Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 27.1 - 2012

AR SURGERY ARDIO REVIST A BRASILEIRA DE CIRURGIA C ARDIO VASCUL AR/ BRAZILIAN JOURNAL OF C ASCULAR ARDIOV CARDIO REVISTA CARDIO ARDIOV ASCULAR/ VASCUL

27.1 JANEIRO/MARÇO 2012

V OL. 27 Nº1 JANEIRO/MARÇO 2012 VOL.

RBCCV tem Fator de Impacto 0,963 A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) obteve a excelente marca de 0,963 no seu primeiro Fator de Impacto (FI) divulgado pelo ISI-Thomson Reuters, relativo ao biênio 2009-2010. Além disso, temos o maior Immediacy Index: 0,772. Somos a 13º Revista do Brasil e a única do gênero do hemisfério sul indexada.

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BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY

RBCCV

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD

REVIST A BRASILEIRA DE REVISTA

São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

BRAZILIAN JOURNAL OF

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro PhD - São Paulo (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS • • • • • • •

Antônio Sérgio Martins Gilberto Venossi Barbosa José Dario Frota Filho José Teles de Mendonça Luciano Cabral Albuquerque Luis Alberto Oliveira Dallan Luiz Felipe Pinho Moreira

Botucatu (BRA) Porto Alegre (BRA) Porto Alegre (BRA) Aracaju (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA)

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Manuel Antunes Mario Osvaldo P. Vrandecic Michel Pompeu B. Oliveira Sá Paulo Roberto Slud Brofman Ricardo C. Lima Ulisses A. Croti Walter José Gomes

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EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

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CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Buenos Aires (ARG) Winnipeg (CAN) Brasília (BRA) Marília (BRA) Belo Horizonte (BRA) Ljubljana (SLO) Recife (BRA) Munique (GER) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Porto Alegre (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Porto Alegre (BRA) Bristol (UK) Harefield (UK) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Rochester (USA)

VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Alexandre Werneck • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida • Pablo Sebastian Maluf

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ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Tiragem: 1200 exemplares (*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4

1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4

2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]

2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1 2012, 27: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2013 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Mauro Barbosa Arruda Filho (PE) Ronald Souza Peixoto Marcos Augusto de Moraes Silva AntonioAugusto Miana Luiz Antonio Brasil (GO) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Milani Lourival Bonatelli Filho

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REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 0,963

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) jan/mar- 2012;27(1):1-186

SUMÁRIO/CONTENTS EDITORIAIS/EDITORIALS Professor Zerbini: 100 anos Domingo M. Braile ....................................................................................................................................................................... I Jejum pré-operatório: revendo conceitos e condutas Mauricio de Nassau Machado .................................................................................................................................................... IV

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1344

GuaragnaSCORE satisfactorily predicts outcomes in heart valve surgery in a Brazilian hospital GuaragnaSCORE prediz satisfatoriamente os desfechos em cirurgia cardíaca valvar em hospital brasileiro Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá, Marcus Villander Barros de Oliveira Sá, Ana Carla Lopes de Albuquerque, Belisa Barreto Gomes da Silva, José Williams Muniz de Siqueira, Phabllo Rodrigo Santos de Brito, Frederico Pires Vasconcelos, Ricardo de Carvalho Lima ............................................................................................................................................................................... 1

1345

Resultados clínicos e metabólicos da abreviação do jejum com carboidratos na revascularização cirúrgica do miocárdio Clinical and metabolic results of fasting abbreviation with carbohidrates in coronary artery bypass graft surgery Gibran Roder Feguri, Paulo Ruiz Lúcio Lima, Andréa Mazoni Lopes, Andréa Roledo, Miriam Marchese, Mônica Trevisan, Haitham Ahmad, Bruno Baranhuk de Freitas, José Eduardo de Aguilar-Nascimento .................................................................. 7

1346

Perioperative intravenous corticosteroids reduce incidence of atrial fibrillation following cardiac surgery. A randomized study. Corticosteroides intravenosos no perioperatório reduzem a incidência de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca. Estudo randomizado Monir Abbaszadeh, Zahid Hussain Khan, Fariborze Mehrani, Hammid Jahanmehr ................................................................. 18

1347

Cirurgia cardíaca videoassistida: 6 anos de experiência Video-assisted cardiac surgery: 6 years of experience Jeronimo Antonio Fortunato Júnior, Marcelo Luiz Pereira, André Luiz M. Martins, Daniele de Souza C Pereira, Maria Evangelista Paz, Luciana Paludo, Alcides Branco Filho, Branka Milosewich ................................................................................................ 24

1348

Análise dos resultados imediatos da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea Analysis of immediate results of on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting surgery Marcos Antonio Cantero, Rui M. S. Almeida, Roberto Galhardo .............................................................................................. 38

1349

A idade influencia os desfechos em pacientes com idade ≥ 70 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada Age influences outcomes in 70-year or older patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittella, Andrea Rocha De Lorenzo, Valmir Barzan, Alexandre Siciliano Colafranceschi, José Oscar Reis Brito, Marco Antonio de Mattos, Paulo Roberto Dutra da Silva ........................................... 45

1350

Características clínico-demográficas de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e sua relação com a mortalidade Demographic and clinical characteristics of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery and their relation to mortality Eduardo Lafaiette de Oliveira, Glauco Adrieno Westphal, Marco Fabio Mastroeni .................................................................. 52

1351

Oxidative stress and inflammatory response increase during on-pump coronary artery bypass grafting Estresse oxidativo e resposta inflamatória aumentam durante cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea Flora Eli Melek, Liz Andréa Villela Baroncini, João Carlos Domingus Repka, Celso Soares Nascimento, Dalton Bertolim Précoma ...................................................................................................................................................................................... 61

1352

Cirurgia de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto: análise dos fatores preditores de mortalidade intrahospitalar Coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction: analysis of predictors of in-hospital mortality. Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Luiz A Ferreira Lisboa, Marcos Gradim Tiveron, José Augusto Duncan Santiago, Rafael Angelo Tineli, Luis Alberto Oliveira Dallan, Fabio Biscegli Jatene, Noedir Antonio Groppo Stolf .................................................................. 66

1353

Estimulação elétrica nervosa transcutânea após cirurgia torácica: revisão sistemática e metanálise de 11 estudos randomizados Transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic surgery: systematic review and meta-analysis of 11 randomized trials Graciele Sbruzzi, Scheila Azeredo Silveira, Diego Vidaletti Silva, Christian Correa Coronel, Rodrigo Della Méa Plentz ........... 75

1354

Efeito da descelularização com SDS na prevenção da calcificação em pericárdio bovino fixado em glutaraldeído. Estudo em ratos. Effect of SDS-based decelullarization in the prevention of calcification in glutaraldehyde-preserved bovine pericardium. Study in rats. Claudinei Collatusso, João Gabriel Roderjan, Eduardo Discher Vieira, Francisco Diniz Affonso da Costa, Lucia de Noronha, Daniele de Fátima Fornazari ....................................................................................................................................................... 88

1355

Correção cirúrgica da coarctação da aorta em adultos sob assistência circulatória extracorpórea esquerda Surgical repair of coarctation of aorta in adults under left heart bypass Eduardo Carvalho Ferreira, Vinícius José da Silva Nina, Marco Aurélio Sales Assef, Nathalia Almeida Cardoso da Silva, Shirlyne Fabianni Dias Gaspar, Fernando Alberto Costa Cardoso da Silva, Rozélia Sousa Nascimento ................................................. 97

1356

Subxyphoid pleural drain confers lesser impairment in respiratory muscle strength, oxygenation and lower chest pain after off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. Dreno pleural subxifoide confere menor comprometimento da força muscular respiratória, oxigenação e menor dor torácica após cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: estudo controlado randomizado Andreia SA Cancio, Solange Guizilini, Douglas W. Bolzan, Renato B. Dauar, José E. Succi, Angelo A. V. de Paola, Amato, Antonio C. de Camargo Carvalho, Walter J. Gomes ............................................................................................................................... 103

1357

Comparative experimental study of myocardial protection with crystalloid solutions for heart transplantation Estudo comparativo experimental da proteção miocárdica com soluções cristalóides para transplante cardíaco Melchior Luiz Lima, Alfredo Inácio Fiorelli, Dalton Valentim Vassallo, Bruno Botelho Pinheiro, Noedir Antonio Groppo Stolf, Otoni Moreira Gomes .............................................................................................................................................................. 110

1358

Predicting risk of atrial fibrillation after heart valve surgery: evaluation of a Brazilian risk score Predizendo risco de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca valvar: avaliação de escore de risco brasileiro Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá, Marcus Villander Barros de Oliveira Sá, Ana Carla Lopes de Albuquerque, Belisa Barreto Gomes da Silva, José Williams Muniz de Siqueira, Phabllo Rodrigo Santos de Brito, Paulo Ernando Ferraz, Ricardo de Carvalho Lima .......................................................................................................................................................................... 117

NOTA PRÉVIA/PREVIOUS NOTE 1359

Stents em tripla camada no tratamento enodovascular do aneurisma de aorta abdominal em expansão Stents in triple layer in endovascular treatment of expanding abdominal aortic aneurysm Guilherme B. B. Pitta, Cezar Ronaldo Alves da Silva, Josué Dantas de Medeiros, Adriano Dionisio Santos ......................... 123

RETROSPECTIVA HISTÓRICA/HISTORICAL BACKGROUND 1360 História da cirurgia cardíaca History of heart surgery Domingo Marcolino Braile, Moacir Fernandes de Godoy ....................................................................................................... 125

ESPECIAL 100 ANOS PROFESSOR ZERBINI

1361

Euryclides de Jesus Zerbini – Uma Biografia Euryclides de Jesus Zerbini: a biography Noedir A. G. Stolf, Domingo M. Braile .................................................................................................................................... 137

1362

A Tribute to Euryclides de Jesus Zerbini, MD Ricardo Lima, Fernando A. Lucchese, Domingo M. Braile, Tomas A. Salerno ........................................................................ 148

1363

Euryclides de Jesus Zerbini - 100 anos Euryclides de Jesus Zerbini - 100 years Ricardo C. Lima, José Wanderley Neto .................................................................................................................................... 152

COMUNICAÇÕES BREVES/SHORT COMMUNICATIONS 1364

Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio Rupture of the right ventricular free wall after myocardial infarction Rômulo César Arnal Bonini, Vladimir Quiroga Verazain, Ricardo M Mustafa, Yuri Neumman, Margaret Assad, Henrique E Issa, Ureliano Cintra, Jair J Golghetto .............................................................................................................................................. 155

1365

Insuficiência aórtica aguda por avulsão de comissura valvar aórtica Acute aortic insufficiency due to avulsion of aortic valve comissure Claudio Ribeiro da Cunha, Paulo César Santos, Fernando Antibas Atik, Daniel Oliveira de Conti .......................................... 160

RELATO DE CASO/CASE REPORT 1366

Revascularização simultânea do miocárdio e dos troncos supra-aórticos Simultaneous myocardial and supra-aortic trunks revascularization Claudio Ribeiro da Cunha, Paulo César Santos, Fernando Antibas Atik, Daniel Oliveira de Conti .......................................... 163

COMUNICAÇÃO ESPECIAL/SPECIAL COMMUNICATION 1367

Children’s HeartLink homenageia Brasil nos Estados Unidos da América Children’s HeartLink honors Brazil in the United States of America Ulisses Alexandre Croti, Lilian Beani, Domingo Marcolino Braile, Joseph A Dearani ............................................................. 167

CARTAS/LETTERS 1368

Cartas ao Editor Letter to the Editor .................................................................................................................................................................... 171

HOMENAGEM/HOMAGE 1369

Luis Roberto Gerola (18/5/1960 – 11/12/2011) Luis Roberto Gerola (5/18/1960 – 12/11/2011) Luiz Eduardo Villaça Leão ........................................................................................................................................................ 175

Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular ............................................................................... 178 Calendário de Eventos/Meeting Calendar ................................................................................................................................. 182

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Projeto Gráfico: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento: Sollo Comunicação & Design

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Editorial

Professor Zerbini: 100 anos Domingo M. BRAILE* DOI: 10.5935/1678-9741.20120001

o dia 7 de maio de 2012, completam-se 100 anos do nascimento de Euryclides de Jesus Zerbini. O centenário do mestre dos cirurgiões cardíacos brasileiros será comemorado com todas as honras pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e, claro, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) não poderia deixar de participar desse momento festivo não só para a cirurgia cardiovascular, mas para a Medicina e a Ciência brasileiras, tão bem representadas pela figura ímpar do Prof. Zerbini. As capas das edições de 2012 trarão um selo comemorativo da efeméride. Nesta edição, trazemos um Caderno Especial com três artigos que relatam um pouco da brilhante trajetória do Prof. Zerbini, contadas por pessoas que tiveram o prazer de conviver e aprender com ele. Além disso, disponibilizamos, anteriormente ao Caderno, um texto, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em 1996, que conta a história da cirurgia cardíaca e dá uma ideia do panorama da nossa especialidade à época em que o Dr. Zerbini fazia seu árduo e pioneiro trabalho. Todos os escritos demonstram como era o dia-a-dia, as dificuldades, desafios e vitórias de Zerbini e outros pioneiros, numa época em que a cirurgia cardíaca ainda engatinhava no Brasil. Não fosse isso, não teria realizado a proeza de fazer o primeiro transplante de coração em nosso país poucos meses após o Dr. Christian Barnard ter feito o procedimento pioneiro na África do Sul. O Prof. Zerbini jamais se esqueceu de que o trabalho em equipe é uma das chaves para o sucesso, sempre dando liberdade para que os membros de sua equipe pudessem crescer profissionalmente e incentivando-os a criarem seus próprios serviços de cirurgia cardíaca, que hoje estão presentes nas capitais e espalhados por todas as principais cidades do interior do Brasil. Todos nós somos, por nascimento ou adoção, Discípulos do Professor Zerbini e sentimo-nos honrados por dar sequência ao seu pioneirismo. Esta edição traz, ainda, vários artigos abrangendo diferentes áreas da cirurgia cardiovascular, que agregam novos dados e conhecimentos, sempre úteis para o desenvolvimento da nossa área de atuação. Destaco o perfil do Dr. Luis Roberto Gerola, que nos deixou tão

N

precocemente, aos 51 anos, no dia 11 de dezembro de 2011 (pág. 175). Escrito com maestria pelo Professor Luiz Eduardo Villaça Leão, certamente vai emocionar a todos aqueles que tiveram o prazer de conviver com esse talentoso cirurgião cardiovascular. Além da preocupação com o conteúdo, a RBCCV/BJCVS não deixa de lado o aspecto visual, buscando tornar a leitura mais agradável e fácil. O Portal da RBCCV/BJCVS (www.rbccv.org.br) foi completamente renovado, apresentando aspecto limpo e moderno, trazendo novas ferramentas, que estiveram em teste por um longo período, para certificar-nos da sua segurança e utilidade. Ao acessar o Portal, os colegas encontrarão miniaturas da capa da Revista, em português e inglês, para serem lidas em Tablets, iPhones e assemelhados, usando a tecnologia EPUB, ou em computadores convencionais, com a tecnologia FLIP. Ambas permitem folhear as Revistas como se impressa estivessem, com as vantagens do estado da arte nesse desafiante campo. A paginação é igual a da revista impressa, com os artigos completos, tabelas perfeitas, figuras coloridas, e até as páginas dos anunciantes, que esperamos aumentem em número, mercê desse novo campo de divulgação. Mas não ficamos só nisso. Com os formatos EPUB e FLIP, é possível imprimir os artigos ou a revista na íntegra, exportá-los via internet facilmente, fazer buscas por palavras, técnicas, autores e tantas outras facilidades que vocês vão sentir que o mundo mudou e as Revistas têm que se adequar a esse mundo novo da digitalização dos conhecimentos. Trata-se da maior revolução desde a invenção dos caracteres móveis, por Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg ou João Gutenberg, possibilitando a impressão em grandes volumes a partir de 1439. Alguns detalhes são interessantes: com os novos formatos, a edição online será constituída de dois fascículos totalmente separados, um em português e outro em inglês, facilitando a leitura dos lusófonos e dos que não entendem a nossa língua. Além disso, os artigos passam a ter um quadro com as abreviaturas utilizadas, seguindo o modelo das melhores publicações científicas internacionais. Leitores de 74 países já acessaram o site, demonstrando a grande abrangência da RBCCV/BJCVS. No ano passado, foram 793.234 acessos, média diária superior a 2.173 (Figura I

Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2011

Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2011

Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2011

1), juntando-se os 402.309 acessos no site da SciELO (www.scielo.br/rbccv), são 3540 visitantes diariamente! Ainda em 2011, foram 380,97 gigabytes (GB) transferidos, média de 1,04 GB por dia (Figura 2). Já o número de impressões de páginas em 2011 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida) II

foi de 21.902.562, com média diária de 60.007,02 (Figura 3). Acredito que sempre devemos aprimorar a revista, não apenas para atender aos requisitos das bases de indexação no sentido de elevar o Fator de Impacto (FI), mas também como compromisso de que o nosso produto deve melhorar cada dia, mesmo diante de cenários que estejam longes do

ideal. Como todos devem estar lembrados, desde a gestão do Prof. Dr. Fabio Jatene como Editor-Chefe (1996-2002), a RBCCV recebia o Auxílio Editorial do CNPq. A verba, embora estivesse aquém das necessidades da revista, auxiliava no pagamento das despesas, complementado pela SBCCV, que sempre atendeu às nossas demandas. Infelizmente, no ano passado, nosso pleito foi recusado por esse órgão de fomento, assim como o de outras revistas científicas de expressão, entre elas os “Arquivos Brasileiros de Cardiologia” e a “Clinics”. Não cabe a mim entrar no mérito dos critérios dessa agência de fomento para a distribuição das verbas, mas fica o sentimento de frustração pela “quebra” de uma longa parceria, justamente no ano em que a RBCCV obteve seu primeiro FI (0,963). Temos feito gestões, juntamente com a Diretoria da SBCCV, para que o nosso caso seja novamente avaliado e temos esperança de que, em 2012, o CNPq possa rever a posição e voltar a nos incluir entre os contemplados com o Auxílio Editorial. Essa situação, embora ruim, não desestimula o Corpo Editorial da RBCCV, pelo contrário, serve de estímulo para que possamos trabalhar com mais afinco! Também estamos finalizando o acordo para fazermos parte de mais uma base de dados: a EBSCO Publishing, permitindo que a RBCCV esteja disponível para mais leitores em todo mundo. Nesta edição, há quatro artigos disponíveis para testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC):

“Perioperative intravenous corticosteroids reduce incidence of atrial fibrillation following cardiac surgery. A randomized study”, página 18, “Características clínicodemográficas de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e sua relação com a mortalidade”, página 52, “Cirurgia de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto: análise dos fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar”, página 66, e “Efeito da descelularização com SDS na prevenção da calcificação em pericárdio bovino fixado em glutaraldeído: estudo em ratos”, página 88. Na próxima edição, abordaremos o 39º Congresso da SBCCV, realizado em Maceió, AL, que como de costume conta com o Suplemento da RBCCV/BJCVS com todos os resumos de Temas Livres e Pôsteres, não apenas de cirurgia cardíaca, mas também da Liga Acadêmica, Enfermagem e Fisioterapia, que passam a pertencer aos anais de Congressos publicados em uma revista indexada. Recebam o meu abraço,

* Editor-chefe RBCCV-BJCVS

III

Editorial

Jejum pré-operatório: revendo conceitos e condutas Maurício de Nassau Machado1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120002

A cirurgia de revascularização miocárdica é um procedimento utilizado e aceito amplamente para o tratamento da doença arterial coronária e, apesar das décadas de evolução e aprimoramento, persiste em contínuo desenvolvimento técnico, proporcionando ao paciente recuperação mais rápida e redução de comorbidades e mortalidade. A utilização de condutas e tratamentos baseados em evidências consistentes e a colocação em prática de protocolos de atendimento com implementação de diretrizes têm se mostrado aliadas da prática clínica e benéficas aos pacientes como um todo. Porém, apesar dos avanços conquistados pela medicina moderna, muito há que se fazer para se testar novas hipóteses ou questionar antigos conhecimentos, tantas vezes considerados definitivos. Essa necessidade de reavaliação periódica de condutas e protocolos, aliada à inquietude e ao espírito questionador do médico pesquisador, alavanca avanços consideráveis na medicina que são independentes de sua magnitude ou alcance. A avaliação nutricional pré-operatória e o seu seguimento pós-operatório têm incrementado os resultados dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. A prevenção de aspiração gástrica e a demonstração de segurança na administração de líquidos enriquecidos com carboidratos e/ou proteínas têm mudado o manuseio préoperatório dos pacientes. Além disso, a presença cada vez mais marcante de estudos demonstrando maior conforto e benefício ao paciente nos direcionam na busca de evidências que suportem a eficácia da estratégia [1,2]. Durante as últimas décadas, uma série de estudos foi publicada abordando o jejum pré-operatório, com

1. Cardiologista Assistente da Unidade Coronária do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP e Doutorando em Ciências da Saúde pelo programa de pós-graduação da FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil.

IV

resultados promissores e com publicações de diretrizes como a da sociedade europeia de anestesiologia [3]. Mais do que a redução do tempo de jejum preconizado, essas diretrizes passaram a encorajar a ingesta de líquidos sem resíduos (água, sucos sem polpa ou mesmo chá e café) até duas horas antes do procedimento eletivo, com algumas restrições para parto cesáreo [3-5]. Alguns membros dos guidelines consideram a possibilidade de adição de leite ao chá ou café, não ultrapassando 20% do volume total; porém, as evidências quanto à segurança dessa prática ainda carecem de estudos mais conclusivos [6,7]. Bebidas feitas predominantemente de leite devem ser consideradas como sólidas [3]. VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 7-17 A ingesta de líquidos sem resíduos, enriquecidos ou não com carboidratos, assim como o esvaziamento gástrico foram testados em vários estudos [2,8,9]. O uso de carboidratos permitiu uma pronta resposta insulínica, semelhante à que ocorre após ingestão de uma refeição [3] e o oferecimento de líquidos com adição de maltodextrina (não necessariamente todos os carboidratos), mesmo para pacientes diabéticos, se mostrou seguro até 2 horas antes da cirurgia, melhorando o bem-estar do paciente e reduzindo a sensação de fome e sede, além da resistência insulínica pós-operatória [10]. Intervenções na dieta representam área promissora e atrativa para o período perioperatório. A permissão de ingesta de líquidos sem resíduos, enriquecidos ou não com carboidratos, tem se focado na segurança, efeitos metabólicos, bem-estar perioperatório e permanência hospitalar pós-operatória [3]. O aumento de pesquisas na área da cirurgia cardíaca como a do artigo de Feguri et al. [11], “Resultados clínicos e metabólicos da abreviação do jejum com carboidratos na

revascularização cirúrgica do miocárdio”, e o aprofundamento dos conceitos brevemente descritos têm ótimo potencial terapêutico, em decorrência do baixo custo e da fácil implantação na prática diária.

REFERÊNCIAS 1. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM, Hammarqvist F, Almström C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg. 2001;93(5):1344-50. 2. Järvelä K, Maaranen P, Sisto T. Pre-operative oral carbohydrate treatment before coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):793-7. 3. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Soreide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):556-69. 4. Maltby JR, Sutherland AD, Sale JP, Shaffer EA. Preoperative oral fluids: is a five-hour fast justified prior to elective surgery? Anesth Analg. 1986;65(11):1112-6. 5. Soreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg SW, Sandin R; (Task Force on Scandinavian Pre-operative Fasting Guidelines, Clinical Practice Committee Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine), et

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V

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):1-6

GuaragnaSCORE satisfactorily predicts outcomes in heart valve surgery in a Brazilian hospital GuaragnaSCORE prediz satisfatoriamente os desfechos em cirurgia cardíaca valvar em hospital brasileiro

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Marcus Villander Barros de Oliveira Sá2, Ana Carla Lopes de Albuquerque2, Belisa Barreto Gomes da Silva2, José Williams Muniz de Siqueira2, Phabllo Rodrigo Santos de Brito2, Frederico Pires Vasconcelos2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120003

RBCCV 44205-1344

Abstract Objective: The aim of this study is to evaluate the applicability of GuaragnaSCORE for predicting mortality in patients undergoing heart valve surgery in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE, Recife, PE, Brazil. Methods: Retrospective study involving 491 consecutive patients operated between May/2007 and December/2010. The registers contained all the information used to calculate the score. The outcome of interest was death. Association of model factors with death (univariate analysis and multivariate logistic regression analysis), association of risk score classes with death and accuracy of the model by the area under the ROC (receiver operating characteristic) curve were calculated. Results: The incidence of death was 15.1%. The nine variables of the score were predictive of perioperative death in both univariate and multivariate analysis. We observed that the higher the risk class of the patient (low, medium, high, very high, extremely high), the greater is the incidence of postoperative AF (0%; 7.2%; 25.5%; 38.5%; 52.4%), showing that the model seems to be a good predictor of risk of postoperative death, in a statistically significant

association (P <0.001). The score presented a good accuracy, since the discrimination power of the model in this study according to the ROC curve was 78.1%. Conclusions: The Brazilian score proved to be a simple and objective index, revealing a satisfactory predictor of perioperative mortality in patients undergoing heart valve surgery at our institution.

1 – MD, MSc. 2 – MD 3 – MD, MSc, PhD, ChM.

Corresponding author: Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá Av. Eng. Domingos Ferreira, 4172/405 – Recife, PE, Brazil – ZIP code: 51021-040. E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br

This work was carried out at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE). University of Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brazil.

Descriptors: Risk. Heart valve diseases. Cardiovascular surgical procedures. Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a aplicabilidade do GuaragnaSCORE na predição de mortalidade perioperatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE, Recife, PE, Brasil. Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 491 pacientes consecutivos operados entre maio/2007 e dezembro/2010. Os registros continham todas as informações utilizadas para calcular a pontuação. O desfecho de interesse foi óbito. A associação de fatores do escore com óbito (análise univariada

Article received on November 8th, 2011 Article accepted on January 3rd, 2012

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Sá MPBO, et al. - GuaragnaSCORE satisfactorily predicts outcomes in heart valve surgery in a Brazilian hospital

Abbreviations, acronyms & symbols CABG CI CPB EF NYHA OR PAH ROC curve SPSS

coronary artery bypass graft confidence interval cardiopulmonary bypass ejection fraction New York Heart Association criteria odds ratio pulmonary arterial hypertension receiver operating characteristic curve Statistical Package for Social Sciences

e análise de regressão logística multivariada), associação de classes de risco do escore com óbito e acurácia do modelo através da área sob a curva ROC (receiver operating characteristic) foram calculados.

INTRODUCTION Currently, a total of 275.000 cardiac valve replacement surgeries are carried out worldwide [1], with operative mortality ranging from 1 to 15% [2,3]. The reported mortality in Brazil is 8.9% for heart valve surgeries, according to administrative register from DATASUS [4]. Guaragna et al. [5] recently proposed a Brazilian risk score for prediction of surgical risk after heart valve surgery – we baptized the model as GuaragnaSCORE. However, several studies show that risk prediction scores tend to have inferior performance when applied to different groups of patients which have been used to development of the original model [6]. So the external assessment in population of patients with new data from other institutions is always important for the score has wide clinical application [7-9]. Previously, we tested EuroSCORE in coronary artery bypass graft (CABG) surgery at our institution, and this proved to be a simple and objective index, revealing a discriminating satisfactory postoperative outcome, so we showed the importance of validating risk prediction models in local institutions in order to verify its applicability [8]. The objective of this study is to evaluate the ability of the score of Guaragna et al. [5] in predicting surgical risk in our institution, specifically in the group undergoing heart valve surgery. METHODS Source population After approval by the ethics committee, in accordance with Resolution 196/96 (National Board of Health – Ministry of Health – Brazil) [10,11], we reviewed the records of patients undergoing consecutive isolated heart valve surgery (replacement or repair) or combined with CABG 2

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Resultados: A incidência de óbito foi de 15,1%. As nove variáveis do escore foram preditoras de morte em análise univariada e multivariada. Observamos que, quanto maior a classe de risco do paciente (baixa, média, alta, muito alta, extremamente alta), maior é a incidência de óbito (0%; 7,2%; 25,5%; 38,5%; 52,4%), demonstrando que o modelo parece ser um bom preditor de risco de óbito, em uma associação estatisticamente significativa (P<0,001). O escore apresentou boa acurácia, levando em consideração que a área sob a curva ROC foi de 78,1%. Conclusões: O escore brasileiro demonstrou-se um índice simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de óbito no período perioperatório em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar em nossa instituição. Descritores: Risco. Doenças das valvas cardíacas. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares.

surgery at the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE, Brazil, from May 2007 to December 2010. We excluded the following: patients whose records did not contain the necessary data concerning the variables to be studied; patients undergoing surgery for tricuspid and/or pulmonary valves (when isolated, due to small number of patients undergoing these procedures); age < 18 years. Study design It was a retrospective study of exposed and nonexposed to certain factors (independent variables) with outcome (dependent variable) followed by assessment of a model (the score of Guaragna et al. [5]). The independent variables were: gender (male/female), age (years), surgical priority (emergency/urgency surgery considered as a single variable and defined as the need to undergo surgical intervention in up to 48 hours, due to imminent risk of death or unstable clinical-hemodynamic condition), heart failure functional class according to New York Heart Association criteria (NYHA I, II, III, IV), ejection fraction (EF%, measured by echocardiography), serum creatinine (mg/dL), pulmonary arterial hypertension (PAH, detected at the echocardiogram, defined as systolic pressure in pulmonary artery ≥ 30 mmHg according to the Brazilian Guideline of Pulmonary Arterial Hypertension of 2005), combined CABG surgery. The dependent variable was perioperative death (considered in the transoperative period and throughout the entire hospitalization period). Each patient was evaluated for the presence or absence of the nine risk factors established by Guaragna et al. [5], respecting the definition of each of them and giving them the correct score (Table 1). Depending on the final score, each patient was placed in one of the five risk groups (Table 2).

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Table 1. Factors associated with development of outcome (death) after heart valve surgery and appropriate score Clinical profile Score Age > 60 years 3 Emergency/urgency surgery 17 Female sex 2 Ejection fraction < 45% 2 Combined CABG 3 Pulmonary arterial hypertension 2 NYHA class III or IV 2 Creatinine 1.5 - 2.49 mg/dL 2 Creatinine > 2.5 mg/dL or dialysis 6

with a mean age of 44.6 ± 17.9 years, being 51.5% female. In-hospital death occurred in 15.1% (n=74) patients.

Table 2. Risk category according to the score Risk category Low Medium High Very High Extremely high

Univariate analysis Analyzing the variables proposed in the score with the occurrence of death, we observed that all of them were significantly associated with this complication (Figure 1).

Total score 0-3 4-6 7-9 10 - 13 > 14

Statistical methods Data were analyzed using percentage and descriptive statistics measures. The following tests were used: chisquare test or Fisher’s exact test (as appropriate, for nonparametric variables). In the study of univariate association between categorical variables, the values of the odds ratio (OR) and a confidence interval (CI) for this parameter with a reliability of 95% were obtained. Multivariate analysis was adjusted to a logistic regression model to explain the proportion of patients who died that were significantly associated to the level of 5% (P <0.05) by a backward elimination procedure. The calibration of multivariate model was evaluated by the HosmerLemeshow goodness-of-fit test. The accuracy (discrimination ability of the score) was calculated using the area under the ROC curve (receiver operating characteristic curve), built on correct prediction of death (among high, very high and extremely high risk categories) and correct prediction of survival (among low and medium risk categories). The level of significance in the decision of the statistical tests was 5%. The program used for data entry and retrieval of statistical calculations was SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0. RESULTS Incidence of death and population characteristics Taking into account the inclusion and exclusion criteria, we analyzed 491 patients undergoing heart valve surgery

Fig. 1 - Association of clinical characteristics with the occurrence of death after heart valve surgery (univariate analysis). EF - ejection fraction; CABG - coronary artery bypass graft

Multivariate analysis Applying a multivariate logistic regression model, associations of clinical variables of the score remained strongly associated with death (Table 3). The model was well accepted (P<0.001) and showed a degree of explanation of 88.4%. The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit was also well accepted (P=0.811), indicating a good model calibration. Analysis of the score and prediction of death The incidence of death according to the risk score 3

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Table 3. Multivariate logistic regression model Variable Age > 60 years Female NYHA class III - IV Combined CABG Ejection fraction < 45% Emergency/urgency surgery Pulmonary arterial hypertension Creatinine 1.50 - 2.49 mg/dL Creatinine > 2.5 mg/dL

Univariate analysis 5.04 (2.99 - 8.52) 2.20 (1.30 - 3.71) 3.84 (2.11 - 6.99) 7.98 (4.11 - 15.50) 3.03 (1.73 - 5.31) 9.01 (4.83 - 16.79) 2.65 (1.28 - 5.50) 3.35 (1.81 - 6.21) 3.25 (1.33 - 7.96)

OR / 95%CI Multivariate analysis 3.33 (1.67 - 6.64) 2.40 (1.23 - 4.67) 2.14 (1.04 - 4.43) 6.56 (2.71 - 15.89) 2.30 (1.09 - 4.87) 7.48 (3.46 - 16.18) 2.77 (1.13 - 6.78) 2.20 (1.07 - 7.00) 2.09 (1.03 - 8.00)

P value 0.001* 0.010* 0.040* < 0.001* 0.029* < 0.001* 0.026* 0.048* 0.049*

(*): Significative at 5% level. Constant P < 0.001

Fig. 2 - Relationship between the risk group classification according to the score and incidence of death. Note the upward curve as it increases the risk class

classification is showed in Figure 2. We observed that the higher is the risk category, the higher is the incidence of death, in a statistically significant association (P<0.001). Accuracy of the proposed risk score According to the results presented in the area under the ROC curve (overall capacity of the measure used to discriminate individuals who died or survived), measured by 78.1%, the score shown a good measure to identify patients with risk of death (Figure 3). DISCUSSION The incidence of death in our study was 15.1%. This is 28% greater than that observed in the original study by Guaragna et al. [5], which was 11.8%. This is probably because our population has surplus of 17% of female, 25% of patients with NYHA class III/IV, 35.2% of left ventricular dysfunction, 301.6% of pulmonary arterial hypertension, 81.5% of creatinine 1.50-2.49 mg/dL and 213.6% of creatinine ≥ 2.5 mg/dL, which makes our population as higher risk. 4

Fig. 3 - Receiver operating characteristic (ROC) curve. The graphic shows the good accuracy of the model

We observed that age ≥ 60 years is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. Almeida et al. [12] already demonstrated that age is associated with the occurrence of death after heart valve surgery regardless of type of prosthesis (biological or mechanics). We also observed that female is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. Andrade et al. [13] demonstrated that female gender increases by 2 times the chance of death in patients undergoing heart valve surgery (independent association). We also observed that ejection fraction ≤ 45% is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. De Bacco et al. [14] showed that left ventricular dysfunction is associated with increased mortality in patients undergoing heart valve replacement.

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We also observed that combined CABG is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. We think it happens for two reasons. First, many studies show that combination of two or more concomitant cardiac surgeries increases the risk of death [5,8,9]. Second, the combination with CABG increases time of cardiopulmonary bypass (CPB). Many studies showed the impact of CPB in increased rates of morbidity and mortality in various situations related to cardiac surgery [15,16]. We also observed that pulmonary arterial hypertension is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. Roques el al. [17] demonstrated the importance of pulmonary hypertension on outcomes during the development of EuroSCORE. We also observed that NYHA class III/IV is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. Despite this evidence, we must remember that it is precisely these patients (patients more symptomatic) who benefit from more aggressive strategies (surgical treatment) compared with medical therapy [18]. We also observed that high levels of creatinine is an independent predictor of death in patients undergoing heart valve surgery. Volkmann et al. [19] showed that, beyond patients with overt renal insufficiency, patients with hidden renal dysfunction (normal creatinine, but with decreased glomerular filtration rate) had a higher incidence of death after cardiac surgery, demonstrating the impact of renal disease in outcomes. It is worth mentioning that other scores have been tested in cardiac surgery, although not specifically in heart valve surgery. Recently, Mejía et al. [9] tested the EuroSCORE and 2000 Parsonnet-Bernstein in Heart Institute of the University of São Paulo Clinics Hospital (InCor-USP). They showed that the similarity between both observed and expected mortality by the scores allows them to confirm that the values given by the scores to the various risk factors could be applied to their patients. Therefore, they concluded that both models were similar and adequate in predicting the mortality of patients undergoing CABG, heart valve, and associated surgeries at their institution. The GuaragnaSCORE stands out in the sense of having been created specifically for heart valve surgery. The GuaragnaSCORE presented a good accuracy, since the discrimination power of the model in this study according to the ROC curve was 78.1%. CONCLUSIONS The risk score proposed by Guaragna et al. [5] seems to be a good model for prediction of death in patients undergoing heart valve surgery.

