0,04 0,06 < 0,001 < 0,001
Stent (%) 357 12,8 8,6 8,2 1,5 19 26,7
P
0,53 0,46 0,1 0,03 0,57 0,001
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IAM: infarto agudo de miocardio. Si analizamos el SYNTAX score, no hay diferencias significativas entre ambos grupos en score bajo y medio, pero si en score alto (> 32) donde la cirugía tiene mejores resultados que el stent
ACVA: accidente cerebrovascular agudo
IV
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4. Desarrollar el concepto de “corazón-equipo”, grupo multidisciplinario compuesto por el cardiólogo clínico, el hemodinamista, el cirujano y el propio paciente, que en definitiva tomará la decisión más acertada para él. 5. El examen de la anatomía coronaria debe ser analizado por el equipo en todos los enfermos, para decidir en la práctica diaria cuál es la mejor opción terapéutica para él y no solo discutir en los congresos y diferentes publicaciones cuál la conducta ideal para cada subgrupo de pacientes. Las nuevas guías de práctica clínica de revascularización miocárdica muestran un cambio filosófico y ético en el tratamiento de la enfermedad coronaria y recomiendan el tratamiento quirúrgico como de elección en la enfermedad del tronco coronario izquierdo y la afectación de 3 vasos coronarios con descendente anterior proximal. La coronariografía ad hoc está solo indicada en los pacientes con angina inestable; en los demás casos, el paciente tiene que tener tiempo suficiente para elegir su tratamiento de elección, aconsejado por el trabajo en equipo [10,11]. La evidencia científica actual, las publicaciones de las nuevas guías de las Sociedades Europea de Cardiología, Hemodinámica y Cirugía, así como los diferentes estudios multicéntricos prospectivos y aleatorizados, indican que la revascularización miocárdica quirúrgica es la opción preferida para pacientes con lesiones coronarias complejas, diabéticos, lesiones del tronco, multivaso y lesiones de ostiales de la descendente anterior [12-15]. En el día a día, sin embargo, es atractivo evitar la esternotomía y someter al paciente a tratamiento percutáneo, con frecuencia saltando la medicina basada en la evidencia científica; tal vez nos encontramos frente a un problema ético añadido [16]. A pesar de la evidencia científica disponible en estudios clínicos aleatorizados, los metanálisis, y las guías que confirman que la cirugía de revascularización coronaria e mejor, los pacientes siguen sometiéndose a tratamiento percutáneo. Nos preguntamos cuál es el coste ético y económico de no indicar la terapia adecuada para cada paciente. Los cirujanos cardiovasculares y las sociedades científicas debemos exigir el cumplimiento y defender la aplicación de las nuevas guías de revascularización coronaria y la evidencia a favor de la cirugía demostrada a los 5 años con el estudio SYNTAX [17]. Los profesionales debemos persuadir a los órganos de gestión hospitalarios y a las aseguradoras, que los enfermos que requieran revascularización coronaria debe ser analizados, discutidos entre cardiólogos y cirujanos, indicando la terapia más correcta para cada paciente. *Editorial publicado também na revista Cirugía Cardiovascular 20(2):49-51.
4. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronaryartery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-72. 5. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E, et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year followup of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011;32(17):2125-34. 6. Rastan AJ, Mohr FW. Three years after SYNTAX trial: change in practice? Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1279-81. 7. Mohr FW, Rastan AJ, Serruys PW, Kappetein AP, Holmes DR, Pomar JL, et al. Complex coronary anatomy in coronary artery bypass graft surgery: impact of complex coronary anatomy in modern bypass surgery? Lessons learned from the SYNTAX trial after two years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(1):130-40. 8. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation. 2010;121(24):2645-53. 9. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629-38. 10. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothoracic Surg. 2010;38(Suppl):S1-S52. 11. Juffe A. Nuevas guías de revascularización miocárdica. Punto de vista del cirujano. Cir Cardiov. 2011;18(4):263-7. 12. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med. 2005;352(21):2174-83. 13. Yang JH, Gwon HC, Cho SJ, Hahn JY, Choi JH, Choi SH, et al. Comparison of coronary bypass grafting with drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2008;85(1):65-70. 14. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, Soares P, Machado LA, Jatene FB, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007;115(9):1082-9.
REFERÊNCIAS
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1. Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1979;301(2):61-8.
16. Hlatky MA, Boothroyd DB, Baker L, Kazi DS, Solomon MD, Chang TI, et al. Comparative effectiveness of multivessel coronary bypass surgery and multivessel percutaneous coronary intervention: a cohort study. Ann Intern Med. 2013;158(10):727-34.
2. Soran O, Manchanda A, Schueler S. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease: a current perspective. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8(6):666-71.
17. Taggart D. Surgery is best for most patient, final SYNTAX data confirm. Heart wire. International surgery. Disponível em: http://www.theheart. org/article/1466345.do
3. Jatene FB. A visão de um cirurgião sobre o estudo SYNTAX. Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(3):265-7.
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Editorial
A dívida com a saúde da nação: o caso das cardiopatias congênitas Walter J. Gomes1 e o Grupo de Trabalho da SBCCV no Programa Nacional para o Tratamento Integral de Crianças com Diagnóstico de Cardiopatia Congênita: Aldemir José da Silva Nogueira, Fabio Biscegli Jatene, José Teles de Mendonça, José Wanderley Neto, Leonardo Andrade Mulinari, Luiz Fernando Caneo, Marcelo Biscegli Jatene, Marcelo Matos Cascudo, Valdester Cavalcante Pinto Junior. DOI: 10.5935/1678-9741.20130024
Tornou-se insustentável a aceitação da qualidade do atendimento à saúde dos brasileiros. Sentido pela população, mas afetando principalmente os pacientes, seus familiares, os médicos e todos os demais profissionais envolvidos, e mais ainda quando compromete as crianças portadoras de cardiopatias congênitas, alijadas do direito básico do tratamento adequado e da possibilidade de continuar vivendo. O artigo de Pinto Jr., publicado neste fascículo da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, abordando a dificuldade do atendimento à população de crianças portadoras de cardiopatias congênitas, é oportuno e retrata bem parte dessa realidade vivida no dia-a-dia por todos nós [1]. Dolorosa é a constatação dos dados epidemiológicos que apontam que, das 23.000 crianças que nascem anualmente no Brasil com diagnóstico de cardiopatia congênita e necessitariam de tratamento cirúrgico, 65% não têm acesso ao procedimento indicado. Os maiores índices de defasagem encontram-se nas regiões Norte e Nordeste (93,5% e 77,4%, respectivamente) e os menores, nas regiões Sul e Centro-Oeste (46,4% e 57,4%, respectivamente). Essas crianças evoluem com a história natural da doença e consequente elevada mortalidade e restrição de qualidade de vida, situação evitável considerando que mais de 70% dessas crianças têm potencial de cura com o tratamento correto. Os recursos dirigidos para o tratamento das cardiopatias congênitas são insuficientes e, frequentemente, realocados para outros setores, onde resultados de produtividade são mais visíveis e impressionam autoridades [2,3]. Com a continuada preocupação com essa omissão, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) tem engendrado esforços para encontrar soluções para
solver a deficiência. Reunindo um grupo de especialistas que se debruçou sobre o problema, diversas propostas foram apontadas para sua resolução definitiva e, em seguida, encaminhadas para discussão com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). LEIA ARTIGO NAS PÁGINAS 256-262 A conjunção de esforços da SBCCV, encampada com vigor e entusiasmo pela SBC, na pessoa de seu presidente Dr. Jadelson Pinheiro de Andrade. e com a participação também da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com inclusão dos seus departamentos, resultou na formação de um comitê de especialistas integrantes dessas Sociedades, que elaborou o Programa Nacional para o Tratamento Integral de Crianças com Diagnóstico de Cardiopatia Congênita. Esse Programa tem por objetivo criar um instrumento a ser viabilizado junto ao Ministério da Saúde e demais segmentos sociais e governamentais, permitindo solver definitivamente o sinistro quadro do tratamento das crianças com cardiopatias congênitas no País [4]. Dentre as propostas apresentadas destaca-se a criação junto ao Ministério da Saúde de uma secretaria especializada – a Secretaria Especial para o Tratamento da Criança com Cardiopatia Congênita (SETRACCC) – com disponibilização de recursos para gestão e tratamento integral da criança com cardiopatia congênita. A gestão dessa Secretaria possibilitaria a canalização dos recursos específicos para tratamento dos pacientes com cardiopatias congênitas, evitando a dispersão que ocorre na utilização desses recursos, além da criação dos Centros de Tratamento Integral à Criança com Cardiopatia Congênita (CETICCCs). Propõe a alocação de recursos financeiros destinados unicamente ao tratamento integral da criança com cardiopatia congênita, assim como a ampliação da capacidade de atendimento e aumento da qualificação dos
1. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.
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centros já existentes, a abertura de novos centros nas regiões desprovidas e o treinamento de equipes especializadas para esse atendimento, distribuídos de forma equitativa entre as diversas regiões do País. Dessa maneira, garantindo o acesso universal a esse tipo de tratamento a todos os pacientes necessitados. Conforme preconizado na proposta, o financiamento deverá ser realizado por verba suplementar específica, com os recursos liberados por meio da secretaria especial, independentemente das verbas ordinárias do SUS. O Programa reafirma e preconiza ser cumprido o texto do Estatuto da Criança, em seu Art. 11: “É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde”. Com a proposta entregue e sob apreciação do Ministério da Saúde no momento, é premente que a sensibilização da gravidade do problema possa resultar em ações positivas e concretas, que viabilizem o atendimento e revertam o quadro instalado de olvidamento dessa população de crianças. E que
esse exemplo possa ser usado para corrigir e tornar mais justo e eficaz todo o atendimento de saúde no País.
REFERÊNCIAS
1. Pinto Júnior VC, Fraga MNO, Freitas SM, Croti UA. Regionalização da cirurgia cardiovascular pediátrica brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2023;28(2):256-62. 2. Pinto Jr VC, Fraga MNO, Freitas SM. Análise das portarias que regulamentam a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(3):463-8. 3. Caneo LF, Jatene MB, Yatsuda N, Gomes WJ. Uma reflexão sobre o desempenho da cirurgia cardíaca pediátrica no Estado de São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(3):457-62. 4. Pinheiro JA, et al. Programa Nacional para o Tratamento Integral de Crianças com Diagnóstico de Cardiopatia Congênita.
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):167-75
Leitão MCA, et al. - DopplerARTICLE echocardiographic criteria in patency assessment ORIGINAL of composite grafts from left internal thoracic artery
Doppler echocardiographic criteria in patency assessment of composite grafts from left internal thoracic artery Parâmetros Dopplerfluxométricos de perviedade do enxerto composto de artéria torácica interna esquerda
Maria Claudia A. Leitão1, José Glauco Lobo Filho2, Tiago Magalhães Freire3, Marília Leitão Montenegro4, Francisco Vagnaldo Fechine Jamacuru5, Eduardo Rebouças de Carvalho6, Amanda Ximenes Couto Bem7, Heraldo Guedis Lobo Filho8, Manuel Odorico de Moraes Filho9
DOI: 10.5935/1678-9741.20130025
RBCCV 44205-1454
Abstract Objectives The purpose of our study was to establish, with an entirely noninvasive method, transthoracic Doppler echocardiography, criteria for patency of composite left internal thoracic artery grafts when placed on the left anterior descending artery and other branches of the left coronary system. Methods: The control group comprised 20 patients with single graft and 20 patients with composite graft; all forty having their patency confirmed by coronary angiogram (CA). In this control group, two Doppler echocardiographic variables, diastolic mean velocity-time and integral diastolic peak velocity to systolic peak velocity ratio were recorded. For each variable, established cut-off points were established, using the ROC (Receiver Operator Characteristic) curves, to identify criteria which could differentiate the composite grafts. Only patients
with composite grafts were included in the 159-patients study group. The criteria established by the cut-off points in the control group were then applied to detect patency using a diastolic fraction of ≥ 0.5 as the gold standard. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of these two criteria were determined. Results: In the control group, cut-off points of 0.71 and 0.09m were established for the diastolic peak velocity/systolic peak velocity ratio and for diastolic mean velocity-time integral, respectively. In the study group phase, the sensitivity and negative predictive value of the diastolic peak velocity/systolic peak velocity ≥ 0.71 criterion were 36% and 11%, respectively. Diastolic mean velocity-time integral ≥ 0.09m criterion, were 40% and 10.48%. The specificities and positive predictive values of each criterion were 100%.
1. Cardiologist echocardiographer, master’s degree from the Department of Physiology and Pharmacology, School of Medicine, Federal University of Ceará, Professor of Medicine at Christus University, Fortaleza, CE, Brazil. Author of the master's thesis that gave rise to this paper. Echocardiographer of this study. 2. Professor of Cardiovascular Surgery, School of Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Head of the surgical team of this study. 3. Medical student, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Assistance in data collection, literature review and drafting work. 4. Medical student, Christus University, Fortaleza, CE, Brazil. Responsible for data collection, assistance in literature review and drafting work. 5. Research doctor and statistician, Clinical Pharmacology Unit, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Responsible for coordinating the statistical analysis. 6. Medical doctor graduated from Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Responsible for the statistical analysis. 7. Medical student, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil.
Assistance in data collection, literature review. 8. Cardiovascular Surgeon - Specialist Member of Brazilian Society of Cariovascular Surgery. MS at the Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Research. 9. PhD in Oncology from the University of Oxford, UK, Professor of the Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Master’s thesis supervisor. Work carried out at Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Correspondence address: Maria Claudia de Azevedo Leitão Rua Canuto de Aguiar, 500 – ap. 1600 – Fortaleza, Ceará, Brazil Zip code 60160-120 E-mail: mariaclaudialeitao@uol.com.br / mariaclaudialeitao@gmail.com Article received on November 9th, 2012 Article accepted on April 10th, 2013
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Leitão MCA, et al. - Doppler echocardiographic criteria in patency assessment of composite grafts from left internal thoracic artery
revasculariza a artéria interventricular anterior e outro ramo do sistema esquerdo. Métodos: O grupo controle foi formado por 20 pacientes com enxerto simples e 20 pacientes com enxerto, composto cuja perviedade foi confirmada por cineangiocoronariografia. No grupo controle, as variáveis de fluxo relação velocidade pico diastólico/velocidade pico sistólico e integral da velocidade média/tempo na diástole foram registradas. Para cada variável, estabeleceram-se pontos de corte para identificar enxertos compostos, usando-se curvas ROC (receiver operator characteristic). No grupo estudo, foram avaliados 159 pacientes com enxerto composto, determinando-se os dois parâmetros de fluxo. Pontos de cortes estabelecidos no grupo controle foram usados para determinar sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo de cada variável relacionada à perviedade dos enxertos, tomando-se como referência a fração diastólica ≥ 0,5. Resultados: No grupo controle, os pontos de corte estabelecidos para as variáveis velocidade pico diastólico/ velocidade pico sistólico e integral velocidade média/tempo na diástole foram, respectivamente, 0,71 e 0,09m. No grupo estudo, a sensibilidade para a velocidade pico diastólico/velocidade pico sistólico e integral da velocidade média/tempo na diástole, considerando seus pontos de corte, foi de 36,4% e 40%, respectivamente. Os respectivos valores preditivos negativos foram 11% e 10.48%, enquanto especificidade e valor preditivo positivo foram de 100% para os dois parâmetros. Conclusão: Valores maiores ou iguais aos estabelecidos para cada variável indicam alta probabilidade de perviedade do enxerto composto. Valores inferiores apresentam grande proporção de falsos negativos, não sendo conclusivos quanto à perviedade.
Abbreviations, Acronyms & Symbols CA CABG CPB DPV DVTI FN FP LAD LCS LITA NPV PPV ROC SMV SPV SVTI TDE TN TP VTI
Coronary angiography Coronary artery bypass graft surgery Cardiopulmonary bypass Diastole peak velocity Diastole velocity-time integral False-negative False-positive Left anterior descending coronary artery Left coronary system Left internal thoracic artery Negative predictive value Positive predictive value Receiver Operator Characteristic Saphenous magna vein Systole peak velocity Systole velocity-time integral Transthoracic Doppler echocardiography True-negative True-positive Velocity/time integral
Conclusion: Values reaching the criteria established for each variable indicate high probability of composite graft patency. Lower values have a large proportion of false negatives and are not conclusive as patency criteria. Keywords: Coronary artery bypass. Doppler echocardiography. Mammary arteries. Myocardial ischemia. Myocardial revascularization. Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo é estabelecer parâmetros preditores de perviedade, avaliados por Dopplerfluxometria, do enxerto composto de artéria torácica interna esquerda, quando
Descritores: Ponte de artéria coronária. Ecocardiografia Doppler. Isquemia miocárdica. Artéria torácica interna. Revascularização miocárdica.
INTRODUCTION
al. [7], in 1993. It is a noninvasive and low cost method, and of quick completion even at bedside setting. It can identify left internal thoracic artery (LITA) graft, measure its blood flow [8], and it can be carried out in every routine echocardiogram requested in the follow up appointments. Furthermore, it can be used to provide information on a patient’s physiological response to increased myocardial oxygen demand, the coronary reserve flow [9,10]. The flow of the in situ LITA has systolic predominance. When anastomosed to a coronary artery, the flow begins to show an increment of the diastolic component. This is justified because the coronary arteries inflow occurs primarily during diastole [11]. Thus, the LITA starts to assume the pattern of the coronary flow, including varying its diastolic component according to demand [12]. Several measurements can be recorded by Doppler spectral imaging such as: peak velocities during systole and dias-
Anatomic confirmation of patency and functional evaluation of the coronary grafts is crucial in the coronary artery bypass graft surgery (CABG). The most commonly used method for assessing bypass patency in CABG is coronary angiography (CA). The routine tests for myocardial ischemia are often difficult to interpret in patients who underwent CABG. Therefore, a method that directly analyzes the graft and is less invasive than CA is needed [1]. In recent years, coronary angiography by multidetector computed tomography has been used with good sensitivity and specificity [2], but these two methods are expensive, and the patients are exposed to radiation [3-5]. The transthoracic Doppler echocardiography (TDE) is a particularly interesting tool. The first descriptions of using Doppler applications in CABG were reported by Fusejima [6], in 1987, and Takagi et
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tole (SPV and DPV), mean velocities, mean velocity-time integrals during systole (SVTI) and diastole (DVTI), diastolic fraction, cross-sectional vessel area, and blood flow at rest and under stress. Using these recorded measurements, the flow reserve can also be measured by comparing flow under stress to flow at rest [13]. When LITA revascularizes the left anterior descending coronary artery (LAD), the presence of a diastolic component is a promising sign of graft patency. In a composite graft, when two coronary arteries are revascularized by LITA, determining their patency is a challenge. TDE has a high sensitivity and specificity when performed on left internal thoracic arteries (LITA) grafted to the LAD. It is known that the flow is greater in composite grafts than in single grafts since there is a naturally increased demand at rest. This observation throught 10 years of experience was the motivation for our research. This difference has not yet been quantified [14,15]. How much flow increment would it be necessary to suggest that both grafts in configuration of the composite graft were patent? The purpose of this study is to contribute to the field of physiology and cardiology. The clinical relevance of this paper is to find out if transthoracic Doppler echocardiographic criteria could estimate the patency of the composite LITA graft when it revascularizes LAD and another branch of the left coronary system (LCS). The overall objective of this study was to establish at rest, Doppler echocardiographic criteria for assessing the patency of a LITA composite graft, when it is revascularizing LAD and another LCS branch. The specific objective was to identify the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values (PPV and NPV, respectively) of the DPV/SPV and DVTI variables for determining composite graft patency, using a diastolic fraction (DF) ≥ 0.5 as the reference value.
identify composite grafts by analyzing the Receiver Operator Characteristic (ROC) curves. Patients whose LITA was not adequately seen due to technical limitations were excluded. Study Group In the study group, 159 examinations were evaluated, corresponding to 159 subjects, 27% of which were female patients. The mean age was 63.4 years, ranging from 36 to 82 years. All patients had undergone CABG with a composite graft in which the LITA was grafted to the LAD and to another LCS artery by a saphenous vein segment in “Y” anastomosis without cardiopulmonary bypass (CPB). All Doppler studies were performed by one echocardiographer (MCAL). The average time interval between surgery and examination was approximately 12.9 months, ranging from 2 to 96 months. The examinations were done and collected for the last 10 years and the preparation of the database occurred between December 2010 and January 2011. Patients were excluded from the study group because of the following reasons: a LITA that could not be visualized, when LITA provided blood flow to more than two vessels of the LCS; and patients who were submitted to the Vineberg procedure, LITA single grafts, LITA sequential grafts, and onpump operations. Tests performed during the first two months after CABG were also excluded because as outpatients it’s easier to avoid unstable conditions that could be presented during hospitalization period. The concern was to get an uniform group. In this phase, the Doppler criteria obtained from the cutoff points in the control group were applied to these 159 patients. They were tested in the real world. The rate of truepositives, false-positives, false-negatives and true-negatives were calculated. Sensitivity, specificity, PPV and NPV, were determined with their respective confidence intervals of 95%. The reference pattern for patency was the diastolic fraction of ≥ 0.5 which is considered by meta-analysis the Doppler gold standard for assessment of single graft patency with LITA. There is no one criterion yet for patency of composite grafts with LITA. The fact that all patients in the control group had FD ≥ 0.5 supports its use. The Doppler examinations were conducted at the Unimed Regional Hospital (Hospital Regional da Unimed). The operations were performed at these four hospitals: Unimed Regional Hospital (Hospital Regional da Unimed), Monte Klinikum Hospital (Hospital Monte Klinikum), São Raimundo Hospital (Hospital São Raimundo), and the Walter Cantídio Hospital at the Federal University of Ceará (Hospital Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará). This study was approved by the Research Ethics Committee of Federal University of Ceará (CONEP - Comitê de Ética em Pesquisa) on October 12, 2010, protocol no. 315/10 and letter no. 349/10.
METHODS This study was carried out in two groups: control and study group. None of the patients included or excluded from the study group were part of the control group. Control Group In the control group, 40 bypass patients were studied; 20 had single grafts, and 20 had composite grafts. A single graft is when LITA is anastomosed to LAD only and a composite graft is when a segment of the valveless saphenous magna vein (SMV) is anastomosed in “Y” shape in a single graft with a distal anastomosis to another branch of the LCS. Patients with simple and composite grafts, who had their graft patency confirmed by angiography, underwent TDE in order to record two flow variables: the DVTI, and the ratio of diastolic peak velocity to systolic peak velocity (DPV/SPV). For each flow variable, cutt-off points were established to
Description of technique The equipment used was the Toshiba and GE Vivid7. The
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transducer was a nonlinear 5 MHz frequency. The patient was placed in the dorsal decubitus position and the transducer placed on the left supraclavicular region. Using color Doppler, the LITA leaving the subclavian artery was visualized. Subsequently, a pulsed Doppler was applied to obtain the spectral curve and measurement of the variables. Angle adjustment was not necessary for aligning the Doppler cursor with LITA flow [8].
RESULTS Control Group The cutoff points obtained from the ROC curves for identifying composite grafts were 0.71 for DPV/SPV (Figure 1) and 0.09m for DVTI (Figure 2). The median values and the respective interquartile ranges for DPV/SPV and DVTI were also calculated. In the control group, the patients with composite grafts had significantly higher values (P< 0.0001) than those with single grafts (Table 1). All patients of the control group with composite graft showed FD>0.5.
Statistical analysis The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences® for Windows (v.16, SPSS Inc. Chicago, IL) statistical package. None of the quantitative variables had normal distributions according to the KolmogorovSmirnov test. As a result, parametric tests could not be used and the variables were described by medians and interquartile ranges. The nonparametric Mann-Whitney test was used to compare the medians in relation to the type of graft configuration (single or composite) in the control group phase. The cutoff points for the DPV/SPV and DVTI variables during the standardization phase were defined using the ROC curve. In the study group phase, TDE criteria for composite graft patency determined by the cutoff points were put in a 2x2 contingency table, designed using the DF as the reference for graft patency. Subsequently, sensitivity, specificity, PPV, and NPV were calculated, with 95% confidence intervals. The results were expressed in tables. A probability of type I error of 5% was established 5% for every analysis, being considered statistically significant the value of P<0.05.
Study Group Table 1 shows the median values and interquartile range of the variables in the control group and study group considering the type of graft performed. Table 2 shows the performance of our criterion DSV/SPV ≥0.71 in the assessment of patency of LITA composite grafts. Because DF is the most accurate criterion according to the literature of LITA graft, it was our reference standard for validation of our two patency criteria for composite grafts. This table displays the rates of true-positive (TP), false-positive (FP), false-negative (FN), and true-negative (TN) findings for the criterion DPV/SPV ≥ 0.71. Among the 159 patients of the study group, 59 were TP: they had DSV/SPV ≥ 0.71 and patency was confirmed by DF ≥ 0.05. Eleven were TN, they neither reached the patency criterion for LITA composite graft we were testing nor achieved the reference pattern. 89 were FN: our criterion had detected as non-patent or non-composite graft but they had DF ≥ 0.05.
Fig. 1 – ROC curve in the control group to determine the best cutoff point for the variable VPD/VPS in evaluating the patency of composite graft
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Fig. 2 – ROC curve in the control group to determine the best cutoff point for the variable VTId in evaluating the patency of composite graft
Table 1. The medians and interquartile ranges (lower and upper quartiles) of the variables analyzed during the standardization and validation phases by type of graft used. Control Group Composite graft (n=20)
Simple graft (n=20) Variables
Median
Interquartile range
Median
Interquartile range
Statistical significance
DPV/SPV DVTI (m)
0.64 0.06
0.45 – 0.69 0.04 – 0.08
0.87 0.12
0.69 – 1.05 0.09 – 0.16
P<0.0001*** P<0.0001***
Study Group Variables DPV/SPV DVTI (m)
Composite graft (n=159) Median
Interquartile range
0.64 0.08
0.45 – 0.69 0.06 – 0.10
DPV/SPV = Peak diastolic velocity/peak systolic velocity; DVTI = Diastolic velocity integral
Table 2. Detecting composite graft patency (present or absent) using DPV/SPV, with DF as the gold standard. Data obtained from 38 patients. Patency – DF (gold standard) Patency – DPV/SPV DPV/SPV ≥ 0.71 (present) DPV/SPV< 0.71 (absent) Total
DF ≥ 0.5 (present)
DF < 0.5 (absent)
True-positives 59 False-negatives 89 148
False-positives –– True-negatives 11 11
DPV/SPV = Peak diastolic velocity/peak systolic velocity; DF = Diastolic fraction
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Total 59 100 159
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Table 3 shows the same for the criterion DVTI ≥ 0.09m. The number of TP was 54: they had DVTI ≥ 0.09m and patency was confirmed. There were also eleven TN. 94 patients, out of a total of 159, were FN, meaning our criterion had detected as non-patent or non-composite graft but they had DF ≥ 0.05. There was no FP with our two criteria: no graft detected as patent composite graft had DF lower than 0.05. In Table 4, we can see the percentages of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values calculated for our patency criteria of the composite grafts, all of them with confidence interval of 95%. For both criteria, DPV/SPV ≥ 0.71 and DVTI ≥ 0.09m, the specificity and positive predictive value were 100%.
the first contributions to finding criteria to establish patency of composite graft of LITA and SMV revascularizing LAD and another branch of the LCS, using TDE at rest; a totally noninvasive diagnostic method which is part of the routine clinical practice [17]. It is important to mention that all patients in the control group had their graft patency confirmed by CA. This is meaningful because it corroborates the efficiency of the criteria we applied in the study group. In the study group phase, an actual practical application of these criteria occurred in a considerable sample of 159 patients with composite graft. This sample is consistent with the reality of the routine follow-up of CABG patients. This evaluation is not easy because these patients can present atypical symptoms and nonspecific, or even inconclusive, changes in some exams, such as exercise stress test for example. There are controversies regarding some variables measured by Doppler, but the integral of the mean velocity/time (VTI) is well accepted as an indicator of patency [6-13].
DISCUSSION The prognosis of the CABG patients depends on demonstration of an efficient by pass function. This study is one of
Table 3. Detecting composite graft patency (present or absent) using DVTI, with DF as the gold standard. Data obtained from 38 patients. Patency – DF (gold standard) Patency – DVTI DVTI ≥ 0.09 m (present) DVTI< 0.09 m (absent) Total
DF ≥ 0.5 (present)
DF < 0.5 (absent)
True-positives 54 False-negatives 94 148
False-positives –– True-negatives 11 11
Total 54 105 159
DVTI = Diastolic average velocity-time integral; DF = Diastolic velocity integral
Table 4. Validation criteria for using DPV/SPV to detect composite graft patency, with DF as the gold standard. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and the associated 95% confidence intervals were calculated. DPV/SPV Parameter Sensitivity Specificity PPV NPV
Value 0.3986 (39.86%) 1.0000 (100.00%) 1.0000 (100.00%) 0.1100 (11.00%)
95% confidence interval 0.3192 to 0.4823 0.7151 to 1.0000 0.9394 to 1.0000 0.0562 to 0.1883
Significance
95% confidence interval 0.2874 to 0.4479 0.7151 to 1.0000 0.9340 to 1.0000 0.0535 to 0.1797
Significance
DVTI Parameter Sensitivity Specificity PPV NPV
Value 0.3649 (36.49%) 1.0000 (100.00%) 1.0000 (100.00%) 0.1048 (10.48%)
DPV/SPV = Peak diastolic velocity/peak systolic velocity; DVTI = Diastolic velocity integral; PPV = Positive Predictive Value; NPV = Negative Predictive Value
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The VTI is calculated by using the mean velocity, mapping the Doppler spectral curve point to point rather than at punctual time. That’s why it quantifies the flow with more reliability than the peak velocity. It’s simple and reproducible. Peak velocity is affected by the intravascular resistance and pressure and is a measure of the maximum velocity at one moment during systole or diastole. Even so, Shimizu et al. [18] and Dubey et al. [19] have shown that the graft diameter, its degree of obstruction, and its flow, are proportional to DPV [20]. A DPV/SPV ratio greater than 1 [21] is associated with good angiographic findings and can provide sensitivity up to 100% and a specificity of 58% for detecting graft patency [12]. The DF expresses how much the diastolic flow represents in relation to the total (systolic plus diastolic) flow and it can be calculated using VTI (m) or the blood flow (ml/min). When VTI is used, the diastolic VTI fraction is obtained by dividing the DVTI by the sum of the VTI in systole plus VTI in diastole. When blood flow is used, the diastolic fraction is the diastolic blood flow divided by the sum of diastolic and systolic blood flow. Blood flow is obtained from the product of three variables: VTI, cross-sectional vessel area, and heart rate. For this reason, blood flow is more susceptible to interoperator variations and to the status of the patient at the time of the exam. The diastolic fraction calculated using the velocity integral has shown a good correlation with cardiac catheterization results. A DF value lower than 0.5 is predictive of graft stenosis [16,22]. The specificity of the two criteria evaluated in this study was 100%, meaning that all of the composite grafts that were not patent were correctly classified by the cutoff points. Thus, DPV/SPV and DVTI values greater than or equal to the cutoffs were a strong indicators of composite graft patency. Despite the 100% specificity, the possibility of false-positives cannot be ruled out. During the surgical report collection phase, it was observed that some single grafts had a surprisingly high diastolic flow to LAD at rest. In these cases, patients even with obstruction of the SMV graft to the other LCS branch would meet the patency criteria for patent composite grafts established in this study. A large number of patients did not meet our criteria for patency of the composite graft, but they had DF ≥ 0.5; the FN. LITA flow was suggestive of obstruction at rest. Several factors can affect the LITA graft flow and may explain these data. One of the grafts in the configuration of the composite graft could be obstructed; however, what we could observe more frequently was the latent flow. The latency of the flow when there is no obstruction in the graft but rather a reduced demand is described in the literature. Understanding flow competition is extremely important to grasp the complex anatomy and pathophysiology of coronary flow. LAD flow competition is associated with a reduction in LITA diastolic velocity. Invasive studies have shown that residual flow in
the recipient artery, when the obstruction is not severe, can compete with the flow of the patent LITA, thereby reducing blood flow in the graft. In addition, collateral circulation resulting from the total obstruction of a vessel, also called a physiological bridge, can lead to flow competition within the LITA bypass [18]. As the coronary disease progress es in the native or collaterals, the flow of the graft increases considerably. It is described in the literature and we can notice it in everyday practice. LITA has the ability to restore its patency after apparent occlusion in the progression of the coronary disease. Other conditions can influence LITA flow, including severe dysfunction of the left ventricle [6], coronary microcirculation disease, hypertrophy, fibrosis and myocardial viability [24,25]. TDE at stress can be very helpful in these situations and it can avoid a more invasive test [23]. The increased demand will enhance the velocity of the graft flow and confirm that it was a false negative and the graft is patent. The realization that there is graft malfunction with TDE can’t be done unless the graft flow has been previously registered and its patency established. There was a sensitivity of 39.86% for DPV/SPV and 36.49% for DVTI. One may think that the detection rate is low, yet as sensitivity represents the ability to identify patent composite grafts among those that are truly patent, it is not a low rate. It is even audacious if in 40% of CABG patients with composite grafts coming for an echocardiogram with three more minutes we are able to affirm that their grafts are patent. Moreover, TDE is not expensive and totally noninvasive. It can be repeated frequently in routine or forward to a change in clinical status, providing the possibility of comparison of data during follow ups. Actually, it is much more important to compare previous Doppler measurements in a given patient than isolated ones. Final considerations Studying resting coronary graft flow with Doppler echocardiography in a completely noninvasive manner is challenging. The coronary vessel pattern is similar to a fingerprint and then, there are unlimited normal anatomical variations. Coronary heart disease involves a large number of other pathophysiological conditions that can affect the flow through the coronary arteries and their grafts. Similar to other exams, Transthoracic Doppler echocardiography requires accurate interpretation, and the multifactorial context must be considered. It is significant that Transthoracic Doppler echocardiography at rest can be performed at any time deemed necessary to evaluate bypass patients because of its noninvasive nature. Additionally, this technique compares the current and previous values rather than obtaining an absolute value from a single observation [16]. When reduction in these patency criteria is observed, it is possible that part of the composite graft is obstructed. A stress TDE is suggested to measure the coronary
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flow reserve and notice its potential increase. Values equal or greater than the cutoffs are probably indicators of composite graft patency. These cases do not require additional testing beyond the resting TDE, although the medical decision making always depends on the clinical setting. One of the mains contributions of this study is briefly illustrated in Figure 3.
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Fig. 3 – Follow-up algorithm for bypass patients with composite LITA grafts that are grafted to the LAD and another LCS branch (1100% specificity for both, 39.86% sensitivity for DPV/SPV, 36.49% sensitivity for DVTI, 100% PPV for both, 11% NPV for DPV/SPV, and 10.48% NPV for DVTI)
6. Fusejima K. Noninvasive measurement of coronary artery blood flow using combined two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1987;10(5):1024-31. 7. Takagi T, Yohikawa J, Yoshida K, Akasaka T. Noninvasive assessment of left internal mammary artery graft patency using duplex Doppler echocardiography from supraclavicular fossa. J Am Coll Cardiol. 1993;22(6):1647-52.
Study and technique limitations The Doppler imaging may not have visualized the LITA for anatomical or operator-dependent reasons. The anatomical reasons include unfavorable configurations of the rib cage, the position and diameters of the LITA graft, and the mobility of the heart [6-22]. The overlap of vessels in the supraclavicular block may also have impaired the visualization of LITA. In the quantitative evaluation of the graft flow, the LITA diameter was considered to be equal during systole and diastole because of the technical difficulty in measuring this difference. This study did not obtain data on comorbidities, the medications used by the patients, previous coronary anatomy, or the segmental and overall myocardial contractility, all of which are factors that can affect LITA flow.
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CONCLUSION Values equal or greater than those established by the criteria DPV/SPV ≥ 0.71 and DVTI ≥ 0.09m suggest high probability of patency of the composite graft. Lowers values present a large number of false negatives, not being conclusive to patency and needing further evaluation.
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Novaes FR, etORIGINAL al. - Results of Castro Bernardes intraluminal ring in surgery ARTICLE for ascending aortic aneurysms and dissections
Results of Castro Bernardes intraluminal ring in surgery for ascending aortic aneurysms and dissections Resultados do anel intraluminal de Castro Bernardes nas cirurgias de aneurismas e dissecções da aorta ascendente
Fernando Rotatori Novaes1, Tulio Pinho Navarro2, Rodrigo de Castro Bernardes3, Fernando Antonio Roquete Reis Pinto4, Luiz Cláudio Moreira Lima4, Ernesto Lentz da Silveira Monteiro4, Carla Patrícia Perpétua Medeiros5
DOI: 10.5935/1678-9741.20130026
RBCCV 44205-1458
Abstract Objective: To demonstrate surgical results using Castro Bernardes intraluminal ring in ascending aorta surgery, instead of conventional suture. Methods: 95 patients underwent ascending aorta surgery from December 2008 to April 2011 at Madre Tereza Hospital (Belo Horizonte, MG, Brazil), using Castro Bernardes intraluminal ring instead of conventional suture of the aorta. Results: Ninety five patients underwent ascending aorta surgery with Castro-Bernardes intraluminal ring. Thirty patients presented acute dissection and 65 aneurism. Overall postoperative mortality was 15.78% (15/95). Nine patients in 15 (60%) died due to acute type A dissection. For acute type A dissection, mortality was 30% and for aneurism mortality was 9.23%. The intraluminal ring was inserted in distal position in 89 patients and in proximal and distal position in 6 patients. Mortality was related to Bentall & De Bono or Cabrol associated
techniques. Average extracorporeal circulation time was 57.4 minutes and average aortic cross-clamping time was 37 minutes. Conclusion: The use of Castro Bernardes intraluminal ring in ascending aortic surgery avoiding conventional suture reduces extracorporeal circulation time and aortic cross-clamping time, improving surgical results. This approach simplifies ascending aortic surgery whether the disease is type A dissection or aneurysm, and may be considered a good alternative technique.
1. Head of the Cardiac Surgery Unit of the Montes Claros/MG public hospital (Santa Casa), Montes Claros, MG, Brazil. 2. Medical Doctor. Coordinator, Unit of Vascular and Endovascular Surgery, Hospital das Clínicas, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil. 3. Head of the Cardiovascular Unit of the Instituto do Coração (Heart Institute) of the Madre Teresa Hospital, Belo Horizonte, MG, Brazil. 4. Member of the cardiovascular surgery team of the Madre Tereza Hospital, Belo Horizonte, MG, Brazil. 5. Undergraduate student of Medical School at the State University of Montes Claros (UNIMONTES), Belo Horizonte, MG, Brazil.
MG, Brazil in a partnership between the State University of Montes Claros (UNIMONTES) and Madre Tereza Hospital, Belo Horizonte, MG, Brazil.
Descriptors: Aneurysm, dissecting. Aortic aneurysm. Blood vessel prosthesis. Resumo Objetivo: Demonstrar os resultados do uso do anel intraluminal de Castro Bernardes no tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta ascendente. Métodos: Foram avaliados 95 pacientes submetidos a
Correspondence address: Fernando Rotatori Novaes Cardiovascular Surgeon of the Montes Claros/MG Public Hospital – Santa Casa Rua Londres, 211 – Ibituruna District – Montes Claros, MG, Brazil Zip code: 39408-111 E-mail: fernandorotatori@yahoo.com.br Article received on August 8th, 2012 Article accepted on March 7th, 2013
Work carried out in the Public Hospital – Santa Casa – in Montes Claros,
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e distal, em seis A mortalidade foi maior no grupo de pacientes submetidos a técnica cirúrgica de Bentall & De Bono ou Cabrol, quando comparados àqueles submetidos ao uso de prótese de Dacron, associada ou não à plastia ou troca valvar aórtica. O tempo médio de circulação extracorpórea (CEC) foi de 57,4 minutos e o tempo médio de pinçamento de aorta, 37 minutos. Conclusão: A utilização do anel intraluminal de Castro Bernardes, que evita sutura convencional, foi eficaz em reduzir o tempo de CEC e de pinçamento de aorta e, por conseguinte, de melhorar os resultados pós-operatórios. Essa opção contribuiu para simplificar o tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta ascendente e constitui boa alternativa técnica.
Abbreviations, Acronyms & Symbols CABG ECC
Coronary artery bypass grafting Extracorporeal circulation
cirurgia de aorta ascendente, no período de dezembro de 2008 a abril de 2011, no Hospital Madre Teresa (Belo Horizonte, MG, Brasil), nos quais foi utilizado anel intraluminal de Castro Bernardes, ao invés de sutura convencional na aorta. Resultados: A mortalidade pós-operatória geral foi de 15,78% (15 pacientes em 95). Dos óbitos, 60% (nove pacientes) foram por dissecção aguda tipo A. Do total de 95 pacientes operados, 30 apresentavam dissecção aguda tipo A, com mortalidade de 30% e 65 pacientes apresentavam aneurismas de aorta ascendente, com mortalidade de 9,23%. Utilizou-se o anel em posição distal em 89 pacientes e, em posições proximal
Descritores: Aneurisma dissecante. Aneurisma aórtico. Prótese vascular.
INTRODUCTION
implant of a valved tube with reimplantation of coronaries. Since then some contributions have been made to its improvement, such as the technique described by Cabrol et al. [1]. The operation requires sutures in friable tissues. This is due to that fact that there may be the need to reinforce the line of suture to prevent bleeding. Frequently, pericardial patches are used as reinforcement, or polytetrafluoroethylene (Teflon) plate and/or biological adhesives such as GRF-gelatin - resorcinol-formaldehyde or Cryolife Bioglue®. This however, implies an increase in the surgical times, in the ECC and the aortic cross-clamping. The intraluminal prosthesis for the confection of anastomosis without conventional suture in aortic surgeries was proposed in 1978 by Dureau et al. [8] and Ablaza et al. [9] and subsequently, by Lemole et al. [10]. Initially the ring was associated with complications such as: migration, formation of pseudo aneurysms and bleeding. In 1988, Bernardes et al. [11,12] developed an intraluminal ring with a wider and deeper groove, which facilitated its fixing in the aorta, and avoided the complications described above. Their works demonstrated the effectiveness of the use of this ring in the surgical treatment of the aorta at all its levels: ascending, arch, descending, thoracoabdominal and infrarenal, as it allowed rapid and safe anastomosis. The objective of this study is to demonstrate the results of the use of the Castro Bernardes intraluminal ring in the surgical treatment of the ascending aorta diseases in relation to postoperative mortality, ECC time, aortic cross-clamping time, associated surgical technique and patients' demographic and intraoperative variables of the patients.
The most common diseases of the ascending aorta that require intervention are aneurysms and dissections, associated or not with valve and coronary insufficiency [1]. Aneurysms can involve the aortic root and the sinuses of Valsalva (annuloaortic ectasia) or the ascending aorta above the coronary ostia (supra-coronary aneurysm) [1]. Chronic dissections present behaviour similar to that of aneurysms [2]. Acute dissections of the ascending aorta can extend to the aortic arch and supra-aortic branches, and/or to the descending aorta and intercostal, visceral and iliac branches. The incidence of aneurysms of the thoracic aorta is estimated at 10.4 cases per 100,000 people/year [3] and for acute dissections it is 10 to 20 per 1,000,000 people/year [4]. The average age in the diagnosis ranges from 59 to 69 years old, with a predominance of men at a frequency two to four times greater than in women. Around 50% to 60% of aneurysms of the thoracic aorta compromise the ascending aorta, 30% to 40% the descending aorta, 10% the aortic arch and 10% the thoracoabdominal portion [5]. In acute dissections that involve the ascending aorta, surgical intervention should be immediate and has the aims of preventing rupture and death by cardiac tamponade, correcting aortic regurgitation when present, preventing myocardial ischemia, excluding the torn part from the intima and redirecting the flow by the true lumen to the supra-aortic branches and descending aorta [6]. Ascending aorta surgeries can be lengthy with long times of extracorporeal circulation (ECC) and of aortic crossclamping due to the anatomical complexity of the aortic root, the presence of friable structures of difficult hemostasis, the necessity of approaching the aortic valve by means of plasty or substitution and of reimplantation of the coronary ostia. Bentall & De Bono [7] described the technique for the correction of the diseases that involve the aortic root, through
METHODS A transverse and descriptive study was carried out, obtaining secondary data of patient medical records from Madre Teresa Hospital database (Belo Horizonte, MG, Brazil).
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During the period from December 2008 to April 2011, 114 patients with aneurysms and/or dissections of the ascending aorta were operated. The patients that did not use the ring and/or that were submitted to associated surgeries, such as coronary artery bypass grafting (CABG) and aneurysmectomy of the left ventricle were excluded. Ninety-five patients were studied in which the Castro Bernardes intraluminal ring was used without suture. The variables investigated were: 1) gender; 2) age; 3) postoperative mortality; 4) ECC time; 5) aortic cross-clamping time; 6) associated surgical techniques: isolated use of Dacron
prosthesis, use of Dacron prosthesis with plasty of the aortic valve, use of Dacron prosthesis with substitution of the aortic valve, Bentall & De Bono or Cabrol techniques; 7) complications: migration, formation of pseudo aneurysms and bleeding. A descriptive analysis was carried out of the clinical characteristics using frequency distributions, measures of centre and spread (average and standard deviation). Femoral cannulation was used in the majority of patients (88.4%), axillary (12.6%) and aortic (5.2%), in some cases two cannulation sites were associated depending on the surgical time and the anatomy of the lesions (Table 1). This research was approved by the Research Ethics Committee (CEP) of the State University of Montes Claros â&#x20AC;&#x201C; UNIMONTES (Montes Claros, MG, Brazil).
Table 1. Preoperative variables. Variable Cardioplegia Femoral cannulation Axillary cannulation Femoral and axillary cannulation
n 95 85 2 8
RESULTS
% 100 89.4 2.1 8.4
Ninety-five patients submitted to ascending aorta surgery were studied, 33 of them (34.37%) were female, average age was 57.5 years-old and the average hospitalization time was 16.6 days (Table 2).
Table 2. Demographic, clinical and surgical variables of the 95 patients submitted to surgery of the ascending aorta at Madre Tereza Hospital (Belo Horizonte, MG, Brazil), from 2008 to 2011. Variable Sex Female Male Age bracket â&#x2030;¤40 41 to 50 51 to 60 61 to 70 71 to 80 Mortality Survived Died Type of condition Aneurysm of the ascending aorta Acute dissection Chronic dissection Aneurysm of the ascending aorta and bicuspid valve Aneurysm of the ascending aorta and chronic dissection Aneurysm of the ascending aorta and acute dissection Use of the ring Distal ring Proximal and distal ring Surgical technique Isolated Dacron prosthesis Dacron prosthesis and aortic valve plasty Dacron prosthesis and aortic valve substitution Bentall & De Bono Cabrol
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n
%
33 62
34.7 65.3
7 19 23 34 12
7.3 20.0 24.2 35.7 12.6
80 15
84.2 15.7
42 29 5 14 4 1
44.2 30.5 5.2 14.7 4.2 1.0
89 6
93.6 6.31
14 27 15 31 8
14.7 28.4 15.7 32.6 8.4
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Table 3. Types of surgical techniques of the 95 patients related to ECC and aortic cross-clamping times and mortality. Variables
Extracorporeal circulation time Aortic cross-clamping time Deaths, n (%) Survival, n (%)
Use of Dacron prosthesis + aortic valve substitution n: 15 Average
Use of Bentall & De Bono technique
Use of Cabrol technique
n:14 Average
Use of Dacron prosthesis + aortic valve plasty n:27 Average
n: 31 Average
n: 8 Average
34.9 18.2 __ 14 (100%)
65.0 55.0 2 (7.4%) 25 (92.2%)
67.7 50.2 2 (13.3%) 13 (86.6%)
69.9 50.0 6 (19.3%) 25 (80.6%)
86.7 63.3 5 (62.5%) 3 (37.5%)
Use of isolated Dacron prosthesis
Eight patients were submitted to the Cabrol technique, 31 to the Bentall & De Bono and the remaining 56 to the use of the isolated Dacron either associated with plasty or aortic valve replacement. The mortality rate was 15.78% (15/95 patients), for the patients with acute dissection the mortality was 30%, and in patients with aneurysm the mortality was 9.23%. The technique used also influenced mortality since it was greater in the cases submitted to the techniques of Cabrol (62.5%), and Bentall & De Bono (19.35%) and only 7.1% when the Dacron was used associated or not with plasty or the substitution of the aortic valve. The ECC and aortic cross-clamping times were lower when the isolated Dacron was used and longer with the more complex techniques such as Cabrol and Bentall & De Bono (Table 3). Complications such as migration, formation of pseudo aneurysms and bleeding were not reported.
of the ascending aorta occurred nine times more in patients with bicuspid aortic valve than in patients with tricuspid valve. Schmid et al. [16] reported the association of aneurysm of the ascending aorta with bicuspid aortic valve in 35% to 80% of the cases. In the present study, the association of bicuspid aortic valve and ascending aorta diseases was found in 14 of the 95 (14.7%) patients (Table 2). Studies have demonstrated that the ECC time, the aortic cross-clamping time and age are identified as strong predictors of worst forecast [17], which justifies the concern in reducing these times, through use of the intraluminal ring that allows us to bypass conventional suture. Prifti et al. [18], on the other hand, reported that the mortality is directly related to the type of condition, being greater in acute dissections than in aneurysms and chronic dissections, to the preoperative clinical conditions such as cardiogenic shock, cerebrovascular accident and kidney failure and to surgical findings, such as cardiac tamponade, aortic arch defficiency, coagulation disorders and friableness of the aortic wall [19]. Dissections of the ascending aorta and aneurysms that need surgical treatment remain as challenges to cardiovascular surgeons, due to the anatomy of this region, frequently with involvement of the aortic valve, of the Valsalva sinuses, of the coronary ostia, of the straight tubular portion of the aorta, perhaps extending up to the aortic arch and its branches. The coagulation disorders which are common in these patients, added to the technical difficulties commonly found in carrying out sutures in friable structures and of difficult access, result in increased bleeding, which is a difficult problem to be solved, extension of surgical times, of ECC and cross-clamping of the aorta, with possible catastrophic consequences for these patients. Trimarchi et al. [19] demonstrated that in patients with type A acute dissection of the aorta, the mortality is higher in the patients that were unstable in the preoperative period (31.4%), if compared with the stable patients (16.7%), defining as unstable the presence of cardiac tamponade, cardiogenic shock, acute kidney failure, cerebrovascular accident, mesenteric ischemia and/or acute myocardial infarction. The
DISCUSSION Since DeBakey and Cooley described the first successful surgery for aneurysm of the descending thoracic aorta utilizing prosthesis in 1953, several techniques have arisen with different applications depending on the structures affected [13]. The same author, DeBakey, in 1955, described the first case of dissection of the descending thoracic aorta operated successfully [13]. The complications observed by Dureau et al. [8] and Ablaza et al. [9] with the use of the ring, such as migration, bleeding and formation of pseudo aneurysms were due to the difficulty in fixing the ring to the friable tissues and to the characteristics of the ring they used. The development of the Castro Bernardes ring with a wider and deeper groove, added to the greater experience of the surgical team, practically abolished these complications, which were not observed in any patient of this series [12]. The bicuspid aortic valve is a risk factor for the development of aneurysms and dissections of the ascending aorta [14]. Larson & Edwards [15] observed that dissection
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difficulty access of the patients to the reference centres should be remembered, which can increase the interval between diagnosis and surgery, which is crucial, especially in the cases of acute dissections and ruptured aneurysms [20]. The general postoperative mortality in this study was 15.7%, that is, 15 of the 95 patients. In the patients with a diagnosis of aneurysm, the mortality was 9.23% (6 in 65 patients). In the patients with acute dissection, the mortality was 30% (9 in 30 patients). Of the 15 deaths of this series, nine (60%) patients were diagnosed as acute dissection and the remaining six (40%) as aneurysm (Table 4). The techniques of Bentall & De Bono and Cabrol were associated with greater mortality due to the greater gravity of these patients, to disorders of the aortic root and the need to manipulate the aortic valve and coronary sinuses, which is also found in other studies [21]. Of the 15 patients that died, six were operated by the technique of Bentall & De Bono, five by the Cabrol technique, four by the use of a Dacron tubular prosthesis associated or not with aortic valve plasty, which resulted in a mortality of 19.35% (6 in 31 patients) for the Bentall & De Bono technique, 62.5% (5 in 8 patients) for the Cabrol technique and 7.1% (4 in 56 patients) when the Dacron tube was used (Table 4). In the present study the diagnosis of acute dissection led to a tendency to greater mortality in relation to patients with aneurysm. Perhaps with a larger sample this tendency could prove to be statistically significant (chance of error less than 5%). In the majority of patient femoral cannulation was used due to its practicality, however it was used in conjunction with aortic and axillary cannulation in some cases, depending on the anatomy of the lesions and the necessity of flow in a
determined moment of the surgery. Studies show benefits with the use of axillary cannulation with a reduction of the rate of cerebrovascular accidents in comparison to the retrograde flow that we observe in femoral cannulation that increases the shift of plates at the level of the descending aorta and aortic arch. The cardiovascular surgeon should familiarize him or herself with the use of axillary cannulation, in spite of its technical difficulties. In this study, the Castro Bernardes intraluminal ring was used in 95 patients out of the total of 114, 89 being in the distal position and 6 in distal and proximal positions. The use of the ring in the proximal position is more difficult in the ascending aorta, due to the anatomical characteristics of the aortic root with the presence of the coronary ostia and the pillars of the aortic valve, its use was reserved for cases in which there is a condition of the aorta above the sinotubular junction. The use of the ring in the distal position is easily handled and of rapid execution (Figures 1 and 2). Of the six patients where the Castro Bernardes ring in the proximal and distal position was used, none died, probably as they are less complex cases, with no condition of the aortic root, treating only the tubular portion of the ascending aorta, by means of substitution by Dacron straight tubular prosthesis, associated with aortic valve plasty in two cases. It was chosen to employ the Castro Bernardes intraluminal ring without suture whenever possible, because its use is associated with less surgical time, of ECC and of aortic cross-clamping. The ring was not used in 14 patients, because of the impossibility of proper accommodation in the distal portion of the ascending aorta next to the aortic arch, which would result in an unsafe anastomosis, with the risk of the ring working loose.
Table 4. Distribution of patients who died and their demographic, diagnostic characteristics and surgical techniques used. n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sex* M M F M M M M F M M M M M M M
Age 60 49 35 57 53 63 61 62 64 70 71 46 42 57 40
Type of condition** ADAA ADAA ADAA ADAA ADAA ADAA ADAA ADAA ADAA AAA AAA AAA AAA AAA AAA
Surgical technique Dacron prosthesis + aortic valve plasty Dacron prosthesis + aortic valve plasty Dacron prosthesis + aortic valve plasty Bentall & De Bono Cabrol Cabrol Cabrol Cabrol Dacron prosthesis + aortic valve plasty Bentall & De Bono Bentall & De Bono Bentall & De Bono Bentall & De Bono Bentall & De Bono Cabrol
*F = Female; M = Male. **ADAA = Acute dissection of the ascending aorta. AAA = Aneurysm of the ascending aorta.
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Position of the ring Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal Distal
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Fig. 1 – Surgical treatment of type A acute dissection of the aorta. Preparation of the intraluminal prosthesis with two rings
Fig. 2 – Surgical aspect of anastomosed proximal intraluminal ring above the coronary ostia. Distal ring prepared for implant
Studies carried out on patients submitted to surgeries with the employment of the conventional suture technique demonstrated results with ECC and aortic cross-clamping times longer than that observed in the patients of this work, submitted to the use of the intraluminal ring. Hagl et al. [22] in a work analysing the employment of the Bentall & De Bono technique with conventional suture in 142 patients, reported average ECC time of 209 minutes and aortic cross-clamping time of 142 minutes, while in this work an average ECC time of 69.9 minutes and an aortic cross-clamping time of 50 minutes were found, in 31 patients submitted to the same technique with the use of the intraluminal ring in distal anastomosis. A study performed by Gelsomino et al. [21] demonstrated an average ECC time of 198 minutes and an aortic cross-clamping time of 135 minutes, obtained by the analysis of 45 patients submitted to the Cabrol technique with conventional suture. In the present study an average ECC time of 86.7 minutes was observed and of aortic cross-clamping of 63.3 minutes, in eight patients submitted to the same technique with the use of the distal intraluminal ring. These data confirm the reduction of the ECC and aortic cross-clamping times with the use of the ring. The use of Castro Bernardes intraluminal ring without suture is contributing to simplifying the operation reducing the ECC and cross-clamping time, avoiding sutures in friable tissues, bleeding controlled with difficultly and excessive use of blood products. The results with the use of the ring have already been demonstrated in previous studies. Wei et al. [23] reported the use of the intraluminal ring without suture in 19 patients, with anastomosis times from 1 to 2 minutes, without bleeding or other complications. Bernardes et al. [11,12] demonstrated in various papers that the intraluminal ring can be used in substitution of conventional suture in all the segments of the aorta with good results, as it is an easy and rapid execution technique with low cost.
CONCLUSION It has been demonstrated that the use of Castro Bernardes intraluminal ring without suture in surgeries on the ascending aorta led to a reduction of the ECC and aortic cross-clamping times with consequent improvement in the results of the surgery. It, therefore, constitutes a safe alternative technique which produces good results and it is easy and low costly, which can be performed in centres with few resources.
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Rev Bras Cir Cardiovasc | Braz J Cardiovasc Surg
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):183-9
Silva LLM, etORIGINAL al. - Impact ofARTICLE autologous blood transfusion on the use of pack of red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery
Impact of autologous blood transfusion on the use of pack of red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery Impacto da transfusão autóloga no uso de concentrado de hemácias em cirurgias de revascularização do miocárdio
Leonardo Leiria de Moura da Silva1, Anna Júlia de Borba Andres2, Roberta Senger3, Ralf Stuermer4, Maria Celoni de Mello de Godoy5, Eduardo Francisco Mafassioli Correa6, Virgínia Maria Cóser7
DOI: 10.5935/1678-9741.20130027
RBCCV 44205-1456
Abstract Objective: To evaluate the impact of Cell Saver autologous blood transfusion system (CS) on the use of packed red blood cells (pRBC) in coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. Methods: We carried out a retrospective cross-sectional study in 87 patients undergoing primary elective CABG with miniaturized cardiopulmonary bypass (miniCPB), divided in two groups: 44 without-CS and 43 with-CS. We investigated the necessity of absolute use and the volume of packed red blood cells (pRBC) in each group, as well as cardiovascular risk factors, presurgical variables and intraoperative surgical parameters. All data were collected from medical records and there was no randomization or intervention on group selection. Statistical analysis was performed with Student t-test, Mann-Whitney Utest and χ2 test, with a 5% significance level. Results: There were no significant differences between the two groups in terms of cardiovascular risk factors and pre and
intraoperative variables. Evaluating the absolute use of pRBC during surgery, there was a statistically significant difference (P=0.00008) between the groups without-CS (21/44 cases; 47.7%) and with-CS (4/43 cases; 9.3%). There was also a statistically significant difference (P=0.000117) in the volumes of pRBC between the groups without-CS (198.65±258.65ml) and with-CS (35.06±125.67ml). On the other hand, in the early postoperative period (up to 24h) there was no difference regarding either the absolute use or the volumes of pRBC between both studied groups. Conclusion: Autologous erythrocyte transfusion with CS use reduces the use of intraoperative homologous pRBC in coronary artery bypass grafting surgeries associated with miniCPB.
1. Anesthesiologist, MD, MSc. University Hospital of Santa Maria (HUSM). Post-Graduate Program on Health Sciences - Federal University of Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. Study design, data collection, anesthesia of the patients, writing, and review. 2. Medical Student. Federal University of Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. Data collection, structuring of the database, and review. 3. Perfusionist Nurse. University Hospital of Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brazil. Data collection, management of perfusion of patients, and review. 4. Cardiovascular Surgeon, MD. University Hospital of Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brazil. Surgeon who operated on patients, structuring of the database, review. 5. Anesthesiologist, MD, PhD. Associate Professor of Anesthesiology. Federal University of Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. Coorientation of the study, review. 6. Anesthesiologist, MD, TSA. Chief, Division of Anesthesiology. University Hospital of Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brazil. Study design, coorientation to the study, anesthesia of the patients and review.
7. MD, PhD. Attending Physician, Division of Hematology-Oncology. University Hospital of Santa Maria (HUSM). Supervisor Professor at Post-Graduate Program on Health Sciences - Federal University of Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. Orientation of the study, review of data collected, review.
Descriptors: Blood transfusion, autologous. Myocardial revascularization. Erythrocyte transfusion.
Work carried out at Post-Graduate Program on Health Sciences (UFSM) and University Hospital of Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brazil. Correspondence adress: Leonardo L M Silva Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) – Anesthesia Services. Av. Roraima, s/n – Prédio 22 – Campus da UFSM – Camobi – Santa Maria, RS, Brazil – Zip code: 97105-900. E-mail: leonardolms@gmail.com Article received on November 19th, 2012 Article accepted on May 17th, 2013
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intervenção na seleção dos grupos. Na análise estatística foram utilizados os testes t de Student, teste U de Mann-Whitney, teste do qui-quadrado, com um nível de significância de 5%. Resultados: Em relação a fatores de risco cardiovascular e variáveis pré e transoperatórias, não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos. Quando se avaliou o uso absoluto de CH no transoperatório, houve diferença estatística significativa (P=0,00008) entre os grupos sem-SAH (21/44 casos; 47,7%) e com-SAH (4/43 casos; 9,3%). Na análise dos volumes de CH utilizado no transoperatório, também houve diferença significativa (P=0,000117) entre os volumes utilizados no grupo sem-SAH (198,65±258,65 ml) e com-SAH (35,06±125,67 ml). Já no pós-operatório imediato (até 24 horas), não houve diferença tanto no uso absoluto como nos volumes de CH entre os grupos que usaram ou não o SAH. Conclusão: A autotransfusão de hemácias possibilitada pelo uso do SAH determina menor uso de CH homólogo no transoperatório de CRM com uso de miniCEC.
Abbreviations, Acronyms & Symbols AMI ASA CABG CPB CS HUSM miniCPB pRBC
Acute myocardial infarction American Society of Anesthesiologists Coronary artery bypass grafting surgery Cardiopulmonary bypass Cell Saver autologous blood transfusion system Hospital Universitário de Santa Maria Miniaturized cardiopulmonary bypass Packed red blood cells
Resumo Objetivo: Avaliar o impacto do sistema de autotransfusão com hemoconcentração (SAH) no uso de concentrado de hemácias (CH) em cirurgias de revascularização do miocárdio (CRM). Métodos: Foi desenvolvido um estudo transversal, que incluiu 87 pacientes submetidos a CRM eletiva primária com miniCEC, sendo 44 sem uso do SAH e 43 pacientes com uso do SAH. Foi investigada a necessidade de uso e o volume de CH em cada grupo, bem como fatores de risco cardiovascular, variáveis préoperatórias e parâmetros cirúrgicos transoperatórios por meio de coleta de dados em prontuários. Não houve randomização ou
Descritores: Transfusão de sangue autóloga. Revascularização miocárdica. Transfusão de eritrócitos.
INTRODUCTION
homologous pRBC transfusion, we find the so-called Cell Saver (CS). It is a specialists’ consensual opinion (level C of evidence and class IIb recommendation) that the use of autologous blood transfusion through mechanisms such as Cell Saver is reasonable, during surgeries with cardiopulmonary bypass [8]. However, there are few studies related to the impact of this practice on the real necessity of pRBC transfusion in cardiac surgeries with CPB, especially in coronary artery bypass grafting surgeries. The present study aims to evaluate the impact of Cell Saver on the necessity of pRBC use in coronary artery bypass grafting surgeries associated with miniCPB which were carried out at the University Hospital of Santa Maria (HUSM).
Cardiovascular diseases are the leading causes of mortality not only in Brazil but also throughout the world [1,2], with acute myocardial infarction (AMI) being the main cause of death. The AMI surgical treatment through coronary artery bypass grafting surgery is an usual procedure, which is frequently associated with cardiopulmonary bypass (CPB) and high rates of homologous blood transfusion, varying from 40 to 90% in most publications [3-5]. Transfusion therapy is associated with several unfavorable outcomes, such as renal dysfunction, cardiac, neurological and immunological complications, among others [6]. There is no consensus regarding an ideal value of hemoglobin or hematocrit which suggests transfusion in cardiac surgeries. The American Society of Anesthesiologists (ASA) recommends that pRBC transfusion in patients with serum level of hemoglobin between 6 and 10 g/dL be based on the risk of developing complications or organic lesion by inappropriate oxygenation [7]. The latest consensus concerning perioperative transfusion in cardiac surgery identified six variables as being important risk indicators of pRBC transfusion: old age, small total amount of red blood cells (anemia or small body size), use of antiplatelet or antithrombotic drugs, reoperation or complex procedures, emergency procedures and non-cardiac comorbidity. This same study stated, with a level A of evidence (class I), that all measures of pre and perioperative blood conservation must be taken into this group of patients, since they correspond to the greatest part of hemocomponent transfusions [8]. Among mechanical strategies to reduce the necessity of
METHODS We carried out a retrospective cross-sectional study in patients who had their health care provided by the Division of Cardiac Surgery of HUSM, undergoing CABG surgery from January 2011 to October 2012. All patients were operated by the same surgical team, with right atrial and aortic cannulation, mild hypothermia and blood cardioplegia, and perfusion managed by only one professional. The same group of anesthesiologists was in charge of all patients’ anesthesia care, following the indicative criteria of pRBC transfusion: metabolic acidosis, bad peripheral perfusion, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, hemodynamic instability and mixed venous saturation (SvO2) <75%. Patients with ischaemic heart disease undergoing CABG associated with miniCPB, either using hemocomponents or
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not in the intra or postoperative periods were included in the study. The exclusion criteria were: combined cardiac surgery, previous cardiac surgery, emergency surgery, surgery indication for non-ischaemic heart disease and the use of hemocomponents in priming constitution in the circuit in miniCPB. To determine the minimum sample size, we collected a pilot sample of 10 cases from the group without CS use (without-CS) and 14 cases in the group with CS use (with-CS), considering a 5% significance level, a power of 80% and a sample error (e0) of 0,5 pRBC bags, with standard deviations estimates of 1.287 and 0.938, respectively, totalizing 44 patients in each group. Upon determining the necessary minimum sample size, we selected the last 44 patients who underwent coronary artery bypass grafting surgery with miniCPB and did not make use of CS, as well as the first 43 that used it. As randomized selection of patients was not used in the study, the occurrence of sample selection bias is possible. However, we intended to minimize it through a linear selection of patients, in which the first half did not use CS and the second half did. There was no change in the anesthetic-surgical technique in both groups of patients. The Cell Saver System (autoLog® Autotransfusion System, Medtronic) is composed of a console which is responsible for its operation and programming, as well as a disposable set which includes a vaccum, cardiotomy reservoir, centrifugation reservoir, waste bag, blood collection reservoir bag, which is assembled in each surgery. The CS operation was managed by the same perfusionist who was responsible for performing the cardiopulmonary bypass. This system has been used as a routine in cardiac surgeries which are carried out at HUSM since the end of the year 2011. We investigated cardiovascular surgical risk factors such as hypertension, smoking, diabetes mellitus, COPD, renal dysfunction and previous AMI through an instrument for collecting data, developed for this specific purpose. We also collected information related to the surgical procedure (CPB time and aortic clamp, the amount of grafted blood vessels) and the anesthetic procedure (ASA classification, blood typing and Rh factor, left ventricular ejection fraction and previous and postoperative hematocrit and hemoglobin), as well as the use or not of hemocomponents in the intra and immediate postoperative periods (up to 24h). To evaluate whether there was some difference in the use of pRBC, the c2 test was applied in the groups, using the program called Statistica v. 9.1 (Statsoft Inc., Tulsa, OK, USA). The present study was approved by the UFSM Research Ethics Committee (No. 36,523, June 13th 2012) in compliance with 196/96 National Health Council Resolution (Conselho Nacional de Saúde).
factor and ASA classification may be seen in Table 1. The data are not only frequency-based, but also expressed through mean, standard deviation and significance level. Table 1. Patients’ profile stratified by group without-CS n = 44
Gender male 29 (65.9%) female 15 (34.1%) Age (years-old) 62.25 ± 7.85 Weight (kg) 75.34 ± 14.68 BSA (m2) 1.83 ± 0.18 SAH yes 37 (84.1%) no 7 (15.9%) Smoking yes 34 (77.3%) no 10 (22.7%) DM yes 25 (56.8%) no 19 (43.2%) COPD yes 9 (20.4%) no 35 (79.6%) Renal disease yes 6 (13.6%) no 38 (86.4%) Previous AMI yes 29 (65.9%) no 15 (34.1%) LVEF normal (≥55%) 35 (79.6%) abnormal (<55%) 9 (20.4%) ASA III 37 (84.1%) IV 7 (15.9%) BT A 14 (31.8%) B 18 (40.9%) AB 3 (6.8%) O 9 (20.5%) Rh positive 36 (81.8%) negative 8 (18.2%) Number of grafts 3.00 ± 0.71 Initial Ht (g/dL) 40.27 ± 4.54 Initial Hb (g/dL) 13.45 ± 1.72 Clamp T. (min) 72.02 ± 20.91 CPB T. (min) 89.52 ± 20.23
with-CS n = 43 33 (76.7%) 10 (23.3%) 62.53 ± 11.94 80,37 ± 14.64 1.90 ± 0.17 37 (86.0%) 6 (14.0%) 29 (67.4%) 14 (32.6%) 22 (51.2%) 21 (48.8%) 4 (9.3%) 39 (90.7%) 7 (16.3%) 36 (83.7%) 30 (69.8%) 13 (30.2%) 32 (74.4%) 11 (25.6%) 39 (90.7%) 4 (9.3%) 22 (51.2%) 17 (39.5%) 0 (0.0%) 4 (9.3%) 34 (79.1%) 9 (20.9%) 2.81 ± 0.85 39.43 ± 4.71 13.22 ± 1.63 67.37 ± 21.21 86.58 ± 24.90
P value 0.264 0.895 0.112 0.072 0.798 0.305 0.596 0.144 0.729 0.700 0.569 0.353 0.081
0.746 0.272 0.399 0.535 0.306 0.546
BSA: body surface area; SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; AMI: acute myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; ASA: clinical classification of American Society of Anesthesiologists; BT: blood type; Rh: Rh factor; Ht: hematocrit; Hb: hemoglobin; Clamp T.: aortic clamp time; CPB T.: cardiopulmonary bypass time
RESULTS Patients’ profile in both groups related to cardiovascular surgical risk factors, previous AMI, value of LV ejection fraction, as well as frequencies referred to blood typing, Rh
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There was no statistically significant difference between the two groups in relation to researched cardiovascular surgical risk factors. The values of hematocrit and early hemoglobin (presurgical) are also found in Table 1. The groups without-CS and with-CS showed, respectively, mean values of 89.52±20.23min and 86.58±24.90min of CPB time and 72.02±20.91min and 67.37±21.21min aortic clamp time. The mean number of grafted blood vessels (distal anastomosis) was 3.00±0.71 in the group without-CS and 2.81±0.85 blood vessels in the group with-CS. There was not also a statistically significant difference between the groups for these variables, confirming the global sample homogeneity. When we evaluated the use of intraoperative pRBC or not, there was a statistically significant difference between the two groups (P=0.00008). In the group without-CS, 21 patients (47.7%) received intraoperative pRBC, whereas in the group with-CS, only four patients (9.3%) received homologous pRBC besides the one processed by Cell Saver. Such results show that the pRBC volume processed by CS significantly decreased the necessity of homologous pRBC use in the group that made use of this system (Table 2). The pRBC mean volume processed by Cell Saver in the patients that used it was 503.34±148.90ml, ranging from 183ml to 872ml. Considering that the mean pRBC volume which is processed by each unit and recommended by the Brazilian Ministry of Health is 220-280ml, it is possible to infer that CS
was able to avoid, on average, the transfusion of approximately two homologous pRBC units in each patient. When homologous pRBC volumes used in the intraoperative period were evaluated, the patients from the group without-CS showed significantly higher volumes (198.65±258.65ml) than the homologous pRBC ones used in the patients from the group with-CS (35.06±125.67ml) (P=0.000117). The mean values of postoperative hematocrit and hemoglobin of both groups may be seen in Table 3. In relation to the hemoglobin variable, there was positive correlation between the groups of a 5% significance level (P=0.016), showing that the patients from the group that used the blood volume processed by CS had superior mean values of hemoglobin compared to the mean values of patients from the group without-CS. The postoperative mean values of hematocrit were also superior in the group with-CS, but not reaching statistical significance (P=0.057). Upon analyzing the postoperative data, there was no statistically significant difference in the absolute use of pRBC in the immediate postoperative period (up to 24h) (P=0.739), not even in the pRBC volumes used (P=0.642401) between the two groups. Such results show that Cell Saver is efficient in the reduction of absolute use and in the reduction of pRBC mean volume used in intraoperative coronary artery bypass grafting surgery, when associated with miniCPB.
Table 2. Necessity of intra and postoperative packed red blood cells in both groups
Use of intraoperative pRBC yes no pRBC volume (ml)
without-CS n = 44
with-CS n = 43
21 (47.7%) 23 (52.3%) 198.65±258.65
4 (9.3%) 39 (90.7%) 35.06±125.67
Use of postoperative pRBC yes no pRBC volume (ml)
7 (15.9%) 37 (84.1%) 56.36±139.13
8 (18.6%) 35 (81.4%) 99.76±240.82
P value 0.00008 0.000117 0.739 0.642
pRBC: pack of red blood cells
Table 3. Postoperative mean values of hematocrit and hemoglobin in both groups
PO Ht (g/dL) PO Hb (g/dL)
without-CS n = 44 32.37 ± 4.77 10.66 ± 1.62
with-CS n = 43 34.51 ± 5.55 11.63 ± 2.08
PO: postoperative; Ht: hematocrit; Hb: hemoglobin
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P value 0.057 0.016
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groups of patients, one using the hemoconcentrator and the other not using it, investigating the quantity of blood used during CPB and in the immediate postoperative period. The group that used the hemoconcentrator showed a lower necessity of blood transfusions during CPB, as well as lower mean volumes of used blood in the intraoperative period. In 2009, an important meta-analysis evaluated the efficiency of CS use in cardiac surgeries, showing that it reduces the necessity of exposure to hemocomponents and pRBC in this population when compared to the non-use of CS, indicating the benefit of applying this system in bleeding throughout the intraoperative period [19]. Another study comparing the use of CS in immediate postoperative outcomes of 288 patients who underwent cardiac surgeries with CPB showed advantages in the use of CS, especially in an increase of postoperative hemoglobin levels and no hospitalization time in ICU [20]. The same study also evaluated the blood volume which was reinfused in each patient by CS, resulting in a mean of 426ml pRBC, a slightly inferior value in relation to the one found in our study (mean of 503.34ml). However, the former study evaluated cardiac surgeries with conventional CPB, not with miniCPB as in our study. The use of miniCPB may have highly contributed to obtain more significant results, showing that it may provide more favorable outcomes. On the other hand, other authors reported that the use of CS may not have clinical benefits in certain groups of patients. They state that with the proper control of intraoperative hemostasis in patients with low risk of bleeding during cardiac surgeries, the use of CS may not have a reasonable cost-benefit [8], not reducing the use of homologous transfusion [21]. Nevertheless, the technical complexity, which is inherent in cardiac surgeries, associated with a higher morbidity of patients undergoing such procedure per se would be potential indicators of the necessity of pRBC homologous transfusion. Our study showed an important reduction in the use of pRBC in the intraoperative period of coronary artery bypass grafting surgery with miniCPB associated with CS. With the reinfusion of autologous pRBC processed by the system during the intraoperative period, there was a lower necessity of homologous pRBC in these patients. The mean volume of pRBC processed by CS was 503.34Âą148.90ml, corresponding approximately to two homologous pRBC units. This pRBC volume, which was reinfused, avoided the use and, consequently, specific risks related to homologous hemotransfusion, which have already been previously discussed. The analysis of such risks was not the objective of the present study, but they are important variables which deserve attention and must be evaluated in further studies. The postoperative values of hemoglobin and hematocrit in the patients who used CS were also higher in relation to the other group. In addition, the population of patients
DISCUSSION The use of hemotransfusions in patients undergoing cardiac surgeries is frequent, due to higher morbidity of this population and the complexity of the procedure itself. It is estimated that 20% of all blood transfusions in the United States are linked to cardiac surgeries [3]. For this reason, there is great interest in developing mechanisms and techniques which are able to reduce this great necessity. CPB has a considerable impact on the systemic inflammatory response and on the induction of circulatory diseases [9], which may be attenuatted through miniaturization of its circuit (miniCPB). With miniCPB, it was possible to diminish the patientâ&#x20AC;&#x2122;s hemodilution, as well as reducing the blood contact surface with non-endothelial structures, resulting in a lower necessity of hemocomponents transfusion compared to the conventional use of CPB, with significant impact on cardiac surgeries outcome [10]. Autotransfusion through devices which can process intraoperative bleeding and promotes hemoconcentration, with posterior reinfusion to the patient, has been the most used method currently in elective cardiac surgeries [11,12]. The benefits in using this kind of system are considerable, as they diffuse in different steps of the global process of hemotransfusion. Perhaps the best characteristic of this system is the elimination of all steps of processing, storage and later distribution of pRBC in blood banks, since the final pRBC volume is processed and reinfused in the patient inside the surgical environment. Thus, it is possible to avoid a bag switch, contamination in processing, and other potential errors while managing the product. Another benefit is a better proven viability of processed red blood cells due to the absence of the storage process, which causes a decrease in 2.3-DPG levels, besides morphological alterations in the erythrocyte cytoskeleton [13,14]. CS is also safer in terms of transmission of external infectious agents [15], besides significantly diminishing all the other risks and immunological complications or not related to blood transfusion therapy [16]. Since the 1970s, studies have been carried out to evaluate the CS performance related to the necessity of blood transfusion, especially in surgeries with a high risk of bleeding, for instance, cardiac surgeries. The use of CS in cardiac surgeries has already been compared to the use of associated cardiopulmonary bypass or not, showing that, regardless of CPB use, there was a lower necessity of homologous blood transfusion in relation to the group who did not use it [17]. In our study, we chose to include only patients who underwent CABG with miniCPB because of advantages previously discussed. Another study evaluated the new hemoconcentration technique, which is used in CS, in the necessity of hemocomponents transfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery [18]. This study evaluated two
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who received autotransfusion benefited from a pRBC with superior viability in relation to the stored homologous pRBC. Taking in consideration that it was a cross-sectional study, our research shows a range of methodological limitations, which were, to some extent, minimized throughout its development. However, we were able to show that the use of CS led to an important impact in terms of reducing homologous pRBC use in CABG with miniCPB, possibly being as basis for new investigations related to cost-effectiveness, cost-benefit, mortality, long-term risks and complications by using this system in such surgical procedures.
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CONCLUSION
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The use of Cell Saver was efficient in reducing the necessity of intraoperative use of homologous packed red blood cells in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery associated with miniCPB. When it was necessary, the homologous pRBC volume used was significantly greater than the group of patients who did not use CS, showing that the autologous pRBC volume processed by CS and reinfused in the patient was also efficient in reducing this necessity.
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Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):190-9
Han Q, et al. ORIGINAL - Reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic ARTICLE dissection involving the aortic root
Reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root Reconstrução da raiz da aorta reforçada para dissecção aguda da aorta tipo A envolvendo a raiz da aórtica
Qing-qi Han1, Zhi-gang Song2, Liang-jian Zou2, Lin Han2, Fang-lin Lu2, Xi-long Lang2, Zhi-yun Xu3
DOI: 10.5935/1678-9741.20130028
RBCCV 44205-1457
Abstract Objective: There are debates regarding the optimal approach for AAAD involving the aortic root. We described a modified reinforced aortic root reconstruction approach for treating AAAD involving the aortic root. Methods: A total of 161 patients with AAAD involving the aortic root were treated by our modified reinforced aortic root reconstruction approach from January 1998 to December 2008. Key features of our modified approach were placement of an autologous pericardial patch in the false lumen, lining of the sinotubular junction lumen with a polyester vascular ring, and wrapping of the vessel with Teflon strips. Outcome measures included post-operative mortality, survival, complications, and level of aortic regurgitation. Results: A total of 161 patients were included in the study (mean age: 43.3 ± 15.5 years). The mean duration of follow-up was 5.1 ± 2.96 years (2-12 years). A total of 10 (6.2%) and 11 (6.8%) patients died during hospitalization and during followup, respectively. Thirty-one (19.3%) patients experienced postoperative complications. The 1-, 3-, 5-, and 10-year survival rates were 99.3%, 98%, 93.8%, and 75.5%, respectively. There were no instances of recurrent aortic dissection, aortic aneurysm, or pseudoaneurysm during the entire study period.
The severity of aortic regurgitation dramatically decreased immediately after surgery (from 28.6% to 0% grade 3-4) and thereafter slightly increased (from 0% to 7.2% at 5 years and 9.1% at 10 years). Conclusion: This modified reinforced aortic root reconstruction was feasible, safe and durable/effective, as indicated by its low mortality, low postoperative complications and high survival rate.
1. MD, Shanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, People’s Republic of China. Conception and design; analysis and interpretation of data; drafting the manuscript; acquisition of data; critical revision of the manuscript for important intellectual content.
Correspondence address: Zhi-yun Xu Director of the Department of Cardiothoracic Surgery, Shanghai Hospital 168# Shanghai Rd, Shanghai (200433), People’s Republic of China E-mail: zhiyunx@hotmail.com
Descriptors: Aneurysm, dissecting. Aortic diseases/surgery. Aorta/surgery. Resumo Objetivo: Há um debate sobre a melhor abordagem para dissecção aguda da aorta tipo A (DAAA) envolvendo a raiz da aorta. Nós descrevemos abordagem aórtica reforçada modificada de reconstrução de raiz para o tratamento DAAA envolvendo a raiz da aorta. Métodos: Um total de 161 pacientes com DAAA envolvendo a raiz da aorta foram tratados pelo nosso abordagem reforçada modificada da reconstrução da raiz da aorta de janeiro de 1998 a dezembro de 2008. As características-chave da nossa
2. Shanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, People’s Republic of China. Analysis and interpretation of data; critical revision of the manuscript for important intellectual content.
This study was carried out at Shanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, People’s Republic of China.
3. Doctor, Department of Cardiothoracic Surgery, Shanghai Hospital, Shanghai, People’s Republic of China. Conception and design; analysis and interpretation of data; critical revision of the manuscript for important intellectual content; supervision.
Article received on October 12th, 2012 Article accepted on January 14th, 2013
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acompanhamento foi de 5,1 ± 2,96 anos (2-12 anos). Um total de 10 (6,2%) e 11 (6,8%) pacientes morreram durante a internação e durante o acompanhamento, respectivamente. Trinta e um (19,3%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias. A 1 -, 3 -, 5 -, e as taxas de sobrevivência de 10 anos foram 99,3%, 98%, 93,8% e 75,5%, respectivamente. Não houve casos de dissecção aórtica recorrente, aneurisma ou pseudoaneurisma da aorta durante o período de estudo. A gravidade da regurgitação aórtica diminuiu drasticamente logo após a cirurgia (de 28,6% para grau 0 de 3-4%) e, posteriormente, teve ligeiro aumento (de 0% a 7,2% em 5 anos e de 9,1% aos 10 anos). Conclusão: A reconstrução da raiz da aorta reforçada modificada é viável, segura e durável/eficaz, como indicado pelas baixas mortalidade e complicações pós-operatórias e taxa de sobrevivência elevada.
Abbreviations, Acronyms & Symbols AAAD BP CIs CT HR OR PASW SOV STJ
Acute type A aortic dissection Blood pressure Confidence intervals Computed tomographic scan Hazard ratios Odds ratios Predictive Analytics SoftWare Sinus of Valsalva Sinotubular junction
abordagem modificada foram a colocação de um remendo de pericárdio autólogo na falsa luz, forro do lúmen supravalvar com um anel vascular, poliéster e envolvimento dos vasos com tiras de teflon. A avaliação pós-operatória incluiu mortalidade, sobrevivência, complicações, e grau de insuficiência aórtica. Resultados: Um total de 161 pacientes foram incluídos no estudo (média de idade: 43,3 ± 15,5 anos). A duração média de
Descritores: Aneurisma dissecante. Doenças da aorta/ cirurgia. Aorta/cirurgia.
INTRODUCTION
and recurrent aortic dissection, development of aortic aneurysm or pseudoaneurysm, aortic insufficiency, and increased morbidity because of failure at the proximal aorta with the supracomissural replacement [1,16]. Based on the available evidence, none of these approaches appear to be associated with consistently better outcomes than the others [1]. Unsurprisingly, there is a lack of consensus as to the optimal surgical approach for the treatment of AAAD involving the aortic root. Herein, we describe a modified reinforced aortic root reconstruction approach for treating acute AAAD involving the aortic root and analyzed effects of various perioperative factors on survival, postoperative mortality and complications. The aim of this study is to investigate the feasibility, effectiveness and safety of this modified approach.
Acute type A aortic dissection (AAAD) is associated with a very high mortality rate (1%-2% per hour after the onset of symptoms) if left untreated, and up to 20% of patients die before receiving medical attention [1-3]. The current standard of care in the treatment of AAAD is emergency surgery, which is associated with an approximately 70% chance of survival, and high postoperative mortality and morbidity [1,2,4]. The primary aim of surgery in the treatment of AAAD is to prevent rupture of the dissection and subsequent hemorrhage. For patients with involvement of the aortic root, there are two conventional methods of surgical management. First, if the aortic root has evidence of aortic valve or aortic ring pathologies, or there is an existing aortic aneurysm, a valve sparing [5] or Bentall approach [6] may be used. Second, if the aforementioned pathologies are not apparent, ascending aortic replacement with traditional aortic root reconstruction (supracomissural replacement) may be performed [7,8]. Various modifications of aortic valve sparing approaches have also been described, including remodeling [9], Teflon remodeling [10], gluing dissected layers [11], and supracoronary replacement of the ascending aorta with root reconstruction [12]. Aortic valve-sparing can reduce short- and long-term complications associated with mechanical and biological replacement valves [13,14]. However, the conventional methods of management have limitations, including a long duration of surgery for both the valve sparing and Bentall approaches (a particular concern for patients requiring emergency surgery), the need for long term anticoagulation with the Bentall approach [15],
METHODS Patients All patients were treated from January 1998 to December 2008 at Shanghai Hospital, Second Military Medical University, P. R. China. Patients with AAAD affecting the aortic root (between the sinotubular junction and the aortic annulus) were eligible for the surgery, and thus inclusion in the study. Exclusion criteria were pathologies not suitable for aortic root reconstruction including aortic sinus aneurysm or aortic annulus dilatation; tears at the aortic root or in the coronary artery; coronary artery avulsion; moderate or severe aortic regurgitation caused by disorders other than dissection; and obvious aortic valve lesions. A total of 161 patients were included in the study and their demographic and clinical characteristics are summarized in Table 1.
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Table 1. Patient demographic and clinical characteristics (N = 161).
above the sinotubular junction (STJ), and thrombi and debris in the false lumen were removed. A valve gauge was used to measure the STJ endoluminal diameter, and an 8 mm polyester vascular ring (with an inner diameter 1 to 2 mm smaller than that of the STJ) was used to line the STJ lumen (i.e., the inner surface of the intima). The lower edge of the vascular ring was approximately 1 mm above the STJ plane. The vessel was wrapped (outside the adventitia) in Teflon felt strips for reinforcement. An autologous pericardial patch, which had already been trimmed to match the affected area, was then placed in the false lumen. Care was taken to avoid the coronary artery to ameliorate the risk of myocardial ischemia caused by coronary artery compression. Root reconstruction was completed by performing over-and-over suturing using 4-0 propylene. The stitch emerging from the aortic intima was in the same plane as that 2 mm above the STJ plane. A prosthetic Dacron graft was used to replace the ascending aorta. The Dacron graft within the lumen was not everted. After aortic root reconstruction, the reconstructed stump was anastomosed with the artificial vessel directly. There was rarely any difficult-to-control bleeding after the reconstruction; the fragile dissected vascular wall became very robust with firm suturing. If there was bleeding, U-shaped suturing using propylene with a patch was performed and satisfactory hemostasis was obtained. In the meantime, the systemic temperature was continuously being reduced until the rectal temperature measured approximately 22°C. Then the systemic circulation was stopped and antegrade brain perfusion was initiated after the following conditions were met: if the right subclavian artery was already cannulated, then the origin of the innominate artery would be clamped. At the same time, origin of the left common carotid artery would be cannulated with a 14F perfusion tube and origin of the left subclavian artery would be clamped. Subsequently, antegrade brain perfusion with 25°C perfusion fluid would be initiated at 10 ml/kg/min, and radial artery pressure would be maintained at approximately 50 mmHg; if the right subclavian artery was not cannulated (as described previously), the origin of the innominate artery would be cannulated with an 18F perfusion tube. At the same time, the origin of the left common carotid artery would be cannulated with a 14F perfusion tube and origin of the left subclavian artery was clamped. Subsequently, antegrade brain perfusion would be initiated with the parameters as described earlier. The distal procedure was completed under deep hypothermic circulatory arrest and antegrade cerebral perfusion. A different technique was used for the distal portion of the anastomosis. If the dissection was DeBakey type I, a stented elephant trunk implantation to the proximal end of descending aorta was performed and the distal reconstruction was completed using the suturing ring of the stented
Age, years Sex Male Female Smoking Hypertension Pericardial effusion Diabetes mellitus Cardiogenic shock Visceral malperfusion Neurological symptoms Creatinine > 2 mg/dL DeBakey type Type I Type II Time from symptom onset to surgery (days)
43.3 ± 15.5 (16-71) 131 (81.4) 30 (18.6) 40 (24.8) 106 (65.8) 20 (12.4) 16 (9.9) 14 (8.7) 10 (6.2) 8 (5.0) 5 (3.1) 142 (88.2) 19 (11.8) 3.5 ± 2.9 (1-14)
Data are summarized as mean ± standard deviation (range: minimum to maximum) for continuous variables or number (percentage) for categorical variables
The study was approved by the Ethics Committee of Shanghai Hospital, Second Military Medical University. Patients’ informed consent was waived due to the retrospective nature of the study. Surgical Technique The surgical technique was adapted from a previously described method [17]. A midline incision was performed to open the chest cavity, and catheters were placed to monitor central venous and pulmonary artery pressure. Invasive arterial blood pressure (BP) monitoring in the upper bilateral and lower limbs was also initiated via the subclavian and femoral arteries. Normally, the right subclavian artery was cannulated for arterial inflow. If the subclavian artery was too thin and unable to satisfy the inflow requirement, the femoral artery would be cannulated. If the subclavian artery had plaque or dissection, the femoral artery would be cannulated initially. The aorta was never directly cannulated. After the right atrium was cannulated, cardiopulmonary bypass was initiated with lowered systemic temperature (nasopharyngeal temperature of 30oC). The aortic arch and its branches were fully exposed during this period. The distal ascending aorta was clamped and the proximal aorta was incised. Subsequently, a cardioplegic solution was directly infused. After cardiac arrest, aortic root reconstruction was performed while systemic temperature continued to be lowered. Then, the aortic root was carefully explored to ensure that the criteria for aortic root reconstruction were met. The tissue surrounding the aortic root was carefully dissected to ensure that the integrity of the intima and the adventitia was maintained. The ascending aorta was transected 5 mm
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elephant trunk with the Teflon felts of the outermost layer (without placing an autologous pericardial patch in the false lumen). Then anastomosis with artificial vessels was then performed. If the dissection was DeBakey type II, Teflon felts were used on the inner and outer layers (again without placing autologous pericardial patch in the false lumen) to complete distal reconstruction before anastomosis with the artificial vessels. Representative intraoperative and postoperative followup images are shown in Figures 1 to 3.
Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; A, B) The vascular lumen was lined with an artificial polyester vascular ring, and the false lumen was lined with an autologous pericardial patch, and a Teflon felt strip was wrapped around the vessel. Finally, 4-0 propylene suture was used to complete reconstruction. C) Reconstructed aortic root was anastomosed with the artificial vessel
Fig. 1 â&#x20AC;&#x201C; A) Dissection involved posterior, right, and left coronary cusps of the aortic valve. Partial thrombus formation can be seen within the false lumen. B) Thrombus removed. No formation of aortic root aneurysm and expansion of aortic valvular ring were visualized. No dissection tear was seen at the aortic root, and the coronary arteries were uninvolved with good aortic valvular function
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with mortality and complications. These data are presented as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CIs). Variables with P<0.2 in the univariate logistic regression analysis were entered into multivariate logistic regression analysis using backward selection. Cox regression analysis was performed to determine the relationship between survival time and demographic and clinical variables. These data are presented as hazard ratios (HR) with 95% CIs. All statistical assessments were two-tailed and the level of statistical significance was determined at P<0.05. Statistical analyses were performed using Predictive Analytics SoftWare (PASW) 18.0, a statistics software (SPSS Inc, Chicago, IL). RESULTS Patients were followed up with a mean time of 5.1 Âą 2.96 years (2-12 years). Details of surgical methods and perioperative data are presented in Table 2. A total of 21 patients died during hospitalization (n=10, 6.2%) or followup (n=11, 6.8%). Causes of death during hospitalization were gastrointestinal tract necrosis (n=3), gastrointestinal hemorrhage (n=2), sepsis (n=2), acute renal failure (n=1), pulmonary failure (n=1), and stroke (n=1). Causes of death during follow-up were stroke (n=2), ruptured abdominal aortic aneurysm (n=1), pneumonia (n=1), lung cancer (n=1), acute myocardial infarction (n=1), chronic renal failure (n=1), undefined accident (n=1), surgical repair of acute aortic dissection (n=1), car accident (n=1), and pancreatic cancer (n=1). Approximately 20% of patients (n=31) experienced postoperative complications, including acute renal failure (requiring bedside hemodialysis), stroke, poor pulmonary function requiring prolonged ventilatory support (> 72h), transient neurological deficits, mild paraplegia, and local infection. All patients recovered from these complications. Univariate regression analysis revealed that visceral malperfusion, creatinine concentration > 2 mg/dL, operation time, cardiopulmonary bypass time, aortic occlusion time, and deep hypothermic circulatory arrest time were associated with postoperative complications (all, P<0.05, Table 3). Subsequent multivariate regression analysis revealed that visceral malperfusion, operation time, and cardiopulmonary bypass time were associated with postoperative complications (all, P<0.05, Table 3). Univariate logistic regression analysis also revealed that age, visceral malperfusion, creatinine concentration > 2 mg/dL, operation time, cardiopulmonary bypass time, aortic occlusion time, and deep hypothermic circulatory arrest time were associated with mortality during hospitalization (all, P<0.05, Table 4). However, multivariate regression analysis did not reveal any association between the demographic and clinical variables with mortality during hospital stay.
Fig. 3 â&#x20AC;&#x201C; CT angiography 1 year post-operatively showed that the morphology of the reconstructed aortic root appeared normal without sign of aneurysm or dissection recurrence
Follow-up All patients were followed up after discharge. Patients were contacted by a combination of outpatient and phone interviews. Physical examinations were performed to check for the development of heart murmurs. Echocardiography and contrast-enhanced computed tomographic (CT) scans were performed before discharge, 3 and 6 months after surgery, and annually thereafter to evaluate the degree of aortic valve function and cardiac function, observe whether any recurrent dissection, aneurysm, or pseudoaneurysm had developed, and measure the annulus, sinus of Valsalva (SOV), and STJ lumen diameter. Aortic regurgitation was classified as follows: 0 = none; 1 = trivial; 2 = mild; 3 = moderate; 4 = severe [12]. Outcomes Our measured outcomes included postoperative mortality, survival, complications, and the extent of aortic regurgitation after surgery. Statistical Analysis Demographic and clinical characteristics are presented as mean Âą standard deviation (range) for continuous variables and number (percentage) for categorical variables. Kaplan-Meier curves summarizing survival over time were constructed. Univariate and subsequent multivariate binary logistic regression analyses were performed to identify demographic and clinical variables associated
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Table 2. Surgical methods and perioperative details (N=161). Surgical methods Modified ARR + ascending aorta replacement 14 (8.7) 12 (7.4) Modified ARR + ascending aorta and semi-arch replacement 25 (15.5) Modified ARR + ascending aorta and total arch replacement Modified ARR + ascending aorta and total arch replacement + elephant trunk implantation 45 (28.0) Modified ARR + ascending aorta and total arch replacement + stented elephant trunk implantation 65 (40.3) Degree of aortic valve implication 161 (100.0) Posterior cusp 106 (65.8) Right cusp Left cusp 9 (5.6) Operation time, minutes 463.4 ± 129.5 (226-822) Cardiopulmonary bypass time, minutes 239.0 ± 63.0 (122-463) 149.4 ± 48.1 (56-287) Aortic occlusion time, minutes 49.3 ± 22.3 (17-118) Deep hypothermic circulatory arrest time, minutes 10 (6.2) Death during hospitalization 11 (6.8) Death during follow-up 31 (19.3) Complications 5.1 ± 2.9 (0-10) Survival, years ARR = aortic root reconstruction. Data are summarized as mean ± standard deviation (range: minimum to maximum) for continuous variables or number (percentage) for categorical variables Table 3. Associations between demographic and clinical variables and postoperative complications (N=161). Variable Age, years Gender (male vs. female) Smoking Hypertension Pericardial effusion Diabetes mellitus Cardiogenic shock Visceral malperfusion Neurological symptoms Creatinine > 2 mg/dL DeBakey type (type II vs. type I) Time from symptom onset to surgery, days Operation time, minutes Cardiopulmonary bypass time, minutes Aortic occlusion time, minutes Deep hypothermic circulatory arrest time, minutes
Univariate OR (95% CI) 1.01 (0.99-1.04) 3.98 (0.80-17.71) 1.31 (0.55-3.13) 1.11 (0.48-2.56) 1.47 (0.49-4.42) 0.96 (0.26-3.62) 1.16 (0.30-4.43) 22.26 (4.44-111.57) 0.59 (0.07-4.94) 19.11 (2.06-177.77) NA 1.04 (0.92-1.19) 1.01 (1.01-1.02) 1.03 (1.01-1.04) 1.03 (1.02-1.05) 1.03 (1.02-1.05)
P value 0.283 0.070 0.549 0.804 0.488 0.957 0.829 <0.001* 0.623 0.010* 0.513 <0.001* <0.001* <0.001* <0.001*
Multivariate OR (95% CI) P value
21.97 (2.31-208.66)
0.007*
1.008 (1.001-1.014) 1.020 (1.005-1.035)
0.028* 0.010*
Data are presented as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI). NA = not applicable because of limited numbers. Variables with P<0.05 as determined by univariate logistic regression analysis were entered into multivariate logistic regression analysis using a backward conditional method.* Indicates a significant association between the variable and mortality (P<0.05)
The mean duration of survival after surgery was 5.1 years (Table 2). A Kaplan-Meier curve showing cumulative survival during the study period is presented in Figure 4. Cox regression analysis revealed that none of the demographic or clinical variables were associated with survival (Table 4). Of note, the 10 patients who died during hospitalization were not included in this analysis. The 1-, 3-, 5-, and 10-year survival rates were 99.3%, 98.0%, 93.8%, and 75.5%, respectively. The severity of aortic regurgitation was dramatically de-
creased immediately after surgery, and thereafter increased only slightly (Figure 5). Preoperatively, 47.8% of patients had trivial to mild (grade 0 to 1) and 28.6% of patients had moderate to severe (grade 3 to 4) aortic regurgitation. At postoperative discharge, 89.4% patients (135 of 151) had no aortic regurgitation, and only 10.6% of patients (16 of 151) had trivial and mild aortic regurgitation. At 5 years after surgery, 29.9% of patients (29 of 97) had trivial to mild, and 7.2% of patients (7 of 97) had moderate to severe aortic re-
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gurgitation. At 10 years after surgery, 45.4% of patients (10 of 22) had trivial to mild, and 9.1% of patients (2 of 22) had moderate to severe aortic regurgitation.
Aortic annulus, sinus of Valsalva, and STJ size increased slightly over the 10 year follow-up period (Table 5). The mean aortic annulus size was 20.5 ± 1.2 mm at discharge, 21.3 ± 1.3 mm at 5 years, and 21.8 ± 1.3 mm at 10 years. The mean sinus of valsalva size was 30.9 ± 1.5 mm at discharge, 31.1 ± 1.6 mm at 5 years, and 32.1 ± 1.7 mm at 10 years. The mean STJ size was 27.2 ± 1.3 mm at discharge, 27.4 ± 1.4 mm at 5 years, and 28.2 ± 1.5 mm at 10 years.
Fig. 5 – The change in degree of aortic regurgitation after reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root. Data are presented as the mean level of aortic regurgitation
Fig. 4 – Kaplan-Meier curve showing cumulative survival of patients who received reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root
Table 4. Associations between demographic and clinical variables and mortality and survival during hospitalization (N=161). Variable Age, years Gender (male vs. female) Smoking Hypertension Pericardial effusion Diabetes mellitus Cardiogenic shock Visceral malperfusion Neurological symptoms Creatinine > 2 mg/dL DeBakey type (type II vs. type I) Time from symptom onset to surgery, days Operation time, minutes Cardiopulmonary bypass time, minutes Aortic occlusion time, minutes Deep hypothermic circulatory arrest time, minutes
Mortalitya OR (95% CI) 1.19 (1.07-1.32) NA 1.32 (0.33-5.37) 2.16 (0.44-10.56) 3.38 (0.80-14.31) 1.01 (0.12-8.51) 2.90 (0.55-15.20) 55.13 (11.04-275.35) NA 31.93 (4.57-222.88) NA 1.00 (0.80-1.25) 1.04 (1.02-1.06) 1.03 (1.02-1.05) 1.07 (1.03-1.11) 1.07 (1.03-1.11)
P value 0.001* 0.698 0.340 0.098 0.995 0.209 <0.001* <0.001* 0.997 0.001* <0.001* <0.001* <0.001*
Survivalb,c HR (95% CI) P value 1.02 (0.98-1.06) 0.296 0.38 (0.11-1.33) 0.129 1.28 (0.33-5.00) 0.721 1.88 (0.40-8.91) 0.424 2.28 (0.48-10.88) 0.300 1.06 (0.13-8.40) 0.954 0.04 (0-371.93) 0.494 0.05 (0-2.39×107) 0.766 2.80 (0.35-22.52) 0.334 0.05 (0-1.94×1013) 0.860 0.70 (0.09-5.56) 0.736 1.00 (0.81-1.22) 0.983 1.00 (0.99-1.01) 0.393 1.01 (0.99-1.02) 0.312 1.00 (0.99-1.02) 0.751 1.01 (0.98-1.04) 0.503
Data are presented as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI). Variables with P<0.2 determined by univariate logistic regression analysis were entered into multivariate logistic regression analysis using a backward conditional method. However, results were not presented since there were no statistically significant variables identified by the multivariate logistic regression analysis. NA: not applicable because of limited numbers. b Ten patients who died during hospitalization were excluded from this analysis. c Data are presented as hazard ratios (HR) with 95% confidence intervals (95% CIs) through Cox regression analysis. * Indicates a significant association between the variable and mortality (P<0.05) a
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197 (10.6%) 1 (0.7%) 0 (0%) 0 (0%)
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(8.3%)
3
(30.6%)
11
(52.8%)
19
11
0
36
9 years
(0%)
0
(9.1%)
2
(13.6%)
3
(31.8%)
7
(45.5%)
10
13
1
22
10 years
ND
30.9 ± 1.5 30.9 ± 1.5 30.9 ± 1.5 30.9 ± 1.5 30.9 ± 1.5 30.9 ± 1.5 31.0 ± 1.5 31.1 ± 1.6 31.1 ± 1.6 31.3 ± 1.5 31.5 ± 1.6 31.6 ± 1.6 32.1 ± 1.7
16
15
33
(88.1%)
99
0
2
148
2 years
Sinus of Valsalva, mm
(88.7%)
(89.4%)
(23.6%)
133
0
1
150
1 year
20.5 ± 1.2 20.5 ± 1.2 20.6 ± 1.2 20.9 ± 1.4 21.1 ± 1.3 21.0 ± 1.3 21.1 ± 1.3 21.3 ± 1.3 21.3 ± 1.2 21.3 ± 1.2 21.4 ± 1.3 21.4 ± 1.2 21.8 ± 1.3
134
0
0
0
151
6 month
Aortic annulus, mm 20.8 ± 1.5
Severe
Moderate
Mild
Trivial
None
0
10
135
0
Censored patients, n
151
151
3 month
38
0
Patients who died, n
Aortic regurgitation
161
Follow-up, n
Preoperation Discharge
Years of post-operation
Table 5. Table shows slightly increase of aortic annulus, sinus of Valsalva, and sinotubular junction over the 10 year follow-up period.
Han Q, et al. - Reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):190-9
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):190-9
Han Q, et al. - Reinforced aortic root reconstruction for acute type A aortic dissection involving the aortic root
into the false lumen. The placement of an autologous pericardial patch in the false lumen reinforces the vessel wall, helping to prevent aneurysm formation and blocking the suture pinholes. Preventing blood from entering the false lumen obviates the risk of blood exudation into the extravascular space or formation of pseudoaneurysm under the adventitia. If the aortic valve has no apparent lesions, the main mechanism of aortic regurgitation associated with AAAD is STJ avulsion and the loss of traction on the valve leaflets. In such cases, the main goal of root construction should be reconstruction of the STJ. With the approach described herein, the main function of the artificial vascular ring is restoration of the normal anatomical morphology of the STJ. This is the most critical step for the long-term maintenance of aortic valvular function. The vascular ring should be a complete ring (to resist longterm vascular dilation) and smaller than the lumen diameter to help facilitate inward contraction. In addition to inserting a vascular ring and pericardial patch, we also reinforced the vessel by wrapping the vessel (outside the adventitia) with Teflon felt strips. Thus the previous 3-layered vessel was modified to a 5-layered vessel. This reinforcement of the aortic root allows for better control of aortic root diameter, maintenance of optimal aortic root shape, and, therefore, maintenance of aortic valvular function. We found that the extent of aortic regurgitation was dramatically improved after surgery and thereafter slightly increased with time. This slight increase with time may reflect the natural increase in aortic regurgitation that occurs with aging and/or indicate that aortic regurgitation was not completely resolved with surgery. Our study is limited in that it was a retrospective study without any comparison group. Although our mortality and survival results compare favorably with those in the literature, a more direct comparison of our surgical approach with alternative surgical approaches is warranted. In summary, we have described a modified surgical technique for the treatment of AAAD with aortic root involvement. We suggest that that this approach is feasible, can be mastered relatively quickly, and according to our results is safe and has acceptable durability as indicated by relatively low mortality and high survival.
DISCUSSION For a technique to be considered successful in cardiac surgery, it should have low operative mortality, excellent durability/effectiveness, and should be easily adoptable by surgeons. We reported the feasibility, safety, and long-term reliability of a novel surgical approach for the treatment of AAAD with aortic root involvement. Key features of our approach include the placement of an autologous pericardial patch in the false lumen, lining of the STJ lumen with a polyester vascular ring, and wrapping the vessel with Teflon strips for reinforcement. We found this approach to be safe and durable/effective, as indicated by low rates of in-hospital/follow-up mortality and postoperative complications. Our long-term survival rate compares favorably with those reported in previous studies after aortic root reconstruction with valve sparing, in which the 10-year survival rates were found to be 57% [12] and 70% [18]. Notably, we did not find that any preoperative factors were associated with survival, indicating that our procedure may be applicable for most patients who meet the specified criteria. Our in-hospital mortality rate (6.2%) and follow-up mortality rate (6.8%) also compares favorably to that associated with supracommissural replacement, which typically ranges from 20% to 30% [1]. Our mortality rates are also lower than those reported for aortic-valve sparing surgery [12,18-21]. Approximately 20% of patients experienced postoperative complications, and around 6% of patients died from postoperative complications, most commonly gastrointestinal tract necrosis and sepsis. Unsurprisingly, postoperative complications were found to be significantly associated with visceral malperfusion, operation time, and cardiopulmonary bypass time. Importantly, none of our patients experienced postoperative recurrent aortic dissection, aortic aneurysm, or pseudoaneurysm, all of which are known complications of supracomissural replacement of the ascending aorta and aortic valve [1,16]. We suggest that the aforementioned complications are a consequence of intimal and adventitial fragility. With our modified method of reinforced aortic root reconstruction, Teflon felt is placed in the false lumen only, and the suture needle is passed through the intima and the adventitia, leaving small pinholes. Under pressure, blood may penetrate into the false lumen through these pinholes, leading to increased pressure in the false lumen and recurrent dissection. If dissection does not occur, blood in the false lumen may be absorbed, resulting vascular wall weakness and an increased risk of aortic aneurysm. Blood within the false lumen may also seep into the extravascular space or form a pseudoaneurysm under the adventitia. Our surgical approach directly addresses the potential leakage of blood through the suture pinholes via the placement of an artificial polyester vascular ring in the lumen. This vascular ring compresses and blocks the suture pinholes, thus preventing the blood from seeping
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Gib MC, et al.ORIGINAL - Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical ARTICLE approach and preconditioning of wound
Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound Mediastinite: mortalidade comparando abordagem cirúrgica em tempo único e o pré-condicionamento da ferida operatória
Marcelo Curcio Gib1, Juglans Souto Alvarez2, Orlando Carlos Belmonte Wender3
DOI: 10.5935/1678-9741.20130029
RBCCV 44205-1458
Abstract Objective: This study aims to compare hospital mortality rate of surgical debridement followed by primary wound closure versus surgical debridement with closure after preconditioning of the wound. Methods: A historical cohort of 43 patients with postoperative mediastinitis type III and IV between 2000 and 2008. The diagnosis of mediastinitis was based on physical examination and laboratory tests. Patients were divided into two groups: patients who received the protocol of preconditioning of the wound (Group 2) and those who did not (Group 1). Results: Of the 43 patients, 15 received the protocol and were assigned to Group 2, and 28 patients to Group 1. Myocardial revascularisation was the surgical intervention most affected by infection, accounting for 69.8% of patients in Group 1 and 64.3% in Group 2. Staphylococcus aureus was the predominant pathogen, accounting for 58.1% of all cases, 50% in Group 1 and 73.3% in Group 2. Hospital mortality rate was 42.9% in Group 1 and 20% in Group 2 (P=1.86), with relative risk of 2.14 and CI [0.714-6.043]. Among the 28 (65.1%) patients who underwent single-stage surgical approach, 12 (27.9%) underwent primary wound closure with irrigation, seven (16.3%) only primary closure, six (14%) omental flap, and three (7%) pectoralis muscle flap. Conclusion: Due to the lack of established guidelines, the choice of the surgical approach is based largely on low-level evidence references. Preconditioning of the wound appears to
lead to a reduction in mortality in these patients, being a good surgical option.
1. MSc; Cardiovascular surgeon at Cardiovascular Surgery Department of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil. 2. Cardiovascular surgeon at Cardiovascular Surgery Department of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS, Porto Alegre, RS, Brazil. 3. PhD, Professor at Faculty of Medicine, UFRGS, Porto Alegre, RS, Brazil.
Correspondence address: Marcelo Curcio Gib Travessa Pedra Redonda, 450 – casa 9 – Porto Alegre, RS, Brazil Zip code: 91760-630. E-mail: mcgib@terra.com.br
Descriptors: Mediastinitis. Mortality. Infection. Surgical wound infection. Resumo Objetivo: Este estudo tem por objetivo comparar a taxa de mortalidade intra-hospitalar do debridamento cirúrgico seguido de fechamento da ferida operatória, com a do debridamento cirúrgico com fechamento após pré-condicionamento da ferida. Métodos: Coorte histórica composta por 43 pacientes portadores de mediastinite pós-operatória tipo III e IV entre os anos de 2000 e 2008. O diagnóstico de mediastinite foi feito com base em exames físico e laboratoriais. Os pacientes foram divididos em dois grupos, os que seguiram o protocolo de pré-condicionamento da ferida operatória (Grupo 2) ou não (Grupo 1). Resultados: Dos 43 pacientes, 15 seguiram o protocolo e foram alocados no Grupo 2. A revascularização do miocárdio foi a cirurgia mais afetada pela infecção, sendo responsável por 69,8% dos pacientes no Grupo 1 e 64,3% no Grupo 2. O Staphylococcus aureus foi o germe mais prevalente, sendo responsável por 58,1% do total dos casos, sendo 50% e 73,3%, respectivamente, nos Grupos 1 e 2. A mortalidade intrahospitalar foi de 42,9% no Grupo 1 e de 20% no Grupo 2
Financial support: FAPERGS e CAPES
Research performed at Cardiovascular Surgery Department of the Hospital de Clinicas de Porto Alegre UFRGS - Graduate Program in Medicine: Surgery, Porto Alegre, RS, Brazil.
Article received on November 17th, 2012 Article accepted on January 28th, 2013
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fechamento primário com irrigação, sete (16,3%), a fechamento primário isolado, seis (14%), rotação de retalho de epíplon, e três (7%), interposição de retalho de músculo peitoral. Conclusão: Na ausência de uma diretriz bem estabelecida, a escolha do tipo de intervenção cirúrgica é feita utilizando-se referências com baixo nível de evidência. O pré-condicionamento da ferida operatória parece levar a redução da mortalidade nesses pacientes, sendo uma boa alternativa cirúrgica.