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ARTIGO ORIGINAL

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Resultados clínicos e metabólicos da abreviação do jejum com carboidratos na revascularização cirúrgica do miocárdio Clinical and metabolic results of fasting abbreviation with carbohydrates in coronary artery bypass graft surgery

Gibran Roder Feguri1, Paulo Ruiz Lúcio Lima2, Andréa Mazoni Lopes3, Andréa Roledo4, Miriam Marchese4, Mônica Trevisan5, Haitham Ahmad5, Bruno Baranhuk de Freitas5, José Eduardo de AguilarNascimento6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120004 Resumo Introdução: Existe pouca informação sobre abreviação do jejum pré-operatório com oferta de líquidos ricos em carboidratos (CHO) nas operações cardiovasculares. Objetivos: Avaliar variáveis clínicas, segurança do método e efeitos no metabolismo de pacientes submetidos à abreviação do jejum na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM). Métodos: Quarenta pacientes submetidos à CRVM foram randomizados para receberem 400 ml (6 horas antes) e 200 ml (2 horas antes) de maltodextrina a 12,5% (Grupo I, n=20) ou apenas água (Grupo II, n=20) antes da indução anestésica. Foram avaliadas diversas variáveis clínicas no perioperatório e também a resistência insulínica (RI) pelo índice de HomaIR e pela necessidade de insulina exógena; além da função excretora da célula beta pancreática pelo Homa-Beta e controle glicêmico por exames de glicemia capilar. Resultados: Não ocorreram óbitos, broncoaspiração, mediastinite, infarto agudo do miocárdio ou acidente

1. Médico Cirurgião Cardiovascular. Mestre em Cirurgia e Metabolismo pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Membro Habilitado do DECA. 2. Médico Cirurgião Cardiovascular. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Diretor da Equipe ECCOR - Cuiabá/MT. 3. Médica Cirurgiã Cardiovascular. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 4. Médica Cardiologista. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. 5. Médico (a) Cardiologista. 6. Médico Cirurgião e Gastroenterologista. Professor Titular do Departamento de Clinica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da

RBCCV 44205-1345 vascular encefálico perioperatórios. Fibrilação atrial ocorreu em dois pacientes de cada grupo e complicações infecciosas não diferiram entre os grupos (P=0,611). Pacientes do Grupo I apresentaram dois dias a menos de internação hospitalar (P=0,025) e um dia a menos na UTI (P<0,001). O tempo de uso de dobutamina foi menor no Grupo I (P=0,034). Houve pior controle glicêmico nas primeiras 6 horas de pósoperatório no Grupo II (P=0,012). RI foi constatada e não diferiu entre os grupos (P>0,05). Declínio da produção endógena de insulina ocorreu em ambos os grupos (P<0,001). Conclusão: Abreviação do jejum pré-operatório com oferta de CHO na CRVM foi segura, melhorou o controle glicêmico na UTI, diminuiu tempo de uso de dobutamina e de internação hospitalar e na UTI. Contudo, não influenciou a RI e morbimortalidade de fase hospitalar. Descritores: Revascularização miocárdica. Assistência perioperatória. Resistência à insulina. Metabolismo. Jejum.

UFMT. Secretario Geral e Presidente eleito da International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Trabalho realizado no Hospital Geral Universitário. Associação de Proteção a Maternidade e Infância de Cuiabá, Cuiabá, MT, Brasil. Endereço para correspondência: Gibran Roder Feguri Rua 13 de Junho, 2101/sala 13 – Cuiabá, MT, Brasil. CEP: 78025-110. E-mail: gibranrf@sbccv.org.br Artigo recebido em 7 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 5 de fevereiro de 2012

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Feguri GR, et al. - Resultados clínicos e metabólicos da abreviação do jejum com carboidratos na revascularização cirúrgica do miocárdio

Abreviaturas, acrônimos & siglas ACERTO ACTH AVE CABG CCV CEC CHO CRVM DRGE FAA FEVE GH Homa IAM ICO IMC PO POI RI SIRS TCLE UTI

ACEleração da Recuperação TOtal Pós operatória hormônio adrenocorticotrófico acidente vascular encefálico coronary artery bypass graft cirurgia cardiovascular circulação extracorpórea carboidratos cirurgia de revascularização do miocárdio doença do refluxo gastroesofágico fibrilação atrial aguda fração de ejeção do ventrículo esquerdo hormônio do crescimento Homeostatic model assessment infarto agudo do miocárdio insuficiência coronariana índice de massa corpórea pós-operatório pós-operatório imediato resistência insulínica síndrome da resposta inflamatória sistêmica termo de consentimento livre e esclarecido unidade de terapia intensiva

Abstract Introduction: Limited information is available about preoperative fasting abbreviation with administration of liquid enriched with carbohydrates (CHO) in cardiovascular surgeries. Objectives: To evaluate clinical variables, security of the method and effects on the metabolism of patients undergoing

INTRODUÇÃO O tradicional cuidado perioperatório tem sido questionado e a evidência tem demonstrado que algumas condutas são obsoletas e aplicadas sem respaldo científico. Dessa forma, estudos que discutem protocolos multimodais, de fast-track ou ckeck-list em pacientes cirúrgicos, tentam definir cuidados perioperatórios que se associem a menor morbimortalidade, menores custos e aceleração na recuperação. A implantação desses protocolos com controle de qualidade em cirurgia cardiovascular (CCV) não parece ser tarefa fácil, porém é necessária, visto que a especialidade necessita de interação com várias áreas da Medicina e diferentes setores hospitalares [1-6]. Exemplo de protocolo multimodal que questiona antigos paradigmas é o projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória), sendo os principais pontos de atuação: avaliação e terapia nutricional perioperatórias; abreviação do jejum pré-operatório com oferta de líquidos contendo carboidratos (CHO); restrição de fluidos intravenosos, do uso de sondas e drenos; realimentação e mobilização precoce no pós-operatório 8

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fasting abbreviation in coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Methods: Forty patients undergoing CABG were randomized to receive 400 ml (6 hours before) and 200 ml (2 hours before) of maltodextrin at 12.5% (Group I, n=20) or just water (Group II, n=20) before anesthetic induction. Perioperative clinical variables were evaluated. Insulin resistance (IR) was evaluated by Homa-IR index and also by the need of exogenous insulin; pancreatic beta-cell excretory function by Homa-Beta index and glycemic control by tests of capillary glucose. Results: Deaths, bronchoaspiration, mediastinitis, stroke and acute myocardial infarction did not occur. Atrial fibrillation occurred in two patients of each group and infectious complications did not differ among groups (P=0.611). Patients of Group I presented two days less of hospital stay (P=0.025) and one day less in the ICU (P<0.001). The length of time using dobutamine was shorter in Group I (P=0.034). Glycemic control in the first 6h after surgery was worse for Group II (P=0.012). IR was verified and did not differ among groups (P>0.05). A decline in the endogenous production of insulin was observed in both groups (P<0.001). Conclusion: Preoperative fasting abbreviation with the administration of CHO in the CABG was safe. The glycemic control improved in the ICU; there was less time in the use of dobutamine and length of hospital and ICU stay was reduced. However, neither IR nor morbimortality during hospital phase were influenced. Descriptors: Myocardial revascularization. Perioperative care. Insulin resistance. Metabolism. Fasting.

(PO); redução do tempo de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI), entre outros [7]. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22% a 58% [8], sendo tarefa de protocolos aplicados à prática diária, a identificação desses pacientes. Em estudo nacional multicêntrico [9], a prevalência de pacientes internados desnutridos foi de 48%. Em todos aqueles que forem triados como desnutridos moderados a graves, está indicada terapia nutricional pré-operatória, para melhorar resultados cirúrgicos e a cicatrização, diminuir complicações, tempo de ventilação mecânica na UTI, tempo de internação e custos hospitalares [10]. Pacientes desnutridos submetidos à CCV têm maior morbimortalidade e incidência de mediastinite, principalmente em portadores de hipoalbuminemia no pré-operatório [11]. Outro importante aspecto é o questionamento do tempo de jejum pré-operatório, que foi instituído quando as técnicas anestésicas eram rudimentares, para prevenir complicações pulmonares associadas a aspirações do conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson). No início do século XIX, havia permissão para beber um pequeno copo de chá poucas horas antes da operação. Depois dos

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questionamentos da síndrome de Mendelson, as diretrizes de jejum pré-operatório modificaram-se, passando a adotar regra para jejum a partir da meia-noite aos pacientes que tivessem sua operação marcada para o período matutino; e permissão de desjejum leve para aqueles que fossem operados pela tarde. Essa postura foi colocada em prática devido ao seu comodismo [12,13]. Entretanto, diretrizes atuais recomendam líquidos claros (água, chá e sucos sem resíduos) até duas horas antes da operação [14]. Os benefícios do jejum de seis a oito horas para evitar aspiração gástrica têm sido questionados, sendo essa prática considerada obsoleta [14,15]. De forma geral, portadores da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e de gastroparesia são suscetíveis à aspiração gástrica. A resposta metabólica ao trauma é potencializada pelo jejum prolongado, ocorrendo diminuição dos níveis de insulina (único hormônio anabólico na fase aguda da resposta ao trauma); em contrapartida, há aumento dos níveis de glucagon, determinando utilização rápida do glicogênio hepático. Antes disso, a gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a prover glicose para os tecidos que dependem exclusivamente dela como fonte de energia. Tal fenômeno tem regulação central, ocasionando também maior secreção de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) pela hipófise e aumento da secreção de cortisol pela suprarrenal. Os níveis séricos do hormônio do crescimento (GH) se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição de ácidos graxos livres circulantes. Não só o cortisol, mas também a queda de insulina e o aumento dos hormônios adrenérgicos são responsáveis pelas reações catabólicas que fornecem aminoácidos ao sistema circulatório [16]. Dentro da resposta metabólica ao trauma manifesta-se a resistência insulínica (RI), que pode durar até três semanas após a realização de operações eletivas. Essa manifestação é mais intensa no 1º e 2º dia de PO e é diretamente proporcional ao porte da operação [17]. O jejum préoperatório prolongado contribui com aumento da RI e hiperglicemia, intensificando o estresse metabólico da operação. Os mecanismos precisos dessa manifestação não foram completamente desvendados, contudo, defeitos na proteína transmembrana (facilitative glucose transporter protein) parecem ter importante papel. A diminuição do sinal do receptor da insulina e alterações em sua estrutura biomolecular promovem a RI. Esse estado metabólico se assemelha ao diabetes tipo 2, portanto, a captação de glicose pelas células torna-se diminuída pela incapacidade do transportador “GLUT-4” em realizar essa ação, com consequente diminuição da produção de glicogênio e aumento da produção endógena de glicose, via gliconeogênense [18]. A hiperglicemia é fator independente de pior prognóstico em CCV, pois aumenta índices infecciosos, piora cicatrização

de feridas e leva ao aumento da morbimortalidade. A influência negativa da hiperglicemia é comprovada principalmente em diabéticos, mas também em não diabéticos submetidos à CRVM, aumentando agregação plaquetária, inflamação no PO e custos hospitalares. Controle glicêmico rigoroso é associado a diminuição de complicações e morbimortalidade na CRVM [19]. Outro aspecto que corrobora a RI e a hiperglicemia em CCV é a utilização da circulação extracorpórea (CEC). Está comprovado que a CEC é responsável pelo desenvolvimento de resposta inflamatória sistêmica, com possibilidade de aumento na morbidade. Entretanto, essa manifestação é hoje em dia bem compreendida e controlada [20]. Baseado no exposto sobre jejum prolongado, pesquisadores têm experimentado o uso de líquidos claros até duas horas antes da operação, para melhora da resposta metabólica. Um conteúdo calórico (CHO puro ou com proteínas) associado ao líquido mostrou-se benéfico para reversão da RI relacionada ao trauma operatório em alguns tipos de operações, sendo testado também na CCV. Habitualmente, se utiliza a maltodextrina a 12,5% (200-400 ml), duas horas antes da operação, com segurança. Estudos demonstram benefícios na diminuição da perda de massa e força muscular, redução da ansiedade, fome e sede, além da manutenção da função imunológica no PO [21-23]. AguilarNascimento et al. [7] pesquisaram a incidência de náuseas e vômitos no PO de pacientes cirúrgicos, sendo observado menor índice dessas complicações naqueles que fizeram uso no pré-operatório de solução com CHO. Yagci et al. [24] demonstraram que bebida enriquecida com CHO, na noite anterior à operação e duas horas antes da indução anestésica, não altera o pH gástrico ou o seu conteúdo, sugerindo segurança em termos de broncoaspiração. Dentro desse contexto, o objetivo deste estudo foi investigar se a abreviação do jejum pré-operatório com oferta de bebida contendo CHO melhoraria aspectos clínicos perioperatórios, controle glicêmico e RI de pacientes não-diabéticos, submetidos eletivamente à CRVM com CEC. MÉTODOS Caracterização do estudo Trata-se de estudo prospectivo, tipo ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado, com coleta de dados realizada no período de maio de 2010 a junho de 2011. Considerações éticas O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral Universitário (Cuiabá, MT, Brasil), sob registro nº053/CEP/UNIC; protocolo 2010-048, e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 9

Delineamento por grupos, abreviação do jejum préoperatório Foram incluídos 40 pacientes de forma consecutiva, divididos e randomizados em dois grupos de 20 pessoas cada (Grupo I - Intervenção e Grupo II - Controle), com auxílio do programa GraphPad Software™ (QuickCalcs). O jejum para sólidos ocorreu às 22 horas do dia anterior à operação. Abreviação do jejum ocorreu conforme preconiza o projeto ACERTO [7]. Foi ofertado líquido rico em CHO (maltodextrina a 12,5%) para os pacientes randomizados e pertencentes ao grupo I e água aos pacientes do grupo II. A quantidade foi de 400 ml 6 horas e 200 ml 2 horas antes da indução anestésica para ambos os grupos.

Critérios de inclusão e exclusão Fizeram parte da pesquisa pacientes com diagnóstico clínico de insuficiência coronariana (ICO), com indicação eletiva de CRVM e que aceitaram fazer parte do estudo após análise do TCLE, sua compreensão, anuência e assinatura. Foram excluídos os pacientes com menos de 18 ou mais de 70 anos; diabéticos ou aqueles com glicemia de jejum acima de 110 mg/dl; portadores de gastroparesia ou DRGE; aqueles que não assinaram o TCLE; que estavam em uso crônico de corticoesteroides até seis meses antes da operação; operações emergenciais ou combinadas (por exemplo, CRVM e troca valvar); operações cardiovasculares prévias (reoperações); aqueles em vigência de síndrome coronariana aguda ou complicações mecânicas do infarto; desnutridos graves com necessidade de terapia nutricional.

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Serviço. A indução foi realizada com infusão de midazolam (0,1 mg/kg), citrato de fentanil (2-5 mcg/kg) e brometo de pancurônio (0,1 mg/kg) para relaxamento muscular. Doses adicionais desses medicamentos para manutenção anestésica foram realizadas caso necessário e a cada hora. Isoflurano foi utilizado pela via inalatória, em doses usuais (0,5%-1,25%) para realização da anestesia geral balanceada. Todos os pacientes foram mantidos sob ventilação mecânica. A abordagem cirúrgica foi realizada através de esternotomia mediana, com utilização de CEC para realização do tempo principal. O oxigenador empregado foi o de membranas, da Braile Biomédica® (São José do Rio Preto, SP, Brasil). Como método de proteção miocárdica, foi utilizada cardioplegia sanguínea hipotérmica anterógrada intermitente (a cada 15-20 min.), associada a hipotermia sistêmica leve (33°-35°C).

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Análise estatística Para os valores com distribuição gaussiana foram utilizados os testes paramétricos t pareado ou não-pareado, além da análise de variância. Para os valores sem distribuição gaussiana foram empregados os testes nãoparamétricos de Friedman, Wilcoxon e Mann-Whitney. Para variáveis qualitativas foram utilizados testes de quiquadrado e exato de Fisher. As análises descritivas foram feitas no Microsoft Office Excel 2007 e as análises

Parâmetros analisados – coleta das amostras sanguíneas e glicemia capilar Na fase pré-operatória, os pacientes foram avaliados por equipe multidisciplinar, sendo realizada avaliação nutricional e coletados os dados antropométricos e clínicos de relevância. Na fase perioperatória e de recuperação, foram documentados, além dos elementos séricos que foram objeto do estudo, dados clínicos que responderiam aos questionamentos contidos nas variáveis de estudo, além dos tempos de operação, de CEC e pinçamento aórtico. Foram realizadas seis coletas de sangue em diferentes fases: 1ª amostra na fase pré-operatória; 2ª e 3ª amostras no centro cirúrgico, sendo a 2ª antes da indução anestésica e a 3ª ao fim da CEC (pós-CEC); da 4ª à 6ª amostras, no pósoperatório imediato (POI), sendo a 4ª amostra ao chegar à UTI, a 5ª com 6 horas de evolução e a 6ª com 12 horas de evolução PO. Foram dosadas glicemia e insulinemia para realização do cálculo do índice de Homa (IR e Beta) para cada amostra. Dois exames de glicemia capilar foram realizados no centro cirúrgico, sendo o 1º imediatamente antes de entrar em CEC e o 2º após uma hora de perfusão. Além disso, seis exames seriados adicionais foram realizados nas 6 horas iniciais de recuperação na UTI, à beira do leito. Documentou-se a quantidade de insulina exógena utilizada nessas fases.

Técnica anestésica e operatória A técnica anestésica empregada seguiu a rotina do

Variáveis estudadas Desfecho Principal: Avaliação da RI pelo método de Homa-IR [25] e pela quantidade de insulina exógena utilizada para manutenção da glicemia < 150 mg/dl no centro cirúrgico e nas primeiras 6 horas de recuperação na UTI; controle glicêmico pelos testes de glicemia capilar e exames seriados de glicemia sanguínea; incidência de mediastinite, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e mortalidade em fase hospitalar. Tempo de internação hospitalar e permanência na UTI. Desfecho Secundário: Desconforto e presença de sede no pré-operatório; presença de náuseas e vômitos na fase de recuperação PO. Avaliação da função excretora da célula beta-pancreática pelo índice de Homa-Beta [25]. Incidência de broncoaspiração na indução anestésica; necessidade e tempo de uso dos fármacos tipo aminas vasoativas no centro cirúrgico e na UTI; tempo de ventilação mecânica na UTI; incidência de fibrilação atrial aguda (FAA).

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estatísticas no programa Stats Direct Statistical (1.9.15). Cálculo da amostra foi baseado na premissa da diminuição de dois dias no tempo de internação hospitalar. Foi adotado nível de significância de 5%, poder de 80% e testes bicaudais.

Resultados clínicos da fase intraoperatória Não ocorreram casos de broncoaspiração durante a indução anestésica. Em nenhum paciente houve necessidade da passagem de sonda nasogástrica por quaisquer motivos. Resíduo gástrico não foi aferido neste estudo. A média do tempo total da operação foi de 237,2 ± 45,8 min para o Grupo I e de 225 ± 46,4 min. no Grupo II (P=0,652). A média do tempo de CEC foi de 73,6 ± 23,3 min para o Grupo I e de 71,3 ± 25,1 no Grupo II (P=0,856). Já o tempo médio de pinçamento aórtico foi de 59,3 ± 20,2 min no Grupo I e de 58,9 ± 25,0 min no Grupo II, sem diferença significativa entre grupos (P=0,835). Em relação à necessidade do uso de aminas vasoativas para saída de CEC, quatro pacientes do Grupo I e dez pacientes do Grupo II necessitaram de dobutamina (fármaco inotrópico positivo), utilizando-se como padrão a dose inicial de 5 mcg/kg/min. Esse dado denotou tendência à menor necessidade do fármaco para o Grupo I (P=0,057). Nenhum paciente desenvolveu choque cardiogênico ou síndrome vasoplégica. A média da FEVE dos pacientes dos Grupos I e II que necessitaram da dobutamina, em relação aos demais pacientes, não diferiu estatisticamente (P>0,05).

RESULTADOS Resultados clínicos da fase pré-operatória Os dados demográficos e principais aspectos clínicos, incluindo análise dos fatores de risco para ICO, podem ser visualizados nas Tabelas 1 e 2. De forma geral, análises estatísticas revelaram similaridade entre os grupos estudados (P>0,05). Análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) dos pacientes revelou média de 53,2 ± 11,9% para o Grupo I e 49,8 ± 13,1% para o Grupo II, não diferindo entre grupos (P=0,440). O tempo médio de jejum, em horas, para sólidos no Grupo I foi de 13,2 ± 2,8 h, já no Grupo II foi de 15,9 ± 4,1 h (P=0,020). Dos 40 pacientes analisados, apenas três pacientes do Grupo II referiram desconforto e sede préoperatória (P=0,115).

Tabela 1. Dados demográficos e antropométricos dos 40 pacientes da amostragem. Grupo I: pacientes submetidos à abreviação do jejum com carboidratos. Grupo II: pacientes submetidos à abreviação do jejum com água para controle. Idade (anos) Gênero masculino Raça branca, número Massa corpórea (kg) Altura (m) IMC (kg/m2) Largura cintura (cm) Largura quadril (cm) Índice cintura-quadril ASG A ASG B

Grupo I (n=20) n (%) ou média±dp 56,6 ± 6,56 14 (70) 13 (65) 71,1 ± 13,8 1,65 ± 0,08 26,08 ± 3,27 94,11 ± 9,07 96,52 ± 6,83 0,95 ± 0,07 18 (90) 2 (10)

Grupo II (n=20) n (%) ou média±dp 60,5 ± 7,25 12 (60) 11 (55) 75,2 ± 11,6 1,64 ± 0,07 28,00 ± 3,52 99,6 ± 9,20 101,15 ± 8,08 0,95 ± 0,05 18 (90) 2 (10)

Valor P 0,082 0,530 0,540 0,312 0,739 0,081 0,064 0,058 0,224 1,000 1,000

ASG = Avaliação Subjetiva Global; IMC = Índice de Massa Corpórea; dp = desvio padrão; n = número de pacientes

Tabela 2. Dados clínicos com fatores de risco dos 40 pacientes da amostragem. Grupo I: pacientes submetidos à abreviação do jejum com carboidratos. Grupo II: pacientes submetidos à abreviação do jejum com água para controle. Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia Uso de estatinas Uso de beta-bloqueadores IAM prévios ATC prévias

Grupo I (n=20) n (%) 12 (60) 12 (60) 16 (80) 11 (55) 15 (75) 13 (65) 4 (20)

Grupo II (n=20) n (%) 10 (50) 14 (70) 16 (80) 15 (75) 18 (90) 11 (55) 5 (25)

Valor P 0,660 0,530 1,000 0,162 0,327 0,743 0,657

ATC = Angioplastia Transluminal Coronariana; IAM = Infarto Agudo do Miocárdio; n = número de pacientes

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Resultados clínicos da fase pós-operatória (UTI e Enfermaria) Incidência de náuseas e vômitos no PO foi analisada na UTI, sendo que seis pacientes apresentaram náuseas no Grupo I, e oito pacientes no Grupo II (P=0,741); destes, três apresentaram ao menos um episódio de êmese no Grupo I, enquanto no Grupo II, foram quatro pacientes que apresentaram tal manifestação. Na enfermaria, três pacientes do Grupo I e cinco do Grupo II referiram náuseas (P=0,695); um paciente do Grupo I e dois no Grupo II apresentaram êmese. O tempo de ventilação mecânica na UTI, em média, foi de 373 ± 192,6 min no Grupo I e 433,2 ± 185,3 min no Grupo II (P=0,357). Não houve necessidade de drogas vasoconstritoras na UTI, sendo apenas realizado “desmame” gradativo da dobutamina introduzida na operação. Quando analisado o tempo (em horas) do uso da dobutamina na UTI, no Grupo I, a média foi de 4,5 ± 12,1 horas, já no Grupo II, foi de 15,9 ± 18,6 horas, conferindo diferença estatística significativa entre os grupos (P=0,034). FAA ocorreu em dois pacientes de cada grupo na UTI. Complicações infecciosas ocorreram em um paciente do Grupo I e dois pacientes do Grupo II (P=0,611). Infecções graves ou mediastinite não ocorreram, assim como não houve mortalidade de fase hospitalar e casos de AVE ou IAM perioperatórios. Quanto aos tempos de internação (Figura 1), houve diferença significativa entre grupos. Os pacientes do Grupo I permaneceram, em média, 2,5 ± 0,5 dias na UTI, enquanto que os pacientes do Grupo II permaneceram 3,5 ± 1 dias (P<0,001). Com relação ao tempo de internação hospitalar, os pacientes do Grupo I ficaram internados, em média, 7,8 ± 1,4 dias; já os pacientes do grupo II ficaram 9,7 ± 3,1 dias (P=0,025).

Resultados do controle glicêmico (glicemia capilar e sanguínea) Dois exames de glicemia capilar foram realizados no intraoperatório. Em relação ao 1º exame (antes do início da CEC), não houve diferença entre os grupos (P=0,692), sendo que, no Grupo I, a média foi de 129,9 ± 38,4 mg/dl e, no Grupo II, foi de 135,4 ± 40,5 mg/dl. Para o 2º exame realizado (1 hora após início da CEC), a média do Grupo I foi de 162,2 ± 46,6 mg/dl, já no Grupo II foi de 175,3 ± 31,7 mg/ dl (P=0,274). Seis exames de glicemia capilar seriados de horário foram realizados na fase de POI, fazendo parte do protocolo de recuperação na UTI (Figura 2). Estatística comparativa foi realizada, sendo que para o Grupo I não houve diferença (P=0,497) entre os exames seriados (do 1º ao 6º exame), mesmo quando analisados os dados de forma pareada. Já no Grupo II, houve diferença significativa (P=0,012) entre os exames seriados, com aumento progressivo da glicemia, conferindo pior controle glicêmico nesse grupo, comprovado pelas análises pareadas.

Fig. 2 - Box plot contendo os resultados dos exames seriados de glicemia capilar para os pacientes dos grupos I e II, nas primeiras seis horas de recuperação na UTI

Os valores medianos da glicose sanguínea, no préoperatório, foram semelhantes entre os grupos. Ao analisarmos os resultados das seis glicemias aferidas de forma seriada (pré-operatório, indução anestésica, pós-CEC, POI, 6 horas e 12 horas de PO), observou-se significativo aumento (P<0,001) desses valores para ambos os grupos (Figura 3). No entanto, as análises não revelaram diferença significativa entre os grupos (P>0,05).

Fig. 1 - Comparação dos tempos médios, em dias, com desvio padrão, de Permanência na UTI e Internação Total para os pacientes dos grupos I e II

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Resultados da resistência insulínica (Homa-IR e necessidade de insulina) Foi observado leve declínio dos valores do Homa-IR da indução anestésica em relação àqueles do pré-operatório,

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em ambos os grupos. A partir da indução para os valores de pós-CEC, ocorreu aumento considerável no Grupo I (P=0,007) e no Grupo II (P<0,001). Comparando-se os resultados de pós-CEC com as mensurações de POI, ocorreu o contrário, com declínio desses valores de POI (4ª aferição) para o Grupo I (P=0,475) e para o Grupo II (P=0,028). A partir do POI, em ambos os grupos, foi observado aumento gradativo do índice, obtendo-se a média de 11,2 ± 8,2 (mediana 8,9) para o Grupo I e 11,6 ± 7,6 (mediana 9,2) para o Grupo II, na última aferição (12 horas de PO) (Figura 4), Entre os grupos, não ocorreu diferença significativa na análise dos resultados (P>0,05).

fase (P=0,679). Já na UTI e para o Grupo I, a média de utilização foi de 18,5 ± 13,4 UI; no Grupo II, foi de 21,1 ± 11,5 UI (P=0,424). Um paciente do Grupo I e dois no Grupo II não necessitaram de insulina na UTI (P=0,892).

Fig. 3 - Box plot contendo os resultados dos exames de glicose sanguínea para os pacientes dos grupos I e II, nos diversos períodos coletados para análise. Pré-op = Pré-operatório, CEC = Circulação Extracorpórea, POI = Pós-operatório Imediato

Resultados da função excretora da célula beta pancreática (Homa-Beta) Quanto ao índice de Homa-Beta (Figura 5), em ambos os grupos, houve declínio progressivo dos valores medianos encontrados nas diversas fases aferidas (P<0,001), denotando queda da função da célula produtora de insulina endógena; com retorno gradativo (ascensão desses valores) na fase de recuperação na UTI, mais precisamente nos valores de POI até as 12 horas de PO. Para as análises pareadas dos resultados do índice HomaBeta entre os grupos, não foram observadas diferenças significativas (P>0,05).

Fig. 5 - Comparação dos resultados dos valores medianos do índice de Homa-Beta para os pacientes dos grupos I e II, nos diversos períodos de análise. Pré-op = Pré-operatório, CEC = Circulação Extracorpórea, POI = Pós-operatório Imediato

DISCUSSÃO

Fig. 4 - Comparação dos resultados dos valores medianos do índice de Homa-IR para os pacientes dos grupos I e II, nos diversos períodos de análise. Pré-op = Pré-operatório, CEC = Circulação Extracorpórea, POI = Pós-operatório Imediato

A média de utilização de insulina exógena no centro cirúrgico, para o Grupo I, foi de 5,9 ± 5,7 UI; já no Grupo II, foi de 7,5 ± 5,0 UI (P=0,321). Sete pacientes do Grupo I e três do Grupo II não necessitaram de insulina exógena nessa

Os grupos estudados foram homogêneos. Desconforto e sede na fase pré-operatória foram referidos somente por três pacientes de toda a amostragem. Considerou-se esse dado satisfatório e pertinente ao propósito dos protocolos multimodais, apesar de tratar-se de uma questão subjetiva. O método de abreviação de jejum utilizado foi considerado seguro, não ocorrendo broncoaspiração, nem aumento de morbidade. Óbitos, IAM, AVE ou mediastinite não foram observados neste estudo. Dados da literatura sobre morbimortalidade de fase hospitalar, para pacientes com características clínicas similares aos desta amostra, que foram submetidos à CRVM eletiva com CEC, demonstram frequência de ocorrência entre 1,4% a 3,8% para AVE perioperatório; 27% a 40% na ocorrência de FAA; 1% a 2% para IAM ou mediastinite em 13

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fase hospitalar; além de mortalidade geral de 1% a 2% em pacientes com FEVE preservada [26]. Tempo de internação na UTI e hospitalar foi menor no Grupo I (intervenção) (P<0,05), sendo proveniente, em parte, da tendência a menor necessidade de utilização do inotrópico dobutamina nos pacientes deste grupo (P=0,057) na fase perioperatória, assim como pelo menor tempo de utilização (desmame) do fármaco na UTI (P=0,034). Esse dado denota benefício obtido com a abreviação do jejum e oferta de CHO. Entretanto, a afirmação de que houve efeito protetor ao coração pela menor necessidade de inotrópicos deve ser cuidadosa. A inferência permite apenas análise indireta da constatação, haja vista que o desempenho ventricular perioperatório depende de múltiplas variáveis clínicas, da FEVE e da operação associada. Modelos experimentais em ratos submetidos a jejum prolongado ou nutrição adequada antes de submetê-los a estresse (hemorragia induzindo hipotensão e isquemia/ reperfusão) foram testados com finalidade de estabelecer possíveis melhorias na função cardíaca e obtiveram resultados favoráveis aos ratos nutridos previamente [27]. Estudos administrando CHO no pré-operatório de CCV, dados em formulação puras ou associados a lipídios intravenosos, ou com infusão concomitante de solução contendo glicose-insulina-potássio, demonstraram benefícios no desempenho cardíaco, diminuição da necessidade de inotrópicos, da incidência de FAA e falência ventricular aguda [28-30]. Protocolos multimodais já pertencem à realidade da CCV, sendo recomendados inclusive em guidelines para CRVM [2-6,26]. De Vries et al. [6] compararam 3760 pacientes operados submetidos à CCV antes da implantação de um protocolo de checklist, com 3820 pacientes operados após a implantação. O número de complicações por 100 pacientes reduziu de 27,3 (25,9 a 28,7; IC 95%) para 16,7 (15,6 a 17,9; IC 95%). O percentual de pacientes com complicações decaiu de 15,4% para 10,6% (P<0,001). No Brasil, centros de referência em CCV já se preocupam com a criação e implantação de protocolos multimodais, com a proposição de escores de risco para pacientes submetidos à CRVM e com a manutenção de bancos de dados, visando à avaliação dos resultados e adoção de medidas de impacto para melhorias [2-5,31-34]. Atik et al. [5] evidenciaram que, após adoção de modelo organizacional, houve redução da mortalidade hospitalar (de 12% para 3,6%, RR=0,3; P=0,003), assim como de eventos adversos combinados (de 22% para 15%, RR= 0,68; P=0,011). Quanto aos resultados das glicemias, como no presente estudo participaram somente pacientes não-diabéticos, os valores medianos encontrados para os exames de glicemia capilar e sanguínea foram < 200 mg/dl em todas as fases aferidas. A análise dos resultados da glicemia entre grupos não evidenciou diferença significativa (P>0,05). No entanto,

controle glicêmico pelos exames de glicemia capilar nas 6 horas iniciais do POI foi pior no Grupo II (P=0,012). Esse dado é relevante e denota outro efeito benéfico obtido com a abreviação do jejum e oferta de CHO. Controle metabólico em CCV é de fundamental importância para melhorias na morbidade, diminuindo a exacerbação ao dano neurológico e a mortalidade específica [35]. McAlister et al. [36] analisaram as taxas de glicemia no primeiro dia de PO de CRVM, evidenciando aumento de 17% na ocorrência de eventos adversos (AVE, IAM, arritmias, sepse e morte) para cada 1 mmol/L (18 mg/dl) excedente de 6,1 mmol/L (110 mg/dl) de glicose nas amostras sanguíneas. Furnary et al. [37] estudaram 4864 pacientes submetidos à CCV, sendo que a hiperglicemia perioperatória foi associada a maiores taxas de mediastinite, maiores custos hospitalares e internação prolongada. Em estudo multicêntrico, Székely et al. [38] analisaram a relação entre hiperglicemia perioperatória e mortalidade em 5050 pacientes submetidos à CRVM. Foi observada maior mortalidade em diabéticos (4,2% vs. 2,95%; P=0,02), no entanto, nessa população, a hiperglicemia não foi associada à mortalidade. Já nos pacientes não-diabéticos, níveis de glicose no PO entre 250 a 300 mg/dl (OR 2,56; 95% IC, 1,18-5,57; P=0,02), pacientes que chegaram a ter glicemia de 300 mg/dl ou mais (OR 2,74; 95% IC, 1,22-6,16; P=0,01) e tratamento intensivo com insulina (OR 2,04; 95% IC, 1,12-3,70; P=0,01) foram considerados fatores de risco independentes para mortalidade hospitalar. Diversos autores são enfáticos em indicar tratamento da hiperglicemia com esquemas de infusão contínua de insulina [36-38]. Nos últimos anos, tem havido crescente interesse pela aferição do grau de RI na prática clínica, sendo o método de Homa (Homeostatic model assessment), um dos mais utilizados [25]. Trata-se de um modelo matemático que prediz a sensibilidade à insulina pela medida da glicemia e insulinemia; é de fácil realização, baixo custo e necessita de pouco tempo para se obter o resultado; além de ter relação validada com seguimento e prognóstico de doenças cardiovasculares [39,40]. O modelo tem correlação positiva com o método do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico [41], considerado padrão-ouro, entretanto de mais difícil reprodutibilidade, sendo dispendioso e demorado. Do método Homa, extraem-se dois índices (Homa–IR e Homa– Beta) que visam traduzir a sensibilidade à insulina e a capacidade secretória da célula beta pancreática. O método de Homa é utilizado e validado em vários estudos que discutem a RI, no entanto, o valor do ponto de corte para o índice ainda é motivo de controvérsias [42]. Para definição do ponto de corte no presente estudo, utilizamos a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes [43], sendo considerado critério para RI, valores de HomaIR>3,6 quando ocorrer IMC>27,5 kg/m2 ou simplesmente Homa-IR>4,65. Para o índice Homa-Beta, não foram

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observadas divergências na literatura, sendo os valores entre 167-175 considerados normais ou 100% de atividade da célula beta pancreática [38]. RI foi constatada neste estudo e pouco diferiu entre grupos, a despeito da intervenção (P>0,05). O aumento da RI ocorreu principalmente após o término da CEC e na fase de recuperação na UTI, com valores crescentes até as 12 horas de PO. O índice Homa-beta aferido nos grupos demonstrou redução na função da célula beta pancreática, observada a partir dos valores de pré-operatório (P<0,001). Esse dado denotou a diminuição da produção endógena da insulina na fase perioperatória, o que pode favorecer o descontrole glicêmico. Essas alterações são provenientes da utilização da CEC, da hipotermia relacionada à técnica, de alterações eletrolíticas relacionadas ao potássio e secreção aumentada de adrenalina, que por sua vez são características desse tipo de operação e interferem na função endócrina do pâncreas [44]. O uso da CEC pode agravar a RI; Lehot et al. [45] demonstraram que, durante a CEC hipotérmica, os níveis de glicemia tendem a aumentar, enquanto que os de insulina tendem a declinar. Durante o reaquecimento, em contrapartida, os níveis de insulina sofrem forte flutuação e podem aumentar substancialmente, associado ao aumento de catecolaminas, citocinas, cortisol e GH. Portanto, ocorreria uma interposição de fatores que, associados ao trauma e ao aumento da secreção de hormônios próinflamatórios, poderiam piorar a RI. Knapik et al. [46] evidenciaram que a CEC aumenta os níveis glicêmicos, além de promover RI em pacientes diabéticos e não-diabéticos submetidos à CRVM. Parte da explicação dessas constatações provém da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e ativação do sistema de complemento [20]. O contato do sangue com as superfícies não biocompatíveis da CEC, o trauma cirúrgico e as lesões de reperfusão impostas pelo método têm sido considerados mecanismos precisos para essa manifestação [47]. Evidência contemporânea para melhora do controle metabólico com oferta de CHO no pré-operatório e jejum abreviado é concisa, inclusive para procedimentos de alta complexidade [48]. No entanto, Breuer et al. [21] estudaram 188 pacientes, submetidos à CCV, sendo realizado jejum abreviado com CHO ou placebo em dois diferentes grupos e jejum convencional em outro grupo. Foi ofertada bebida com 800 ml na noite anterior à operação e 200 ml 2 horas antes da indução anestésica. Necessidade de insulina exógena para manter níveis glicêmicos <180 mg/dl foi utilizada como marcador de RI e não diferiu entre grupos (P>0,05). Conforto pré-operatório e ausência de sede foram melhores para grupos em que o jejum foi abreviado (P<0,01); não ocorreu broncoaspiração e a necessidade de dobutamina foi menor no grupo CHO (P<0,05). Jarvela et al. [49] estudaram 101 pacientes, sendo abreviado o jejum com

oferta de 400 ml de líquido rico em CHO, 2 horas antes da CRVM, ou jejum convencional, como controle. Não houve diferença entre níveis glicêmicos, RI ou necessidade exógena de insulina; porém, de forma inesperada, o grupo que recebeu intervenção obteve maior incidência de náuseas, comparado aos controles (P=0,04). Portanto, fica claro que na CCV, diferentemente de algumas áreas da cirurgia geral, a RI é manifestação presente, de difícil controle e, por vezes, exacerbada. Estudos com abreviação do jejum e oferta de CHO deverão ser realizados para consubstanciar os achados deste trabalho, assim como para analisar possíveis efeitos protetores ao coração, efeitos na RI e na resposta inflamatória proveniente do uso da CEC. A amostra de 40 pacientes foi considerada fator limitante, embora cálculo amostral tenha sido realizado para execução do estudo com metodologia estatística adequada. CONCLUSÃO Abreviação do jejum pré-operatório com oferta de CHO na CRVM foi segura, podendo ser praticada. Melhorou o controle glicêmico nas primeiras seis horas de recuperação na UTI, diminuiu tempo de internação hospitalar e de permanência na UTI e conferiu menor tempo de utilização da dobutamina. Contudo, não influenciou a RI, nem alterou a morbimortalidade de fase hospitalar. AGRADECIMENTOS Agradeço às equipes de Nutrição e Anestesia do Hospital Geral Universitário (Cuiabá, MT, Brasil), pela ajuda fundamental na aplicação do protocolo, assim como ao Laboratório de Análises e toda equipe da UTI.

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ORIGINAL ARTICLE

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Perioperative intravenous corticosteroids reduce incidence of atrial fibrillation following cardiac surgery: a randomized study Corticosteroides intravenosos no perioperatório reduzem a incidência de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca: estudo randomizado

Monir Abbaszadeh1, Zahid Hussain Khan2, Fariborze Mehrani3, Hammid Jahanmehr4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120005

RBCCV 44205-1346

Abstract Objective: Corticosteroids decrease side effects after noncardiac elective surgery. A randomized, double blinded, placebo-controlled study was plan to test the hypothesis that standard doses of dexamethasone (6X2) would decrease the incidence of atrial fibrillation (AF) following cardiac surgery. Methods: A total of 185 patients undergoing coronary revascularization surgery were enrolled in this clinical study. The anesthetic management was standardized in all patients. Dexamethasone (6 mg/ml) or saline (1 ml) was administered after the induction of anesthesia and a second dose of the same study drug was given on the morning after surgery. The incidence of AF was determined by analyzing the first 72 hours of continuously recorded electrocardiogram records after cardiac surgery, to determine the incidence and severity of postoperative side effects. Results: The incidence of 48 hours postoperative AF was significantly lower in the Dexamethasone group (21/ 92[37.5%]) than in the placebo group (35/92 [62.5%], adjusted hazard ratio, 2.07; 95% confidence interval, 1.09-3.95 (P<0.05). Compared with placebo, patients receiving

dexamethasone did not have higher rates of superficial or deep wound infections, or other major complications. Conclusions: Prophylactic short-term dexamethasone administration in patients undergoing coronary artery bypasses grafting significantly reduced postoperative atrial fibrillation.

1. Head of Anesthesia Technology Department at School of allied Health Sciences, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2. Professor & Director at Department of Anesthesiology& Intensive Care Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3. School of allied Health Sciences, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4. PhD in Hematology, Hematology Department, School of allied Health Sciences, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Work performed at Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

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Descriptors: Atrial fibrillation. Cardiac surgical procedures. Dexamethasone. Resumo Objetivo: Os efeitos colaterais dos corticosteroides diminuem após a cirurgia eletiva não cardíaca. Este estudo randomizado, duplo cego, placebo-controlado foi planejado para testar a hipótese de que as doses-padrão de dexametasona (6 X 2) diminuiriam a incidência de fibrilação atrial (FA) após cirurgia cardíaca. Métodos: Um total de 185 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização coronária foram incluídos neste estudo clínico. O manuseio anestésico foi padronizado em todos os pacientes. Dexametasona (6 mg/ml) ou salina (1 ml) foram

Correspondence address Monir Abbaszadeh Ghanavati Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. E- mail: abbaszad@sina.tums.ac.ir Article received on November 27th, 2011 Article accepted on January 26th, 2012

Abbaszadeh M, et al. - Perioperative intravenous corticosteroids reduce incidence of atrial fibrillation following cardiac surgery: a randomized study

Abbreviations, acronyms & symbols AF BMI CABG CPB ECG ICU SD

atrial fibrillation body mass index coronary artery bypass grafting cardiopulmonary bypass electrocardiogram intensive care unit standard deviation

administradas após a indução da anestesia e uma segunda dose da mesma droga do estudo foi dada na manhã após a cirurgia. A incidência da FA foi determinada pela análise das primeiras 72 horas de registros de eletrocardiograma continuamente registrados após cirurgia cardíaca, para determinar a incidência e gravidade dos efeitos colaterais pós-operatórios.

INTRODUCTION Corticosteroids have a variety of beneficial effects on recovery after elective surgery [1-4]. The most common postoperative side effect after coronary artery bypass grafting (CABG) surgery is atrial fibrillation (AF) with a reported incidence of 20%-40% [5-9]. It is associated with increased morbidity, including increased risk of stroke and need for additional treatment, with prolonged hospital stay and increased costs [10-13]. In the previously mentioned study by Yared et al. [6] involving CABG patients at varying risks of developing AF, it was suggested that the administration of dexamethasone (0.6 mg/kg intravenous) reduced the incidence of new onset AF during the first three postoperative days from 32% to 19%. A recent publication by Fillinger et al. [14] demonstrated beneficial effects of glucocorticoid (methylprednisolone) in suppressing the production of the inflammatory mediators interleukin-6 and interleukin-10 during and after cardiopulmonary bypass (CPB). The pathophysiology of postoperative AF is not fully understood [15]. Cardiac surgery with extracorporeal circulation is known to be associated with a systemic inflammatory response [14], which may be in part responsible for postoperative AF. Complement, C- reactive protein complex levels, and number of white blood cells markers of inflammatory reaction are increased in patients who develop AF [16,17]. A prospective, randomized, double blind, placebocontrolled study was performed to test whether intravenous corticosteroid administration prevents AF after cardiac surgery. METHODS The study was approved by the regional ethics committee of Tehran University of Medical Sciences. After

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Resultados: A incidência de FA pós-operatória em 48 horas foi significativamente menor no grupo de hidrocortisona (21/92 [37,5%]) do que no grupo placebo (35/92 [62,5%], hazard ratio ajustada, 2,07; intervalo de confiança 95%, 1,093,95 (P <0,05). Em comparação com placebo, os pacientes que receberam hidrocortisona não tiveram maiores taxas de infecções da ferida superficial ou profunda, ou outras complicações principais. Conclusões: A administração da dexametasona profilática de curto prazo em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio reduziu significativamente no pós-operatório da FA no pós-operatório.

Descritores: Fibrilação atrial. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Dexametasona.

written, informed consent, 185 patients scheduled for elective CABG surgery were enrolled in this study. We excluded patients with previous episodes of AF or flutter, uncontrolled diabetes mellitus, systemic bacterial or mycotic infection, active tuberculosis, Cushing syndrome, psychotic mental disorder, herpes simplex keratitis or renal insufficiency. We also excluded patients with a history of peptic ulcer or thrombophlebitis. The patients were randomly allocated to either a control (saline) or dexamethasone (12 mg intravenous). A block randomization scheme was used with 20 patients allocated to each block, to minimize the effects of any subtle changes in therapy during the course of the investigation. To maintain the double-blinded study design, the sealed envelope was opened immediately before surgery, and the study drug was prepared in identical appearing syringes by a nurse who did not participate in the treatment of the study patients. All patients received standard anesthesia. The first dose of the study medication (either dexamethasone 6 mg intravenous, or saline 1 ml intravenous) was administered after initiating maintenance of anesthesia. All patients underwent median sternotomy and the operations were performed using CBP. All patients were tracheally extubated in the intensive care unit (ICU) when they were judged to be hemodynamically stable with adequate spontaneous ventilator function. On the morning of the first postoperative day, the patients received a second dose of the same study medication (i.e., dexamethasone 6 mg intravenous, or saline 1 ml intravenous). The occurrence of AF during the postoperative period was assessed by reviewing the continuously recorded electrocardiogram (ECG) data during the first 72 hours after surgery. Episodes of atrial flutter and supraventricular tachycardia were not included in the calculation of the 19

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relative incidences of AF. During the remainder of the hospital stay, the regularity of the patient’s heart rate was assessed at 2-hours intervals and ECG monitoring was reinstituted if the patient displayed signs of a dysrhythmia. We defined AF as an episode lasting longer than 5 minutes, regardless of whether it was asymptomatic or required therapy. The number of patients who experienced an episode of AF and the duration of AF were both recorded. The outcomes of this study were the incidences of new onset AF during the first 72 hours after surgery. Proportional data were presented as numbers or percentages in each group, whereas continuous data were presented as means ± SD. Statistical analysis consisted of a χ2 contingency analysis or Fisher’s exact test for discrete variables and unpaired T test for continuous variables. A value of P less than 0.05 was considered significant. A multivariate stepwise regression analysis was performed to identify significant independent predictors.

demographic characteristics and surgical factors (Table 1). In general, the groups were well- matched, although patients randomized to the Dexamethasone group tended to be male. Perioperative characteristics are shown in (Table 1). The mean of central anastomoses (2.9 ± 0.48 vs. 2.6 ± 0.63) significantly differ between the dexamethasone and control groups, respectively (Table 1). Postoperative recovery characteristic of the patient groups is shown in Table 2. There were 107 patients who had AF during the first 72 hours after cardiac surgery. Patients randomized to the dexamethasone group were significantly less likely to have AF than patients randomized to the placebo group (21/92 [37.5%] vs. 35/92 [62.5%]; adjusted hazard ratio, 2.07; 95% confidence interval, 1.09-3.95, (P<0.05) (Table 3). One patient in the dexamethasone group died during the study period as a result of gastrointestinal complications. There were nine postoperative infectious complications, five in dexamethasone group (two pneumonias, and three mediastinal wound infection) and four in the control group (one pneumonias, one urinary tract infection, and two mediastinal wound infection). Four in dexamethasone group and five in the control group developed postoperative myocardial infarction (Table 3). All 184 study patients were discharged from the ICU on the first postoperative day and from the hospital on the fifth or sixth postoperative day.

RESULTS One hundred eighty five patients were enrolled in this study over a period of 12 months. One was excluded from the efficacy analysis because of development of acute abdominal complications after surgery. The two study groups (n=92 in each) were comparable with respect to their

Table 1. Characteristic of the patient groups Characteristics Age, mean(SD),y Male sex BMI Surgery time(min) Cross- clamp time(min) Extracorporeal circulation(min) Peripheral anastomoses (n) Central anastomoses (n)

Placebo (n= 92) 59.14±10 63(48.8) 26.52±2.1 326.38±63 42.14±6.7 72.8±14.8 3.67±0.6 2.6±0.6

Dexamethasone (n= 92) 60.72± 8.7 66(51.2) 26.77±2.2 327±58 43.7±7.6 74.2±15.6 3.68±0.7 2.9±0.4

P Value 0.33 0.37 0.44 0.94 0.12 0.54 0.91 0.004*

BMI, body mass index (Kg/m2), Data is mean value ± SD, numbers (n), and percentages (%). *Significant different

Table 2. Postoperative recovery Characteristic of the Patient Groups Characteristics Time to tracheal extubation (min) Time to first oral intake(min) Postoperative bleeding (mL) Able to mobilized [%(n)] Postoperative day 1 Postoperative day2

Placebo (n= 92) 628±96 793±119 421±160

Dexamethasone (n= 92) 620±145 707±283 415±154

P Value 0.68 0.008* 0.76

38.9(14) 51.7(74)

61.1(22) 48.3(69)

0.54 0.28

Data are mean value ± SD, numbers (n), and percentages (%). *Significant different

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Table 3. Postoperative side effects of the Patient Groups Characteristics AF during 24 hours after cardiac surgery[%(n)] AF(72 hours after cardiac surgery) [%(n)] Mortality (n) Myocardial infarction(n) Urinary tract infection(n) Pulmonary infection(n) Wound infection(n)

Placebo (n= 92) 62.5(35) 62.7(32) 1 6 1 1 2

Dexamethasone (n= 92) 37.5(21) 37.3(19) 0 4 0 2 3

P Value 0.025* 0.032* 0.31 0.51 0.31 0.56 0.65

Numbers (n) and percentages (%). *Significant different

DISCUSSION Atrial fibrillation is the most common arrhythmia occurring after cardiac surgery. Its incidence varies depending on type of surgery. Postoperative AF may cause hemodynamic deterioration, predispose to stroke and increase mortality. Effective treatment for prophylaxis of postoperative AF is vital as it reduces hospitalization and overall morbidity [18]; however, it is believed that the systemic inflammatory response to surgery may play a role in the development of AF [19]. Levels of C-reactive protein are elevated in patients with AF, and prior work has demonstrated that corticosteroids reduce these levels in nonoperative AF [17]. Corticosteroids have anti-inflammatory activity and reduce exaggerated inflammatory reaction [20]. Halonen et al. [19] observed that the concentration of C-reactive protein was significantly lower postoperatively in the hydrocortisone group than in the placebo group. The study by Dernellis & Panaretou [17] also found that corticosteroid therapy reduces both C-reactive protein values and the risk of recurrent and permanent AF in nonoperative patients. We reported the results of the first, to our knowledge, prospective, double-blind, randomized multicenter trial investigating the effects of corticosteroid treatment on the incidence of postoperative AF after cardiac surgery. We found that intravenous dexamethasone reduced the relative risk of postoperative AF by 37.5% compared with placebo in patients undergoing CABG surgery. The effects of corticosteroid treatment on postoperative AF have been addressed earlier in 2 randomized controlled trials with postoperative AF as the primary endpoint [5,2122]. Prasongsukarn et al. [21] studied 86 patients scheduled for CABG surgery who were administered 100 mg of methylprednisolone or placebo before surgery and 4 mg of dexamethasone or placebo every 6 hours for 24 hours after surgery. Postoperative incidence of AF was significantly lower (21%) in the corticosteroid group than in the placebo group (51%). Halvorsen et al. [5] administered 4 mg of dexamethasone or placebo after induction of anesthesia and on the first postoperative morning in 300 patients

undergoing CABG surgery. The incidence of postoperative AF was lower among patients randomized to the dexamethasone group vs. the placebo group (27% vs. 32%, respectively). Whereas in our study we administered 6 mg of dexamethasone or placebo after induction of anesthesia and on the first postoperative morning. In the study by Halonen et al. [19] corticosteroid medication was continued for 72 hours. There was a relatively low incidence of postoperative AF (32%) in the placebo group in the study by Halvorsen et al. [5] compared with the study by Halonen et al. [19] (48%) and our study (37.5%). Methylprednisolone was found to have a statistically significant inhibitory effect on the incidence of AF postoperatively [22]. The study by Yared et al. [6] enrolled 235 patients for CABG. The patients were administered a single dose of 0.6 mg/kg of dexamethasone or placebo after induction of anesthesia. Compared with the placebo group, the dexamethasone group had a lower incidence of postoperative AF (19% vs. 32%). Although the results of these studies are interesting, it is difficult to compare them with our study. Previous studies have found several predictors of AF after cardiac surgery [23]. To adjust for these confounding factors, we performed a multivariable analysis in which independent predictors such as age, sex; body mass index (BMI), cross-clamp time, surgery time, extracorporeal circulation, peripheral anastomoses, and central anastomoses were taken in to account. After adjustment for these factors, corticosteroid treatment remained a significant independent predictor of the absence of postoperative AF. Increased risk of wound infections and gastrointestinal bleeding (stress ulcer) can be a concern with a corticosteroid therapy [20]. We found administration of dexamethasone therapy feasible and well tolerated, and noted no serious complications associated with intravenous administration of the drug. In the study by Prasongsukarn et al. [21], no difference was found between the corticosteroid and placebo groups in major complications, but the corticosteroid groups had minor complications. In our study, there were no more complications in the Dexamethasone group than in the placebo group. 21

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Our study can be criticized because it may have been underpowered to demonstrate significant differences in some of the other secondary outcome measures. This is an important limitation. Another important limitation of our trial is that we included only patients undergoing CABG surgery. The incidence of AF in both study groups (27%-32%) is consistent with the incidence of AF after CABG surgery at most medical centers in the United States [6]. In a recent study, the incidence of AF in the placebo group was 51% [21]. Although hydrocortisone was effective in reducing the incidence of AF, 37.5% of the patients who received corticosteroid treatment had postoperative AF. Further studies have reported that intravenous metoprolol [24], aminodarone [25], bi-atrial pacing [25], and magnesium [26] reduce the incidence of AF after CABG surgery. In conclusion, intravenous administration of corticosteroid therapy is feasible and well tolerated in the prevention of AF after cardiac surgery.

7. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, DeRose JJ, Swistel DG. European system for cardiac operative risk evaluation predicts long-term survival in patients with coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(1):51-8.

ACKNOWLEDGMENT This study has been funded and supported by Tehran University of Medical Sciences (TUMS) under Grant no. 2068.

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22

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ARTIGO ORIGINAL

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Cirurgia cardíaca videoassistida: 6 anos de experiência Video-assisted cardiac surgery: 6 years of experience

Jeronimo Antonio Fortunato Júnior1, Marcelo Luiz Pereira2, André Luiz M. Martins2, Daniele de Souza C. Pereira3, Maria Evangelista Paz4, Luciana Paludo5, Alcides Branco Filho6, Branka Milosewich7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120006 Resumo Introdução: A cirurgia cardíaca minimamente invasiva e videoassistida (CCVA) tem aumentado em popularidade nos últimos 15 anos. As pequenas incisões têm sido associadas a um bom efeito estético e menor trauma cirúrgico, consequentemente, menor dor e rápida recuperação pósoperatória. Objetivos: Apresentar nossa casuística com CCVA, após 6 anos de uso do método. Métodos: Cento e trinta e seis pacientes foram submetidos à CCVA, após consentimento escrito, entre setembro de 2005 e outubro de 2011, sendo 50% do sexo masculino, com idade de 47,8 ± 15,4 anos, divididos em dois grupos: com circulação extracorpórea (CEC) (GcCEC=105 pacientes): valvopatia mitral (47/105), valvopatia aórtica (39/105) e cardiopatia congênita (19/105) e sem CEC (GsCEC=31 pacientes): ressincronização cardíaca (18/31), tumor cardíaco (4/31) e revascularização miocárdica minimamente invasiva (6/31). No GcCEC, foi realizada minitoracotomia direita (3 a 5 cm) e acesso femoral para canulação periférica. Resultados: No GcCEC, a média de dias em UTI (DUTI) e de internação hospitalar (DH) foi, respectivamente, 2,4 ± 4,5

1 – Cirurgião cardiovascular; Chefe do serviço de cirurgia cardíaca do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Mestre em clínica cirúrgica, Curitiba, PR, Brasil. 2 – Cirurgião cardiovascular; membro da equipe de cirurgia cardíaca do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 3 – Cardiologista; membro da equipe de cirurgia cardíaca do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 4 – Instrumentadora cirúrgica; membro da equipe de cirurgia cardíaca do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 5 – Anestesiologista; membro da equipe de cirurgia cardíaca do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 6 – Cirurgia geral; Especialista em videolaparoscopia do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

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RBCCV 44205-1347 dias e 5,0 ± 6,8 dias. Doze pacientes apresentaram complicações no pós-operatório e cinco (4,8%) foram a óbito. Noventa e três (88,6%) pacientes evoluíram sem intercorrências, foram extubados no centro cirúrgico, permanecendo 1,8 ± 0,9 DUTI e 3,6 ± 1,3 DH. No GsCEC, foram 1,3 ± 0,7 DUTI e 2,9 ± 1,4 DH, sem intercorrências ou óbitos. Conclusão: Os resultados encontrados nesta casuística são comparáveis aos da literatura mundial e confirmam o método como opção à técnica convencional. Descritores: Valvas cardíacas/cirurgia. Cirurgia vídeoassistida. Cirurgia torácica vídeo-assistida.

Abstract Introduction: Minimally invasive and video-assisted cardiac surgery (VACS) has increased in popularity over the past 15 years. The small incisions have been associated with a good aesthetic effect and less surgical trauma, therefore less postoperative pain and rapid recovery. Objectives: To present our series with VACS, after 6 years of use of the method.

7 – Chefe do serviço de Terapia Intensiva do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Filial do Paraná e Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil. Endereço para correspondência Jeronimo Fortunato Júnior Rua Amaury Gabriel Grassi Matei, 50 – Santo Inácio – Curitiba, PR, Brasil – CEP 82010-960. E-mail: jfjunior@uol.com.br

Artigo recebido em 19 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 9 de janeiro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos C C VA CEC DH DUTI GcCEC GsCEC UTI TEE

cirurgia cardíaca minimamente invasiva e videoassistida circulação extracorpórea dias de internação hospitalar dias de internação em UTI grupo com auxílio da circulação extracorpórea grupo sem auxílio da circulação extracorpórea unidade de terapia intensiva ecocardiografia transesofágica

Methods: 136 patients underwent VACS, after written consent, between September 2005 and October 2011, 50% for men and age of 47.8 ± 15, 4anos, divided into two groups: with cardiopulmonary (CEC) (GcCEC=105 patients): mitral valve disease (47/105), aortic disease (39/105), congenital heart disease (19/105) and without extracorporeal circulation

INTRODUÇÃO A cirurgia cardíaca minimamente invasiva tem aumentado em popularidade nos últimos 15 anos. As pequenas incisões têm sido associadas a um bom efeito estético e menor trauma cirúrgico, consequentemente menor dor e rápida recuperação pós-operatória. Durante algum tempo, mesmo esses argumentos não atraiam a atenção da população médica. Com a maior divulgação da técnica e melhores resultados em relatos recentes, esse conceito vem se modificando. Os benefícios das mínimas incisões se sustentam principalmente com a confirmação da redução dos custos hospitalares, sem prejudicar os resultados já alcançados com esternotomia mediana [1-3]. Incorporando as técnicas minimamente invasivas, também nos últimos anos, os procedimentos endovasculares tomaram popularidade. Nesses exemplos, incluem-se as endopróteses de aorta, dispositivos para oclusão de fendas congênitas (Amplatzers) e os implantes transcateter de valva aórtica [4-8]. Mesmo assim, a esternotomia mediana ainda é o acesso tradicional para tratamento cirúrgico das doenças do coração, pois permite excelente controle de todas as estruturas cardíacas, afirmando-se como uma técnica segura e com baixa morbimortalidade. Todas as opções cirúrgicas recentemente incorporadas têm demonstrado que a evolução tecnológica aliada à medicina tem grande valor científico e, apesar dos bons resultados já alcançados com os procedimentos convencionais, não devem ser desprezadas [9]. Neste trabalho, procuramos reunir todos os casos submetidos à cirurgia cardíaca em nossa instituição com

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(CEC) (GsCEC=31 patients): cardiac resynchronization (18/ 31), cardiac tumor (4/31) and minimally invasive coronary artery bypass grafting (6/31). GcCEC was held in right minithoracotomy (3 to 5 cm) and femoral access to perform cannulation. Results: In GcCEC, mean length of ICU stay and hospital stay were respectively 2.4 ± 4.5 days and 5.0 ± 6.8 days. Twelve patients presented complications in post-operative and five (4.8%) death. Ninety-three (88.6%) patients evolved uneventful, were extubated in operating room, and remained a mean of 1.8 ± 0.9 days in ICU and 3.6±1.3 days in the hospital. In GsCEC, were mean 1.3 ± 0.7 days in ICU and 2.9 ± 1.4 days in hospital and without complications or deaths. Conclusion: The results found in this series are comparable to those of world literature and confirm the method as an option the conventional technique. Descriptors: Heart valves/cirurgia. Video-assisted surgery. Thoracic Surgery, Video-Assisted.

intervenções minimamente invasivas e videoassistida (CCVA) e divulgar os resultados do período intra-hospitalar. MÉTODOS Cento e trinta e seis pacientes foram submetidos a CCVA, entre setembro de 2005 e outubro de 2011, depois de informados sobre o procedimento alternativo e assinado termo de consentimento esclarecido. Sessenta e oito (50%) pacientes eram do sexo masculino e a idade média foi de 47,8 ± 15,4 anos. Nesta casuística, com a intenção de permitir melhor homogeneização das doenças, os pacientes foram divididos em dois grupos: com auxílio da circulação extracorpórea (GcCEC) e sem emprego da CEC (GsCEC). Cento e cinco pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca com cardiotomia e CEC e os 31 pacientes restantes submetidos a procedimentos na periferia do coração, sem necessidade de cardiotomia. No grupo GcCEC, 35% dos pacientes apresentavam valvopatia mitral, 29%, valvopatia aórtica e 14%, cardiopatia congênita. No grupo GsCEC, 18 (13%) pacientes apresentavam miocardiopatia dilatada e foram submetidos a terapia de ressincronização ventricular, três pacientes foram submetidos a correção de fístula coronário-pulmonar por toracoscopia (sem auxílio de CEC), quatro pacientes foram submetidos a ressecção endoscópica de tumor envolvendo o coração (3%) e seis foram submetidos a revascularização miocárdica minimamente invasiva com dissecção de artéria mamária interna esquerda através de toracoscopia (4%). Todas as características clínicas dos pacientes desta casuística foram incluídas na Tabela 1. 25

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Tabela 1. Características clínicas dos pacientes submetidos à CCVA distribuídos por patologia primaria e indicados seus números e percentuais de apresentação. (m=média, dp=desvio padrão, n=numero,%=percentual, FE=fração de ejeção) Todos

Número Idade (m + dp) Idade>65 anos Masculino Feminino Classe Funcional (NYHA) I II III IV Comorbidades Hipertensão (HAS) Diabetes (DM) Fibrilação atrial (FA) FE<56% Reoperação prévia Endocardite bacteriana Cirurgia de urgência Patologia primária Insuficiência Estenose Reumática Degenerativa Congênita Fístula coronário-pulmonar

n % 136 100% 47,8 15,4 23 17% 68 50% 68 50%

Mitral

TRV

Congênito

n 47 46,5 9 16 29

% 35% 13,7 19% 34% 62%

n 39 54,4 9 26 9

% 29% 13,7 23% 67% 23%

n 22 29,6 0 5 17

% 16% 14,7 0% 23% 77%

n 18 57,2 4 12 6

% 13% 9,4 22% 67% 33%

Tumor cardíaco % n 3% 4 37,3 11,5 0% 0 2 50% 50% 2

Revasc miocárdica % n 4% 6 57,8 8,7 17% 1 67% 4 33% 2

15 66 44 11

11% 49% 32% 8%

7 19 18 3

15% 40% 38% 6%

1 24 14 0

3% 62% 36% 0%

4 12 6 0

18% 55% 27% 0%

0 0 10 8

0% 0% 56% 44%

0 4 0 0

0% 100% 0% 0%

0 3 3 0

0% 50% 50% 0%

63 20 25 33 4 3 4

46% 15% 18% 24% 3% 2% 3%

18 3 16 5 4 3 4

38% 6% 34% 11% 9% 6% 9%

27 4 3 8 0 0 0

69% 10% 8% 21% 0% 0% 0%

7 4 1 0 0 0 0

32% 18% 5% 0% 0% 0% 0%

6 33% 7 39% 6 33% 1 8 100% 0% 0 0% 0 0% 0

0 0 0 0 0 0 0

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

5 2 0 3 0 0 0

83% 33% 0% 50% 0% 0% 0%

52 32 54 25 27 3

38% 24% 40% 18% 20% 2%

35 12 33 14 0 0

74% 26% 70% 30% 0% 0%

19 20 25 9 5 0

49% 51% 64% 23% 13% 0%

0 0 0 0 22 3

0% 0% 0% 0% 100% 14%

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0% 0% 0% 0% 0% 0%

0 0 0 0 0 0

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Avaliação ecocardiográfica, doppler vascular periférico, de aorta abdominal e de artérias carótidas foram realizados em todos os pacientes que necessitaram de CEC periférica. Coronariografia foi realizada nos pacientes que apresentavam risco cardiovascular compatível com a possibilidade de doença coronária. Foram excluídos do presente estudo pacientes que apresentavam concomitantemente insuficiência aórtica moderada a importante indicados para cirurgia mitral, doença vascular periférica grave com necessidade de CEC periférica, cirurgia torácica prévia do mesmo lado do procedimento cirúrgico, doença coronariana cirúrgica concomitante ou que optassem pela esternotomia mediana. Nos demais casos, a primeira opção foi sempre a CCVA. No Grupo GcCEC, foi realizada minitoracotomia direita (3 a 5 cm), no 3° ou 4° espaço intercostal direito, conforme a doença aórtica ou atrioventricular envolvida e CEC periférica, realizada pelos vasos femorais (port-access technology) [10,11]. Toracoscopia esquerda foi procedida nos casos de ressincronização cardíaca, revascularização miocárdica ou em que foi necessário o mesmo acesso cirúrgico. Ecocardiografia transesofágica (TEE) foi usada em todos os pacientes do GcCEC, tanto para introdução das cânulas arterial e venosa, como para acompanhamento e confirmação do resultado cirúrgico, valvar ou congênito. Os instrumentais utilizados envolveram um 26

Aórtico

0% 0% 0% 0% 0% 0%

toracoscópio com diâmetro de 5 ou 10 mm, conforme a necessidade de campo visual e angulação de lente de 30 graus. Os instrumentais (ESTECH® Inc., Califórnia, USA) idealizados especificamente para cirurgia cardíaca, incluíram: afastadores de átrio, tesouras, empurradores de nó, pinça de aorta, porta-agulha e contra porta-agulha. Outros instrumentos como pinças, eletrocautério, câmeras de vídeo e fonte de luz foram os mesmos utilizados nas laparoscopias convencionais. Nos casos em que a CEC foi empregada, foram utilizados: um insuflador de CO2, para substituição do ar ambiente, e um manômetro com pressão negativa, para drenagem venosa “a vácuo”. Os kits de canulação femoral arterial e venosa, idealizados para CEC periférica, foram utilizados em todos esses casos (DLP® Medtronic Inc., Minneapolis, USA). Técnica cirúrgica passo-a-passo nos casos de CCVA com CEC periférica 1. Foram utilizados, no mínimo, dois acessos periféricos de bom calibre, para indução anestésicas; 2. Foi realizada intubação orotraqueal com cânula de Carlens® ou Portecs®, para oclusão do pulmão direito durante a cirurgia; 3. Após a introdução da cânula, assegurou-se a efetiva oclusão unilateral direita e manutenção da oxigenação com um único pulmão;

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4. Foi necessária a canulação de ambas as artérias radiais com auxílio de endopinça aórtica, permitindo monitoramento do endopinçamento, para que este não migrasse e ocluísse os vasos da base. Em casos de pinçamento aórtico transtorácico, uma das artérias radiais foi suficiente; 5. Punção de vaso central, jugular ou subclávio para infusão de drogas e monitoração da pressão venosa central. Foi preferível sempre a punção do lado direito, pois uma complicação como pneumotórax não diagnosticada no lado esquerdo poderia ser gravíssima e impedir a oclusão do pulmão direito; 6. Pás adesivas para desfibrilação transtorácica foram coladas na região torácica esquerda, anterior e posterior; 7. Nos casos com CEC, o hemitórax direito, bem como os vasos femorais, foram expostos pelos campos cirúrgicos. Um coxim elevava ligeiramente o hemitórax direito, para que ficasse exposta a linha axilar média (Figura 1); 8. A CEC foi montada de forma convencional, testada a rede de vácuo, com auxílio de um manômetro de pressão negativa conectado ao reservatório venoso do oxigenador. Esse teste foi feito durante o preenchimento do circuito e retirada de bolhas. Variações de 40 a 100 mmHg foram utilizadas para permitir drenagem venosa adequada; 9. Após a escolha do método de acesso periférico, foram dissecados ou puncionados os vasos femorais, ainda antes da heparinização (Figura 1). Os tubos de CEC

direcionados para o campo operatório, posicionados sob os membros inferiores; 10. Iniciava-se a incisão torácica, após definição do melhor local de acesso. Esta incisão se fez em pele e subcutâneo. Nas mulheres, preconizou-se antecipar com uma caneta o local de incisão inframamária que é desviado na posição de decúbito. Em seguida, realizou-se uma incisão torácica inferior (quinto espaço intercostal com linha axilar anterior) para introdução do trocater, inicialmente utilizado pela câmara de vídeo, para auxiliar o ponto ideal da incisão intercostal. O mesmo trocater foi utilizado para colocação do aspirador de átrio esquerdo e, ao final da cirurgia, do dreno torácico; 11. Seguiu-se à dissecção do pericárdio e identificação do nervo frênico. Abriu-se o pericárdio, anteriormente ao nervo, desde a veia cava inferior até a aorta, próximo à fúrcula esternal. Em caso de acesso à valva aórtica, o pericárdio foi incisado mais alto, descendo somente até a visualização da aurícula direita. Pontos de exposição foram usados para manter o pericárdio aberto e tracionados na parede torácica; 12. Após heparinização plena, realizou-se a canulação dos vasos femorais, primeiramente a veia femoral, introduzindo-se um guia metálico rígido, progredindo até o átrio direito, confirmado com TEE. Dilatadores foram introduzidos sequencialmente para dilatar o vaso, até que a cânula, com dilatador oclusivo, fosse introduzida até o átrio direito, novamente sendo necessário assegurar sua posição com TEE. Depois de posicionada a cânula venosa, essa foi fixada na pele e conectada ao tubo venoso da CEC. O mesmo procedimento foi adotado com a canulação arterial, somente que, nesse caso, a progressão da cânula seguiu até seu comprimento máximo, na aorta abdominal. Conectada ao segmento arterial no tubo de CEC, se testava a permeabilidade e pulso; 13. Em casos de atriotomia direita (comunicação interatrial, comunicação interventricular ou cirurgia mitral por acesso transeptal), uma cânula de duplo estágio nº 22F (ESTECH®) foi introduzida pela veia femoral, com auxílio da TEE, até seu posicionamento na veia cava superior, seguido de cadarçamento de ambas as veias cavas. Em muitos casos, foi utilizada a canulação dupla, veia cava superior com cânula nº 16F ou 17F e veia cava inferior nº 21F, ambas DLP®. A opção pela canulação dupla foi sempre preferida, pois a cânula de duplo estágio, em algumas situações, em decorrência de sua presença sobre o campo cirúrgico, dificulta a visualização da lesão cardíaca; 14. Uma incisão de 2 cm foi realizada no segundo espaço intercostal com linha axilar anterior, para colocação da pinça transtorácica de Chitwood® (Figura 2); 15. Nesse momento, iniciou-se a CEC. A necessidade de maior ou menor drenagem foi orientada pelo cirurgião, que solicitava variações na pressão do vácuo;

Fig. 1 - Posição cirúrgica e acessos periféricos. Acima: posição de decúbito dorsal com leve elevação do hemitórax direito e exposição dos vasos femorais. Esquerda: Dissecção mínima da artéria femoral esquerda (afastador de íris), para introdução da cânula arterial. Direita: Punção femoral para passagem percutânea da cânula venosa femoral

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venosa. Considerando-se que a introdução foi normalmente percutânea, somente compressão local foi realizada; 22. Depois de revertida a anticoagulação, uma bolsa com fio prolene 4-0 foi confeccionada na artéria ao redor da cânula femoral, para oclusão após sua retirada; 23. Terminadas todas as suturas, supeficializava-se a anestesia e; sempre que possível; o paciente era extubado ainda na sala cirúrgica. RESULTADOS

Fig. 2 - Visão panorâmica da cirurgia para valva mitral. Observase a canulação dupla com inclusão de uma cânula na veia jugular direita. Toracoscópio fixo por braço articulado e instrumentais longos penetrando através da mínima incisão

16. Previamente ao pinçamento transtorácico, confeccionou-se uma bolsa na raiz aórtica, para introdução da cânula de cardioplegia, que foi usada ao final do procedimento também para retirada de ar das cavidades esquerdas. Essa mesma cânula foi retirada sempre em CEC e com baixo fluxo, buscando minimizar os riscos de dissecção da aorta; 17. Cardioplegia sanguínea hipotérmica 4/1 foi realizada a cada 15 minutos e a CEC mantida entre 28 e 30 graus. Nos casos em que foi utilizada solução de HTK (Custodiol®), somente uma infusão foi feita na raiz aórtica para realizar todo o procedimento, nos casos de insuficiência aórtica, a infusão foi realizada em óstios coronários [12]; 18. Nesse momento, abria-se a cavidade cardíaca: atriotomia esquerda, septostomia, atriotomia direita ou aortotomia, conforme a doença cardíaca. Pontos de exposição foram utilizados para aorta e átrio direito e afastador de átrio esquerdo (ESTECH®), nas doenças mitrais; 19. Depois de completado o tempo cirúrgico principal, procurou-se ter muita atenção para máxima retirada de ar das cavidades cardíacas, também orientada pela TEE. O primeiro passo era realizar a posição máxima de Trendelenburg. Em doenças da aorta, a cânula de cardioplegia, instalada na raiz aórtica, foi suficiente para aspirar todo o ar residual no ventrículo esquerdo. Para a valva mitral, um “vente” de ventrículo esquerdo foi colocado através da valva, mantendo-a insuficiente. Nesse momento, a TEE confirmava a completa eliminação do ar das cavidades cardíacas, antes da saída de CEC. Períodos de interrupção de CEC com aspiração constante de raiz aórtica ajudavam na deaeração; 20. Um dreno torácico foi suficiente para drenagem, colocado na incisão inferior utilizada inicialmente para aspiração de átrio esquerdo. 21. Após revisão da hemostasia, iniciou-se administração de protamina por infusão contínua. Antes de se completar a reversão da heparina, retirava-se a cânula 28

Cento e trinta e seis pacientes foram submetidos a CCVA. Trinta e um pacientes não foram operados com auxílio de CEC (GsCEC) e, em 105, CEC e cardiotomia foram empregadas (GcCEC), sendo os procedimentos cirúrgicos desse grupo apresentados na Tabela 2. Tabela 2. Técnica cirúrgica utilizada nos pacientes submetidos à CCVA com CEC. GcCEC Total Mitral Plastia valvar Troca valvar Prótese metálica Prótese biológica Plastia tricúspide Acesso transeptal Exclusão de aurícula esquerda Ablação de veias pulmonares Aórtico Troca valvar Prótese metálica Prótese biológica Miniesternotomia Congênitas Septoplastia primária Septoplastia com remendo de pericárdio (CIV) Reconstrução do septo atrial

N 105 47 39 8 7 1 6 32 16 10 39 39 33 6 9 19 14 3 2

% 100,0% 44,8% 83,0% 17,0% 14,9% 2,1% 12,8% 68,1% 34,0% 21,3% 37,1% 100,0% 84,6% 15,4% 23,1% 18,1% 73,7% 15,8% 10,5%

CIV = comunicação interventricular

Grupo com CEC (GcCEC) A maioria dos pacientes (101/105) foi submetida a pinçamento aórtico transtorácico com pinça de Chitwood® (ESTECH Inc., Califórnia, USA). Em quatro casos, todos submetidos à reoperação mitral, utilizamos alternativas ao pinçamento transtorácico: três pacientes foram submetido a hipotermia moderada com parada cardíaca em fibrilação ventricular e um paciente submetido a endopinçamento aórtico com cânula ESTECH®. Os primeiros 61 pacientes da série receberam cardioplegia sanguínea fria 4/1, de forma intermitente, na raiz aórtica, a cada 15 minutos, nos casos de insuficiência aórtica grave, os óstios coronários foram utilizados para infusão seletiva. Nos últimos 37 pacientes, utilizamos infusão única de solução de Custodiol®, em raiz aórtica ou óstios coronários, conforme a doença envolvida.