Abbreviations, Acronyms & Symbols CCIH ECC HCPA ICU PRBC PVPI
Commission on Hospital Infection Control Extracorporeal circulation Hospital de Clínicas de Porto Alegre Intensive care unit Packed red blood cells Polyvinylpyrrolidone-iodine
(P=1,86), com risco relativo de 2,14 e IC [0,714-6,043]. Entre os 28 (65,1%) pacientes do estudo que seguiram a abordagem cirúrgica em um único tempo, 12 (27,9%) foram submetidos a
Descritores: Mediastinite. Mortalidade. Infecção. Infecção da ferida operatória.
INTRODUCTION
reintervention(s). From 2007, we implemented the protocol of preconditioning of the wound for all patients. Data were abstracted from the patient’s medical records. The entire patient sample that showed mediastinitis during this period was identified through the Cardiovascular Surgery Division records in combination with those from the Commission on Hospital Infection Control (CCIH) of HCPA. Mediastinitis was defined as deep surgical wound infection with clinical and microbiologic evidence of compromised retrosternal space. During this period, 49 patients developed mediastinitis, an incidence of 1.55%. Of these, 43 patients met the classification criteria (El Oakley) [3] as type III or IV and were included in the study. The diagnosis of mediastinitis was based on physical examination and laboratory tests. Three diagnostic criteria were elected during initial evaluation: sternal instability; leukocytosis of more than 15,000; and wound secretion. All patients were evaluated by members of the Cardiovascular Surgery Division at the moment of diagnosis. After the established diagnosis, the following data were collected from all patients: blood cultures, bedside culture of wound secretion, and culture of this same secretion during surgical procedure. After initial data collection, a double intravenous antibiotic regimen, 500 mg of vancomycin every 12 hours and 1000 mg of cefepime every 8 hours, was started until the identification of the pathogen, with subsequent adjustment of treatment according to antibiogram results. Patients were divided into two groups: • Group 1 – Composed of 28 patients who underwent single-stage surgical intervention without preconditioning of the wound, regardless of closure technique; • Group 2 – Composed of 15 patients who received the protocol of preconditioning of the wound.
Median sternotomy is the technical approach most used in the surgical treatment of cardiopathies. Mediastinitis is a severe complication leading to an increase in hospital costs, morbidity and mortality [1,2]. The treatment, however, has progressed with new antibiotics, along with technical and surgical care. Postoperative incidence of mediastinitis ranges from 0.5% to 5% [3-5]. However, mortality associated with such surgical complications, even after appropriate treatment, is extremely high, ranging between 14% and 47% [1,6,7]. Several studies have identified risk factors such as obesity, diabetes, reoperation, smoking, prolonged operative time, bilateral use of the internal thoracic artery, and postoperative bleeding [4,5,8,9]. Surgical management of postoperative mediastinitis counts on several techniques described in the literature [5,10-17]. Treatment may include single- or multiple-stage procedures, with or without the use of muscle or omental flap [11,12,18]. Therapeutic modalities encompass two options: preconditioning of the wound, leaving the wound open for a better cleaning and mediastinal drainage with dressings, or using one of the several closure techniques available. Singlestage closure shows a recurrence rate between 5%-50% in comparison to two-stage closure whose rate ranges from 2%30% [19,20], however the long term exposure of the mediastinum enhances the morbidity. The present study aims to compare inpatient mortality rate from surgical debridement followed by primary wound closure with that from surgical debridement with closure after preconditioning of the wound. METHODS
Protocol of preconditioning of the wound Radical subcutaneous and sternal edges debridement with complete removal of foreign materials (steel wires, skin and subcutaneous sutures, hemostatic foam). Pericardial cavity wash with 5 L of 0.9% saline solution and 0.5% polyvinylpyrrolidone-iodine (PVPI) solution. Compression
From January 2000 to December 2008, at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), southern Brazil, 3,166 cardiac surgeries were performed in adults using median sternotomy and extracorporeal circulation (ECC). A historical cohort of patients who had postoperative mediastinitis was followed up during hospital stay after the first surgery and
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dressings and clinical follow-up until improvement of the following parameters: fall in leukocyte blood count, negative blood cultures, end of fever peaks, and beginning of wound granulation. Dressing changes three times per day, or more, in the case of abundant secretion, which were performed by the HCPA nursing team specialized in complex dressings and scar care. Clinical evaluation guided the surgical team in relation to the solution to be used: papain, if chemical debridement was needed, 0.5% PVPI, when with purulent aspect, or, if none of these situations was present, only saline solution was used. After clinical stabilization and improvement of wound conditions, the patient was then taken to the surgical block for definitive closure of sternotomy wound. For closure, we evaluated criteria for viability of the sternal bone, mediastinum aspect, and subcutaneous granulation. Whenever necessary, a plastic reconstruction procedure was associated: pectoralis muscle or omental flap.
I, II and V were excluded from the study, as well as those patients with incomplete inpatient follow-up information in the medical records. The final sample comprised all cases that fulfilled the eligibility criteria for inclusion in the study. Fisher’s exact test and the chi-square test were used for statistical analysis. The level of significance was set at 5% and 95% confidence interval. Data were entered into a database converted into a 2007 Excel spreadsheet for Windows and subsequently exported and analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences software, version 17.0. The results obtained were expressed as mean ± standard deviation for quantitative variables and frequency and percentage for categorical variables. RESULTS
Of the 43 patients with mediastinitis included in the study, 15 received the protocol of preconditioning of the wound (Group 2) and the remaining 28 patients composed Group 1. Both groups were matched for the preoperative variables analyzed (Table 1). Classic risk factors for mediastinitis were homogeneously distributed between groups, the most relevant being diabetes, obesity and systemic hypertension.
Statistical analysis and ethical aspects The present study was approved by HCPA Graduate and Research Group and the Research Ethics Committee of this institution (Project 08-588 approved in 15/12/2008), as well as the use of medical records. Patients with mediastinitis type
Table 1. Demographic variables. n = 43
Group 1 (n=28)
Group 2 (n=15)
P
31 (72.1%) 12 (27.9%)
22 (78.6%) 6 (21.4%)
9 (60%) 6 (40%)
0.287
Age
62.45 ±10.99
64.71± 10.47
59.67 ± 11.54
Race White Black Mulatto BMI Smoking Diabetes Stroke COPD Immunosuppression HIV Re-do surgery Renal insufficiency Oral anticoagulation Previous AMI Dyslipidemia Hypertension PVD Ejection fraction (%)
41 (95.3%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 28.18 ± 3.72 17 (39.5%) 25 (58.1%) 4 (9.3%) 17 (39.5%) –– –– 3 (7%) 9 (20.9%) 3 (7%) 12 (27.9 %) 16 (37.2%) 40 (93%) 4 (9.3%) 53,71 ± 12,68
27 (96.4%) –– 1 (3.6%) 28.11 ± 3.65 12 (42.9%) 15 (53.6%) 2 (7.1%) 12 (42.9%) –– –– 2 (7.1%) 5 (17.9%) 2 (7.1%) 8 (28.6%) 8 (28.6%) 26 (92.9%) 2 (7.1%) 53.64 ± 13.35
14 (93.6%) 1 (6.7%) –– 28.33 ± 3.96 5 (33.3%) 10 (66.7%) 2 (13.3%) 5 (33.3%) –– –– 1 (6.7%) 4 (26.7%) 1 (6.7%) 4 (26.7%) 8 (53.3%) 14 (93.3%) 2 (13.3%) 53.87 ± 11.81
Sex Male Female
0.154 0.299 0.852 0.745 0.523 0.602 0.745 –– –– 1.0 0.696 1.0 1.0 0.185 1.0 0.602 0.957
BMI = body mass index; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; HIV = human immunodeficiency virus; Previous AMI = previous acute myocardial infarction; PVD = peripheral vascular disease
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Myocardial revascularization was the surgical intervention most affected by infection, accounting for 69.8% of patients in Group 1 and 64.3% in Group 2. The left internal thoracic artery was used in 94.7% of patients in Group 1 and 100% in Group 2. None of the patients underwent bilateral mammary grafting. In Group 1, 21.4% of patients were admitted to the intensive care unit (ICU) for some time before the first procedure, whereas in Group 2 the rate was 33.3% (Table 2). One patient in Group 1 needed intra-aortic balloon pump. In none of the groups reintervention was needed due to bleeding.
In 23 (53.5%) patients, blood-derived concentrates were necessary during the surgery of underlying pathology. Of these, 14 patients belonged to Group 1 and 9 to Group 2. Packed red blood cells were the blood component most used in both groups. However, Group 2 used a significantly greater number of transfused units than Group 1 (1.58±0.67 vs. 2.4±0.72). There were no statistical differences in the number of other blood component units transfused, as described in Table 3. Several pathogens were identified as causing mediastinitis (Table 4). Staphylococcus aureus was the predominant
Table 2. First procedure. LPHS (days) Admission via ER ER stay (days) ICU admission ICU stay (days) URG procedure Baseline surgery CABG AVR MVR MV repair Aortic dissection Others Combined approach Use of internal mammary artery n=31 No. of anastomoses CPB time Cross clamp time Procedure time Re-exploration for bleeding Intubation time IABP
n = 43 8.07 ± 11 11 (25.6%) 2.64 ± 1.69 –– 9.17 ± 5.38 3 (%)
Group 1 (n=28) 5.75 ± 6.61 6 (21.4%) 3 ± 2.1 –– 8 ± 6.93 2 (7.1%)
Group 2 (n=15) 12.4 ± 15.75 5 (33.3%) 2.20 ± 1.1 –– 10.33 ± 4.51 1 (6.7%)
30 (69.8%) 7 (16.3%) 3 (7%) 1 (2.3%) 1 (2.3%) 1 (2.3%)
18 (64.3%) 6 (21.4%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) ––
12 (80%) 1 (6.7%) 1 (6.7%) –– –– 1 (6.7%)
4 (9.3%) 30 (96.8%) 2.97 ± 0.85 85.44 ± 45.52 60.98 ± 37.06 247.91± 69.62 –– 23.19 ±43.47 1 (%)
3 (11.9%) 18 (94.7%) 2.83 ± 0.78 90.54 ± 51.33 64.64 ± 41.93 251.46 ± 81.32 –– 18.96 ± 16.14 1 (3.6%)
1 (6.7%) 12 (100%) 3.17 ± 0.94 75.93 ± 31.42 54.13 ± 25.53 241.27 ± 41.40 –– 31.07 ± 71.17 ––
P 0.137 0.473 0.464 –– 0.651 1.0
0.467
0.768 1.0 0.301 0.322 0.382 0.653 –– 0.526 1.0
AVR = aortic valve replacement; CABG = coronary artery bypass grafting; CPB = cardiopulmonary bypass; ER = emergency room; IABP = intra-aortic balloon pump; ICU = intensive care unit; LPHS = length of preoperative hospital stay; MV repair = mitral valve repair; MRV = mitral valve replacement; URG = urgent; Preop = preoperative; Reop = reoperation
Table 3. Use of blood components. Transfusion Type of BC PRBC Plasma Platelets Amount of BC PRBC Plasma Platelets
n = 34 23 (53.5%)
Group 1 14 (50.0%)
Group 2 9 (60.0%)
P 0.749
21 (48.8%) 5 (11.6%) 6 (14%)
12 (42.9%) 4 (14.3%) 5 (17.9%)
9 (60%) 1 (6.7%) 1 (6.7%)
0.347 0.643 0.403
1.95 ±0.80 2.40 ± 0.89 11.33 ±1.03
1.58 ± 0.67 2 11.20
2.4 ± 0.72 4 12
0.011 0.618 0.541
BC = blood components; PRBC = packed red blood cells
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pathogen, accounting for 58.1% of all cases, 50% in Group 1 and 73.3% in Group 2. Blood culture was positive in 79.1% of cases. Wound secretion collected during reintervention enabled to identify the causal agent in 74.4% of cases. In four patients (14.3%) in Group 1, none of the diagnostic means used in the study enabled to identify the pathogen. Among 28 (65.1%) study patients who underwent singlestage surgical approach, 12 (27.9%) received primary wound closure with irrigation, seven (16.3%) only primary closure, six (14%) omental flap, and three (7%) pectoralis muscle flap. Inpatient mortality rate was 42.9% in Group 1 and 20% in Group 2 (P=1.86), with relative risk of 2.14 and CI [0.7146.043], as described in Table 5. After definitive treatment, the need for new interventions was similar in both groups, 13 (46.4%) patients in Group 1 and 7 (46.7%) in Group 2.
Classic factors of surgical site infection such as trichotomy, infection in other sites, antibiotic prophylaxis, antisepsis, personal experience, and experience of medical and nursing team remain important. In our cohort, demographic variables as well as risk factors were homogenously distributed between both groups. Myocardial revascularization using the internal thoracic artery remains the surgery most affected by mediastinitis. In none of the cases the bilateral use of the internal thoracic artery showed infection. The use of blood-derived concentrates is high, being used in more than half the patients who developed mediastinitis. Packed red blood cells (PRBC) were the most predominant blood component. The preconditioning group received a significantly higher amount of PRBC during baseline surgery. Erythrocyte transfusion causes immunomodulation, although its extension and deficiency type are variable [21]. Randomized clinical trials, analyzing ICU inpatients, demonstrated that the use of non-leukocyte-reduced erythrocyte concentrates leads to multiple organ failure and death in up to 10% of patients, against 5% in those who used leukocyte-reduced erythrocyte concentrates [22]. This is the complication most often associated with blood transfusion and lung injury. Currently, risk of infection associated with PRBC transfusion is 1:2,000 for bacterial infection; 1:58,000-149,000
DISCUSSION
The incidence of postoperative mediastinitis after cardiac surgery is low [3-5]. However, mortality and morbidity rates during treatment are high [1,6,7]. Much has been done to identify and treat its risk factors, which are multiple and, when two or more factors occur concomitantly, its action seems to be enhanced [4,5,8]. When analyzed alone, there seems not to be a most important risk factor in its genesis.
Table 4. Pathogens. Pathogen S. aureus S. epidermidis S. aureus and epidermidis Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Morganella Non-identified BC + Swab + Wound secretion +
n = 43
Group 1
Group 2
25 (58.1%) 5 (11.6%) 1 (2.3%) 3 (7%) 4 (9.3%) 1 (2.3%) 4 (9.3%) 34 (79.1%) 7 (16.3%) 32 (74.4%)
14 (50%) 3 (10.7%) 0 3 (10.7%) 3 (10.7%) 1 (3.6%) 4 (14.3%) 21 (75%) 3 (10.7%) 20 (71.4%)
11 (73.3%) 2 (13.3%) 1 (6.7%) 0 1 (6.7%) 0 0 13 (86.7%) 4 (26.7%) 12 (80%)
P
0.121
0.458 0.215 0.719
BC = blood culture; Swab = wound secretion collected before reintervention
Table 5. Management. Surg-reint time ATB time (days) Postop ICU time (days) Mortality Postop time (days) New interventions
n = 43 18.65 ±15.45 27.19 ±24.64 18.40 ±30.75 15 (34.9%) 32.40±41.50 20 (46.5%)
Group 1 16.75 ± 15.29 24.75 ± 25.44 14.25 ± 29.26 12 (42.9%) 26.67 ± 43.27 13 (46.4%)
Group 2 22.20 ± 15.64 31.73 ± 23.31 26.13 ± 32.99 3 (20%) 55.33 ± 27.79 7 (46.7%)
P 0.276 0.372 0.232 0.186 0.301 1.0
ATB = antibiotics; ICU = intensive care unit; Postop = postoperative; Surg-reint time = time between first surgery and reintervention for mediastinitis.
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for hepatitis B; and 1:872,000-1,700,000 for hepatitis C [23]. Analyzing these data, we may consider Group 2 as possibly more severe than Group 1. The attempt to identify a causal agent and a rapid surgical intervention accompanied by a comprehensive antibiotic coverage remains as the best treatment approach to mediastinitis. Staphylococcus aureus was the most frequent causal agent, leading to infections with rapid clinical course and more aggressive characteristics. Its elimination during the preoperative period should have top priority, in addition to strengthened care by the surgical team during the intraoperative period. Brazilian studies indicate Staphylococcus aureus as the most predominant causal agent in mediastinitis, whereas international reports demonstrate a predominance of Staphylococcus epidermis [9,10,24,25]. Using the preconditioning wound can reduce mortality by approximately 22% compared to the procedures of time only. This improvement in survival seems mainly related best clinical conditions of the patient and the wound at the time of final closure of the chest. Despite the clinical relevance motivating obtained statistical significance. However, most modern techniques for the treatment of mediastinitis and still not available in our country, such as vacuum therapy, is worth the preconditioning of the wound, which leads us to believe that this really is the best way to combat mediastinitis. A single approach that may be successfully applied to all mediastinitis cases remains unknown [3]. Several reports have failed to differentiate or classify the type of associated infection always using the same management approach. Acute infection that develops during the two first postoperative weeks have a disease mechanism different from that of chronic or recurrent infection, which may take months or even years to develop after baseline pathology repair surgery [3]. Management approach in these cases, therefore, is different. The lack of knowledge on these facts is likely to be the reason why there are so many conflicting reports in the literature regarding the best approach to poststernotomy mediastinitis. Mediastinitis type I, which was not included in this study, seems to respond well to debridement with primary resuture and use of irrigation. Wound debridement with two-stage closure using or not flaps is considered, for some authors, as the ideal treatment for chronic mediastinitis type V. Pairolero & Arnold [16] reported excellent results with the use of preconditioning of the wound and subsequent reconstruction with flaps. In that case series, 38 consecutive cases of mediastinitis type V were treated with no deaths during the first 30 postoperative days and five deaths during the mean study follow-up period of 24.8 months, none of them related to reconstruction or sepsis. Infection recurrence rate in those patients was 13.2%. Prolonged antibiotic therapy alone is associated with mortality and morbidity rates currently unacceptable, and its use
has been abandoned in early years [6]. An important advance in the treatment of mediastinitis occurred in 1963 when, for the first time, the use of continuous mediastinal irrigation with saline solution using routine chest drainage tubes after closure of the sternum was proposed [14]. Afterward, the addition of antibiotics in the irrigation was suggested, which was associated with an increase in bacterial resistance and fungal contamination, especially of the genus Candida [13]. As an alternative, then, the use of PVPI was started for continuous mediastinal cavity wash since it is a fungicidal and bactericidal solution associated with low toxicity. The use of primary resuture with or without mediastinal irrigation offers the advantage of a procedure that produces a closed wound with stable sternum, but studies have reported high therapy failure associated with a high mortality rate [20]. An approach often used in the presence of compromised sternal edges is the use of muscle and omental flaps. Lee et al. [11], in 1976, were the first to describe the use of omental flaps for filling the substernal dead space. The use of pectoralis muscle flap was described for the first time in 1980, but recent studies have reported conflicting results, and some authors still defend the use of flaps of rectus abdominus muscle as the technique of choice [12]. Reconstruction performed with the use of flaps, which aims at filling anterior mediastinal dead space and an increase in blood supply, has shown low mortality rates. Nevertheless, disadvantages associated with this method include an increase in surgical trauma, persistent pain in the flap, muscle weakness, and hernias [7]. Moreover, there are several series exhibiting poor long-term results with these techniques. Moreschi et al. [18] reported 81 consecutive mediastinitis cases treated with different modalities, early intervention with the use of flaps being a good treatment option with low mortality rates. Therapy failure in mediastinitis leading to infection recurrence aggravates significantly an already difficult situation, resulting in an even higher mortality rate [3,10]. In an attempt to reduce high recurrence and treatment failure rates associated with primary resuture, several alternatives and technical refinements have been suggested over the past decades. Among them, we point out plastic reconstruction procedures using pectoralis muscle or omental flap [11,12]. More recently, the use of vacuum has been introduced as an intermediate stage between first-approach surgical debridement and definitive wound closure, but this approach is yet to be commercially spread in our field [17,20]. Based on our experience, preconditioning of the wound seemed to be a good therapeutic option in severe patients who develop postoperative mediastinitis. Despite the difficulty in maintaining a patient with the chest open, it seems an important technical improvement, which enables a definitive closure of the cavity in better technical and, mainly, clinical conditions. Preconditioning requires a better integration of surgical, clinical, nursing, and physical therapy teams, in
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addition to technical care. Despite showing morbidity, routine dressing changes seem to reduce inpatient mortality. Although without statistical significance, the results herein obtained seem encouraging and in agreement with clinical findings. After the wound preconditioning period, patients were re-evaluated and the definitive procedure was performed according to sternum conditions. In cases of viable bone, debridement of sternal edges was performed with resuture and use of irrigation. In cases of compromised bone, sternectomy was performed with filling of dead space. In cases in which the upper two thirds of the sternum were compromised, we used the rotation of the pectoralis major muscles; however, when the defect was in the lower third, omental flap was performed and, in some cases, both techniques were performed. However, our study has some limitations. First, this was a retrospective study and this is not the best design to evaluate treatment. Due to small number of patients, the different techniques of late esternal closure could not be analyzed individually. Finally, the low annual incidence of this complication may cause small changes in the surgery process along the time.
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CONCLUSION Due to the lack of established guidelines, the choice of the mediastinitis procedure is based largely on low-level evidence references. Our study encourages the search for an effective intervention, there seems to be a reduction in hospital mortality with preconditioning of the wound although this difference was not statistically significant. The preconditioning wound has been in our midst, a good alternative in the treatment of severe mediastinitis. Further studies involving greater standardization of case reports and patient randomization are warranted to better understand the interventions applied to this severe affection.
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Experiência inicial e pioneira do implante de valva aórtica transcateter (Inovare) por via femoral ou ilíaca Initial and pioneer experience of transcatheter aortic valve implantation (Inovare) through femoral or iliac artery
José Carlos Dorsa Vieira Pontes1, João Jackson Duarte2, Augusto Daige da Silva3, Neimar Gardenal4, Amaury Mont’Serrat Ávila Souza Dias2, Ricardo Adala Benfatti2, Guilherme Viotto Rodrigues da Silva5, Amanda Ferreira Carli Benfatti4
DOI: 10.5935/1678-9741.20130030
RBCCV 44205-1459
Resumo Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo demonstrar a experiência inicial e pioneira do implante da prótese Inovare pela via transfemoral ou ilíaca. Métodos: Seis pacientes foram submetidos ao implante valvar aórtico transcateter. A via de acesso foi femoral ou ilíaca, por onde foi inserido o dispositivo de entrega, que consiste em um cateter balão de látex com a prótese "crimpada" sobre o mesmo. Com auxílio de introdutor femoral da marca Gore® DrySeal 24 Fr, posicionavase uma guia extrarrígida com a ponta atraumática no ventrículo esquerdo, passando-se pelo anel valvar. Após valvuloplastia com cateter balão nos casos de estenose valvar nativa, implante da prótese foi realizado após hipotensão induzida por taquicardia controlada por marcapasso temporário. O posicionamento da valva foi orientado por ecocardiograma transesofágico (ETE) e radioscopia, objetivando posicionar um terço da extensão da prótese para dentro da cavidade ventricular esquerda.
Resultados: O implante valvar com sucesso foi possível nos 6 casos. Não houve necessidade de conversão para cirurgia convencional por impossibilidade de acesso ou migração da prótese. Não houve mortalidade intraoperatória ou hospitalar. Houve redução significativa do gradiente médio pré-operatório de 66,84±15,46 mmHg para 19,74±10,61 mmHg, no pósoperatório (P=0,002), significando redução de 70,46%. Conclusão: A prótese Inovare, implantada por via femoral ou ilíaca, foi factível do ponto de vista técnico, apresentando adequado desempenho hemodinâmico no seguimento pósoperatório e não apresentando mortalidade nesta pequena casuística.
1. Doutor, Diretor Geral do Núcleo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS, Brasil. 2. Cirurgião cardiovascular do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 3. Cardiologista intervencionista do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 4. Cardiologista do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil. 5. Médico Residente em Cirurgia Cardiovascular do Hospital Universitário da UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
Endereço para correspondência: José Carlos Dorsa Vieira Pontes Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – Hospital Universitário Av. Filinto Müller, s/n – Bairro Universitário – Campo Grande, MS Brasil – CEP: 79080-190. E-mail: carlosdorsa@uol.com.br
Descritores: Doenças das valvas cardíacas. Stents. Cateterismo cardíaco. Implante de prótese de valva cardíaca/ métodos. Valva aórtica/cirurgia.
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
Artigo recebido em 17 de novembro de 2012 Artigo aprovado em 7 de fevereiro de 2013
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through the valve ring. After balloon valvuloplasty, in cases of native valve stenosis, the prosthesis implantation was performed after hypotension induced by tachycardia and controlled by temporary pacemaker. The valve positioning was guided by TEE (transesophageal ecocardiography) and fluoroscopy, aiming to position a third of the length of the prosthesis into the left ventricle cavity. Results: The successful valve implantation was possible in six cases. There was no need of conversion to open surgery due to inability to access or graft migration. There were no intraoperative or hospital deaths. We observed a significant reduction in the mean gradient of 66.84±15.46 mmHg to 19.74±10.61 mm Hg postoperatively (P=0.002), a reduction of 70.46%. Conclusion: Inovare prosthesis, implanted by femoral or iliac artery was feasible, and determined adequate hemodynamic performance in the postoperative follow-up, showing no mortality in this small series.
Abreviaturas, acrônimos e símbolos ATM ETE NNT PARTNER PTFE STS TAVI
Atmosfera Ecocardiograma transesofágico Número necessário para tratar Placement of Aortic Transcatheter Valves Politetrafluoretileno Society of Thoracic Surgeons Implante de valva aórtica transcateter
Abstract Objective: This paper demonstrates the initial and pioneering experience implant of the Inovare prosthesis implant through transfemoral or iliac artery route. Methods: Six patients underwent transcatheter aortic valve implantation. The access was femoral or iliac through which the delivery device, a latex balloon catheter with the crimped prosthesis, was inserted. Through the femoral introducer 24 Fr Gore® DrySeal sheath, an extra stiff guide wire with nontraumatic tip was positioned in the left ventricle by passing
Descriptors: Heart valve diseases. Stents. Heart catheterization. Heart valve prosthesis implantation/methods. Aortic valve/surgery.
INTRODUÇÃO
A primeira descrição de implante valvar por meio de cateter foi feita por Davies [11], em 1965. Andersen et al. [12], em 1992, descreveram o implante experimental de uma estrutura metálica sobre a qual eram montadas cúspides. Cribier et al. [13] descreveram o primeiro implante em humanos, em um caso de extrema gravidade, obtendo resultado imediato satisfatório, com redução expressiva do gradiente transvalvar, melhora da fração de ejeção e do estado clínico de choque cardiogênico. O PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter) [14], primeiro trial randomizado, demonstrou superioridade do implante de valva aórtica transcateter em comparação à terapêutica clínica, em pacientes contraindicados para o tratamento cirúrgico convencional, tanto em termos de mortalidade quanto de qualidade de vida. A grande casuística mundial de implante de valva aórtica transcateter refere-se às próteses Edwards – Sapien e a Corevalve (Medtronic). Em nosso meio, Gaia et al. [15] relataram seus resultados com o implante transapical da prótese nacional – Inovare (Braile Biomédica). O presente trabalho vem demonstrar a experiência inicial e pioneira do implante da prótese Inovare pela via transfemoral realizado no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Em países desenvolvidos, a causa mais comum de estenose valvar aórtica em adultos é a calcificação degenerativa de uma valva normal ou de uma valva bicúspide congênita [1-3]. A prevalência da estenose aórtica grave aumenta com a idade, podendo acometer até 2% dos indivíduos acima dos 65 anos [4]. O surgimento de sintomas determina mau prognóstico e a sobrevida é aproximadamente 60%, em 1 ano, e de 32%, em 5 anos [5]. O intervalo entre o início dos sintomas até o momento da morte é de aproximadamente 2 anos, em pacientes com insuficiência cardíaca, 3 anos, naqueles com síncope, e 5 anos, em pacientes com angina [6]. Nesses casos, a intervenção cirúrgica muda o curso da história natural da doença, uma vez que a mortalidade operatória é baixa, ao redor 4% [7]. Entretanto, 33% dos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico não são aceitos para o procedimento, principalmente em decorrência da idade avançada e da disfunção ventricular [8]. Outras condições, como comorbidades associadas, cirurgias cardíacas prévias, ateromatose aórtica e fragilidade biológica, também contribuem para aumentar o risco cirúrgico desses pacientes. Essas limitações propiciaram a busca por alternativas de tratamento para esse grupo de pacientes de alto risco. Diversos grupos propuseram opções à substituição valvar convencional. A valvoplastia aórtica com balão foi proposta, em 1986, por Cribier et al. [9], entretanto essa técnica não promoveu sobrevida satisfatória, com 65% de mortalidade anual, sendo que, ao final de 12 meses, apenas 40% dos pacientes estavam livres de reintervenção, troca valvar aórtica cirúrgica, bloqueio atrioventricular ou morte [10].
MÉTODO Seleção dos pacientes Entre abril e julho de 2012, foi desenvolvido estudo prospectivo em que 6 pacientes foram selecionados para o implante valvar aórtico transcateter, após concordarem com
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o termo de consentimento livre e informado e aprovação do Comitê de Ética da instituição. Esses pacientes eram provenientes do ambulatório de válvulas do Hospital Universitário de Mato Grosso do Sul. Já estavam sob acompanhamento clínico há alguns meses. Todos os pacientes tinham indicação de tratamento cirúrgico de implante de prótese valvar aórtica, que estava sendo protelado em virtude do alto risco operatório. O risco operatório foi determinado para cada paciente utilizando-se o Society of Thoracic Surgeons (STS) escore, considerando como de alto risco escores maiores que 10% de mortalidade operatória. Outros critérios foram considerados para a indicação do procedimento: expectativa de vida maior que 1 ano; avaliação da fragilidade biológica realizada por equipe multidisciplinar, com base na análise de fatores como mobilidade, força, capacidade de realização de atividades de vida diária, estado nutricional e presença de déficits cognitivos; presença de cirurgias prévias de revascularização do miocárdio com enxertos pérvios ou cirurgias prévias envolvendo aorta descendente. Esses critérios de indicação são demonstrados na Tabela 1.
As contraindicações consideradas para o procedimento estão elencadas na Tabela 2. Todos os pacientes foram submetidos a exames clínicos, laboratoriais, ecocardiograma e angiotomografia de tórax e abdome, que avaliou o diâmetro do anel valvar aórtico e o diâmetro do sistema arterial ilíaco-femoral. A cineangiocoronariografia foi realizada em todos pacientes, para avaliação da anatomia coronariana, assim como o nível da emergência de seus óstios. Escolha da prótese Foram utilizadas, em todos os casos, bioprótese de pericárdio bovino montada em gaiola de estrutura metálica de cromo-cobalto transcateter balão-expansível (Braile Biomédica®, São José do Rio Preto, Brasil), em tamanhos de 22 mm a 28 mm de diâmetro, conforme o anel valvar aórtico ou o diâmetro interno da bioprótese com disfunção, considerando-se um sobre tamanho de pelo menos 20% (Over Size) – Tabela 3. O diâmetro do anel valvar foi mensurado a partir de ecocardiograma transtorácico pré-operatório e confirmado com angiotomografia pré-operatória (Figura 1) e ecocardiograma transesofágico (ETE) durante o procedimento (Figura 2).
Tabela 1. Critérios de Indicações para implante de valva aórtica transcateter. Indicações cirúrgicas: • Estenose valvar aórtica grave sintomática • Disfunção de bioprótese aórtica com indicação cirúrgica • Expectativa de vida > 1 ano
Tabela 3. Correlação entre os diâmetros do anel valvar e das próteses implantadas. Prótese (mm) Paciente Doença Anel valvar (mm) 28 1 EAo 26 2 IAo Biop 22 24 24 3 EAo 22 4 IAo Biop 19 22 26 5 EAo 24 6 IAo Biop 19 22
Contraindicações para cirurgia aberta: • STS escore > 10% • Avaliação de fragilidade biológica realizada por equipe multidisciplinar • Aorta em porcelana • Cirurgia de revascularização prévia com enxertos pérvios • Cirurgia cardíaca prévia envolvendo aorta ascendente
EAo = estenose aórtica; IAo Biop = insuficiência aórtica por disfunção bioprótese; mm = milímetros
Tabela 2. Critérios de contraindicações para implante de valva aórtica transcateter. Contraindicações gerais: • Anel aórtico < que 18 mm ou > que 27 mm • Presença de trombos em ventrículo esquerdo • Calcificação extensa em frente do tronco coronariano esquerdo • Necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou outra cirurgia valvar • Baixa posição do óstios coronarianos • STS escore < 10% • Obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo • Aneurismas de aorta abdominal com trombos • Angulação aórtica importante • Diâmetro de ilíaca ou femoral < 8 mm e tortuosidade importante das ilíacas (contraindicação para acesso ilíaco-femoral) Contraindicações relativas • Valva aórtica bicúspide • Função sistólica do VE menor que 20%
Fig. 1 – Medida do diâmetro do anel valvar (bioprótese)
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stiff, com auxílio de introdutores apropriados e posicionados dentro do ventrículo esquerdo, como preparo para receber o cateter-balão da valvoplastia e o cateter de entrega da prótese. Foi puncionada, também, a artéria braquial direita para cauterização com cateter “pig tail”, que foi posicionado em aorta ascendente para a realização da aortografia. O cateterbalão da valvuloplastia foi posicionado na aorta ascendente sob orientação radioscópica. Na arterial femoral escolhida como via de acesso, foi inserido o dispositivo de entrega, que consiste em um cateter-balão de látex com a prótese “crimpada” sobre o mesmo (Figura 3), por meio de introdutor femoral da marca Gore® DrySeal 24 Fr e posicionado em aorta ascendente sob radioscopia.
Fig. 2 – Medida do anel aórtico pelo ecocardiograma transesofágico
ETE no intraoperatório A sonda transesofágica é inserida logo após a indução anestésica e intubação orotraqueal. Foi então realizada a avaliação da valva aórtica, objetivando confirmar o grau de insuficiência e estenose valvar. Foram registrados os gradientes transvalvares médio e máximo, a estimativa da área valvar antes e após o implante da valva transcateter. No momento da entrega e liberação da prótese, o ETE orientou o posicionamento da prótese no anel nativo, sendo considerada posição ideal a introdução de um terço da prótese dentro da via de saída do ventrículo esquerdo. Fig. 3 – Valva aórtica transcateter montada e crimpada sobre balão de látex
Técnica operatória Os pacientes foram todos submetidos a anestesia geral e ventilação mecânica após cateterização venosa central e colocação de eletrodo de marcapasso temporário posicionado em ventrículo direito. Foram preparados e monitorizados como se fossem ser submetidos a cirurgia cardíaca convencional.
Valvuloplastia aórtica Esse procedimento foi realizado nos casos de estenose valvar em valva nativa, após o posicionamento de um balão posicionado no nível do anel aórtico. Foi realizado após hipotensão com pressão arterial média de 30 mmHg, induzida com aumento da frequência cardíaca até aproximadamente 180 batimentos por minuto, a partir de estimulação cardíaca artificial com marcapasso externo. O cateter-balão foi posicionado dentro do anel valvar aórtico e insuflado com pressão de 2 ATM (atmosfera). Em seguida, foi realizada avaliação com ETE e constatada a diminuição do gradiente transvalvar aórtico e surgimento ou aumento da insuficiência valvar (Figura 4).
Via de acesso e cateterização É previamente definida a partir do diâmetro das artérias femorais e ilíacas bilaterais, além do diagnóstico de calcificações, estenoses ou tortuosidades desses vasos. Considerou-se como via de acesso adequada diâmetros de artérias femorais acima de 8 mm, na ausência de estenoses e tortuosidades importantes, uma vez que o diâmetro do introdutor necessário para o implante da prótese Inovare é de 24 Fr. Em um caso em que o diâmetro da artéria femoral era menor que 8 mm, optamos por acesso via artéria ilíaca externa comum. Uma vez definida a via de acesso, realizouse a dissecção da artéria que receberia o dispositivo de entrega valvar. A artéria femoral contralateral foi então puncionada. Pelas duas artérias foi inserido fio-guia extra-
Implante da prótese valvar Foi realizado após valvuloplastia com cateter-balão, nos casos de estenose valvar nativa, e sem a realização da valvuloplastia, nos casos de disfunção de bioprótese pré-existente. O implante da prótese foi realizado após hipotensão induzida por taquicardia
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controlada por marcapasso temporário previamente implantado. Procurou-se manter a pressão arterial média de 30 a 40 mmHg durante a liberação da prótese. O posicionamento da válvula foi orientado pelo ETE e pela radioscopia, objetivando posicionar um terço da extensão da prótese para dentro da cavidade ventricular esquerda. Após o implante, foi realizada aortografia para avaliação da presença de refluxos e da perviedade dos óstios coronarianos. O posicionamento protético ideal também foi confirmado pelo ETE. O sucesso do procedimento foi atestado pela diminuição do gradiente transvalvar e aumento da área valvar nos casos de estenoses e pela melhora do grau de insuficiência nos casos de disfunção das biopróteses. A ausência de consideráveis refluxos paraprotéticos também foi verificada como padrão da qualidade do implante.
dos parâmetros hemodinâmicos prévios ao ecocardiograma, com ausência de vazamentos valvares ou perivalvares significativos, na ausência de complicações fatais. Os desfechos avaliados foram: mortalidade por qualquer causa (30 dias, global e pós-alta); eventos cardiovasculares maiores; internação por disfunção protética ou deterioração clínica; classe funcional; acidente vascular cerebral; complicação vascular; insuficiência renal e sangramentos maiores. Acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio foram definidos conforme as recomendações do Valve Academic Research Consortium [16]. Parâmetros Ecocardiográficos Os pacientes foram avaliados ecocardiograficamente logo após o procedimento, com 7 e 30 dias. Os parâmetros avaliados foram: diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, função sistólica do ventrículo esquerdo, gradientes transvalvares aórticos máximos e médios, área valvar aórtica e presença de refluxos valvares ou paravalvares aórticos. Análise Estatística A análise estatística foi realizada com auxílio do programa BioStat versão 5.3.5. O nível de confiança de 0,05 foi utilizado como significativo. RESULTADOS Seis pacientes foram submetidos ao implante de valva aórtica transcateter, sendo quatro do sexo masculino e dois do sexo feminino. A idade média foi de 65,83 + 20,18 anos. Todos os casos foram realizados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, em sala cirúrgica híbrida. A indicação do procedimento em quatro (66,6%) pacientes foi por estenose valvar. Um desses pacientes apresentava estenose precoce de bioprótese valvar aórtica implantada há 1 ano. Nos outros dois (33,3%) casos, a indicação foi por insuficiência de bioprótese previamente implantada. O escore STS médio de mortalidade desses pacientes foi de 12,09 + 1,28%. A Tabela 4 apresenta as doenças valvares tratadas, o escore de gravidade de cada paciente e os parâmetros ecocardiográficos prévios ao procedimento.
Fig. 4 – Ecocardiograma transesofágico demonstrando aumento da insuficiência aórtica após valvoplastia por cateter-balão
Seguimento Hospitalar Após a realização dos procedimentos, os pacientes foram conduzidos até o setor de pós-operatório para cuidados intensivos. Em todos pacientes, usou-se heparina de baixo peso molecular com dose de 40 mg ao dia, a partir primeiro pós-operatório. O sucesso do procedimento foi definido como o implante correto da valva no anel aórtico, com melhora
Tabela 4. Doença valvar aórtica, STS escore e parâmetros ecocardiográficos pré-operatórios. Paciente 1 2 3 4 5 6
Doença EAo IAo Biop EAo IAo Biop EAo IAo Biop
STS escore (%) 12 13 11,82 14 11,43 10,3
Grd médio (mmHg) FEVE (%) 47 25 9 40 81 50 9 50 77 41 62,39 70
DDVE (mm) DSVE (mm) 71 51 60 52 63 46 60 43 71 56 41 25
EAo = estenose aórtica; IAo Biop = insuficiência aórtica por disfunção bioprótese; Grd médio = gradiente médio; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDVE = diâmetro diastólico ventricular esquerdo; DSVE = diâmetro diastólico ventricular esquerdo; mm = milímetros; mmHg = milímetros de mercúrio
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O implante valvar com sucesso foi possível nos seis casos. Esses implantes foram realizados por via transfemoral em quatro casos; nos outros dois pacientes, optou-se pelo acesso pela artéria ilíaca externa, pois as artérias femorais apresentavam diâmetros menores que 7 mm. Não houve necessidade de conversão para cirurgia convencional, por impossibilidade de acesso ou migração da prótese. Não houve mortalidade intraoperatória ou hospitalar nesse grupo. Foram utilizados os seguintes tamanhos de dispositivos: 2 de 22 mm, 2 de 24 mm, 1 de 26 mm e 1 de 28 mm. Nos casos de valve-in-valve, foram utilizadas duas próteses 22 mm e 1 de 24 mm. O resultado hemodinâmico avaliado pelo ecocardiograma foi satisfatório. Nos pacientes com estenose de valva aórtica nativa ou de bioprótese, foi observada redução significativa do gradiente médio de 66,84 ± 15,46 mmHg para 19,74 ±10,61 mmHg, no pós-operatório (P=0,002), determinando uma redução de 70,46%. O gradiente transvalvar médio de cada paciente, antes e após o procedimento, encontra-se demonstrado na Figura 5. A Figura 6 demonstra as medidas ecocardiográficas pré e pós-implante da prótese valvar aórtica transcateter. A evolução demonstrou que essa redução do gradiente foi mantida nos exames subsequentes (Tabela 5). Nos pacientes que apresentavam insuficiência da bioprótese, houve aumento
discreto do gradiente médio transvalvar, sem determinar qualquer grau de estenose com consequência hemodinâmica, apresentando melhora importante da função sistólica do ventrículo esquerdo (Figura 7). De maneira geral, a média da fração de ejeção desses seis pacientes era de 46,66 ± 15,2%, no pré-operatório, aumentando para 61,16 ± 12,25%, após o procedimento, apresentando incremento de 31,11% (P=0,0001). Após as intervenções nas valvas aórticas nativas, houve presença de insuficiência paravalvar discreta em todos os pacientes, enquanto que, após as intervenções nas biopróteses, não houve refluxo residual. Não ocorreu necessidade de implante de mais de uma válvula no mesmo paciente. A Figura 8 demonstra o aspecto angiográfico após o implante bem sucedido, mostrando o posicionamento da prótese e a perviedade dos óstios coronarianos.
Fig. 5 – Gradiente médio transvalvar no período pré e pós-implante da prótese transcateter
Fig. 6 – Representação ecocardiográfica dos gradientes transvalvares antes e após o implante da prótese aórtica transcateter
Complicações A maior complicação vascular ocorrida foi rotura de artéria ilíaca direita em um caso, com sangramento importante, que foi resolvido após a insuflação de cateter-balão em aorta abdominal com interrupção do fluxo sanguíneo distal, seguida de laparotomia exploradora e realização de anatomose ilíacofemoral com enxerto de politetrafluoretileno (PTFE).
Tabela 5. Parâmetros ecocardiográficos pré e pós-operatórios após implante de valva aórtica transcateter. Paciente 1 2 3 4 5 6
Doença Eao IAo Biop EAo IAo Biop EAo IAo Biop
Gd médio Pré (mmHg) 47 9 81 9 77 62,39
Gd médio Pós (mmHg) FEVE Pré (%) FEVE Pós (%) 13,8 25 43 22,3 40 50 19,61 50 64 18 50 73 10,85 41 64 34,7 70 73
P <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
EAo = estenose aórtica; IAo Biop = insuficiência aórtica por disfunção bioprótese; Gd médio = gradiente médio; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDVE = diâmetro diastólico ventricular esquerdo; DSVE = diâmetro diastólico ventricular esquerdo; mm = milímetros; mmHg = milímetros de mercúrio
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Fig. 7 – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré e pósoperatório de implante de valva aórtica transcateter
Houve, também, um caso de hematúria após sondagem vesical em paciente que apresentava hiperplasia prostática, sendo acompanhada conservadoramente, com resolução espontânea. Não houve incidência de bloqueio atrioventricular com necessidade de implante de marcapasso definitivo em nenhum caso. Observou-se, em 5 (83,3%) pacientes, presença de plaquetopenia, com valor médio de 40000 plaquetas e mínimo de 18000 plaquetas no pós-operatório, recuperado espontaneamente durante o período de internação, sem que a causa dessa plaquetopenia fosse identificada. Em um dos pacientes, houve agudização da insuficiência renal crônica, que foi tratada conservadoramente, não havendo necessidade de hemodiálise. Esse mesmo paciente apresentou quadro de pneumonia, que evoluiu bem com a antibioticoterapia convencional. A média do período de internação foi de 7 dias. Houve necessidade de reinternação do paciente 1 após 4 dias da alta, devido a quadro de congestão pulmonar decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo previamente existente (fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 28%), sem relação com a prótese implantada. Nessa nova internação, o paciente permaneceu no hospital por 4 dias, para otimização das doses dos diuréticos e vasodilatadores, obtendo alta com melhora. Na presente casuística, não foram observados infarto do miocárdico ou acidente vascular cerebral.
Fig. 8 – Aspecto angiográfico após implante da prótese valvar transcateter
terapêutica para esses graves pacientes e vem apresentando ótimos resultados, demonstrando não inferioridade em relação à troca valvar aórtica convencional, após 1 ano de seguimento, com 20% de redução da mortalidade absoluta em comparação ao tratamento clínico de pacientes inoperáveis, com NNT=5 [14]. No presente estudo, o acesso para a abordagem valvar foi o transarterial, femoral ou ilíaco. Vários estudos demonstraram maior mortalidade nos casos de procedimentos transapical, quando comparados ao acesso transfemoral [1821]. Atribuem-se esses resultados à maior gravidade dos pacientes selecionados para o procedimento transapical e pela maior duração da curva de aprendizado dessa modalidade de abordagem. Entretanto, acreditamos que a manipulação do coração pode determinar maior instabilidade hemodinâmica e sangramentos, e que a dinâmica respiratória pode ficar prejudicada pela abertura da cavidade pleural, piorando a função respiratória no pós-operatório, especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, uma vez que essa comorbidade atua como preditor independente de sobrevida [19]. Um estudo multicêntrico francês [22], além de demonstrar maior mortalidade hospitalar (13.9% vs. 8.5%), evidenciou maior incidência de sangramentos maiores (3,4% vs. 1,5%) e maior tempo de internação (13.3±7.8 dias vs. 10.5±8.1 dias) nos pacientes abordados pela via transapical em relação àqueles tratados pelo acesso transfemoral. A complicação mais grave nessa casuística inicial refere-se à ruptura da artéria ilíaca direita com sangramento intraoperatório resolvido com insuflação de balão de látex em aorta abdominal, para interrupção do fluxo sanguíneo e realização de anastomose ilíaco-femoral direita com enxerto de PTFE. Os principais registros mundiais relatam maior incidência de complicações vasculares com o acesso transfemoral [19,21,22]. Entretanto, o desenvolvimento
DISCUSSÃO A troca valvar aórtica, desde 1960, tem sido a única opção para o tratamento da estenose valvar aórtica grave, aumentando a sobrevida desses pacientes, independentemente da idade, com mortalidade estimada em 4% [17]. Como já afirmado anteriormente, aproximadamente um terço dos pacientes com estenose aórtica grave são inelegíveis para o tratamento cirúrgico convencional, devido ao alto risco operatório [8]. O tratamento medicamentoso para esses pacientes resulta em sobrevida de 60% e 32%, em 1 e 5 anos, respectivamente [5]. O implante de valva aórtica transcateter surge como opção
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e a evolução dos materiais, como introdutores e próteses, possivelmente viabilizará a abordagem por artérias de menor diâmetro e, consequentemente, diminuirá a incidência das complicações vasculares. A abordagem pela artéria ilíaca externa tem sido utilizada em nossa casuística como alternativa ao calibre pequeno das artérias femorais. A prótese Inovare, atualmente concebida para o acesso transapical, apresentou características de perfil e capacidade de ser “crimpada” até atingir diâmetros que permitam o seu implante pela via transfemoral. Essa prótese apresenta boa navegabilidade pela aorta e ecogenicidade adequada para a orientação ecocardiográfica de seu posicionamento no anel aórtico. Neste grupo estudado, não observamos a presença de refluxo transvalvar. O refluxo paravalvar ocorreu em 3 pacientes, 50% de todos os casos, discreto em todos, sendo que nos casos de valve-in-valve não ocorreram refluxo, semelhante ao relatado por Gaia et al. [15]. Recentemente, moderado e importante refluxo valvar tem sido identificado como um fator de risco independente de mortalidade em curto e médio prazo após implante de valva aórtica transcateter [19,23]. O mesmo é observado em longo prazo, onde a mortalidade é de 21% nos casos de refluxos moderados e importantes e de 6% naqueles sem refluxos ou com refluxos discretos [24]. Nesta série, nenhum paciente apresentou bloqueio atrioventricular total ou necessidade de implante de marcapasso definitivo. Da mesma forma, não houve mortalidade hospitalar nesta série. Apesar dessa casuística ser pequena, trata-se de pacientes graves com STS escore médio de 12,09 + 1,28%, resultado considerado muito satisfatório para uma experiência inicial considerando uma mortalidade hospitalar em torno de 5% a 10%, como descrevem os seguintes registros: Canadian registry, 10,4% [25]; SOURCE (SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome) registry, 8,5% [21]; FRANCE (French Aortic National CoreValve and Edwards) registry, 12.7% [22]; German registry, 8,2% [26]; e Italian registry, 5,4% [23]. No PARTNER B cohort, a mortalidade em 30 dias foi 5%, e de 5,2% no PARTNER A cohort [20,27]. Em nosso meio, Gaia et al. [28] relataram mortalidade global de 42,42% e hospitalar de 18,18% em 33 pacientes submetidos a implante de valva aórtica transcateter por via transapical, que apresentavam EuroScore médio de 39,30% e STS escore médio de 30,28%, ou seja, a maior gravidade desses pacientes justifica a mortalidade mais elevada que aquela apresentada pelos maiores estudos mundiais [2026]. Um estudo recente realizado na Itália [29] avaliou 165 pacientes submetidos ao implante de valva aórtica transcateter. Esses pacientes foram agrupados de acordo com o EuroScore logístico maior ou menor que 20%. A mortalidade hospitalar foi significativamente maior para o grupo com escore mais alto, 15,6% contra 2,4% do grupo com escore mais baixo e a mortalidade tardia (12 meses) de
25,7% no grupo de pacientes mais graves contra 6,8% no grupo menos grave. Isso sugere que a mortalidade atualmente descrita pela literatura poderia estar significantemente influenciada pelo alto risco da população selecionada para esse procedimento. Talvez a indicação desse procedimento para pacientes de menor risco poderia apresentar taxas de mortalidade inferiores e até comparáveis às da cirurgia convencional. Novos estudos comparando o procedimento transcateter com a cirurgia convencional nos grupos de pacientes de risco baixo ou intermediário serão necessários para análise comparativa. CONCLUSÃO Considerando-se as limitações do presente estudo e da pequena casuística, pode-se concluir que a prótese Inovare, implantada por via femoral ou ilíaca, foi factível do ponto de vista técnico, apresentando adequado desempenho hemodinâmico no seguimento pós-operatório.
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Stent aórtico pulsátil: uma nova alternativa na assistência ventricular crônica Pulsatile stent graft: a new alternative in chronic ventricular assistance
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DOI: 10.5935/1678-9741.20130031
RBCCV 44205-1460
Resumo Objetivo: A insuficiência cardíaca é uma das causas mais comuns de internação. Dispositivos para assistência circulatória crônica foram testados e, em sua maioria, são de alta complexidade. O objetivo deste estudo é a descrição de uma endoprótese contrátil com capacidade de pulsação crônica no interior da aorta descendente, de maneira semelhante à produzida pelo balão intra-aórtico. Métodos: Endopróteses pulsáteis compostas de níqueltitânio foram posicionadas de forma a envolver tubos de látex, simulando a aorta. Diferentes correntes elétricas foram aplicadas a unidades ligadas em série, de modo a causar contração da estrutura e deslocamento de uma coluna líquida. Foram realizadas duas sequências de testes: a primeira com duas gaiolas metálicas e a segunda com cinco gaiolas. Na primeira sequência de testes, aplicou-se tensão de 16,3 volts e corrente de 5 amperes e, na segunda sequência, tensão de 15 volts e corrente de 7 amperes. Resultados: Na primeira sequência de testes, obtevese o efeito pulsátil dos 2 stents, havendo contração do tubo e deslocamento da coluna d'água suficientes para validar o efeito pulsátil da endoprótese. As duas estruturas ejetaram um volume de 2,6 mL por ciclo, com uma variação de 29 mm na altura
da coluna de água, equivalente a 8% de contração durante a pulsação. Na segunda sequência, conseguiu-se uma variação de 7,4 mL por ciclo. Conclusão: Os resultados obtidos comprovam a contratilidade da endoprótese pulsátil ativada pela aplicação de corrente elétrica. Continuidade do estudo e aperfeiçoamento do material se fazem necessários para obtenção de modelo mais eficiente do ponto de vista energético e com maior pulsação, para permitir volumes de ejeção comparáveis aos de balões intra-aórticos.
1. Professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Coordenação do projeto, análise de dados e revisão. 2. Doutor, professor adjunto e Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Análise de resultados e redação. 3. Doutor, cirurgião cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. Análise de dados. 4. Graduação em Física Médica, gerente da Divisão Endovascular da Braile Biomédica, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Realização de procedimentos experimentais e análise de dados. 5. Doutor, cirurgião cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. Revisão e redação. 6. Professor Emérito da Faculdade Estadual de Medicina de Rio Preto e professor Sênior da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Editor da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Análise de resultados.
7. Professor titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. Revisão e análise de dados.
Descritores: Insuficiência cardíaca. Aorta. Stents. Abstract Objective: Heart failure is currently one of the most common hospitalization causes. Several chronic circulatory assist devices have been tested and are highly complex. The objective is the description of a pulsatile endoprosthesis capable of applying a chronic pulse within the descending aorta, similar to that produced by intra-aortic balloon. Methods: Pulsatile stents composed of nickel-titanium were built and positioned to engage latex tubes simulating the aorta.
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Diego Felipe Gaia Universidade Federal de São Paulo – Disciplina de Cirurgia Cardiovascular Rua Napoleão de Barros 715 – 3o andar – Vila Clementino – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04024-002 E-mail: drgaia@terra.com.br Artigo recebido em 6 de dezembro de 2012 Artigo aprovado em 28 de abril de 2013
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Palma JH, et al. - Stent aórtico pulsátil: uma nova alternativa na assistência ventricular crônica
Results: In the first sequence was obtained the pulsatile effect of stent, with contraction of the tube and displacement of the water column sufficient to validate the pulsating effect of the endoprosthesis. The two structures ejected a volume of 2.6 ml per cycle, with a range of 29 mm in height of the column of water equivalent to 8% shrinkage during the pulse. In the second sequence, it reachead a variation of 7.4 mL per cycle. Conclusion: The results obtained confirm the stent pulsatile contractility activated by electrical current. The continuity of the study and material improvement are necessary to obtain more efficient model from the point of view of energy and pulse, to allow ejection volumes comparable with the intra-aortic balloons.
Abreviaturas, acrônimos e símbolos ATP NITINOL PVC SMA
Trifosfato de adenosina Niquel Titanium Naval Ordinance Laboratory Cloreto de polivinila Shape memory alloy
Different electric currents were applied to units connected in series in order to cause structure contraction and displacement of a liquid column. There were two sequence tests: first composed of two metallic cages and the second composed of five cages. At first sequence tests was applied a voltage of 16.3 volts and a current of 5 amperes. In the second, voltage of 15 volts and current of 07 amperes.
Descriptors: Heart failure. Aorta. Stents.