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Optou-se por essa solução em decorrência da comodidade da dose única e sua boa resposta sobre a função ventricular [12].

superiores ao do acesso transatrial realizado nos primeiros. Um paciente incluído no grupo de doença mitral foi submetido a troca aórtica e mitral, em decorrência de insuficiência aórtica importante, subestimada pela ecocardiografia e que dificultou a cardioplegia anterógrada, sendo realizada em óstios coronários, após aortotomia. Três pacientes foram operados por endocardite de valva mitral, dois casos em situação eletiva e um caso em urgência, por insuficiência mitral aguda e acidente vascular cerebral embólico. Nos pacientes com doença da valva mitral ou cardiopatia congênita, realizamos minitoracotomia direita de 3 a 5 cm, no 4o espaço intercostal esquerdo, nesses casos optamos pelo acesso inframamário ou periareolar, conforme a possibilidade anatômica e constituição física [13,14] (Figura 3).

Valvopatia mitral Quarenta e sete pacientes receberam tratamento cirúrgico da valva mitral e foram realizadas oito (17%) trocas valvares, 39 (83%) plastias, 10 (21,3%) cirurgias de Maze modificado e seis (12,8%) plastias de valva tricúspide. Nas trocas valvares, foram utilizadas próteses metálicas (St Jude Medical System®) e compreenderam pacientes que apresentavam dupla lesão mitral, com predomínio de estenose grave. Nos demais 39 pacientes, uma plastia mitral foi possível, e incluiu comissurotomia e miopapilotomia, nos casos de estenose pura, e implante de anel de Gregori®, comissurotomia, ressecção quadrangular de cúspide posterior e/ou transposição de cordoalhas, nos casos de predomínio de insuficiência mitral. Ablação por radiofrequência das veias pulmonares e exclusão da aurícula esquerda (Maze modificado) foi procedida nos casos de fibrilação atrial associada. Um paciente com comunicação interatrial e fibrilação atrial também foi submetido à ablação de veias pulmonares e átrio direito (Maze completo). Plastia tricúspide com redução anular foi realizada concomitantemente ao tratamento da valva mitral em seis pacientes. Nos últimos 32 (68,1%) pacientes, optamos pelo acesso transseptal para tratamento da valva mitral, por observamos resultados

Valvopatia aórtica Nos 39 casos com doença aórtica, a troca valvar foi realizada em todos os pacientes. Optamos em 33 casos pelo implante de prótese metálica (St. Jude Medical System®). Seis pacientes com idade superior a 70 anos receberam implante de uma prótese biológica (Braile Biomédica®). Miniesternotomia superior em L invertido foi realizada em nove pacientes, por apresentarem calcificação valvar importante e dilatação da aorta ascendente. Nos demais casos (76,9%; 30/39), realizamos minitoracotomia anterolateral direita através do segundo ou terceiro espaço intercostal (Figura 4).

Fig. 3 - Opções de incisões cirúrgicas para acesso a valva mitral. Da esquerda para direita: inframamário, periareolar, transareolar

Fig. 4 - Opções de incisões cirúrgicas para acesso à valva aórtica. Da esquerda para direita: exposição do segundo intercosto com linha axilar anterior e trocater para toracoscópio. Incisão torácica anterolateral direita, incisão mediana alta para hemiesternotomia superior

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Cardiopatia congênita Dezenove pacientes apresentavam cardiopatia congênita, 16 tinham comunicação interarterial, destes 14 foram tratados com ráfia primária. A inclusão de remendo de pericárdio bovino foi realizada somente em dois casos, em que foi encontrada ausência completa do septo atrial. Três pacientes apresentavam comunicação interventricular perimembranosa, que foi fechada com pericárdio bovino por acesso pelo átrio direito transpondo a valva tricúspide, nestes pacientes dois tinham comunicação interarterial associada e foram corrigidas por sutura primária.

também foi ressecado através de toracoscopia, sem toracotomia.

Grupo sem CEC (GsCEC) Terapia de Ressincronização Ventricular Dezoito pacientes portadores de miocardiopatia dilatada, insuficiência cardíaca refratária e dissincronia ventricular grave foram submetidos a terapia de ressincronização ventricular. Nesses casos, foi implantado um ressincronizador biventricular. O implante de eletrodo epicárdico de ventrículo esquerdo foi realizado através de toracoscopia esquerda. A orientação pré-operatória da posição ideal do eletrodo epicárdico, bem como o controle pós-operatório da ressincronização, foi realizada por ecocardiografia tridimensional (Ecocardiógrafo IE-33, Philips Medical System). Em todos os casos, a ressincronização foi efetiva e sem intercorrências [15]. Fistula coronário-pulmonar Três pacientes não incluídos no grupo GcCEC tinham fistula coronário-pulmonar tratadas com ligadura através de toracoscopia e dispositivos metálicos [16]. Tumor cardíaco Ressecção de tumor extracardíaco (lipoma) aderido ao átrio esquerdo foi realizada em dois casos, um dos quais com 1 kg de peso. Um caso de neurohemangiolipoma aderido ao pericárdio e epicárdio também foi ressecado via toracoscopia. O quarto paciente apresentava miastenia gravis e timoma, que estava aderido aos vasos da base e

Revascularização miocárdica Seis pacientes foram submetidos a revascularização isolada de artéria coronária descendente anterior, com implante de artéria mamária interna esquerda. O procedimento cirúrgico foi realizado em primeiro tempo com toracoscopia e dissecção da artéria torácica. Em seguida, foi realizada minitoracotomia em 4º espaço intercostal esquerdo, com incisão inframamária, para o implante coronário. Em todos os casos, foi utilizado conduto intracoronário sem uso de CEC. Nenhum paciente apresentou intercorrência e todos receberam alta hospitalar precoce. Tempos cirúrgicos e complicações pós-operatórias Os tempos operatórios e complicações pós-operatórias foram descritos nos casos em que se utilizou CEC associada às mínimas incisões e estão relacionados nas Tabelas 3 e 4. Os tempos médios cirúrgicos foram 274,8 ± 58,8 min de sala operatória, 134,1 ± 58,8 min de CEC e 82,2 ±3 9,6 min de pinçamento aórtico. Os tempos totais de internação corresponderam a 2,4 ± 4,5 dias de UTI e 5,0 ± 6,8 dias de internação pós-operatória. A média de sangramento total aferido pelos drenos torácicos, no pós-operatório, foi de 523,5 ± 560,2 ml e a reposição de hemoderivados foi de 0,98 ± 1,47 unidades de concentrado de hemácias por paciente. Doze (11,4%) pacientes apresentaram complicações no pós-operatório: três pacientes evoluíram com acidente vascular cerebral isquêmico, destes, dois transitórios com recuperação completa entre 24 e 48 horas de pós-operatório. Um caso permaneceu após a alta hospitalar com monoplegia e dislalia. Um paciente apresentou complicação vascular periférica no sítio de canulação arterial com trombose, que necessitou embolectomia e ráfia com retalho de pericárdio bovino, no segundo dia de pós-operatório. Essas complicações ocorreram somente nos casos de troca valvar aórtica, em pacientes com estenose grave e calcificação grave de anel e cúspides.

Tabela 3. Tempos operatórios e pós-operatórios nos pacientes submetidos à CCVA com CEC. Totais e divisão por patologia primária. (m=média, dp=desvio padrão, n=número,%=percentual, PO=pós-operatório) Número (n/%) CEC/min. Pinçamento aórtico/min. Sala cirúrgica/min. Extubação na sala cirurgia Tempo de UTI/dias Hospitalização em PO/dias

30

Todos Média/N %/dv 105 100% 134,1 58,8 82,2 39,6 274,5 58,8 95 90,5% 2,4 4,5 5,0 6,8

Mitral Média/N %/dv 47 44,8% 147 55,3 91,9 42,3 290 60,7 41 87,2% 3 6,5 5,6 8,8

Aórtico Média/N %/dv 39 37,1% 143,7 59,2 87,8 30,9 272,4 61,3 36 92,3% 2,4 1,8 5,5 5,4

Cardiopatia Congênita Média/N %/dv 19 18,1% 85,1 37,5 45,5 27,5 237,2 33,3 18 95% 1,3 0,5 2,6 0,8

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Tabela 4. Complicações operatórias e pós-operatórias nos pacientes submetidos à CCVA com CEC. Totais e divisão por patologia primária. (m=média, dp=desvio padrão, n=número,%=percentual, AVC=acidente vascular cerebral) Todos Média/N %/dv Número total (n/%) 105 100% Complicações e óbitos 12 11,4% AVC 3 2,9% Lesão vascular periférica 1 0,95% Dissecção de sulco atrioventricular 1 0,95% Dissecção de aorta 3 2,9% Hemorragia pulmonar 2 1,9% 523,58 560,2 Dreno torácico/ml Unidades hemoderivados / pcte. 0,98 1,47 Intervenções: Conversão para esternotomia 3 2,9% Reoperação por sangramento 5 4,8% Óbitos 5 4,8%

Mitral Média/N %/dv 47 44,8% 5 10,6% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 0 0,0% 2 4,3% 497,8 457,6 1,04 1,53 1 2 3

2,1% 4,3% 6,4%

Aórtico Cardiopatia Congênita Média/N %/dv Média/N %/dv 39 37,1% 19 18,1% 6 15,4% 1 5,3% 3 7,7% 0 0,0% 1 2,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 7,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 605,13 679,47 428,57 524,54 1,13 1,56 0,57 1,08 2 2 2

5,1% 5,1% 5,1%

0 1 0

0,0% 5,3% 0,0%

Tabela 5. Comparação dos pacientes com e sem complicações intra-hospitalares do grupo GcCEC, incluindo dados clínicos pré-operatórios e ocorrências do período trans e pós-operatório (m=média, dp=desvio padrão, n=número, %=percentual, FE=fração de ejeção, min=minutos, PO=pós-operatório, id=idade, FA=Fibrilação atrial, HAS=hipertensão arterial sistêmica, CEC=circulação extracorpórea, DM=diabetes melito) Número M F Id I II III IV Id >65 anos FE<56% HAS DM FA Mitral Aórtico Congênito Drenagem torácica total Unidades/sangue CEC/min Pinçamento aórtico/min Sala cirúrgica/min Extubação sala Cir./min Tempo de UTI/dias Hospitalização em PO/dias Óbitos

Todos Dp/% Média/N 100% 105 48% 50 52% 55 16,40 46,0 20% 21 36% 38 39% 41 5% 5 17% 18 12% 13 49% 51 62% 13 18% 19 261% 47 39 37% 18% 19 560,2 523,6 1,47 0,98 58,8 134,1 82,2 39,6 58,8 274,5 95 90,5% 4,5 2,4 6,8 5,0 4,8% 5

Uma paciente submetida a reoperação por estenose mitral apresentou hemorragia pulmonar no quarto dia de pós-operatório, após a alta da UTI e foi manejada, novamente na UTI, com ventilação mecânica. Outro paciente apresentou hemorragia pulmonar na saída da sala cirúrgica, provavelmente secundária a complicações da canulação seletiva, que cedeu no 3º dia de pós-operatório.

Com complicações Dp/% Média/N 11,4% 12 58,3% 7 41,7% 5 13,2 56,8 0,0% 0 8,3% 1 66,7% 8 25,0% 3 33,3% 4 50,0% 6 66,7% 8 8,3% 1 33,3% 4 5 41,7% 7 58,3% 0,0% 0 966,40 1480,0 3,8 1,50 68,7 215,2 42,7 129,3 65 365 50,0% 6 3 6,5 8,8 5,6 5 41,7%

Sem complicações Dp/% Média/N 88,6% 93 46,2% 43 53,8% 50 15,9 44,7 22,6% 21 39,8% 37 35,5% 33 2,2% 2 15,1% 14 7,5% 7 46,2% 43 12,9% 12 16,1% 15 42 45,2% 34,4% 32 19 20,4% 403,70 438,20 1,10 0,70 48,2 122,8 35,6 76,7 261,6 46,6 97,8% 91 0,9 1,8 1,3 3,6 0,0% 0

Cinco (4,8%) pacientes foram submetidos a reoperação por sangramento, todos através das mínimas incisões, somente com auxílio de videoscopia. Cinco pacientes, todos do grupo GcCEC, foram a óbito (4,8% ou 5/105). Um paciente com insuficiência renal crônica em diálise, acidente vascular cerebral embólico recente e diagnóstico de endocardite de valva mitral, foi submetido a 31

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troca valvar com urgência, o óbito ocorreu no pósoperatório imediato, por sangramento excessivo, coagulopatia de consumo e choque cardiogênico irreversível. Um segundo paciente apresentava valvopatia mitro-aórtica e insuficiência tricúspide, recebendo dupla troca valvar e plastia tricúspide, mas foi a óbito no quinto dia de pós-operatório, por choque cardiogênico progressivo e refratário. O terceiro paciente com disfunção de prótese prévia foi submetido a reoperação para retroca valvar mitral, apresentou sangramento excessivo, ainda no transoperatório, quando foi diagnosticada ruptura de sulco atrioventricular, com óbito, apesar da tentativa de correção da complicação. Três pacientes portadores de estenose aórtica grave e muito calcificadas apresentaram dissecção da aorta e todos foram submetidos a troca da aorta ascendente. Dois pacientes foram a óbito, por sangramento e choque misto, um no 1º dia e o segundo no 5º dia de pósoperatório. Três desses casos foram convertidos para esternotomia mediana para correção da complicação cirúrgica e corresponderam a 2,9% dos casos GcCEC. Noventa e três pacientes dos 105 operados (88,6%) não apresentaram complicações que alterassem sua evolução pós-operatória e obtiveram 122,8 ±4 8,2 min de CEC e 76,7 ± 35,6 min de pinçamento aórtico, 97,8% (91/93) foram extubados ainda na sala de cirurgia. A média de dias na unidade de terapia intensiva e o total de dias de internação hospitalar foram, respectivamente: 1,8 ± 0,9 dias e 3,6 ± 1,3 dias. Todos os dados, relacionando pacientes com e sem complicações, estão descritos na Tabela 5.

coronárias, como as hemiesternotomias superior ou inferior com transecção do esterno e as toracotomias laterais [24,25], ou ainda, toracotomia esquerda para revascularização única de artéria descendente anterior, e toracotomia direita, para acesso à valva mitral ou artéria coronária direita. A toracotomia anterolateral direita já tinha sido utilizada no passado com preferência nas doenças mitrais, mas foi descontinuada a partir dos melhores resultados com as toracotomias medianas ou esternotomias [26-28]. À exceção da revascularização miocárdica sem CEC, a cirurgia cardíaca com mínimas incisões, principalmente na valva aórtica, chegou a ser considerada impeditiva, diante da alta taxa de morbimortalidade quando comparada à cirurgia convencional. Bridgewater et al. [29] demonstraram 43% de morbimortalidade na cirurgia minimamente invasiva contra 7% nas cirurgias convencionais para tratamento da valva aórtica. Mesmo quando outros centros demonstravam resultados mais animadores, ainda assim não atraiam a atenção dos cirurgiões cardíacos no mundo [30]. Também nos últimos anos, utilizando acessos alternativos, implementou-se o implante percutâneo ou transapical de valva aórtica e os dispositivos endovasculares, desde endopróteses para aorta até anéis de redução anular para valva mitral e dispositivos para oclusão de fendas congênitas atrioventriculares [4-6,8]. Atualmente, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva tem demonstrado melhores resultados com o auxílio da videoscopia, permitindo, inclusive, os maiores avanços da robótica na Medicina. Além dos equipamentos de vídeo direcionados para cirurgia cardíaca, a cirurgia minimamente invasiva implementou-se após a inclusão dos acessos extratorácicos e, nos últimos anos, do chamado “portaccess technology”, ou seja, tecnologia para acesso vascular periférico e endopinçamento aórtico [10,31]. Desde 1995, são apresentados estudos multicêntricos para demonstrar a eficácia desse novo método. Galloway et al. [11], em 1999, reuniram dados de 121 centros, e incluíram 1.063 pacientes operados pelas técnicas minimamente invasivas, apresentando resultados similares aos da cirurgia convencional, com a vantagem da menor agressão, dor e uso de hemoderivados, além da alta hospitalar e retorno às atividades habituais muito mais precoces. Em 2009, o mesmo Dr. Galloway reportou seus dados de uma década de experiência com o método [2]. Também Grossi et al. [32] e Greco et al. [33], em 2002, e Mishra et al. [34], em 2005, relataram experiências altamente favoráveis da técnica videoassistida. Além das experiências já relatadas, muitos centros utilizando a sofisticação tecnológica da robótica demonstraram suas experiências e, apesar do alto investimento, coroaram os métodos minimamente invasivos pela baixa mortalidade, mínima permanência em UTI e alta hospitalar muito precoce [35,36].

DISCUSSÃO A visibilização endoscópica da cavidade pleural é técnica relativamente antiga. No início desse século, Jacobaeus realizou a primeira toracoscopia, introduzindo um cistoscópio na cavidade pleural [17]. Diversas operações foram idealizadas por esse autor através da toracoscopia, além da operação conhecida por seu nome, utilizada no tratamento da tuberculose. Os primeiros procedimentos cardíacos considerados minimamente invasivos vieram com as cirurgias de revascularização miocárdica sem CEC, já que neutralizando os efeitos supostamente deletérios da perfusão extracorpórea, estariam minimizando as complicações per-operatórias. Ankeny [18] e Kolessov [19] e Buffolo et al. [20-22], no Brasil, apresentaram seus relatos em anais internacionais. Lobo Filho et al. [23], em 1996, demonstraram 97% de revascularização miocárdica sem CEC na última fase de seu relato. O conceito minimamente invasivo por mínimas incisões para cirurgias no coração ocorreu também nos meados dos anos noventa. Nesse início, introduziram-se as incisões menores para acesso às valvas mitral e aórtica e às artérias 32

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No Brasil, Jatene et al., em 1997, Souto et al., em 2000, e Salerno et al., também em 2000, relataram suas primeiras experiências com cirurgia videoassistida, mas ainda na periferia do coração. Somente a partir de 2005, com o início de nossa experiência [16,37,38] e da experiência de Poffo et al. [39], em 2006, começou uma nova fase da cirurgia cardíaca vídeo-assistida em nosso meio, incluindo os procedimentos intracavitários através de CEC periférica, assistência a vácuo e minitoracotomias. Nossa experiência com CCVA teve início em 2005, com a ligadura de uma fístula coronário-pulmonar por meio de toracoscopia [16]. Seguimos no mesmo ano com nosso primeiro caso de tratamento da valva mitral com um procedimento totalmente endoscópico, em um caso de reoperação, no qual realizamos recomissurotomia [37]. Hoje, apresentamos nossa casuística de 136 pacientes operados pela técnica minimamente invasiva, incluindo procedimentos sobre a valva aórtica, mitral, cardiopatias congênitas e sobre a periferia do coração, como na ressincronização cardíaca, fístulas coronário-pulmonar, retirada de tumores extracardíacos e revascularização miocárdica minimamente invasíva. Optamos por incluir nas discussões principalmente os casos que exigiram o uso de CEC, em decorrência da maior complexidade desses procedimentos e maior uniformidade dos dados aferidos. Os tempos cirúrgicos incluindo: CEC, pinçamento aórtico e uso da sala cirúrgica são maiores na cirurgia videoassistida do que com a esternotomia convencional, mesmo assim, os resultados têm sido mais favoráveis à técnica minimamente invasiva. Essa assertiva é bem demonstrada quando analisamos os grandes trabalhos publicados sobre o tema. Modi et al. [40], em 2009, apresentaram influência da CEC na morbidade, somente nos casos em que o tempo de bypass cardiopulmonar foi superior a 180 minutos. Modi et al. [3], por meio de grande meta-análise demonstraram que, apesar dos maiores tempos operatórios, houve melhora dos resultados pós-operatórios quando comparada a técnica minimamente invasiva à convencional. Apesar desse fato, e com o decorrer da experiência clínica, esses tempos se tornam menores, como também pudemos demonstrar em nossa série (Figura 5). Nossa casuística demonstrou 2,4 ± 4,5 dias de internamento em UTI e 5,0 ± 6,8 dias de hospitalização. No grupo de cardiopatia congênita, esses tempos foram ainda menores, com 1,3 ± 0,5 dias em UTI e 2,6 ± 0,8 dias de internamento pós-operatório, números que demonstram o resultado esperado para essa técnica. Argenziano et al. [41] relataram 20 horas de UTI e 4 dias de hospitalização, Modi et al. [40], 6 dias de internamento hospitalar, e Poffo et al. [39], 6,5 dias de hospitalização. Dos 47 pacientes com valvopatia mitral, 39 (83,0%) foram submetidos a reparo da valva, esse fato tem sido suportado por vários autores, sugerindo que a plastia mitral é mais

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Fig. 5 - Evolução dos tempos cirúrgicos em minutos, com a evolução dos 6 anos de experiência. Tempo de CEC, Tempo de pinçamento aórtico e tempo de sala cirúrgica em minutos, com suas curvas de tendência (linha x com cada caso, seguindo os quatro anos de experiência com CCVA)

frequentemente conseguida quando se utiliza a cirurgia cardíaca minimamente invasiva em comparação à esternotomia mediana. Modi et al. [40] demonstraram 82% de plastia valvar em sua série e também referiram em seus relatos estes melhores resultados na experiência de outros autores. Também no grupo das doenças mitrais, em 32 (68,1%) casos optamos pela utilização do acesso transseptal, para tratar a valva mitral e os resultados foram melhores quando comparamos aos do acesso transatrial. Melhores tempos cirúrgicos, drenagem venosa não comprometida e o reparo do septo por pontos de tração sem a necessidade de afastadores de átrio foram observados e relatados em resumo de trabalho apresentado por nossa equipe em congresso recente [42]. Em cirurgias com esternotomia, esse acesso também tem sido comentado, oferecendo os mesmos benefícios que observamos [43]. Navia et al. [30], em seu relato com cirurgia minimamente invasiva, em 1996, já haviam demonstrado o uso do acesso transseptal em seus procedimentos para tratamento da valva mitral. Em relação a complicações ocorridas em nossa série, observamos relatos semelhantes na literatura, principalmente nos casos que envolviam reoperação, troca valvar mitral e cirurgia sobre valva aórtica. Doze pacientes apresentaram intercorrências no pós-operatório, dentre eles, três casos de acidente vascular cerebral (3/105 ou 2,9%), todos pacientes com grave calcificação em valva aórtica, somente um evoluiu com sequelas. Também Modi et al. [40] referiram 2,6% de acidente vascular cerebral, em 12 anos de uso do método. Nossa casuística reportou 4,8% de óbitos (5/105) no total de casos que utilizaram CEC, e ocorreram somente nos casos de tratamento da valva mitral (3/47 ou 6,4%) e aórtica (2/39 ou 5,1%). Nos pacientes com cardiopatia 33

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congênita, as complicações foram mínimas e não houve óbito. Em relação à mortalidade, o registro da “Society of Thoracic Surgeons Fall 2007 report” reportou até 6,1% de mortalidade nos casos de troca da valva mitral [44]. Uma complicação do endopinçamento aórtico muito referida na literatura [40,45,46] também ocorreu em nossa série. Uma dissecção de sulco atrioventricular e ruptura de ventrículo esquerdo foram observadas em uma paciente com cirurgia mitral prévia em que utilizamos o método. Apesar de relatos semelhantes de ocorrência também com esternotomia e pinçamento aórtico, optamos, como muitos, a não mais usar essa técnica. Uma opção nos casos de reoperação, como usada por nossa equipe, é a parada cardíaca em fibrilação ventricular hipotérmica, realizada em três pacientes. Na revista Circulation, em 2007, Casselman et al. [47] relataram o uso da cirurgia minimamente invasiva em reoperação de valva mitral com parada cardíaca em fibrilação ventricular, e consideraram a técnica como primeira opção em casos de reoperação mitral isolada. Noventa e três pacientes não apresentaram intercorrências, 88,6% de nossa série, e tiveram tempos de internação pós-operatória bem como evolução cirúrgica excelentes. Noventa e um (97,8%) pacientes foram extubados na sala de cirurgia, permaneceram 1,8 ± 0,9 dias na UTI e receberam alta hospitalar com média de 3,6 ± 1,3 dias de pós-operatório. Os relatos semelhantes ao encontrado nesta série foram também referidos por Tatooles et al. [35] Reichenspurner et al. [36], quando utilizaram a robótica em suas cirurgias. Utilizamos uma minitoracotomia intercostal direita na maioria de nossos casos. Em nove (23,1%) pacientes com doença aórtica, o acesso foi realizado com hemiesternotomia em L invertido. Optamos por esse acesso nos casos em que a aorta ascendente era muito dilatada ou a valva aórtica era muito calcificada, já que com esta técnica a visão direta facilita o pinçamento aórtico e o manuseio da valva comprometida. Outros acessos, como hemiesternotomia em “T invertido” ou “L para a esquerda”, também têm sido sugeridos por alguns autores, mas estão associados a maior trauma, menor benefício estético e/ou anti-álgico [48-50]. Na maioria dos nossos pacientes aórticos, utilizamos o acesso via toracotomia anterolateral direita de 4 cm, no terceiro espaço intercostal. Os defeitos septais também se incluem nas doenças de fácil acesso para os procedimentos mínimos. A inclusão da segunda cânula (jugular) é mandatória, devido à necessidade de isolamento do átrio direito. As veias cavas são cadarçadas e ou pinçadas via mínima incisão. As demais atitudes cirúrgicas são as mesmas dos procedimentos em valva mitral. Nossa casuística envolveu 19 pacientes com cardiopatias congênitas, incluindo três casos de comunicação interventricular, com resultado cirúrgico excelente. Dezoito pacientes tiveram extubação imediata

na sala cirúrgica e permaneceram em média 1,3 ± 0,5 dias em UTI e 2,6 ± 0,8 dias no hospital. Os três casos de fistula coronária foram incluídos no presente trabalho com o intuito de demonstrar a possibilidade de se utilizar a videocirurgia em situações eventuais, estimulando os cirurgiões na busca de acessos alternativos às incisões convencionais. Uma pesquisa feita na literatura atual não relatou outras experiências com essa técnica [16,38]. Além dos procedimentos aórticos e atrioventriculares, utilizamos a videocirurgia em 18 casos de ressincronização biventricular com implante de eletrodo epicárdico totalmente endoscópico. O implante de eletrodo epicárdico, via toracoscopia esquerda, para ressincronização cardíaca, está bem documentado na literatura [51]. Sua implementação foi estimulada devido ao grau variável de insucesso no implante via seio coronário. A nova técnica é simples e realizada de forma totalmente endoscópica, os acessos não se utilizam de toracotomia, como no método convencional, mas de três pequenas incisões para introdução do instrumental e fixação do eletrodo epicárdico ativo. A ecocardiografia tridimensional orientou esses procedimentos [15]. Revascularização miocárdica com mínimas incisões também foi relatada em nossa série e cursou com bom resultado cirúrgico e ausência de complicações. Utilizamos a videotoracocopia para dissecção da artéria torácica interna esquerda e minitoracotomia anterior esquerda para implante coronário. Vários autores já utilizaram essa técnica inclusive no Brasil [28,52], mas os maiores avanços na revascularização miocárdica minimamente invasiva têm sido demonstrados na atualidade. Os procedimentos cirúrgicos utilizando a robótica têm permitido a revascularização coronária multiarterial, de forma totalmente endoscópica [53,54]. Hoje, cada vez mais, utiliza-se no mundo a cirurgia minimamente invasiva para tratamento das doenças cardíacas, mas sua expansão e definitiva consagração dependerá da maior habilidade dos cirurgiões e equipe multidisciplinar [2,3,40]. O futuro é ainda mais promissor, pois, como já acontece em alguns centros, as mínimas incisões serão substituídas pelos procedimentos totalmente endoscópicos [53,54].

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CONCLUSÃO Os resultados encontrados nesta série são comparáveis aos da literatura mundial e confirmam o método como opção a técnica convencional. A busca de melhor resultado estético, redução do desconforto pós-operatório observados nas grandes toracotomias e a rápida recuperação pós-operatória são os maiores objetivos da técnica, obviamente aliados às baixas complicações já conquistadas com a cirurgia convencional.

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ARTIGO ORIGINAL

Análise dos resultados imediatos da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea Analysis of immediate results of on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting surgery

Marcos Antonio Cantero1, Rui M. S. Almeida2, Roberto Galhardo1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120007

RBCCV 44205-1348

Resumo Objetivo: Comparar os resultados imediatos da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea (CEC). Métodos: De janeiro de 2007 a janeiro de 2009, 177 pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), sendo 92, sem CEC e 85 com CEC. Foram avaliados distribuição demográfica, fatores de risco pré-operatórios, classe funcional e avaliação de risco pelo EuroSCORE. A evolução no pós-operatório foi comparada entre os grupos. Resultados: A média de enxertos por paciente foi de 2,48 ± 0,43, no grupo sem CEC, e 2,90 ± 0,59, no com CEC. No grupo sem CEC, 97,8% dos pacientes receberam um enxerto de artéria torácica interna, enquanto que no grupo com CEC a porcentagem foi de 94,1% (P = 0,03). A taxa de revascularização completa foi similar em ambos os grupos. No grupo sem CEC, a artéria circunflexa foi revascularizada em 48,9% dos casos e, em 68,2%, no grupo com CEC (P = 0,01). A mortalidade hospitalar foi de 4,3% e 4,7%, respectivamente, no grupo sem CEC e com CEC (P = 0,92). Os pacientes operados sem CEC apresentaram menor índice

de complicações em relação ao infarto perioperatório (P= 0,02) e ao uso de balão intra-aórtico (P= 0,01). Conclusão: A cirurgia coronariana sem CEC é um procedimento seguro, com mortalidade hospitalar similar a dos pacientes operados com CEC, com menores taxas de complicações e de incidência de infarto perioperatório, bem como menor necessidade de balão intra-aórtico.

1. Cirurgião cardiovascular no Hospital do Coração de Dourados e Hospital Evangélico Sr e Sra Goldsby King, Dourados, MS, Brasil. 2. Doutorado; Professor Associado da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE); Coordenador do Curso de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz (FAG); Membro do Conselho Deliberativo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Dourados, MS, Brasil.

Endereço para correspondência Marcos Antonio Cantero. Rua Delmar de Oliveira, 1725 – Vila Progresso – Dourados, MS Brasil – CEP: 79825-115 E-mail: marcoscantero@sbccv.org.br

Trabalho realizado no Hospital Evangélico Sr. e Sra. Goldsby King Douradis - MS Hospital do Coração de Dourados, Dourados, MS, Brasil.

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Descritores: Circulação extracorpórea. Ponte cardiopulmonar. Doença da artéria coronariana. Revascularização miocárdica.

Abstract Objective: The objective of this study is to compare the immediate results of patients undergoing on-pump versus off-pump coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Methods: From January 2007 to January 2009, 177 patients underwent CABG, being 92 off-pump and 85 onpump. We evaluated the demographics, preoperative risk factors, preoperative functional class and risk assessment by the EuroSCORE. The postoperative evolution was compared between groups.

Artigo recebido em 18 de julho de 2011 Artigo aprovado em 12 de dezembro de 2011

Cantero MA, et al. - Análise dos resultados imediatos da cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CRM CEC CF EuroSCORE NYHA PAM PVC STS TCA

revascularização do miocárdio circulação extracorpórea classe funcional European System for Cardiac Operative Risk Evaluation New York Heart Association pressão arterial média pressão venosa central Society of Thoracic Surgeons tempo de coagulação ativado

Results: The mean number of grafts per patient was 2.48 ± 0.43 in off-pump group and 2.90 ± 0.59 in on-pump group. In the off-pump group, 97.8% of patients received an internal

INTRODUÇÃO A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem permitido, durante as últimas décadas, que os pacientes com doença ateroesclerótica coronariana melhorem a sobrevida, seus sintomas e sua qualidade de vida [1]. A partir da metade da década de 1990, os esforços se concentraram nas formas de reduzir as complicações e tornar a CRM menos invasiva. A circulação extracorpórea (CEC) induz a resposta inflamatória sistêmica por meio da ativação do sistema complemento, principalmente pela via alternativa induzida pelo contato do sangue com a superfície do circuito de extracorpórea, desencadeando a liberação de mediadores inflamatórios como a inteleucina 1, interleucina 6, fator de necrose tumoral responsáveis pela resposta inflamatória sistêmica. Na tentativa de diminuir a resposta inflamatória sistêmica, a CRM sem CEC tem sido redescoberta e aperfeiçoada. A primeira CRM sem CEC foi realizada por Kolesov, em Leningrado, em 1964 [2]. Essa técnica, após as experiências iniciais [3], foi revivida por Buffolo et al. [4] e Benetti et al. [5] e, desde então, vem sendo preconizada, principalmente, como escolha nos doentes de alto risco [6]. Desde 1990, a experiência em CRM sem CEC tem aumentado. Dados da Society of Thoracic Surgeons (STS) revelam que, em 1999, ela representava cerca de 10% do número total das cirurgias de revascularização realizadas nos Estados Unidos [7]. A partir de 2001, aumentou para 25%, de todas as revascularizações cirúrgicas naquele país. De acordo com a STS, essa proporção foi cerca de 20% até 2007 [9]. Na tentativa de avaliar e demonstrar que a CRM sem CEC é factível em nosso meio, com resultados similares aos encontrados na literatura, mesmo em um serviço no interior do Brasil, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados

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thoracic artery graft, while on-pump group the percentage was 94.1% (P = 0.03). The rate of complete revascularization was similar in both groups. In off-pump group, the circumflex artery was revascularized in 48.9% and 68.2% in the onpump group (P = 0.01). Hospital mortality was 4.3% and 4.7%, respectively in the off-pump group in the on-pump group (P = 0.92). Off-pump group had fewer complications in relation to perioperative myocardial infarction (P = 0.02) and use of intra-aortic balloon pump (P = 0.01). Conclusion: The off-pump CABG is a safe procedure with hospital mortality similar to that observed in on-pump CABG, with lower rates of complications and less need for intra-aortic balloon. Descriptors: Extracorporeal circulation. Cardiopulmonary bypass. Coronary artery disease. Myocardial revascularization.

imediatos de pacientes submetidos a CRM, com e sem CEC, analisando os dados demográficos da população e as diferenças nas taxas de morbimortalidade no serviço de cirurgia cardiovascular do Hospital do Coração de Dourados, Mato Grosso do Sul, Brasil. MÉTODOS Foram analisados 177 pacientes, portadores de insuficiência coronariana multiarterial com indicação cirúrgica, segundo as diretrizes atuais, submetidos a CRM, no período de janeiro de 2007 a janeiro de 2009, no Hospital do Coração de Dourados (Dourados, MS, Brasil). Desses, 92 pacientes foram operados sem CEC (Grupo 1) e 85 pacientes com CEC (Grupo 2). Após aprovação do comitê de ética em pesquisa hospitalar (parecer 004/2009), os dados foram obtidos retrospectivamente, por meio de revisão dos prontuários hospitalares e avaliação de exames, realizados préoperatoriamente. Realizou-se a inclusão quando houve concordância entre os cirurgiões, desde que a revascularização pudesse ser obtida com segurança e de maneira semelhante, para ambas as técnicas operatórias, porém não foi realizada randomização. Após explicação detalhada do caráter investigativo do mesmo, dos resultados já obtidos em outros serviços, obtivemos por escrito consentimento pósinformado dos participantes. Como critérios de exclusão, adotamos: presença de choque de cardiogênico ou complicações mecânicas de infarto, fração de ejeção alterada (< 55%) e não aceitação do método pelo paciente. As variáveis incluídas no estudo foram: 1. Idade, tipo de cirurgia (primeira cirurgia ou reoperação); 2. Estratificação clínica da classe funcional (CF) 39

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cardíaca, segundo a New York Heart Association (NYHA); 3. Presença de fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência arterial periférica; 4. Ocorrência de complicações: acidente vascularencefálico, infarto agudo perioperatório, presença de arritmias atriais e ventriculares, necessidade de uso de ventilação mecânica acima de 24 horas, uso de balão intraaórtico, sangramento cirúrgico com indicação de mediastinotomia exploradora e óbito. Os dados do estudo foram balizados com o índice de risco desenvolvido pela European Association for Cardiothoracic Surgery, o European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) [8]. O modelo de banco de dados utilizado pela STS [9] não foi utilizado em decorrência da falta de alguns dados em todos os prontuários. Todos os pacientes foram operados pelos mesmos cirurgião e equipe cirúrgica, após período de experiência inicial do serviço que iniciou a CRM sem CEC, em meados de 2004. A monitorização trans e pós-operatória incluiu eletrocardiograma contínuo, com os eletrodos na superfície dorsal, a pressão arterial média (PAM) através da cateterização de artéria periférica, a pressão venosa central (PVC) com a colocação de um cateter de duplo lúmen na veia cava superior, oximetria de pulso por meio da colocação de um sensor digital, a temperatura, por meio de um termômetro esofágico e débito urinário. A indução anestésica foi realizada com fentanil (5 mcg/kg) e etomidato (0,3 mg/ kg), seguidos de bloqueadores neuromusculares, para facilitar a intubação traqueal, ou pancurônio (0,1 mg/Kg, venosa in bolus, e 0,03 mg/kg, em doses de manutenção). A manutenção foi realizada com sulfentanil (0,02 mcg/kg/min), midazolam em bolus, dependendo da necessidade e pancurônio (0,03 mg/kg/h). Os anestésicos inalatórios, halogênios, em combinação com o óxido nitroso também foram utilizados. Suporte inotrópico e vasopressores foram administrados, após o início da mobilização do coração, visando adequada perfusão orgânica e tecidual. Os pacientes, operados com CEC, após a indução anestésica e a obtenção de enxertos, foram heparinizados, com 3 mg/kg. Os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana, a CEC instituída com canulação de aorta ascendente e átrio direito, canulação de veia pulmonar superior direita com introdução de cateter para aspiração e descompressão do ventrículo esquerdo, hipotermia a 28° C, cardioplegia anterógrada sanguínea isotérmica na proporção 1:4, seguida da realização das anastomoses distais. As anastomoses proximais foram feitas com pinçamento parcial da aorta e o coração batendo. Nos pacientes operados sem CEC, após indução

anestésica e obtenção dos enxertos, os pacientes foram heparinizados, com 2 mg/kg. A heparinização, em ambas as técnicas, foi controlada pelo tempo de coagulação ativado (TCA). Foi colocado um ponto, com Ethibond 2-0, fixado a uma fita de algodão com 3 cm de largura na deflexão pericárdica, entre a veia cava inferior e a veia pulmonar direita inferior, para exposição completa do coração. As anastomoses distais foram realizadas, sendo a artéria abordada ocluída em sua porção proximal, à anastomose, com um ponto de fio polipropileno 5-0, ancorado em pledge de teflon. A área em que se realizava a anastomose foi exposta e estabilizada com um estabilizador de sucção (Octopuss System, Medtronic Corporation). Ao término das anastomoses distais, a pressão arterial sistólica foi mantida em 100 mmHg, a aorta pinçada parcialmente e as anastomoses proximais confeccionadas. Ao término das anastomoses, a heparina foi revertida com sulfato de protamina, em ambos os grupos, e a operação finalizada.