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A insuficiência cardíaca é atualmente uma das causas mais comuns de internação cardiológica, sendo também causa de morbidade e mortalidade importante [1]. Vários dispositivos para assistência circulatória crônica foram testados nos últimos anos e, na maioria das vezes, são de alta complexidade por vezes, aparelhos de difícil controle e cujo implante depende de grandes procedimentos. Os dispositivos também são desenvolvidos para serem definitivos ou temporários, servindo como ponte para o transplante cardíaco [2-4]. Nos últimos anos, a liga metálica NITINOL (Niquel Titanium Naval Ordinance Laboratory) utilizada para várias aplicações inicialmente no ramo naval, reconhecida por ser um “smart material” ou SMA (shape memory alloy), vem sendo utilizada na medicina, em várias áreas, como próteses ortopédicas, cardíacas, urológicas e gastrointestinais e aparelhos ortodônticos. Essa liga se comporta como um sistema biológico que converte energia elétrica ou térmica em movimento e contração simulando um “músculo natural” [5-9]. O nitinol tem a característica de recuperar uma forma geométrica definida após alteração da temperatura. Essa capacidade deve-se à modificação da estrutura cristalina da liga metálica após estímulo. Esse material apresenta duas fases para a estrutura cristalina: a martensita, que tem propriedades quase elásticas, permitindo a deformação do material sem danos estruturais, e a fase austenita, que apresenta uma estrutura mais definida e rígida [10,11]. Este trabalho tem como objetivo a descrição de uma endoprótese contrátil, confeccionada com armação de nitinol, ainda em fase de teste laboratoriais “in-vitro”, cuja função é aplicar uma pulsação crônica no interior da aorta descendente, de maneira semelhante à produzida pelo balão intra-aórtico, sendo sincronizada com o ciclo cardíaco para assistência circulatória crônica não-invasiva a nível ambulatorial.
O princípio do dispositivo consiste em alterar a estrutura da endoprótese entre dois estados: relaxado (estrutura martensítica) e ativado (estrutura austenítica), onde a mudança do diâmetro da endoprótese resulta na alteração do volume da mesma, causando ejeção da diferença resultante entre as duas situações (Figura 1).
Fig. 1 – Esquema da variação de volume entre os dois estados da prótese contrátil: relaxado e ativado
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A endoprótese pulsátil testada foi construída com uma estrutura metálica de níquel e titânio, concebida por stents independentes com o formato em Z de Gianturco, com estrutura de 13,5 mm de altura e 10 vértices. A estrutura metálica envolvia uma membrana tubular de látex natural, flexível e impermeável, de 0,4 mm de espessura e 28 mm de diâmetro. O fio composto por níquel e titânio utilizado possuía as seguintes características termoelétricas: • Resistividade: ρe=76μΩ.cm • Densidade: ρm=6,5g/cm3 • Temperatura de fusão: Tfusão=1310ºC • Temperatura de transformação total para fase austenítica: Af=60ºC • Coeficiente de dilatação linear: dl/dT=6,6.10-6/ºC A alteração da endoprótese foi provocada pela aplicação de corrente elétrica nas estruturas metálicas, que promovia aquecimento e induzia a mudança de forma. Quando estimulada por temperatura ou por eletricidade, a liga parte de sua forma martensítica (relaxada) e retorna à sua fase austenítica (ativada), com sua forma geométrica definida, podendo ser deformada novamente sem danos estruturais. Inicialmente, a estrutura do stent foi moldada com 10 mm de diâmetro, e depois, com o resfriamento até a temperatura ambiente, expandida para 28 mm de diâmetro. O ciclo representado na Figura 2 ilustra a deformação sofrida pelo stent. No ciclo I, a estrutura sofre a expansão forçada em baixa temperatura, de 10 mm até 28 mm de diâmetro, em temperatura ambiente. No ciclo II, com a aplicação de corrente, há elevação
de temperatura da estrutura e ocorre o retorno ao diâmetro inicial, no qual o stent foi moldado. O ciclo então é dividido na etapa de relaxamento (I) e ativação (II). A endoprótese pulsátil foi conectada a um tubo de cloreto de polivinila (PVC) de 12,5 mm de diâmetro interno e 500 mm de comprimento. O sistema foi montado no sentido vertical e preenchido com solução fisiológica com corante azul à temperatura ambiente, numa coluna de 400 mm (pressão de 400 mmH2O equivalente a 30 mmHg) (Figura 3). As gaiolas produzidas com o fio de níquel e titânio foram conectadas em série e ligadas a um controlador de pulsos e um osciloscópio, para visualização do perfil da corrente elétrica. Esse sistema foi ligado a uma fonte de tensão, que fornecia até 7 amperes de corrente elétrica, com tensão de até 220 Volts (Figura 4).
Fig. 2 – Ilustração do ciclo relaxamento (I) /ativação (II) a qual o stent pulsátil é submetido
Fig. 3 – Montagem da endoprótese pulsátil com 5 stents ligados em série em sistema de gerador de pulso, osciloscópio e fonte de corrente
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Em uma segunda sequência de testes, utilizaram-se cinco stents ligados em série, revestindo 80 mm da membrana tubular de látex. Para esse sistema, utilizou-se uma tensão de 15 volts, corrente de 7 amperes, pulso de 2,88 segundos e intervalo de 7,12 segundos entre os pulsos. RESULTADOS Na primeira sequência de testes, obteve-se o efeito pulsátil dos 2 stents, havendo contração do tubo e deslocamento da coluna d’água suficientes para validar o efeito pulsátil da endoprótese. Os intervalos de tempo ajustados no controlador de pulsos permitiram a contração das armações, bem como seu relaxamento nos intervalos entre os pulsos. Nessa condição, as duas estruturas ejetaram um volume de 2,6 mL por ciclo, com variação de 29 mm na altura da coluna de água, e a variação no diâmetro de 2,2 mm (diâmetro inicial de 28 mm, diâmetro final de 25,8 mm nos 30 mm de comprimento da prótese), equivalente a 8% de contração durante a pulsação (Figura 5). Na segunda sequência de testes (cinco stents), obteve-se variação de 61 mm na coluna e volume de 7,4 mL por ciclo (diâmetro inicial de 28 mm, diâmetro final de 25,8 mm nos 80 mm de comprimento da prótese), equivalente a 8% de contração durante a pulsação (Figura 6).
Fig. 4 – Ilustração demonstrando montagem experimental
O tubo de PVC foi graduado, a fim de se medir o deslocamento de água causado pela contração do stent pulsátil. Com a variação na coluna d’água, pode-se calcular o volume deslocado durante a contração. A temperatura e a umidade relativa do ar eram, respectivamente, 21,2ºC e 58,3%. Foram realizadas duas sequências de testes: a primeira sequência com uma montagem de 2 gaiolas metálicas recobrindo a membrana de látex e a segunda sequência com 5 gaiolas metálicas. Na primeira série, com apenas 2 gaiolas (30 mm de comprimento), aplicou-se uma tensão de 16,3 volts e uma corrente de 5 amperes, com pulsos de 1 segundo em intervalos de 0,23 segundo. Os stents estavam ligados em série no sistema de controle e fornecimento de energia.
Fig. 5 – Esquema da primeira sequência de testes
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Alguns outros materiais passíveis de serem utilizados para esses dispositivos apresentam cada qual uma restrição. Os polímeros em gel, abandonados pelo alto gasto energético, assim como as ligas baseadas em cobalto ou em aço inoxidável, apresentam limitação muito importante que é a pequena deformidade, limitada ao redor de 1%. Um dos principais motivos para a escolha da liga de nitinol para construção de músculos artificiais se deve ao fato de que o aproveitamento energético parece ser mais eficiente. Além disso, a liga de nitinol tem propriedade superelástica ou pseudoelástica, que permite uma deformidade de mais de 10% [11]. As vantagens e as qualidades da utilização da liga de níquel-titânio na medicina são conhecidas desde 1970, quando os primeiros aparelhos de assistência ventricular foram fabricados. Naquela época, entretanto, grandes problemas não conseguiram ser resolvidos, como a fadiga do material, aquecimento e a fonte de energia para estimulação dos mesmos, porém a liga continuou sendo largamente utilizada como stents autoexpansíveis no tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta. Um dos primeiros trabalhos utilizando essa tecnologia em cardiologia, na atualidade, é o de uma prótese desenvolvida com o objetivo de ajudar na contração atrial. Neste trabalho, chama-se atenção para o fato de que não existe necessidade de se utilizar um motor, pois a liga se contrai por si só. No campo da fibrilação atrial, o dispositivo feito já se mostra como uma realidade, provando que realmente gera débito atrial para o ventrículo, podendo até serem utilizados dois dispositivos para assistência biatrial. O dispositivo auxiliar melhora a fração de ejeção do átrio direito em 7% durante a estimulação rápida, simulando uma contração atrial [16]. O dispositivo testado, pelos parâmetros observados no laboratório, permite que as pesquisas continuem, pois o volume ejetado obtido foi de 7,4 mL por ciclo, o que nos faz prever um volume de 595,2 mL quando ajustado a uma frequência de 80 batimentos por minuto. Isso corresponde a 10% do débito cardíaco aproximado de um adulto normal. Essas medidas foram produzidas com a utilização de um stent de 80 mm de comprimento e 28 mm de diâmetro, com uma contração de apenas 8%. Exemplo: 7,44mL x 80bpm = 595,2 mL/minuto Débito cardíaco = 70 mL por batimento x 80 bpm = 5600 mL/minuto Auxilio: 595,2 mL/5600mL = 10,6% de auxílio A amplitude de contração do material depende da escolha da proporção entre níquel e titânio na liga, da espessura do fio utilizado, da geometria do stent e do comprimento da endoprótese que se deseja implantar. Todas essas características influenciam na eficiência do dispositivo e a energia necessária para o funcionamento depende desses fatores. O sistema motor biológico foi tão bem sucedido durante a
Fig. 6 – Esquema da segunda sequência de testes
DISCUSSÃO O stent contrátil é um protótipo inicial para assistência cardíaca, baseado na tecnologia dos “smarts materials”, para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica. Os dispositivos de assistência circulatória para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica atualmente disponíveis apresentam grande complexidade de manuseio, tanto no momento do implante como no controle ambulatorial. Ao contrário dos motores utilizados nesses dispositivos, os ditos músculos artificiais são leves e consomem pouca energia. A utilização da liga de níquel-titânio para confecção de dispositivos para assistência como músculo artificial abre uma grande perspectiva nesse campo. Vários materiais foram testados e são utilizados em diversas áreas da medicina, sendo uma classe importante desses os polímeros que têm memória de forma, ou seja, retornam a sua forma quando estimulados, sendo também biocompatíveis. Essa propriedade permite que sejam liberados numa forma compacta e de maneira minimamente invasiva. Esses polímeros são utilizados em próteses ortopédicas e molas para embolização para tratamento dos aneurismas cerebrais [12-15].
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evolução que tem sido adotado por todos os tipos de músculos estriados (músculos esqueléticos e coração). No sarcômero, as fibras musculares se contraem a partir do deslizamento da actina e miosina, diferentemente da contração gerada através da liga proposta, onde o encurtamento se dá pela mudança da estrutura molecular do material. O desempenho mecânico máximo de todos os músculos naturais varia entre 40 e 200 Watt por kilo de músculo, sendo que a eficiência do desempenho em relação ao consumo de trifosfato de adenosina (ATP) é de cerca de 50%. Nesses testes realizados, obteve-se eficiência na conversão de energia elétrica em ejeção de líquido bastante baixa, de aproximadamente 1%. A baixa eficiência é decorrente da liga utilizada, que precisa ter sua temperatura elevada até 80ºC para ter sua memória de forma ativada. Com a utilização de uma liga com transformação em temperaturas de cerca de 43ºC, a quantidade necessária de energia cai drasticamente, diminuindo o consumo energético e aumentando a eficiência, o que será realizado em futuros testes. A estimulação da liga para que haja contração é outro ponto de discussão importante, pois a energia necessária deverá idealmente ser fornecida por um gerador semelhante ao do nosso conhecido marca-passo ou desfibrilador. Nos trabalhos realizados para confecção de prótese contrátil atrial, utilizou-se corrente elétrica intermitente de 10 volts, 300 mA e 100 ms. Já em próteses contráteis para o esôfago [11], o estímulo foi de 500 mA com 5 volts. Neste estudo, utilizaram-se correntes e tensões maiores (16V e 5A), devido à característica da liga testada e sua ativação aos 80ºC. Outro a ponto a ser interrogado quando pensamos em utilizar essas próteses é a durabilidade do material sendo submetido à fadiga (contração) em longo prazo. Nos stents de aorta de última geração confeccionados com níquel-titânio, não se encontra fratura do material, mesmo quando observado que existe um movimento pulsátil da endoprótese acompanhando o movimento da parede da aorta. A propriedade contrátil pós-implante também poderá ser alterada, tendo em vista a interação da mesma prótese com a parede da aorta e sua consequente reação inflamatória e a alteração a longo prazo da estrutura cristalina da liga, com perda da capacidade de movimentação. Futuros testes deverão provavelmente incluir um revestimento. Para que o funcionamento da endoprótese contrátil seja similar ao de um balão intra-aórtico de 40cc, é preciso aperfeiçoar o projeto, com a utilização de uma composição da liga de memória de forma que seja mais eficiente do ponto de vista energético para trabalhar na temperatura fisiológica, que apresente maior rigidez estrutural em sua forma ativada para conseguir maior contração. Para finalidade de exemplo, uma endoprótese de 28 mm de diâmetro quando relaxada e com 130 mm de comprimento precisa contrair até 17 mm, representando uma complacência de 40%. Ainda é possível sincronizar o funcionamento dos stents pulsáteis individuais que compõem a prótese para permitir que ela seja unidirecional
ou bidirecional, dirigindo o fluxo sanguíneo para as artérias coronárias e carótidas ou dividindo-os entre as arteriais viscerais e as supra-aórticas e coronárias. CONCLUSÃO Os resultados obtidos comprovam a contratilidade da endoprótese pulsátil ativada pela aplicação de corrente elétrica. A continuidade do estudo e aperfeiçoamento do material se fazem necessários para obtenção de um modelo mais eficiente do ponto de vista energético e com maior pulsação, para permitir volumes de ejeção comparáveis aos balões intraaórticos utilizados na rotina médica para auxílio circulatório. Se a expectativa for confirmada, poderemos ter uma assistência circulatória ambulatorial não-invasiva, com indicações e eficiência do balão intra-aórtico.
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Bordinhão A -ARTIGO Comparação entre a Dopplermetria e o fluxo livre da artéria ORIGINAL torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina
Comparação entre a Dopplermetria e o fluxo livre da artéria torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina Comparison between the Doppler flowmetry and the free flow of dog's internal thoracic artery with and without use norepinephrine
Alessandro Bordinhão1
DOI: 10.5935/1678-9741.20130032
RBCCV 44205-1461
Resumo Objetivo: Este trabalho objetiva estudar comparativamente o fluxo livre e a dopplerfluxometria da artéria torácica interna de cães anestesiados com e sem a administração de noradrenalina endovenosa contínua. Métodos: A amostra foi constituída de 10 cães mestiços, nos quais foram dissecadas as artérias torácicas internas direita e esquerda e avaliado seu fluxo; primeiramente, pela dopplerfluxometria e depois pelo fluxo livre. Foram registrados a pressão arterial média e o diâmetro das artérias no início do procedimento. As verificações do fluxo pelos dois métodos ocorreram em três tempos: tempo zero, 10 e 25 minutos. Após a primeira verificação no tempo zero, iniciou-se a infusão contínua de noradrenalina no átrio direito; as avaliações aos 10 e 25 minutos foram feitas da mesma forma que na primeira vez, nas mesmas artérias e pelos dois métodos, anotando-se os resultados, assim como a pressão arterial média correspondente. Resultados: Os resultados da verificação de fluxo, entre Dopplermetria e fluxo livre, apresentaram-se similares; sendo os primeiros, nos tempos zero, 10 e 25 minutos, respectivamente, 183, 237 e 230,1 ml/min, comparados aos segundos, 168,6, 226,8 e 226,4 ml/min (P=0,285). A média das pressões arteriais dos
três tempos e o diâmetro médio das artérias não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os métodos, portanto, não influenciaram na comparação dos resultados. Conclusão: As avaliações, tanto da dopplerfluxometria quanto do fluxo livre, foram semelhantes nos três tempos verificados.
1. Mestrado em princípios da cirurgia/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba; Título de Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; cirurgião cardiovascular na Santa Casa de Presidente Prudente, Curitiba, PR, Brasil.
Endereço para correspondência: Alessandro Bordinhão Al. Augusto Stellfeld, 1908 – Bigorrilho – Curitiba, PR, Brasil – CEP: 80730-150. E-mail: alessandrobordinhao@uol.com.br
Descritores: Artéria torácica interna. Ultrassonografia Doppler. Fluxo contínuo. Norepinefrina. Cães. Abstract Objective: This work aims to study comparatively the free flow and the Doppler flowmetry of the internal thoracic artery in anesthetized dogs, with and without continuous intravenous administration of norepinephrine. Methods: The sample was made up of ten mongrel dogs, which dissected the left and right internal thoracic arteries and evaluated your stream; first, by Doppler flowmetry and then by free flow. The mean arterial pressure and the diameter of the arteries at the beginning of the procedure were registered. The workflow checks by two methods occurred in three times:
Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
Artigo recebido em 25 de setembro de 2012 Artigo aprovado em 13 de novembro de 2012
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Bordinhão A - Comparação entre a Dopplermetria e o fluxo livre da artéria torácica interna de cães com e sem o uso de noradrenalina
the first, zero times, ten and twenty-five minutes, respectively, 183, 230.1 and 237 ml/min compared to seconds, 168.6, 226.8 and 226.4 ml/min (P = 0.285). The mean arterial pressures of three times and the average diameter of the arteries, showed no statistically significant differences between the methods, so did not influence on the comparison of the results. Conclusion: The evaluations, both from Doppler flowmetry and free flow, were similar in three times checked.
Abreviaturas, acrônimos e símbolos ATI
Artéria torácica interna
time zero, 10 and 25 minutes. After the first check in time zero, the continuous infusion of norepinephrine in the right atrium; other checks were made in the same way that the first time, to 10 and 25 minutes, in the same arteries and by two methods, each one in his artery, noting the results, as well as the corresponding average blood pressure. Results: The results of the scan of the stream, between Doppler flowmetry and free flow, there were similar; being
Descriptors: Mammary arteries. Ultrasonography, Doppler. Continuous flow. Norepinephrine. Dogs.
INTRODUÇÃO
cães, por meio de Dopplermetria, sob o efeito de substâncias inotrópicas e vasoativas e Suematsu et al. [8] defenderam a Dopplermetria epicárdica como um bom método para avaliação da ATI na revascularização do miocárdio, em cães. Este trabalho objetiva estudar comparativamente o fluxo livre e a dopplerfluxometria da ATI de cães anestesiados, com e sem administração de noradrenalina endovenosa contínua.
A artéria torácica interna (ATI) é utilizada na cirurgia de revascularização do miocárdio, como enxerto, na anastomose com a artéria coronária, pela sua longa patência e adequada perfusão. Comparada ao enxerto de veia safena magna, a artéria permanece desobstruída em 85% dos pacientes, 10 anos após a cirurgia, enquanto com a veia, isso ocorre, em média, em 60% dos casos [1,2]. A dissecção da ATI é simples na maior parte dos casos. Em decorrência dessas características, a ATI é a artéria de primeira escolha para a revascularização da artéria descendente anterior, a de maior importância na trama vascular cardíaca [3]. Devido à importância evidente da ATI na revascularização do miocárdio, deve-se avaliar corretamente a sua perviabilidade, principalmente após a dissecção, para evitar oclusão precoce, avaliando seu fluxo. Uma ATI com baixo fluxo pode ser utilizada como enxerto livre. A avaliação do fluxo livre de sangue da ATI consiste em incisar a mesma e verificá-lo num recipiente em determinado tempo. Essa averiguação foi comparada à mensuração pelo Doppler transtorácico da mesma artéria, em um estudo realizado por Canver et al. [4], em 1991, que demonstrou correlação adequada entre os métodos. Alguns estudos utilizaram o método de verificação do fluxo livre para avaliação da ATI. Wendler et al. [5], em 1999, avaliaram comparativamente o fluxo da ATI dissecada com o pedículo e a esqueletizada, comparando-as pelo fluxo livre. A maior parte dos estudos realizados com ATI visa acompanhar sua perviabilidade durante os anos e poucos trabalhos têm o objetivo de avaliar o seu fluxo no intraoperatório, como o presente artigo, sendo esta a sua relevância. Estudo experimental em cães, realizado por Sasajima et al. [6], demonstrou a correlação histopatológica da ATI de cães com a de humanos. Tada et al. [7] analisaram o fluxo da ATI de
MÉTODOS Este trabalho foi realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental do Instituto de Pesquisas Médicas, do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética de pesquisa da Faculdade Evangélica do Paraná (n° 4586/01), consoante à Declaração de Helsinki. Foram seguidos os princípios de ética na experimentação animal, preconizados pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal, especificamente para cães, segundo o National Research Council [9]. Animal de experimentação A amostra constituiu-se de 10 cães mestiços (Canis familiaris), com peso corpóreo variando de 15 kg a 25 kg, provenientes do canil da Prefeitura Municipal de Curitiba. O tamanho da amostra foi suficiente para ser avaliado estatisticamente. Pré-operatório Os animais receberam dieta com ração própria para a espécie (Nuvita®, para cães adultos) e tiveram livre acesso à água. Os cães foram mantidos em observação por 15 dias, submetidos à vacinação e ao tratamento de parasitas. Foram pesados e mantidos em jejum por 12 horas, antes do procedimento cirúrgico.
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Técnica anestésica O animal foi conduzido à sala de cirurgia onde a veia cefálica foi puncionada com escalpe Venofix® n° 21, que estava conectado a uma bolsa de 500 ml de solução fisiológica a 0,9% (B. Braun S/A) em gotejamento até o final do procedimento. A indução anestésica foi realizada com o hipnótico tiopental sódico (Tionembutal®, Abbott Laboratório Brasil Ltda.), por via endovenosa lenta, na dose de 5 mg/kg. A solução foi obtida após diluição de 1 g de liofilizado de tiopental sódico em 1 ml de solução fisiológica a 0,9%, obtendo-se 25 mg/ml de anestésico. O animal foi considerado anestesiado quando o mesmo estivesse inconsciente, cessando os movimentos involuntários e sem reação ao manuseio cirúrgico. Foi realizada entubação orotraqueal, por laringoscopia direta, com cânula de 7,5 mm de diâmetro, provida de balão de pneumotamponamento (sonda de Runch). O animal foi mantido em ventilação controlada por um respirador (Takaoka®, modelo 671), utilizando anestesia inalatória com halotano (Halothano®, Cristália) em vaporização contínua.
poliéster trançados (Ethibond 2.0) na aorta e no átrio direito. 10. Um cateter de monolúmen foi inserido na bolsa da aorta e conectado a um relógio de esfignomanômetro, servindo como um sistema de verificação de pressão arterial. 11. Uma sonda nasogástrica nº 8 foi introduzida na bolsa do átrio, conectada a um equipo de soro com bomba de infusão (Nutrimat II®, B. Braun) e um frasco com solução glicosada de noradrenalina padrão, composta de 4 mg de noradrenalina diluída em 250 ml de soro glicosado a 5% (16 µg/ml) [10]. Não se iniciando a infusão ainda. 12. Foi injetada heparina por via endovenosa (400 UI/ kg) no cão, com a finalidade de anticoagulação. A dose de heparina injetada foi diretamente correlacionada ao peso (P= 0,00001) (Tabela 1). 13. A verificação pelo método Doppler (realizado por uma médica cardiologista com subespecialização em ecocardiografia e doppler) foi iniciada colocando-se o transdutor sobre uma das ATIs. Foi adotada como tempo zero a primeira verificação (Vd0), avaliando-se o diâmetro (Tabela 1) e a velocidade do fluxo sanguíneo arterial, sendo a seguir calculado o volume arterial por minuto. A pressão arterial (Pd0) foi aferida no sistema de esfignomanômetro conectado à aorta. 14. AATI contralateral tem o seu diâmetro observado (Tabela 1) pelo Doppler e, em seguida, incisada transversalmente sua extremidade distal. A artéria dissecada foi afastada de seu leito e sua extremidade caudal pinçada com pinça tipo Bulldog. 15. A artéria pinçada foi deslocada sobre um recipiente, e a pinça liberada em seguida. O sangramento foi avaliado por 15 segundos. O volume de sangue correspondente foi multiplicado por quatro, definindo-se o fluxo de 1 minuto, anotou-se a pressão arterial média do início da verificação (P0). O sangue coletado foi injetado com uma seringa de 20 ml pelo acesso venoso do cão. 16. A infusão contínua da solução de noradrenalina foi iniciada em fluxo constante de 0,3 µg/kg por minuto, sendo calculado, para cada cão, conforme o peso, em mililitros por hora (Tabela 1), dose padrão [10]. 17. Após dez minutos de infusão contínua de noradrenalina, foram avaliadas as medidas pelo Doppler (Vd10) e pelo fluxo livre (V10), nas mesmas artérias e da mesma forma que no tempo zero, verificando-se as pressões arteriais médias correspondentes a cada método (Pd10 e P10). 18. Após 25 minutos de infusão de noradrenalina, foram tomadas novas medidas das artérias, pelo Doppler (Vd25) e depois pelo fluxo livre (V25), assim como foi verificada a pressão arterial em cada um dos dois momentos, no Doppler (Pd25) e no fluxo livre (P25). 19. Todas as medidas foram anotadas (Tabelas 2 e 3). 20. Inicialmente, um grupo piloto de quatro cães foi submetido ao experimento acima, conforme descrito, para aperfeiçoamento técnico e teste dos aparelhos utilizados. 21. A ATI foi avaliada por um e depois pelo outro método, sendo alternada de um cão para o próximo.
Técnica cirúrgica 1. O animal foi colocado em decúbito dorsal e os membros craniais e caudais fixados. 2. Foi realizada secção dos pelos da região torácica ventral, rente à pele, com lâmina de barbear. 3. Na antissepsia da região cirúrgica foi utilizada solução degermante de polivinilpirrolidona-iodo (Povedine Degermante ® , Darrow) e, após, solução tintura de polivinilpirrolidona-iodo (Povedine Tintura®, Darrow). 4. Os campos cirúrgicos estéreis foram posicionados, delimitando-se a região a ser incisada. 5. Foi realizada incisão torácica mediana, da incisura jugular até abaixo do processo xifoide, com bisturi elétrico (Wem ®, modelo BC-160), aprofundada até o esterno, realizando-se a hemostasia. 6. O esterno foi serrado na linha média, com uma serra de Gigler, e a hemostasia realizada com cera para osso (2,5 g, Poly Suture) e dos vasos sangrantes infraesternais com fio de algodão 4.0 USP (Algofil®, Cirumédica). 7. A ATI direita e a ATI esquerda foram dissecadas de forma esqueletizada, iniciando-se pela sua origem na artéria subclávia e prosseguindo-se até próximo ao processo xifoide [5], ligando seus ramos com fios de algodão 3-0 USP (Algofil®, Cirumédica). Após a dissecção da ATI, foram injetados 300 mg de cloridrato de papaverina na parede da artéria, com intuito de evitar espasmos desta. 8. O pericárdio foi incisado longitudinalmente, em toda sua extensão anterior, sendo fixado ao tecido celular subcutâneo com três fios de algodão 2.0 USP (Algofil®, Cirumédica), elevando-se e expondo-se o coração. 9. Foi realizada sutura em bolsa de tabaco com fios de
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Tabela 1. O peso dos cães, o volume de heparina realizado em cada animal, o volume de noradrenalina realizado por hora e o diâmetro das artérias torácicas internas no tempo zero.
Cão 1 Cão 2 Cão 3 Cão 4 Cão 5 Cão 6 Cão 7 Cão 8 Cão 9 Cão 10
Peso
Volume de heparina
Volume de noradrenalina
23 kg 18 kg 24 kg 22 kg 25 kg 24 kg 17 kg 18 kg 19,5 kg 17,5 kg
1,9 ml 1,5 ml 1,9 ml 1,8 ml 2,0 ml 1,9 ml 1,4 ml 1,5 ml 1,6 ml 1,4 ml
26 ml/h 20 ml/h 27 ml/h 25 ml/h 28 ml/h 27 ml/h 19 ml/h 20 ml/h 22 ml/h 20 ml/h
Diâmetro inicial ATIe 3,4 mm 2,4 mm 4,2 mm 4,2 mm 3,2 mm 3,4 mm 5,2 mm 2,6 mm 4,1 mm 2,6 mm
Diâmetro inicial ATId 3,1 mm 2,3 mm 4,0 mm 4,1 mm 3,1 mm 3,6 mm 4,6 mm 2,8 mm 3,9 mm 2,5 mm
ATIe = artéria torácica interna esquerda. ATId = artéria torácica interna direita
Tabela 2. Resultado das pressões arteriais mensuradas pelo método Doppler (Pd0, Pd10, Pd25) e pelo método fluxo livre (P0, P10, P25). Cão 1 Cão 2 Cão 3 Cão 4 Cão 5 Cão 6 Cão 7 Cão 8 Cão 9 Cão 10
Pd0 70 80 100 100 70 100 100 80 90 90
Pd10 85 110 120 140 90 110 120 100 120 130
Pd25 90 120 120 130 80 120 130 100 110 120
P0 70 80 100 100 70 100 90 80 80 90
P10 80 120 120 140 90 110 120 110 120 130
Tabela 3. Resultados das variáveis de fluxo da Dopplermetria (Vd0, Vd10 e Vd25) e do fluxo livre (V0, V10 e V25). Cão 1 Cão 2 Cão 3 Cão 4 Cão 5 Cão 6 Cão 7 Cão 8 Cão 9 Cão 10
P25 90 125 120 130 80 110 120 120 110 130
Vd0 146 126 285 287 102 172 264 124 200 126
Vd10 198 160 357 321 166 232 280 143 330 188
Vd25 198 143 376 338 156 220 280 156 268 166
V0 132 136 240 280 130 132 236 120 200 120
V10 240 160 280 320 168 180 260 160 320 180
V25 248 144 320 320 160 168 272 180 280 172
Nota: A unidade de medida usada para volume foi mililitros por minuto
Nota: A unidade de medida usada para pressão foi milímetros de mercúrio
Eutanásia Concluídas as avaliações, o animal foi sacrificado com 40 ml de cloreto de potássio a 19,1%, administrados via endovenosa.
Vd10 e Vd25, sendo que as pressões arteriais médias correspondentes a cada verificação foram; Pd0, Pd10 e Pd25. 2. As variáveis do fluxo livre foram: V0, V10 e V25 e as pressões arteriais médias correspondentes a cada verificação foram, respectivamente, P0, P10 e P25.
O Dopplerfluxometro utilizado O Doppler utilizado para realizar as medidas foi o AU 3 Partner e a artéria foi analisada por um transdutor linear 5-10 MHz, sendo o volume de fluxo calculado da multiplicação do diâmetro pela velocidade média do fluxo sanguíneo.
Análise estatística A análise dos resultados foi feita pelo teste não-paramétrico de Friedman e de Kruskal-Wallis. Na comparação dos resultados foi adotada a hipótese nula de que os resultados do fluxo medido pelos dois métodos seriam iguais versus a hipótese alternativa, em que os resultados seriam diferentes. Em todos os testes, considerou-se o nível de significância de 5%. Também foi analisada, pelos mesmos testes, a variação do diâmetro das ATIs e da pressão arterial, como fatores capazes de influenciar no resultado do fluxo entre os dois métodos.
Variáveis analisadas As variáveis foram avaliadas em três tempos; tempo zero, correspondendo ao início do experimento e em dois outros tempos, de 10 e 25 minutos (Tabelas 2 e 3): 1. As variáveis da avaliação pelo Doppler foram: Vd0,
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Sendo a hipótese nula com P<0,05, que eles seriam diferentes nos dois grupos.
65,2 ml/min, com mínima de 160 ml/min e a máxima de 320 ml/min. No tempo 25 minutos, a média do fluxo arterial, no método Dopplermetria, foi 230,1 ± 82,1 ml/min, com mínima de 143 ml/min e a máxima de 376 ml/min e, no fluxo livre, foi 226,4 ± 68,8 ml/min, com mínima de 144 ml/min e a máxima de 320 ml/min. O resultado revelou que não houve diferença significativa no fluxo arterial entre os métodos Dopplermetria e fluxo livre, nos três tempos analisados (P=0,285). A análise de regressão demonstra que a pressão arterial é o fator determinante para a variação do fluxo (P=<0,00001*). Pelo R2 ajustado, aproximadamente 30% da variação do fluxo são decorrentes da variação da pressão.
RESULTADOS Os experimentos transcorreram sem intercorrências. A ATI foi de fácil dissecção nos animais, apresentando um bom calibre e um bom fluxo. A média do diâmetro das ATIs verificadas pelo Doppler foi 3,54 mm e pelo fluxo livre, de 3,39 mm. Não foi identificada diferença significativa entre os diâmetros de ATI nos dois métodos, Doppler e fluxo livre (P= 0,705). O diâmetro mínimo arterial mensurado pelo método Doppler foi de 2,3 mm e do fluxo livre de 2,4 mm, enquanto que o diâmetro máximo do primeiro foi de 5,2 mm e do segundo, 4,6 mm. Houve desvio padrão de 0,89 para o Doppler, enquanto que para o fluxo livre fora de 0,76. O erro padrão foi de 0,28 para o primeiro e 0,24 para o segundo método. Os valores encontrados para pressão arterial média mensurada pelo método Doppler correspondem a Pd0, Pd10 e Pd25 e, no fluxo livre, a P0, P10 e P25 (Tabela 2). A média da pressão arterial no método Dopplermetria no tempo zero foi 88 ± 12,29 mmHg, sendo a mínima de 70 mmHg e a máxima de 100 mmHg, enquanto que no método fluxo livre, no mesmo tempo, a média foi 86 ± 11,74 mmHg, sendo a mínima de 70 mmHg e a máxima de 100 mmHg. A média da pressão arterial pelo método Doppler foi 112,5 ± 17,20 mmHg, no tempo de 10 minutos, a mínima de 85 mmHg e a máxima de 122,5 mmHg e, no fluxo livre, foi 114 ± 17,76 mmHg, sendo a mínima de 80 mmHg e a máxima de 140 mmHg. No tempo 25 minutos, a média da pressão arterial no método Dopplermetria foi 112 ± 16,87 mmHg, a mínima de 80 mmHg e a máxima de 122,5 mmHg e, no fluxo livre, foi 113,5 ± 16,67 mmHg, a mínima de 80 mmHg e a máxima de 130 mmHg. As pressões arteriais mensuradas pelo método dopplerfluxometria e no fluxo livre foram comparadas, sendo realizada análise de variância não-paramétrica (Friedman). Não houve diferença significativa, ou seja, as pressões em ambos os métodos, nos três tempos analisados, foram semelhantes para cada um dos tempos (P=0,309). Os valores encontrados para o fluxo arterial, nas variáveis do Doppler, correspondem a Vd0, Vd10 e Vd25 e, para o fluxo livre, V0, V10 e V25, e podem ser verificados na Tabela 3. A média do fluxo arterial, no método Dopplermetria no tempo zero foi, 183 ± 71,6 ml/min, com mínima de 102 ml/ min e a máxima de 287 ml/min, enquanto que, no método fluxo livre, no mesmo tempo, a média foi 168,6 ± 59,7 ml/ min, com mínima de 120 ml/min, e a máxima de 280 ml/min. A média do fluxo arterial na Dopplermetria foi 237,5 ± 78,7 ml/min, no tempo 10 minutos, com mínima de 143 ml/ min e a máxima de 357 ml/min e, no fluxo livre, foi 226,8 ±
DISCUSSÃO A importância deste experimento evidencia-se por demonstrar resultados similares entre o método padrão Dopplermetria e o método fluxo livre, igualando-os na prática clínica diária e deixando o método fluxo livre como uma opção na utilização em estudos, por exemplo, para avaliação do efeito de drogas no fluxo sanguíneo, ou para testar métodos de dissecção de ATI [11] e outros. O fluxo livre é útil, ainda, na avaliação diária da ATI dissecada nas cirurgias de revascularização miocárdica. O animal escolhido foi o cão adulto, por apresentar ATI de bom calibre e bom fluxo [12]. A artéria do cão apresenta semelhança histopatológica com a de humano, conforme demonstrado por Sasajima et al. [6]. Todos os trabalhos experimentais pesquisados utilizaram o cão para a avaliação de fluxo da ATI [6,7,12,13]. A noradrenalina foi utilizada com o intuito de comparar os dois métodos, em diferentes pressões arteriais e, consequentemente, distintas velocidades de fluxo arterial, fornecendo, portanto, outros dados para a comparação entre Dopplermetria e fluxo livre [14]. É importante salientar que a droga foi utilizada em volume precisamente constante, por meio de uma bomba de infusão, não demonstrando oscilações significativas da pressão arterial, durante a análise dos dois tipos de verificação. Utilizou-se o anestésico inalatório halotano, por ser administrado de forma e com quantidade contínua. A anestesia por via inalatória contínua é a que menos provoca oscilações da pressão arterial [15]. Nos estudos pesquisados, a manutenção anestésica, durante a cirurgia, foi realizada da mesma forma que neste trabalho experimental [6,7,12,13]. Os fatores capazes de influenciar no resultado do fluxo arterial entre os métodos são: 1. A diferença de diâmetro entre as artérias nos dois métodos. O experimento evidenciou a semelhança entre os diâmetros das artérias verificadas na Dopplermetria e no fluxo livre, sendo estatisticamente significativa (P=0,705). 2. A diferença entre as pressões arteriais, durante as
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verificações da Dopplermetria e do fluxo livre. O experimento evidenciou a semelhança entre as pressões arteriais médias, verificadas no início das mensurações pela Dopplermetria e pelo fluxo livre, sendo estatisticamente significativa (P= 0,309). 3. A diminuição do fluxo arterial pela perda de sangue durante a verificação do fluxo livre. Seria importante se a medida realizada em 1 minuto fosse corrigida, realizando-se a medida em 15 segundos; a perda sanguínea foi menor, sendo depois injetada no animal. Há poucos trabalhos na literatura comparando os dois métodos. Canver et al. [4] utilizaram separadamente os dois tipos de verificação de fluxo da artéria torácica interna, a Dopplermetria no pré-operatório e o fluxo livre no intraoperatório, demonstrando a correlação dos dois, com um “P” estatisticamente significativo, assim como neste trabalho. No estudo de Cagli et al. [16], realizado em humanos, houve comparação entre o fluxo livre no intraoperatório com a Dopplermetria no pré e pós-operatório, verificando-se menor fluxo no primeiro método. No entanto, há um viés importante nesse estudo, por comparar um método em que o paciente está anestesiado (fluxo livre), cuja pressão arterial é diferente de um paciente não anestesiado (Dopplermetria), demonstrando obviamente um fluxo menor no primeiro, além de outros problemas, como a manipulação da dissecção estar presente em somente um método (fluxo livre). Autores como Tada et al. [7] utilizaram o fluxo livre para avaliar a ação de substâncias inotrópicas sobre o fluxo arterial, enquanto Choi & Lee [17] e Wendler et al. [5] utilizaram o fluxo livre para comparar o fluxo da ATI dissecada com e sem o pedículo, demonstrando ambos confiança nesse método. Hata et al. [18] demonstraram que a ATI, mesmo com fluxo abaixo de 20 ml/min, pode ser utilizada na revascularização do miocárdio, aumentando o fluxo na artéria coronária com obstrução importante, semelhante à ATI de fluxo maior. A verificação do fluxo pelo Doppler pode identificar fatores de oclusão precoce do enxerto arterial ou venoso na artéria coronariana, como o fluxo baixo no leito coronariano após a anastomose. É um método mais abrangente que o fluxo livre. Van der Meulen et al. [19] utilizaram o Doppler intraoperatório para verificar a velocidade de fluxo sanguíneo de seis enxertos de artéria torácica interna, antes e depois de anastomosada à artéria coronária descendente anterior. Suematsu et al. [8] utilizaram a Dopplermetria em comparação à avaliação histológica em cães e, depois, em comparação à angiografia, em humanos, na avaliação do fluxo de anastomoses de enxertos às artérias coronárias, demonstrando boa correlação entre os métodos (P<0,001) [8]. O Doppler seria um excelente método de avaliação da ATI in situ e após anastomose do enxerto, na revascularização do miocárdio [20,21]. A medida fluxo livre é utilizada atualmente em menor escala que o Doppler e a angiografia, mas em diferentes trabalhos continua sendo um método eficiente [22,23]. Sua aplicabilidade fácil e simples, sem necessidade de um aparelho
ou um especialista na área, pode ampliar o número de pesquisas com avaliação de fluxo sanguíneo, sendo útil principalmente em países com déficits de recursos financeiro para a pesquisa, como é o caso do Brasil. CONCLUSÃO A avaliação comparativa entre o fluxo livre e a dopplerfluxometria da ATI de cães anestesiados, sem e com a administração de noradrenalina, apresenta resultados sem diferença estatisticamente significante.
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Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):231-7
Nina VJS, et al. - Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting: ORIGINAL ARTICLE assessment using RIFLE and AKIN criteria
Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting: assessment using RIFLE and AKIN criteria Lesão renal aguda no pós-operatório de revascularização do miocárdio: avaliação pelos critérios RIFLE e AKIN
Vinicius José da Silva Nina1, Maryanne Miranda Matias2, Dyego José de Araújo Brito3, José Albuquerque de Figueiredo Neto4, Léa Barroso Coutinho5, Rayssa Fiterman Rodrigues6, Vinícius Giuliano Gonçalves Mendes7, Shirlyne Fabianni Dias Gaspar8
DOI: 10.5935/1678-9741.20130033
RBCCV 44205-1462
Abstract Objective: To compare the RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage Renal Failure) and AKIN (Acute Kidney Injury Network) criteria for diagnosis of acute kidney injury after coronary artery bypass grafting. Methods: Retrospective cohort. 169 patients who underwent coronary artery bypass grafting from January 2007 through December 2008 were analyzed. Information was entered into a database and analyzed using STATA 9.0. Results: Patients' mean age was 63.43 ± 9.01 years old. Predominantly male patients (66.86%) were studied. Acute Kidney Injury was present in 33.14% by AKIN and in 29.59% by RIFLE. Hemodialysis was required by 3.57% and 4.0% of the patients when AKIN and RIFLE were applied respectively. There was 4.0% and 3.57% mortality of patients with Acute Kidney Injury according to the RIFLE and AKIN criteria, respectively. In 88.76% of the cases, there was good agreement
between the two methods in the detection (kappa=0.7380) and stratification (kappa=0.7515) of Acute Kidney Injury. Conclusion: This study showed that the RIFLE and AKIN criteria have a good agreement in the detection and stratification of acute kidney injury after coronary artery bypass grafting.
1. PhD. Adjunct Professor. Head of the Cardiac Surgery Unit at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Discussion of outcomes and final review of the study. 2. Physician at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Literature review and data collection. 3. Physician at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Outcomes assessment. 4. PhD. Adjunct Professor at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Outcomes discussion. 5. Master's Degree from University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Data collection. 6. Medical student at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Preparation and review of the study. 7. Physician at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Statistical analysis.
8. Resident Physician at University Hospital of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Translation and literature review.
Descriptors: Myocardial revascularization. Acute kidney injury. Risk factors. Resumo Objetivo: Comparar os critérios RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End Stage Renal Failure) e AKIN (Acute Kidney Injury Network) para diagnóstico de lesão renal aguda em pacientes no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Métodos: Coorte retrospectiva, a partir dos prontuários
This study was carried out at University Hospital of Federal University of Maranhão, São Luís, MA, Brazil. Correspondence address: Vinicius José da Silva Nina Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão Rua Barão de Itapary, 227 – Centro – São Luís, MA, Brazil – Zip code: 65020-070. E-mail: rvnina@terra.com.br Article received on November 23rd, 2012 Article accepted on March 7th, 2013
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Resultados: A média de idades dos pacientes foi de 63,43 ± 9,01 anos, havendo predominância do gênero masculino (66,86%). A lesão renal aguda foi detectada em 33,14% pelo AKIN e 29,59% pelo RIFLE. A hemodiálise foi necessária em 3,57% e em 4% dos pacientes, quando o AKIN e RIFLE foram aplicados, respectivamente. Foram a óbito 4% e 3,57% dos pacientes com Lesão Renal Aguda pelos critérios RIFLE e AKIN, respectivamente. Em 88,76% dos casos, ambos os métodos demonstraram boa concordância para detecção (kappa=0,7380) e estratificação (kappa=0,7515) de lesão renal aguda. Conclusão: O presente estudo permitiu concluir que os critérios RIFLE e AKIN possuem boa concordância na detecção e estratificação da lesão renal aguda no pós-operatório de revascularização do miocárdio.
Abbreviations, acronyms & symbols ADQI AKI AKIN AMI ARF CABG CPB HD ICU RIFLE RRT
Acute Dialysis Quality Initiative Group Acute kidney injury Acute Kidney Injury Network Acute myocardial infarction Acute renal failure Coronary artery bypass grafting Cardiopulmonary bypass Hemodialysis Intensive care unit Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage Renal Failure Renal replacement therapy
de 169 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, de janeiro de 2007 a dezembro de 2008. As informações foram inseridas em um banco de dados e analisadas pelo software STATA 9.0.
Descritores: Revascularização miocárdica. Lesão renal aguda. Fatores de risco.
INTRODUCTION
comparing the two classification systems and they shown little difference between the two systems [12]. Therefore, there is no insight into the advantages of choosing one approach to define and classify the AKI as opposed to the another [12]. AKI is a serious complication in the postoperative period of cardiac surgery with major impact on mortality and length of intensive care unit (ICU) stay [13]. Early detection of AKI is of utmost importance in making decisions regarding appropriate therapy. The aim of this study was to compare the “RIFLE and AKIN” criteria in patients undergoing cardiac surgery at a university hospital, in order to identify the one that provides the best classification of renal injury and thereby contribute to better monitoring and outcome of these cases.
Acute kidney injury (AKI) is an important and prevalent complication in the prognosis of cardiac surgery [1]. The term AKI is used to reflect the entire spectrum of what is defined as the abrupt reduction in renal function, in hours or days, in which acute renal failure (ARF) is characterized by a decrease in the glomerular filtration rate and/or urinary volume, in addition to the loss of basic functions, such as the inability to maintain the hydro-electrolyte and basic acid balance [2]. Most estimates demonstrates that over 30% of patients undergoing cardiac surgery develop clinically severe renal damage [3], with the need for dialysis ranging from 1.4% to 7% [4,5] and mortality rate of 5% to 44% [6,7]. As a result of the lack of a standardized definition, AKI has received numerous definitions. In 2002, the Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) proposed the classification Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage Renal Failure (RIFLE) classification. This classification system uses measurements of serum creatinine levels and urine output [8], having been validated in over 550,000 patients worldwide [9]. In 2005, the Acute Kidney Injury Network (AKIN), proposed improvements to the RIFLE criteria in order to make the detection of acute kidney injury clear and faster, by adopting a lower cutoff point for variation in serum creatinine [10]. Both RIFLE and AKIN criteria, used to rate the degree of AKI associated with mortality seems to correlate in a progressive manner and may predict its severity [11]. Thus, both classification systems help to standardize the definition and management of this disease. There have been few studies
METHODS Type of Study We performed an analytical, retrospective cohort study, based on data obtained from medical records of patients undergoing cardiac surgery for coronary artery bypass grafting (CABG) at a University Hospital, from January 2007 to December 2008. Of the 305 patients who underwent this type of surgery, 169 were included in the study after the application of inclusion and non-inclusion criteria, considering a prevalence of AKI of 30% [4] a sample power of 80% and an alpha error of 5%. Inclusion Criteria We included all patients older than 18 who underwent CABG alone.
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Non-inclusion criteria Patients undergoing CABG surgery associated with other procedures, patients with stage 5 chronic kidney disease and patients who died within 24 hours after surgery were not included in this study.
0.60, good for kappa values between 0.61 and 0.80, and excellent for kappa values above 0.80 [18]. Data processing was performed in STATA statistical software, version 9.0. The results were considered significant when P<0.05. Ethical Aspects This study was approved by the Research Ethics Committee of the institution under record number 001811/2010-00 complying with the requirements of the Resolution of the National Health Council 196/96 for research involving humans.
Data Collection Laboratory tests, clinical presentation, hemodynamic and therapeutic monitoring, and postoperative evolution data for filling the protocol form were obtained from the medical records. Creatinine clearance was estimated using the CockcroftGault formula [14]. To assess the impairment of renal function in the postoperative period, RIFLE [15] and AKIN [16] ratings were used. The RIFLE classification provides a uniform definition for the AKI that includes criteria for three categories of injury: risk renal failure (R - Risk), renal injury (I) and renal failure (F). In addition it includes two classes of renal disease: renal function (L) and end-stage kidney disease (E) [17], defined according to function impairment, in a period of 4 weeks and 3 months, respectively [9] (Table 1). The AKIN criteria adopted higher baseline serum creatinine levels: between 150 – 200%, 200 – 300% and > 300% for classifying the AKI in stages 1, 2 and 3, respectively. Since AKI stage 1 is analogous to RIFLE Risk, kidney injury corresponds to stage 2, and renal failure/renal replacement therapy (RRT) to stage 3 of AKIN [12] (Table 2).
RESULTS Among the 169 patients studied, there was a predominance of males (66.86%). The mean age was 63.43 ± 9.01 years-old, and 63.91% (108) were over 60 years-old. Of all patients studied, 33.14% (56) met the diagnostic criteria for AKI, based on the AKIN classification. According to the RIFLE criterion, 29.59% (50) of the patients developed AKI (Table 3). Although forty-four (26.03%) patients were classified as having AKI by both criteria, 12 (7.10%) patients were considered ARF carriers only by AKIN, and 6 (3.55%) patients only by RIFLE. There was no statistically significant association between the variables for gender, age, prior hypertension, extent and severity of coronary artery disease, the times cardiopulmonary bypass (CPB) and anoxia, number of grafts, need for blood transfusion, postoperative bleeding, use of vasopressors and the development of AKI by both criteria. In patients with renal injury by RIFLE classification, obesity (36%, P=0.011) and intraoperative ventricular tachycardia (4%, P=0.026) were significantly associated with the development of AKI. In the group of patients with AKI by AKIN classification, prior angina (67.86%, P=0.024), obesity (37.50%, P=0.002), intraoperative ventricular tachycardia (3.57%, P=0.043), postoperative acute myocardial infarction (AMI) (3.57%, P=0.043) and vasodilators (73.36% P=0.006) were significantly associated with the occurrence of renal impairment (Table 4).
Statistical Analysis Quantitative variables were expressed as means and standard deviation, whereas qualitative variables were expressed as proportions and were compared using the chi-square test. The t test was used to compare means. The level of agreement of the RIFLE and AKIN classification criteria was assessed through kappa’s test. Agreement was considered weak when kappa values were below 0.4, moderate for kappa values between 0.41 and
Table 1. RIFLE classification. Classification Glomerular filtration rate Urine output Without ARF Increased SCr < 1.5 x baseline or decrease in GFR ≥ 25% ≤ 0.5 ml/kg/h Risk (RIFLE-R) Increased SCr from 1.5 to < 2.0 x baseline or decrease in GFR between 25-50% <0.5 ml/kg/h for 6h Injury (RIFLE-I) Increased SCr from 2.0 to <3.0 x baseline or decrease in GFR > 50-75% <0.5 ml/kg/h in 12 hours Failure (RIFLE-F) Increased SCr from 3.0 x baseline or decrease in GFR> 75% or Crs> 4mg/dL <0.3 ml/kg/h in 24 hours or anuria for 12h Loss Complete loss of renal function; loss for more than 4 weeks CKD stage 5 Final stage of the disease for more than 3 months Source: Adapted from Bellomo, 2004. SCr = serum creatinine, GFR = glomerular filtration rate; CKD stage 5 = chronic kidney disease with = GFR <15 ml/min/1.73m2
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Table 2. AKIN classification. Stage 1
Serum creatinine criteria Increased SCr > or = 0.3 mg/dl (> or = 26.4 micromol/L) or increased > or = 150 - 200% (1.5 to 2-fold) from baseline 2 Increase SCr > at 200 - 300% (> 23 times) the basal value 3 Increased SCr > 300% (3 times) the basal value (or Scr > or = 4mg/dl) with surge increase greater than 0.5 mg/dL Source: Adapted from Mehta, 2007. SCr = serum creatinine
Urine output criteria < 0.5 ml/kg/h for more than 6 hours < 0.5 ml/kg/h for more than 12 hours < 0.3 ml/kg/h for 24 hours or anuria for 12 hours
Table 3. Incidence of AKI stratified by RIFLE and AKIN criteria. Rate (n = 169) AKIN RIFLE Rate (n = 169) Without AKI 70.41% (119) Without AKI 66.86% (113) 25.44% (43) Risk Risk 29.59% (50) Injury 3.55% (6) Injury 2.96% (5) 0.59% (1) Failure Failure 0.59% (1) AKI = acute kidney injury
Table 4. Relationship of clinical variables and anthropometric ratings from AKI. Variables Angina not yes BMI weight normal overweight obesity IVA no yes PO-AMI no yes Vasodilator no yes
With AKI
RIFLE Without AKI
P
With AKI
AKIN
Without AKI
P
16 (32%) 34 (68%)
59 (49.58%) 60 (50.42%)
0.05
18 (32.14%) 38 (67.86%)
57 (50.44%) 56 (49.56%)
15 (30%) 16 (32%) 19 (38%)
15 (38.65%) 20 (46.22%) 21 (15.13%)
0.011
15 (26.78%) 20 (35.72%) 21 (37.50%)
46 (40.71%) 51 (45.13%) 16 (14.16%)
48 (96%) 2 (4%)
119 (100%) 0
0.026
54 (96.43%) 2 (3.57%)
113 (100%) 0
0.043
49 (98%) 1 (2%)
118 (99.16%) 1 (0.84%)
0.51
54 (96.43%) 2 (3.57%)
113 (100%) 0
0.043
14 (28.57%) 35 (71.43%)
50 (42.37%) 68 (57.63%)
0.122
13 (23.64%) 42 (76.36%)
51 (45.54%) 61 (54.46%)
0.006
0.024
0.002
AKI = acute kidney injury, BMI = body mass index; IVA = intraoperative ventricular arrhythmia
Only two (1.18%) patients required hemodialysis (HD) by both criteria, corresponding to 3.57% of patients with AKI by AKIN criteria (P=0.043) and 4% by the RIFLE criteria (P=0.026). Of these, only the AKIN or RIFLE-F stage 3 patient died (P=0.001). Overall mortality rate was 2.96%, where two of the five patients who died, were AKI carriers
by both criteria (Table 5). When comparing the RIFLE and AKIN methods, there was good agreement in the detection of AKI in 88.76% of the cases (kappa = 0.738). Additionally, AKI stratification, also showed good agreement in 88.76% of the cases (kappa = 0.7515).
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Table 5. Clinical outcomes stratified by the RIFLE and AKIN classifications. Outcomes Total Hemodialysis AKI Hemodialysis Total deaths AKI deaths Discharge
Classification systems
RIFLE (n = 50) 2 (4%)* Risk Injury Failure Risk Injury Failure
0 1 (2%) 1 (2%) 2 (3.57%)
48
1 (2%) 0 1 (2%) ***
AKIN (n = 56) 2 (3.57%) ** 0 Stage I 1 (1.78%) Stage II 1 (1.78%) Stage III Stage I Stage II Stage III
2 (4%)
54
1 (1.78%) 0 1 (1.78%) ***
AKI = acute kidney injury; *P = 0.026, **P = 0.043, ***P = 0.001 (Pearson chi-square test)
DISCUSSION
all patients underwent CABG with CPB, and, for both criteria, those who developed AKI, had longer cardiopulmonary bypass; however, the sample size did not allow for statistical significance between the CPB time and acute renal injury outcome to be determined. In this study obesity was associated with the development of AKI by RIFLE and AKIN criteria. Similar findings using other classification methods of AKI have been found by Conlon et al. [24] and Pontes et al. [28]. This finding can be attributed to greater endothelial dysfunction in obese patients [24]. Although not statistically significant, the transfused patients in this study had more AKI, as in the TRACS study in which transfusion was associated with postoperative AKI [29]. Ventricular tachycardia during surgery was also associated with AKI by both criteria. The postoperative AMI was statistically associated only by AKIN criteria. The low cardiac output due to these events may be directly responsible for renal hypoperfusion which culminates with AKI [13]. Furthermore, it was observed that angina pectoris was also associated with AKI according to the AKIN classification. The ischemic acute syndrome may be secondary to the formation of atherosclerotic plaques or thrombus development [23] and thus suggest greater likelihood of ischemic attacks in other organs and systems leading to hypoperfusion. This association was reported in other studies in patients who developed AKI [4,7]. Association of use of vasopressors with AKI, although well established [7], was not observed in this study. However, vasodilator drugs are statistically associated with AKI, which is not very clear in the literature. It is possible that this association is a result of AMI cases in this study, since the use of vasodilator drugs is useful in cases where the appropriate volume replacement and optimization of cardiac output with inotropic agents do not reverse the condition of low output, as in cases of cardiogenic shock after AMI [30]. Two (1.9%) patients required hemodialysis (HD), one being classified as AKIN stage 2 or RIFLEI; the other, AKIN stage 3 or RIFLE-F.