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Análise estatística Neste estudo, o teste t de Student foi utilizado nas comparações das médias de idade e número de vasos tratados. Para as outras variáveis, foi utilizado teste do qui-quadrado. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes, quando valor de P era menor que 0,05. RESULTADOS A média de idade dos pacientes no grupo com CEC foi de 63,4 ± 8,8 anos e, no sem CEC, foi de 63,0 ± 9,6, sendo que variou de 29 a 87 anos. Setenta e cinco deles eram homens (81,6%), no grupo sem CEC, e 59,4%, no grupo com CEC. Em relação aos outros dados demográficos, não houve fatores de risco estatisticamente significantes (Tabela 1).

Tabela 1. Fatores de risco pré-operatórios e complicações de ambos os grupos. Idade Fração ejeção Sexo masculino Hipertensão arterial Tabagismo Dislipidemia Diabetes AVE prévio IAPC DPOC Insuficiência renal Cirurgia prévia

Sem CEC (92) 63,0 ± 9,6 62,3 ± 15 81,6% 56,3% 52,7% 70,1% 23,7% 4,8% 11,9% 10,4% 1% 2,1%

Com CEC (85) 63,4 ± 8,8 59,4 ± 16,3 80,3% 51,7% 54,9% 68.3% 28,2% 5,3% 15,3% 8,7% 2,3% 1,1%

Valor-P 0,38 0,53 0,82 0,51 0,52 0,63 0,12 0,82 0,52 0,13 0,76 0,97

CEC = circulação extracorpórea; AVE = acidente vascular encefálico; IAPC = insuficiência arterial periférica; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica

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Ambos os grupos não apresentavam diferenças quanto à CF pré-operatória (CF I: 3,2% Grupo 1, vs. 3,5%, Grupo 2; CF II: 32,6% sem CEC vs. 31,8% com CEC; CF III: 52,1% sem CEC vs. 52,9% com CEC. CF IV: 11,9% sem CEC vs. 11,7% com CEC) (Tabela 2). Em 56,5% dos pacientes do grupo sem CEC (52 casos), a intervenção foi eletiva, contra (60%) no grupo com CEC (P = 0,70). Ao observar índice logístico de mortalidade pelo EuroSCORE, sete pacientes foram considerados de baixo risco (escore 0-2), 27 de médio (escore 3-5) e 57 de alto risco (escore >6) no grupo sem CEC. No grupo com CEC, seis pacientes foram considerados de baixo risco (escore 0-2), 25 de médio (escore 3-5) e 54 de alto risco (escore >6). A extensão da doença coronariana também não apresentava diferenças significativas entre os grupos, com 11 (11,9%) pacientes com doença de um vaso, no grupo sem CEC, e dois (2,3%) doentes no grupo com CEC (P = 0,11). Vinte e cinco (27,1%) pacientes tinham doença coronariana biarterial, no grupo sem CEC, e 22 (25,8%) doentes no grupo com CEC (P = 0,98). A doença coronariana triarterial estava presente em 60,8% (56 pacientes) do grupo sem CEC e em 71,7% (61 casos) do grupo CEC (P = 0,37). A análise do tipo das lesões coronarianas não demonstrou diferenças entre os dois grupos. Assim, 97,8% dos pacientes tinham lesões criticas na artéria coronária interventricular anterior no grupo sem CEC e 98,8% no grupo com CEC (P = 0,84). As obstruções na artéria coronária circunflexa eram importantes (> 50%) em menor proporção no grupo sem CEC (P = 0,06). A artéria coronária direita estava afetada em 85,8% dos pacientes no grupo sem CEC e em 80% no grupo com CEC (P = 0,61).

A média de enxertos por paciente foi de 2,48 ± 0,43 no grupo sem CEC, e 2,90 ± 0,59 no grupo com CEC (P = 0,02). O número de enxertos realizados (Tabela 3) variou de 1 a 6, com maior proporção de pacientes com um enxerto (14,1% vs. 2,3%; P = 0,001) e 2 enxertos (35,8% vs. 24,7% com P = 0,03) no grupo sem CEC. Entretanto, o grupo com CEC apresentava maior número de pacientes com três enxertos (58,8% vs. 40,2%; P= 0,004). Em 97,8% dos pacientes do grupo sem CEC, implantouse uma artéria torácica interna contra 94,1% no grupo com CEC (P = 0,03). A taxa de revascularização completa foi similar em ambos (69,5% no grupo sem CEC vs. 67,0% no grupo com CEC; P = 0,68). No grupo sem CEC, a artéria coronária interventricular anterior foi revascularizada em 92,3% dos pacientes, a artéria coronária direita em 54,3% e a artéria circunflexa em 48,9%; no grupo com CEC, essas proporções foram 90,5%, 67,0% e 68,2%, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significante para a quantidade de enxertos no território da artéria circunflexa 48,9% no grupo sem CEC e 68,2% no grupo com CEC (P= 0,02). A proporção de enxertos nas artérias interventricular anterior e coronária direita foi similar entre os grupos. A taxa de conversão para CEC foi de 5,4% (cinco casos). A mortalidade hospitalar, no grupo sem CEC, foi de 4,3% e de 4,7%, no grupo CEC (P = 0,92). A complicação mais comum foi a fibrilação atrial, que ocorreu em 12,9% e 12%, respectivamente, nos grupos com e sem CEC. Entre as outras complicações (Tabela 4), foram menos frequentes no grupo sem CEC a taxa de infarto perioperatório de 7,6% versus 16,4% no grupo com CEC (Grupo 2) (P = 0,04). A necessidade de balão intra-aórtico foi de 3,2% no Grupo 1 vs. 11,7% no Grupo 2 (P = 0,01), vale ressaltar que os grupos eram similares quanto a escore de risco, função ventricular e CF, sendo, portanto, homogêneos, apesar de não haver randomização.

Tabela 2. Classe funcional segundo os grupos. Classe NYHA I II III IV

sem CEC n (%) 3 (3,2%) 30 (32,6%) 48 (52,1%) 11 (11,9%)

com CEC n (%) 3 (3,5%) 27 (31,8%) 45 (52,9%) 10 (11,7%)

NYHA = New York Heart Association; CEC = circulação extracorpórea. Todos os valores de P foram superiores a 0,05

Tabela 3. Número de enxertos coronarianos realizados em ambos os grupos. Número de Enxertos Um enxerto Dois enxertos Três enxertos Quatro enxertos Cinco enxertos Seis enxertos

Sem CEC Nº Casos 13 33 37 6 3 _

CEC = circulação extracorpórea

(n = 92) % 14,1% 35,8% 40,2% 6,5% 3,2% _

Com CEC Nº Casos 2 21 50 8 3 1

(n = 85) % 2,3% 24,7% 58,8% 9,4% 3,5% 1,1%

Tabela 4. Morbidade e mortalidade imediata em ambos os grupos.

Mortalidade hospitalar IAM perioperatório Uso de BIA Arritmia ventricular Fibrilação atrial Ventilação > 24 h Reintervenção

Sem CEC (n = 92) 4,3% 7,6% 3,2% 2,2% 12% 5,4% 4,3%

Com CEC (n = 85) 4,7% 12,9% 14,1% 3,5% 12,9% 11,7% 4,7%

Valor-P 0,89 0,02 0,01 0,84 0,16 0,14 0,35

CEC = circulação extracorpórea. BIA = balão intra-aórtico. IAM = infarto agudo do miocárdio

DISCUSSÃO A literatura mundial demonstra que a CRM sem CEC tem sido uma opção viável para o tratamento da insuficiência coronariana grave [10,11]. 41

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A degranulação plaquetária, ativação de neutrófilos e monócitos e a liberação de citocinas levam à geração de uma resposta inflamatória sistêmica, contribuindo para a disfunção cardíaca, após CEC. A resposta inflamatória prejudica a função pulmonar, a CEC adiciona lesão pulmonar e atrasa a recuperação da função respiratória [12]. Vários estudos [13] compararam a resposta inflamatória com e sem CEC, pela aferição de concentrações séricas de citocinas e proteínas de fase aguda, antes e depois da cirurgia, sendo que houve atenuação significativa da resposta inflamatória nas cirurgias sem CEC. A análise fisiopatológica pode, com a diminuição da resposta inflamatória, diminuir a disfunção orgânica, o que torna a cirurgia sem CEC menos lesiva. Os riscos de CRM têm aumentado nos últimos anos, em decorrência da idade mais avançada dos pacientes, ao maior número de pacientes submetidos à angioplastia prévia e também pela ampliação das indicações a determinados grupos de pacientes, principalmente, aqueles com miocardiopatia isquêmica grave e portadores de comorbidades, sendo essas condições confirmadas pela distribuição dos pacientes no EuroSCORE, no qual a maioria deles se encontra na faixa de alto risco. Uma metanálise randomizada (ROOBY Trial) demonstrou que a cirurgia sem CEC foi relacionada a piores resultados e menor patência dos enxertos [14]. Já os estudos observacionais sugeriram resultados semelhantes aos convencionais, com CEC [15]. A eficácia da cirurgia sem CEC foi demonstrada em pacientes com doença multiarterial [22] ou aqueles com doença no tronco da artéria coronária esquerda [16], e em pacientes de alto risco pré-operatório [17]. A falta de claro benefício nos ensaios clínicos que comparavam àqueles pacientes operados sem CEC versus com CEC, levou à realização de meta-análise de 22 estudos observacionais e 37 ensaios clínicos randomizados [18]. Nos estudos observacionais, a cirurgia sem CEC foi associada a reduções significativas em todos os pontos, como mortalidade em 30 dias, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, fibrilação atrial e insuficiência renal aguda. Nos ensaios clínicos randomizados, a cirurgia sem CEC não foi associada a nenhuma redução significativa da mortalidade em 30 dias e infarto do miocárdio, teve redução significativa na incidência de acidente vascular cerebral e fibrilação atrial, e não houve redução significativa na insuficiência renal aguda. Também foram estudados vários subgrupos de pacientes, mostrando-se benefícios da cirurgia, sem CEC, em idosos [19], pacientes submetidos a hemodiálise [20] e, ultimamente, no gênero feminino [21]. Em nosso país, outros Serviços têm registrado suas experiências, demonstrando que a revascularização do miocárdio sem CEC é um procedimento que pode ser realizado com baixo risco

cirúrgico e com excelentes resultados [22], sendo considerada como fator protetor independente para algumas complicações, como mediastinite [23] e necessidade de hemotransfusão [24]. Não houve diferença entre os grupos quanto ao índice de complicações. Analisando-se a incidência de infarto perioperatório, verificamos em nossa amostra maior incidência nas cirurgias com CEC (12,9%) contra 7,6% no grupo sem CEC. Dados esses semelhantes aos encontrados por Demers et al. [25], que referiram 5,1% de infarto agudo do miocárdio pós-CEC e 2,0% sem CEC e Lima et al. [26], 8,0% e 4,3%, respectivamente. A necessidade de balão intra-aórtico apresenta diminuição estatisticamente significativa no grupo sem CEC em comparaçãoo aos pacientes submetidos à revascularização com CEC, 3,2% e 14,1%, respectivamente (P = 0,01). Não havia diferença entre os grupos quanto a CF, função ventricular esquerda e escore de risco, os tornando homogêneos, apesar de não terem sido randomizados. A cirurgia sem CEC permite taxa de revascularização completa similar a dos pacientes submetidos a CRM com CEC, porcentagem de emprego da artéria torácica interna esquerda, superior no Grupo 1, que pode ser em decorrência da necessidade de evitar a manipulação da aorta ascendente. Porém, o número de enxertos por paciente foi menor no grupo sem CEC. A diminuição estatisticamente significativa (Tabela 3) dos enxertos realizados no território da artéria coronária circunflexa no grupo sem CEC deve ser o responsável por esse resultado. Assim como no estudo ROOBY [14], não houve diferença significativa quanto a mortalidade em nosso estudo, e os dados foram confirmados por mais três grandes metaanálises [27], que relataram a taxa de mortalidade, após a CRM sem CEC comparável com CEC.

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LIMITAÇÕES DO ESTUDO Este estudo apresenta inúmeras limitações que exigem cuidados nas interpretações: 1) Não há ajustes para o risco específico atribuído às características clínicas, sendo possível um viés na escolha de determinado paciente para o tipo de procedimento cirúrgico; 2) Os grupos não são randomizados e tampouco a análise é prospectiva, o que compromete em algum grau as conclusões; 3) Os pontos finais primários não puderam ser delineados previamente, já que a análise baseia-se apenas no banco de dados. No intuito de que não existam essas interferências, são necessários estudos prospectivos randomizados, com uma amostra significante de pacientes adequadas à população estudada.

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CONCLUSÃO A CRM sem CEC é um procedimento seguro, com mortalidade hospitalar similar a dos pacientes operados com CEC, com menor incidência de complicações e de infarto perioperatório, além de menor necessidade do uso do balão intra-aórtico. A técnica é factível, com resultados semelhantes mesmo serviços menores. Porém, este estudo não tem poder estatístico e possui alguns vieses que impedem essa afirmação de forma sólida.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):45-51

A idade influencia os desfechos em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada Age influences outcomes in 70-year or older patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery

Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha1, Felipe José Monassa Pittella2, Andrea Rocha de Lorenzo3, Valmir Barzan4, Alexandre Siciliano Colafranceschi5, José Oscar Reis Brito6, Marco Antonio de Mattos7, Paulo Roberto Dutra da Silva8

DOI: 10.5935/1678-9741.20120008

RBCCV 44205-1349

Resumo Objetivo: Analisar os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) isolada com circulação extracorpórea em pacientes com idade ≥ 70 anos em comparação àqueles com < 70 anos. Métodos: Pacientes submetidos consecutivamente à CRVM isolada. Os pacientes foram agrupados em G1 (idade ≥ 70 anos) e G2 (idade < 70 anos). Os desfechos analisados foram letalidade hospitalar, infarto agudo miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE), reoperação para revisão de hemostasia (RRH), necessidade de balão intra-aórtico (BIA), complicações respiratórias, insuficiência renal aguda (IRA), mediastinite, sepse, fibrilação atrial (FA) e bloqueio atrioventricular total (BAVT).

Resultados: Foram estudados 1033 pacientes, 257 (24,8%) do G1 e 776 (75,2%) do G2. A letalidade hospitalar foi significantemente maior no G1 quando comparado ao G2 (8,9% vs. 3,6%, P=0,001), enquanto a incidência de IAM foi semelhante (5,8% vs. 5,5%; P=0,87). Maior número de pacientes do G1 necessitou de RRH (12,1% vs. 6,1%; P=0,003). Da mesma forma, no G1 houve maior incidência de complicações respiratórias (21,4% vs. 9,1%; P<0,001), mediastinite (5,1% vs. 1,9%; P=0,013), AVE (3,9% vs. 1,3%; P=0,016), IRA (7,8% vs. 1,3%, P<0,001), sepse (3,9% vs. 1,9%; P=0,003), fibrilação atrial (15,6% vs. 9,8%; P=0,016) e BAVT (3,5% vs. 1,2%; P=0,023) do que o G2. Não houve diferença significante na necessidade de BIA. Na análise regressão logística multivariada “forward stepwise”, a idade ≥ 70 anos foi fator preditivo independente para maior

1. Doutorado em Cardiologia pela Universidade de São Paulo (USP); Coordenador Hospitalar do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. Mestrado em Cardiologia; Chefe do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3. Doutorado em Cardiologia; Médica do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4. Especialização em Cardiologia; Médico do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5. Doutorado em Cardiologia pela USP; Chefe da Divisão Cirúrgica do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 6. Especialização em Cirurgia Cardíaca; Chefe do Serviço de Cirurgia de Adultos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 7. Doutorado em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ); Médico do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 8. Doutorado em Cardiologia pela USP; Médico do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Trabalho realizado no Instituto Nacional de Cardiologia, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha/Coordenação de Pesquisa Clínica Rua das Laranjeiras, 374/5º andar – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – CEP 22040-006. E-mail: ascrbr@centroin.com.br Artigo recebido em 7 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 2 de fevereiro de 2012

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Rocha ASC, et al. - A idade influencia os desfechos em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada

Abreviaturas, acrônimos & siglas ATI AVE BAVT BIA CEC CRVM DAC DM DPOC DVC DVP FA G1 G2 HAS IAM IBGE IC IRA IRC LTCE RRH TCEC VE

artéria torácica interna acidente vascular encefálico bloqueio atrioventricular total balão intra-aórtico circulação extracorpórea cirurgia de revascularização miocárdica doença arterial coronariana diabetes melito doença pulmonar obstrutiva crônica doença vascular doença vascular periférica fibrilação atrial grupo de pacientes com idade igual ou superior a 70 anos grupo de pacientes com idade inferior a 70 anos hipertensão arterial sistêmica infarto agudo miocárdio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística intervalo de confiança insuficiência renal aguda insuficiência renal crônica lesão de tronco da coronária esquerda reoperação para revisão de hemostasia tempo de circulação extracorpórea insuficiência cardíaca

letalidade operatória (P=0,004) e para RRH (P=0,002), sepse (P=0,002), complicações respiratórias (P<0,001), mediastinite (P=0,016), AVE (P=0,029), IRA (P<0,001), FA (P=0,021) e BAVT (P=0,031) no pós-operatório. Conclusão: Este estudo sugere que pacientes com idade ≥ 70 anos estão sob maior risco de morte e outras complicações no pós-operatório de CRVM em comparação aos pacientes mais jovens. Descritores: Revascularização miocárdica. Mortalidade hospitalar. Complicações pós-operatórias. Idoso.

INTRODUÇÃO A proporção de idosos no Brasil tem aumentado consideravelmente ao longo das últimas décadas. Entre 1980 e 2009, a expectativa de vida da população brasileira aumentou mais de 10 anos, passando de 62,57 anos para 73,17 anos [1]. Além disto, estima-se que, em 2050, mais de 15% da população brasileira terão 70 anos ou mais. Em razão do aumento da prevalência de doença arterial coronariana (DAC) com a idade, admite-se que um número crescente de pacientes idosos se torne candidato à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) nos próximos anos. Apesar dessa parcela da população estar suscetível à influência de uma série de comorbidades (renais, pulmonares, vasculares, etc), os aperfeiçoamentos das 46

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Abstract Objective: To analyze the results of isolated on-pump coronary artery bypass graft surgery (CABG) in patients ≥ 70 years-old in comparison to patients <70 years-old. Methods: Patients undergoing isolated CABG were selected for the study. The patients were grouped in G1 (age ≥ 70 years-old) and G2 (age <70 years-old). The endpoints were in-hospital mortality, acute myocardial infarction (AMI), stroke, reexploration for bleeding, intra-aortic balloon for circulatory shock, respiratory complications, acute renal failure, mediastinitis, sepsis, atrial fibrillation, and complete atrioventricular block (CAVB). Results: 1,033 patients were included, 257 (24.8%) in G1 and 776 (75.2%) in G2. Patients in G1 were more likely to have in-hospital mortality than G2 (8.9% vs. 3.6%, respectively; P=0.001), while the incidence of AMI was similar (5.8% vs. 5.5%; P=0.87) than G2. More patients in G1 had re-exploration for bleeding (12.1% vs. 6.1%; P=0.003). G1 had more incidence of respiratory complications (21.4% vs. 9.1%; P<0.001), mediastinitis (5.1% vs. 1.9%; P=0.013), stroke (3.9% vs. 1.3%; P=0.016), acute renal failure (7.8% vs. 1.3%; P<0.001), sepsis (3.9% vs. 1.9%;P=0.003), atrial fibrillation (15.6% vs. 9.8%; P=0.016), and CAVB (3.5% vs. 1.2%; P=0.023) than G2. There was no significant difference in the use of intra-aortic balloon. In the forward stepwise multivariate logistic regression analysis age ≥ 70-year-old was an independent predictive factor for higher in-hospital mortality (P=0.004), reexploration for bleeding (P=0.002), sepsis (P=0.002), respiratory complications (P<0.001), mediastinitis (P=0.016), stroke (P=0.029), acute renal failure (P<0.001), atrial fibrillation (P=0.021) and CAVB (P=0.031). Conclusion: This study suggests that patients ≥ 70 yearsold were at increased risk of death and other complications in the CABG’s postoperative period in comparison to younger patients. Descriptors: Myocardial revascularization. Hospital mortality. Postoperative complications. Aged.

técnicas cirúrgicas e dos cuidados anestésicos e pósoperatórios tornaram a CRVM um procedimento de baixa letalidade e morbidade. O objetivo deste estudo foi analisar os resultados da CRVM isolada em pacientes com 70 anos ou mais em comparação a pacientes com menos de 70 anos de idade. MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo histórico no qual todos os pacientes submetidos consecutivamente à CRVM isolada entre 1º de outubro de 2001 e 31 de agosto de 2005 foram analisados. Pacientes submetidos à CRVM sem circulação extracorpórea (CEC) ou associada com outras cirurgias cardíacas (orovalvares, aneurismas ventriculares,

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comunicações interventriculares adquiridas, cardiopatias congênitas) ou vasculares foram excluídos do estudo. Os pacientes foram agrupados em dois grupos, o primeiro composto por pacientes com idade igual ou superior a 70 anos (G1) e o segundo composto por pacientes com idade inferior a 70 anos (G2). Os dados foram colhidos diretamente do banco de dados do serviço de cirurgia de adultos da instituição, cujo preenchimento é obrigatório, em todos os seus campos, para que o paciente obtenha alta hospitalar. À admissão hospitalar foram colhidos, além da anamnese e exame físico, dados demográficos, clínicos e laboratoriais. Coligiram-se, também, as comorbidades para a CRVM, de acordo com os critérios da Associação Americana de Cardiologia e Colégio Americano de Cardiologia [2] e os dados pertinentes à cirurgia, como: tempo de CEC, número de anastomoses recebidas por paciente e número de artérias torácicas internas enxertadas. Os pacientes foram estratificados quanto ao risco operatório de morte pelo Sistema Europeu de risco em operação cardíaca (EuroSCORE aditivo). Hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi considerada presente quando a pressão arterial era ≥ 140/90 mmHg ou o paciente fizesse uso regular de medicação anti-hipertensiva. Diabetes melito (DM) foi definida pelo registro de um teste anormal de tolerância à glicose, um nível de glicemia em jejum ≥ 126 mg/DL em dois exames distintos, ou o uso regular de agentes hipoglicemiantes, sensibilizadores de insulina ou insulina isolados ou associados. Insuficiência renal crônica (IRC) foi considerada quando houvesse depuração de creatinina inferior a 60 ml/h ou o paciente estivesse em processo dialítico. Doença vascular (DVC) foi considerada quando houvesse história clínica de claudicação intermitente, índice tornozelo/braquial menor do que 0,9 e obstrução vascular periférica ou cerebrovascular acima de 50% pelo Doppler colorido, angiotomografia computadorizada ou angiografia convencional. Como rotina, todos os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico bidimensional com Doppler colorido para avaliação das dimensões cavitárias e função global e segmentar do ventrículo esquerdo (VE), antes da cirurgia e antes da alta hospitalar ou a critério do médico assistente. A extensão e o grau das obstruções coronarianas na cineangiocoronariografia foram avaliadas por pelo menos dois profissionais experientes com o método. Os desfechos analisados foram morte hospitalar por qualquer origem e outras complicações pós-operatórias ocorridas durante a mesma internação após a CRVM ou nos primeiros 30 dias de pós-operatório. As complicações pós-operatórias analisadas foram: infarto agudo do miocárdio (IAM) não-fatal diagnosticado de acordo com as diretrizes da European Society of Cardiology [3]; acidente vascular encefálico (AVE) caracterizado como qualquer anormalidade neurológica, transitória ou

permanente, comprovada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro; reoperação para revisão de hemostasia; choque circulatório com necessidade de balão intra-aórtico (BIA); complicações respiratórias caracterizadas pelo uso de ventilação mecânica por mais de 24 h ou infecção pulmonar com necessidade de permanência na unidade de pós-operatório; insuficiência renal aguda (IRA) com necessidade de processo dialítico; mediastinite; sepse por qualquer origem; fibrilação atrial (FA) e bloqueio atrioventricular total (BAVT) com necessidade de marcapasso temporário ou definitivo. Cirurgia de urgência ou emergência foi definida de acordo com os critérios da Associação Americana de Cardiologia e o Colégio Americano de Cardiologia [2]. As variáveis contínuas estão expressas pelas médias e respectivos desvios-padrão, enquanto as variáveis categóricas, por proporções. Na análise estatística foi utilizado o teste t de Student, para comparação entre as médias, e o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, para comparação entre proporções. Para verificar quais fatores influíam independentemente para o desenvolvimento de desfechos do estudo foi utilizada análise de regressão logística multivariada “stepwise forward”. O nível de significância aceito foi de 5% (bicaudal). RESULTADOS Durante o período de estudo, 1033 pacientes foram submetidos a CRVM isolada, dos quais 257 (24,8%) pertenciam ao G1 e 776 (75,2%), ao G2. Como observado na Tabela 1, não houve diferença quanto a sexo, DM, HAS, diagnóstico de admissão hospitalar de angina estável ou angina instável ou IAM com menos de 3 meses da CRVM, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), AVE prévio, IRC, DVC ou necessidade de cirurgia de urgência ou emergência ou CRVM prévia entre os dois grupos de pacientes. No entanto, os pacientes do G1 apresentavam maior prevalência de doença vascular periférica (DVP) (18,3% vs. 10,7%; P=0,002), mais acometimento do tronco da coronária esquerda (37,7% vs. 26,8%; P=0,001) e EuroSCORE de alto risco (36,2% vs. 8,4%; P<0,001) em comparação ao G2. Como verificado na Tabela 2, o número de anastomoses por pacientes foi significantemente maior no G2 do que o G1 [4 (IC95%=1 a 5) vs. 2 (IC95%=1 a 3); P=0,017], no entanto, o número de artérias torácicas internas enxertadas foi semelhante (95,5% vs 93,0%, respectivamente; P=0,713). A Tabela 3 apresenta os resultados da cirurgia. A letalidade hospitalar foi maior no G1 do que no G2 (8,9% vs. 3,6%; P=0,001), enquanto a incidência de IAM pósoperatório foi semelhante entre os dois grupos de pacientes (5,8% vs. 5,5%; P=0,876). Maior número de pacientes do G1 necessitou de reoperação para revisão de hemostasia 47

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Tabela 1. Características demográficas e clínicas pré-operatórios distribuídas por ambos os grupos de pacientes.

Tabela 3. Resultados pós-operatórios nos dois grupos de pacientes

Homens (%) Idade DM (%) HAS (%) IRC (%) DPOC (%) DVC (%) Angina estável (%) Angina instável (%) IAM < 3 meses (%) IC (%) AVE (%) Reoperação (%) CRVM U/E (%) EuroSCORE aditivo >ou =6 pontos (%)

G1 (257) 68,1 74,0 ± 3,2 29,6 83,3 3,1 7,8 18,3 63,8 28,0 13,6 2,3 4,3 5,1 28,0

G2 (776) 72,8 58,0 ± 7,8 28,6 85,6 1,3 7,2 10,7 66,6 26,5 15,1 2,6 2,4 7,2 26,7

P 0,151 <0,001 0,812 0,366 0,093 0,783 0,002 0,448 0,685 0,612 1,0 0,136 0,252 0,682

36,2

8,4

<0,001

HAS= hipertensão arterial sistêmica; DM= diabetes mellitus; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; DVC= doença vascular; IAM=infarto agudo do miocárdio; IC=insuficiência cardíaca; AVE=acidente vascular encefálico; CRVM U/E= cirurgia de revascularização miocárdica de urgência ou emergência; EuroSCORE=Sistema Europeu de risco em operação cardíaca aditivo Tabela 2. Características cineangiocoronariográficas e cirúrgicas nos dois grupos de pacientes Lesão de 1 vaso (%) Lesão de 2 vasos (%) Lesão de 3 vasos (%) LTCE (%) TCEC min Anastomoses/paciente mediana (IC95%) Enxerto de ATI (%)

G1 (257) 0,0 7,8 54,5 37,7 76,2±27,6

G2 (776) 0,4 8,0 64,8 26,8 73,6±26,9

P 0,007 0,007 0,007 0,001 0,182

4 (1 a 5) 93,0

3 (1 a 4) 95,5

0,017 0,141

LTCE=lesão de tronco da coronária esquerda; TCEC=tempo de circulação extracorpórea; IC= intervalo de confiança; ATI=artéria torácica interna

(12,1% vs. 6,1%; P=0,003) e desenvolveram mais complicações respiratórias (21,4% vs. 9,1%; P<0,001), mediastinite (5,1% vs. 1,9%; P=0,013), AVE (3,9% vs. 1,3%; P=0,016), IRA (7,8% vs. 1,3%, P<0,001), sepse (3,9% vs. 1,9%; P=0,003), FA (15,6% vs. 9,8%; P=0,016) e BAVT (3,5% vs. 1,2%; P=0,023) no pós-operatório em comparação aos do G2. Como apresentado na Tabela 4, na análise de regressão logística multivariada, idade ≥ 70 anos (P=0,004) e presença de DVP (P=0,007) foram fatores associados com maior letalidade hospitalar. Idade ≥ 70 anos foi o único fator associado a necessidade de reoperação para revisão de 48

Letalidade hospitalar(%) Revisão para hemostasia(%) IAM pós (%) Complicações respiratórias(%) IRA(%) AVE(%) Sepse(%) Mediastinite(%) Fibrilação atrial(%) BAVT(%)

G1 (257) 23(8,9) 31 (12,1) 15 (5,8) 55 (21,4) 20 (7,8) 10 (3,9) 10 (3,9) 13 (5,1) 40 (15,6) 9 (3,5)

G2 (776) 28 (3,6) 47 (6,1) 43 (5,5) 71 (9,1) 10 (1,3) 10 (1,3) 7 (0,9) 15 (1,9) 76 (9,8) 9 (1,2)

P 0,001 0,003 0,876 <0,001 <0,001 0,016 0,003 0,013 0,016 0,023

IAM=infarto agudo do miocárdio; IRA=insuficiência renal aguda; AVE=acidente vascular encefálico; BAVT=bloqueio atrioventricular total

Tabela 4. Fatores preditivos de complicações pós-operatórias pela análise de regressão logística OR Letalidade hospitalar 2,315 Idade > 70anos DVC 2,434 Revisão para hemostasia Idade > 70 anos 2,201 Sepse Idade > 70 anos 5,026 Complicações respiratórias Idade > 70 anos 2,537 1,998 DVC IAM < 3 meses 2,302 1,614 LTCE AVE 2,852 Idade > 70anos 2,602 DM 7,020 DPOC AVE prévio 20,705 Mediastinite Idade > 70 anos 2,613 angina instável 3,133 IRC 5,247 IRA Idade > 70 anos 6,015 IRC 12,918 IAM < 3 meses 4,206 Fibrilação atrial 1,646 Idade > 70 anos 2,046 DM 1,963 DVC BAVT 2,905 Idade > 70 anos 9,328 IRC

IC95%

P

1,296 a 4,136 1,263 a 4,689

0,004 0,007

1,355 a 3,601

0,002

1,847 a 13,679

0,002

1,702 1,216 1,428 1,079

<0,001 0,006 0,001 0,020

a a a a

3,784 3,284 3,710 2,414

1,116 a 7,290 1,007 a 6,724 2,057 a 23,961 3,560 a 120,433

0,029 0,048 0,002 0,001

1,193 a 5,724 1,418 a 6,922 1,217 a 22,616

0,016 0,004 0,026

2,672 a 13,542 3,009 a 55,453 1,717 a 10,303

<0,001 0,006 0,001

1,075 a 2,522 1,355 a 3,089 1,181 a 3,264

0,021 0,007 0,009

1,102 a 7,654 1,561 a 55,739

0,031 0,014

DVC=doença vascular; IAM=infarto agudo do miocárdio; LTCE=lesão do tronco da coronária esquerda; AVE=acidente vascular encefálico; DM=diabetes mellitus; DPOC=doença pulmonar obstrutiva crônica; IRC=insuficiência renal crônica; IRA=insuficiência renal aguda; BAVT=bloqueio átrio-ventricular total

Rocha ASC, et al. - A idade influencia os desfechos em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada

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hemostasia (P=0,002) e com sepse no pós-operatório (P=0,002). A idade ≥ 70 anos (P<0,001), DVP (P=0,006), IAM < 3 meses da CRVM (P=0,001) e lesão do tronco da coronária esquerda (P=0,020) estiveram associados com complicações respiratórias no pós-operatório. Os fatores associados com mediastinite foram: idade ≥ 70 anos (P=0,016), angina instável (P=0,004) e IRC (P=0,026). Já, os fatores associados com AVE pósoperatório foram: idade ≥ 70 anos (P=0,029), diabetes (P=0,048), DPOC (P=0,002) e AVE prévio (P=0,001). A IRA no pós-operatório esteve associada com: idade ≥ 70 anos (P<0,001), IRC (P=0,006; OR=12,91) e IAM < 3 meses da CRVM (P=0,001). Fatores associados com FA no pósoperatório foram: idade ≥ 70 anos (P=0,021), DM (P=0,006) e DVP (P=0,009), enquanto para BAVT pós-operatório foram: idade ≥ 70 anos (P=0,031) e IRC (P=0,014). Não houve diferença significante entre o G1 e o G2 em relação à ocorrência de choque circulatório com necessidade de BIA (13,6% vs. 10,6%, P=0,211).

envolvendo 197 pacientes septuagenários ou mais idosos submetidos à CRVM e operações valvares, observaram letalidade operatória da CRVM isolada de 19% nos septuagenários em comparação a 6% em pacientes mais jovens. Esses autores também demonstraram que os septuagenários apresentaram mais sangramento pósoperatório, complicações pulmonares, mediastinite, disfunção renal, AVE e tiveram mais necessidade de vasopressores, do que os pacientes com menos de 70 anos [5]. Em outro estudo realizado na Escola de Medicina de Mont Sinai, em New York, em que os dados de 2.985 pacientes submetidos à CRVM foram colhidos prospectivamente, verificou-se que a letalidade operatória em pacientes com 80 anos ou mais foi de 4,6%, em septuagenários, 2,2%, e em pacientes com menos de 70 anos, 2,4% [6]. Também Naughton et al. [7], ao compararem os resultados da CRVM aplicada a pacientes com idade entre 60 e 74 anos com os de 75 anos ou mais, verificaram letalidade operatória (em 30 dias) de 5% nos pacientes acima de 75 anos contra 1,8% daqueles entre 60 e 74 anos de idade. Em análise de regressão logística, a idade acima de 75 anos foi fator independente para a letalidade operatória. Peterson et al. [8], analisando os desfechos da CRVM realizada em 24.461 pacientes registrados no programa nacional do Medicare dos Estados Unidos, demonstraram que a letalidade operatória foi de 11,5% nos com idade ≥ 80 anos versus 4,4% naqueles com idade entre 65 e 70 anos. Por outro lado, Ng et al. [9] não observaram diferença significante na letalidade hospitalar de pacientes com idade ≥ 70 anos em comparação àqueles com menos de 70 anos submetidos à CRVM (5,4% vs. 3,8%, respectivamente). Ao se analisar os resultados dos estudos que não confrontaram pacientes idosos com os mais jovens submetidos à CRVM com CEC, verifica-se que a letalidade operatória varia muito, de 1,6% a 27% [10-12], o que implica diferentes níveis de risco pré-operatório desses pacientes. Uma análise das características pré-operatórias dos pacientes idosos envolvidos no presente estudo evidencia a presença de dano aterosclerótico mais grave do que do grupo mais jovem, atestado pela maior prevalência de doença vascular (cerebrovascular e periférica) e IRC (Tabela 1). Em nosso meio, Anderson et al. [13], ao verificarem os preditores de mortalidade em pacientes acima de 70 anos submetidos à CRVM ou troca valvar com CEC, reportaram mortalidade de 8,3% para os submetidos a CRVM isolada. Souza et al. [12], analisando os resultados da CRVM aplicada a 492 pacientes com 70 anos ou mais, verificaram letalidade hospitalar em 30 dias de 8,5%. Iglézias et al. [14] relataram letalidade operatória de 8,5% em análise retrospectiva de 47 pacientes octogenários submetidos à CRVM no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (INCOR), entre 1978 e 1993. Em estudo retrospectivo sobre os resultados da CRVM

DISCUSSÃO O presente estudo, realizado em um centro cardiológico de referência em procedimentos de alta complexidade, sugere que pacientes idosos, com idade ≥ 70 anos, estão sob maior risco de letalidade hospitalar e complicações pósoperatórias de várias ordens em comparação a pacientes mais jovens após a CRVM. Apesar dos pacientes com idade ≥ 70 anos apresentarem mais comorbidades no préoperatório do que os mais jovens (Tabela 1), o ajuste dos dados pela análise de regressão logística multivariada associou-os a maior risco de letalidade operatória e de complicações pós-operatórias. Observou-se que a chance dos idosos falecerem durante o procedimento foi mais do que o dobro em comparação àqueles com idade inferior a 70 anos (Tabela 4). Além disso, demonstrou-se que as chances de complicações pós-operatórias também foram maiores, variando de 1,6 vezes para a ocorrência de FA a 6 vezes para o desenvolvimento de IRA, em comparação aos pacientes mais jovens (Tabela 4). A maior letalidade dos idosos após a CRVM observada neste estudo está de acordo com outros publicados na literatura, nos quais foram comparados os resultados operatórios entre pacientes idosos e mais jovens. Johnson et al. [4], em estudo no qual fora questionada a influência da idade por si só sobre os resultados da cirurgia cardíaca aplicada em pacientes octogenários em comparação àqueles mais jovens, demonstraram, em análise multivariada, que os 522 idosos com 80 anos ou mais submetidos à CRVM apresentaram maior risco de morte, tempo de internação prolongado, complicações neurológicas e necessidade de reoperação para tratar sangramento do que os não octogenários. Do mesmo modo, Alves Jr. et al. [5], em estudo

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isolada em 144 pacientes com idade ≥ 70 anos, Deinninger et al. [15] observaram letalidade operatória de 5,5%. Almeida et al. [16], ao analisarem os desfechos de 70 pacientes após a oitava década de vida submetidos à CRVM, observaram letalidade hospitalar de 7,1%. Pivatto et al. [17], ao descreveram a morbimortalidade hospitalar de 140 pacientes com idade ≥ 80 anos submetidos à CRVM isolada ou associada, verificaram letalidade hospitalar de 14,3%, 10% para CRVM isolada e de 22% para a CRVM associada a outras cirurgias cardíacas. Ainda nesse estudo, foi relatado que as complicações mais frequentes foram: baixo débito em 27,9%, disfunção renal em 10%, suporte ventilatório prolongado em 9,6% [17]. Partindo da premissa de que CRVM sem CEC poderia trazer benefício para pacientes de maior risco cirúrgico, tanto para a letalidade operatória quanto para as complicações pós-operatórias, alguns investigadores compararam os desfechos clínicos de pacientes idosos submetidos à CRVM com e sem CEC. Iglézias et al. [18], ao compararem os desfechos clínicos em pacientes com idade ≥ 80 anos submetidos à CRVM com e sem CEC, constataram letalidade operatória (hospitalar) muito maior na CRVM com CEC (38%) do que na sem CEC (11,7%) [18]. No entanto, outras complicações pós-operatórias foram semelhantes. Assim, a incidência de IAM foi 3,4% vs. 2,8%, AVE 0% vs. 4%, assistência ventilatória >24h 27,4% vs. 21,1% e reoperação 2,9% vs. 1,9%, respectivamente para CRVM com e sem CEC [18]. Em análise semelhante, Lima et al. [19], comparando retrospectivamente os resultados da CRVM com e sem CEC, verificaram letalidade maior da cirurgia com CEC em comparação com a sem CEC (11,5% vs. 2,1%, respectivamente). Entretanto, diferentemente de Iglézias et al. [18], observaram incidência maior de outras complicações pós-operatórias: AVE de 11,5% vs. zero, FA de 30,8% vs. 12,8%, IRA 19,2% vs. 0%, insuficiência respiratória 16% vs. 2,1%, diálise 20% vs. 0%, ventilação mecânica maior do que 24h em 24% vs. 4,3%, IAM 8% vs. 4,3%, respectivamente na CRVM com e sem CEC. Em outro estudo em que foi analisada a evolução intrahospitalar de 87 pacientes com idade ≥ 70 anos operados sem CEC, Silva et al. [20] observaram letalidade hospitalar de 4,6% e incidência de FA em 32,2%, broncopneumonia em 10,3%, sepse em 3,4%, IAM em 2,3%, mediastinite em 1,1%, AVE transitório em 1,1% e pneumotórax em 1,1%. No entanto, ao contrário de todos esses estudos, Saleh et al. [21], ao compararem retrospectivamente a CRVM isolada com e sem CEC em 343 pacientes octogenários ajustados pelo “propensity score”, verificaram que as taxas de letalidade hospitalar, IAM e AVE foram semelhantes. Conceitualmente, a definição de indivíduo idoso tendo como base o fator cronológico é sujeita a erros, posto que carece de evidência psíquica, orgânica e funcional [20]. No Brasil, o IBGE classifica como idosos os indivíduos com 60

anos ou mais de idade, o que obviamente não reflete com exatidão o estado biológico dos mesmos. Essa dificuldade na qualificação dos indivíduos como idosos se estende ao momento em que eles necessitam de um procedimento de alta complexidade, como uma cirurgia cardíaca. Os escores que avaliam o risco operatório não levam em consideração fatores biológicos, o que nos induz a agrupar pacientes com o mesmo estado cronológico, mas não necessariamente com o mesmo estado biológico [22]. Como neste estudo não foi realizada uma avaliação do estado de fragilidade [22] dos pacientes submetidos à CRVM, não há como dimensionar quantos deles, apesar de não apresentarem comorbidades importantes, estariam fragilizados em suas condições psíquicas e biológicas.