Acute kidney injury associated with cardiac surgery is a clinical problem, with significant higher rates of mortality [13,19]. Volkmann et al. [20] demonstrated that AKI may be hidden in over 25% of patients who underwent CABG. Thus, the existence of a classification criterion to detect early kidney as well as a proposal to unify the classification/definition of AKI are essencial [4,6,7]. Similar to others, this study demonstrates that, by adopting lower values of variation in serum creatinine as a marker of renal injury the AKIN criteria identified more acute kidney injury than RIFLE [12,21]. Patients rated with AKI by both criteria were predominantly elderly (> 60 years), male, with hypertension, angina, obesity and overweight. The same profile was found by Brito et al. [4], using other classification criteria. AKI after CPB has occurred between 1% and 15% [22]. Several authors have associated CPB time with the development of AKI in the cardiac surgery postoperative [23-25]. Changes such as contact with nonendothelial surfaces, exclusion of pulmonary flow, presence of minimally pulsatile or nonpulsatile continuous flow may contribute to the pathogenesis of AKI associated with this procedure [12,19]. The positive impact of the absence of CPB on renal function during the postoperative period of cardiac surgery has been described in a coronary randomized clinical trial where 4752 patients undergoing CABG were randomly allocated into two groups according to whether cardiopulmonary bypass was used. The authors observed a lower incidence of AKI in the off-pump group (28%) when compared to the on-pump group (32.1%), with P=0.01 [26]. In the same context, Chawla et al. [27], studying patients with chronic kidney disease in nondialytic stages, observed a reduction in mortality and a need for renal replacement therapy among those patients who had undergone surgery without CPB, especially when the levels of glomerular filtration rate were lower. In the present study,
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Other studies show a rate among dialysis patients who develop AKI, according to various classifications ranging from 1.4% to 7% [4,5,31]. Although AKIN has been proposed in order to improve RIFLE sensitivity, in this study, there was not a significant difference in the incidence and mortality of AKI in the CABG postoperative detected by both criteria, similar to the study by Cruz et al. [32], which found that mortality rates in RIFLE and AKIN groups did not differ significantly. Bagshaw et al. [12] also found no statistical significance in terms of incidence and hospital mortality of AKI, according to RIFLE or AKIN criteria in the first 24 hours after admission. In this study, the RIFLE and AKIN methods showed good concordance in relation to the incidence and strata of severity of acute kidney injury in agreement with studies by Dan et al. [31] and Zappitelli et al. [33] who found excellent concordance between RIFLE and AKIN in AKI classification in adult and pediatric patients, respectively. The retrospective design and sample size are limitations of this study. However, it has clinical relevance and it was not limited to assessment of only the first 24 hours of ICU admission, allowing for the assessment of other outcomes, such as the need for dialysis and the occurrence of death secondary to AKI.
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Brasil CKOI, et al. - Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com ARTIGO ORIGINAL doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica
Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica Cardiovascular prevention in coronary heart disease patients: guidelines implementation in clinical practice
Clarisse Kaoru Ogawa Indio do Brasil1, Álvaro Avezum Junior2, Luciana Uint3, Maria Isabel Del Monaco3, Valéria Mozetic de Barros3, Soraia Youssef Rachid Campos3, Amanda M. R. Sousa4
DOI: 10.5935/1678-9741.20130034
RBCCV 44205-1463
Resumo Objetivo: Demonstrar a eficácia de um programa de otimização da prática clínica em pacientes com doença arterial coronária para prescrição de medicamentos e documentar a prática clínica vigente quanto aos medicamentos e medidas para a mudança do estilo de vida. Métodos: Estudo de corte transversal, seguido de componente longitudinal. Foram incluídos 710 pacientes consecutivos (Fase 1). Após aplicação de ferramentas para melhoria da prática clínica, foram incluídos, após seis meses, 705 pacientes com coleta dos mesmos dados (Fase 2). Foram selecionados aleatoriamente, a partir do primeiro grupo, 318 prontuários para comparação desses mesmos pacientes (Fase 3). Resultados: Comparação entre as Fases 1 e 2: melhora em relação a tabagismo (P=0,019), dislipidemia (P<0,001), hipertensão arterial e atividade física regular (P<0,001). Diferença significativa para inibidores da enzima de conversão da angiotensina – IECA (67,2% vs. 56,8%, P<0,001); antagonistas do
receptor da angiotensina II – ARA II (25,4% vs. 32,9%, P=0,002) e betabloqueador (88,7% vs. 91,9%, P=0,047). Comparação entre as Fases 1 e 3: houve redução do peso (P=0,044) e pressão arterial (P<0,001). Em relação à prescrição de medicamentos recomendados, diferença para IECA (64,8% vs. 61,6%, P=0,011) e ARA II (27,0% vs. 31,3%, P=0,035). Conclusão: Não houve mudança significativa na utilização de medicamentos; entretanto, observou-se melhora significativa em relação ao tabagismo e atividade física na Fase 2; melhora substancial nos níveis de pressão arterial, na comparação tanto entre as Fases 1 e 2 como entre as Fases 1 e 3. A inclusão de enfermeiro treinado para gerenciar o processo foi fundamental. Programas abrangentes de melhoria de qualidade assistencial, provavelmente, devem ser continuados por período de seguimento maior.
1. Chefe da Seção Médica de Coronariopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 2. Diretor da Divisão de Pesquisas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 3. Médica assistente da Seção Médica de Coronariopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 4. Diretora Geral do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Clarisse Kaoru Ogawa Indio do Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Prédio dos Ambulatórios I – Seção Médica de Coronariopatias – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brasil – CEP :04012-090 E-mail: brasilcki@uol.com.br
Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
Artigo recebido em 22 de abril de 2013 Artigo aprovado em 15 de maio de 2013
Descritores: Doença das coronárias. Prevenção secundária. Fatores de risco. Guias como assunto.
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practice was assessed by means of additional cross-sectional data collection. 710 consecutive patients were included (Phase 1). After tools implementation, within 6 months period, 705 patients were included (Phase 2) for comparative analysis. Randomly, 318 patients from Phase 1 were selected, 6-12 months after the first evaluation (Phase 3). Results: Phase 1 to Phase 2: there were improvement on smoking cessation (P=0.019), dyslipidemia (P<0.001), hypertension and physical activity (P<0.001). There was significant difference on angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI (67.2% vs. 56.8%, P<0.001); angiotensin II receptor blockers – ARB II (25.4% vs. 32.9%, P=0.002) and beta-blocker (88.7% vs. 91.9%, P=0.047). Phase 1 to Phase 3: there was both weight (P=0.044), and blood pressure reduction (P<0.001). There was statistical significant difference on ACEI (64.8% vs. 61.6%, P=0.011) and ARB II (27.0% vs. 31.3%, P=0.035). Conclusion: There was no significant change on the evidencebased pharmacological treatment utilization between pre and post-intervention phases; there was significant improvement concerning smoking and physical activity in phase 2; substantial improvement on blood pressure levels in both comparisons (Phase 1 to 2 and Phase 1 to 3). The inclusion of a case-manager for the process management was crucial for program efficacy. Comprehensive programs for clinical practice should be pursued for longer follow-up period.
Abreviaturas, acrônimos e símbolos AAS ARA II CHAMP
ácido acetilsalicílico Antagonistas do receptor da angiotensina II Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation DAC Doença arterial coronária EUROASPIRE EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events HDL Lipoproteína de alta densidade IECA Inibidores da enzima de conversão da angiotensina IMC Índice de massa corporal LDL Lipoproteína de baixa densidade PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistólica PURE Prospective Urban Rural Epidemiology SPSS Statistical Package for the Social Sciences STABILITY STabilization of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb Therapy
Abstract Objective: To demonstrate the utilization of a clinical improvement program in stable coronary artery disease patients to increase the evidence-proven treatment utilization, and to describe the ongoing clinical practice and lifestyle change counseling. Methods: Cross-sectional study followed by a longitudinal component in which the tools utilization to improve clinical
Descriptors: Coronary disease. Secondary prevention. Risk factors. Guidelines as topic.
INTRODUÇÃO
tários, estatinas, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA II) e betabloqueadores em indivíduos com DAC ou acidente vascular cerebral, em países de renda alta, média e baixa [6]. Esse estudo demonstrou que a utilização desses fármacos foi muito aquém do desejável, mesmo nos países desenvolvidos [6]. Na tentativa para tentar reduzir a lacuna existente entre o conhecimento científico e a aplicação do mesmo na prática clínica, surgiram programas que consistem em implementar ferramentas e estratégias para melhorar a prescrição adequada desses medicamentos e a aderência aos mesmos, com o objetivo de atingir as metas preconizadas em relação ao controle dos fatores de risco e à modificação do estilo de vida. O Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program (CHAMP) avaliou pacientes internados por infarto agudo do miocárdio, angina instável, para cateterismo cardíaco, para procedimentos como cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea e insuficiência cardíaca de causa isquêmica [7]. O programa demonstrou que o tratamento para a prevenção secundária, iniciado precocemente, trouxe melhora na prescrição dos medicamentos e na aderência aos mesmos, o que resultou em redução significativa dos eventos em um ano após a alta hospitalar [7]. O estudo Clinical Outcomes Utilizing Revasculariza-
Apesar das recomendações das diretrizes sobre doença arterial coronária (DAC) crônica e da evidência científica disponível demonstrar que o tratamento farmacológico otimizado, acrescido de intervenção vigorosa sobre os fatores de risco e estilo de vida, traz benefícios em relação à redução de eventos cardiovasculares não-fatais e mortalidade [1-4], existe lacuna substancial entre o conhecimento (disponibilidade de dados e evidências científicas) e a sua aplicação na prática clínica, que necessita ser preenchida, pois a terapêutica de prevenção secundária é subutilizada na prática clínica em pacientes com DAC. Esse fato ocorre mundialmente, conforme demonstrou os estudos EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) I, II e III, que revelaram que a prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica é inadequada nos países europeus [5]. Esses estudos concluíram que há necessidade de manejo mais efetivo quanto à prescrição dos medicamentos comprovadamente eficazes e à modificação do estilo de vida, com controle dos fatores de risco nos pacientes com DAC [5]. De forma semelhante, o estudo Prospective Urban Rural Epidemiological (PURE) se propôs a avaliar a utilização dos medicamentos recomendados pelas diretrizes: antiplaque-
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tion and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), além de comparar o tratamento clínico otimizado isolado com o tratamento clínico otimizado associado à intervenção coronária percutânea, em pacientes com DAC estável, incluiu todos os pacientes em um programa de modificação do estilo de vida administrado por enfermeiros treinados para gerenciar processos (“case manager”) e demonstrou mudanças significativas no comportamento, melhorando os parâmetros dependentes da mudança do estilo de vida e a aderência à medicação, assim como o controle dos fatores de risco [8]. Apesar desses trabalhos citados da literatura internacional, observa-se escassez de informações relacionadas a esse tema, especialmente em hospitais terciários especializados em cardiologia, em território nacional.
f) equipe multidisciplinar constituída por médico responsável pelo grupo antitabagismo, professora de educação física, nutricionista e psicóloga disponíveis para entrevista individual e orientação específica em cada área, quando necessário; g) entrega de cartilhas com as orientações da equipe multidisciplinar. Pacientes incluídos Fase 1: pré-intervenção: constituída por 710 pacientes, que tiveram seus prontuários avaliados, para coleta dos dados descritos. Fase 2: pós-intervenção: constituída por 705 pacientes consecutivos que foram atendidos na seção, sendo coletadas as mesmas informações da fase 1. Fase 3: constituída por 318 pacientes selecionados da amostra inicial (Fase 1), de forma aleatória, cujos prontuários foram avaliados para nova coleta de dados, após seis a 12 meses.
MÉTODOS Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, portadores de DAC comprovada por cinecoronariografia mostrando pelo menos uma artéria coronária com lesão epicárdica ≥ 50%, com o quadro clínico estável, com ou sem infarto do miocárdio prévio, em tratamento farmacológico isolado ou submetido a procedimentos de revascularização. Os pacientes foram identificados por meio da avaliação dos prontuários médicos dos doentes atendidos consecutivamente na Seção Médica de Coronariopatias, sendo coletados os dados referentes a características demográficas e antropométricas, características clínicas, fatores de risco associados, exames laboratoriais e tratamento utilizado na rotina da prática clínica. Após essa coleta inicial, foram utilizadas as ferramentas para a otimização da prática clínica: a) reunião com médicos e profissionais de saúde do setor, reforçando a importância da prescrição dos medicamentos e das medidas não-farmacológicas recomendadas pelas diretrizes; b) reunião mensal com os médicos residentes, instruindo e orientando quanto às recomendações; c) cartazes impressos fixados em todos os consultórios sobre os medicamentos recomendados para todos os pacientes com DAC estável, com as respectivas doses e as metas a serem atingidas quanto aos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e os níveis de glicemia em jejum e as taxas de hemoglobina glicada nos pacientes diabéticos; d) gerenciador de processos (“case manager”) para avaliar a prescrição das terapêuticas recomendadas por meio de planilhas distribuídas diariamente nos consultórios, para serem preenchidas pelos médicos; e) orientação aos médicos quanto à necessidade de informar os pacientes sobre a DAC, o que e quais são os fatores de risco e a importância dos mesmos no desenvolvimento da doença e em sua progressão, como controlá-los e os benefícios resultantes desse controle;
Plano de análise a) comparação entre os dados das Fases 1 e 2 (período pré e pós-intervenção); b) comparação entre os dados das Fases 1 e 3, com o objetivo de comparar os mesmos pacientes entre si. O delineamento do estudo envolveu corte transversal, seguido de componente longitudinal. O cálculo de tamanho amostral mínimo foi realizado propondo-se que seria considerada uma diferença adequada do uso de ácido acetilsalicílico (AAS) entre as duas amostras, aumento de 90% para 95% e probabilidade de erro tipo 1 α=95% e de poder do teste 1-β=0,90, resultando em 620 pacientes para cada uma das amostras. As variáveis numéricas foram descritas por meio de seus valores mínimos e máximos, suas médias, desvios padrão e medianas e as variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas (%). A análise inferencial foi realizada levando-se em conta a característica do estudo: Fases 1 e 2 Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, para comparação de grupos independentes e, para as variáveis categóricas, o teste do quiquadrado. Fases 1 e 3 Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, para comparação de grupos dependentes, e, para as variáveis categóricas, o teste não-paramétrico de McNemar, para comparação de proporção antes e depois. O nível de significância adotado para os testes foi de 5% (alfa=0,05) e os pacotes estatísticos utilizados foram o SPSS for Windows, versão 19.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois) e o software R (versão 2.15.2).
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RESULTADOS
strando a eficiência do programa de qualidade assistencial quanto à coleta de dados importantes para a prática clínica: informações sobre o peso estavam disponíveis em 56,5% vs. 93,8%, sobre a altura, 56% vs. 94%, sobre o IMC, 55,6% vs. 93% e sobre a circunferência abdominal, 5,6% vs. 71,6%, respectivamente para as Fases 1 e 2 (P<0,001). Quanto aos exames laboratoriais, níveis de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, glicemia em jejum e hemoglobina glicada, foram calculados os valores mínimos, máximos, média, desvio padrão e mediana. Para essas variáveis não houve diferença significativa entre os dois grupos (Tabela 4). Além disso, foi calculada a proporção de pacientes com os exames laboratoriais dentro das metas e os resultados foram: LDL<70 mg/dl: 31,6% vs. 34,8% (P=0,198), HDL>40 mg/ dl (homens): 41,0% vs. 37,0% (P=0,118), HDL>45 mg/ dl (mulheres), 19% vs. 19% (P=0,784), triglicérides <150 mg/dl: 67% vs. 68% (P=0,847) e entre os diabéticos, glicemia de jejum <100 mg/dl: 15,4% vs. 19,1% (P=0,235) e HbA1c<7,0%: 46% vs. 40,3% (P=0,167). Comparando-se a prescrição de medicamentos recomendados pelas diretrizes entre a fase pré e pós-intervenção, os resultados demonstraram diferenças significativas, com menor utilização de IECA (P<0,001) e com maior utilização de ARA II (P=0,002) e betabloqueadores (P=0,047) (Tabela 5). Avaliando-se o número de pacientes com prescrição de IECA ou ARA II, os resultados foram: 657 (92,5%) na Fase 1 e 627 (89,0%) na Fase 2 (P=0,025).
Resultados comparativos entre os pacientes das Fases 1e2 As características demográficas Sexo, idade e etnia eram comparáveis entre os dois grupos. Em relação às características clínicas, houve diferença estatisticamente significativa no que diz respeito a angina estável (P<0,001), revascularização miocárdica cirúrgica (P=0,001) e insuficiência renal crônica (P=0,018), mais prevalentes na Fase 2, e em relação à insuficiência cardíaca (P=0,003) e disfunção ventricular assintomática (P<0,001), mais prevalentes na Fase 1 (Tabela 1). Quanto aos fatores de risco associados Tabagismo, diabetes, dislipidemia LDL >100 mg/dl e/ou lipoproteína de alta densidade (HDL) <40 mg/dl (homens) e HDL <45 mg/dl (mulheres), hipertensão arterial (PA>140/90 mmHg), hipertrigliceridemia (TG>150 mg/dl) e atividade física, houve diferença significativa em relação aos pacientes não-fumantes (P=0,019) e informações sobre tabagismo mais prevalentes na Fase 2 (P<0,001), menor proporção de dislipidemia (P<0,001), menor proporção de pacientes hipertensos (P<0,001) e aumento na proporção de atividade física regular (P<0,001), na Fase 2 (Tabela 2). Em relação aos dados antropométricos Para peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal, PAS e PAD e frequência cardíaca, foram calculados os valores mínimos, máximos, médias, desvio padrão e medianas, havendo diferença significativa em relação à melhora para a circunferência abdominal entre os homens (P=0,022), PAS (P<0,001) e PAD (P<0,001) na Fase 2 (Tabela 3). Houve aumento significativo no número de informações coletadas comparando-se as duas fases, demon-
Resultados comparativos entre os pacientes das Fases 1e3 Considerando que os pacientes da Fase 3 são um subgrupo de pacientes selecionados aleatoriamente do primeiro grupo (Fase 1), os dados demográficos são semelhantes. Da mesma forma, as informações sobre as características clínicas foram semelhantes, porém houve diferença significativa
Tabela 1. Características clínicas.
Angina estável Infarto do miocárdio RM cirúrgica RM percutânea Insuficiência cardíaca Disfunção ventricular assintomática (FE< 50%) AIT/ AVC DAOP IRC (Cr > 2,0mg/dl) FA crônica
Fase 1 (N = 710) N % 160 22,5 451 63,5 373 52,5 142 20,0 129 18,2 175 24,6 38 5,4 66 9,3 29 4,1 7 1,0
Fase 2 (N = 705) N % 222 31,5 423 60,1 438 62,2 131 18,6 88 12,5 98 13,9 43 6,1 68 9,7 49 7,0 13 1,8
Valor P < 0,001 0,195 0,001 0,524 0,003 < 0,001 0,532 0,789 0,018 0,168
RM = revascularização miocárdica; FE = fração de ejeção; AIT = acidente isquêmico transitório; AVC = acidente vascular cerebral; DAOP = doença arterial obstrutiva periférica; IRC = insuficiência renal crônica; Cr = creatinina; FA = fibrilação atrial
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Tabela 2. Fatores de risco associados.
Tabagismo Nunca Ex-tabagista Atual Sem informação Diabetes (GJ > 126 mg/dl) Dislipidemia LDL > 100 mg/dl HDL < (masc) 40 mg/dl LDL >100 mg/dl HDL < (fem) 45 mg/dl Hipertensão arterial (PA > 140/90 mmHg) Hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dl) Atividade física Regular Sedentário Sem informação
Fase 1 (N = 710) N %
Fase 2 (N = 705) N %
122 388 65 135 302 686/710 473/487
17,2 54,6 9,2 19,0 42,5 96,6 97,1
175 409 60 61 305 543/705 376/495
25,0 58,0 8,5 8,5 43,3 77,7 76,6
213/223
95,5
165/205
78,6
679
95,6
613
87,2
< 0,001
260
36,6
237
33,6
0,253
19 103 588
2,7 14,5 82,8
157 311 232
22,4 44,4 33,1
< 0,001
Valor P 0,019 0,134 0,289 < 0,001 0,729 < 0,001
< 0,001
GJ = glicemia em jejum; LDL = lipoproteína de baixa densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade; PA = pressão arterial; TG = triglicérides Tabela 3. Medidas antropométricas.
Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) IMC (kg/m²) CA (cm) Masculino Feminino PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (bat/min)
Min 32 45,0 135 16,5
Max 93 136 189 489
79 83 80 50 44
140 126 240 140 120
Fase 1 (N = 710) Médio DP Mediana 64,9 9,09 65 76,2 14,09 75,0 164,3 8,75 165 28,13 4,40 27,68 105,7 100,6 136,3 81,54 68,61
13,61 11,80 22,66 11,52 10,21
Min 29 35,0 136 14,80
Max 96 151,0 193 64,5
61 63 65 40 41
195 130 210 120 124
104,5 98,0 130,0 80,0 68,0
Fase 2 (N = 705) Médio DP 65,2 9,9 74,8 14,08 163,5 8,72 27,88 4,57 99,76 96,88 129,1 77,63 68,50
11,55 11,13 18,75 10,5 9,35
Mediana 65 74,0 164 27,40
Valor P 0,390 0,209 0,182 0,357
99,0 97,0 130,0 80,0 68,0
0,022 0,414 <0,001 <0,001 0,755
kg = quilograma, cm = centímetro, IMC = índice de massa corporal, m2 = metro ao quadrado, CA = circunferência abdominal, PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, FC = frequência cardíaca, mmHg = milímetro de mercúrio, bat/min = batimentos por minuto, Min = mínimo, Max = máximo, DP = desvio padrão Tabela 4. Exames laboratoriais.
Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Homem Mulher Triglicérides (mg/dl) Glicemia (mg/dl) Hb A1c (%)
Min 79 23
Max 469 255
24 20 34 50 4,8
77 113 1111 497 15,9
Fase 1 (N = 710) Médio DP 162,95 45,17 87,77 34,41 43,68 50,60 144,77 117,87 6,9
9,74 13,83 100,3 44,56 1,59
Mediana 155,00 81,00
Min 64 23
Max 311 217
43,00 50,00 120,00 106,00 6,4
27 31 36 51 4,7
96 96 800 316 15,0
Fase 2 (N = 705) Médio DP 157,78 38,51 84,80 30,15 43,95 50,31 138,77 114,71 6,84
11,10 11,64 81,67 38,08 1,57
Mediana 152,00 81,00
Valor P 0,139 0,317
42,00 48,00 120,00 103,00 6,3
0,049 0,549 0,624 0,259 0,393
LDL = lipoproteína de baixa densidade, HDL = lipoproteína de alta densidade, mg/dl = miligrama por decilitro, HbA1c = hemoglobina A1c, Min = mínimo, Max = máximo, DP = desvio padrão
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Tabela 5. Medicamentos recomendados. Fase 1 (N = 710) N % 684 96,3 676 95,2 14 2,0 5 0,7 699 98,5 599 85,7 93 13,3 6 0,9 212 29,6 477 67,2 403 84,5 66 13,8 6 1,3 180 25,4 177 98,3 1 0,6 630 88,7 8 1,3 339 53,8 240 38,1 44 6,9
Antiplaquetários AAS Clopidogrel Ticlopidina Estatinas Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Ezetimiba IECA Enalapril Captopril Ramipril ARA II Losartan Candesartan Betabloqueador Propranolol Atenolol Carvedilol Metoprolol
Fase 2 (N = 705) N % 676 96,4 668 94,8 17 2,5 4 0,6 686 97,7 465 67,8 219 31,9 2 0,3 65 9,2 398 56,8 363 91,2 32 8,0 2 0,5 229 32,9 221 96,5 0 0 644 91,9 4 0,62 371 57,6 223 34,6 47 7,3
Valor P 0,923 0,846 0,572 0,716 0,317 < 0,001 < 0,001 0,288 < 0,001 < 0,001 0,047 < 0,001 0,159 0,002 0,070 1,000 0,047 0,953 0,067 0,384 0,719
AAS = ácido acetilsalicílico, IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina, ARA II = antagonista do receptor da angiotensina II Tabela 6. Medidas antropométricas. Peso (kg) IMC (kg/m2) CA (cm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (bat/min)
Fase 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
N 73 73 66 66 6 6 305 305 304 304 280 280
Min 460 460 17,85 17,30 83,0 84,0 90,0 80,0 60,0 40,0 48,0 50,0
Max 136,0 137,0 41,89 41,90 117,0 113,0 240,0 215,0 140,0 120,0 113,0 143,0
Médio 76,37 77,37 27,76 28,15 101,0 103,1 136,76 131,93 81,49 78,06 67,93 69,05
DP 16,56 16,62 4,64 4,55 11,82 11,27 23,20 20,54 12,11 11,05 9,79 11,64
Mediana 74,0 74,0 27,68 28,15 102,0 106,0 130,0 130,0 80,0 80,0 67,0 68,0
Valor P 0,044 0,184 0,255 < 0,001 < 0,001 0,255
kg = quilograma; IMC = índice de massa corporal; m2 = metro ao quadrado; cm=centímetro; CA = circunferência abdominal; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetro de mercúrio; FC = frequência cardíaca; bat/min = batimentos por minuto; Min = mínimo; Max = máximo; DP = desvio padrão
apenas para a doença arterial obstrutiva periférica: 31 (9,7%) pacientes e 42 (13,3%) entre as Fases 1 e 3, respectivamente (P=0,007). Em relação aos fatores de risco associados, foram considerados apenas os modificáveis: tabagismo e atividade física. Tanto para o tabagismo como atividade física, os resultados não demonstraram diferenças significativas entre as duas fases. Quanto às medidas antropométricas, houve diferença significativa para peso, com aumento da Fase 1 para a 3
(P=0,044) e redução da PAS e da PAD da Fase 1 para a 3 (P<0,001) (Tabela 6). Em relação aos exames laboratoriais, os resultados não demonstraram diferença significativa (Tabela 7). Quando comparamos a proporção de pacientes nas Fases 1 e 3 que apresentavam os exames laboratoriais dentro das metas, os resultados foram: LDL < 70 mg/dl: 34,6% e 37,3% (P=0,509); HDL>40 mg/dl (homens): 54,3% e 58,8% (P=0,073), HDL>45 mg/dl (mulheres): 62,2% e 60,2% (P=0,630),
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Tabela 7. Exames laboratoriais. Fase N Min Max Médio DP Mediana Valor P 1 274 93,0 398,0 43,74 150,0 158,98 0,762 3 274 82,0 323,0 39,92 151,0 157,15 LDL (mg/dl) 1 276 34,0 255,0 84,41 34,83 81,5 0,762 3 276 30,5 194,0 82,62 30,47 80,9 HDL (mg/dl) 1 195 24,0 77,0 44,01 9,66 43,0 0,453 Homem 3 195 27,0 96,0 11,14 42,0 44,02 HDL (mg/dl) 1 82 29,0 113,0 14,11 50,5 51,96 0,276 Mulher 3 82 31,0 96,0 50,24 11,69 48,0 TG (mg/dl) 1 276 34,0 1111,0 146,12 99,38 120,5 0,387 3 276 35,0 827,0 146,76 95,81 125,5 GJ (mg/dl) 1 280 63,0 339,0 31,36 106,50 115,66 0,956 3 280 63,0 314,0 39,23 104,00 115,99 HbA1C (%) 1 147 4,8 12,5 1,39 6,3 6,69 0,312 3 147 5,0 12,8 1,50 6,3 6,79 mg/dl = miligrama por decilitro; LDL = lipoproteína de baixa densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade; TG = triglicérides; GJ = glicemia em jejum; HbA1c = hemoglobina A1c; Min = mínimo; Max = máximo; DP = desvio padrão Col total (mg/dl)
DISCUSSÃO
Tabela 8. Medicamentos recomendados. Fase 1 N % 96,9 Antiplaquetário 308 304 98,7 AAS 7 2,3 Clopidogrel 2 0,6 Ticlopidina 314 99,7 Estatina 272 85,5 Sinvastatina 39 12,3 Atorvastatina 2 0,6 Rosuvastatina 85 26,7 Ezetimiba 206 64,8 IECA 178 56,0 Enalapril 26 8,2 Captopril 2 0,6 Ramipril 86 27 ARA II 86 27 Losartan 0 0,0 Candesartan 89,6 Betabloqueador 285 4 1,4 Propranolol 156 54,7 Atenolol 103 36,14 Carvedilol 22 7,7 Metoprolol
Fase 3 N % 309 97,2 307 99,36 3 0,97 1 0,37 315 99,1 236 74,2 76 23,9 3 0,9 16 5,2 191 61,6 180 56,6 10 3,1 1 0,3 99 31,3 97 30,5 1 0,3 286 89,9 3 0,9 155 54,2 111 38,1 17 5,9
Resultados das Fases 1 e 2 As características demográficas, sexo, idade e etnia, foram comparáveis. Quanto às características clínicas, houve diferença significativa relacionada à maior proporção de angina estável (P<0,001), revascularização miocárdica (P=0,001) e em relação à menor proporção de insuficiência cardíaca (P=0,003) e disfunção ventricular assintomática (P<0,001). Comparando os fatores de risco associados, encontrou-se proporção de dislipidemia e hipertensão arterial significativamente menor (P<0,001 para ambas as variáveis) na Fase 2. Houve melhora quanto ao tabagismo, quanto à categoria dos que nunca fumaram. Para a atividade física regular, houve melhora significativa na Fase 2, de 2,7% para 22,4% (P<0,001), porém a proporção de pacientes sem informação quanto a esta variável foi muito elevada na Fase 1: 82,8% vs. 33,1% na Fase 2 (P<0,001). Quanto às medidas antropométricas entre as duas populações, o estudo demonstrou melhora significativa em relação à circunferência abdominal entre os homens (P=0,022), PAS (P<0,001) e PAD (P<0,001), demonstrando melhora substancial nesses dois últimos parâmetros, que pode ser atribuída ao aumento da aderência aos medicamentos prescritos e à melhor compreensão sobre a importância da dieta e da atividade física após a intervenção. Para peso, IMC e circunferência abdominal entre as mulheres, constatou-se redução numérica, mas sem atingir significância estatística. Salientamos que houve aumento significativo no número de informações coletadas na Fase 2: para o peso, de 56,5% para 93,8%, para a altura, de 56% para 94%, para o IMC, de 55,6% para 93,9% e para a circunferência abdominal, de 5,6% para 71,6%, todos com P<0,001, demonstrando a eficácia da intervenção para a
Valor P 1,000 0,453 0,289 1,000 1,000 < 0,001 < 0,001 1,000 0,011 0,011 0,878 < 0,001 1,000 0,035 0,080 1,000 1,000 1,000 1,000 0,229 0,186
AAS = ácido acetilsalicílico; IECA = inibidor da enzima de conversão da angiotensina; ARA II = antagonista do receptor da angiotensina II
glicemia em jejum < 100 mg/dl: 13,6% e 21,2% (P=0,136) e HbA1c <7,0%: 47,4% e 51,3% (P=1,00), respectivamente. Comparando-se a prescrição de medicamentos recomendados, houve diferença significativa para menor utilização de IECA (P=0,011) e para maior utilização de ARA II (P=0,035) – Tabela 8.
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melhoria da qualidade assistencial. A comparação dos exames laboratoriais demonstrou diferença significativa para a variável HDL-colesterol entre os homens (P=0,049). Quanto ao colesterol total, LDL-colesterol, triglicérides, glicemia em jejum e HbA1c, encontramos redução numérica, mas sem atingir significância estatística. Novamente, esse achado pode refletir falta de poder estatístico para detectar diferença existente. O subestudo do COURAGE que avaliou a intervenção multifatorial intensiva para os pacientes com DAC estável analisando a aderência à medicação e aos parâmetros decorrentes da modificação de estilo de vida por meio de programa gerenciado por enfermeiros treinados (“case manager”) mostrou: redução significativa do tabagismo de 23% para 19% (P<0,025), aumento da atividade física de 58% para 66% (P<0,001), redução de PAS (P<0,001), do LDL-colesterol (P<0,0014) e triglicérides (P< 0,001) e aumento de HDL-colesterol (P< 0,001). Entre os pacientes diabéticos, a taxa de hemoglobina glicada manteve-se inalterada (P=1,0). O IMC aumentou após 5 anos (P<0,001). Ao compararmos os resultados desse estudo clínico com os do presente projeto, encontramos algumas semelhanças e diferenças. Quanto à pressão arterial, houve redução significativa em ambos. Quanto ao tabagismo, houve redução significativa no COURAGE e, no presente estudo, redução significativa dos que nunca fumaram. Houve aumento significativo de pacientes que praticavam atividade física regular no COURAGE, assim como neste estudo. Quanto ao LDL-colesterol, houve redução significativa no COURAGE e, no presente estudo, apenas redução numérica, porém sem significância estatística. Salientamos que a média do LDL-colesterol pré-randomização era mais elevada no COURAGE: 101 ± 0,83 mg/ dl, comparada à média do presente estudo, mesmo antes da intervenção: 87,77 ± 34,41 mg/dl, possivelmente devido ao nível de prescrição mais elevado no nosso serviço, por se tratar de hospital terciário e acadêmico. O IMC, no presente estudo, demonstrou redução numérica, porém sem significância estatística, enquanto houve aumento significativo no COURAGE. A hemoglobina glicada entre os diabéticos se manteve inalterada nos dois estudos. Adicionalmente, no presente estudo, foi calculada a proporção de pacientes com os exames laboratoriais dentro das metas preconizadas nas Fases 1 e 2: LDL<70 mg/dl: 31,6% vs. 34,8% (P=0,198); HDL>40 mg/dl (homens) e > 45 mg/dl (mulheres): 41% vs. 37% (P=0,118) e 19% vs. 19% (P=0,784) respectivamente; triglicérides <150 mg/dl: 67% vs. 68,0% (P=0,847) e entre os diabéticos, glicemia em jejum <100 mg/dl: 15,4% vs. 19,1% (P=0,235) e hemoglobina glicada <7%: 46% vs. 40,3% (P=0,167). À exceção dos níveis de triglicérides, todos os outros parâmetros apresentaram proporções abaixo de 50% dentro das metas. Podemos, de maneira exploratória, interpretar a ausência de diferenças nestes parâmetros após a aplicação do programa de intervenção, à falta de poder estatístico para detectar diferen-
ças eventualmente existentes, período de observação curto para que a melhora pudesse ser evidenciada e finalmente, à falta de eficácia das ferramentas utilizadas no programa. Comparando a prescrição dos medicamentos recomendados, os resultados do presente estudo mostraram: antiplaquetários: 96,3% vs. 96,4% (P=0,923), estatinas: 98,5% vs. 97,7% (P=0,317) e diferença estatisticamente significativa para menor utilização de IECA: 67,2% vs. 56,8% (P<0,001) e para maior utilização de ARA II: 25,4% vs. 32,9% (P=0,002) e betabloqueadores: 88,7% para 91,9% (P=0,047). A utilização da medicação considerada apropriada no estudo COURAGE após cinco anos foi maior quanto a antiplaquetários: de 87% para 96%, estatinas: de 64% para 93%, IECA ou ARA II: de 46% para 72% e betabloqueadores: de 69% para 85% (P<0,001). No presente estudo, a proporção de pacientes em uso de IECA ou ARA II, entres Fases 1 e 2 foi: 92,5% e 89%, respectivamente (P=0,025). A redução na utilização dessa classe de medicamentos talvez esteja no fato de maior proporção de pacientes com insuficiência renal crônica na Fase 2. O programa CHAMP avaliou pacientes com as características já discutidas e demonstrou que o tratamento de prevenção iniciado precocemente, durante a internação e antes da alta hospitalar, melhorou substancialmente a prescrição dos medicamentos e a aderência aos mesmos que resultaram em redução significativa dos eventos um ano após a alta hospitalar em relação a infarto agudo do miocárdio recorrente, hospitalização e mortalidade cardíaca e total (P<0,05 para todos os eventos). Este programa demonstrou também que a aderência aos medicamentos foi mantida no período de seis anos, sendo 68%, 92%, 91% e 94% para AAS; 12%, 68%, 72% em 78% para betabloqueadores; 4%, 52%, 64% e 70% para IECA e 6%, 88%, 89% e 90% para estatinas, respectivamente nos períodos de 1992/1993, 1994/1995, 1996/1997 e 1998/1999. Comparando o presente estudo em relação à utilização dos medicamentos, este estudo mostrou proporção de uso semelhante em relação a todos os medicamentos após seis anos de evolução do CHAMP. O projeto CHAMP foi realizado 12 anos antes do presente estudo e, naquela época, a utilização de medicamentos baseada em evidências era substancialmente mais baixa, como por exemplo, 12% de betabloqueadores, 6% de estatinas e 4% de IECA. O presente estudo foi realizado em hospital terciário e acadêmico, onde a utilização dessas terapêuticas já se encontra em proporções razoáveis, com menor propensão para aumento na utilização após programas de melhoria da qualidade assistencial. Recente publicação dos resultados preliminares do estudo STabilization of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb Therapy (STABILITY), envolvendo 15.828 pacientes de 39 países com DAC crônica, mostrou que a proporção de prescrição da terapia recomendada para a prevenção secundária da DAC foi adequada: antiplaquetários (96%), estatinas (97%), IECA e ARAII (77%) e betabloqueadores (79%). Apesar disso,
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muitos pacientes não alcançaram as metas de tratamento para pressão arterial (46%), LDL-colesterol (29%), controle glicêmico entre os diabéticos e a prevalência de sobrepeso e de obesidade eram altas (79% e 36%, respectivamente), com diferenças regionais consideráveis. Entre os pacientes diabéticos, 44% alcançaram meta de HbA1c< 7% [9]. Esses resultados mostram muitas semelhanças com o presente estudo, pois a proporção de uso de fármacos recomendados, tanto no período pré como pós-intervenção, foi bastante satisfatória, porém os pacientes que alcançaram as metas propostas estavam aquém do desejado: circunferência abdominal (21,1%), LDL-colesterol (34,8%), HDL-colesterol (56%) e HbA1c (40,3%). A exceção foi o controle da pressão arterial, tanto sistólica como diastólica, cujas médias reduziram de forma significativa na comparação da Fase 1 com a 2. Comparando os resultados desses dados com os do presente estudo, consideramos algumas diferenças: a) o cenário de um estudo clínico é diferente do que ocorre no mundo real, pois o perfil dos pacientes e os critérios de inclusão e exclusão nem sempre são os mesmos e, no presente estudo, foram incluídos pacientes em atendimento na rotina ambulatorial; b) diferenças no tempo de acompanhamento: média de 4,6 anos no COURAGE, seis anos no CHAMP e, no presente estudo, entre seis a doze meses; c) nos estudos em discussão foram comparados os mesmos pacientes no período pré e pós-intervenção, enquanto que, no presente estudo, a comparação entre as Fases 1 e 2 foram populações independentes e as Fases 1 e 3 foram grupos dependentes.
Quando comparamos a prescrição de medicamentos recomendados, houve diferença significativa para menor utilização de IECA (P=0,011) e para maior utilização de ARA II (P=0,035). Na Fase 3, diferentemente do observado na Fase 2, não houve aumento quanto ao número de informações coletadas, principalmente com relação aos dados antropométricos, dificultando a análise metodológica apropriada dos dados. Podemos atribuir isso ao fato da não atuação da enfermeira gerenciadora de processos nessa fase. O estudo STABILITY, que envolveu pacientes com perfil semelhante ao do presente estudo, visando estabilização da placa aterosclerótica em pacientes com DAC crônica em uso da medicação padrão adequada, baseada nas diretrizes da ACC/AHA para prevenção secundária, colocou como metas: proporções ≥ 90% dos pacientes em uso de AAS, ≥ 80% dos pacientes em uso de estatina, ≥ 80% dos pacientes com LDL-colesterol <100 mg/dl, ≥ 80% dos pacientes com PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg e ≥ 70% dos pacientes diabéticos com HbA1c < 7%. Após quatro anos de seguimento, este estudo obteve as seguintes proporções de utilização dos medicamentos: AAS, 96% e 94,3%; estatina, 96,7% e 95%; betabloqueadores, 76,3% e 79%; IECA/ARAII, 82,7% e 86,7%; em relação às metas: LDL-colesterol<100 mg/dl, 33% e 33,7%; PAS <140 mmHg, 76,3% e 66,4%; PAD <90 mmHg, 85,5% e 89,3%; HbA1c <7%, 29,8% e 39,3%, respectivamente [9]. Analisando os dados relacionados ao nosso centro neste estudo clínico, comparando a visita inicial com a última visita, os resultados demonstraram: utilização de AAS: 100% e 100%, estatinas: 94,1% e 100%, betabloqueador: 76,5% e 88,2%, IECA/ ARAII: 70,6% e 76,5%; LDL-colesterol<100mg/dl: 17,6% e 29,4%, PAS <140 mmHg: 42,9% e 85,7%, PAD <90 mmHg: 74,4% e 100% e HbA1c<7,0%: 16,7% e 33,3%, respectivamente. Comparando os resultados do STABILITY no nosso centro com os deste estudo, observou-se proporção de prescrição de medicamentos comparável, porém, em relação a algumas metas, o presente estudo, embora seja uma avaliação da prática clínica diária na instituição, mostrou resultados relativamente melhores que os do STABILITY: LDL-colesterol<70 mg/dl: 37,3% vs. 29,4% e HbA1c: 51,3% vs. 33,3%.
Resultados das Fases 1 e 3 Os dados demográficos, bem como as características clínicas foram semelhantes, exceto para a doença arterial obstrutiva periférica, cuja proporção era de 9,7%, na Fase 1, e 13,3%, na Fase 3 (P=0,007). Quanto aos fatores de risco associados, consideramos apenas os modificáveis: tabagismo e atividade física e, para ambas as variáveis, não houve diferenças significativas entre as duas fases. Quanto às medidas antropométricas, houve aumento significativo do peso (P=0,004) e redução significativa da PAS (P<0,001) e da PAD (P<0,001). Para o IMC e circunferência abdominal, houve aumento numérico, sem atingir significância estatística. Em relação aos exames laboratoriais, não houve diferenças significativas entre as duas fases; o colesterol total e o LDL-colesterol demonstraram redução numérica, porém as outras variáveis mantiveram níveis semelhantes. Comparando a proporção de pacientes com os exames dentro das metas, observou-se: LDL-colesterol<70 mg/dl: 34,6% vs. 37,3% (P=0,509), para HDL-colesterol>40 mg/ dl (homem): 54,3% vs. 58,8% (P=0,073), HDL-colesterol > 45 mg/dl (mulher): 62,2% vs. 60,2% (P=0,630) e entre os diabéticos, glicemia em jejum<100 mg/dl: 13,6% vs. 21,2% (P=0,136) e HbA1c<7,0%: 47,4% vs. 51,3% (P=1,00).
CONCLUSÃO Não houve mudança significativa na utilização de medicamentos comprovadamente eficazes na prevenção secundária da DAC entre o período pré e pós-intervenção, tanto na comparação entre as Fases 1 e 2 como entre as Fases 1 e 3, considerando sua prescrição adequada desde a fase pré-intervenção. Quanto aos parâmetros relacionados à modificação do estilo de vida por meio de medidas não-farmacológicas, houve melhora significativa em relação a tabagismo e atividade física na Fase 2, quando comparada à Fase 1, e melhora numérica, porém sem alcançar significância estatística, para
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outros parâmetros como a circunferência abdominal, IMC, LDL-colesterol, HDL-colesterol, e em relação às metas de HbA1c para os pacientes diabéticos. Houve melhora substancial nos níveis de PAS e PAD na comparação tanto entre as Fases 1 e 2 como entre as Fases 1 e 3. A inclusão de enfermeiro treinado para gerenciar o processo “case manager” é fundamental para a eficácia de um programa de prevenção abrangente para pacientes com DAC. Programas de melhoria de qualidade assistencial em hospitais terciários e acadêmicos, provavelmente devem ser continuados por período de seguimento superior a um ano.
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AGRADECIMENTOS A Wellington Cícero de Carvalho, analista de sistemas da Divisão de Epidemiologia Translacional do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. A Soane Mota dos Santos, estatística do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. A Nilza Tamashiro, bióloga e coordenadora de estudos.
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Neirotti RA - Cardiac surgery: the infinite quest. Part III SPECIAL ARTICLE
Cardiac surgery: the infinite quest. Part III Pediatric cardiac surgery: a discipline on its own Cirurgia cardíaca: a busca infinita. Parte III - Cirurgia cardíaca pediátrica: uma disciplina por si só
Rodolfo A. Neirotti1 O último dos três tópicos deste ensaio enfatiza as particularidades da cirurgia cardíaca pediátrica. Espero que a série de textos possa ter levado à reflexão sobre como lidamos com vários aspectos ligados à nossa especialidade e sirva de impulso para adoção de novas medidas, a fim de elevar o nível de excelência da cirurgia cardiovascular, proporcionando o bem-estar do paciente, que é nosso objetivo maior. Domingo Braile Editor-Chefe/RBCCV/BJCVS
DOI: 10.5935/1678-9741.20130035
RBCCV 44205-1464
Ultramini-abstract: Although there are common grounds with adult cardiac surgery, it is important to understand the differences in the business plan, paths, manpower, mindset, training, and infrastructure that are essential in those institutions where pediatric cardiac surgery can and should be performed. Time to start thinking, it is not what we can do, but should we do it? Pediatric cardiac surgery Pediatric cardiac surgery has been available for many years in several developing countries, thanks to the creative adaptation of individuals who were able to stretch the limits of their abilities in spite of the restricted resources that forced them to work harder but not allowing them to work smarter. In this context, economic constraint is a constant problem forcing those involved to focus on short-term solutions for tomorrow’s needs. It was sometimes tougher to deal with the multiple stumbling blocks than with the patient condition. After all, we were trying to keep our feet on the ground and our heads in the clouds. Leadership, patience, reflection, self-discipline, perseverance, dedication, the capacity to adapt, and the creativity that comes with having to work under adverse circumstances were the keys to success but do not necessarily ensure sustainability [1]. Still, worldwide we have islands of
excellence in an ocean where millions of people living outside North America, Australia, and Europe have limited or no access to pediatric cardiac surgery. Making the impossible possible: The most conspicuous advantage of the human mind is its remarkable ability to simplify complex tasks, but due to the limitations of simplification it is both a strength and a weakness. The escalating costs and the lack of money required to simplify the surgical process led to implementing an ingenious multiprinciple adaptive work —the KISS (Keep It Simple and Safe) approach — in order to help more patients with the available funds, equipment and manpower. However, the danger of oversimplification of the complex process of policy formulation is substantial. Solutions often reside not in the executive suite but in the collective intelligence of people at all levels, who need to use each other’s resources and learn their way to those solutions [1]. The road to successful development and change in a program depends on numerous variables that include government and hospital administration support, consistent medical staff leadership, and a medical staff that is receptive and committed to protocolizing peri-operative diagnosis and management algorithms, data acquisition, and implementation of a quality assurance program.
1. MD, MPA, PhD, FETCS, Honorary member of the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery.
Article received on April 23rd, 2013 Article accepted on May 10th, 2013
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Catholic, the world’s most unequal region, is a good example of relatively modest philanthropic efforts with many opportunities for leadership. Culture and/or interpretation of the concept of philanthropy may be responsible for weak philanthropic efforts. In the United States philanthropy is mainly the donation of money for a good cause. In other parts of the world where money is scarce, people donate their time and skills to help other persons without expecting personal benefits. Lack of tax incentives and tax evasion also has a negative impact on philanthropy and charitable donations. Even when tax incentives are available, deductions are only possible for the minority that pays taxes. In addition, lack of trust and accountability are powerful deterrents. However, not everybody is poor in the emerging countries. There are often people with enough education and resources to organize and participate in local philanthropic efforts, to help their own “have nots”. The philanthropic leadership will come once the elites have the opportunity to cross the physical and psychological barriers that make it difficult to get to know the poor, recognizing them as fellow citizens. Philanthropy can also add to the total sum of efforts necessary to rescue the education systems.
Abbreviations, acronyms & symbols CPB HLHS KISS PCCC RACHS TGA
Cardiopulmonary by-pass Hypoplastic left heart syndrome Keep It Simple and Safe Pediatric Cardiac Care Consortium Risk Adjustment for Congenital Heart Disease Transposition of the great arteries
International/National Cooperation: Because the world faces many formidable problems, we cannot expect to solve the mal-distribution and poor access to cardiac surgery through the regular channels for international aid. Currently, there are numerous groups around the world involved with structured international projects with the support of nongovernmental organizations together with other members of civil society, but without coordination among them. In humanitarian medicine, there is room for cooperation rather than competition, because the people in need outnumber those able to provide assistance. In those countries where mal-distribution of access is the main problem, the existing centers of excellence can contribute to the creation and support of new centers – “national twinning programs” – an alternative model to be explored. Recipient selection: Although some of the following recommendations were included in PART I of this article, it is pertinent to reiterate them: • To avoid squandering energy and resources it is important to identify places, “fertile sites”, and their needs, with receptive individuals where good work is already being done. • The majority of donor programs focus on developing an on-going relationship with a host program. This relationship involves visiting teams, teaching, training, collaborative research, and donation of equipment. • Twining programs in Pediatric Cardiac Surgery. These “twinning processes” result in a transfer of knowledge, ideas and skills. A visiting team usually includes: surgeon, anesthesiologist, cardiologist, perfusionist, critical care specialist, interventional cardiologist, and nurses. • Do they work? Yes, in selective places with the potential of eventually becoming autonomous, with the donor program assuming a consultant role. • This strategy is based on a long-term educational and technical support model. • This approach will be most effective when local governments, doctors, and hospitals have a genuine learning interest. • It is important to using metrics and evaluations as a tool for learning and sensing the feasibility of the project.
Basic Requirements: After analyzing concepts and theories, we can now move to the practices required in our daily work such as: • Institutional enabling support: Needless to say, this means enabling the faculty to do the work through the active participation of those on the top in addressing and resolving other limiting factors which can eventually reduce the number of binding constraints — thereby, with synergy, creating the mutual benefit of changing for the better in a partnership. High quality institutions provide the required enabling support to achieve better care in cardiac surgery. • Integrated approach: Team work exist when all members of the cardiovascular services — a cluster of people with similar interests and focused on excellence — contribute, although in different degrees, to the quality of the final outcome; in another words, the members of the team show the willingness to face reality and agree to do adaptive work throughout the organization. • Volume for a safe and sustainable care: Many hospitals want to have a pediatric cardiac surgery program. It might be that this is a specialty that has to be done only in centers with enough volume [2]. A minimum of approximately 100 surgical cases per year, with the potential to increase to 300 cases per year or more over an approximate 5-year period, is needed to ensure that heart surgery is not being carried out on children where the low volume of patients or other factors makes it unsafe to perform such surgery. National standards should be developed, as a matter of priority, for all aspects of the care and treatment of children with congenital heart disease.
Domestic Philanthropic Endeavors Philanthropy in the developing countries is suboptimal and has no solid tradition. Latin America, predominantly
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• Diagnosis and Treatment: 1) Pediatric cardiologists and related specialties; 2) Congenital cardiac surgery, 24/7, with 100 pediatric cardiac surgery procedures per year/surgeon as a minimum; 3) Congenital cardiac anesthesia 24/7; 4) Nursing (24/7; 4) Interventional cardiology 24/7; 6) Other allied health services such as perfusion, social work, pharmacy, blood bank 24/7. • Pediatric Intensive Care: Preoperative evaluation and optimization of patient condition; postoperative care 24/7. • Follow-up and application of methods for meaningful comparisons of in-hospital mortality for groups of children undergoing surgery for congenital heart disease: such as the Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS-1) methodology or the Aristotle Basic Complexity Score (ABC Score) and Aristotle Basic Complexity Levels (ABC Levels). • Utilization of the clinical material: for contributions to professional society’s national and international journals. Make the best and most effective use of their organization’s resources. • Open mindedness: Institutional sclerosis is a major obstacle to progress. In those institutions with rigid structures, all of their tenured staff should cooperate, be prepare to compromise and agree to work toward these basic requirements, using the method of self criticism and rectification to address not only technical issues but also dysfunctional behaviors. Human factors — especially those affecting interpersonal relationships, interactions and collaboration — are frequent causes of lasting problems [3]. “Minds are like parachutes. They only function when they are open.” Sir James Dewar
increased hospitalization is expected to persist into the near future. We need to flex new muscles as the demands of the business environment are changing. One size does not fit all: In the current era, it is an artificial construct cemented together by an elite that ignores the increasing trend for sub-specialization in both fields and the challenges around the safety and sustainability of these services in the future. Rather than artificially repressing them, those institutions in which pediatric cardiac surgery is combined with the adults program need to understand the differences in the business plan, paths, manpower, mindset, training, and infrastructure of both disciplines. It is possible to modernize the structural needs of outdated institutions by applying the concept of spatial thinking, a cognitive skill that can help in understanding the world around us by using the properties of space in everyday life, the workplace, and science, to structure problems, find answers, and express solutions. In a case of co-habitation, it is helpful for analytic purposes, to develop a modern vision based in a constructive co-existence — to exist in peace with others at the same time or in the same place despite differences — preserving the necessary connectivity to solve common problems.1 Furthermore, spatial thinking is also a tool to consider for designing a structure with core groups of dedicated specialists — human capital — covering critical areas in which different practices and protocols are required, such as surgery, anesthesia, intensive care, and perfusion. While preserving their identity, this approach can improve the quality and the efficiency of the services by finding paths to allow synergies among all disciplines involved, thus avoiding a “perfect storm”, an event where a rare combination of circumstances will aggravate a situation drastically. Such a significant change can only succeed with a strong bottom up leadership, involvement, and cooperation. Open governance should facilitate the integration. Closed means a small nonresponsive and non-expandable number of decision makers. The context should determine the strategies and processes to address these issues, and what parts of the professionals, administration, and professional societies should be engaged in planning, setting and articulating the goals and participating in the negotiations. As Charlene Barshefsky, Great Negotiator Award Winner, reminds us: “The goal tells you what you need to know. It informs who should be at the table, and which parties are extraneous…. If the goal is framed too broadly, the results are likely to be ambiguous and unenforceable.” In other words, critical thinking is fundamental to understand the limitations of the current model and to address creatively and effectively the needs of the users with a long
Rethinking the Adult and Pediatric Cardiac Surgery under one roof An outdated model at a crossroad: Up to the late seventies, most of the new developments in cardiac surgery were coming out of centers doing both adult and pediatric work. By 1975, ten percent of the patients coming to operation were within the first 6 months of life and 19% were within the first 12 months of life. Currently, around 60% of the patients are operated on their first year of life, and 30 % in the first month of life [4]. This trend — the movement of pediatric cardiac surgery to the very young — has developed because of the numerous biological and socio-economic benefits of early repairs, as well as the excellent outcomes that are being obtained particularly in pediatric cardiac surgery centers as a result of an ongoing generation of knowledge. “In some specialties, such as pediatric cardiac surgery, clinical practice has become so sophisticated and the technology has become so advanced that those patients who would otherwise have died only 10 years ago can now be safely treated with confidence” [5]. In addition, hospital admissions for adults with congenital heart disease are increasing at a higher rate than for children, supporting the need for optimizing health delivery for adults, as the drift in
1. Karen Lee Bar-Sinai, “The role of architects in negotiations” Harvard School of Education. Cambridge, November 20, 2012.