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Limitações do estudo Como todo estudo observacional, esse estudo é apenas gerador de hipóteses, no entanto, em função do número de pacientes envolvidos, é razoável admitir que os resultados sejam representativos da prática clinica vigente em nosso País. Como todos os pacientes foram submetidos à CRVM com uso de CEC, obviamente, não foi possível verificar se a cirurgia sem CEC traria algum resultado diferente do observado. CONCLUSÕES Este estudo sugere que pacientes com idade ≥ 70 anos estão sob maior risco de morte e outras complicações no pósoperatório de CRVM em comparação aos pacientes mais jovens.

REFERÊNCIAS 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (homepage). Brasília, DF. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão; (tábuas completas de mortalidade 2008; comunicação social em 01.12.2009; acessado em 01.05.2011). Disponível em: http:/ /www.ibge.gov.br. 2. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004;110(9):1168-76. 3. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association

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ARTIGO ORIGINAL

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Características clínico-demográficas de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e sua relação com a mortalidade Demographic and clinical characteristics of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery and their relation to mortality

Eduardo Lafaiette de Oliveira1, Glauco Adrieno Westphal2, Marco Fabio Mastroeni3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120009 Resumo Objetivo: Descrever as características clínicodemográficas e testar sua relação com a mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Métodos: Estudo retrospectivo conduzido a partir dos prontuários de 655 pacientes submetidos à CRM, no período de maio de 2002 a abril de 2010. Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 12,1%. A mortalidade foi significativamente (P<0,05) maior em indivíduos do sexo feminino (17,3%), com idade igual ou superior a 70 anos (22,8%), em cirurgias de emergência (36,4%), nos casos de reinternação na unidade de terapia intensiva (UTI) (33,3%), quando a permanência foi inferior a três dias na UTI (16,3%), submetidos a maior tempo de circulação extracorpórea (CEC) e com maior número de comorbidades (15,4%). As variáveis preditoras de óbito identificadas pela análise de regressão logística foram: sexo feminino (OR=2,04); idade ≥ 70 anos (OR=2,69); cirurgias em caráter de emergência (OR=15,43) e de urgência (OR=3,81); realização de CEC (OR=2,19) e reinternação na UTI (OR=4,33).

1. Mestre em Saúde e Meio Ambiente; Hospital Regional Hans Dieter Schmidt. Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva, Joinville, SC, Brasil. 2. Doutor em Anestesiologia; Hospital Municipal São José, Unidade de Terapia Intensiva Geral, Joinville, SC, Brasil. 3. Doutor em Saúde Pública; Docente do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente. Univille, Joinville, SC, Brasil. Trabalho realizado no Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente. Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.

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RBCCV 44205-1350 Conclusão: Sexo, idade, tipo de cirurgia, reinternação na UTI, permanência na UTI, comorbidades e tempo de CEC influenciaram no desfecho óbito do paciente submetido à CRM. Dessa forma, tais aspectos devem ser considerados para diminuir o óbito hospitalar em pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. Descritores: Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Mortalidade hospitalar.

Abstract Objective: To describe the demographic and clinical characteristics of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG) and to test their relation to mortality. Methods: This study was a retrospective medical record review of 655 consecutive patients undergoing CABG from May 2002 to April 2010. Results: Of the 655 patients, 12.1% died during the hospital stay. Mortality was significantly (p<0.05) higher in females (17.3%), aged < 70 years (22.8%), in emergency surgery (36.4%), in cases of readmission to the intensive care unit

Endereço de correspondência: Marco Fabio Mastroeni Rua Paulo Malschitzki, 10 – Campus Universitário – Zona Industrial Joinville, SC, Brasil – CEP 89219-710. E-mail: marco.mastroeni@univille.br

Artigo recebido em 25 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 20 de janeiro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & siglas CEC CPO CRM DCV DM DP DPOC DR HAS HRHDS IAM OR SAME SPSS UTI

circulação extracorpórea Centro de Prótese e Órtese cirurgia de revascularização do miocárdio doenças cerebrovasculares diabetes mellitus desvio padrão doença pulmonar obstrutiva crônica doença renal hipertensão arterial sistêmica Hospital Regional Hans Dieter Schmidt infarto agudo do miocárdio odds ratio Serviço de Atendimento Médico e Estatística Statistical Package for the Social Science unidade de terapia intensiva

INTRODUÇÃO A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma modalidade terapêutica largamente utilizada no tratamento da doença aterosclerótica das artérias coronárias [1]. No Brasil, no período de 2005 a 2007, foram realizadas 63.272 CRM, representando 340 CRM por milhão de habitantes. A taxa de mortalidade desse tipo de cirurgia no Brasil (6,2%) [2] contrasta com a de países de primeiro mundo, como Portugal (1,2%) [3], Canadá (1,7%) [4] e Estados Unidos (2,9%) [5]. A elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular entre os pacientes submetidos a CRM no Brasil parece ser o real responsável pela alta taxa de mortalidade pós-operatória dessa população. Ao se comparar a presença dos fatores de risco cardiovascular entre pacientes brasileiros e de países desenvolvidos, observa-se que as prevalências de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (90,7% vs. 60%), infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio (23,5% vs. 2%) e diabetes mellitus (DM) (37,2% vs. 29%) são nitidamente maiores no Brasil [6]. É provável que a maior frequência desses fatores de risco tenha resultado no aumento da permanência hospitalar (12,7 dias) [7] entre pacientes brasileiros submetidos a CRM quando comparada à média de permanência em países, como Portugal (7,6 dias) [3] e Canadá (6,7 dias) [4]. No sul do Brasil, há grande carência de informações sobre as particularidades peri-operatórias associadas à CRM. Neste contexto, o presente estudo tem por objetivo descrever as características clínico-demográficas e testar sua relação com a mortalidade em pacientes submetidos à CRM em hospital público de referência regional no sul do Brasil. MÉTODOS Estudo retrospectivo e descritivo realizado com

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(ICU) (33.3%), when the stay in the ICU was < three days (16.3%), undergoing longer cardiopulmonary bypass (CPB), and with more comorbidities (15.4%). Predictor variables of death identified with logistical regression analysis were: female (OR=2.04), age > 70 years (OR=2.69), emergency surgery (OR=15.43) and urgency (OR=3.81), performance of CPB (OR=2.19) and readmission to the ICU (OR=4.33). Conclusion: Variables such as female sex, increased age, type of surgery, readmission to the ICU, ICU stay, comorbidities, and duration of CPB influence the outcome death in patients undergoing CABG. Thus, such aspects should be considered to reduce hospital mortality in patients undergoing such surgery. Descriptors: Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Hospital mortality.

pacientes submetidos à CRM em hospital público de referência regional do sul do Brasil. Foram incluídos no estudo prontuários de todos os pacientes submetidos somente à CRM, no período de maio de 2002 a abril de 2010. Foram excluídos da análise os prontuários não encontrados e que não apresentavam condições mínimas para a coleta de informações, como má conservação, ilegíveis ou incompletos. Coleta de dados Os dados foram coletados de duas fontes: planilha do Centro de Prótese e Órtese (CPO) e Serviço de Atendimento Médico e Estatística (SAME), ambos sediados no Hospital Regional Hans Dieter Schmidt (HRHDS). Da planilha do CPO, foram obtidas informações como: data do procedimento cirúrgico, número do registro do paciente, nome do paciente, tipo do procedimento cirúrgico realizado, cidade de origem do paciente e nome da equipe médica que realizou a cirurgia. Com o número do registro e o nome do paciente submetido à CRM, o pesquisador coletou os dados dos pacientes junto ao prontuário médico no SAME. A partir dos registros de prontuários foram obtidas as seguintes informações: sexo, idade, estado civil, comorbidades, CRM prévia, equipe cirúrgica A/B ou C, cirurgia em caráter de emergência/urgência ou eletiva, número de enxertos coronarianos, colocação do paciente em circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, custos diretos e indiretos associados ao procedimento, tempos de permanência na UTI, no hospital antes e após a CRM, reinternação na UTI e a evolução para alta ou óbito hospitalar. Os dados foram tabulados em planilha do programa Microsoft Office® Excel 2007 e avaliada a relação das variáveis clínico-demográficas com a mortalidade. 53

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Análise estatística Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 16.0. As variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de média e desvio padrão (DP). Para verificar a associação entre mortalidade e variáveis preditoras, utilizou-se o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fischer, quando necessário. Para a comparação entre duas médias utilizouse o teste “t” de Student para amostras independentes e com distribuição normal. Para mais do que duas médias, utilizou-se o teste ANOVA One Way. Quando a distribuição não foi normal, foram adotados os testes Mann Whitney, para duas amostras, e Kruskal-Wallis, para mais do que duas amostras. A normalidade foi verificada utilizando-se o teste Kolmogorov-Smirnov. As análises bivariada e multivariada foram realizadas por regressão logística não condicional. A primeira de forma a avaliar o efeito bruto de cada uma das variáveis independentes sobre o desfecho estudado. Na análise multivariada, utilizou-se o método Enter acompanhando o modelo teórico e respeitando-se os níveis hierárquicos, e teve como objetivo observar os efeitos das variáveis ajustadas entre si dentro de cada bloco. Considerou-se, no 1º nível, o bloco das variáveis sociodemográficas, e a inclusão das demais variáveis ocorreu no segundo bloco. Para evitar exclusão de possíveis fatores de confusão, as variáveis de qualquer um dos níveis que apresentaram P<0,20 foram mantidas no modelo até o final, mesmo tendo perdido a sua significância com a introdução de outras variáveis de nível hierárquico inferior. A avaliação de qualidade do ajuste do modelo bivariado empregou o teste -2log likelihood. Foram estimadas as razões de produtos

cruzados odds ratio (OR) brutos e ajustados e os respectivos intervalos de 95% de confiança para as variáveis que permaneceram no modelo. Em todas as análises, foram considerados significantes os valores em que P<0,05. Aspecto ético O desenvolvimento do estudo atendeu aos requisitos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HRHDS, sob o processo nº 09023 de 2009. RESULTADOS Dos 672 prontuários de pacientes submetidos a CRM exclusiva no período avaliado, 17 (2,5%) foram excluídos da análise: oito estavam incompletos e nove não foram encontrados, totalizando 655 prontuários. A média de CRM por ano foi de 72,8 (DP=35,7). Na Tabela 1, são descritas as características gerais em relação ao desfecho: alta e óbito hospitalar dos pacientes submetidos à CRM. Dos 655 prontuários avaliados, em 12,1% (n=79) dos casos os pacientes faleceram, e o óbito foi significativamente maior em indivíduos do sexo feminino (Feminino: 17,3% vs. Masculino 9,8%; P<0,008). Houve predominância do sexo masculino (70,1%), do grupo etário 50 a 59 anos (34,0%), de indivíduos brancos (97,3%) e vivendo casados ou em união consensual (76,2%). A mortalidade foi significativamente (P<0,002) maior nos pacientes com idade igual ou superior a 70 anos (22,8%).

Tabela 1. Características gerais de 655 pacientes submetidos à CRM segundo os desfechos alta e óbito hospitalar. Joinville-SC, Brasil, 2010. Características

Desfecho

Total

Alta Sexo Masculino Feminino Idade (anos) < 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 > 70 Grupo étnico Brancos Não brancos Estado civil Casado/União consensual Outros Idade (anos)

54

n 414 162

% 90,2 82,7

n 45 34

% 9,8 17,3

(n=655) n % 459 70,1 196 29,9

12 86 204 179 95

85,7 92,5 91,5 88,6 77,2

2 7 19 23 28

14,3 7,5 8,5 11,4 22,8

14 93 223 202 123

2,2 14,2 34,0 30,8 18,8

560 16

87,9 88,9

77 2

12,1 11,1

637 18

97,2 2,8

445 131 Média 59,2

89,2 84,0 DP 9,9

54 25 Média 64,4

10,8 16,0 DP 11,4

499 156 n 655

76,2 23,8 % 100

Óbito

P

<0,008

<0,002

0,628

0,082

<0,003

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A média de idade dos pacientes que faleceram foi de 64,4 anos (DP=11,4), valor significativamente maior que a dos sobreviventes (P<0,003). Ainda que a diferença não tenha sido significativa (P=0,082), os indivíduos não casados ou em união consensual (outros) foram os mais frequentes (16,0%) no desfecho óbito (Tabela 1). A Tabela 2 nos permite observar as características clínicas de pacientes submetidos à CRM segundo os desfechos alta e óbito hospitalar. A Equipe A foi a que efetuou maior número de cirurgias (42,3%); as cirurgias eletivas foram as mais frequentes (49,6%), embora a mortalidade tenha sido significativamente superior nos indivíduos que realizaram cirurgia em caráter de emergência (36,4%). Apenas seis (0,9%) indivíduos já haviam sido submetidos à CRM prévia. Em 58,8% das CRM foram necessários três ou mais enxertos vasculares. No que diz

respeito à CEC, esta foi utilizada em 81,4% dos casos e com duração igual ou superior a 90 minutos em 59,7% dos casos. O tempo médio de CEC foi significativamente (P<0,003) superior nos pacientes que faleceram (105 min; DP=40,5 min). Quanto ao tempo do pinçamento aórtico, este foi superior a 60 minutos em 64,8% dos pacientes, observandose diminuição gradual, mas não significativa, da mortalidade com a diminuição do tempo desse procedimento. No tocante à presença de comorbidades, houve predominância (52,5%) de indivíduos com três ou mais tipos à admissão, sendo significativamente (P=0,022) mais frequente nos indivíduos que evoluíram a alta hospitalar (84,6%). Entretanto, quando investigados em relação a número médio de comorbidades, este foi significativamente (P<0,008) superior nos indivíduos que faleceram (2,9; DP=1,0). O tabagismo foi observado em 46,6% dos casos.

Tabela 2. Características clínicas de pacientes submetidos à CRM segundo os desfechos alta e óbito hospitalar. Joinville-SC, Brasil, 2010. Características

Desfecho

Total

Alta Equipe cirúrgica* Equipe A Equipe B Equipe C Cirurgia em caráter* Emergência Urgência Eletiva CRM prévia* Não Sim Número de revascularizações* 1a2 >3 Realização de CEC* Não Sim Tempo de CEC (min)† < 90 > 90 Tempo de pinçamento (min)† < 30 30 a 60 > 60 Comorbidades* <2 2 >3 Tabagismo* Não Sim Tempo de CEC (min)† Número de comorbidades*

P

Óbito

n

%

n

%

n

%

241 150 185

87,0 89,8 87,7

36 17 26

13,0 10,2 12,3

277 167 211

42,3 25,5 32,2

7 267 302

63,6 83,7 93,0

4 52 23

36,4 16,3 7,0

11 319 325

1,7 48,7 49,6

571 5

88,0 83,3

78 1

12,0 16,7

649 6

99,1 0,9

239 337

88,5 87,5

31 48

11,5 12,5

270 385

41,2 58,8

113 463

92,6 86,9

9 70

7,4 13,1

122 533

18,6 81,4

192 271

89,3 85,2

23 47

10,7 14,8

215 318

40,3 59,7

13 153 297

92,9 87,9 86,0

1 21 48

7,1 12,1 14,0

14 174 345

2,6 32,6 64,8

72 213 291

91,1 91,8 84,6

7 19 53

8,9 8,2 15,4

81 232 344

12,1 35,4 52,5

308 268 Média 92,2 2,6

88,0 87,9 DP 30,2 0,9

42 37 Média 105,0 2,9

12,0 12,1 DP 40,5 1,0

350 305 n 533 655

53,4 46,6 % 100 100

0,671

<0,001

0,539

0,703

0,078

0,171

0,755

0,022

0,959

<0,003 <0,008

CEC: Circulação extracorpórea; DP: Desvio padrão; *: (n=655); †: (n=533).

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Tabela 3. Tempo de permanência hospitalar de 655 pacientes submetidos à CRM segundo os desfechos alta e óbito hospitalar. Joinville-SC, Brasil, 2010. Características

Desfecho

Reinternação na UTI Não Sim Permanência na UTI (dias) <3 >3 Permanência pré-cirúrgica (dias) <3 >3 Permanência pós-cirúrgica (dias) <3 >3 Permanência total (dias) < 10 > 10

P

Total

Alta

Óbito

n

%

n

%

n

%

560 16

88,7 66,7

71 8

11,3 33,3

631 24

96,3 3,7

252 324

83,7 91,5

49 30

16,3 8,5

301 354

46,0 54,0

145 431

91,2 86,9

14 65

8,8 13,1

159 496

24,3 75,7

406 170

87,5 89,0

58 21

12,5 11,0

464 191

70,8 29,2

148 428

84,1 89,4

28 51

15,9 10,6

176 479

26,9 73,1

<0,002

<0,003

0,147

0,591

0,067

UTI: Unidade de Terapia Intensiva Tabela 4. Resultados da regressão logística simples e múltipla, tendo como desfecho a evolução hospitalar: alta em relação a óbito, em 655 pacientes submetidos à CRM. Joinville, SC-Brasil, 2010. Variável ORb

Análise bivariada IC95%

Sexo Masculino Feminino

1,00 1,93

1,194 - 3,123

Estado civil Casado/União consensual Outro

1,00 1,57

Idade (anos) < 49 50 a 59 60 a 69 > 70

1,00 1,01 1,39 3,20

Cirurgia em caráter Emergência Urgência Eletiva

7,50 2,55 1,00

Realização de CEC Não Sim

1,00 1,89

0,920 - 3,915

Reinternação na UTI Não Sim

1,00 3,94

1,629-9,545

Permanência total (dias) < 10 > 10

1,00 0,63

0,383 - 1,036

Comorbidades <2 2 >3

1,00 0,91 1,87

0,370 - 2,272 0,817 - 4,293

P <0,007

ORa 1,00 2,04

Análise multivariada IC95%

1,188 - 3,522

0,083

0,730 1,00 1,10

0,942 - 2,626

0,617 - 1,992

<0,001

<0,007 1,00 0,83 1,28 2,69

0,443 - 2,323 0,623 - 3,142 1,439 - 7,159

0,350 - 2,009 0,545 - 3,029 1,151 - 6,322

<0,001 2,046-27,519 1,524 - 4,291

<0,001 15,43 3,81 1,00

3,599- 66,220 2,091 - 6,971

0,083

<0,050 1,00 2,19

1,008 - 4,769

<0,003

<0,004 1,00 4,33

1,628 -11,522

0,069

<0,001 1,00 0,26

0,143 - 0,494

<0,030

<0,050 1,00 0,92 1,86

0,353 - 2,410 0,774 - 4,489

CEC: Circulação extracorpórea; TI: Tempo de internação; UTI: Unidade de Terapia Intensiva

56

P <0,030

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Embora não tenha havido diferença significativa, a mortalidade também foi maior entre os pacientes da Equipe A (13,0%), que efetuaram CRM prévia (16,7%), que realizaram três ou mais revascularizações (12,5%), que realizaram CEC (13,1%), que foram submetidos a um tempo de CEC igual ou superior a 90 minutos (14,8%), que apresentaram tempo de pinçamento aórtico superior a 60 minutos (14,0%), e fumantes (12,1%). O tempo de permanência hospitalar dos pacientes submetidos à CRM, segundo os desfechos alta e óbito hospitalar, pode ser observado na Tabela 3. Em 96,3% dos casos, os pacientes não foram reinternados na UTI, e destes, 11,3% vieram a óbito, percentual significativamente (P<0,002) inferior ao desfecho alta hospitalar (88,7%). Grande parte (54,0%) dos pacientes permaneceu na UTI por três dias ou mais, e destes, a maioria (91,5%) evoluiu para alta hospitalar, frequência significativamente (P<0,003) superior ao desfecho óbito (8,5%). Em 75,7% dos indivíduos, o período de permanência pré-cirúrgica foi igual ou superior a três dias, entretanto, 29,2% dos pacientes permaneceram três ou mais dias internados após a cirurgia. Em relação à permanência total no hospital, 73,1% dos indivíduos permaneceram internados pelo menos dez dias. Embora não tenha havido diferença significativa, a mortalidade também foi maior entre os pacientes com tempo de permanência pré-cirúrgica igual ou superior a três dias (13,1%), tempo de permanência póscirúrgica inferior a três dias (12,5%), com tempo de permanência total inferior a dez dias (15,9%) (Tabela 3).

A Tabela 4 expõe os resultados da análise bruta e ajustada das variáveis preditoras associadas ao desfecho óbito hospitalar. Na análise do primeiro bloco, foram incluídas três variáveis demográficas, de acordo com os critérios estatísticos previamente estabelecidos, e cinco no segundo. Após análise do primeiro bloco, mesmo não tendo demonstrado associação significativa (P=0,083), a variável estado civil foi mantida no modelo. Em seguida, foram avaliadas as variáveis do segundo nível do modelo teórico, correspondente às variáveis clínicas e associadas à internação do paciente. Dentre as variáveis preditoras incluídas no modelo, demonstraram efeito significativo sobre o óbito hospitalar as seguintes variáveis: sexo feminino (OR=2,04; P<0,030); idade ≥ 70 anos (OR=2,69; P<0,007); cirurgias em caráter de emergência (OR=15,43; P<0,001) e de urgência (OR=3,81; P<0,001); realização de CEC (OR=2,19; P<0,050) e reinternação na UTI (OR=4,33; P<0,004). A variável tempo de permanência total no hospital igual ou superior a 10 dias mostrou-se como fator de proteção (OR=0,26; P<0,001) para óbito hospitalar, mesmo após o ajuste. Ainda em relação à idade, percebe-se que, embora o risco tenha sido atenuado após a análise ajustada, ter idade maior ou superior a 70 anos constituiu-se em fator de risco para a ocorrência de óbito hospitalar (OR=2,69; P<0,007). A Tabela 5 exibe a associação entre comorbidades e os desfechos alta e óbito hospitalar dos pacientes submetidos à CRM no período do estudo. Observa-se que HAS, doença renal (DR) e doenças cerebrovasculares (DCV) estiveram

Tabela 5. Comorbidades associadas aos desfechos alta e óbito hospitalar de 655 pacientes submetidos à CRM. Joinville-SC, Brasil, 2010. Comorbidades

Desfecho

P

Alta Cardiopatia Não Sim Diabetes Mellitus Não Sim HAS Não Sim Dislipidemia Não Sim Doença renal Não Sim DPOC Não Sim Doença cerebrovascular Não Sim

Óbito

n

%

n

%

32 544

88,9 87,9

4 75

11,1 12,1

390 186

89,0 85,7

48 31

11,0 14,3

102 474

93,6 86,8

7 72

6,4 13,2

467 109

87,5 90,1

67 12

12,5 9,9

563 13

88,7 65,0

72 7

11,3 35,0

447 129

88,9 84,9

56 23

11,1 15,1

556 20

88,5 74,1

72 7

11,5 25,1

0,857

0,219

<0,050

0,423

<0,001

0,185

<0,030

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; HAS: Hipertensão arterial sistêmica

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associadas individualmente ao desfecho óbito de forma significativa. Embora não havendo diferença significativa, os indivíduos que faleceram também apresentaram maior frequência de cardiopatia, DM e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (12,1%, 14,3% e 15,1%, respectivamente).

apresentarem menor reserva fisiológica, mais comorbidades e geralmente estarem sintomáticos. Essas condições podem resultar em cirurgias de urgência ou emergência, outro fator que influencia a mortalidade [6-9]. Neste estudo, cirurgias de emergência e urgência também foram identificadas como preditoras de óbito hospitalar. Dos 79 indivíduos que faleceram durante a internação, a maioria (56) foi submetida a cirurgia de urgência ou emergência. Aparentemente, o grande número de casos de urgência e emergência observado em nossa casuística impactou negativamente na mortalidade global. Esses achados corroboram em parte os resultados de outros estudos semelhantes, nos quais se observa mortalidade maior entre às CRM de urgência e emergência se comparadas às CRM eletivas. No entanto, a mortalidade hospitalar associada a cirurgias não-eletivas observada nesses estudos é bastante variável (3,1% a 27,3%) [6,11,15,16]. Quando se analisa a mortalidade relacionada às CRM eletivas (7,0%), a taxa é elevada em relação às observadas em boa parte dos estudos internacionais (1,2% a 2,9%) [3-5,7], mas se aproxima (5,4% e 6,2%) dos valores encontrados em estudos brasileiros [26,18]. A variabilidade observada nas taxas de mortalidade nos diferentes estudos de urgência e emergência, assim como as altas taxas de mortalidade observadas no Brasil (em relação a outros países), sugere a possível concorrência de outros aspectos associados à mortalidade como o pequeno volume de CRM e problemas de infraestrutura. Nesse contexto, o pequeno volume cirúrgico (72,8; DP= 35,7 CRM/ano) do centro onde o estudo foi realizado pode ter potencializado o efeito do predomínio das cirurgias de urgência e emergência sobre a mortalidade. Noronha et al. [19] demonstraram que quanto menor o volume de cirurgias de um hospital, maior será a taxa de mortalidade. Hannan et al. [5] demonstraram taxa de mortalidade de 2,9% em hospitais com volume cirúrgico menor que 100 cirurgias/ano, enquanto em hospitais com volume superior a 800 cirurgias/ano a mortalidade foi de 2,1%. A análise de 439 hospitais norteamericanos revelou que o baixo volume cirúrgico esteve associado a maiores taxas de óbito (3,5%) quando comparados a hospitais em que o número de cirurgias foi maior (2,4%) [20]. Em relação à infraestrutura, Sá et al. [21] relataram a observação de maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar associadas a CRM em instituições públicas quando comparadas aos hospitais privados. Tal observação pode estar relacionada tanto a problemas de infraestrutura das instituições onde se realiza o procedimento cirúrgico quanto às dificuldades infraestruturais e organizacionais frequentemente observadas nas instituições públicas. A dificuldade de acesso e o atraso no atendimento, tanto em serviços básico de saúde quanto nos de maior complexidade, podem resultar no agravamento da doença coronariana e de eventuais comorbidades, implicando na limitação de reservas fisiológicas [6,7,21]. Dentre as comorbidades avaliadas, a presença prévia de

DISCUSSÃO A CRM é considerada o padrão ouro no tratamento da doença coronariana multiarterial, sendo a principal alternativa para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida em pacientes nessas condições. Tal benefício, no entanto, pode ser limitado em maior ou menor medida, por uma série de aspectos clínicos, demográficos e estruturais. Nesse sentido, os achados do presente estudo permitiram observar que a mortalidade hospitalar dos pacientes submetidos a CRM foi elevada e apresenta clara associação com uma série de características clínico-demográficas que serão discutidas a seguir. A mortalidade global de 12,1% entre a população estudada foi consideravelmente elevada em relação à média nacional (6,2%) e ao cenário internacional (1,2 a 2,9%) [29], fato que exige análise cuidadosa dos aspectos que permeiam esses dados. Vogt et al. [10], em 2000, observaram num estudo multicêntrico alemão, que as taxas de mortalidade relacionadas a todos os tipos de cirurgia cardíaca variaram entre 0,9% e 10,7%. Embora a observação de taxas mais elevadas de mortalidade possam dar margem à interpretação de má qualidade assistencial, essa interpretação não pode ser conclusiva, tendo em vista que algumas particularidades clínicas e demográficas podem condicionar os desfechos [6]. O número de indivíduos com idade maior de 65 anos dobrou nos últimos 30 anos, passando de 7% a 14% da população mundial. Naturalmente, essa população mais velha constitui um grupo potencial de candidatos à doença arterial coronariana e, consequentemente, à CRM. Da mesma forma, o número de pacientes com mais de 65 anos submetidos à cirurgia cardíaca também aumentou substancialmente [7]. Em nosso estudo, essa população representou mais de 40% da amostra, fato que pode explicar em parte a alta taxa de mortalidade observada. A mortalidade relacionada à CRM observada em estudos restritos à população idosa tende a ser mais elevada (9,3% a 16,3%) [8-10]. Em estudos de população mais heterogênea no que diz respeito à idade, observa-se que a média de idade dos não-sobreviventes geralmente é significativamente maior [3,11-14], dados que corroboram os resultados aqui apresentados, identificandose indivíduos pertencentes ao grupo etário com idade igual ou superior a 70 anos com 2,7 vezes maior chance de evoluírem para óbito hospitalar após uma CRM. Pacientes idosos devem ser tratados como um desafio à parte, considerando tratar-se de indivíduos de alto risco para intervenção cirúrgica de grande porte por 58

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HAS, DR e DCV influenciaram o desfecho. Por outro lado, as demais comorbidades influenciaram a mortalidade quando estiveram combinadas a outras. Esses achados corroboram os de outros estudos, nos quais se observa que a presença de comorbidades pré-existentes como HAS, DR, DCV, IAM prévio, DM e DPOC em pacientes submetidos à CRM estão associadas a maior incidência de complicações pulmonares, renais e cerebrovasculares. Essas variáveis são preditoras de readmissão hospitalar e estão diretamente relacionadas à mortalidade [5,16,18,22-24]. Embora se trate de padrão ouro, a CRM realizada com CEC vem sendo questionada em razão dos efeitos deletérios da CEC. Neste estudo, a chance de um indivíduo ter falecido em detrimento da realização de CEC foi 2,19 vezes superior aos indivíduos não submetidos a esse procedimento. Além disso, maior tempo de CEC implica em ativação do sistema imune e liberação de mediadores inflamatórios, resultando em diversas disfunções orgânicas. Assim, quanto maior o tempo de CEC, maior a probabilidade de ocorrência de complicações pósoperatórias [12,25,26]. Neste estudo, também foi possível observar a associação do maior tempo de CEC com a mortalidade, corroborando com o relatado por outros pesquisadores, onde o tempo de CEC foi significativamente maior no grupo de não sobreviventes. De forma semelhante, Brito et al. [22] observaram que o tempo de CEC superior a 115 minutos é fator de risco para complicações pós-operatórias, e Anderson et al. [27] revelaram que o tempo de CEC foi significativamente maior entre os não sobreviventes quando comparados aos sobreviventes. Em relação ao gênero, o número de mulheres que integrou a amostra foi menor, e o risco obtido foi quase duas vezes superior no sexo feminino. Esses achados, assim como a proporção feminina que integra a amostra, reproduzem os resultados de outros estudos. A elucidação dos aspectos que resultam em tal diferença na mortalidade de mulheres submetidas à CRM tem sido alvo de muitos pesquisadores. A teoria mais aceita para essa diferença entre gêneros é de que as mulheres que necessitam de CRM são pacientes com mais fatores de risco. Acrescentase, ainda, o fato de tenderem a ser mais idosas, com menor massa corporal e artérias coronárias menores, características que implicam em maior dificuldade técnica durante a cirurgia, além de apresentarem maior número de comorbidades como DM (feminino: 44% vs. masculino: 32,5%), valvulopatias (feminino: 14,9% vs. masculino: 8,9%), angina instável (feminino: 11,3% vs. masculino: 7,9%) e HAS (feminino: 71,0% vs. masculino: 49,0%) [4,6,7,10,14,28-31]. As limitações deste estudo são, em parte, inerentes ao seu delineamento, visto que estudos retrospectivos estão sujeitos a apresentar vieses associados à qualidade na coleta dos dados originais. Além disso, embora não seja possível saber o tempo e o motivo da espera para o procedimento cirúrgico desde a indicação cirúrgica, é possível que tenha havido prolongamento do tempo de espera em razão das

evidentes deficiências locais da rede de saúde que motivam dificuldades de acesso ao ambulatório e de internação hospitalar. A ausência de estratificação de risco cirúrgico por escores específicos configura outra limitação, haja vista que a gravidade dos casos pode influenciar a mortalidade. CONCLUSÃO Os resultados permitem concluir que gênero feminino, idade, cirurgias de urgência, reinternação na UTI, tempo de permanência na UTI, tempo de CEC, presença e número de comorbidades foram as principais características clínicodemográficas associadas à mortalidade. O crescente número de idosos na população permite considerar a frequente concomitância dessas características e um provável somatório dos seus efeitos negativos sobre a mortalidade. Portanto, é fundamental que pacientes idosos e aqueles com comorbidades sejam acompanhados de forma cuidadosa para evitar indicações tardias da CRM, minimizando os riscos pós-cirúrgicos.

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ORIGINAL ARTICLE

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Oxidative stress and inflammatory response increase during coronary artery bypass grafting with extracorporeal circulation Estresse oxidativo e resposta inflamatória aumentam durante cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea

Flora Eli Melek1, Liz Andréa Villela Baroncini2, João Carlos Domingus Repka1, Celso Soares Nascimento1, Dalton Bertolim Précoma1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120010

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Abstract Introduction: Thiobarbituric acid-reactive substance is a marker of oxidative stress. It has cytotoxic and genotoxic actions. C- reactive protein is used to evaluate the acute phase of inflammatory response. Objectives: To assess the thiobarbituric acid-reactive substance and C-reactive protein levels during extracorporeal circulation in patients submitted to cardiopulmonary bypass. Methods: Twenty-five consecutive surgical patients (16 men and nine women; mean age 61.2 ± 9.7 years) with severe coronary artery disease diagnosed by angiography scheduled for myocardial revascularization surgery with extracorporeal circulation were selected. Blood samples were collected immediately before initializing extracorporeal circulation, T0; in 10 minutes, T10; and in 30 minutes, T30. Results: The thiobarbituric acid-reactive substance levels increased after extracorporeal circulation (P=0.001), with average values in T0=1.5 ± 0.07; in T10=5.54 ± 0.35; and in T30=3.36 ± 0.29 mmoles/mg of serum protein. The C-reactive protein levels in T0 were negative in all samples; in T10 average was 0.96 ± 0.7 mg/dl; and in T30 average was 0.99 ± 0.76 mg/dl. There were no significant differences between the dosages in T10 and T30 (P=0.83).