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term objective. Then there should be a path to execute and reach that objective that can be frequently evaluated and adjusted accordingly. Compromise can minimize the resistance that might be encountered in implementing the recommended strategies, and help to reach an agreement with a smooth transition, allowing differentiation with advantages for the various components of the system. Work groups ought to consider what should be the design of each program and how this should be enacted — all at once, phased-in, etc. The majority adult cardiac surgeons (number of cases) need to learn how to make their minority pediatric colleagues feel that they are a pillar of the governing structure. Minority pediatric surgeons must embrace their place in the new structure by becoming fully contributing partners while leaving behind any ill sentiments. Because things always change it is important to take measurements to know what the differences are. “This institutional decision needs to be made in a framework of deep reflection, commitment to the well-being of each individual patient and requires considerable study and integrity” [4].
problems. For example, poor cerebral protection can have catastrophic consequences for the patient, the family and the society, such as poor outcomes in learning, behavior, and both physical and mental health. As Shonkoff has made clear, “Every second, a baby’s brain makes 700 new synapses. These connections can be strong or faulty and once made, they cannot be rewired. Early events shape the architecture of the developing brain” [6]. In spite of these particular handicaps an early approach to the initial phase of repair should be attempted whenever possible, since leaving these patients untreated or unnecessarily delaying surgery, contributes to high mortality. To mention only two important neonatal heart problems, for both transposition of the great arteries (TGA) and hypoplastic left heart syndrome (HLHS), a surgical repair performed in the first days after birth has dramatically modified the natural history of these malformations. This progress is well explained in Brooks’ definition of path dependence which refers to the notion that often “something that seems normal or inevitable today began with a choice that made sense at a particular time in the past, but survived despite the eclipse of the justification for that choice” [7]. The operative mortality of HLHS was as high as 40% in the 1990s and has dropped to less than 10% recently [8]. Although the accuracy and quality of the surgical procedure are the most important determinants of survival after surgery for neonates and infants, in addition to early diagnosis, capabilities for transportation and pre-operative resuscitation, require expensive sophisticated support, expertise, manpower, and advanced technology. Given that this cohort of patients has a limited physiologic reserve, complex cardiac lesions that often require technically demanding procedures, and are prone to complications and/or residual related to cardiopulmonary bypass, they are an example in which complexity demands complexity. In all fields there is a residue of anomalies unexplained by the dominant theory. Unsolved observable facts do not necessarily nullify good theories. It just means that more work needs to be done to bring those anomalies into the accepted paradigm. Neonates face unique incremental risk factors related to the patient’s variables and to structural hospital characteristics that should be properly individualized and addressed in a timely fashion in order to improve surgical results. The development of a successful neonatal heart surgery program requires institutional quality, medical expertise and resources — an integrated approach — in which every component of this complex system (individuals, activities, connections, and pathways) should be activated. In other words, a meaningful institutional commitment and staff partnership is necessary to meet the current demand for excellence. Because individual medical leadership and skills are not enough to solve these problems — a puzzle with multiple challenges — neonatal cardiac surgery will linger last in
Neonatal Surgery: an example of complexity The frequent advances in the diagnosis and treatment of congenital heart disease during the last two decades have changed the way these patients are currently managed. Neonatal heart surgery aims at the prompt anatomical and physiological restoration of the anatomy and physiology, or seeks the best feasible palliation, in order to improve functional capacity and life expectancy. In this particular field, the progress in multiple medical and technological areas allows successful early surgical approach to complex pathologies that carried a devastating mortality not long ago. In order to obtain the best possible results and minimize the multiple risks involved in this practice, various considerations have to be taken into account. These are related to the institution where the surgery takes place, the human resources available, and the particular characteristics of the new born patient that presents distinctive critical issues that deserve a few words of caution, including: • Preoperative circumstances requiring a preoperative management according to the anatomic and physiological variants. • Limited physiologic reserve — organ immaturity — lungs, liver, kidneys. • Transient organ dysfunction: cardiac, respiratory, renal. • Known complications and/or consequences related to cardiopulmonary by-pass (CPB) that is unique because of immaturity. • Diverse and complex physiopathology of the cardiac lesions. • Prematurity and low birth weight (2.5 kg or less). • Complex surgical procedures and risks of residual
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most developing countries. Well-trained and skillful surgeons, while being able to generate excellent results in children, have difficulties reproducing the same kind of outcomes with neonates and infants. I am mindful of the danger of being unjust to people who make choices in conditions of uncertainty and circumstances over which they often had little control. It will require efforts at multi-levels of national governments — leaders with a passion for reducing suffering, capable of changing minds and mental models — and civil society to face reality, adjust values and priorities causing social exclusion, and the need to overhaul the health care system. Institutionalizing change is not an easy task but it is probably the road to sustainability [1].
tell them what their own complications and success rates are. The question of what the doctor’s obligation is remains unresolved. Statistical evaluation and comparison of results: "No human investigation can claim to be scientific if it doesn't pass the test of mathematical proof" Leonardo Da Vinci Repair of congenital heart anomalies involves an enormous anatomic variety and offers a diversity of surgical procedures of different complexity that makes a comparative analysis of mortality and quality of results very difficult, even within the same center or among different centers or regions. Often, comparison it is not about how bad you are, but rather about how good others are. Meaningful quality of care evaluation needs to take into consideration the variations of the population — the so called “case mix”. This concept is less important in the adult population due to significant differences in the size of the samples and the diversity of operations [12]. The statistical analysis of crude mortality without taking into consideration case mix complexity is inadequate for comparison and erroneous in itself. Neonatal evaluation carries an additional challenge due to the small numbers and the larger diversity of the procedures. In January 2002, Jenkins & Gauvreau [13] reported a new and original consensus-based method called RACHS-1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Disease) which permits a meaningful and adjusted comparison of mortality in children undergoing surgery for congenital heart disease. Two years later, Lacour-Gayet et al. [14] reported another method called “The Aristotle Score”: a complexity-adjusted method to evaluate surgical results. Risk Adjustment for Congenital Heart Disease (RACHS-1): This method was developed to adjust for baseline case mix differences in comparisons to discharge mortality among pediatric patients less than 18 years old. The surgical procedures were classified by a panel of 11 experts (pediatric cardiologists and cardiovascular surgeons) into six categories, 1 being the lowest and 6 the highest risk of expected in-hospital mortality, based on information obtained from the Pediatric Cardiac Care Consortium (PCCC) with 4,370 surgical procedures done in 32 hospitals and the American Hospital Discharge data. This classification is based on the type of surgery rather than on the anatomical diagnosis; for example, in the sequential surgical approach of the HLHS, the first surgical intervention (Norwood procedure) has a risk 6; the second step, the connection of the superior vena cava to the pulmonary artery (bidirectional Glenn) carries a risk 2, and the final surgical intervention (total cavo-pulmonary connection) a risk 3. This system, used to predict mortality and risk adjustment in pediatric cardiovascular surgery constitutes a valid tool
Ethics, experience, decision making for children, and risks Recognition of institutional and individual limitations is imperative for ethical pediatric cardiac care. “When confronted with an ethical dilemma, most of us like to think we would stand up for our principles. But we are not as ethical as we think we are. We overestimate our ability to do what is right and how we act unethically without meaning to. We can become more ethical by bridging the gap between who we are and who we want to be” [9,10]. Experience matters: The more experience physicians and teams have in treating patients with a particular disease or condition, the more likely they are to create better outcomes — and ultimately realize lower cost. By performing particular procedures over and over, teams increase their learning opportunities and thereby reduce mortality rates. Having to think about everything each time leads to imperfect performances. Although procedure volume is relevant, other institutional factors can also contribute to the quality of outcomes. Recognition of institutional limitations is imperative for ethical patient care [11]. Decision making for children: At the beginning and at the end of life, children and elders are not part of the decisionmaking process regarding procedures, risks, or by whom, and where the care should take place. Therefore, adults, parents, and doctors making decisions for them should be aware of their responsibility by including in their considerations the information available regarding risks, prognosis, suffering, quantitative improvement, and long term quality of life. Talking about medical risks, the uncomfortable truths: What duties and responsibilities arise with regard to the physician-patient/parents relationship? Should patients and parents be told of better care elsewhere? [11]. Notwithstanding that some people prefer to be treated close to home even if the risks are higher there, patients are not often told during the informed-consent process that the results of treatment can vary among hospitals and the volume-outcome relationships, particularly for those requiring complex risky procedures. Often, patients and families get some numbers from the literature, but very few physicians sit down and
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people’s behavior. It is difficult to judge anything at all without walking a few miles in the other person's boots. My leadership challenges in my home country and abroad — where I always tried to lead from the middle — resulted in a mix of successes and failures. Like everybody else, I have made my share of mistakes, related at time to insufficient resources, my personality, my emotional intelligence, the feasibility of the task, the limitations in my authority and sometimes not enough knowledge of the local cultural narrative. Effective leadership from the middle is possible but can be extremely difficult and even impossible when those holding the platforms of power at the top are not receptive. This means that a good leader in the right place at the right time still might not necessarily save the day. Politics is about leadership and the ability to get things done. Actions in addition to words! The elasticity of reality describes the relative size of the principle/rhetoricalimplementation/reality gap, resulting in poor implementation of good ideas—a concern about the growing skepticism of future rhetoric. Yet as the gap between reality and rhetoric expands, the risk increases that the public will grow skeptical of future oratory.
to compare the results between different health centers and has been statistically validated worldwide by several authors [15-18]. There is a vast literature referring to the benefits and limitations of both methods, which are at present being used in many institutions all over the world. Moreover, there are currently studies in progress to improve them, adding new elements such as standardization of morbidity measurements and a new development of complexity stratification system based on objective data (the sum of mortality, and morbidity) and subjective technical difficulty [19-21]. Understandable data and analytic leaders — individuals who are at ease with numbers and able to explore solutions based on a rational analysis of complex issues — are needed. Risk stratification for adult congenital heart surgery: This is a large and growing group of patients that require different business models, mindsets, and pathways than the one in use for the pediatric population. Currently no risk stratification score is available for adult congenital cardiac surgery. The discriminatory power of the pediatric risk scores are suboptimal for the adult population, but improve when adding age as a score component. A best performance can be achieved by the combination of age and the Comprehensive Aristotle Score, for both 30-day and 1-year mortality. Proper risk stratification scores for this cohort of patients will be useful to decide who should treat them and where [22,23].
Challenges facing cardiac surgeons and the science of cardiac surgery “Together, as it was the case in the recent past during which enormous progress was made — the list of achievements is long — we need to bring our specialty into a brighter future, it must be something we cannot possibly do!” [24]. We have been able to see so far because we stood on the shoulder of giants. Therefore, we need to nurture our youth in order to give rise to a new generations of giants that will prolong the path to success. Their tools being commitment, technology, creativity, and learning how to learn by cultivating their ability to ask questions that include cause and effect, the cornerstone of critical thinking. In addition, collaboration with other sciences by breaking down the boundaries around academic disciplines, and by strengthening the capacity to adapt, can play a role in finding answers for a future that seems to have no limits. In other words, we must continue to be a resilient system in the face of the inevitable new stumbling blocks — problems or difficulties that stop one from achieving something. However, the history of complexity research indicates that our can-do optimism should always be tempered by caution [25].
Leadership and culture Leaders are individuals who significantly affect others, transforming the way the individuals with whom they come in contact think and go about doing things. They lead by their example; therefore, it is important to recognize that no matter how good you are, you are only as good as the people who are working for you and how good you are developing them. If leaders tell one story but lead contradictory lives, they are hypocrites. A leader is best when people barely know he exists. He is not so good when people obey and acclaim him. But he is worst when they despise him. But of a good leader who talks little, when his work is done and his aim fulfilled, they will say: “We did it ourselves.” (Lao-tzu, 6th Century B.C., Chinese Philosopher) It is important to understand medicine, health care, illness and disease from a socio-cultural perspective. What is medically obvious in one culture might be incomprehensible in another. What is possible in a rich country might be almost impossible in the developing world regardless of authority, leadership and technical competence. Having worked in South America, Europe, and most recently in the United States, I have found that the differences in culture, resources and technology have had a significant impact in my practice and interactions with colleagues, patients and the public. In complex cross-boundary interactions, it is difficult to assess risks and make decisions requiring the calculation of the probability of outcomes and the prediction of
Inferences • Talking directly about problems is risky because most people do not like it. • Enumerating the problems may be easy, finding the solution is proving increasingly difficult in settings without political stability and sustainable economic growth. • We do not have yet the clout — due to lack of cohesion — to advocate successfully for our “orphan” pediatric
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cardiovascular services particularly in the developing world. • It is important to determine what should be preserved, what needs improvement, how it can be done, by whom, and what we must transform [26]. • Those institutions in which pediatric cardiac surgery is combined with the adult program need to understand the differences in the business plan, paths, manpower, mindset, training, and infrastructure of both disciplines. Each group’s bosses should have a clear understanding of what they want from the alliance before signing up. Most important is gaining support at all levels of each discipline for working together. • We need to improve the quality of the decisions we make. How we decide often determines what we decide.2 Ask yourselves, what strategies and processes would you advise to overcome these problems, and what parts of society and other professionals would you want to engage to aid the process? What problems do you expect might be encountered in implementing the recommended strategies? [27]. • Centers of development with the necessary funds and manpower for research to generate new knowledge, particularly in the field of rare diseases, and adults with congenital heart diseases, may be needed for a more efficient treatment, cost benefit ratio, and sustainability of the care. These centers can then disseminate the new knowledge, minimizing or even eliminating the learning curve and develop policies for the future of the specialty [28]. • These centers, can improve their analytic capabilities through adding estimative intelligence to gauge uncertainty and make assumptions about different scenarios, to anticipate the consequences and probabilities [29].
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Final thoughts Some readers may consider this paper “philosophical”. If we accept that philosophy — the base of critical thinking — is “The critical analysis of fundamental assumptions or beliefs”; “A set of ideas or beliefs relating to a particular field or activity” or “A system of values by which one lives”, it could be rightly regarded as philosophical. However, I thought that the title of “Philosophy of Cardiac Surgery” may not sound attractive to the surgeons’ mindset [30].
11. Grady D. Should patients be told of better care elsewhere? The New York Times, January 5, 2009. 12. Ithuralde M, Neirotti R. Neonatal heart surgery: evaluation of risk factors. Neo Reviews. 2011;12;e252-9. 13. Jenkins KJ, Gauvreau K. Center-specific differences in mortality: preliminary analyses using the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) method. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124(1):97-104.
ACKNOWLEGMENTS
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The author is grateful to Eugene Blackstone MD, Cleveland Clinic Foundation, William Williams MD, Hospital for Sick Kids of Toronto for their useful recommendations and to Professor Gilbert R. Davis, PhD, Emeritus, Grand Valley University, Grand Rapids MI, for his valuable suggestions and help in preparing the different parts of this manuscript.
15. Jacobs JP, Jacobs ML, Lacour-Gayet FG, Jenkins KJ, Gauvreau K, Bacha E, et al. Stratification of complexity improves the utility and accuracy of outcomes analysis in a Multi-Institutional Congenital Heart Surgery Database: Application of the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) and Aristotle Systems in the Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol. 2009;30(8):1117-30.
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Cavalcante Júnior VC, etESPECIAL al. - Regionalização da cirurgia cardiovascular ARTIGO pediátrica brasileira
Regionalização da cirurgia cardiovascular pediátrica brasileira Regionalization of Brazilian pediatric cardiovascular surgery
Valdester Cavalcante Pinto Júnior1, Maria de Nazaré de Oliveira Fraga2, Sílvia Maria de Freitas3, Ulisses Alexandre Croti4
DOI: 10.5935/1678-9741.20130036
RBCCV 44205-1465
Descritores: Política de saúde. Saúde da criança. Cardiopatias congênitas.
Descriptors: Health policy. Child health. Heart defects, congenital.
INTRODUÇÃO
continuam elevados. Em 2002, o déficit no Brasil era de 65% [4] e, em 2008, de 62% [2]. No estado de São Paulo, em 2010, 50% das crianças abaixo de 1 ano de idade ficaram sem tratamento cirúrgico [3]. Em 2009, Pinto Jr et al. [5] concluíram que a nãoobservação, por parte do Ministério da Saúde, das diferenças regionais, ao publicar normas-padrão para todos, e a nãoremuneração adequada por procedimento, devem dificultar a ampliação no atendimento. O tema regionalização, premissa das políticas públicas de saúde, não tem sido objeto de estudo por parte dos cirurgiões cardiovasculares, embora interfira no acesso dos pacientes ao tratamento, com impacto nos resultados imediatos e tardios. Este artigo contribui para ampliar o acervo bibliográfico, por revelar o panorama nacional quanto à distribuição de centros de cirurgia cardiovascular pediátrica, à luz de discursos e conceitos sobre regionalização.
A Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta complexidade, publicada em 2004, estabelece na Portaria nº 210, anexo IV, parâmetros de distribuição de Serviços de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica, sinalizando para uma rede de atenção integral aos portadores de cardiopatias congênitas [1]. Tal atitude visava distribuir, em todo território nacional, serviços especializados em cirurgia cardiovascular pediátrica, usando o critério população como base de cálculo. A cardiopatia congênita tem impacto na mortalidade perinatal, sendo responsável, no Brasil, em 2007, por 6% dos óbitos infantis, abaixo de 1 ano de idade [2]. Em outro estudo, em 2010, no estado de São Paulo, para mesma faixa etária, foi relatada mortalidade de 8,5% [3]. Mesmo com implementação de regulamentações e investimentos, os déficits de procedimentos cirúrgicos
1. Especialista em Cirurgia Cardiovascular, mestre em Avaliação de Políticas Públicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC), chefe de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do Hospital Messejana, Fortaleza, CE, Brasil. 2. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará, docente do Curso de Mestrado Profissional em Avaliação de Políticas Públicas pela UFC, Fortaleza, CE, Brasil. 3. Docente do Curso de Mestrado Profissional em Avaliação de Políticas Públicas pela UFC, Fortaleza, CE, Brasil. 4. Professor livre docente, chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/ FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Editor Associado da Revista
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) Endereço para correspondência: Valdester Cavalcante Pinto Junior - Universidade Federal do Ceará /Instituto do Coração da Criança e do Adolescente Av. Universidade, 2853 – Benfica – Fortaleza, CE, Brasil – CEP: 60020-181 E-mail: contatoicca@yahoo.com.br Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 27 de março de 2013
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a distância a percorrer entre a moradia e os centros primários não deveria ultrapassar mais de 30 minutos e estes deveriam dar cobertura a uma população variando entre 20.000 e 50.000 habitantes em áreas urbanas. Os hospitais gerais não deveriam ficar a mais de duas horas do domicílio e deveriam oferecer uma cobertura oscilando entre 50.000 e 200.000 habitantes [9]. Os hospitais terciários especializados, com mais de 400 leitos, deveriam cobrir uma população aproximada de 1.000.000 de habitantes, em articulação com os centros universitários e com os demais serviços do nível secundário A maior quantidade de leitos desses estabelecimentos estaria determinada pela complexidade tecnológica e pelas economias de escala. Essas unidades poderiam atender a um raio geográfico de população localizada a uma distância temporal relativamente maior (3 a 4 horas) [9]. A distância seria o critério mais importante para estabelecer a distribuição geográfica das instituições de saúde dentro de um sistema regionalizado. Não se pode deixar de comentar que, em um país com distâncias gigantescas, diferenças regionais enormes, destacando-se os extremos entre regiões quase despovoadas e centros urbanos superpopulosos, é preciso pensar com criatividade e contextualizar os parâmetros mediante adaptações viáveis e que tragam impactos positivos sobre a situação problemática. O grande critério é o acesso [8]. Para efetivar a regionalização, é necessária a inter-relação com outro princípio, a hierarquização, com fundamento no fato de que é possível resolver, com eficácia satisfatória, determinados conjuntos de problemas de saúde com funções de produção de complexidades distintas e, portanto, com diferentes custos sociais escalonados por níveis de atenção. Os níveis de atenção são diferentes “tecnologias adequadas” quanto à eficácia, ao custo social e à viabilidade de conjuntos específicos de problemas de saúde de várias complexidades, classificados em primários, secundários e terciários. Por consequência, a hierarquização está determinada pela garantia de resolubilidade que se deve dar de acordo com a complexidade tecnológica exigida em cada nível e no nível do sistema como um todo [8]. A regionalização poderia obedecer a vários critérios: região homogênea; região polarizada; região de planejamento. No primeiro caso, estaria baseada na possibilidade de agregação territorial com base em características uniformes, arbitrariamente especificadas. No segundo caso, corresponderia a uma área geográfica influenciada por um polo de desenvolvimento econômico, representado por uma empresa, aglomeração industrial, atividade terciária proeminente ou centro urbano. Essa área pode ter um formato regionalizado, na medida em que em torno do polo mais destacado podem estar distribuídos sítios menores de produção e distribuição, visando a economias de transporte e de escala e adequações à demanda. A área corresponderia, portanto, a um espaço articulado por fluxos de produção e comércio. No caso da região de planejamento, esta deriva da aplicação de critérios político-administrativos
Abreviaturas, acrônimos e símbolos CC EUA IBGE SAS UACAC UH
Cardiopatia congênita Estados Unidos da América Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Secretaria de Atenção à Saúde Unidade de Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade Unidade Hospitalar
CONCEITOS DE REGIONALIZAÇÃO A regionalização é um esquema de implantação racional dos recursos de saúde, organizados segundo uma disposição hierárquica, na qual é possível máxima atenção nos centros primários, enquanto os demais serviços vão sendo apropriadamente utilizados de acordo com as necessidades individuais do paciente [6]. Para Somers & Somers [7], a regionalização é um sistema formal de alocação de recursos com apropriada distribuição geográfica das instalações de saúde, dos recursos humanos e programas, de forma que as diferentes atividades profissionais cubram todo o espectro da atenção compreensiva, primária, secundária, terciária e de longa permanência, com todos os acordos, conexões e mecanismos de referência necessários, estabelecidos para integrar vários níveis e instituições em um conjunto coerente e capaz de servir a todas as necessidades dos pacientes, dentro de uma base populacional definida. O princípio básico da regionalização é que a atenção à saúde deve ser oferecida, no máximo possível, pelo nível inferior do sistema. Para tal, é necessário equilibrar os desejos e necessidades do público de ter serviços de saúde perto de suas casas, assim como instalações centralizadas de maior prestígio e complexidade. A regionalização pressupõe a alocação de recursos de saúde em determinada área, em uma ordem que facilite o acesso, ofereça alta qualidade dos serviços, baixo custo, equidade, com uma melhor e mais rápida resposta aos desejos e necessidades dos consumidores [8]. A regionalização também é referida nos serviços privados nos Estados Unidos da America (EUA). Os serviços de saúde do setor privado se organizam pelo mercado. Essa distribuição pode ser hierarquizada segundo o tamanho das empresas, ficando as menores localizadas nas cidades do interior e as maiores, nos grandes centros urbanos. Essa distribuição espacial dos serviços privados se denomina “teoria do sítio central” e está orientada por três fatores: volume de demanda para cada uma das unidades, economia da escala de produção e custos de transporte [9]. O enfoque de regionalização propõe encontrar equilíbrio entre a excessiva centralização estrutural e a descentralização total dos serviços de saúde. Para alguns setores, nesse enfoque,
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instrumentalizados na atividade de planejamento. Define-se região com base na intencionalidade da autoridade política, que afirma uma compreensão de território baseada nas necessidades de execução de determinados serviços públicos, no exercício do poder regulatório do estado ou, por exemplo, da focalização de políticas públicas setoriais em determinada parte do território [10]. No caso da saúde, a regionalização obedece prioritariamente ao critério de planejamento de uma oferta de serviços, à necessidade de racionalizar a dinâmica de articulação destes, instituindo maior coordenação e atingindo resultados em termos de mais acesso e equidade. Os dois primeiros critérios também podem ser considerados de maneira mais subordinada [8]. A regionalização do cuidado em cardiologia pediátrica ou a colaboração entre centros regionais pode não apenas melhorar os resultados por concentrar a experiência, como também facilita a avaliação da qualidade em razão do aumento de volume cirúrgico [11]. Outro aspecto que impende destacar é a necessidade de levar em conta e aprofundar a análise do mix públicoprivado, visando ao entendimento de que é possível e salutar o estabelecimento de uma relação de real complementaridade, que inclua a saúde suplementar, que permita o preenchimento dos vazios de complexidade do setor público pelo privado e vice-versa [8]. Esses convênios representam para os hospitais universitários recursos extras, que ajudariam a compensar o quadro de redução nos valores do repasse de recursos federais e contribuiriam para aumentar sua autonomia gerencial. Para evitar um prejuízo para o atendimento da clientela do SUS, supõe-se a necessidade de que sejam incrementadas a capacidade instalada dos hospitais e sua dotação de leitos [12]. Alguns hospitais adotam novas modalidades de gerência, denominadas de “parcerias”. São modalidades que propõem mudança na relação entre o setor público estatal e o particular na produção de serviços de saúde, por meio, por exemplo, da disposição de parcela de leitos de hospitais estatais para o mercado, que se convencionou denominar “subsídio cruzado”: a conexão entre o sistema de saúde estatal – público e gratuito – e o sistema supletivo – particular e pago [13].
estados e regiões; frequência de procedimentos e investimentos em cirurgia cardiovascular pediátrica, distribuídos conforme região, unidade federativa, instituições e faixas etárias. Para que tais dados fossem liberados, foi feita solicitação específica junto à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, sendo liberado banco de dados fornecido pelo DATASUS/Ministério da Saúde. Os dados do IBGE foram obtidos basicamente pela aquisição de publicações e também pelo acesso a sua página da internet. Atualmente, existem 240 estabelecimentos de saúde habilitados na assistência cardiovascular de alta complexidade (UACAC). Destes, 199 estão habilitados como unidades de assistência e 41, como centros de referência. Existem 140 hospitais habilitados a realizar cirurgia cardiovascular exclusivamente em pacientes adultos, oito habilitados exclusivamente para cirurgia cardiovascular pediátrica e 58 estão habilitados para realizar cirurgias em adultos e pediátrica, 166 em cirurgia vascular, 201 em cardiologia intervencionista, 58 em procedimentos endovasculares extracardíacos e 54 em eletrofisiologia, conforme discriminado na Tabela 1. Para a distribuição geográfica dos Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica, a Portaria n° 210 (anexo IV) toma como base a proporção de 1:800.000 habitantes. Aplicados esses parâmetros às populações estimadas para 2009 (IBGE) das unidades federadas e regiões brasileiras, foi feita a correlação da meta de cadastramento com os quantitativos de serviços habilitados. Dessa forma, elaborou-se a Tabela 2, na qual fica demonstrado que o País e a especialidade convivem com déficits que, em alguns territórios, representam a ausência total de serviços. Sendo assim, já se pode afirmar que o princípio de regionalização não se concretizou na implantação da política. Essa realidade pode ser explicada por diversas causas, em que se somam as diferenças regionais, a falta de profissionais qualificados e de instituições hospitalares com infraestrutura para que sejam realizados os complexos procedimentos demandados.
Regionalização da Cirurgia Cardiovascular Pediátrica Os dados analisados neste artigo foram obtidos junto ao DATASUS, à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS)/MS e ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Alguns dados secundários coletados junto ao Ministério da Saúde-DATASUS são de domínio público e foram obtidos via internet, como aqueles relacionados aos quantitativos de internações hospitalares. Outros grupos de informações não estão disponíveis na internet e compreendem, fundamentalmente, número de serviços de cirurgia cardiovascular para adultos e pediatria, distribuídos por
Tabela 1. Distribuição das Unidades de Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade (UACAC). Total Tipo de habilitação 240 Habilitados na UACAC 199 Unidades de assistência 41 Centro de referência 206 Total de estabelecimentos habilitados em Cirurgia Cardiovascular 140 Habilitados em Cirurgia Cardiovascular Adulto Habilitados em Cirurgia Cardiovascular adulto e pediátrica 58 8 Habilitados em Cirurgia Cardiovascular pediátrica Fonte: SAS/MS, 2010
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Tabela 2. Distribuição das Unidades Habilitadas (UH) em cirurgia cardiovascular pediátrica nas regiões e unidades da Federação, em 2009*. Região População Meta CC CC Total Deficit 1:800.000 (adulto e criança) pediátrica (%) 191.480.630 239 58 8 66 72,43 BRASIL Norte 15.359.608 19 2 0 2 89,58 Rondônia 1.503.928 2 100,00 Acre 691.132 1 100,00 3.393.369 4 100,00 Amazonas 421.499 1 100,00 Roraima Pará 7.431.020 9 2 2 78,49 Amapá 626.609 1 100,00 Tocantins 1.292.051 2 100,00 53.591.197 67 19 3 22 67,16 Nordeste Alagoas 3.156.108 4 1 1 74,36 Bahia 14.637.364 18 7 7 61,75 Ceará 8.547.809 11 1 2 3 71,96 Maranhão 6.367.138 8 2 2 75,00 Paraíba 3.769.977 5 1 1 78,72 Piauí 3.145.325 4 2 2 48,72 Pernambuco 8.810.256 11 3 3 72,73 RN 3.137.541 4 1 1 74,36 Sergipe 2.019.679 3 1 2 20,00 Sudeste 80.915.332 101 23 1 23 77,25 Espírito Santo 3.487.199 4 1 0 1 77,27 Minas Gerais 20.033.665 25 6 6 76,00 Rio de Janeiro 16.010.429 20 4 4 80,00 São Paulo 41.384.039 52 12 12 76,79 Sul 27.719.118 35 11 3 14 59,54 Paraná 10.686.247 13 5 2 7 47,76 Santa Catarina 6.118.743 8 1 1 86,84 RGS 10. 914. 128 14 6 6 55,88 Centro-Oeste 13.895.375 17 3 2 5 71,26 Distrito Federal 2.606.885 3 2 2 39,39 MGS 2.360.498 3 1 1 66,67 Mato Grosso 3.001.692 4 1 1 73,68 Goiás 5.926.300 7 1 1 86,49 Fonte: SAS/MS 2010 *População estimada IBGE
Regionalização: uma Análise sobre a Frequência de Procedimentos As unidades de saúde habilitadas a realizar procedimentos em cardiopatias congênitas podem ser classificadas segundo a faixa etária da clientela que atendem. Oito unidades realizam procedimentos em pacientes abaixo de 18 anos, 58 atendem tanto adultos quanto crianças e 140 atendem pessoas acima de 12 anos.
Já levando em consideração o atendimento a todas as faixas etárias, a distribuição das vinte maiores instituições conforme a região foi: seis (30%) unidades na região Nordeste, três (15%) no Centro-Oeste, sete (35%) no Sudeste, quatro (20%) no Sul e nenhuma na região Norte. Com mais de 200 procedimentos realizados em 2008, foram encontrados ao todo sete (35%) unidades, sendo duas na região Sul, uma na Centro-Oeste e quatro na Sudeste. Entre 100 e 200 procedimentos realizados no mesmo ano, há 12 (60%) unidades, sendo cinco, três, duas e duas, respectivamente, na região Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul. Abaixo de 100 procedimentos realizados naquele ano há apenas uma unidade (5%), na região Nordeste (Figura 1). A frequência de procedimentos nas 185 instituições que apresentaram produção variou de um a 536, sendo a
As faixas etárias estudadas foram: faixa etária geral; de 0 – 29 dias; e de um mês a 11 anos. Vale salientar que as vinte maiores instituições em relação ao volume de cirurgias, no ano de 2008, estão habilitadas como unidades de cirurgia cardiovascular pediátrica ou associada à cirurgia cardiovascular de adulto.
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média correspondente a 36,2 ± 69,5. Vale salientar que 108 instituições realizaram menos de 12 procedimentos no ano de 2008. Já a frequência de procedimentos das 20 maiores instituições variou de 95 a 536, com média correspondente a 200 ± 107. Quando estratificadas as 20 maiores instituições que atendem à faixa etária de um mês a menos de um ano, encontra-se a distribuição geográfica: uma (5%) unidade na região Norte, cinco (25%) unidades na Nordeste, três (15%) unidades na região Centro-Oeste, seis (30%) na região Sudeste e cinco (25%) na região Sul. Para a mesma faixa etária, considerando mais de 100 procedimentos/ ano realizados, foram identificadas apenas duas (10%) unidades, sendo uma na região Sul e outra na
região Sudeste. Entre 50 e 100 procedimentos/ano realizados, há seis unidades (30%), sendo uma na região Nordeste, três na região Sudeste, uma na Centro-Oeste e uma na Sul. Abaixo de 50 procedimentos/ano realizados, há 12 unidades (60%), sendo uma na região Norte, quatro na Nordeste, duas na Sudeste, duas na Centro-Oeste e três na Sul (Figura 2). Portanto, as maiores instituições hospitalares que atendem a crianças de um mês a menos de um ano estão relativamente bem distribuídas em todas as regiões geográficas, com exceção da região Norte, que detém o menor percentual entre elas (5%). Em relação a essa mesma faixa etária, nas 66 instituições que apresentaram produção, esta variou de um a 114 procedimentos/ano, com média de 21,2 ± 27,2, e que realizaram menos de 12 procedimentos/ano foram encontradas 38 instituições. Nas 20 maiores instituições, a produção variou de 26 a 114 procedimentos/ano, com média de 55 ± 27. Para o tratamento cirúrgico dos pacientes neonatos, ou seja, crianças entre zero e 29 dias, a localização das 20 maiores instituições é a seguinte: duas unidades na região Nordeste (10%), três no Centro-Oeste (15%), nove na Sudeste (45%) e seis no Sul (30%). Em relação ao volume de procedimentos realizados, a distribuição encontrada foi: acima de 50 procedimentos/ano, apenas uma unidade na região Sul; entre 20 e 50 procedimento/ano, sete unidades, sendo uma no Centro-Oeste, quatro no Sudeste e duas no Sul; abaixo de 20 procedimentos/ano, 12 unidades, sendo duas no Nordeste, cinco no Sudeste, duas no Centro-Oeste e três no Sul (Figura 3). Sendo assim, as maiores instituições que realizam procedimentos cirúrgicos estão localizadas entre o Sul e o Sudeste (75%) e só as de médio e pequeno porte estão mais bem distribuídas geograficamente, a despeito da ausência de instituições na região Norte.
Fig. 1 – Distribuição das 20 maiores unidades hospitalares que operam pacientes de todas as faixas etárias
Fig. 3 – Distribuição das 20 maiores unidades hospitalares que operam pacientes entre 0-29 dias
Fig. 2 – Distribuição das 20 maiores unidades hospitalares que operam pacientes entre 1 mês e < 1 ano
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Em relação aos procedimentos cirúrgicos, nas 56 instituições que apresentaram produção, esta variou de um a 51 procedimentos/ano, com média 9 ± 11; foram encontradas 41 instituições que realizaram menos de 12 procedimentos/ano. Já a frequência de procedimentos das 20 maiores instituições variou de sete a 51, com média 20,6 ± 11,7. Há, portanto, um adensamento dos maiores centros habilitados para o tratamento dos portadores de cardiopatias congênitas nas regiões Sul e Sudeste e em menor proporção nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, estando a região Norte, com exceção do tratamento aos portadores a pacientes entre um mês e um ano de idade, excluída do mapa das maiores instituições do Brasil. Quando o Poder público espera intervenções da sociedade e, sabidamente, a demanda existe, está transferindo para outrem o que é da sua responsabilidade – promover saúde. O Poder público dever ter um olhar diferenciado para as minorias, onde a cardiopatia congênita e também a cardiopatia adquirida do grupo pediátrico se encontram, estabelecendo recursos suficientes para atender as demandas específicas. “A utilização apenas de critérios de custo/efetividade pode resultar em discriminação de grupos humanos minoritários, tais como deficientes e portadores de patologias cuja expressão é de menor magnitude em uma determinada população”[14]. Gestores do Ministério da Saúde, participantes de um estudo [2], não defenderam um número específico de centros para a atenção cardiovascular pediátrica no País, mas a concentração de procedimentos em um número menor de centros como sendo uma opção para proporcionar melhores resultados. “Os procedimentos de alta complexidade tem uma regionalização diferente porque eles estão mais centralizados. [...] Por vezes, se faz referência para várias macrorregiões, haja vista até entre estados” (EG1). “A estrutura da cirurgia cardíaca pediátrica é tão pesada que alguma concentração não é perniciosa. Do ponto de vista geral, eu prefiro menos centros fazendo mais cirurgias, uma estrutura mais azeitada do que muitos centros [...] Não precisa de duzentos e pouco centros no país, provavelmente um número menor e eficaz no país, bem distribuído. [...] não tenho esse número mágico aqui”(EG2). Os discursos apontam para a conveniência de repensar a própria regionalização, bem como parâmetros propostos isoladamente e que parece mais oportuno fazer associações deles com outros. Mostram, ainda, que o Poder público não pode abdicar de seu papel de articulador e maior responsável pela regulação do que definiu na política. No mesmo estudo [2], diretores da sociedade médica que agrega a especialidade em apreço, foram indagados sobre o modelo de serviço que atendesse de forma ideal, aos portadores de cardiopatias congênitas. “O hospital pediátrico que cuida da cardiopatia congênita vai ter muita dificuldade para conseguir dar a assistência aos pacientes de cardiopatias congênitas que ultrapassaram a idade pediátrica, adultos e adultos jovens e essa é uma população em franca ascendência [...]. Então, me soa muito
mais lógico uma instituição cardiológica que dê assistência a pacientes portadores de cardiopatia congênita de qualquer idade, como é a maioria dos modelos dos centros. É mais difícil você aparelhar uma instituição pediátrica com uma estrutura para cuidar de adulto, do que aparelhar uma instituição cardiológica com uma estrutura para cuidar de criança” (CC2). “Talvez uma ou duas grandes instituições no país voltadas ao tratamento das cardiopatias congênitas pudessem ser replicadoras de conhecimento e tecnologia nessa área, seria importante. Num país com dimensões continentais, seria muito difícil termos hospitais específicos em cada área [...]. Em determinadas condições em que haja consenso pode haver centros importantes ou de referência para o tratamento de determinadas cardiopatias complexas tipo hipoplasia de coração esquerdo. Então se a gente quiser um resultado melhor, talvez a concentração dos casos em centros que tenham condições máximas e melhores para trabalhar com esse tipo de criança [...] seja a ideia” (CC4). “Uma vez portador de cardiopatia congênita, mesmo operado, o indivíduo necessitará de acompanhamento e dependendo da cardiopatia pode ser necessário outros procedimentos cirúrgicos ao longo da vida. Assim, o ideal seria uma instituição em que houvesse comunicação entre pediatras e médicos de adultos, com continuidade no tratamento sem haver quebra e isso pode acontecer deste que haja ou que se crie um convênio entre uma instituição pediátrica e outra que faça só adulto” (CCE). Segundo esses discursos, os entrevistados apontaram para a criação de centros especializados em que, independentemente da idade, o paciente com problema cardíaco congênito encontraria ali a atenção de que necessita. Alguns desses centros também seriam formadores de profissionais das diversas áreas, funcionando como replicadores de conhecimento. Os representantes das entidades médicas da especialidade também ponderaram a possibilidade da manutenção de hospitais voltados ao tratamento de adultos ou mesmo de hospitais infantis, desde que esses oficializem convênios com hospitais que realizam cirurgias cardíacas de crianças ou de adulto, respectivamente, e que tenham equipes habilitadas ao tratamento demandado pelos pacientes. Essa estratégia seria uma forma de potencializar a rede de instituições de saúde em regiões com déficits importantes de procedimentos. Essas argumentações são corroboradas pelo pensamento de Oechslin & Hoffmann [15], que preconizam centros de referência suprarregional com cardiologistas treinados para cardiopatia congênita em adultos e crianças e experientes nas suas necessidades especiais, problemas e gestão dessa população única. E concluem dizendo que a estreita colaboração entre cardiologistas pediátricos e de adultos, participando conjuntamente no cuidado dos pacientes da enfermidade cardíaca congênita, é muito importante. Em suma, foram identificadas e mapeadas, por regiões, as vinte maiores unidades hospitalares brasileiras responsáveis
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pelo tratamento das cardiopatias congênitas. É possível, portanto, a partir deste estudo: construir uma rede regionalizada de assistência distribuída equitativamente em todas as regiões do Brasil; promover um Centro de Referência Suprarregional, como referência no tratamento de cardiopatias complexas, instituições com histórico de atenção a todas as cardiopatias congênitas e em todas as faixas etárias; e criar Centros Tutores para formação multiprofissional, tendo como partida os Centros de Referência Suprarregional. Contudo, a assistência ao cardiopata pediátrico, num país continental, necessita da intencionalidade da autoridade política, que deve ter a compreensão de território baseada nas necessidades de execução de determinados serviços públicos, tendo foco políticas públicas setoriais em determinada parte do território, sob o risco de promover políticas públicas injustas e discriminatórias contra grupos minoritários.
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Mejía OAV, etARTIGO al. - Estratificação de risco cirúrgico como instrumento de ESPECIAL inovação em programas de cirurgia cardíaca no Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo: ESTUDO SP-SCORE-SUS
Estratificação de risco cirúrgico como instrumento de inovação em programas de cirurgia cardíaca no Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo: ESTUDO SP-SCORE-SUS Heart surgery programs innovation using surgical risk stratification at the São Paulo State Public Healthcare System: SP-SCORE-SUS STUDY
Omar Asdrúbal Vilca Mejía1, Luiz Augusto Ferreira Lisboa2, Luis Alberto Oliveira Dallan3, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff4, Evelinda Marramon Trindade5, Fabio Biscegli Jatene6, Roberto Kalil Filho7 DOI: 10.5935/1678-9741.20130037
RBCCV 44205-1466
Resumo Doenças cardiovasculares representam a maior carga de morbimortalidade para o sistema de saúde e a cirurgia cardíaca desempenha importante impacto na sua resolutividade. O agrupamento das informações demográficas e clínicas relevantes dos pacientes acometidos, no nível de estratos específicos e em correlação com os conjuntos de recursos requeridos, representa a possibilidade de adaptar, aprimorar e inovar nos programas assistenciais. Este projeto tem por objetivo remodelar o escore de risco “InsCor” para formulação do SP-SCORE (São Paulo System for Cardiac Operative Risk Evaluation), visando refletir melhor a complexidade da assistência cirúrgica cardíaca. Os hospitais participantes integram os Núcleos de Avaliação de Tecnologias da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (NATSs/SES-SP). Para a elaboração do SP-SCORE, serão uti-
lizadas as 10 variáveis do modelo InsCor e 8 outras com suposta influência no Brasil. Os desfechos primários consistem na morbidade e na mortalidade hospitalar. A técnica de bootstrap junto a procedimentos de seleção automatizada de variáveis “stepwise” será utilizada para desenvolver um modelo parcimonioso por meio da regressão logística múltipla. Este projeto visa subsidiar a sustentabilidade e o financiamento do SUS-SP para as Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde (RRAS) de cirurgias de coronária e/ou valva, promovendo alocação equitativa, incremento do acesso e efetividade, bem como caracterizar a magnitude dos recursos disponíveis e seu impacto.
1. Pós-Doutorando em Cirurgia Cardiovascular na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médico assistente do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2. Livre Docente pela FMUSP, médico assistente da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Professor associado da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Coronariopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Pós-Doutorado em Medicina Preventiva pela FMUSP, assessora em Avaliação de Tecnologias da Saúde no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Professor titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 7. Professor titular da Disciplina de Cardiologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Descritores: Fatores de risco. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Mortalidade hospitalar. Morbidade. Base de dados.
Endereço para correspondência: Omar Asdrúbal Vilca Mejía Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-000. E-mail: omarvmejia@sbccv.org.br Suporte financeiro: FAPESP, CNPq e DCIT/MS. Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2013 Artigo aprovado em 17 de maio de 2013
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into the healthcare programs. This project aims to remodel the “InsCor” risk score for the formulation of the SP-SCORE (Sao Paulo System for Cardiac Operative Risk Evaluation) in order to better reflects the complexity of cardiac surgical care. The participating hospitals include the Health Technology Assessment Centers in of the Health Secretariat’ HTA Network of São Paulo State (HTA-NATSs / SES-SP). The SP-SCORE will use 10 variables of the InsCor model and others 8 variables with presumed influence in Brazil. The primary endpoints are morbidity and mortality. Bootstrap technique besides automated selection of variables (stepwise) will be used to develop a parsimonious model by multiple logistic regression. This project will contribute for the SUS-SP regionalized health-care (RRAS) sustainability and financing of the CABG and/or heart valve surgery programs promoting equitable allocation, increasing access and effectiveness, as well as characterizing the magnitude of available resources and its impact.
Abreviaturas, acrônimos e símbolos ADGs CAPPesq
Aggregated Diagnosis Groups Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa EDCs Extended Diagnosis Clusters HCFA Health Care Financing Administration NATSs/SES-SP Núcleos de Avaliação de Tecnologias da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo NYHA New York Heart Association RRAS Redes regionalizadas de atenção à saúde SP-SCORE São Paulo System for Cardiac Operative Risk Evaluation
Abstract Cardiovascular diseases represent the greatest burden of morbidity and mortality for the health system and cardiac surgery has an important impact on their resolutivity. The association and correlation of patients’ demographic and clinical relevant information with the resources required for each stratum represent the possibility to adapt, improve and innovate
Descriptors: Risk factors. Cardiovascular surgical procedures. Hospital mortality. Morbidity. Database.
INTRODUÇÃO
ser obrigatoriamente validados e idealmente remodelados [12]. Assim, por exemplo, sabe-se da existência de uma alta prevalência de doença reumática no Brasil, onde a aplicação de modelos conhecidos provenientes de populações com doenças de etiologia predominantemente degenerativa é questionável. No nosso meio, a formulação do InsCor [13], produto do remodelamento de dois dos modelos mais populares [10,14] validados [15] e confrontados com nossa realidade, tornou esse modelo um instrumento relevante para os pacientes atendidos no InCor-HCFMUSP. Visando melhor refletir a complexidade da assistência cirúrgica cardíaca no Estado de São Paulo, este projeto tem, portanto, o objetivo de remodelar o InsCor para formulação do SP-SCORE (São Paulo System for Cardiac Operative Risk Evaluation).
Doenças cardiovasculares representam a maior carga de morbimortalidade para o sistema de saúde e a cirurgia cardíaca vem desempenhando um importante impacto na sua resolutividade [1]. Entretanto, os programas brasileiros ainda carecem de vários subsídios. O agrupamento das informações demográficas e clínicas relevantes dos pacientes acometidos, no nível de estratos específicos e em correlação com os conjuntos de recursos requeridos, representa a possibilidade de adaptar, aprimorar e inovar nos programas assistenciais. O maior exemplo é alcançado no Estado de Nova Iorque, onde um registro obrigatório e público de todas as cirurgias cardíacas do estado permite melhora progressiva dos resultados [2]. Esse aprendizado, seguido inicialmente pela Grã-Bretanha [3] e posteriormente, por outros estados americanos [4-7], não poderia ser diferente no Estado Brasileiro, com a melhor sistematização e tecnologia de um dos países com maior volume em cirurgia cardíaca do mundo [8]. Atualmente, a utilização de escores de risco para tomada de decisões (força de indicação) em cirurgia cardíaca é embasado em bons níveis de evidência científica [9]. É por isso que a utilização do modelo mais popular, o EuroScore [10], nos principais serviços da Europa, trouxe à vista o conhecido efeito Hawthorne, explicando que nada melhorou tanto os resultados em cirurgia cardíaca, no início do século, como a incorporação e monitorização pelo EuroScore [11]. No entanto, deve-se ter cautela na utilização de modelos provenientes de outras realidades e esses devem
MÉTODOS Delineamento Estudo de coorte, prospectivo, cego, multicêntrico, estadual e de registro de casos consecutivos. Amostra Serão incluídos de forma consecutiva todos os pacientes operados de coronária e/ou valva, dentro do período de inclusão estipulado. Os dados serão coletados inicialmente de oito centros pertencentes aos Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (NATSsSES-SP).
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Existirá cegamento quanto à procedência dos dados, realizando uma análise estratificada por subgrupos diagnósticos, onde nenhum dado hospitalar será avaliado isoladamente.
insuficiência renal aguda, uso de drogas inotrópicas e massagem cardíaca). Outras variáveis com suposta influência no Brasil relacionadas com sua prevalência [15]; diferenças existentes na apresentação clínica devido a razões socioeconômicas, culturais e geográficas; distribuição desigual de instalações médicas; e alta endemecidade de inflamação subclínica, infecção e doença reumática. Assim, as outras variáveis a serem coletadas seriam: doença reumática do coração, definida pelos critérios de Jones modificados para doença reumática do coração [16]; classe funcional, definida pela New York Heart Association (NYHA) [17] para avaliar o avanço da doença na sua apresentação [18]; nível de escolaridade, definida pela classificação nenhum, primário, secundário e universitário, baseado em evidências existente [19] e correlacionado com as diferenças encontradas no Brasil; stent coronário prévio, evidência já mostrada em realidade nacional [20]; pressão pulmonar sistólica, definida por métodos ecocardiográficos e relacionada diretamente com a gravidade e o avanço da doença cardíaca [21]; emergência, definida pelo alto risco de morte se não realizar a cirurgia nas primeiras 24 horas da internação; urgência, definida pelo alto risco de morte, mas a cirurgia é realizada após as primeiras 24 horas da internação, essas variáveis, embora pouco objetivas, mostraram-se preditores de óbito em importantes modelos de risco [10,14]; fibrilação atrial, diagnosticada no eletrocardiograma ou no monitor cardíaco prévio ao começo da cirurgia, mostrando-se variável independente na mortalidade dos pacientes operados de cirurgia cardíaca [22]; e diabetes insulino-dependente, definida pelo uso contínuo de qualquer tipo de insulina [23], sendo a categoria escolhida na conformação do novo EuroScore II [24].
Desfechos A. Estrutura e recursos instalados (definidos como conjunto de departamentos, processos, abordagens e pessoal oferecidos para diagnóstico, terapia e reabilitação, que forem utilizados para esses casos); B. Morbidade (acidente vascular cerebral; infarto do miocárdio pós-operatório; insuficiência renal aguda) ou; C. Mortalidade cirúrgica (definida como óbito por qualquer causa, ocorrido até 30 dias após o procedimento cirúrgico). Centros participantes • Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas; • Irmandade Santa Casa de Marília; • Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto; • Hospital Base da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto; • Instituto do Coração – HCFMUSP; • Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; • Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Duração do estudo 24 meses. Critérios de inclusão • Idade igual ou superior a 18 anos; • Indicação para cirurgia de coronária e/ou valva; • Concordância em participar do estudo e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido do paciente. Critérios de exclusão • Indicação de cirurgia associada, não sendo coronária + valva; • Impossibilidade de acesso a variáveis pertinentes ao estudo.
Análise estatística A base de dados obtida será dividida de forma randomizada em dois grupos: um grupo de desenvolvimento (2/3 da amostra), o qual servirá para a construção do modelo de risco, e o grupo de validação (1/3 da amostra), para testar e validar o modelo. Grupo de desenvolvimento do modelo: SP-SCORE-SUS A técnica de bootstrap junto a procedimentos de seleção automatizada de variáveis “stepwise” será utilizada para desenvolver um modelo parcimonioso por meio da regressão logística múltipla [25]. Essa técnica tenta o que seria desejável realizar na prática: “repetir a experiência”. As observações são escolhidas de forma aleatória e as estimativas, recalculadas. Trata a amostra observada como se essa representasse toda a população e, dessa forma, retira amostras de mesmo tamanho com repetição, gerando assim um grande número de amostras. Aplica-se a técnica de análise estatística em cada amostra e obtêm-se as estimativas desejadas. Espera-se que essas estimativas convirjam para uma estimativa única. Neste
Variáveis do estudo As variáveis escolhidas foram as obtidas no modelo InsCor [13]: idade ≥ 70 anos; sexo feminino; cirurgia associada (cirurgia de revascularização miocárdica + cirurgia valvar); infarto de miocárdio recente < 90 dias; reoperação; tratamento cirúrgico da valva aórtica; tratamento cirúrgico da valva tricúspide; creatinina > 2 mg/dl; fração de ejeção < 30% e eventos (inclui pelo menos uma das seguintes situações prévias à cirurgia: balão intra-aórtico, choque cardiogênico, taquicardia ou fibrilação ventricular, intubação orotraqueal,
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estudo, as variáveis a serem utilizadas apresentaram P<0,10 na análise univariada inicial. As variáveis contínuas serão analisadas com a partição já escolhida durante esta análise. Na sequência, a técnica de bootstrap será utilizada nos 2/3 da população total, selecionando 1.000 amostras de repetição (cada uma contendo o mesmo número de casos de óbito e de não óbito que a amostra original). Posteriormente, para cada amostra, será rodado o modelo de regressão logística multivariado com processo de seleção “stepwise” e anotadas as variáveis que sejam selecionadas em cada um dos 1.000 modelos obtidos. Pelo número de vezes que uma variável será selecionada, será realizado o ranking das variáveis. Portanto, as variáveis escolhidas entrarão no modelo final de uma forma não-ajustada, mantendo o peso (odds ratio) resultante da análise univariada inicial.
bem como aquelas estratégias mais eficientes e integradas para atendê-los [30]. Os agrupamentos de diagnósticos, Aggregated Diagnosis Groups (ADGs), e extensão aos fatores correlacionados, Extended Diagnosis Clusters (EDCs), permitem verificar perspectivas diferentes, mas complementares, sobre a morbidade prevalente nesses casos [31]. Outros estudos têm demonstrado que o reconhecimento da complexidade dos casos, tanto no nível ambulatorial [3235] como hospitalar [36-38], podem sugerir soluções com estratégias de gestão otimizadas e centradas no paciente. No estado de São Paulo, a estratificação ajustada pelos fatores de risco e a morbidade subjacente pode permitir identificar oportunidades de melhorias, estratégias políticas de alocação de recursos diferenciados ou casos de necessidade de estruturação de serviços com maior complexidade para realização dos procedimentos em cirurgia cardíaca. Jones et al. [39], analisando especificamente a cirurgia de revascularização miocárdica, sugerem que a maior parte das informações relacionadas ao prognóstico está contida em relativamente poucas variáveis clínicas. Tu et al. [40], na época, e Ranucci et al. [41], na atualidade, testaram essa proposta (Grupo PANEL) e concluíram que modelos simples contendo apenas as variáveis essenciais diminuiriam o risco de sobreajuste, multicolinearidade e erro humano, além de serem mais baratos que modelos complexos. Essa seria a explicação para que, de 97 variáveis coletadas por paciente na construção do primeiro EuroScore, caísse para 29 variáveis por paciente no EuroScore II. Portanto, a tendência atual na escolha de um instrumento para avaliação de risco em cirurgia cardíaca estaria embasada na retomada do conceito do remodelamento, manifestado pelos grupos que, além de aplicar um modelo, o remodelam, agregando ou simplificando variáveis em função da sua realidade. Dessas aplicações, surgiram modelos próprios, que foram validados e comparados a modelos internacionais [42-45]. No nosso meio, ficou demonstrado que o InsCor e o EuroScore tiveram melhor desempenho que o 2000Bernstein Parsonnet em todas as fases da validação; porém o InsCor, além de se identificar com os fatores de risco locais, foi mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de coronária e/ou valva no InCorHCFMUSP [13]. Assim, levar o InsCor para o nível estadual (remodelamento) é uma estratégia determinante para divulgar o modelo apropriado para avaliação dos resultados em cirurgia de coronária e/ou valva no Estado de São Paulo. Por essas razões, este projeto se destina a construir argumentos para subsidiar a sustentabilidade e financiamento do SUS-SP das redes regionalizadas de atenção à Saúde (RRAS) de procedimentos de coronária e/ou valva (convencionais e novas tecnologias), promovendo alocação equitativa, incremento do acesso e efetividade, bem como caracterizar a magnitude dos recursos disponíveis e seu impacto.
Grupo da validação do modelo A avaliação do desempenho do modelo em dados não pertencentes ao grupo de desenvolvimento (1/3 da população total) é conhecido como a validação interna. Para isso, a acurácia do modelo será avaliada pelo cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e os testes sequenciais de calibração (teste de Hosmer Lemeshow) e discriminação (curva ROC) [26]. Ética Este projeto foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o número 9696, obedecendo aos princípios da declaração de Helsinki. DISCUSSÃO Na história da cirurgia cardiovascular, o fato que desencadeou o aparecimento dos escores de risco para estratificação dos pacientes foi a publicação pela Health Care Financing Administration (HCFA), em março de 1986 [27], dos resultados brutos, sem ajuste ao risco, de mortalidade nos hospitais dos Estados Unidos. Vinte anos mais tarde, um fato similar aconteceu no Brasil [28], quando foi publicada uma mortalidade de 8% (sem ajuste ao risco) nos pacientes operados de cirurgia cardíaca no SUS. Os resultados estratificados por grupos de complexidade auxiliam os gestores do sistema de saúde a prever quais e quantos recursos são necessários para diagnóstico, terapia e reabilitação, visando estabelecer os programas de excelência, bem como permitem estimar as probabilidades específicas de transição entre os diversos estádios de morbidade que incidem ou são prevalentes em nosso meio [29]. No Canadá, a descrição do grupo dos usuários “mais dispendiosos/ 5% top users” do sistema de saúde permitiu identificar a combinação dos fatores e diagnósticos agudos e crônicos que os acometiam,
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Ao longo do tempo do estudo, cada centro poderá observar melhor a complexidade dos pacientes operados, os recursos que lhe são necessários, bem como seu próprio desempenho cirúrgico e as diferenças e câmbios no perfil de risco dos pacientes operados. Na ocasião da análise preliminar e na final, cada centro disporá de uma média estadual construída a partir dos dados fornecidos dentre todos os centros participantes, para parametrizar sua média própria observada em função dos estratos de complexidade dos casos. Concomitantemente, e com o apoio da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, este projeto dará início ao Registro Estadual Paulista de Cirurgia Cardiovascular, com a finalidade de melhorar a qualidade dos resultados e a segurança dos pacientes operados de cirurgia cardíaca no Estado de São Paulo.
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AGRADECIMENTOS O grupo de estudo SP-Score-SUS é constituído, além dos autores, pelos professores: Dr. Nelson Yatsuda, Dra. Fátima Bombarda, Dra. Paula Tanaka, Dra. Daniele Marie Guerra, Dr. Orlando Petrucci Junior, Dr. Joaquim Murray Bustorff Silva, Dr. Rubens Tofano de Barros, Dra. Lucieni Oliveira Conterno, Dr. Marcos Gradim Tiveron, Dr. Walter Villela de A. Vicente, Dr. Paulo Roberto Barbosa Évora, Dr. Domingo Marcolino Braile, Dr. Carlos Alberto dos Santos, Dr. Marcelo Nakazone, Dr. Maurício de Nassau Machado, Dr. Luiz A. Rivetti, Dr. Eduardo Gregório Chamlian, Dr. Antônio Sérgio Martins e Dra. Silvana Andrea Molina Lima.
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Este estudo será financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SESSP), o Ministério da Saúde (MS) e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Cueva CNC, et al. - Clinical andSTUDY ultramicroscopic myocardial randomized EXPERIMENTAL study of beating versus arrested heart for mitral surgery
Clinical and ultramicroscopic myocardial randomized study of beating versus arrested heart for mitral surgery Estudo randomizado clínico e ultramicroscópico na cirurgia valvar mitral com o coração com atividade elétrica versus sem atividade elétrica
Clotario Neptali Carrasco Cueva1, Maiara dos Santos Rocha2, Carlos Maurício Cardeal Mendes3, Luiz Antonio Rodrigues de Freitas4, José Augusto Baucia5, Roberto Badaró6
DOI: 10.5935/1678-9741.20130038
RBCCV 44205-1467
Abstract Introduction: Beating heart surgery on normothermic bypass simulates physiologic cardiac status. Objectives: This study compared clinical and transmission electron microscopic aspects of myocardial protection during mitral valve replacement using warm retrograde perfusion in empty beating versus arrested heart with cold blood anterograde cardioplegia. Methods: Randomized study to evaluate myocardial cellular ischemia-reperfusion of both techniques to replace the mitral valve. Thirty-four patients were randomly assigned into group A (beating heart) and group B (arrested heart). The following parameters were assessed: echocardiography, blood chemistry, hemoglobin, lactate. During the surgical procedure a total of 102 myocardial biopsies were performed for ultrastructural analysis from anterior left ventricular wall: before cardiopulmonary bypass, before aortic desclamping and 10 minutes after reperfusion.
Results: Elevation of lactate at 3 hours during the procedure was higher in group A, but similar at the end of surgery (P=0.06). Cardioversion was necessary in 5/17 (A) vs. 13/17 (B) P=0.07. Median intraoperative systemic temperature was significantly lower in the group B compared to A (32ºC vs. 36ºC), P<0.001. There was no significant difference of the ultramicroscopic aspects of the heart biopsies before, during and after surgery in both groups. Cellular and mitochondrial transient abnormalities such as mitochondrial swelling, glycogen loss and cytosol swelling were detected independently of the moment of the biopsies. Conclusion: Myocardial protection and ultrastructural abnormalities were similar for both types of mitral valve replacement beating or arrested heart techniques.
1. Adjunct IV Professor of the Medical School of the Universidade Federal da Bahia (UFBA), teacher and cardiovascular surgeon, Salvador, BA, Brazil. Participated in all stages from project design, execution, analysis of results and writing of the article for publication. 2. Student of the Medicine Course of the UFBA, Salvador, BA, Brazil. Participated in the entire project with emphasis on the collection and organization of data. 3. Professor of Postgraduate Interactive Processes of Organs and Systems/ ICS/UFBA, Salvador, BA, Brazil. Performed the statistical analysis of the database. 4. Adjunct Professor of the Medical School of the UFBA, Salvador, BA, Brazil. Senior reseacher of FIOCRUZ. Performed histological analysis with electron ultramicroscopy. 5. Adjunct Professor of the Medical School of the UFBA, Salvador, BA, Brazil, Salvador, BA, Brazil. Participated in the project design, the execution of operations and in the writing.
6. Professor of the Medical School of the UFBA, Salvador, BA, Brazil. Participated in all stages from project design, execution, analysis of results and writing of the article for publication.
Descriptors: Heart Arrest, Induced. Myocardium. Mitral Valve, Surgery.
This study was carried out at Hospital Ana Nery and Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz – Fiocruz, Bahia, Salvador, BA, Brazil. Correspondence address: Clotario Neptali Carrasco Cueva Departamento de Anestesiologia e Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia Av. Augusto Viana, S/N – Canela – Salvador, BA, Brasil – Zip code: 40110-160. E-mail: calvence@yahoo.com.br Article received on February 24th, 2013 Article accepted on May 6th, 2013
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grupo A (batendo) e grupo B (parado). Os parâmetros foram: hematológico, bioquímico, ecocardiográfico, lactato. Foram realizadas 102 biopsias da parede anterior do ventrículo esquerdo preparadas para análise ultraestrutural: antes da circulação extracorpórea, antes do despinçamento aórtico e 10 minutos após a interrupção da circulação extracorpórea. Resultados: Verificou-se elevação do lactato 3 horas após o início do procedimento, que foi maior no grupo A (P=0,06), todavia semelhantes no final da cirurgia. A cardioversão foi necessária em (A) 5/17 vs. (B) 13/17, P=0,07. A temperatura intraoperatória média foi significativamente menor no grupo B em relação ao grupo A (32oC vs. 36oC), P<0,001. A análise ultramicroscópica das amostras das biopsias do coração antes da circulação extracorpórea, ao término do pinçamento aórtico e após a saída da circulação extracorpórea, revelou anormalidades transitórias semelhantes no citoplasma, núcleos e mitocôndrias em ambos os grupos, independentemente do momento das biopsias. Conclusão: A proteção miocárdica na cirurgia valvar mitral apresentou aspectos semelhantes na preservação da integridade ultraestrutural dos cardiomiócitos quando realizada com o coração com ou sem atividade elétrica.
Abbreviations, acronyms & symbols ATC ATP BMI CPB ECG FDR Fiocruz ICU KCl LAD MVR NYHA TEM
Activated time coagulation Adenosine triphosphate Body mass index Cardiopulmonary bypass Electrocardiogram False discovery rates Osvaldo Cruz Foundation Intensive care unit Potassium chloride Left anterior descendent artery Mitral valve replacement New York Heart Association Transmission electron microscopy
Resumo Introdução: A cirurgia valvar mitral pode ser realizada com o coração com atividade elétrica, vazio e normotérmico com pinçamento aórtico, perfusão sanguínea no seio coronário, simulando um estado fisiológico. Objetivos: Comparar as manifestações clínicas e ultramicroscópicas do miocárdio, na cirurgia valvar mitral, com o coração com atividade elétrica versus sem atividade elétrica. Métodos: Estudo randomizado constituído de 34 pacientes:
Descritores: Parada Cardíaca Induzida. Miocárdio. Valva Mitral/Cirurgia.
INTRODUCTION
advocating one or the other technique should be taken into consideration to decide between either a beating or arrested heart surgery procedure. In this report we present the results of clinical and transmission electron microscopy (TEM) myocardial assessment in the immediate and postoperative period in a randomized prospective study to compare mitral valve replacement using arrested versus on-pump empty beating heart surgery.
During open-heart surgery prevention of ischemia and reperfusion following cardioplegic arrest are essential for myocardial protection [1]. It has been demonstrated that empty beating heart surgery simulates a physiologic cardiac status and is a good method for myocardial protection [2]. On the other hand, most surgeons prefer the conventional hypothermic arrested heart surgery justified by the low risk of air embolism and less blood in the surgical site that improves visualization [3,4]. Several complications are well documented in arrested heart surgery such as increasing the need for inotropic drug support, intra-aortic balloon pumping, prolonging of the length of intensive care, prolonging of hospital stays, increasing cost and mortality rates [5]. Also, low cardiac output syndrome and severe arrhythmias are associated with postoperative morbidity and mortality [6]. Although beating heart valve replacement with continuous coronary sinus perfusion is a good method for myocardial protection because eliminate the use of cardioplegia corollary risk of ischemic reperfusion injury [7,8]. In addition, beating heart surgery produces less cardiac arrhythmia events and no major differences in cerebrovascular events [9,10]. Beating heart technique is being demonstrated to produces less alterations on the biochemistry markers so, have better myocardium protection [11]. The pros and cons for
METHODS Design of study This was a randomized prospective study to compare mitral valve replacement using arrested versus on-pump beating heart surgery. The objective of this study was to evaluate the immediate clinical findings and cellular ischemia and reperfusion injury of both techniques to replace the mitral valve. Herein we will report the clinical and the preliminary cellular and mitochondrial TEM findings of biopsies of the myocardium performed during the surgery heart procedure in both groups. Local of study This study was performed at the Hospital Ana Neri, the reference Center for Cardiac surgery of the Federal University
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of Bahia, Brazil and the transmission electron microscopy studies were performed at Osvaldo Cruz Foundation (Fiocruz), Bahia, Brazil.
as diabetes mellitus and uremia, b) with coronary artery diseases, c) dilated myocardiopathy, d) with severe chronic pulmonary obstructive diseases, e) with present or past history of malignances diseases, f) acute endocarditis, g) with severe pre-operatory laboratory parameters such as creatinine levels >3mg/dL, hemoglobin ≤ 7.0 g/dL, prothrombin time/activity ≤70% and clotting time ≥ 10 minutes.
Data collection period The patients were enrolled from April 2010 to March 2011. Demographic, history of dyslipidemia, hypertension personal habits, history of rheumatic fever and other valvulopathies. History of stroke, hematological and laboratory chemistry profiles. Body mass index (BMI) was calculated using the height in relation to weight formula.
Randomization procedure We used a simple method that consisted in use of a randomization list for the enrollment of the patients: This list was provided by the biostatistician to consecutively enroll into group A or B according to the following random sequence: AAAAAAABBABABBAAABABAABBBBA BBBBABB. A Runs Test of validation for randomization was applied Standard Normal = -0.6966, P-value = 0.486; alternative hypothesis: two sided, this test accepted the null hypothesis that this sequence was random. As recommended by CONSORT 2010 [12] a flow diagram was constructed to depict the enrollment of the patients (Figure 1). Surgical risk was measured using EuroScore formula available on web: euroscore.org/calc.htlm
Population of study A total of 34 patients were selected to have mitral valve substitution. Inclusion criteria: a) all patient included into the study were adults 18-60 years old, b) with an echocardiography diagnosis of mitral and/or tricuspid valve disease due to inflammatory acquired diseases, c) no previous history of cardiac surgery and d) elective indication for valve replacement. Exclusion criteria: a) with metabolic diseases such
Fig.1 – CONSORT flow diagram constructed to depict the enrollment of the patients
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Surgery techniques Anesthetic protocol was identical for all patients. All procedures were performed with median sternotomy. Prior to aortic and venous cannulation for the institution of CPB, 400 U/kg heparin sulphates was administrated to the patients in order to maintain the activated time coagulation (ATC) values above 480 seconds. During cardiopulmonary bypass (CPB), non-pulsatile flow was kept at 2.0 L/m2/min to 2.5 L/m2/min with a roller pump and hollow-fiber membrane oxygenator were used. Mean arterial pressure during CPB was maintained between 60 mmHg and 70 mmHg. Oxygen flow was maintained during CBP a saturation of 90% concentration. Group A: All patients received normothermic blood cardioplegia delivered retrograde via coronary sinus [13]. After cross-clamping aorta to avoid air embolism the left heart was kept vented in the ascendant aorta and right pulmonary vein. Surgery was performed under a temperature of 36oC using an actively warmer system for blood perfusion. Systemic temperature was monitored with a catheter placed into nasopharyngeal. The flow rate was kept between 250-300 mL/min and a peak perfusion pressure of 40-60 mmHg [14]. Myocardial function was monitored continuously during the intraoperative procedure with 5-lead electrocardiogram (ECG). Occurrences of bradycardia or ST-segment changes were considered as sign of myocardial ischemia and were immediately corrected. Group B: surgery was performed under intentionally actively cooled moderate hypothermia of 32oC and monitored as same as in group A also a beating alarm sound when threshold limit of 31-34oC were reached. Myocardial protection was performed using blood cardioplegia 4:1, anterograde, intermittent. With the following components of the solution; for induction: Potassium chloride (KCl) 15 ml, sodium bicarbonate 60 ml, glucose 5% 350 ml, sodium aspartate 13.5 ml, sodium glutamate 13,5 ml. For maintenance: KCl 5 ml, Sodium bicarbonate 60 ml, glucose 5% 350 ml, sodium aspartate 13.5 ml, sodium glutamate 13.5 ml. In all patients, the heart was arrested with 300 ml/min of the induction solution delivered at 4oC during 2 minute with an interval of 15 minutes into the aortic root at a pressure of 60 mmHg measured directly through a separate port of the cardioplegic cannula. After arrest, low potassium cardioplegia solution (maintenance) was infused via anterograde cannula and the aortic root was perfused through the cannula with oxygenated blood at the same rate as for the induction. Measurement of intramyocadial temperature was not performed. Inotropic support was done using a dopamine solution at the dose of 5 mcg/kg/min when blood pressure was inferior to 50 mmHg. In both groups, the right atrium was opened longitudinally and another incision was made into the fossa ovale: superiorly toward the superior vena cava and inferiorly behind coronary
sinus. Mitral valve replacement (MVR) was performed using a metallic or bioprostheses substitution by interrupted suture. The tricuspid valve repair was done following De Vegas’ technique in both groups and the CPB was disconnected [15]. Hemodynamic studies Echocardiogram was performed before and after the surgery procedure in both groups using a transthoracic technique to measure ejection fraction and the systolic pressure of pulmonary artery. New York Heart Association (NYHA) functional class protocol was adopted to classify the degree of cardiac dysfunction of each patient before and after surgery. Briefly, Class I: cardiac disease, but no symptoms and no limitation in ordinary physical activity, e.g. shortness of breath when walking, climbing stairs. Class II: mild symptoms (mild shortness of breath and/or angina) and slight limitation during ordinary activity. Class III: marked limitation in activity due to symptoms, even during less-than-ordinary activity, e.g. walking short distances (20–100 m). Comfortable only at rest Class IV: severe limitations. Experiences symptoms even while at rest. Mostly bedbound patients. Myocardial biopsy During the surgery biopsies were performed as full thickness transmural specimen of three small fragments measuring 0.5 to 15 mm2 from the left ventricle anterior free wall, near to the apex and between distal left anterior descendent artery (LAD) and the diagonal branch. Biopsies were taken with Tru-Cut biopsy needle (Travenol Laboratories Inc.™) at three different times: (a) before ischemia (b) at the end of ischemia and (c) 10 min after reperfusion. The samples were immediately fixed in cold 2.5% glutaraldehyde diluted in a 0.1-M cacodilate buffer at pH of 7.4. After rinsing in a buffer, fragments were postfixed in a 1% osmium tetroxide solution mixed with the same buffer during one hour at 4oC. Fragments were dehydrated with increasing concentration solutions of acetone and then infiltrated with polibed resin. Ultra-fine sections measuring between 50-70 nm were obtained using an automatic ultramicrotome, Leica EM UC7™ and collected with 200-mesh copper grids. Histological semi-thin sections and ultrastructural photomicrographs were performed after samples analysis, registering repetitive patterns. Photomicrographs were obtained using a Zeiss EM-109 TEM operated at 80 KV. Classification of the microscopic alterations The assessment of the ultramicroscopic photography’s was based of the system grade 0-4. It was observed the mitochondria, cytoplasmic and nuclear changes according to the following criteria: Grade 0: no structural changes, Grade 1: mild intermyofibrillar and intramitochondrial edema, recent chromatic margination and fragmentation and recent lost of glycogen. Grade 2: moderated edema. Mitochondrial swelling, chromatic margination and fragmentation with
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lost of glycogen. Grade 3: severe edema, sarcolemma bled, myocardial contraction band, mitochondrial amorphous densities, and disruption of sarcolemma membrane. Grade 4: lost of cytoplasmic architecture, myocardial contraction bands, mitochondrial amorphous densities, and disruption of sarcolemma membrane. All analysis of these subcellular ultramicroscopic alteration of the myocytes was done blinded by the pathologist without known which study group were the sample.
of non-normal quantitative variables between groups we performed the Mann-Whitney test. For quantitative variables with repeated measurement throughout the study we use the analysis of variances. Due to simultaneous analysis of numerous hypotheses we calculated the recommended false discovery rates (FDR) by direct transformation of the P values according to the method proposed by Rosner [16]. Ethical issues Written informed consent was obtained from each individual patient prior to enrollment into the study. The study was approved by the Ethics Committee of the University Hospital Professor Edgard Santos under the number 098/2009.
Anatomopathology of the replaced valve All valve that was replaced, immediately after removal was sent to the laboratory for study. Statistical analysis A data bank was constructed and analyzed using the R statistical analysis program. Each individual received a code number and the bank was accessed through an individual password. Because this was a randomized trial of superiority hypothesis tests we performed a comparison for proportions using Fisherâ&#x20AC;&#x2122;s exact test. For the comparison of distribution
RESULTS Table 1 summarized the preoperative patients profile data obtained in both groups. Of note, the degree of functional classification of the extent of heart failure according NYHA was significantly different between the two groups.
Table 1. Preoperative clinical profiles of studied patients in both groups. Variables Age, years mean [SD] Sex (M:F) IMC mean [SD] Hypertension Dyslipidemia Heart failure NYHA class II III IV Stroke Cardiac rhythm Sinus rhythm Atrial fibrillation Flutter Nephropathy Smoking LVEF mean (SD) sPAP mmHg mean (SD) Etiology of valvular disease Rheumatic fever Infectious endocarditis Disruption of chordae Prior valvuloplasty Valve lesion Stenosis Insufficiency Double lesion EuroScore Mean
P value * 1.00 1.00 0.99 1.00 0.77
Beating heart (%) 37 [11.2] 6:11 22.7 (3.2) 7/17 (41.2) 3/17 (17.6) 17/17 (100)
Arrested heart (%) 38 (11.9) 4:13 24.5 (5,8) 9/17 (53) 0/17 (0) 17/17 (100)
2/17 (11.8) 13/17 (76.5) 2/17 (11.8) 2/17 (11.8)
0/17 (0) 9/17 (52.9) 8/17 (47.1) 3/17 (17.6 )
7/17 (41.2) 10/17 (58.8) 0/17 (0) 1/17 (5.9) 5/17 (29.4) 64.7 (6.88) 54.6 (15.97)
5/17 (29.4) 11/17 (64.7) 1/17 (5.9) 0/17 (0) 2/17 (11.8) 65.6 (8.28) 69.1 (25.51)
16/17 (94,1) 1/17 (5,9) 0/17 (0) 2/17 (11,8)
14/17 (82,4) 2/17 (11,8) 3/17 (17,6) 4/17 (23,5)
0.99 1.00 0.77 1.00
1/17 (5.9) 4/17 (23.5) 12/17 (70.6) 3.03 (2.22)
0/17 (0) 3/17 (17.6) 14/17 (82.4) 3.8 (2.42)
1.00 1.00 1.00 0.77
0.47
1.00 1.00
1.00 0.92 0.99 0.77
FDR = False Discovery Rate; NYHA = New York Heart Association; SD = standard deviation; M:F: ratio male:female; LVEF = Left ventricular ejection fraction; sPAP = systolic pressure artery pulmonary
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Patients included in the arrested heart group had more severe heart failure. However, heart failure did not correlate with more alteration in the cardiac rhythms. There was no significant difference in cardiac rhythms between the two groups. Also the rate of rheumatic mitral valve disease was found to be similar in both groups.
group A that had a blood clotting dysfunction and accounted for total blood lost in this group. The follow up variable analysis are shown in Table 3. There was no difference between both groups for intensive care unit (ICU) time for recovery also occurrence of heart failure independently of the NYHA functional class before and after surgery. Also, the frequencies of arrhythmias were similar in both groups. Overall, the outcomes of the patients after surgery were similar for both groups. Only one patient died in the arrested heart group ten days after surgery due to septic shock and two in the beating heart group ten and 42 days after surgery due to septic shock and endocarditis respectively. Figure 2 shows the monitoring of hemoglobin values during and immediately after the surgery procedure. As expected the hemoglobin levels in the blood dropped off in both group without significant difference related with the type of surgical procedure. Figure 3 demonstrates the lactate monitoring levels in both groups during the surgery. There was a significant elevation of lactate at 3 hours during the procedure in group A compared with group B, but at the end of the surgery in both groups the levels were similar.
Intraoperatory aspects Table 2 summarized all variables that could be compared. Basically, surgery time, CPB and aorta cross clamp time were almost identical. But, the need for defibrillation was marginally significant higher in group B than group A. Also temperature was significant lower in group B as expected because the technique requirement P=0.005). Group A required less use of inotropic drugs during and after surgical procedure than group B since the heart was constantly beating (P=0.005). The most common association procedure was tricuspid annuloplasty (8/17 group A and 14/17 group B), P=0, 07. The median size of the biological or mechanical prosthetic valve was 31 mm in both groups. Only one patient was submitted to comissurotomy mitral valve in group A. Blood loss analysis was confounded by a single patient in
Table 2. Comparison of the intraoperatory parameters between the two surgery procedures of mitral valve replacement replacement. Variables Beating heart (%) Arrested heart (%) P value* N=17 N=17 Surgery time min mean [SD] 214 [SD=36] 234 [SD=72] 0.94 Cardiopulmonary bypass (IQR) (min) 85 [SD=30] 95 [SD=27] 1.00 Aorta cross clamp time (min) Median (IQR) 60 [SD=14] 60 [SD=27] 0.94 Defibrillation. n 5/17 (29.5) 13/17 (76.5) 0.63 Temperature oC median (IQR) 36 [SD=0.5] 32 [SD=0] 0.00 Blood lost mL median (IQR) 1150 [SD=600] 1100 [SD=1400] 1.00 Mean arterial pressure 60 (SD=10) 64 [SD=18] 1.00 Inotropic requirement 4/17 (23.5) 13/17 (76.5) 0.12 Tricuspid annuloplasty 8/17 (47.1) 14/17 (82.4) 0.63 Min = minutes; SD = standard deviation; IQR = median; n = number of defibrillation episodes; mL - milliliters; * P value: FDR *FDR Table 3. Clinical and after surgery characteristics of mitral valve replacement in both group. Variables ICU time hours median (IQR) Extubation time hours mean [SD] 24h diuresis mL median [IQR] Reoperation Heart failure post-op NYHA class I II III Post-operative rhythm Sinus rhythm Atrial fibrillation Hospital stay mean [SD] Death
Beating heart (%) 71 (48) 12 [7.42] 1575 [1585] 2/17 (11.8) 11/17 (64.7)
Arrested heart (%) 63 (47) 15 [69.25] 2500 [1125] 2/17 (11.8) 15/17 (88.2)
6/17 (40) 9/17 (60) 0/17 (0)
2/17 (12.5) 12/17 (75) 2/17 (12.5)
6/17 (35.3) 11/17 (64.7) 27 [88.89] 2/17 (11.8)
7/17 (41.2) 10/17 (58.8) 30 [86.67] 1/17 (5.9)
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P value* 0.99 0.77 0.77 1.00 0.77 0.69
1.00 0.77 1.00
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Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; Hemoglobin levels of the patients of both groups during procedure
Fig. 3 â&#x20AC;&#x201C; Lactate levels
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TEM myocardial biopsy findings Figures 4 (Group A) and 5 (Group B). The figures A, B and C represent the ultramicroscopic aspects of the mitochondria and cytoplasm: figure A (biopsy 1) - before the bypass; figure B (biopsy 2) - at the end of ischemic arrest; and figure C (biopsy 3) - 10 minutes after reperfusion pre, during and post cardiac surgery of the three performed biopsies for both groups respectively. Figures 4A and 5A are biopsies performed before ischemic arrest that demonstrates cytosolic edema with mitochondria swelling grade 1 and glycogen loss seen in the biopsy before ischemic arrest. Figure 4B and 5B are biopsies performed at the end of ischemic arrest that show a sarcoplasmic reticule and mitochondrial swollen with
focal cristae disruption grade 1 and 2. Figure 4C and 5C are biopsies performed 10 minutes post CPB, after reperfusion shows the mitochondrial swelling with cristae disruption and condensation, sarcomeres were intact. Counting the frequencies of that alteration was performed a quantitative analysis. In Table 4 we summarized the frequencies of those cellular and mitochondria alterations studied. At the end of ischemic arrest there was an increasing in cellular and mitochondria alterations in both groups. The statistical analysis of the comparison of both groups revealed no significant difference; however, a more detailed description is under preparation and will be subject of another specific publication.
Fig. 4 â&#x20AC;&#x201C; Myocardial ultramicroscopic representative pictures of the biopsies during mitral valve replacement of group A (beating heart). Figures 4A is a biopsy before ischemia, 4B is a biopsy at the end of ischemia, and figures 4C is a biopsy 10 minutes during reperfusion
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Cueva CNC, et al. - Clinical and ultramicroscopic myocardial randomized study of beating versus arrested heart for mitral surgery
Fig. 5 â&#x20AC;&#x201C; Myocardial ultramicroscopic representative pictures of the biopsies during mitral valve replacement of group B (arrested heart). Figures 5A is a biopsy before ischemia, 5B is a biopsy at the end of ischemia, and figures 5C is a biopsy 10 minutes during reperfusion Table 4. Cellular and mitochondrial quantitative frequencies of alterations in both groups. Ultraestrutural abnormalities (type of alteration) 1st biopsy (cellular) 1st biopsy (mitochondrial) 2nd biopsy (cellular) 2nd biopsy (mitochondrial) 3rd biopsy (cellular) 3rd biopsy (mitochondrial)
Beating heart (%) Group A N=17 Present Absent 7/17 (41.2) 10/17 (58.8) 3/17 (17.6) 14/17 (82.4) 8/17 (47.1) 9/17 (52.9) 9/17 (52.9) 8/17 (47.1) 4/17 (23.5) 13/17 (76.5) 3/17 (17.6) 14/17 (82.4)
Arrested heart (%) Group B N=17 Present Absent 10/17 (58.8) 7/17 (41.2) 7/17 (41.2) 10/17 (58.8) 11/17 (64.7) 6/17 (35.3) 13/17 (76.5) 4/17 (23.5) 8/17 (47.1) 9/17 (52.9) 8/17 (47.1) 9/17 (52.9)
*P value 0.94 0.77 0.94 0.77 0.77 0.77
N: number of patients; (%) percentage of patients; *FDR: false Discovery rates
DISCUSSION
mitochondria, nuclei or cytoplasmic alterations related to the type of surgical method. In general, most authors that have compared the techniques beating heart surgery versus the arrested heart for coronary artery bypass graft advocate that the beating heart technique better protects the heart and has better outcomes in terms of duration of mechanical ventilation support, less need of transfusion, less episodes of arrhythmia and lower length of hospitalization. Indeed, less cost is seen with this approach [17-19]. However, fewer are the studies that analyzed the ultrastructural aspects of human cardiomyocites during the
In this comparative randomized prospective study of mitral valve replacement using arrested heart versus onpump empty beating heart surgery we demonstrated that there is no significant difference in terms of clinic aspects between the two surgical procedures independently of the NYHA heart failure classification before and after the surgical intervention. Also, preliminary studies of TEM myocardial biopsies performed pre and post procedure do not favor one method over the other particularly when looking at
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surgical procedure. In a systematic review of beating-heart valve surgery, published by Salhiyyah & Taggart [10], 39 reports were reviewed, however only two were randomized control trials. Indeed, the report of Matsumoto et al. [9] that studied 50 patients (25 each group ) concluded that the perfusion technique of either retrograde warm blood or blood perfusion on beating had similar outcome including mortality and complications even though ultra microscopy study were not performed, the biochemical markers of myocardial injury were significantly lower in the retrograde technique. Despite of our study limitation present incomplete biochemistry analysis, were similar for the mortality rates and complications. Otherwise, in the report of Karadeniz et al. [20] that focused on the comparison of neurological parameters for the three groups with a total of 50 patients, even though the beating heart technique did not cross-clamp the aorta to avoid embolism, the results of neurological findings were similar. In our study all 34 patients had none neurological alteration at the immediately post surgery follow up. Also, in the 31 remain patients during 12 moth follow up. Since 1971 [21] when a warm blood cardioplegia surgery was introduced and routinely used most studies that compared with hypothermic cardioplegia, despite of the majority were observational studies, all of them agree that the major advantage of this technique is that heart beating protects against ischemia reperfusion injury in addition to reduced workload and cardiopulmonary bypass time, special for mitral valve replacement that the repair are done close to physiological conditions in the state of left ventricular beating tonus [10,21,22]. This knowledge has been extrapolated, but not proven by most these studies that beating heart protects against mitochondrial and cellular damage [6,10,23]. Even though our study had the limitation of small number of patients included into the study, the analysis of 2400 microphotographies from 102 biopsies performed among those 34 patients studied patients, do not support the idea of more injury occur in one technique than the other. The preliminary results presented here do not support the idea of beating heart surgery better protects the myocytes of ultrastructure alterations induced by the type of reperfusion, at least in terms of myocardial necrosis, cellular and mitochondrial alterations. Indeed, suggesting that the myocardial protection for subcellular damages is independent of keep the heart beating or arrested. In the experimental work reported by Kamlot et al. [24] also they reported that dog heart submitted to 180 minutes of cardiopulmonary bypass either with continuous warm or intermittent cold cardioprotection, no difference was noted in the electron microscopy damage with both cardioplegic protections. Interesting, adenosine triphosphate (ATP), creatine phosphate and lactates levels were slightly degraded in both cardioplegia groups, but the adenosine triphosphate levels were significantly reduced in the right
ventricular of the warm compared to the cold group. In our study, the time of cardiopulmonary bypass was around 8595 minutes. Even though we have not analyzed the ATP levels in our study further we will present details of the qualitative and quantitative ultra structural aspects of the myocardium biopsies compared in both groups. As we have presented here, there are no significant differences cellular and mitochondrial alterations between both groups. This is similar to the work of Schaper et al. [1] who reported an ultra-structural morphometric study of myocardial biopsies performed in 31 patients submitted to aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass after induction of cardiac arrested surgery which revealed similar results to those we have encountered in our study. Biopsies performed before and after clamping show cellular and mitochondria alteration compatible with ischemia, which apparently are reversible after desclamping. It has been suggested that the coronary sinus pressure should be maintain 60-80 mmHg when beating heart procedures are selected. Also, the optimal flow rate are not yet determined, it has been suggested that between 150-250ml/min is the minimal necessary to warrant 4-5% of the total cardiac output [6,9]. A limitation of our study was a small number of patients in both groups to careful evaluate this variable. Another important point is the degree of severity of the damage of the valve. Simultaneous antegrade/retrograde warm blood perfusion with a beating heart has been used independent of the severity of valve disease [13]. Even, we used the NYHA class IV cardiac failure score no significant difference was noted using one or another technique. On the other hand studies monitoring troponin I levels monitoring shown no significant difference on the cardiac troponin I concentration of warm reperfusion to cold blood cardioplegia [8,25]. The need of more utilization of dopamine in the arrested group in our study was due to the routine procedure adopted by our anesthesiologist of keep the blood pressure above 50mmHg all time during the surgery. Another limitation of our study was not having done the biopsy of the right ventricle, which could provide better evaluation of this ventricle. CONCLUSION We conclude that no significant cellular and mitochondrial damage occurs with heart surgery for valve replacement using arrested or on-pump empty beating heart surgery. Also, both techniques are safe and have minimal risk of death direct related to the procedure. ACKNOWLEDGEMENT We are in debt to Professor Jehorvan Carvalho chief of the Cardiovascular Surgery for his strong support to this work and everybody of the cardiovascular surgery involved
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in this work. Also, we thank Maria Lucia Vieira for her strong technical support on the Ultramicroscopic tissue sections preparation. We thank Dr. Sanjay Mehta for English revision of the manuscript.
without aortic cross-clamping. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;54(10):454-7. 12. Schulz KF, Altman DG, Moher D; CONSORT Group. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomized trials. Ann Intern Med. 2010;152(11):726-32.
DISCLOSURE
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There is no conflict of interest and no participation or approvals from manufactures companies.
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Cacau LAP,EXPERIMENTAL et al. - The use of the virtual reality as intervention tool in the STUDY postoperative of cardiac surgery
The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery O uso da realidade virtual como ferramenta complementar no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Lucas de Assis Pereira Cacau2, Géssica Uruga Oliveira1, Luana Godinho Maynard1, Amaro Afrânio de Araújo Filho1, Walderi Monteiro da Silva Junior2, Manoel Luiz Cerqueria Neto2, Angelo Roberto Antoniolli1, Valter J. Santana-Filho2
DOI: 10.5935/1678-9741.20130039
RBCCV 44205-1468
Abstract Introduction: Cardiac surgery has been the intervention of choice in many cases of cardiovascular diseases. Susceptibility to postoperative complications, cardiac rehabilitation is indicated. Therapeutic resources, such as virtual reality has been helping the rehabilitational process. The aim of the study was to evaluate the use of virtual reality in the functional rehabilitation of patients in the postoperative period. Methods: Patients were randomized into two groups, Virtual Reality (VRG, n = 30) and Control (CG, n = 30). The response to treatment was assessed through the functional independence measure (FIM), by the 6-minute walk test (6MWT) and the Nottingham Health Profile (NHP). Evaluations were performed preoperatively and postoperatively. Results: On the first day after surgery, patients in both groups showed decreased functional performance. However, the VRG showed lower reduction (45.7±2.3) when compared to
CG (35.06±2.09, P<0.05) in first postoperative day, and no significant difference in performance on discharge day (P>0.05). In evaluating the NHP field, we observed a significant decrease in pain score at third assessment (P<0.05). These patients also had a higher energy level in the first evaluation (P<0.05). There were no differences with statistical significance for emotional reactions, physical ability, and social interaction. The length of stay was significantly shorter in patients of VRG (9.4±0.5 days vs. 12.2 ± 0.9 days, P<0.05), which also had a higher 6MWD (319.9±19.3 meters vs. 263.5±15.4 meters, P<0.02). Conclusion: Adjunctive treatment with virtual reality demonstrated benefits, with better functional performance in patients undergoing cardiac surgery.
Veja reportagem sobre o tema desenvolvido neste artigo acessando o link: http://globotv.globo.com/tv-sergipe/se-tv-2a-edicao/v/games-sao-terapiapara-pacientes-cardiacos-em-aracaju/2194856/
Correspondence address: Lucas de Assis Pereira Cacau Department of Physical Therapy, Federal University of Sergipe Rua Cláudio Batista, s/n. – Santo Antonio – Aracaju, SE Brazil – Zip code 49060-100 E-mail: lucas.cacau@yahoo.com.br
Descriptors: Video games. Cardiac surgical procedures. Motivation. Physical therapy modalities.
1. Graduate Program in Health Science, Federal University of Sergipe, Aracaju, SE, Brazil. 2. Department of Physical Therapy, Federal University of Sergipe, Aracaju, SE, Brazil.
Article received on January 3rd, 2013 Article accepted on May 17th, 2013
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Cacau LAP, et al. - The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery
estudo foi avaliar o uso da realidade virtual na reabilitação funcional de pacientes pós-cirurgia cardíaca. Métodos: Os pacientes foram randomizados em dois grupos, Realidade Virtual (GRV, n=30) e Grupo Controle (GC, n=30). A resposta ao tratamento foi avaliada por meio do Questionário de Medida de Independência Funcional (MIF), Teste de caminhada de 6 minutos e do Perfil de Saúde de Nottingham (PSN). Os questionários foram aplicados no pré e pós-operatório. Resultados: No primeiro dia de pós-operatório, os pacientes de ambos os grupos demonstraram diminuição do desempenho funcional. No entanto, essa perda foi menor no GRV (45,7±2,3) em relação ao GC (35,06±2,09, P<0,05), sem diferença significativa no momento da alta hospitalar (P>0,05). Na avaliação do PSN, foi observada menor intensidade da dor no terceiro momento de avaliação no GRV (P<0,05). Esses pacientes também apresentaram maior nível de energia na primeira avaliação (P<0,05). Não foram encontradas diferenças com significância estatística para reações emocionais, habilidade física e interação social. O tempo de internação foi significativamente menor nos pacientes do GRV (P<0,05), que também apresentaram maior distância percorrida no TC6 (319,9±19,3 metros vs. 263,5±15,4 metros, P<0,02). Conclusão: O tratamento com a realidade virtual foi eficaz em proporcionar melhor desempenho funcional pós-operatório.
Abbreviations, acronyms & simbols 6MWT BP CG CR CVD FIM HR ICF ICU MET MV NHP PO RR SpO2 SPSS VR VRG WHO
Six minutes walk test Blood pressure Control group Cardiac rehabilitation Cardiovascular diseases Functional Independent Measure Heart rate Informed consent form Intensive care unit Metabolic equivalents of task Mechanical ventilation Nottingham Health Profile Postoperative day Respiratory rate Peripheral saturation of oxygen Statistical Package for the Social Sciences Virtual reality Virtual reality group World Health Organization
Resumo Introdução: A cirurgia cardíaca tem sido a intervenção de escolha em muitos casos de doenças cardiovasculares. Pela susceptibilidade a complicações pós-operatórias, a reabilitação cardíaca é indicada. Recursos terapêuticos, como a realidade virtual, tem favorecido o processo reabilitacional. O objetivo do
Descritores: Jogos de vídeo. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Motivação. Modalidades de fisioterapia.
INTRODUCTION
In the past few years, the development of a more accurate diagnosis and therapeutic methods has dramatically reduced mortality and negative outcomes of these diseases [13]. Nevertheless, the physiotherapeutic rehabilitation protocols have became necessary in the prevention of post-operatory complications [14]. The benefits of inserting a post-operated patient in a cardiac rehabilitation (CR) program are well established [14] and physiotherapy is highlighted as a fundamental tool in the period of post cardiac surgery, acting from the evaluation of mechanical ventilation (MV) weaning, in the prevention of pulmonary complications, to the caring of patients’ functional capacity. However, the treatment faces some restrictions due to pain, fear, insecurity and post-operatory unwillingness [15]. Focusing on greater development in the rehabilitation processes, virtual reality (VR) has been described as an additional tool for the physiotherapeutic protocols [16,17] and for the auxiliary treatment of many diseases [18-20]. The insertion of VR as a support for the physiotherapeutic treatment brings several benefits, including less pain after painful procedures [21] and greater motivation during treatment [22]. VR may use advanced interface technologies where the user is not in front of a monitor, but immersed in a tridimensional world generated by the software [22]. In order to achieve its goals during treatment, this virtual environment
Cardiovascular diseases (CVD) have had great impact on the world heath scenario [1]. In the USA, one in every three adults have one or more CVD and the total number of patients that have undergone cardiovascular surgeries have increased 33% in the last decade, which accounts for around $ 500 billion a year for CVD and $ 155 billion for hospitalization [2]. Approximately one million hospitalizations and around 30% of deaths in Brazil are due to CVD. It is also the number one cause of death among the elderly. Although clinical treatment have made the approach to individuals with cardiovascular diseases less invasive [3], the cardiac surgery is the intervention adopted in some cases of cardiovascular diseases and it aims at increasing patients’ life expectancy and life quality [4]. In 2011, around 100 thousand cardiac surgeries were performed in Brazil in more than 170 centers around all the Brazilian states [5]. Patients that have undergone cardiac surgeries are likely to develop complications during and after the operations, such as pain, respiratory complications, functional loss, neurocognitive decline, depression and increased anxiety [6-9]. These complications are the main causes of morbidity and mortality after a cardiac surgery [10], contributing for the increase of length of hospital stay and its cost [11,12].
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works with specific functions wished to be recovered, mainly in attention, memory, physical strength and using challenging strategies [22]. The main reason for the use of treatment strategies with VR is based on the necessity of adding a motivation factor, which helps patients use movements expected by physiotherapeutic treatment. Thus, helping in the recuperation process [21,22].
0180.0.107.107-11) and was conducted at the Fundação de Beneficência Hospital Cirurgia, Aracaju, Sergipe, Brazil from August 2010 to June 2011. The study included 102 individuals that have undergone elective cardiac surgery (coronary artery bypass grafting and / or valve replacement). In order to be included in the study the patient should agreed to participate in the research and signed the informed consent form (ICF). It was excluded patients with age over 75 years, patients hemodynamically instable, presence of arrhythmia or respiratory distress during the protocol; use of mechanical ventilation on the first postoperative day, patient dropouts removing the ICF, patients that present psychiatric disorders, muscular or neurological disease that would preclude protocol execution (Figure 1).
METHODS This is a controlled clinical trial, longitudinal, contemporary and quantitative study. The study protocol was approved by the Human Research Ethics Committees of the Federal University of Sergipe (CAAE number
Fig. 1 – Diagram representing the flow of participants in each study phase
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Functional performance was evaluated on admission and demographic characteristics (age and gender) and information about surgical procedure were also collected. After these initial evaluations patients were divided into two groups by using randomized sampling. Patients allocated in control group (CG), performed conventional physical therapy treatment twice a day (in the morning and afternoon). The treatment protocol included: breathing exercises, airway clearance techniques, metabolic exercise and motor exercise [20]. Patients allocated in virtual reality group (VRG) were treated twice a day (in the morning and afternoon), performing the same techniques than conventional treatment however the motor exercise was performed using virtual reality. The application of virtual reality and kinesiotherapy were performed in accordance with the phases of rehabilitation and energy expenditure (Metabolic Equivalent of Task MET) [21,22]. Through this method, the exercise is prescribed by determining the percentage of exercise capacity of the individual and by selecting the activities included in the series [23-26]. All patients had their functional performance reassessed on the first, third, postoperative day (PO) and at the discharge day. The Six minutes walk test (6MWT) was also performed on the day the patientes were discharged. The length of hospitalization was monitored in both groups.
with different levels of dysfunction and for detecting important alterations in the patient’s health status. An algorithm was used to quantify the values within its domains, which uses the American version for data interpretation. As for the analysis, a delta difference was used between the pre-operatory and the 1st postoperative day (PO) (delta 1), between the pre and the 3rd PO (delta 2), and between the pre and the day of hospital discharge (delta 3). Six-minute walk test (6MWT) The 6MWT was used to determine the walking capacity by measuring the maximum distance that an individual is able to walk within six minutes [30]. Thus, the 6MWT was performed identically in both groups. A 30-m indoor course was delineated with cones, which were arranged in a straight line on level ground. While the patient remained seated, respiratory rate (RR), heart rate (HR), blood pressure (BP), peripheral oxygen saturation (SpO2) and subjective sensation of dyspnea (modified Borg scale) were obtained [31]. Each participant was instructed to complete as many laps as possible in 6 min, walking briskly, but without running or jogging. At the end of every minute, the patient was informed of how many minutes remained and was given verbal encouragement in a neutral tone of voice (“You’re doing well” and “Keep up the good work”). The investigator stood at one end of the walking course holding a stopwatch [31]. After 6 min, the patient was instructed to stop. The distance from the cone to the spot where the patient stopped was then measured. While the individual remained seated, HR, RR, SpO2, and Borg scale scores [32] were again obtained, immediately after the test and after a 3-min rest period. Each test was administered to one individual at a time. It was explained to participants that, during the test, they could stop walking at any time if they experienced discomfort, but that test time would continue to be counted [32].
Functional Performance Evaluation The Functional Independence Measure (FIM) is an 18item ordinal scale (range: 0 to 126) with seven levels per item (from complete independence to total assist) that includes assessment of disability in the areas of self-care, sphincter control, mobility, locomotion, communication, psychosocial adjustment, and cognitive function [27]. The physical FIM subscore refers to the summed sub-scores for self-care, sphincter control, mobility, and locomotion items, whereas cognitive FIM sub-score includes the sub-scores for communication, psychosocial adjustment, and cognitive function. It is internationally accepted as a measure of functionality [28] and was already validated to be used in Brazil [29].
Statistical Analysis The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), was used for data analysis. Descriptive statistics (mean±SEM) were calculated for age and perfusion time in both groups. Frequency counts were calculated for gender and type of surgery. All variables were consistent with normal distribution (Shapiro Wilks), except perfusion time. Mann-Whitney (Test U) test was conducted to compare perfusion time between groups. FIM (physical, cognitive and total domain) scores were analyzed by two-way ANOVA. Bonferroni test was used for post hoc analyses. The Student t test was used to compare 6MWT, length of hospitalization and age. Chi-square (X2) was used to compare type of surgery between the groups. The threshold of statistical significance was set at P<0.05.
Health profile Nottingham Health Profile (NHP) is a generic life quality evaluation instrument, originally developed to evaluate patients' quality of life with chronicle diseases [25]. It is a yes/no question survey made of 38 items based on the classification of incapacity described by the World Health Organization (WHO). The survey measures six dimensions of health including: physical mobility, pain, social isolation, emotional reactions, energy, and sleep. The evaluator quantifies each positive answer as score one (1), and each negative answer as zero (0), to a maximum of 38 points [26]. Using an easily comprehensible language, the NHP gives a simple measure of someone’s physical, emotional and social health. The NHP is clinically valid for distinguishing patients
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RESULTS
statistical improvement in the VRG in delta 3 (P<0.05) (Figure 4). In delta 1 of the NHP energy level domain (Figure 5), there was significant improvement in the VRG, when compared to the CG (P<0.05). During treatment improvement remained significant as for treatment time (P<0.0001) in both groups, with no significant difference between them in the other deltas of the evaluation for this domain. In the emotional reaction, sleep, physical abilities and social interaction domains, evaluated by NHP, both treatments proved effective in optimizing recovery (P<0.05), with no significant difference between the CG and VRG (P<0.05). Moreover, VRG showed lower length of hospitalization (Figure 6) (CG 12.2 ± 0.9 days and VRG 9.46 ± 0.5 days, P<0.05) and higher walking capacity, evaluated by 6MWT (Figure 7) (CG 263.5 ± 15.4 meters and VRG 319.96 ± 19.3 meters, P<0.05).
In this study, no differences were observed between groups regarding to age, gender, surgical type and perfusion time (Table 1). When performing the analysis between the groups at the motor and total FIM score there were significant differences only on the 1st PO (Figure 2). The comparison between groups at the cognitive FIM score showed no significant difference (Figure 3). NHP was applied and evaluated through its six domains and total score. No significant difference was observed in the total score between the CG and the VRG (P>0.05). However, this difference was significant in treatment time in both groups (P<0.05). As for the pain domain, a positive reply was noticed in treatment time, reflecting lower score (P<0.05) among deltas 1, 2 and 3 as well as the type of treatment, with a significant
Table 1. CG - Control Group, VRG - Virtual Reality Group. Data were analyzed using the X2 test. P> 0.5 - no statistically significant. Age (years) Gender (male/female) Surgery Coronary artery bypass graft surgery Valve replacement surgery Perfusion time (minutes)
VRG (n=30) 49.2±2.6 13/17
CG (n=30) 52±2.4 16/14
P value >0.05 >0.05
16 14 93.1±40
12 18 99.25±26
>0.05 >0.05 >0.05
Fig. 3 – Effects of treatment on the cognitive FIM score in patients undergoing cardiac surgery. CG = Control Group; VRG = Virtual Reality Group; FIM = Functional Independence Measure, Pre = Pre operative; 1POD = first postoperative day; 3POD = third postoperative day; Discharge = Discharge day. Data were analyzed using two-way ANOVA. No differences were observed
Fig. 2 – Effects of treatment on the motor FIM score in patients undergoing cardiac surgery. CG = Control Group; VRG = Virtual Reality Group; FIM = Functional Independence Measure, Pre - Pre operative; 1POD = first postoperative day; 3POD = third postoperative day; Discharge = Discharge day. Data were analyzed using two-way ANOVA (*VRG x CG at 1st PO, P< 0.05)
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Cacau LAP, et al. - The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery
Fig. 6 - Total length of stay between CG and VRG. CG - Control Group; VRG - Virtual Reality Group; Data were analyzed using Student t test (*VRG x CG, P<0.05)
Fig. 4 – Effect of cardiac rehabilitation versus time of post surgical pain in the field of NHP in CG and VRG. NHP = Nottingham Health Profile; CG = Control Group; VRG = Virtual Reality Group; Delta 1 (difference of pre-operative score for first postoperative day); Delta 2 (difference of pre-operative score for third postoperative day) and Delta 3 (difference of preoperative score for the discharge day). Data were analyzed using two-way ANOVA (Delta 3 *VRG x CG, P<0.05)
Fig. 7 - Mean distance covered in the 6MWT between the groups. CG - Control Group; VRG - Virtual Reality Group; 6MWT – Six minute walk test. Data were analyzed using Student t test (*VRG x CG, P<0.05) Fig. 5 – Effect of cardiac rehabilitation versus time of post surgical energy level in the field of NHP in CG and VRG. NHP = Nottingham Health Profile; CG = Control Group; VRG = Virtual Reality Group; Delta 1 (difference of pre-operative score for first postoperative day); Delta 2 (difference of pre-operative score for third postoperative day) and Delta 3 (difference of preoperative score for the discharge day). Data were analyzed using two-way ANOVA (Delta 1 *VRG x CG, P<0.05)
contribute to functional loss [27-29]. There was a reduction in the postoperative functionality in patients of both studied groups evaluated with total FIM, with a gradual improvement in both groups until the hospital discharge day. This functional loss has not suffered influence from these patients’ cognitive function. Although commonly found, they were not noticed in the patients of this study [8]. The greatest loss was noticed on the 1st PO, because this is the postoperative critical moment. Besides the pain in the surgical region, the patient was still at the intensive care unit (ICU), requiring closer monitoring and consequently greater devices that contribute to bed mobility restriction, such as electrodes, accesses, as well as the use of tubes and drains, which besides promoting restriction, they also contribute to pain, fear, insecurity and increase of anxiety. Despite the notorious functional loss in patients of both groups, patients in the VRG evolved with lower decrease in their functional performance when compared to patients in the
DISCUSSION In this study, VR, as an adjunct treatment to the rehabilitation protocols, has shown benefits in functional performance, higher energy levels, less pain and better walking capacity in patients submitted to cardiac surgery. Moreover, it provided faster recovery and early hospital discharge to operated patients. Patients in the postoperative period of cardiac surgery are susceptible to developing operatory complications that
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CG. Thus showing significant difference on the 1st POD and FIM motor analysis. During the patientâ&#x20AC;&#x2122;s critical moment, the adoption of a motivational factor was able to generate greater involvement of this patient in the rehabilitation process. Studies have shown that treatment with VR was also able to provide motor-sensorial improvement [30] and function of upper limbs in patients with cerebrovascular accident [31] sequels. In another study, when used during phase II cardiac rehabilitation, VR was able to reduce time to reach target cardiac frequency during treatment, by adding motivation and distraction to the treatment [32]. The lower functional loss found in the VRG, might be associated with the higher level of energy when comparing to the patients in the CG in delta 1. With a better energy level, the required motor functions during the physiotherapeutic protocols, may be done with less restriction. These motor functions were performed in both groups, aiming at the same metabolic expenditure, as expected by the phase 1 cardiac rehabilitation program. However, in the VRG, besides the motor work, the involvement with the â&#x20AC;&#x153;virtual worldâ&#x20AC;? through interactive games generated the addition of a motivational factor that contributed to the physiotherapeutic rehabilitation program, assuring better functionality [33,34]. Although inserted in a postoperative rehabilitation program, there are intra and postoperative factors such as pain and the increase of anxiety that contribute to functional loss [8,10]. Pain was evaluated in patients from this study through NHP and has shown greater intensity in delta 1 in patients from both groups. However, it was lower in patients from VRG in all evaluation moments (delta 1, 2 and 3) when compared to the CG and this difference was statistically significant in delta 3, showing that patients from the VRG were hospital discharged with less pain intensity. During hospital stay, the analgesic routine procedure was kept to all operated patients from both groups. No direct physiotherapeutic resource was used to reduce pain. We then could say that, as the patients from the VRG were trying to achieve a goal while playing a game, they may have reduced the psychosomatic effect of pain, participating more effectively in the rehabilitation process. Corroborating with this hypothesis, studies have shown that the use of VR is capable of providing distraction during physiotherapeutic approach during procedures that cause exacerbating pain, generating better results in physical movement and mobility [21]. VR was also able to reduce anxiety and the perception of pain in pediatric patients submitted to postoperative physiotherapy as they had a fun motivating element [35]. It also provided greater relieve of pain during the treatment of burned patients [36]. Although the patients from both groups presented similar function capacity on the hospital discharge day, the patients from the VRG showed a significant reduction in hospital stay. Such fact is clearly associated with lower pain intensity in the VRG on the hospital discharge day [6].
Besides earlier hospital discharge compared to patients from the CG, patients from the VRG had gone further on the six minute walk test, performed on the hospital discharge day. Greater walking capacity means greater cardiovascular condition [37]. This was demonstrated in these patients, confirming the validity and safety of VR as a rehabilitation tool. Benefits from the use of VR include improvement in the visual perception and gait rehabilitation process in diabetic patients [38]. The psychological effects of cardiac rehabilitation have been described so far as being weaker than those from the physical domain, though the physical domain effects may serve as base for the effects from the psychological domain [37]. When using VR as an auxiliary tool, we bind the motivational effect to the physical therapy, which generates greater therapeutic participation, which could explain the already mentioned results. The results of the two domains (pain and energy level) analyzed show the functional improvement described by the FIM on the patients form the VRG on the 1st POD, because it is known that pain limits functional recovery [39]. When we analyze the emotional reaction, physical abilities and social interaction domains form the NHL, we notice a progressive improvement in the health profile with the time of treatment, without significant difference between groups, thus confirming the results from the literature that show the positive effect of cardiac rehabilitation during the postoperative period of cardiac surgery [37,40]. The results of the sample characterization found in this study show that it is a homogenous one, with no elderly adults, as there was no significant difference in either group that would characterize it. For most patients, it was their first experience with video games and even though they were adults, it did not seem to be a barrier; on the contrary, they were eager to learn something new, something that could help them recover sooner. The search for recovery and learning may have been influencing factors for a better social interaction of the patients from the VRG. It is importantly to say that both groups underwent respiratory physiotherapy during the study. Thus, the better functional performance of the VRG could be associated with greater motivation for the performer and a better involvement in the treatment program achieved with the minimization of anxiety and fear that are often felt in the immediate postoperative period [40]. According to our results, we can speculate that the use of virtual reality, acting as a motivating factor to encourage the patient to perform the exercise, increases patients' self-esteem, providing a challenge to perform an action associated with a functional activity. The positive effect of cardiac rehabilitation in post-cardiac surgery has been well documented [17,18]. Both groups demonstrated an increase in the motor FIM score and in the total FIM accordant with the progression of treatment.
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However, despite the groups showed similar functional capacity on the day of hospital discharge, patients in the VRG presented a reduction in hospital length of stay due to to their improvement in functional capacity recovery in consequence of pain attenuation and greater level of energy what leads to a better functionality. Moreover, despite the similarities in functionality between the groups from discharged individuals, patients allocated in VRG also demonstrated a greater 6MWD. Because it is the idealization of a new therapeutic approach, this finding suggests that although the functional impairment promoted by the surgical procedure, the treatment with the VR was able to provide greater therapeutic involvement during postoperative recovery.
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CONCLUSIONS
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The use of virtual reality for rehabilitation of patients subjected to cardiac surgery proved effective, providing greater functional independence, better energy levels, less pain and shorter hospitalization, as well as improving walking capacity of patients from the VRG. It is also clear that at the end of cardiac rehabilitation phase I, the patient has not recovered all preoperative function and, therefore, it is essential to include these patients in cardiac rehabilitation programs phase II.
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Funding This work was supported by grants from the National Council for Scientific and Technological Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/ CNPq/ Brazil) and the Research Foundation of the State of Sergipe (Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe/FAPITEC-SE).
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Dallan LAO, et al.COMMUNICATION - Cardiogenic shock due to coronary artery disease SHORT associated with interrupted aortic arch
Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch Choque cardiogênico decorrente de cardiomiopatia isquêmica associada à interrupção do arco aórtico
Luís Alberto Oliveira Dallan1, Adriano Milanez2, Luiz Augusto F. Lisboa3, Fabio B. Jatene4 DOI: 10.5935/1678-9741.20130040
RBCCV 44205-1469
Abstract Acute pulmonary edema is a serious event. Its occurrence in association with interrupted aortic arch and coronary heart disease is rare. Recently, an old patient developed cardiogenic shock and acute pulmonary edema due to acute coronary insufficiency, associated with interrupted aortic arch. The coronary angiography revealed occlusion of the right coronary artery and 95% obstruction in the left main coronary artery, associated with interruption of the descending aorta. Coronary artery bypass graft was performed, without extracorporeal circulation, to the anterior descending coronary artery. We discuss the initial management, given the seriousness of the case.