Conclusions: C-reactive protein and thiobarbituric acidreactive substance plasma levels progressively increased during extracorporeal circulation, with maximum values of thiobarbituric acid-reactive substance at 10 min and of Creactive protein at 30 min. It suggests that there are an inflammatory response and oxidative stress during extracorporeal circulation.

1. Physician. Pontifícia Universidade Católica do Paraná 2. hD. Medicine School of Ribeirão Preto –USP.

Correspondence address: Liz Andréa Villela Baroncini Rua Imaculada Conceição, 1155 – Prado Velho – Curitiba, PR Brazil – CEP: 80215-901 E-mail: lizandreabaroncini@hotmail.com

Work performed at Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, PR, Brazil.

Descriptors: Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Systemic inflammatory response syndrome. Inflammation. Inflammation mediators.

Resumo Introdução: Substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico são um marcador de estresse oxidativo. A proteína C reativa é usada para avaliar a fase aguda da resposta inflamatória. Objetivos: Avaliar os níveis de substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico e da proteína C reativa durante a circulação extracorpórea em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Métodos: Vinte e cinco pacientes consecutivos (16 homens e nove mulheres com idade média de 61,2 ± 9,7 anos) com doença arterial coronária severa diagnosticada por

Article received on September 18th, 2011 Article accepted on January 29th, 2012

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Abbreviations, acronyms and symbols CRP EC SD TBARS

C- reactive protein Extracorporeal circulation standard deviation thiobarbituric acid-reactive substance

angiografia, escalados para cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, foram selecionados. Amostras sanguíneas foram coletadas imediatamente antes de iniciar a circulação extracorpórea (T0), 10 minutos após (T10) e 30 minutos após (T30). Resultados: Os níveis de substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico aumentaram após a extracorpórea (P=0,001) com valores médios de 1,5 ± 0,07 em T0; 5,54 ± 0,35 em T10

INTRODUCTION Extracorporeal circulation (EC) of blood during cardiopulmonary bypass has been shown to induce the production of several pro-inflammatory molecules such as cytokines, chemokines, growth factors, and vasoactive substances. The ensuing systemic inflammatory response and the super-imposed period of ischemia-reperfusion are conditions that promote the production of oxygen-derived free radical species, which are able to initiate lipid peroxidation and a chain of events leading to cell membrane damage, tissue injury, and functional impairment [1]. One of these complications is the ischemia-reperfusion injury that causes several damages to the myocardium and contributes to the mortality and failure of cardiopulmonary bypass. [2]. To predict and treat these syndromes is a goal in intensive care units. Thiobarbituric acid-reactive substance (TBARS) is a marker of oxidative stress and has cytotoxic and genotoxic actions [3-6]. C- reactive protein (CRP) is used to evaluate the acute phase of inflammatory response [7]. Therefore, we conducted this study to assess the TBARS and CRP levels during EC in patients submitted to cardiopulmonary bypass. METHODS Patients Two-hundred-seventy-six consecutive surgical patients with severe coronary artery disease diagnosed by angiography scheduled for myocardial revascularization surgery with extracorporeal circulation were selected. The 62

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e 3,36 ± 0,29 mmoles/mg de proteína sérica em T30. Os níveis de proteína C reativa foram negativos em T0 em todas as amostras. Em T10, os valores médios foram de 0,96 ± 0,7 mg/dl e em T30 os valores médios foram de 0,99 ± 0,76 mg/ dl. Não houve diferença significativa entre os valores de proteína C reativa nos tempos T10 e T30 (P= 0,83). Conclusões: Os níveis de substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico e da proteína C reativa aumentam durante a circulação extracorpórea, com máximos valores de substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico em 10 minutos e de proteína C reativa em 30 minutos. Estes achados sugerem resposta inflamatória e estresse oxidativo durante a circulação extracorpórea. Descritores: Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Síndrome de resposta inflamatória sistêmica. Inflamação. Mediadores da inflamação.

study was approved by local Ethical Committee. Written informed consent was obtained from all patients to participate in the study. Exclusion criteria were: (1) diabetes mellitus; (2) myocardial infarction in the last 6 months; (3) ejection fraction < 50%; (4) creatinine blood level > 1.2 mg/ dl; and (5) smoking. Therefore, the study was conducted on remaining 25 patients (16 men and nine women; mean age 61.2 ± 9.7 years). Blood sample collection Blood samples were collected immediately before initializing EC, T0; in 10 minutes, T10; and in 30 minutes, T30. Plasma TBARS levels were measured according to the method of Buege & Aust [8] and Lapenna et al. [9,10]. Briefly, 0.5 ml of ethylene diamine tetra-acetic acid plasma was added to a reaction mixture (1.0 ml) formed by equal parts of 15% trichloroacetic acid, 0.25 N hydrochloric acid, and 0.375% thiobarbituric acid, plus 2.5 mM butylated hydroxytoluene and 0.1 ml of 8.1% sodium dodecyl sulfate, followed by 30 min heating at 95ºC; pH value of the analytical reaction mixture was about 0.9. Butylated hydroxytoluene was used to prevent lipid peroxidation during heating. After cooling, the chromogen was extracted with n-butanol and read spectrophotometrically at 532 nM. C Reactive Protein (Bioclin®, High-sensitive C Reactive Protein K079) was measured by autoanalyzer equipment (Selectra®). Statistical analysis Variables were expressed as mean ± SD and medians. To compare results between times T0, T10, and T30 Anova oneway analysis of variance and Student’s t-test were used. Statistical significance was indicated by a value of P < 0.05.

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RESULTS

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DISCUSSION

Patient’s characteristics are disposed in Table 1. The mean EC time was 63.88 ± 20.75 minutes, whereas from the 25 patients, 13 had an EC time of less than 70 minutes and 12 patients had an EC time more than 70 minutes with a maximum time of 95 minutes. The TBARS levels increased after EC (P=0.001), with average values in T0=1.5 ± 0.07; in T10=5.54 ± 0.35; and in T30=3.36 ± 0.28 mmoles/mg of serum protein (Figure 1).

The CRP levels in T0 were negative in all samples; in T10 average was 0.96 ± 0.67 mg/dl; and in T30 average was 0.99 ± 0.76 mg/dl. There were no significant differences between the dosages in T10 and T30 (P=0.83; Figure 2). There were no significant differences between TBARS and CRP levels according to EC time (less and more than 70 minutes) in the 3 times of sampling.

Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass evokes a systemic inflammatory response syndrome in practically all patients. The intensity of such syndrome experienced by an individual patient will be critical to determine the outcome. To predict the occurrence of postperfusion syndrome during cardiac surgery with EC is a daily real challenge in intensive care units. In the present study we assessed the TBARS and CRP levels during EC in patients submitted to surgical myocardial revascularization. We preselected 276 patients. The initial sample was reduced to 25 subjects, representing only 0.05% of the total population. This fact is due to the rigidity imposed on the inclusion and exclusion criteria, thereby, reducing the chance of any influence of others pathologies on the levels of TBARS and CRP. Previous studies [11,12] discuss the effects of diabetes on organic reactions in various organs, thus demonstrating that the inclusion of diabetic patients could influence the levels of TBARS and CRP during EC due to underlying disease. Like diabetes, Lucchi et al. [13] demonstrated the correlation between creatinine clearance and increased oxidative stress in tissues and plasma serum. Thereby, we do not included patients with serum creatinine above 1.2 mg/dl as it could act as a factor that changes the results. Smokers were excluded from the sample because they have increased basal levels of TBARS and CRP. Recent data also support a contributory role for reactive oxygen species in the pathophysiology of cardiac hypertrophy and cardiomyophathies and because of that we excluded patients with ejection fraction less than 50% [14].

Fig 1. Medians and standard deviations of the doses of TBARS (mmoles/mg of serum protein) in the 25 blood samples collected at T0, T10 and T30

Fig 2. Simultaneous demonstration of the means and standard deviations of the concentrations of TBARS and CRP at T0, T10 and and T30

Table 1. Patients’ characteristics Variable Sex (male/female) Age (years) EC time (min) Aortic clamp time (min) Ejection fraction (min) Creatinine level (mg/dl)

16/9 61.16 ± 9.73 63.88 ± 20.75 47.64 ± 20.07 62.32 ± 7.63 1.07 ± 0.11

Age, Extracorporeal (EC) time, aortic clamp time, ejection fraction, and creatinine levels are expressed in means±sd

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Measurements of TBARS in three different moments during EC showed significant difference from baseline through T30. It is in agreement with Zanoni et al. [15] that demonstrated the occurrence of immune and inflammatory changes in patients during cardiac surgery with EC. Actually, EC is a nonphysiologic condition imposed to the body, causing cellular structural and functional damage. It triggers a significant inflammatory response in cardiac surgery and is observed that this response is significant lower when the time of EC is less than 70 minutes [16-19]. In the present study, the mean EC time was 63.88 ± 20.75 minutes, whereas from the 25 patients, 13 had an EC time of less than 70 minutes and 12 patients had a EC time more than 70 minutes with a maximum time of 95 minutes. No complication occurred during and after the surgery in any patient. When the results of TBARS and CRP levels were analyzed in two groups according to EC time (less and more than 70 minutes) there were no significant differences between the averages in the 3 times of sampling. The perfusion is related to activation of an inflammatory response that leads to changes in cellular and humoral activation of the complement system and coagulation cascade, causing changes in permeability and vascular reactivity [17-19]. This systemic inflammatory response to cardiopulmonary-bypass has the potential of engendering a constellation of clinical, biochemical, and radiological manifestations of multiorgan dysfunction [20]. Previous studies related neurologic disorders observed in EC, especially in prolonged times [16,21]. In the heart, the ischemia-reperfusion injury includes a series of events: (a) reperfusion arrhythmias, (b) microvascular damage, (c) myocardial stunning ‘reversible mechanical dysfunction’ and (d) cell death, which may occur together or separately [22]. These changes are considered to be the consequence of imbalance between the formation of oxidants and the availability of endogenous antioxidants in the heart. Maulik et al. [21] demonstrated, in swine, that the oxidative stress developed in the reperfused heart is one of the causative factors for the development of apoptosis. The EC was an important technological development for cardiac surgery, but its safety is not negligible due the inflammatory response generated, and the longer the duration of EC largest degree of aggression is generated in patients, functioning as an independent predictor for postoperative complications. The use of CRP as an acute inflammatory process marker showed that the dosages at baseline (T0) were negative and underwent to an increase in T10 that remained until T30. Pepys et al. [23] and Volanakis et al. [24] demonstrated in their studies that the increase of CRP in T 10 and the maintenance in T30 is due to the inflammatory stimulus generated by EC that can remain for an average of 19 hours

after the activation of the inflammatory process. This was well demonstrated by Milei et al. [25] in 24 patients submitted to myocardial biopsy during cardiac surgery with EC. Because there was a significant elevation of CRP during EC we can say that there is an inflammatory process triggered. However, as CRP remains higher throughout the EC, it is difficult to use it as an isolated marker in the postoperative period. In the present study, we tried to correlate TBARS and CRP levels. It was observed a linear regression in T10 that did not remain until T30. Thus, TBARS and CRP levels could not be directly correlated during monitoring patient. We believe that these are no expensive measurements and their assessment during peri and postoperative period can add new information about the inflammatory response during extracorporeal circulation. One of the limitations of the present study is the small number of patients enrolled. However, without any condition that could interfere in the results, we established the presence of an inflammatory response and oxidative stress during EC. Others studies should be conducted in patients with renal failure, diabetes or smoking habits and compared the levels of TBARS and CRP in different times of EC. The routine measurement of TBARS and CRP during EC can generate different levels of inflammatory response and predict complications during the postoperative period of cardiac surgeries. The results can help to change therapies before a possible complication, such as the early use of corticosteroids and acetylcysteine [15-17].

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CONCLUSIONS C-reactive protein and TBARS plasma levels progressively increased during extracorporeal circulation, with maximum values of TBARS at 10 min and of CRP at 30 min. It suggests that there are an inflammatory response and oxidative stress during EC.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):66-74

Cirurgia de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto: análise dos fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar Coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction: analysis of predictors of in-hospital mortality

Omar Asdrúbal Vilca Mejía1, Luiz A Ferreira Lisboa2, Marcos Gradim Tiveron3, José Augusto Duncan Santiago4, Rafael Angelo Tineli5, Luis Alberto Oliveira Dallan6, Fabio Biscegli Jatene7, Noedir Antonio Groppo Stolf8 DOI: 10.5935/1678-9741.20120011

RBCCV 44205-1352

Resumo Objetivo: A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM) está associada a aumento do risco operatório. O objetivo do estudo foi determinar fatores preditores de mortalidade intrahospitalar nos pacientes submetidos a CRM no IAM. Métodos: Durante três anos, todos os pacientes submetidos a CRM no IAM foram analisados retrospectivamente, utilizando o banco de dados institucional. Sessenta variáveis por paciente foram avaliadas: 49 variáveis pré-operatórias provenientes dos escores 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE; 4 variáveis pré-operatórias não consideradas por esses escores (tempo entre o IAM e a CRM, valor máximo de CKMB, valor máximo de troponina e supradesnivelamento do segmento ST) e 7 variáveis intraoperatórias [uso de circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC, tipo de cardioplegia, endarterectomia, número de enxertos, uso da artéria torácica interna e

revascularização completa]. Análise univariada e multivariada para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foram realizadas. Resultados: O tempo médio entre o IAM e a CRM foi de 3,8 ± 3 dias. A mortalidade global foi 19%. Na análise multivariada: idade > 65 anos [OR 16,5 (IC 1,8-152), P=0,013]~˜ CEC >108 minutos [OR 40 (IC 2,7-578), P=0,007], creatinina > 2 mg/dl [OR 35,5 (IC 1,7-740), P=0,021] e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg [OR 31(IC 1,6-591), P=0,022] foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. Conclusão: Variáveis pré-operatórias clássicas como idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg foram preditoras de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes operados de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto.

1. Especialista em Cirurgia da Aorta; Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorHCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Médico Assistente da Unidade de Coronariopatia Cirúrgica do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela FMUSP; Médico Preceptor da Residência em Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Especialista em Cirurgia Geral; Residente em Cirurgia Cardiovascular no do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela FMUSP; Médico colaborador da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Professor Associado da FMUSP; Chefe da Unidade de Coronariopatia cirúrgica do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 7. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da FMUSP;

Diretor do Serviço de Cirurgia Torácica do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 8. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Diretor da Divisão de Cirurgia do InCor-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

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Descritores: Fatores de risco. Infarto do miocárdio. Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Omar Asdrúbal Vilca Mejía Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Cerqueira César São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-000 E-mail: omarvilca@incor.usp.br Artigo recebido em 23 de maio de 2011 Artigo aprovado em 6 de fevereiro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos ACC AHA BIA CEC CKMB CRM EuroSCORE IAM IAMSSST IAMSST IQ SPSS

American College of Cardiology American Heart Association balão intra-aórtico circulação extracorpórea isoenzima MB da creatina quinase cirurgia de revascularização miocárdica European System for Cardiac Operative Risk Evaluation infarto agudo do miocárdio infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST intervalo interquartil Statistical Package for Social Sciences

Abstract Objective: Coronary artery bypass grafting (CABG) during the acute phase of infarction (AMI) is associated with increased operative risk. The aim of this study was to determine predictors of in-hospital mortality in patients undergoing CABG in AMI. Methods: During three years, all patients undergoing CABG in AMI were retrospectively analyzed of the

INTRODUÇÃO A alta morbidade pós-operatória e os elevados índices de mortalidade dos pacientes submetidos à revascularização cirúrgica na fase aguda do infarto levaram desde antigamente a retrasar o procedimento. Mesmo sabendo que a espera poderia levar ao aumento da área infartada e piora daquelas com irrigação limítrofe, resultando em maior dano miocárdico e remodelamento ventricular [1], poucos estudos analisam fatores clínicos e laboratoriais para determinar tal aumento da morbimortalidade. Estudos recentes conseguem demonstrar impacto positivo na sobrevida com a revascularização precoce [2], no entanto esta continua sendo adiada em função de relatos que descrevem mortalidade de até 31% [3]. Portanto, não existe consenso sobre os riscos e benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM), principalmente a respeito do tempo ideal entre o diagnóstico e a cirurgia [4]. Embora a CRM seja segura quando feita de forma eletiva, os efeitos ocasionados pela injúria isquêmica associada a outros fatores como gênero, idade e outros dados clínicos ainda não foram completamente relatados [5]. Assim, o objetivo deste estudo foi elucidar quais seriam as variáveis preditoras de mortalidade intra-hospitalar nos

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institutional database. Sixty variables per patient were evaluated: 49 preoperative variables from the 2000 Bernstein-Parsonnet and EuroSCORE models, 4 preoperative variables not considered in these models (time between AMI and CABG, maximum CKMB, Troponin maximum and ST-segment elevation) and 7 intraoperative variables [(cardiopulmonary bypass (CPB), CPB time, type of cardioplegia, endarterectomy, number of grafts, use of internal thoracic artery and complete revascularization]. Univariate and multivariate analysis for the outcome of inhospital mortality were performed. Results: The mean time between AMI and CABG was 3.8 ± 3 days. The overall mortality was 19%. In the multivariate analysis: age > 65 years OR [16.5 (CI 1.8 to 152), P= 0.013]; CPB > 108 minutes [OR 40 (CI 2.7 to 578), P= 0.007], creatinine> 2 mg/dl [OR 35.5 (CI 1.7 to 740), P= 0.021] and systolic pulmonary pressure > 60 mmHg [OR 31 (CI 1.6 to 591), P= 0.022] were predictors of in-hospital mortality. Conclusion: Conventional preoperative variables such as age > 65 years, creatinine > 2 mg/dl and systolic pulmonary pressure > 60 mmHg were predictive of inhospital mortality in patients underwent CABG in AMI. Descriptors: Risk factors. Myocardial infarction. Revascularização miocárdica. Coronary artery bypass.

pacientes operados de CRM no IAM. Para ter melhor embasamento cientifico, a maioria das variáveis utilizadas no estudo teriam as mesmas definições que a dos modelos EuroSCORE [6] e 2000 Bernstein-Parsonnet [7], os mesmos que foram validados para predizer mortalidade intrahospitalar no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (São Paulo, SP, Brasil) [8]. MÉTODOS Tamanho da amostra Entre 2008 e 2010, 62 pacientes foram submetidos consecutivamente a CRM durante a fase aguda do IAM, seja com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST) ou sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos todos os pacientes submetidos a CRM durante a fase aguda do IAM, no período delimitado. CRM durante IAM foi indicada nas seguintes situações: (a) intervenção coronária percutânea sem sucesso ou tecnicamente inviável, (b) paciente com instabilidade hemodinâmica franca ou (c) paciente com sintomas 67

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persistentes refratários ao tratamento com drogas e/ou balão intra-aórtico (BIA). Os registros hospitalares dos pacientes foram revistos para determinar dados pré, intra e pós-operatórios. Quatro pacientes foram excluídos da análise por falta de dados.

foram transformados em valores de EuroSCORE e de 2000 Bernstein-Parsonnet, seguindo as definições dadas por ambos os escores [9,11]. Os dados para as variáveis categóricas foram expressos por meio de suas frequências e porcentagens e as variáveis contínuas como médias e respectivos desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil 25-75% (IQ25 – 75%), quando a variável não apresentou distribuição normal. Diferenças nas variáveis categóricas foram analisadas pelo teste qui-quadrado ou exato Fisher, quando os valores esperados foram inferiores a cinco, as diferenças entre variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student independente ou Mann-Whitney, quando a variável não apresentou distribuição normal. A razão de chances (odds ratio) foi utilizada para a ponderação do risco inerente a cada variável categorizada. Para que se considerasse a diferença entre médias, frequências ou a presença de correlação entre variáveis utilizou-se o valor de significância estatística menor ou igual a 5% (P ≤ 0,05). A análise multivariada por regressão logística (forward stepwise) das variáveis pré e intraoperatórias foi realizada para identificar as variáveis preditoras de mortalidade intra-hospitalar. A modelagem estatística e os testes foram realizados com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Critérios diagnósticos e/ou clínicos O IAM foi definido seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde, que determina necessária a presença de critérios diagnósticos em três áreas: clínica, eletrocardiográfica e bioquímica, até 7 dias após o evento. Anormalidades eletrocardiográficas foram classificadas seguindo as diretrizes da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) como IAMSST, quando o segmento ST é uma curva convexa ou reta ≥ 1 mm em duas ou mais derivações contíguas, ou IAMSSST, quando existe infradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm, inversão da onda T ou eletrocardiograma normal. Considerando o fato de que os pacientes são atendidos em tempos variados após o início do evento isquêmico, foi analisado o valor máximo dos biomarcadores da isoenzima MB da creatina quinase (CKMB), e troponina T, seguindo as recomendações do AHA/ACC para coleta das amostras em uma sequência de 0, 3, 6 e 12 horas, seguida de dosagens seriadas a cada período de 6 a 8 horas. O intervalo do tempo foi dado pelos registros de emergência e calculado como o tempo entre o início dos sintomas e a intervenção cirúrgica. A mortalidade intra-hospitalar foi definida como a morte entre o procedimento e a alta hospitalar. Técnica cirúrgica Após esternotomia mediana, os pacientes foram operados com ou sem a utilização da circulação extracorpórea (CEC), segundo opção do cirurgião titular do caso. Quando operados com uso da CEC, a CRM foi realizada em normotermia ou hipotermia leve e teve a canulação arterial feita na aorta ascendente e a venosa, no átrio direito. A proteção miocárdica foi induzida por cardioplegia sanguínea ou cristaloide utilizando a via anterógrada. Nos pacientes operados sem CEC, foi utilizado estabilizador cardíaco regional. Análise estatística Sessenta variáveis por paciente foram analisadas: 49 variáveis pré-operatórias provenientes dos escores 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE; quatro variáveis préoperatórias não consideradas nos escores (tempo entre o início do IAM e a CRM, valor máximo de CKMB, valor máximo de troponina e supradesnivelamento do segmento ST); e sete variáveis intraoperatórias (uso de CEC, tempo de CEC, tipo de cardioplegia, presença de endarterectomia, número de enxertos, uso da artéria torácica interna e presença de revascularização completa). Todos os dados 68

Ética e termo de consentimento Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, sob o número 1575, sendo isentada a necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido devido ao caráter retrospectivo do estudo. Não houve conflito de interesse dos autores na realização deste estudo. RESULTADOS As características demográficas e clínicas dos pacientes estão resumidas na Tabela 1 (A, B e C). A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 19% (11 de 58 pacientes). Dos óbitos, 80% foram operados com uso de CEC, dos quais dois pacientes tinham diagnóstico de comunicação interventricular pós-IAM. Revascularização miocárdica completa foi alcançada em 57% (33 pacientes), com média de 2,8 ± 0,9 pontes por paciente. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada em todos os pacientes. Tromboendarterectomia de coronária foi realizada em um paciente. O tempo médio da CEC foi de 104 ± 34 minutos. No pós-operatório, 20 (34,5%) pacientes precisaram de BIA. A permanência na unidade de tratamento intensivo foi de 10 ± 13 dias e o tempo de ventilação mecânica, 80 ± 149 horas. Hemodiálise foi iniciada em 5,2% dos pacientes.

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Tabela 1. A. Características pré-operatórias incluídas no EuroSCORE e no 2000 Bernstein-Parsonnet para os óbitos e sobreviventes. Características pré-operatórias Idade Sexo feminino Insuficiência congestiva DPOC grave Diabete TCE > 50% FE<30% Hipertensão arterial Obesidade mórbida BIA pré-operatório Reoperação Tratamento da valva aórtica Tratamento da valva mitral Tratamento valvar e CRM Choque cardiogênico Endocardite aguda Endocardite tratada Aneurismectomia de VE Tratamento da valva tricúspide Dependente de marcapasso IAM 48 h CIV-pós IAM Taquicardia ventricular Asma IOT pré-operatória Hipertensão pulmonar Púrpura trombocitopênica Cirrose Dependente de diálise Insuficiência renal aguda/crônica Creatinina sérica pré-operatória Presença de aneurisma da aorta Doença carotídea > 70% Doença vascular periférica Reação a produtos sanguíneos Disfunção neurológica Intervenção percutânea prévia Tabagismo severo Creatinina sérica > 200 µmol/L Suporte inotrópico pré-operatório Massagem pré-operatória Angina instável Infarto do miocárdio recente (<90 dias) Cirurgia de emergência Intervenção prévia na aorta Cirurgia incluindo aorta torácica Fibrilação atrial Tamanho do átrio esquerdo Dislipidemia EuroSCORE aditivo 2000Bernstein-Parsonnet

Óbitos (11) 69,7±13,3 45% 90% 0% 45,5% 36,4% 27,3% 90,9% 9,1% 63,6% 27,3% 9,1% 100% 18,2% 0% 9,1% 36,4% 9,1% 0% 9,1% 18,2% 1,49(IQ 1,22–2,34) 0% 0% 0% 0% 0% 45,5%) 9,1% 27,3% 36,4% 0% 54,5% 11 (100%) 36,4% 9,1% 0% 0% 46 IQ(42–52) 72,7% 12,1 ± 3,2 39,6 ± 9,7

Sobreviventes (47) 63,7±13,3 27,7% 51,1% 0% 42,6% 29,8% 17,0% 87,2% 6,4% 76,6% 2% 4,3% 100% 0% 2,1% 6,4% 4,3% 0% 0% 2,1% 0% 1,01 (IQ 0,87 – 1,26) 0% 0% 6,4% 2,1% 0% 19,1% 21,3% 2,1% 12,8% 0% 80,9% 47 (100%) 27,7% 4,3% 0% 0% 41 IQ (39,75 – 44) 40,4% 8,3 ± 3,5 22,6 ± 9,9

P 0,176 0,290 0,019 1,000 0,724 0,421 1,000 1,000 0,450

0,019

0,474 0,033 1,000 1,000 0,009 0,190 0,346 0,033 0,011

1,000 1,000 0,112 0,671 0,019 0,083 0,112 1,000 0,715 0,474

0,021 0,091 0,002 <0,001

RM C/IAM: Revascularização miocárdica no infarto agudo do miocárdio; RM S/IAM: Revascularização miocárdica sem infarto agudo do miocárdio; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; TCE= Tronco da artéria coronária esquerda; FE: Fração de ejeção; BIA= Balão intra-aórtico; CIV pós-IAM = Comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio; IOT: Intubação orotraqueal.

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Tabela 1. B. Características pré-operatórias não incluídas no EuroSCORE e no 2000 Bernstein-Parsonnet. Características pré-operatórias Dt: IAM - CRM Valor máximo de CKMB Valor máximo de troponina Supra de ST

Óbitos (11) 3 (IQ 1 – 9) 9 (IQ 7,31 – 31,5) 27 (IQ 4,92 – 46,7) 54,56%

Sobreviventes (47) 3 (IQ 2 – 5) 19,6 (IQ 8,2 – 70) 8,2 (IQ 2 – 26) 23,4%

P 0,928 0,194 0,208 0,064

Dt= Tempo entre o Infarto agudo do miocárdio e a cirurgia de revascularização miocárdica; CKMB = isoenzima MB da creatina quinase; SupraST= Supradesnivelamento do segmento ST Tabela 1. C. Características intraoperatórias. Características intraoperatórias Uso de CEC Tempo de CEC Tipo de cardioplegia Tromboendarterectomia Número de enxertos Uso de artéria torácica interna Revascularização completa (por artéria doente)

Óbitos (11) 91% 125,3 ± 45,1 81,8% 0% 3,0 (IQ 2,0 – 3,0) 100% 54,5%

Sobreviventes (47) 85,1% 100,2 ± 27,7 78,3% 2,2% 3,0 (IQ 2,0 – 3,0) 95,7% 57,4%

P 1,000 0,122 1,000 1,000 0,759 1,000 1,000

CEC=Circulação extracorpórea

Tabela 2. Análise univariada. Variável Sexo Insuficiência congestiva Idade Diabetes Obesidade mórbida BIA pré-operatório Lesão de TCE Dependente de marcapasso CIV pós-IAM Choque cardiogênico Taquicardia ventricular Doença vascular Reação a produtos sanguíneos Dt< 4 dias Diálise CKMB Troponina Supra de ST CEC PTCA prévio Suporte inotrópico Angina instável IAM pós-operatório Cardioplegia sanguínea Mamária esquerda DLP Revascularização completa Fração de ejeção < 30 Pressão pulmonar sistólica >60 mmHg Creatinina > 2 mg/dl

OR 0,46 9,59 4,3 1,13 1,47 0,54 1,35 2,25 6,22 17,25 1,24 1,25 1,24 1,131 4,60 0,39 2,05 3,93 5,10 3,52 3,91 0,28 1,39 1,25 0,80 3,93 0,89 1,83 12,86 17,25

IC 0,12 1,14 1,01 0,3 0,14 0,13 0,39 0,19 3,42 1,59 1,09 1,1 1,09 0,26 0,27 0,09 0,23 1,01 1,27 0,86 0,87 0,07 0,31 0,23 0,71 0,92 0,24 0,4 1,98 1,6

1,77 80,95 18,34 4,21 15,61 2,17 5,35 27,31 11,32 187,22 1,41 1,43 1,41 4,91 79,92 1,66 18,36 15,3 20,54 14,15 17,46 1,14 6,22 6,739 0,92 16,74 3,33 8,44 83,83 187,22

P 0,290 0,02 0,05 1,000 1,000 0,45 0,72 0,474 0,033 0,019 1,000 1,000 1,000 1,000 0,346 0,314 1,000 0,064 0,029 0,112 0,083 0,112 0,696 1,000 1,000 0,091 1,000 0,421 0,009 0,019

BIA= Balão intra-aórtico; TCE= Tronco da artéria coronária esquerda; CIV pós-IAM = Comunicação interventricular pós–infarto agudo do miocárdio; Dt= Tempo entre o IAM e A CRM; CKMB = isoenzima MB da creatina quinase; Supra ST= Supradesnivelamento do segmento ST; CEC=Circulação extracorpórea; PTCA prévio= Intervenção percutânea prévia; DLP= Dislipidemia

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Tabela 3. Variáveis preditoras da análise multivariada. Variável Idade > 65 anos Creatinina > 2 mg/dl Pressão pulmonar sistólica >60 mmHg CEC > 107 minutos Constante

OR 16,50 35,45 30,98 39,7 -5,86

IC 1,8 1,7 1,62 2,79

152 740 591,05 577,71

P 0,013 0,021 0,022 0,007 <0 001

CEC=Circulação extracorpórea

Análise dos fatores de risco Na análise univariada (Tabela 2), os fatores de risco relacionados à mortalidade intra-hospitalar foram insuficiência congestiva grave, idade avançada, comunicação interventricular pós-IAM, choque cardiogênico, tempo de CEC, hipertensão pulmonar e aumento de creatinina. O valor médio do EuroSCORE (12,1 ± 3,2) e do 2000 Bernstein-Parsonnet (40 ± 9,7) nos óbitos em relação ao valor médio do EuroSCORE (8,2 ± 3,5) e do 2000 Bernstein-Parsonnet (23 ± 10) nos sobreviventes, apresentou diferença estatística (P<0,05) para ambos os escores. A incidência de óbito nos pacientes que receberam stent previamente à cirurgia foi de 37% (5/14) e nos que tinham lesão grave de tronco de artéria coronária esquerda, 20% (4/20). Dentre as variáveis intraoperatórias, o aumento no tempo da CEC foi a única variável significativa da análise univariada. Dentre os fatores pós-operatórios, a permanência prolongada na unidade de terapia intensiva, o tempo de ventilação e a necessidade de hemodiálise não foram preditores significativos de mortalidade intrahospitalar na análise univariada (Tabela 2). Na análise multivariada, as variáveis pré-operatórias, idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg foram preditoras de mortalidade intrahospitalar (Tabela 3). Por outro lado, CEC > 108 minutos foi a única variável não pré-operatória preditora de mortalidade intra-hospitalar. Embora, a mortalidade intra-hospitalar tenha sido maior entre os pacientes com IAMSST em relação aos IAMSSST, não houve diferença estatística significante. Fração de ejeção < 30 não foi variável preditora de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com IAM. O tempo entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico foi dividido em três grupos: < 4 dias, entre 4 e 6 dias e > 6 dias. Para a amostra, o período < 4 dias teve pior prognóstico, seguido do período > 6 dias e com melhora nos pacientes operados entre o 4º e o 6º dias, embora sem significância estatística. Assim mesmo, não houve significância estatística em relação aos marcadores enzimáticos CKMB e troponina T. DISCUSSÃO Nos últimos anos, o benefício da mortalidade precoce e tardia com estratégias terapêuticas invasivas em pacientes

com síndrome coronariana aguda tem sido claramente demonstrado. Nesses estudos, a maioria dos procedimentos realizados durante a fase aguda do IAM foram os de intervenção percutânea. Em relação à cirurgia como opção primária, os pobres resultados na década dos 70 (> 20% de mortalidade) adiaram a indicação para 30 dias após o infarto [9]. Entretanto, os resultados atuais da CRM não podem ser comparados àqueles obtidos na década dos 70. Estudos atuais que comparam estratégias invasivas para tal reperfusão com manejo clínico conservador notam que o grupo invasivo (cirúrgico ou percutâneo) apresenta menor tempo de permanência hospitalar, menor frequência de rehospitalização, menor incidência de reinfarto não-fatal e menor índice de mortalidade [10,11]. Do contrário, teremos maior chance de reinfarto, em decorrência das lesões remanescentes, além de expansão da área infartada, com consequente remodelamento ventricular e maior probabilidade de formação de aneurismas. Essa nova tendência responde a melhor conhecimento dos resultados e da seleção dos doentes, progressos da CEC e da proteção miocárdica, maior uso de enxertos arteriais, utilização do BIA e da assistência circulatória mecânica, a melhora dos cuidados no pós-operatório e o benefício da cirurgia sem uso de CEC. Jatene et al. [12] publicaram, em 2001, um dos primeiros trabalhos no Brasil relacionado à CRM no IAM, onde 49 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I sem complicações e grupo II com complicações (isquemia recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico, hipotensão, reinfarto, taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular). Pacientes com complicações mecânicas foram excluídos. Houve mortalidade unicamente no grupo II (15%), com uma média de 12 dias entre o início do IAM e a CRM. Na nossa análise, 10 anos mais tarde e em um grupo que, além das características clínicas do grupo II, incluía complicações mecânicas, existiu mortalidade de 19%, com uma média de 72 horas entre o início do IAM e a CRM. A epidemiologia analítica nos revela que aproximadamente 10% dos pacientes com IAM apresentavam os mesmos critérios de inclusão que os pacientes da nossa amostra e que quando submetidos à CRM apresentaram mortalidade aproximada de 26% [13]. Em relação ao tempo de intervenção, verificamos que a 71

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CRM entre o quarto e sexto dia apresentou a menor mortalidade, mas sem significância estatística. Diversos autores têm se preocupado com o tempo ideal da realização do ato cirúrgico. Uma análise de 32.099 pacientes operados após IAM, no estado de New York (EUA), entre 1991 e 1996, demonstrou que a mortalidade decrescia com o crescente intervalo de tempo entre o IAM e a CRM. No terceiro dia, a curva de mortalidade apresentou uma inflexão, após a qual os níveis de mortalidade são semelhantes aos da cirurgia eletiva. A conclusão do trabalho foi que, sempre que possível (considerando-se as condições clínicas), a cirurgia deva ser postergada os três primeiros dias após o IAM [14]. Essas novas tendências têm resultado na diminuição do tempo de internação, tempo de angina, recidiva do IAM, infecção hospitalar e diminuição da mortalidade [15]. Na nossa análise, uma amostra maior poderia ter definido em favor do que está sendo aceito atualmente. Um aspecto importante refere-se à inclusão de variáveis adequadas para o tipo de população estudada. Em nossa opinião, variáveis pré-operatórias, como tipo de infarto, tempo entre o IAM e a CRM, tempo de angina, níveis de marcadores enzimáticos e estado pré-operatório crítico, não são especificadas pelos escores utilizados. O EuroSCORE determina adequadamente a taxa de mortalidade para os grupos de médio e baixo risco, mas no grupo de alto risco precisa-se de subgrupos que ainda não foram estabelecidos [6,16]. Assim, por exemplo, existem evidências de que a falha na intervenção percutânea durante o IAM aumenta o risco de mortalidade, o que é considerado pelo modelo do 2000 Bernstein-Parsonnet, mas não pelo EuroSCORE e pela maioria dos modelos de risco existentes. Na nossa análise, o valor médio do EuroSCORE foi > 9 e do 2000 Bernstein-Parsonnet > 25, ambos descrevendo pacientes de muito alto risco e demonstrando uma relação direta entre o valor do escore e a mortalidade. A elevada morbimortalidade cirúrgica que pode acompanhar esse grupo de pacientes é reflexo da má condição clínica préoperatória [8], expressa por meio da alta prevalência de fatores preditivos específicos. Dentro das variáveis, algumas que obtiveram significância estatística na nossa análise são citadas na literatura como importantes. A idade > 65 anos teve relação significativa com mortalidade e essa relação foi apontada por Applebaum et al. [17] e Kaul et al. [18] nos pacientes com idade acima de 70 anos de idade. O sexo feminino tem sido apontado por alguns autores, dentre eles Kaul et al. [18], como preditor de mortalidade hospitalar após CRM no IAM. Embora em nossa análise essa correlação não tenha sido constatada, outros autores como Applebaum et al. [17] e Naunheim et al. [19] também não encontraram associação entre sexo feminino e mortalidade precoce. Lee et al. [20], em estudo multicêntrico com 44.365

pacientes, encontraram maior mortalidade no grupo com IAMSST em relação ao IAMSSST, apenas quando foram operados na primeira semana após o IAM. Outros autores assinalam que a cirurgia dentro dos primeiros três dias após o infarto é um fator preditor de mortalidade, principalmente no IAMSST. Além disso, pacientes com IAMSST necessitam mais de BIA e drogas vasoativas [9,10]. Neste estudo, não observamos diferença estatística entre esses grupos. As condições clínicas pré-operatórias determinam evoluções significativamente distintas no pós-operatório, sendo a relação de maior importância na previsão do risco. Em geral, existem dois grupos, pacientes com IAM sem complicações clínicas e pacientes com IAM que apresentam complicações de alguma natureza, incluindo lesões mecânicas ou falência ventricular. Pacientes clinicamente estáveis apresentam 1,4% de mortalidade após a CRM, contra 12,5% no grupo de pacientes com alguma complicação clínica no pré-operatório [12]. Alguns grupos demonstram que a artéria torácica interna esquerda foi 50% menos utilizada para irrigar o território da artéria interventricular anterior na cirurgia com menos de 48h após o IAM. Os mesmos estudos assinalam que deveriam ser revascularizadas apenas as artérias culpadas pela isquemia, sendo o número de pontes ou enxertos reduzidos ao menor possível. Dessa forma, reduz-se o tempo cirúrgico e, consequentemente, a incidência de complicações [9]. Na amostra, a artéria torácica interna foi utilizada em todos os pacientes. Nós tivemos uma taxa de revascularização completa em 58% dos pacientes, isto utilizando o conceito de revascularização por artéria doente [21], chegando até 85% quando utilizada a definição por parede miocárdica. A presença de choque cardiogênico aumentou a taxa de mortalidade em até 59% na CRM de emergência e, quando o fluxo de sangue coronariano não fosse revertido, a taxa de mortalidade poderia alcançar 78% [22]. Em nosso grupo, pacientes com IAM e choque cardiogênico que foram operados apresentaam taxa de mortalidade que alcançou 75%. Assim mesmo, existem relatos que descrevem que, nos pacientes graves, a CRM sem CEC diminui a taxa de mortalidade intra-hospitalar em relação à CRM com CEC, principalmente por diminuição do tempo cirúrgico (revascularização incompleta) [23]. Embora o tempo de CEC superior a 108 minutos tenha sido a única variável não préoperatória preditora de mortalidade, ela não foi considerada. A razão deve-se ao fato que, no grupo com CEC, havia pacientes com comunicação interventricular pós-IAM e nenhuma análise (ao menos univariada) comparando a mortalidade dos pacientes operados com CEC àqueles operados sem CEC foi realizada. Na amostra não houve relação da mortalidade com os níveis de troponina e CKMB, similar ao que foi encontrado

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por Hagl et al. [24], relatando que os valores máximos de enzimas marcadoras de necrose miocárdica não tiveram impacto na sobrevida. Existem trabalhos que concluem que a cardioplegia sanguínea anterógrada e/ou retrógrada é superior à cardioplegia cristaloide na CRM pós-IAM [25]. Na amostra, embora sem significância estatística, 81% dos óbitos foram operados com cardioplegia cristaloide, sustentando essa hipótese. As limitações do estudo referem-se ao seu caráter retrospectivo e ao fato de ter sido realizado em um único centro. Embora a maioria das publicações sobre o tema seja em amostras pequenas, estudos randomizados e multicêntricos devem responder sobre os custos e benefícios da CRM no IAM.

database for predicting mortality after coronary artery bypass grafting during acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002;90(1):1-4.