Resumo A associação de interrupção do arco aórtico e doença coronária é rara. Entretanto, recentemente nos deparamos com um paciente nessa condição, que culminou com choque cardiogênico e edema agudo de pulmão. A finalidade desta comunicação breve é transmitirmos e discutirmos se a conduta adotada foi a mais indicada. Sua coronária direita estava 100% ocluída e havia obstrução de 95% em tronco de coronária esquerda, associada à interrupção de aorta descendente. Realizamos apenas enxerto de veia safena para ramo da coronária esquerda, sem circulação extracorpórea. O paciente apresentou boa evolução imediata. Destacamos a conduta inicial adotada, diante da gravidade do caso.
Descriptors: Acute coronary syndrome. Aorta, thoracic. Cardiomyopathies. Shock, cardiogenic.
Descritores: Síndrome coronariana aguda. Aorta torácica. Cardiomiopatias. Choque cardiogênico.
INTRODUCTION
A 61-year-old male patient presented sudden illness on his way to work. As there was an outbreak of H1N1 flu, the test was requested and it was negative. He had a previous stent in the left carotid artery due to an ischemic vascular accident four years ago. He developed acute pulmonary edema a few minutes after being admitted to the emergency room, requiring mechanical ventilation. The chest X-ray revealed pulmonary congestion, presence of Q wave in inferior leads and alteration of ventricular
Acute pulmonary edema is a severe condition caused by several mechanisms. Its occurrence in association with interrupted aortic arch and coronary heart disease is rare. Recently, we faced a similar serious situation, and the purpose of this brief communication is to discuss the best treatment option for patients in the same condition.
1. Associated professor at the Medical School, University of São Paulo (FMUSP), director of the Surgical Coronary Diseases Unit at Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brazil. 2. Cardiovascular surgeon, São Paulo, SP, Brazil. 3. Assistant physician at Surgical Coronary Diseases Unit at INCOR-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brazil, São Paulo, SP, Brazil. 4. Full professor of Cardiovascular Surgery at FMUSP, director of the Cardiothoracic Division at INCOR-HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brazil.
Correspondence address: Luís Alberto Oliveira Dallan Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – 2º andar – sala 11 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brazil – Zip Code: 05403-000. E-mail: dcidallan@incor.usp.br Work carried out at Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brazil. Article received on December 19th, 2012 Article accepted on March 26th, 2013
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repolarization in the anterior wall. The echocardiogram showed inferior ventricular wall akinesia and marked hypokinesia in the other walls. The cineangiocoronariography showed occlusion of the right coronary artery and a 95% obstruction in the left main coronary artery in addition to an interruption at the descending aorta, just after the left subclavian artery origin (Figure 1). Besides developing unstable hemodynamics, requiring inotropic agents, the patient suffered two more pulmonary edema episodes. for Intra-aortic balloon pump was not an option, because of the aortic disease. Percutaneous coronary intervention with stent in the left main coronary artery was suggested, however two interventional cardiology teams did not accept the case. After 10 days in the intensive care unit, we performed an off -pump left anterior descending artery bypass, with a saphenous graft. Mechanical ventilation was discontinued in the first postoperative day, followed by a good recovery. Just before the patient’s discharge, a chest angiotomography was carried out to confirm the aortic arch interruption and to evaluate saphenous graft patency (Figure 2).
the simplest surgical approach (saphenous graft to left anterior descending) because we believed that such a critical patient’s condition would not let allow a simultaneous correction (tube between ascending and descending aorta as well as myocardial revascularization) [5]. After more than one year of follow-up, patient remains asymptomatic, despite no intervention being done on the interrupted aortic arch.
Fig. 2 – Postoperative angiotomography shows interruption of aortic arch after subclavian artery origin (arrow) and a patent saphenous graft (arrow) REFERENCES 1. Alam M, Simpson L, Virani SS, Cheong B, Loyalka P, Civitello AB. Incidental diagnosis of interrupted aortic arch in a 72-yearold man. Tex Heart Inst J. 2009;36(5):494-5. Fig. 1 – Preoperative cineangiocoronariography. a. Left main artery: 95% stenosis (arrow). b. Right coronary artery: proximal occlusion (arrow). c. Aortic arch with complete interruption at descending thoracic aorta (arrow). d. The descending thoracic aortogram shows complete interruption at descending thoracic aorta (arrow). Catheter is inserted thru femoral artery
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DISCUSSION Interrupted aortic arch is an extremely rare congenital malformation, and only a few cases in adults have been reported [1-4]. In this particular patient, the association of such a severe coronary disease with the interrupted aortic arch might have worsened the pulmonary edema. We chose
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Feng Z, etSHORT al. - Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/ COMMUNICATION IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage
Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage Oxigenação extracorpórea por membrana como suporte para TGA /IVS com síndrome de baixo débito e hemorragia pulmonar
Xiaoyang Hong1,2, Zhichun Feng1, Gengxu Zhou3, Xuan Xu3 DOI: 10.5935/1678-9741.20130041
RBCCV 44205-1470
Abstract A 15-day-old neonate with complete transposition of the great arteries/intact ventricular septum was admitted with lifethreatening hypoxemia and heart arrest. After successful resuscitation, heart beat recovered but blood lactate began to arise and maintained above 15 mmol/L 6 hours later. Emergency arterial switch operation was done at 20 hours after resuscitation. Planned extracorporeal membrane oxygenation support was employed postoperatively. The baby experienced severe pulmonary hemorrhage and severe hypoxemia after weaning from cardiopulmonary bypass, which were treated with extracorporeal membrane oxygenation support.
Resumo Um recém-nascido de 15 dias de idade, com transposição completa das grandes artérias/septo ventricular intacto, foi internado com hipoxemia com risco de vida e parada cardíaca. Após a reanimação bem sucedida, o coração voltou a bater, mas o lactato elevou-se e manteve-se acima de 15 mmol/L, 6 horas após. Operação de emergência para correção da transposição das grandes artérias foi realizada 20 horas após a ressuscitação. Suporte de oxigenação por membrana extracorpórea foi empregado no pós-operatório. O bebê apresentou hemorragia pulmonar e hipoxemia graves após desconexão da circulação extracorpórea, que foram tratadas com suporte da xigenação por membrana extracorpórea.
Descriptors: Extracorporeal membrane oxygenation. Transposition of great vessels. Low cardiac output. Cardiopulmonary bypass. Extracorporeal circulation.
Descritores: Oxigenação por Membrana Extracorpórea. Transposição dos grandes vasos. Baixo débito cardíaco. Ponte cardiopulmonar. Circulação extracorpórea.
INTRODUCTION
favorable clinical outcome. Unfortunately, in some patients, the treatment of TGA/IVS is usually delayed. Under this condition, the ASO was inapplicable for them, because the left ventricle is unable to accommodate the systemic pressure [1]. Here in, we reported our experience in the treatment
Arterial switch operation (ASO) has long been as a treatment of choice for neonates with transposition of the great arteries/intact ventricular septum (TGA/IVS) achieving
1. Dr./Affiliated Bayi Children Hospital, Beijing Mlilitary General Hospital, Beijing 100007, China (Director) – drafting the article and revising it critically for important intellectual content. 2. Dr./Affiliated Bayi Children Hospital, Beijing Military General Hospital, Beijing 100007, China; Affiliated Bayi Children Hospital, Bayi Clinical Medical Institute, Southern Medical University 100007, China – substantial contributions to conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data. 3. Dr./Affiliated Bayi Children Hospital, Beijing Military General Hospital, Beijing 100007, China – acquisition of data, or analysis and interpretation of data.
Work carried out at Affiliated Bayi Children Hospital, Beijing Military General Hospital, Beijing, China. Correspondence address: Dr. Zhichun Feng, Affiliated Bayi Children Hospital, Beijing Military General Hospital – 100007 –Beijing, China E-mail: feng5201314@yahoo.com.cn Article received on September 28th, 2012 Article accepted on January 28th, 2013
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Feng Z, et al. - Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/ IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage
CLINICAL CASE
Abbreviations, acronyms & simbols ACT ASO CPB ECMO H2O Hct LCOS PCICU PCO2 PDA PEEP PO2 TGA/IVS
A male neonate with TGA/IVS was admitted into the Pediatric Cardiac Intensive Care Unit (PCICU) of our hospital due to life threatening hypoxemia. He was 15-day old and 3.6 kg in body weight on admission. Patent foramen and patent ductus arteriosus were normal (2 mm and 2.3 mm in diameter, respectively) and the ventricular septum obviously deviated to the left ventricle by bed-side trans-thoracic echocardiography. Blood gas analysis showed the partial pressure of carbon dioxide (PCO2) and partial pressure of oxygen (PO2) was 37 mmHg and 9 mmHg, respectively, the lactate level was 1.5 mmol/L on admission. The prostaglandin E1 was used immediately after admission. At 5 hours after admission, the PCO2 and PO2 were 51 mmHg and 7 mmHg, respectively, and the lactate level was 7.0 mmol/L as shown in arterial blood gas analysis. At 10 hours after admission, heart arrest
Activated clotting time Arterial switch operation Cardiopulmonary bypass Extracorporeal membrane oxygenation Water Hematocrit Low cardiac output syndrome Pediatric cardiac intensive care unit Partial pressure of carbon dioxide Patent ductus arteriosus Positive end-expiratory pressure Partial pressure of oxygen Transposition of the great arteries/Intact ventricular septum
of a 15-day-old newborn with TGA/IVS by mechanical circulatory support for severe low cardiac output syndrome (LCOS) and pulmonary hemorrhage after ASO.
Fig. 1 – Lactate level at 25 hours after surgery ■: time of cardiac arrest occurring; ♦: time of ASO; ▲: time of CPB discontinuation and ECMO initiation; ▼: time of ECMO discontinuation
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Feng Z, et al. - Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/ IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage
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occurred. After resuscitation, inotropic agents (dopamine and epinephrine) were continuously infused. The lactate level gradually increased to 13.6 mmol/L, and PO2 was elevated to 9 mmHg. At 19 hours after admission, this patient received ASO under moderate hypothermia CPB with ultrafiltration. The blood flow in cardiopulmonary bypass (CPB) was adjusted from 150 to 200 ml/kg/min, and the activated clotting time (ACT) was controlled from 450 s to 650 s. The lactate level was maintained at >15 mmol/L for 9 hours and the LV/RV at 0.5 hour before surgery. The time of aorta cross clamp and total CPB was 80 min and 175 min, respectively. After releasing of aortic clamp, the heart beat with sinus rhythm was observed at 130 beats/min. After surgery, the lactate level was still at a high level (>15 mmol/L), and pulmonary hemorrhage occurred. The estimated amount of blood loss from the trachea tube was 100 ml. Then, the positive end-expiratory pressure (PEEP) was increased from 3 cm H2O to 8 cm H2O aiming to control the pulmonary hemorrhage. The heart beat or blood pressure was unstable although the volume load and hematocrit (Hct=31%) was acceptable and inotropic agents (dopamine: 10 μg/ kg/min, epinephrine: 0.15 μg/kg.min) were continuously infused during the weaning from CPB. Because of LCOS and pulmonary hemorrhage, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was prepared for cardiopulmonary support. A 10-Fr aortal cannula and a 16-Fr right atrium cannula were cut off from the CPB system and connected to the ECMO circuit immediately (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA). The ECMO system was composed of a heparin-
coated circuit, hollow fiber oxygenator and centrifugal pump (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA). The ECMO blood flow rate was maintained at 0.6 l/min and this neonate was transferred to PCICU with delayed wound closure. The serum lactate level was still remained at >15 mmol/L for 9 hours after surgery in PCICU, and there after decreased gradually. The lactate level was 2.2 mmol/L at 25 hours after surgery (Figure 1). The patient regained clear consciousness at 16 hours. With favorable urine output, acceptable arterial blood pressure (70-80/30-40 mmHg) and favorable findings in chest X-ray (Figure 2A and 2B), the patient weaned off the ECMO after 96 hours support, and the wound was closed simultaneously. During the ECMO support, heparin was used to maintain ACT at 160250 s. Platelets were infused daily to keep the platelet level at >50000/L. This patient was extubated at 6 days after operation and discharged eventually. DISCUSSION Now, ASO is the treatment of choice for TGA/IVS in neonates. However, in China, the treatment of TGA/ IVS is usually delayed and the pulmonary arterial pressure is significantly declined in these neonates. Thus, the left ventricle is unable to accommodate the systemic pressure after ASO. Under this situation, rather than ASO, two-stage ASO is performed [1]. However, many authors thought that the degradation of left ventricle was reversible, and were more inclined to perform primary ASO followed by ECMO support [2-4].
Fig. 2 – A: Anteroposterior chest X-ray (POD1 after ECMO initiation). B: Anteroposterior chest X-ray (POD6 after ECMO discontinuation)
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Feng Z, et al. - Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/ IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage
In the present case, the patient gradually deteriorated after admission, and the life-threatening hypoxemia resulted in cardiac arrest and high level lactate. We speculated that the patent ductus arteriosus (PDA) was almost closed. Echocardiography after admission showed the ventricular septal obviously deviated to the left ventricle. Considering this, rapid two-stage ASO was infeasible for this patient. Thus, ECMO was prepared before ASO. Although the use of EMCO-based left ventricle support for TGA/IVS after ASO has been reported previously [5], to our knowledge EMCO used in such critical TGA/IVS patient who had high level lactate (>15 mmol/L) before ASO and pulmonary hemorrhage after ASO has not been reported in previous studies. In this patient, the ventricular septum deviated toward the left, and the LV/RV was 0.5, suggesting that the left ventricle may not endure the systemic pressure if the ASO is performed under CPB. On the other hand, life-threatening hypoxemia and high lactate level might make his cardiopulmonary function worse after operation, and rapid two-stage ASO was not feasible for life-saving. Because ECMO is able to provide both cardiac and pulmonary support immediately, ECMO was performed after the ASO was finished, and pulmonary hemorrhage was found. ECMO was performed as soon as CPB discontinued. Massive transfusion had to be done, and this resulted in hypothermia, which may recover after treatment with the heat-exchanger of the ECMO system. The time of initiation of ECMO is crucial for life saving. In this case, ECMO was performed as soon as possible in the operation room. Recent reports [6,7] revealed that ECMO in operation room could avoid the prolonged hypoperfusion and multiorgan failure. In the support with ECMO, the heparincoated circuit could omit the use of heparin, and platelets were transfused daily to keep the platelet at > 50000/L, which may improve the coagulation. After 92 hours ECMO support, this patientâ&#x20AC;&#x2122;s hemodynamics was stable enough and weaned from ECMO. Then, the wound was closed in the PCICU.
REFERENCES
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Disli OM, et al.CASE - UseREPORT of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis
Use of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis Uso de pericárdio autólogo para reconstrução de folheto mitral em criança com endocardite
Olcay Murat Disli1, Cemsit Karakurt2, Nevzat Erdil3, Bektas Battaloglu3 DOI: 10.5935/1678-9741.20130042
RBCCV 44205-1471
Abstract We present a case of successful repair of the mitral valve for active infective endocarditis. Mitral valve repair was performed through debridement of vegetation and abscess, resection and repair of the posterior mitral leaflet and posterior repair with autologous pericardium. Postoperative period was uneventfully, with no evidence of recurrent infection, and echocardiogram showed mitral valve competence with mild mitral regurgitation. We demonstrate that valve repair is a feasible choice in cases of active endocarditis in children.
Resumo Apresentamos um caso de reparo bem-sucedido da valva mitral decorrente de endocardite infecciosa ativa. Reparo da valva mitral foi acompanhado de desbridamento da vegetação e do abscesso, ressecção e plastia do folheto mitral posterior, e anuloplastia posterior com pericárdio autólogo. Pós-operatório sem evidências de infecção recorrente, e ecocardiograma demonstrou competência da valva mitral com regurgitação mitral trivial. Concluímos que o reparo valvar é uma escolha viável em caso de endocardite ativa nas crianças.
Descriptors: Endocarditis, subacute bacterial. Child. Mitral valve/surgery. Pericardium.
Descritores: Endocardite bacteriana subaguda. Criança. Valva mitral/cirurgia. Pericárdio.
INTRODUCTION
of successful mitral endocarditis treatment by describing how valve repair was performed in this particular case.
Infective endocarditis (IE) is a condition that is rarely observed among children. It is associated with a postoperative mortality rate of less than 5%. In general, mitral valve replacement is performed for the treatment of mitral valve regurgitation that develops as a result of infective endocarditis. However, recently performed clinical studies have shown that patients with isolated mitral valve IE may also benefit from mitral valve repair [1]. There are considerable technical difficulties associated with the surgical procedures involved when the mitral valve is affected by endocarditis. In the article, we describe a case
CASE REPORT Signs of infection accompanied by weakness and high fever were observed in a 9 year old boy, despite antibiotic administration for the previous 2 weeks. Severe mitral regurgitation 3x2 cm was observed during transesophageal echocardiography (TEE) (Figure 1A), and a perforation was identified on the posterior leaflet together with a considerably large mobile vegetation that had spread to the posterior wall of the left atrium. Blood cultures revealed the presence of
1. Associate professor at Inonu University, School of Medicine, Malatya, Turkey. Had primary responsibility for protocol development, outcome assessment, preliminary data analysis and writing the paper. 2. Associate professor at Inonu University, School of Medicine, Malatya, Turkey. Participated in the development of the protocol and cardiologic assessment. 3. Professor at Inonu University, School of Medicine, Malatya, Turkey. Participated in the development of the protocol.
Correspondence address: Olcay Murat Disli Inonu University, School of Medicine, Turgut Ozal Medical Center, Department of Cardiovascular Surgery, 44280 Malatya, Turkey. E-mail: olcay.disli@inonu.edu.tr
Work carried out at Inonu University, School of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, Malatya, Turkey.
Article received on September 4th, 2012 Article accepted on November 8th, 2012
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Disli OM, et al. - Use of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis
with fresh autologous pericardium (Figure 2). Recovery from cardiopulmonary bypass was without any adverse events. Intraoperative TEE demonstrated competence for the valve. Following surgery, antibiotic treatment was administered for the ensuing 6 weeks, and recurrence of infection was not observed. No adverse events occurred during the postoperative period, and the mitral valve displayed minimal regurgitation. Mitral valve competence was measured 6 months after the surgery, and cardiac performance was eventually observed to be normal. (Figure 1B) Patient was discharged 14 days after the surgery, with perioral antibiotic therapy being continued following discharge. The bacterial mass was mostly composed of Gram positive bacteria within the vegetation, but no specific pathogen developed from the culture of the excised vegetation.
Abbreviations, acronyms & simbols IE TEE
Infective endocarditis Transesophageal echocardiography
Staphylococcus aureus, and abscesses were visible beyond the posterior leaflet on the adjacent wall. Standard cardiopulmonary bypass, with blood cardioplegia maintained at mild hypothermia, was used for surgery. During the procedure, the abscess was debrided and the mitral valve was reconstructed. Mitral repair was performed on the posterior mitral valve leaflet using quadrangular resection, and the body of the posterior valve and the locations of abscess resection were reconstructed
Fig. 1 – Transthoracic echocardiogram showing large mitral vegetation (31x 22 mm)
DISCUSSION According to the American College of Cardiology/ American Heart Association 2006 Guidelines, mitral valve repair is strongly recommended in active infective endocarditis against the risk of infection with prosthetic materials [2]. Endocarditis surgery involves full excision of the infective and necrotic areas, which serves to restore the structure of the operated regions. For infective valve diseases, Carpentier [3] and Dreyfus et al. [4] have recommended the thorough debriding of the infected valve by means of direct surgical intervention at an early stage. Hence, the surgery is to be performed while infection is only limited to the area of the heart valve tissue, and before ventricular function is impaired in the patient. Tenório et al. [5] suggested that pericardial patch must comprise the body of the posterior leaflet to which the anterior leaflet will coopt during the systole. It is important that the coopting area between the leaflets presents at least 8 mm.
Fig. 2 – Following aggressive debridement of the posterior leaflet and the left atrial wall, the infected zone was resected and replaced with autologous pericardium
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Disli OM, et al. - Use of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis
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An independent risk factor associated with surgeries for mitral valve repair is annular abscesses. It is possible for pericardial patch or bovine pericardium to be employed for annular reconstruction. For coaptation between the two leaflets, annuloplasty can be performed while the mitral annulus is dilated. However, we chose not to follow this approach for this patient. By conserving subvalvular apparatus, it is possible to preserve left ventricular function and to increase the long-term survival of the patient. In patients with infective endocarditis there is a definite advantage of TEE to provide better visualization of the shape and size of a vegetation, as well as the surrounding tissues, severity of valvar regurgitation, and associated hemodynamics. Therefore, in this case, intraoperatively saline injection through the valves and TEE were performed to assess the adequacy and success of repair. We infer from the abovementioned case that further emphasis should be placed on preserving the patient’s native valve, regardless of the unfavorable clinical and pathological picture that the patient may display. This is especially important in child patients, since mitral repair reduces the risk of thromboembolism, and thereby removes the need for using anticoagulants that are difficult to manage in a pediatric population. Furthermore, an advantage of mitral repair is that it that removes the risk of prosthetic valve endocarditis. On the other hand, difficulties concerning its mechanical use are the potential patient-prosthesis mismatch and the eventual necessity of reoperation due to the child outgrowing the prosthetic valve. Mihaljevic et al. [6] have described patients with advanced endocarditis and annular destruction need to have their prosthesis replaced. We consider that the percentage of repair can be increased by an active annulus. However, we also consider that the unstable preoperative hemodynamics nevertheless leads immediate valve replacement to be preferred over complicated valve repair for many surgeries, as this approach may have the benefit of shortening the surgery period and increasing the chances for survival.
late survival, elimination of the necessity for re-operation, and functional outcomes can be achieved by preserving the valve tissue. As such, the case described above demonstrates that valve repair is an alternative approach for the treatment of active infective endocarditis that affects the mitral valve in children.
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CONCLUSION
6. Mihaljevic T, Paul S, Leacche M, Rawn JD, Aranki S, O'Gara PT, et al. Tailored surgical therapy for acute native mitral valve endocarditis. J Heart Valve Dis. 2004;13(2):210-6.
Mitral valve repair with autologous tissue is an approach that is likely to yield better surgery and results. Improved
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Disli OM, et al. -MEMÓRIA Use of autologous pericardium for mitral leaflet reconstruction in a child with endocarditis
Sistema de Circulação Extracorpórea Oxigenador de DeWall (1955) DOI: 10.5935/1678-9741.20130043
RBCCV 44205-1472
Recebi o e-mail e foto abaixo do amigo Paulo Prates. Agradeço a lembrança e, pela relevância do equipamento para o desenvolvimento da cirurgia cardiovascular, compartilho com os leitores. Domingo Braile Editor-Chefe RBCCV
No Congresso da American Association for Thoracic Surgery (AATS), me deparei com essa tão importante máquina para nós. Segundo a recepcionista que estava no estande da Mayo Clinic, ela foi achada no galpão do Dr. Lillehei, após seu falecimento. Restaurada, agora faz parte do museu da Mayo Clinic. Acho que não muitos sentiram a mesma emoção que eu, ao tocar a máquina desenvolvida por DeWall, sob o coman-
do de W. Lillehei. Com essa máquina, Lillehei realizou cerca de 80 cirurgias nos anos de 1955 e 1956. A primeira sensação foi de emoção e, a segunda, foi lembrar do Dr. Braile. Um grande abraço, Paulo Prates
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"Cientistas podem contar uma história sem perder a acurácia" DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA
"Cientistas podem contar uma história sem perder a acurácia" Frances Jones
DOI: 10.5935/1678-9741.20130044
RBCCV 44205-1473
Agência FAPESP – Com mais de 20 anos de Microsoft, o engenheiro Dan Fay faz parte de um seleto grupo de profissionais que vasculha o mundo científico em busca de parcerias entre a gigante de informática e autores de projetos relacionados às ciências da Terra, energia e meio ambiente. São projetos como o software World Wide Telescope, desenvolvido em parceria com pesquisadores da Universidade Johns Hopkins, que permite que cientistas de diversas regiões do mundo acessem imagens de objetos celestes coletadas por telescópios espaciais, observatórios e instituições de pesquisa, manipulem e compartilhem esses dados. “Nosso desafio é encontrar pesquisadores a cuja pesquisa podemos agregar valor e não apenas fornecer mais máquinas”, disse Fay, que, além de ser diretor da divisão de Terra, Energia e Ambiente da Microsoft Research Connections, o braço de pesquisas da Microsoft, integra o conselho consultivo industrial para Computação e Tecnologia da Informação da Purdue University, no estado norte-americano de Indiana. Fay esteve em São Paulo para participar do Latin American eScience Workshop 2013, promovido pela FAPESP e pela Microsoft Research de 13 a 15 de maio, quando proferiu duas palestras a pesquisadores e estudantes de diversos países sobre avanços em diversas áreas do conhecimento proporcionados pela melhoria na capacidade de análise de grandes volumes de informações. Em uma delas, falou sobre como a ciência pode utilizar a computação em nuvem; na outra, sobre “como divulgar sua pesquisa internacionalmente”. Em seguida, conversou com a Agência FAPESP. Leia abaixo, trechos da entrevista.
passagem entre as áreas será um dos próximos desafios. Não se pode assumir que um dado significa algo. É preciso ter certeza. Agência FAPESP – Como os pesquisadores podem utilizar a computação em nuvem para seus estudos? Fay – A computação em nuvem fornece um novo paradigma para enfrentar os desafios da computação e da análise de dados nas mais diversas áreas do conhecimento científico. Diferentemente dos supercomputadores tradicionais, isolados e centralizados, a nuvem está em todos os lugares e pode oferecer suporte a diferente estilos de computação que são adequados para a análise de dados e para colaboração. Nos últimos três anos temos trabalhado com pesquisadores acadêmicos para explorar o potencial desta nova plataforma. Temos mais de 90 projetos de pesquisa que usam o Windows Azure [plataforma em nuvem da Microsoft] e temos aprendido muito. Como em qualquer tecnologia nova, há sempre pessoas que começam antes e outras depois. Há vários pesquisadores que começaram a usá-la para compreender como isso pode mudar a forma com que fazem pesquisa. Agência FAPESP – O senhor acha que no futuro haverá uma mudança na forma de se divulgar ciência? Dan Fay – Comentei com os alunos no workshop que sempre haverá os artigos tradicionais, de revistas científicas, que são revisados pelos pares. Com a quantidade de informações que temos hoje, no entanto, para tornar isso mais visível para outras pessoas e para o público em geral, os dados também podem ser apresentados de outra forma. Um artigo que se aprofunda nos detalhes também pode ser acessível a pessoas de diferentes domínios. Produzir fotos e vídeos, entre outros recursos, também pode ajudar.
Agência FAPESP – O que o senhor espera para o futuro com relação à eScience, a utilização no fazer ciência de tecnologias e ferramentas de computação? Fay – O interessante sobre a eScience é combinar dados computacionais e novas técnicas nas mais diversas áreas. O que vemos agora é um uso maior da computação, mas o passo seguinte será o cruzamento dos diferentes domínios e o uso combinado dessas informações, como, por exemplo, da biologia e do meio ambiente juntos, fazendo uma análise transversal. Os dois domínios falam línguas diferentes. A
Agência FAPESP – Esse é um papel dos cientistas? Fay – Você pode usar os mesmos dados científicos acurados e contar histórias sobre eles. E permitir que as pessoas escutem diretamente de você essa história de forma visual. Essa interação é muito poderosa. É a mesma coisa que ir ao museu e ver várias obras de arte: as pessoas se conectam a elas. Os cientistas querem que seus colegas e as pessoas em
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"Cientistas podem contar uma história sem perder a acurácia"
Agência FAPESP – O senhor acha que os cientistas devem entrar em redes sociais digitais, como o Facebook, para expor seus trabalhos? Fay – Sim. Eles devem sempre se apoiar no rigor científico, mas ajuda empregar técnicas de design ou de marketing. Mesmo em seus pôsteres. É uma forma de divulgar melhor as informações.
geral se conectem dessa forma com suas informações, dados ou artigos. Acho bom encontrar outros mecanismos que possam explicar os dados. Estamos em uma época fascinante na qual há uma preocupação em divulgar a informação de um jeito interessante. Isso é verdade não apenas quando se quer falar para os seus pares, mas especialmente se você quer que os formuladores de políticas, o governo ou as agências de fomento entendam o que é o seu trabalho. Às vezes ele tem de ser apresentado de forma que possa ser consumido com mais facilidade.
Agência FAPESP – E as novas tecnologias promoverão a abertura dos dados científicos? Fay – Para além da abertura de dados, há um problema social, no qual as pessoas se sentem donas de suas ideias ou informações. Encontrar formas de compartilhar os dados e dar o devido reconhecimento às pessoas que os coletaram, processaram e os tornaram disponíveis é importante. É aí, acredito, que estão vários desafios. Também há a questão dos dados médicos ou de outros dados que você não quer que fiquem soltos por aí.
Agência FAPESP – A tecnologia ajuda nesse ponto? Fay – Sim. Parte disso porque essas formas fazem com que as pessoas leiam com mais profundidade os artigos. Há uma pesquisadora em Harvard, uma astrônoma, que criou um desses tours virtuais que temos sobre as galáxias. Ela calcula que mais pessoas assistiram a seus tours do que leram seus artigos científicos. Esse tipo de entendimento está aumentando. Se posso ajudar alguém a ler um artigo ao ver isso em outro lugar, isso é um avanço.
Publicado pela Agência Fapesp em 21 de maio de 2013. URL: http://agencia.fapesp.br/17304
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Cartas ao Editor
Cartas ao Editor DOI: 10.5935/1678-9741.20130045
RBCCV 44205-1474
Sobre Saúde e Doença
o programa, que foi apoiado pela Fundação Bill & Melinda Gates. Concluímos com apenas três dentre as várias informações do estudo: 1. Houve queda da mortalidade das crianças até cinco anos de idade. 2. As mortes por acidente de trânsito aumentaram quase 50%. 3. A expectativa de vida para as pessoas aumentou, ultrapassando os 70 anos na maioria dos países, porém essa população ficou mais sujeita a doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica), neoplásicas (câncer), cerebrovasculares (derrames), oftalmológicas, traumato-ortopédicas, renais e diabetes, entre outras. Segundo as propostas relatadas, os cuidados primários de saúde conduzidos por governos capacitados produziram resultados satisfatórios, porém a doença não está tendo a mesma atenção, em virtude da inoperância dos governos para que a longevidade do ser humano seja digna e feliz. Voltaremos ao assunto.
Na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários da Saúde, realizada em Alma-Ata, capital do Cazaquistão (na época componente das Repúblicas Socialistas Soviéticas da Rússia), no período de 6 a 12 de setembro de 1978, da qual participaram representantes de 136 países e mais de 64 organizações especializadas, foi elaborada a famosa Declaração de Alma-Ata: I. A Conferência reforça que Saúde é estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade – é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde. II. A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável, e constitui, por isso, objeto da preocupação comum a todos os países. Esses são os dois primeiros itens da declaração entre os dez que a completam. As metas a serem atingidas estavam programadas para todos os povos do mundo a partir da próxima década até o ano de 2000. Por meio desse documento, os responsáveis pela saúde básica da população de seus países iniciaram um processo de evolução e transformação em suas ideias sobre a saúde pública. Isso provocou novas conferências para que o assunto fosse mais elaborado de acordo com as possibilidades de cada país, onde se destacam a “Carta de Ottawa” (Canadá), “Declaração de Adelaide” (Austrália), “Declaração de Sundsvall” (Suécia) e “Carta de Bogotá” (Colômbia), entre outros. A revista médica inglesa de prestígio mundial “The Lancet” publicou em seu volume 380, número 9859, de 15 de dezembro de 2012, uma série de artigos sobre as doenças da década entre 1990 e 2010. Os estudos foram publicados segundo as informações recebidas do GBD 2010 (Global Burden of Disease Study), Estudo da Carga Global de Doença 2010. O GBD 2010 é composto por centros de excelência no mundo, tais como Universidade de Harvard, Instituto de Métrica e Avaliação da Saúde da Universidade de Washington, Universidade Johns Hopkins (Estados Unidos da América), Universidade de Queensland (Austrália), Imperial College de Londres (Inglaterra), Universidade de Tóquio (Japão) e Organização Mundial da Saúde. O Banco Mundial patrocinou
Jauro Collaço Cirurgião cardiovascular, Professor da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) - Florianópolis, SC
Modificação técnica para conexão total cavopulmonar em uma menina de 9 anos: 20 anos de pós-operatório Introdução A anastomose látero-lateral entre a veia cava superior e o tronco da artéria pulmonar com exclusão do átrio direito para conexão total cavo-pulmonar foi por nós descrita, em 1993, como modificação técnica nos casos de atresia tricúspide ou ventrículo único associados a transposição das grandes artérias [1]. Em ambos os casos, o tronco da artéria pulmonar posiciona-se muito próximo da veia cava superior, permitindo uma única e ampla anastomose. Essa modificação técnica, que substitui a dupla anastomose cavo-pulmonar, foi realizada em uma menina de 9 anos, estando atualmente, com 29 anos. O objetivo deste relato é apresentar a excelente evolução clínica e laboratorial dessa paciente [2].
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Cartas ao Editor
Relato do caso
laram: hematócrito de 45%, hemoglobina 14,9 g/100 ml e 5,37 milhões de hemácias /100 ml. A gasometria arterial demonstrou pressão parcial de oxigênio de 53 mmHg e saturação de oxigênio de 89,7% em ar ambiente. O ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido transtorácico, realizado aos 20 anos de pós-operatório, demonstrou fluxo laminar em veia cava inferior (0,2 m/s), em veia cava superior (0,5 m/s) e no local das anastomoses (0,58 m/s). O tronco pulmonar mede 26 mm e a aorta ascendente, 20 mm, há função sistólica normal de ventrículo esquerdo e ausência de regurgitação mitral. A angiotomografia demonstrou ampla anastomose (30,5 x 30,8 mm) entre a veia cava superior e o tronco da artéria pulmonar dextroposta (Figuras 2 e 3).
Uma paciente de 9 anos de idade, em classe funcional IV de acordo com New York Heart Association (NYHA) foi internada no Hospital Evangélico de Londrina com cianose perioral e de extremidades, em repouso. O hematócrito era de 60% e o nível sanguíneo de hemoglobina de 18,9 g/100 ml. A paciente apresentava atresia da valva tricúspide associada a transposição das grandes artérias e havia sido submetida a cerclagem da artéria pulmonar aos 21 dias de idade. O ventrículo esquerdo era bem desenvolvido; a artéria pulmonar era dilatada e posicionava-se atrás da aorta, próxima à face medial da veia cava superior. A indicação cirúrgica foi de uma conexão total cavo-pulmonar. Foi estabelecida circulação extracorpórea, moderadamente hipotérmica, com canulação bicaval, sendo a da veia cava superior, próxima à veia inominada. Após pinçamento da aorta e proteção miocárdica (cristaloide), o átrio direito foi aberto e realizado um túnel intra-atrial com pericárdio bovino conservado em glutaraldeído, conectando a veia cava inferior à veia cava superior, aproveitando-se parte da parede atrial. Um orifício de, aproximadamente, 3 mm foi deixado na porção intra-atrial do tubo, para uma eventual descompressão. O remanescente septo interatrial foi ressecado, obtendo-se, praticamente, um átrio único e o tronco da artéria pulmonar foi ligado junto à prévia cerclagem, separando-a, assim, do ventrículo esquerdo. A proximidade do tronco da artéria pulmonar (dextroposta) à veia cava superior sugeriu-nos a possibilidade de realização de uma ampla e única anastomose entre ambas, ao invés da dupla anastomose [3,4]. Duas incisões longitudinais foram realizadas, uma no tronco da artéria pulmonar e outra na face medial da veia cava superior desde a veia inominada, até 1 cm de sua entrada no átrio direito. Uma anastomose entre essas duas bocas foi realizada com uma sutura contínua com fios de polipropileno 5-0 (Figura 1). O pós-operatório evoluiu sem intercorrências e a paciente deixou o hospital no décimo dia de pós-operatório, em boas condições hemodinâmicas e sem cianose. A cineangiografia demonstrava excelente fluxo de contraste da veia cava para o tronco da artéria pulmonar e seus ramos. A paciente tem sido acompanhada ambulatorialmente, estando 20 anos após a cirurgia com 1,70 m de altura, em excelente estado geral, classe funcional I, sem cianose, sem estase jugular, hepatomegalia ou edema de membros inferiores. Trabalha oito horas por dia como balconista, fazendo seu trajeto residência-trabalho de bicicleta. Há um ano teve uma gravidez a termo, sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, porém, apesar de adequado acompanhamento clínico-laboratorial, a criança faleceu, tendo como causa a hipertensão pulmonar. A paciente foi submetida a exames laboratoriais que reve-
Fig. 1 – Atresia tricúspide e transposição das grandes artérias: uma anastomose látero-lateral entre a face medial da veia cava superior e o tronco da artéria pulmonar, previamente cerclado aos 21 dias de idade, é realizada. Um túnel intra-atrial conecta a veia cava inferior à veia cava superior com retalho de pericárdio bovino conservado em glutaraldeído, ao mesmo tempo aproveitando-se parte da parede atrial direita. VCS = veia cava superior; VCI = veia cava inferior; TIA – túnel intra-atrial; AD = átrio direito; Ao = aorta; AP = artéria pulmonar; CAP = cerclagem da artéria pulmonar; VE = ventrículo esquerdo
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plexos QRS variando até o limite superior da normalidade, e atividade ectópica supraventricular Isolada, conduzida e rara (5 batimentos). Discussão As alterações anatomopatológicas que propiciaram a realização da anastomose látero-lateral entre a face medial da veia cava e o tronco da artéria pulmonar foram a dextroposição desta última e seu grande diâmetro. Este está quase sempre presente nos casos de atresia tricúspide ou ventrículo único, em decorrência do hiperfluxo pulmonar, ou acentuado após a realização de uma cerclagem da artéria pulmonar ou mesmo quando da presença de uma estenose pulmonar associada. Portanto, nesses casos existe grande aproximação das estruturas, tornando extremamente fácil a realização dessa anastomose. Maior facilidade é obtida se a veia cava superior for dissecada amplamente, incluindo a artéria inominada, a artéria pulmonar e os ramos pulmonares. A área da anastomose obtida com essa técnica supera facilmente a somatória das áreas quando se emprega a dupla anastomose cavo-pulmonar proposta por Lins et al. [2], em 1982, e difundida por DeLeval et al. [3], em 1988. O fluxo sanguíneo proveniente das veias cavas para o tronco da artéria pulmonar promove uma excelente distribuição aos seus ramos, observada ao ecodopplercardiograma e muito bem visibilizada pela angiotomografia computadorizada no caso aqui reportado. Mais ainda, a cerclagem da artéria pulmonar realizada aos 21 dias de vida protegeu a rede vascular pulmonar de modo a apresentar tardiamente pressões arteriais baixas. A consequência disso tem sido o desenvolvimento físico normal da paciente aos 20 anos de pós-operatório e seu excelente estado clínico (classe funcional I), apesar da discretíssima insaturação no seu sangue arterial (89,7%). Uma gravidez a termo, sem qualquer sinal de insuficiência cardíaca, também confirmou o bom estado clínico descrito acima. Em conclusão, os excelentes resultados tardios observados em nossa paciente permitem-nos afirmar ser essa modificação técnica uma boa opção para o tratamento cirúrgico de pacientes com atresia tricúspide.
Fig. 2 – Angiotomografia (vista posterior), demonstrando conexão cavo-pulmonar total com ampla anastomose látero-lateral entre a veia cava superior e o tronco da artéria pulmonar dextroposta
Francisco Gregori Junior1, Marcia Thomson2, Roberto Jonathas Lopes Menescal3, Celso Otaviano Cordeiro4, Alexandre Noboru Murakami4, Rogério Toshio Teruya4 1. Professor Associado, chefe da Disciplina de Cirurgia Cardíaca do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. 2. Cardiologista pediátrica, ecocardiografista infantil, responsável pelo Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. 3. Cardiologista e especialista em Imagem Cardiovascular da Ultramed e do Hospital Evangélico de Londrina, Londrina, PR, Brasil. 4. Cirurgião cardiovascular do Hospital Evangélico de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
Fig. 3 – Angiotomografia demonstrando ampla anastomose entre a veia cava superior e o tronco da artéria pulmonar (corte seccional), medindo 30,5 x 30,8 mm, sem sinais de trombose
O exame de eletrocardiografia dinâmica (Holter de 24 horas) registrou ritmo sinusal, frequência cardíaca média de 72 bpm, intervalos PR dentro dos limites da normalidade, com-
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bre Transplante Pulmonar, tendo sido realizada no Teatro da FMUSP, que estava lotado. O Prof. Paulo Pêgo Fernandes teve ótimo desempenho, sendo muito aplaudido no final de sua exposição. A prova pública de arguição foi na sala da Congregação da FMUSP, que também estava lotada. Várias perguntas foram formuladas pela banca examinadora, composta pelos Profs. José Eduardo Krieger, Samir Rasslan, Henrique Murad, Roberto Saad Junior e José Osmar Medina Pestana e a arguição transcorreu em altíssimo nível.
REFERÊNCIAS 1. Gregori F Jr, Silva SS, Ribeiro IA, Cordeiro CO, Couto WJ. Modified technique for total cavopulmonary connection. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1649-51. 2. Croti UA, Braile DM, Godoy MF, Avona FN. Glenn bidirecional com cianose precoce por conexão veno-venosa pela veia hemiázigo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):94-7. 3. Lins RF, Lins MF, Cavalcanti C, Miranda RP, Mota JH. Orthoterminal correction of congenital heart diseases: double cava-pulmonary anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;84(4):633-5. 4. DeLeval MR, Kilner P, Gewillig M, Bull C. Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations. Experimental studies and early clinical experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96(5):682-95.
Dr. Paulo Pêgo Fernandes é o novo Professor Titular de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da USP No dia 4 de junho de 2013, o Dr. Paulo M. Pêgo Fernandes foi aprovado para o cargo de Professor Titular de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), anteriormente ocupado pelo Prof. Fabio B. Jatene. O concurso constou de análise de memorial, prova oral de erudição e prova publica de arguição. A prova de erudição versou so-
Da esquerda para a direita: Professores Henrique Murad, Samir Rasslan, Roberto Saad Junior, Paulo M. Pêgo Fernandes, José Osmar Medina Pestana, José Eduardo Krieger
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Apresentamos, a seguir, o Regimento Interno para a obtenção do Título de Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Este documento tem por objetivo explicitar as regras aos envolvidos no processo. Solicitamos a leitura atenta de todos. Domingo Braile Editor-Chefe RBCCV
Regimento Interno para a obtenção do Título de Especialista - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rui MS Almeida1, João Carlos Leal2, Henrique Murad1, Fábio Jatene3, Domingo Braile4 Art. 1º – O Título de Especialista em Cirurgia Cardiovascular será emitido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), em convênio com a Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM) Parágrafo único – Não será permitida a concessão do Título de Especialista por proficiência e/ou por notório saber. Art. 2º – Para receber o Título de Especialista são necessárias as seguintes condições: I – Ter inscrição definitiva no Conselho Regional de Medicina (CRM); II – Apresentar lista de 100 (cem) operações cardiovasculares realizadas pelo candidato com pelo menos 50% (cinquenta por cento) com circulação extracorpórea, assinada pelo SAME do hospital ou Hospitais reconhecido(s) pela SBCCV e pelos Chefes dos respectivos Serviços, Membros Titulares da SBCCV. III – Ser aprovado no Exame Anual da SBCCV para obtenção do Título de Especialista da SBCCV, respeitando os termos do Edital aprovado pela AMB. IV - Apresentar trabalho original e de sua autoria em Cirurgia Cardiovascular, especificamente para esta
finalidade, redigido nas normas da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), que será julgado pelo Conselho Deliberativo da SBCCV e pelo Editor da RBCCV. §1º – Não serão aceitos trabalhos classificados como relatos de caso, revisão bibliográfica ou trabalhos apresentados, parcial ou na sua totalidade, quer seja sob a forma oral ou escrita ou qualquer outra que o torne não específico para esta finalidade. §2º - O Julgamento do trabalho será baseado no formulário usado para a avaliação dos artigos apresentados à Revista e realizado por um dos membros do Conselho Deliberativo da SBCCV. Após, aprovado, o trabalho passará por nova revisão pelos pares (peer-review), para ser publicado na RBCCV. V – Ser aprovado em prova prática, requisitada pelo candidato à secretaria da SBCCV, que consiste em realizar demonstração cirúrgica, diante de um Membro do Conselho Deliberativo ou um Membro Titular designado pela Diretoria da SBCCV, que não trabalhe no mesmo Serviço do candidato. A operação deverá ser com circulação extracorpórea e desvio cardiopulmonar de média a alta complexidade, devendo o caso ser apresentado pelo candidato ao examinador antes da demonstração cirúrgica. Em 30 (trinta) dias da data da demonstração cirúrgica, um relatório com a descrição do ato cirúrgico e a evolução pós-operatória do paciente operado deverá ser encaminhada ao examinador e à Secretaria da SBCCV. Art. 3º – A avaliação da prova prática de Demonstração cirúrgica seguirá o seguinte roteiro de avaliação:
1. Membro do Conselho Deliberativo da SBCCV. Membro do Comitê Organizador da Prova para Título de Especialista da SBCCV. 2. Membro do Comitê Organizador da Prova para Título de Especialista da SBCCV. 3. Diretor Científico da SBCCV. Membro do Comitê Organizador da Prova para Título de Especialista da SBCCV. 4. Editor-Chefe da RBCCV. Membro do Comitê Organizador da Prova para Título de Especialista da SBCCV.
1. Postura do Candidato frente ao Examinador
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2. Apresentação do caso cirúrgico, após prévio encaminhamento, ao Examinador. 2.1. História Clínica e Exame Físico 2.2. Exames Complementares (Discussão dos mesmos) 2.3. Avaliação da Indicação Cirúrgica – baseada em Diretrizes Nacionais e Internacionais 2.4. Avaliação do Risco Cirúrgico por um Modelo de Escore de Risco Cirúrgico 2.5. Planejamento da Tática Cirúrgica – Porque e como realizar a cirurgia 2.6. Discussão das possíveis Complicações Intraoperatórias
4. 5% 5. 15% Art. 4º - Somente após a realização e aprovação nas cinco etapas (Análise curricular e documental, prova escrita, prova oral, apresentação de trabalho e prova prática) o candidato poderá receber o Título de Especialista, desde que as mesmas sejam realizadas todas no período de um ano (365 dias) contado a partir da data de aprovação no Exame Anual da SBCCV, devendo, portanto, receber da SBCCV e da Associação Médica Brasileira as declarações pertinentes, cumpridos os encaminhamentos.
3. Ato Operatório 3.1. Preparo Pré-Operatório – Monitoramento de Parâmetros 3.2. Avaliação da Perfusão e Discussão com o Candidato do Manejo da CEC 3.3. Visualização da Cirurgia com anotação dos pontos Positivos e Negativos 3.4. Discussão do Método de Proteção Miocárdica – Tipo de Proteção e Discussão da sua Fisiologia 3.5. Entrosamento da Equipe e Liderança do Cirurgião 3.6. Tempo de CEC e de Pinçamento Aórtico – Avaliar o tempo e comparar com a Média 3.7. Postura e Técnica Cirúrgicas 3.8. Saída de CEC – Atitude do Cirurgião 3.9. Término da Cirurgia – Fechamento dos planos cirúrgicos 3.10. Participação do Cirurgião num Contexto Global 3.11. Possíveis Complicações e Análise das Ponderações do Candidato
DO EXAME PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA Art. 1º - O Exame Anual para a obtenção do Título de Especialista se realizará sempre no dia que antecede o início Congresso da SBCCV, na cidade sede do evento. Art. 2º - O candidato interessado em obter o Título de Especialista em Cirurgia Cardiovascular deverá se inscrever para o Exame Anual, respeitando os requisitos, prazos e cronogramas dispostos no referido Edital, previamente aprovado pela AMB. Parágrafo único - O prazo para a inscrição encerra-se 2 (dois) meses antes da realização do exame e, em nenhuma hipótese, serão recebidas inscrições Art. 3º – A Comissão de Educação Continuada é o órgão responsável pela prova da SBCCV. Art. 4º - A Comissão de Educação Continuada da SBCCV designará os Membros da SBCCV que auxiliarão na aplicação do Exame Anual, que poderão ser ou não componentes da Diretoria e do Conselho Deliberativo. Art. 5º - Caberá à Comissão de Educação Continuada: I - Elaborar a prova e zelar pelo seu sigilo; II – Dar publicidade quando da divulgação do Edital, dos pontos sobre cirurgia cardíaca e assuntos diretamente relacionados à área, sobre os quais será elaborada a prova. III - Aplicar a prova e corrigi-la, aprovando ou reprovando o candidato; IV – Apresentar à Diretoria da SBCCV, logo após a prova, um relatório com os resultados obtidos pelos candidatos; V - Decidir sobre qualquer recurso interposto pelo candidato. Art. 6 – O Exame Anual compreenderá: prova escrita, com questões de múltiplas escolhas, resposta às questões do EMC da RBCCV do ano anterior, 3 (três) questões dissertativas e uma prova oral. Art. 7 - Os candidatos serão aprovados ou reprovados no exame, não recebendo nota e nem classificação. Art. 8 - Será considerado aprovado o candidato que atingir nota 70 (numa escala de 100) nas prova escrita e oral, como determinado pela AMB.
4. Transporte do Centro Cirúrgico para a UTI 4.1. Avaliação das Condições de Transporte – Monitorização e atitude da Equipe 4.2. Relatório Cirúrgico para o Intensivista 5. Pós-Operatório 5.1. Protocolo de Pós-Operatório – Participação do Cirurgião 5.2. Relatório do Acompanhamento em: 5.2.1. UTI 5.2.2.Enfermaria 5.2.3. Após a Alta Hospitalar até aos 30 dias de PósOperatório 6.
Análise Final com Comentários do Avaliador
Peso de cada Avaliação 1. 10% 2. 20% 3. 50%
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Revisores RBCCV 28.2 Abaixo, a lista com o nome daqueles que avaliaram os trabalhos publicados nesta edição da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS). A eles, o meu agradecimento.
Domingo Braile Editor-Chefe RBCCV
Alfredo José Rodrigues
João de Deus e Brito
Ana Maria Rocha Pinto e Silva
Jorge Luis Valiati
Carlos Manuel de Almeida Brandão
Luiz Fernando Caneo
Carlos Marcelo Pastre Manuel Antunes
Edmo Atique Gabriel
Marcelo Arruda Nakazone
Eduardo Keller Saadi
Marcos Aurélio Barboza Oliveira
Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino
Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá
Eliana Márcia Sotello Cabrera Enio Buffolo
Orlando Petrucci
Fernando Moraes Neto
Raquel Ferrari Piotto
Francisco Costa
Renato A. K. Kalil
Frederico José Di Giovanni
Ricardo Carvalho Lima Rui M. S. Almeida
Gilberto Venossi Barbosa Gustavo Callado Aguiar Ribeiro
Tomas Salerno Helcio Giffhorn Henrique Murad
Walter José Gomes
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Normas da RBCCV
NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br
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questionário no qual fazem a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, atribuindo uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final são realizados comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse desses dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os autores têm o prazo de 30 dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e ressubmeter o artigo. Na resposta aos comentários/sugestões dos revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. A não-observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
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Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser citadas na seção Agradecimentos.
ou nos respectivos links disponíveis no sistema de submissão da revista. Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multímidia devem apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor. As Cartas ao Editor, em princípio, deve comentar, discutir ou criticar artigos publicados na RBCCV/BJCVS, mas também pode versar sobre outros temas de interesse geral. Recomendase tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com a carta.
No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor na execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas: 1. Desenho do estudo 2. Coleta, análise e interpretação dos dados 3. Redação do manuscrito Abreviações e Terminologia O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas, recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a primeira menção. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses. Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas legendas. Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract. Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho, sendo desaconselhado o emprego de nomes comerciais. RBCCV/BJCVS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).
Referências As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org). As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos, entre colchetes, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]). Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO Seções do Manuscrito Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de cada um deles. Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão. O Abstract (versão literal, em inglês, do Resumo em português) deve seguir a mesma estrutura do Resumo, em quatro seções: Objective, Methods, Results e Conclusion. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos artigos tipo Relatos de Casos e Como-eu-Faço, o resumo e o abstract não devem ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirurgicas e seções Multimídia dispensam resumo e abstract.
Modelos de Referências Artigo de Revista Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os descriptors. Os descritores podem ser consultados no endereço eletrônico http://decs. bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês,
Organização como Autor Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
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Normas da RBCCV
Sem indicação de autoria 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores, conforme exemplos abaixo.
Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”) Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]
Regras de formatos de imagens:
Artigo de periódico na Internet Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-76382013000100006&lng=en&nrm=iso> Capítulo de Livro Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24. Livro Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472. Tese Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomopatológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2011. 101p. Legislação Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.
Exemplo de figura
Outros exemplos de referências podem ser consultados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Tabelas e Figuras As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.
Fig. 1 - Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; P = 0.039).
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Normas da RBCCV
A RBCCV/BJCVS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.
Exemplo de tabela Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments Patients
Treatments
Trachea
36 (13%)
43
Carina
28 (10%)
38
Main bronchi
154 (56%)
195
Bronchus intermedius 29 (11%)
38
Distal airway
37
26 (10%)
Total 273
Limites por Tipo de Artigo Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.
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Artigo Original
Editorial
Artigo de Revisão/ Atualização
Relato de Caso
“Como eu faço”
Comunicação Breve/Nota Prévia
Carta ao Editor
Trabalho Experimental
Correlação ClínicoCirúrgica
Multimidia
Nº máximo de autores
8
4
8
4
4
8
4
6
4
4
Resumo Nº máximo de palavras
250
---
---
100
100
Nº máximo de palavras
5.000
1.000
6.500
1.500
1.500
2.000
400
5.000
800
800
Nº máximo de referências
25
10
75
6
6
6
6
25
10
10
Nº máximo de tabelas + figuras
8
2
8
2
4
2
1
8
2
1
250 ---
A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6
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Calendário de Eventos / Meetings Calendar
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(2):314
CALENDÁRIO DE EVENTOS / MEETINGS CALENDAR - 2013
Julho
30 e 31 - Heart Valve Disease Forum. D-Cube City, Coreia do Sul. E-mail: valveforum@gmail.com Site: www.valveforum.org/
25 e 26 - Rocky Mountain Valve Symposium XXIII Heart Valve Surgery with the Compromised Ventricle Missoula, Estados Unidos. Informações: The International Heart Institute - 500 West Broadway, Suite 350 - Missoula, MT 59802 Fone: 1-406 329-2676 Fax: 1-406 329-5880 E-mails: rocky@ihimontana.org Site: www.rockymountainvalvesymposium.org/Home
Setembro 15 a 18 - FOCUS: Valve 2013 - 5th Training Course for Minimally Invasive Valve Surgery. Innsbruck, Áustria. Informações: Esther Lehsiak - E&E PCO - Nobilegasse 2325, A--1150 Vienna Fone: 43-1-867 49 44-21 - Fax: 43-1-867 49 44-20 E-mail: office@ee-pco.com Site: www.focusvalve.org
Agosto 22 a 24 - The 5th Joint Scandinavian Conference in Cardiothoracic Aarhus, Dinamarca. Informações: KongresKompagniet A/S - Nordhavnsgade 4 DK-8000 Aarhus C Denmark Fone: 45 8629 6960 Fax: 45 8629 6980 Email: sats2013@kongreskompagniet.dk Site: www.sats2013.com
16 a 20 - Advanced Module: Valve Surgery, Including Trancatheter Heart Valves. Windsor, Inglaterra. Informações: Louise McLeod - EACTS House - Madeira Walk - Windsor, Berkshire, SL4 1EU Fone: +44 1753 832166 E-mails: louise.mcleod@eacts.co.uk ou info@eacts.co.uk 23 e 24 - ESTS School of Thoracic Surgery (Practical Course in the Laboratory). Paris, França. Informações: Sue Hesford - ESTS Scientific Secretariat - 1 the Quadrant, Wonford Road, Exeter, EX2 4LE, UK Fone: 00441392430671 E-mail: sue@ests.org.uk
30 e 31 - African Association of Thoracic and CardioVascular Surgeons. Accra, Gana. Informações: Doctor M. Tettey E-mail: mawut@gmail.com
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RBCCV em números 27 anos de circulação ininterrupta Fator de Impacto 0,809
www.rbccv.org.br www.scielo.br/rbccv www.bjcvs.org
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Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2012
Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2012
Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2012