CONCLUSÃO Variáveis pré-operatórias clássicas, como idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg, foram importantes na predição de mortalidade intrahospitalar dos pacientes submetidos a CRM na fase aguda do IAM.

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ARTIGO ORIGINAL

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Estimulação elétrica nervosa transcutânea no pósoperatório de cirurgia torácica: revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados Transcutaneous electrical nerve stimulation post-thoracic surgery: systematic review and meta-analysis of randomized trials

Graciele Sbruzzi1, Scheila Azeredo Silveira2, Diego Vidaletti Silva2, Christian Correa Coronel3, Rodrigo Della Méa Plentz4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120012

RBCCV 44205-1353

Resumo Objetivo: Avaliar os efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre a dor e a função pulmonar no pós-operatório de cirurgias torácicas por meio de uma revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados. Métodos: A busca incluiu as bases MEDLINE, PEDro, Cochrane CENTRAL, EMBASE e LILACS, além de busca manual, do início até agosto de 2011. Foram incluídos estudos randomizados comparando TENS associada ou não a analgesia farmacológica vs. TENS placebo associada ou não a analgesia farmacológica ou vs. analgesia farmacológica controlada, que avaliaram dor (por meio de escala analógica visual – EAV) e/ou função pulmonar representada pela capacidade vital forçada (CVF) em pacientes no pósoperatório de cirurgia torácica (pulmonar ou cardíaca com abordagem por toracotomia ou esternotomia). Resultados: Dos 2.489 artigos identificados, 11 estudos foram incluídos. Na abordagem por toracotomia, a TENS

associada à analgesia farmacológica reduziu a dor comparada com TENS placebo associada à analgesia farmacológica (EAV -1,29; IC95%: -1,94 a - 0,65). Na abordagem por esternotomia, a TENS associada à analgesia farmacológica também reduziu a dor comparada a TENS placebo associada à analgesia farmacológica (EAV -1,33; IC95%: -1,89 a -0,77) e comparada à analgesia farmacológica controlada (EAV-1,23; IC95%: -1,79 a -0,67). Não foi observada melhora significativa na CVF (0,12 L; IC95%: -0,27 a 0,51). Conclusão: A TENS associada à analgesia farmacológica promoveu maior alívio da dor comparada a TENS placebo em pacientes em pós-operatório de cirurgia torácica, tanto na abordagem por toracotomia quanto por esternotomia. Na esternotomia, também se mostrou mais efetiva que a analgesia farmacológica controlada no alívio da dor, porém sem efeito significativo na função pulmonar.

1. Doutora; Pós-doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Mestre; Coordenador da Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e da Residência Multidisciplinar (Fisioterapia) do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Pós-doutor; Professor, Diretor do Curso de Fisioterapia e Coordenador de Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.

de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) e Universidade Federal

Artigo recebido em 18 de maio de 2011 Artigo aprovado em 16 de janeiro de 2012

Descritores: Estimulação elétrica nervosa transcutânea. Cirurgia torácica. Revisão.

Apoiado parcialmente pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Endereço para correspondência Rodrigo Della Méa Plentz R Sarmento Leite, 245, CEP: 90050-170, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: roplentz@yahoo.com.br

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos CAPES CNPq CVF EAV ECRs IC PEDro PRISMA TENS

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico capacidade vital forçada escala analógica visual ensaios clínicos randomizados intervalo de confiança Physiotherapy Evidence Database Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses estimulação elétrica nervosa transcutânea

Abstract Objectives: To evaluate the effects of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) on pain and pulmonary function during the postoperative period after thoracic surgery by performing a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Methods: The search strategy included MEDLINE, PEDro, Cochrane CENTRAL, EMBASE and LILACS, besides a manual search, from inception to August, 2011. Randomized trials were included, comparing TENS associated or not with pharmacological analgesia vs. placebo TENS associated or not with pharmacological analgesia or vs. pharmacological

INTRODUÇÃO Apesar da evolução tecnológica observada na medicina e na área cirúrgica de um modo geral e a utilização de métodos menos invasivos cada vez mais proeminentes, ainda é grande o número de doenças que requerem intervenções com abordagem cirúrgica aberta. A cirurgia torácica surgiu no final do século XIX e progrediu rapidamente no século XX, a partir do aprimoramento da anestesia, do controle da infecção e da reposição sanguínea [1]. Esses procedimentos são acompanhados de métodos para controle da dor, os quais auxiliam na recuperação e na qualidade de vida dos pacientes [2]. As cirurgias torácicas são divididas em dois tipos principais: pulmonares e cardíacas. Nas pulmonares, a abordagem cirúrgica predominante é via toracotomia, já nas operações cardíacas, a esternotomia mediana é a incisão mais usada, sendo melhor para a exposição da região, porém, pode alterar significativamente a função pulmonar pela extensão da incisão e gerar consequente instabilidade do tórax superior [3]. A dor tem sido apontada como uma das principais fontes de preocupação para os pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica, e sabe-se que o tipo de abordagem cirúrgica gera diferentes níveis de dor [2]. Isso ocorre por várias causas, tais como incisão, retração dos tecidos, 76

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analgesia alone to assess pain (visual analog scale – VAS) and/or pulmonary function represented by forced vital capacity (FVC) in postoperative thoracic surgery patients (pulmonary or cardiac with approach by thoracotomy or sternotomy). Results: Of the 2.489 articles identified, 11 studies were included. In the approach by thoracotomy, TENS associated with pharmacological analgesia reduced pain compared to the placebo TENS associated with pharmacological analgesia (VAS -1.29; CI95%: -1.94 to - 0.65). In the approach by sternotomy, TENS associated with pharmacological analgesia also reduced pain compared to the placebo TENS associated with pharmacological analgesia (VAS -1.33; 95%CI: -1.89 to 0.77) and compared to pharmacological analgesia alone (VAS -1.23; 95%CI: -1.79 to -0.67). There was no significant improvement in FVC (0.12 L; 95%CI: -0.27 to 0.51). Conclusion: TENS associated with pharmacological analgesia provides pain relief compared to the placebo TENS in postoperative thoracic surgery patients both approached by thoracotomy and sternotomy. In the sternotomy it also provides more effective pain relief compared to pharmacological analgesia alone, but has no significant effect on pulmonary function. Descriptors: Transcutaneous electric nerve stimulation. Thoracic surgery. Review.

utilização de drenos torácicos após a cirurgia, local dos drenos e pelo processo inflamatório. Essa situação clínica pode colaborar com o aumento das complicações pulmonares no pós-operatório, tais como diminuição da força muscular respiratória, dos volumes e capacidades pulmonares, bem como a redução da efetividade da tosse e aumento de infecções, as quais interferem no quadro evolutivo do paciente e são consideradas as principais causas de morbidade e mortalidade nesses casos [3-5]. Existem divergências quanto à intensidade da dor em relação ao tipo de abordagem cirúrgica. Em estudo realizado com pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, foi observado que a dor não se relacionou com o tipo de procedimento cirúrgico realizado (revascularização miocárdica, troca valvar e ressecção valvar parcial com envolvimento da artéria torácica interna, veia safena e colocação de válvulas metálicas) [3]. Mueller et al. [6] também não encontraram diferença significativa nas características da dor quando comparados diferentes tipos de cirurgia, mesmo em procedimentos mais profundos. Porém, Benedetti et al. [2] encontraram diferença nos níveis de dor de acordo com o tipo de abordagem cirúrgica, demonstrando maior percepção de dor nas abordagens por toracotomia posterolateral. Além da analgesia farmacológica, a eletroanalgesia tem sido proposta como um tratamento auxiliar para o alívio da

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dor pós-operatória, com consequente melhora da mecânica da caixa torácica e redução de possíveis complicações respiratórias nas cirurgias torácicas. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso amplamente utilizado no alívio sintomático da dor [7]. Dessa forma, a TENS pode ser utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como coadjuvante da analgesia convencional, pois, além de ser não-invasiva e não-farmacológica, é confortável e alguns estudos observaram menor necessidade do uso de fármacos no controle da dor [8]. Entretanto, há divergência de resultados entre os estudos, Gregorini et al. [8] demonstraram que a TENS é eficaz no controle da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca e proporciona melhora da força muscular respiratória e aumento dos volumes e capacidades pulmonares. Já Stubbing & Jellicoe [9] demonstraram que a TENS não alterou o quadro de dor dos pacientes póscirurgia torácica, gerando a necessidade de sistematização das informações existentes. Dessa forma, a existência de vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) referentes à aplicação da TENS associada ou não ao uso de fármacos no pós-operatório de cirurgia torácica com abordagem por toracotomia e por esternotomia, a ausência de revisão sistemática que englobe estudos com abordagem por esternotomia e a ausência de metanálise justificam a realização de uma revisão sistemática recente sobre o assunto [10]. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da TENS sobre a dor e a função pulmonar no pós-operatório de cirurgia torácica (cardíaca ou pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral ou esternotomia mediana) por meio de revisão sistemática e metanálise de ECRs.

representada pela capacidade vital forçada (CVF). Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: estudos com dados incompletos e estudos sem dados do grupo controle. Artigos que não demonstrassem os valores de CVF em litros (L) foram excluídos da metanálise.

MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia, número 456410, e segue as recomendações propostas pela Colaboração Cochrane [11] e pelo Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses: The PRISMA Statement [12]. Critérios de elegibilidade Foram incluídos ECRs com pacientes que realizaram cirurgia torácica (cardíaca ou pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral ou esternotomia mediana) e que foram tratados no pós-operatório com TENS associado ou não à analgesia farmacológica em comparação a TENS placebo (corrente elétrica inoperante) associado ou não à analgesia farmacológica ou, TENS associado à analgesia farmacológica versus analgesia farmacológica controlada. Os desfechos incluídos foram dor e função pulmonar

Estratégia de busca Foram pesquisados os seguintes bancos de dados eletrônicos (do início até agosto de 2011): MEDLINE (acessado via PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL), EMBASE e LILACS. Em adição, foi realizada uma busca manual nas referências de estudos já publicados sobre o assunto. A busca foi realizada em 29 de agosto de 2011 e compreendeu os seguintes termos em inglês: “transcutaneous electric nerve stimulation”, “eletric stimulation”, “electric stimulation therapy”, “thoracic surgery”, “thoracic surgery procedures”, “sternotomy”, “coronary artery bypass surgery”, “myocardial revascularization”, “aortic surgery”, associados a uma lista sensível de termos para busca de ECRs, elaborada por Robinson & Dickersin [13]; e seus descritores em português: estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação elétrica, estimulação elétrica terapêutica, cirurgia cardíaca, procedimentos cirúrgicos cardíacos, esternotomia, cirurgia de revascularização do miocárdio, correção aórtica, ensaio clínico randomizado. A estratégia de busca completa utilizada para o PubMed pode ser observada na Tabela 1. Não houve restrição de idioma na busca. Seleção dos estudos e extração dos dados Os títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados por dois revisores de forma independente. Todos os resumos que não forneceram informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para a avaliação dos textos completos. Nessa segunda fase, os mesmos revisores avaliaram independentemente os artigos completos e fizeram suas seleções, de acordo com os critérios de elegibilidade pré-especificados. Discordâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso. O desfecho principal extraído foi dor, medida pela escala analógica visual (EAV). O outro desfecho de interesse foi a CVF, em L. Quando o estudo não apresentava todos os dados necessários para a metanálise, o autor correspondente foi contatado para solicitação dos dados faltantes. Avaliação do risco de viés A avaliação da qualidade metodológica foi realizada por dois investigadores de forma independente e levou em consideração as seguintes características dos estudos incluídos: geração da sequência de randomização, sigilo 77

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de alocação, cegamento, cegamento dos avaliadores dos desfechos, análise por intenção de tratar e descrição das perdas e exclusões. Estudos sem uma clara descrição dessas características foram considerados como não claros ou que não reportavam as mesmas.

valores acima de 25% e 50% foram considerados como indicativo de moderada e alta heterogeneidade, respectivamente. Todas as análises foram conduzidas usando o software Review Manager 5.1 (Colaboração Cochrane) [11]. As análises de sensibilidade foram conduzidas considerando as características dos estudos incluídos, em que cálculos de metanálises foram refeitos, incluindo somente estudos preenchendo determinados critérios, como idade dos pacientes, tempo de intervenção e de aplicação da TENS, associação da aplicação da TENS com analgesia farmacológica e doses de analgesia farmacológica.

Análise dos dados A metanálise foi realizada usando modelo de efeitos randômicos e as medidas de efeito foram obtidas pelos valores pós-intervenção. Os estudos foram analisados separadamente em relação à abordagem cirúrgica: estudos em que o procedimento cirúrgico foi realizado com abordagem por toracotomia posteroletaral (análise 1) e estudos em que a abordagem foi por esternotomia mediana (análise 2). Dentro dessas análises, foram realizadas duas comparações: estudos que comparam TENS associada ou não à analgesia farmacológica vs. TENS placebo associada ou não à analgesia farmacológica e, estudos que comparam TENS associada a analgesia farmacológica vs. analgesia farmacológica controlada. Considerou-se estatisticamente significativo um valor alfa = 0,05. A heterogeneidade estatística do efeito do tratamento entre os estudos foi avaliada por meio do teste Q de Cochran e do teste de inconsistência (I2), em que

RESULTADOS Descrição dos estudos A busca inicial identificou 2.489 artigos, dos quais 31 estudos foram recuperados para análise detalhada. Desses, 19 foram considerados potencialmente relevantes. No entanto, oito estudos foram excluídos por não relatarem os desfechos de interesse [2,9,14], por falta de dados ou dados incompletos para a metanálise [8,15-17] ou por não terem grupo controle conforme os critérios de inclusão [18],

Tabela 1. Estratégia de busca utilizada no PubMed #1 #2

#3 #4 #5 #6 #7 #8

#9 #10 #11 #12

#13

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"Electric Stimulation"[Mesh] OR (Electrical Stimulation) OR (Electrical Stimulations) OR (Stimulation, Electrical) OR (Stimulations, Electrical) OR (Stimulation, Electric) OR (Electric Stimulations) OR (Stimulations, Electric) "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation"[Mesh] OR (Electrical Stimulation, Transcutaneous) OR (Stimulation, Transcutaneous Electrical) OR (Transcutaneous Electrical Stimulation) OR (Percutaneous Electric Nerve Stimulation) OR (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) OR (Transdermal Electrostimulation) OR (Electrostimulation, Transdermal) OR (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) OR (Transcutaneous Nerve Stimulation) OR (Nerve Stimulation, Transcutaneous) OR (Stimulation, Transcutaneous Nerve) OR (Electric Stimulation, Transcutaneous) OR (Stimulation, Transcutaneous Electric) OR (Transcutaneous Electric Stimulation) OR (TENS) OR (Electroanalgesia) OR (Analgesic Cutaneous Electrostimulation) OR (Cutaneous Electrostimulation, Analgesic) OR (Electrostimulation, Analgesic Cutaneous) "Electric Stimulation Therapy"[Mesh] OR (Therapeutic Electric Stimulation) OR (Electric Stimulation, Therapeutic) OR (Stimulation, Therapeutic Electric) OR (Therapy, Electric Stimulation) OR (Stimulation Therapy, Electric) OR (Electrotherapy) #1 OR #2 OR #3 "Thoracic Surgery"[Mesh] OR (Surgery, Thoracic) OR (Surgery, Cardiac) OR (Surgery, Heart) OR (Heart Surgery) OR (Cardiac Surgery) "Thoracic Surgical Procedures"[Mesh] OR (Procedures, Thoracic Surgical) OR (Surgical Procedures, Thoracic) OR (Thoracic Surgical Procedure) OR (Procedure, Thoracic Surgical) OR (Surgical Procedure, Thoracic) "Sternotomy"[Mesh] OR (Sternotomies) OR (Median Sternotomy) OR (Median Sternotomies) OR (Sternotomies, Median) OR (Sternotomy, Median) "Coronary Artery Bypass"[Mesh] OR "Coronary Artery Bypass Grafting" OR "Coronary Artery Bypass Surgery" OR "Bypass, Coronary Artery" OR "Artery Bypass, Coronary" OR "Artery Bypasses, Coronary" OR "Bypasses, Coronary Artery" OR "Coronary Artery Bypasses" OR "Aortocoronary Bypass" OR "Aortocoronary Bypasses" OR "Bypass, Aortocoronary" OR "Bypasses, Aortocoronary" OR "Bypass Surgery, Coronary Artery" "Myocardial Revascularization"[Mesh] OR "Myocardial Revascularizations" OR "Revascularization, Myocardial" OR "Revascularizations, Myocardial" OR "Internal Mammary Artery Implantation" “Aortic surgery” #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method[mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial[pt] OR clinical trials[mh] OR ("clinical trial"[tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])) OR ("latin square"[tw]) OR placebos[mh] OR placebo*[tw] OR random*[tw] OR research design[mh:noexp] OR follow-up studies[mh] OR prospective studies[mh] OR cross-over studies[mh] OR control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT (animal[mh] NOT human[mh]) #4 AND #11 AND #12

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restando 11 artigos incluídos na metanálise, totalizando 570 pacientes. Destes, cinco artigos eram relacionados a cirurgia pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral [19-23] e seis estudos realizaram cirurgia cardíaca com abordagem por esternotomia mediana [4,2428]. A Figura 1 demonstra o fluxograma dos estudos incluídos e a Tabela 2 resume as características desses estudos.

Fig. 1 – Fluxograma dos estudos incluídos na revisão. ECR = ensaio clínico randomizado; TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea

Risco de viés Em relação aos cinco estudos que realizaram cirurgia pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral [19-23], somente um deles foi cegado e teve cegamento dos avaliadores dos desfechos [20]. Nenhum dos estudos apresentava descrição da geração da sequência aleatória, alocação sigilosa, descrição das perdas e exclusões e análise por intenção de tratar. Dentre os seis estudos que realizaram cirurgia cardíaca com abordagem por esternotomia mediana [4,24-28], 50% apresentavam descrição da geração de sequência aleatória adequada; em 17%, a alocação foi sigilosa, foram cegados e tiveram cegamento dos avaliadores dos desfechos; e 33% descreveram as perdas e exclusões. Nenhum dos estudos realizou análise por intenção de tratar (Tabela 3).

Fig. 2 – Análise da dor referente aos estudos que realizaram cirurgia com abordagem por toracotomia posterolateral: comparação da TENS + analgesia vs. TENS placebo + analgesia. TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea

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82 Alocação sigilosa Cegamento

Não Não Não Não Não

informado informado informado informado informado Não Não Não Não Não

informado informado informado informado informado Não informado Não informado Sim Não informado Não informado Não informado Não informado Sim Não informado Não informado

Forster et al., 1994 Não informado Cipriano et al., 2008 Não informado Emmiler et al., 2008 Sim Ferraz & Moreira, 2009 Sim Luchesa et al., 2009 Não informado Solak et al., 2009 Sim Não informado Não informado Não informado Sim Não informado Não informado informado informado informado informado Sim Não informado

Não Não Não Não

informado informado informado informado Sim Não informado

Não Não Não Não

Estudos que realizaram cirurgia cardíaca com abordagem por esternotomia mediana

Liu et al., 1985 Warfield et al., 1985 Erdogan et al., 2005 Solak et al., 2007 Chandra et al., 2010

Sim Não Não Não informado Sim Não informado

Não informado Não Não Não Não

Cegamento avaliadores Descrição de dos desfechos perdas e exclusões

Estudos que realizaram cirurgia pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral

Geração da sequência aleatória

Tabela 3. Avaliação do risco de viés

Estudo, ano

informado informado informado informado informado

Não informado Não informado Não Não informado Não Não informado

Não Não Não Não Não

Análise por Intenção de Tratar

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Efeitos das intervenções Análise 1 - Estudos que realizaram cirurgia pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral Dor Cinco estudos [19-23] realizaram cirurgia torácica pulmonar com abordagem por toracotomia posterolateral e avaliaram a dor no pós-operatório. Desses, quatro artigos [19-21,23] compararam TENS associada à analgesia farmacológica versus TENS placebo associada à analgesia farmacológica. Nessa comparação, observou-se que a TENS proporcionou redução significativa na dor comparada ao TENS placebo [-1,29; intervalo de confiança 95% (IC 95%): -1,94 a -0,65, I2: 83%] (Figura 2). Devido à alta heterogeneidade estatística observada, foi realizada análise de sensibilidade em relação ao tempo de intervenção, na qual foram analisados separadamente os estudos em que a TENS foi aplicada em uma única sessão no primeiro dia de pós-operatório [19,21] e os estudos em que a TENS foi aplicada continuamente por 48h ou mais

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[20,23]. Em ambas as situações, foi observado que a TENS promoveu redução significativa na dor quando comparada à TENS placebo [(-0,83; IC95%: -1,19 a -0,47) e (-1,60; IC 95%: -1,66 a -1,54), respectivamente] com ausência de heterogeneidade (I2: 0%) (Figura 2). Também foi realizada análise de sensibilidade em relação à idade dos pacientes, já que o estudo de Chandra et al. [19] apresentou idade média de 27 anos, o que difere dos demais estudos em que a idade média foi de 52 anos. Excluindo esse estudo da análise, observamos que a idade dos pacientes não alterou o resultado observado, mas pode ter sido um dos fatores causadores da heterogeneidade estatística, pois com a exclusão desse estudo observamos a ausência de heterogeneidade (-1,6; IC95%: -1,66 a -1,54, I2: 0%). Ainda, um estudo [22] comparou TENS associada à analgesia farmacológica versus analgesia farmacológica controlada, onde se observou que o tratamento com a TENS associado à analgesia farmacológica não foi mais eficaz na diminuição da dor (-0,5; IC95%: -1,27 a 0,27) comparado à analgesia farmacológica controlada no pós-operatório de cirurgia com abordagem por toracotomia posterolateral.

Fig. 3 – Análise da dor referente aos estudos que realizaram cirurgia com abordagem por esternotomia mediana: comparação da TENS vs. TENS placebo. TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea

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Análise 2 - Estudos que realizaram cirurgia cardíaca com abordagem por esternotomia mediana

quando comparada à analgesia farmacológica controlada (-1,23; IC95%: -1,79 a -0,67, I2: 32%) (Figura 4). Foi realizada análise de sensibilidade em relação ao tempo de intervenção, onde foram analisados separadamente os estudos em que a TENS foi aplicada continuamente no pós-operatório [4,28], excluindo dessa forma o estudo de Emmiler et al. [25], sendo observada também uma redução na dor comparando TENS versus analgesia farmacológica controlada (-1,54; IC95%: 2,16 a -0,92, I2: 0%) (Figura 4). Não foi necessário realizar análise de sensibilidade em relação à idade dos pacientes, pois os pacientes de todos os estudos incluídos tinham em média idade de 60 anos.

Dor Seis estudos [4,24-28] realizaram cirurgia torácica cardíaca com abordagem por esternotomia mediana e avaliaram a dor no pós-operatório, sendo que cinco estudos [4,25-28] compararam TENS associada à analgesia farmacológica versus TENS placebo associada à analgesia farmacológica e um estudo [24] comparou TENS versus TENS placebo sem associação com analgesia farmacológica. Analisando todos os estudos em conjunto, observou-se que a TENS proporcionou redução significativa na dor comparada a TENS placebo (-1,33; IC95%: -1,89 a -0,77, I2: 58%). Excluindo-se da análise o estudo de Cipriano et al. [24], que não associou a aplicação da TENS com a analgesia farmacológica, não foi observada alteração no resultado (-1,38; IC95%: -2,02 a -0,73). Foi realizada uma análise de sensibilidade em relação ao tempo de intervenção, onde foram analisados separadamente os estudos em que a TENS foi aplicada em uma única sessão no primeiro dia de pós-operatório [25, 26], sendo também observada redução significativa na dor comparada a TENS placebo, com ausência de heterogeneidade (-1,10; IC95%: 1,70 a -0,50) (Figura 3). Dentre esses seis estudos, três [4, 25, 28] possuíam um terceiro grupo que realizou somente analgesia farmacológica controlada, sendo possível a comparação entre TENS associada à analgesia farmacológica versus analgesia farmacológica controlada. Nessa análise, foi observado que a TENS associada à analgesia farmacológica reduziu a dor

Capacidade vital forçada Dois estudos compararam TENS versus TENS placebo em relação à CVF [24,28]. Foi observado que não houve diferença significativa entre as duas intervenções [0,12 L; IC95%: -0,27 a 0,51; I2: 80%] (Figura 5). A alta heterogeneidade observada pode ser explicada pelo tempo em que a intervenção foi aplicada e a associação com analgesia farmacológica. Observou-se que o estudo de Cipriano et al. [24] aplicou a TENS somente no terceiro dia de pós-operatório e esta não foi em associação com a analgesia farmacológica. Excluindo esse estudo, observouse que a TENS melhora a CVF se aplicada continuamente nas primeiras 24h de pós-operatório e se for aplicada juntamente com a analgesia farmacológica (0,30 L; IC95%: 0,12 a 0,48). Não foi possível realizar análises de sensibilidade em relação às doses de analgésicos e à via utilizada para a administração, em decorrência do protocolo analgésico que

Fig. 4 – Análise da dor referente aos estudos que realizaram cirurgia com abordagem por esternotomia mediana: comparação da TENS + analgesia farmacológica vs. analgesia farmacológica controlada. TENS – estimulação elétrica nervosa transcutânea

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Fig. 5 – Análise da capacidade vital forçada referente aos estudos que realizaram cirurgia com abordagem por esternotomia mediana: comparação da TENS vs. TENS placebo. TENS = estimulação elétrica nervosa transcutânea

foi utilizado no período pós-operatório ser diferente entre os estudos incluídos, sendo assim de difícil comparação, como pode ser observado na Tabela 2. DISCUSSÃO Sumário das evidências Nesse estudo, foi observado que a TENS associada à analgesia farmacológica promoveu mais alívio da dor do que comparada a TENS placebo em pacientes em pósoperatório de cirurgia torácica tanto na abordagem por toracotomia quanto por esternotomia. Na esternotomia, também se mostrou mais efetiva que a analgesia farmacológica controlada no alívio da dor, porém sem efeito significativo na função pulmonar. Pontos fortes e limitações da revisão Esse estudo possui vários pontos metodológicos fortes, como formulação de uma questão de pesquisa específica, realização de uma busca bibliográfica sensível, abrangente e sistemática, com critérios de elegibilidade explícitos e reprodutíveis, sem restrição de idioma, realizada por dois revisores independentemente; seleção dos estudos, extração dos dados e análise da qualidade metodológica dos artigos incluídos realizada também por dois revisores independentes; e emprego de metanálise, aumentando o poder da evidência do estudo, indo de encontro das revisões sistemáticas anteriores. Foi observado que os ECRs incluídos foram metodologicamente limitados, pois nenhum apresentava de forma completa os itens observados na avaliação do risco de viés. Além disso, as doses de analgésicos e a via utilizada para a administração dos mesmos no período pós-operatório foi diferente entre os estudos incluídos, o que pode gerar diferenças nos resultados encontrados no alívio da dor. Devido a essas diferenças metodológicas, aos poucos estudos e ao pequeno número pacientes incluídos, as análises de sensibilidade em relação às medicações analgésicas foram prejudicadas. Apesar disso, esse trabalho

demonstrou o papel benéfico da TENS na redução da dor quando associada à analgesia farmacológica, pois nos estudos incluídos existia um grupo controle que recebeu a mesma analgesia do grupo intervenção, diferindo apenas na intervenção recebida. Ainda, os estudos incluídos na revisão sistemática incluíam diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos, o que pode provocar diferentes mecanismos de lesão e, consequentemente, pode interferir na percepção da dor pósoperatória. Porém, em estudos realizados com pacientes que realizaram cirurgias cardíacas foi demonstrado que não há relação entre a dor e o tipo de procedimento cirúrgico [3,6]. Por isso, as metanálises foram realizadas separadamente em relação à abordagem cirúrgica (toracotomia ou esternotomia), já que essa pode produzir diferentes níveis de dor [2], independente do tipo de procedimento cirúrgico. Foi demonstrado que a TENS associada à analgesia farmacológica comparada a TENS placebo associada à analgesia farmacológica promove maior redução na dor após a cirurgia torácica, tanto nas cirurgias pulmonares com abordagem por toracotomia posterolateral quanto nas cirurgias cardíacas com abordagem por esternotomia mediana. Isso vai ao encontro do estudo de Freynet & Falcoz [10], que demonstraram o benefício adicional da TENS no alívio da dor quando associada à analgesia farmacológica pós-toracotomia. Vários estudos já demonstraram que a TENS atua no alívio da dor principalmente por dois mecanismos de ação: a modulação da entrada de sinais nociceptivos no corno dorsal da medula espinhal via estimulação periférica de grandes fibras nervosas mielinizadas tipo A e, a liberação de opioides endógenos que possuem efeito analgésico. Esses dois mecanismos entram em ação durante a aplicação da TENS e seu efeito permanece mesmo depois de terminada a aplicação [25]. Nas cirurgias torácicas, a TENS pode ser aplicada em dermátomos apropriados relacionados à área da incisão, proporcionando efeito diretamente sobre o local de origem da dor, o que pode amplificar os efeitos analgésicos observados. 85

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Nessa revisão sistemática, a TENS associada à analgesia farmacológica comparada a TENS placebo não produziu alteração na CVF após esternotomia mediana. Isso pode ter ocorrido devido ao pequeno número de estudos incluídos nessa análise (dois artigos, n = 95), gerando um amplo intervalo de confiança. É possível que com mais estudos, com maior número de pacientes incluídos e com maior poder estatístico nas análises ocorra a modificação desse resultado, portanto não há evidências conclusivas a respeito da eficácia do TENS sobre a função pulmonar após esternotomia mediana.

em cirurgias torácicas. Porém, em decorrência da baixa qualidade metodológica e do pequeno número amostral dos estudos incluídos, são necessários novos ECRs com maior número de pacientes e maior rigor metodológico para ampliação do poder da informação.

Comparações com outras revisões Freynet & Falcoz [10] também realizaram uma revisão sistemática sobre esse assunto. Porém, esse trabalho incluiu somente nove ECRs que aplicaram a TENS no pósoperatório apenas de toracotomia, enquanto a presente revisão incluiu 12 artigos que aplicaram a TENS no pósoperatório de cirurgias torácicas, tanto com abordagem por toracotomia quanto por esternotomia. Além disso, os referidos autores limitaram a busca para artigos em inglês, enquanto a revisão atual não apresentou limitação de idioma. A revisão atual apresenta também como vantagem a realização de metanálise, aumentando o poder da evidência gerada. Além disso, as metanálises realizadas levaram em consideração o tipo de abordagem cirúrgica utilizada nos estudos incluídos. Essa análise quantitativa dos dados não foi realizada pelos referidos autores. Por esses motivos, alguns estudos incluídos na revisão de Freynet & Falcoz [10] foram excluídos da atual revisão, ou por não preencherem os critérios de elegibilidade ou por possuírem dados incompletos impedindo as análises estatísticas. Outro ponto positivo do presente estudo foi a revisão por dois investigadores independentes em todas as fases da pesquisa, além de apresentar a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos. Portanto, nosso estudo gera um nível de evidência maior em relação às evidências já existentes e uma evidência atualizada com busca na literatura realizada até agosto de 2011, em contraste com a busca realizada pelos outros autores, que foi até maio de 2009. CONCLUSÃO Por meio dessa revisão sistemática e metanálise de ECRs podemos concluir que a TENS proporciona efeito adicional à analgesia farmacológica, pois promoveu maior alívio da dor quando comparada à TENS placebo em pacientes em pós-operatório de cirurgia torácica, tanto na abordagem por toracotomia quanto por esternotomia. Na esternotomia, também se mostrou mais efetiva que a analgesia farmacológica controlada no alívio da dor, porém sem efeito significativo na função pulmonar. A TENS pode ser recomendada como tratamento adicional para alívio da dor 86

AGRADECIMENTOS Este trabalho foi suportado parcialmente pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

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20. Erdogan M, Erdogan A, Erbil N, Karakaya HK, Demircan A.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):88-96

Efeito da descelularização com SDS na prevenção da calcificação em pericårdio bovino fixado em glutaraldeído: estudo em ratos Effect of SDS-based decelullarization in the prevention of calcification in glutaraldehyde-preserved bovine pericardium: study in rats

Claudinei Collatusso1, JoĂŁo Gabriel Roderjan2, Eduardo Discher Vieira3, Francisco Diniz Affonso da Costa4, Lucia de Noronha5, Daniele de FĂĄtima Fornazari6

DOI:

RBCCV 44205-1354

Resumo Objetivo: Avaliar a descelularização com SDS como tratamento anticalcificante em pericårdio bovino fixado em glutaraldeído. MÊtodos: Peças de 0,5 cm2 foram implantadas em modelo subcutâneo de 18 ratos por atÊ 90 dias. Foram formados quatro grupos: grupo GDA: pericårdio fixado em glutaraldeído 0,5% (GDA), grupo GDA-GL: pericårdio fixado em GDA + åcido glutâmico (GL) 0,2%, grupo D-GDA: pericårdio descelularizado (D) com SDS 0,1% e fixado em GDA e grupo D-GDA-GL: pericårdio descelularizado + GDA + åcido glutâmico 0,2%. Cada animal recebeu enxertos dos quatro grupos. Os explantes foram realizados com 45 e 90 dias. As avaliaçþes foram: anålise histológica com as coloraçþes hematoxilina-eosina e alizarina-red, anålise morfomÊtrica e quantificação de cålcio por espectrometria de absorção atômica. Resultados: O padrão de infiltrado inflamatório foi o

mesmo nos quatro grupos, sendo mais intenso nos grupos GDA e GDA-GL aos 45 dias, ficando mais evidente aos 90 dias. O conteúdo de cålcio aos 45 dias foi de 32,52 ¹ 3,19 ¾g/ mg no grupo GDA; 22,12 ¹ 3,87 ¾g/mg no grupo GDA-GL; 1,06 ¹ 0,38 ¾g/mg no grupo D-GDA e 3,99 ¹ 5,78 ¾g/mg no grupo D-GDA-GL (P< 0,001). Aos 90 dias, foi de 65,91 ¹ 24,67 ¾g/mg no grupo GDA; 38,37 ¹ 13,79 ¾g/mg no grupo GDAGL; 1,24 ¹ 0,99 ¾g/mg no grupo D-GDA e 30,54 ¹ 8,21 ¾g/mg no grupo D-GDA-GL (P< 0,001). O grupo D-GDA foi o único que não apresentou progressão da calcificação de 45 para 90 dias (P=0,314). Conclusão: A descelularização com SDS reduziu o processo inflamatório e inibiu a calcificação em pericårdio bovino implantado em modelo subcutâneo de ratos atÊ 90 dias.

1. Mestre em cirurgia; Cirurgião cardíaco da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil. 2. Mestre em Ciêcias da Saúde; Especialista em Cultivo Celular do NuÏcleo de Enxertos Cardiovasculares, Curitiba, PR, Brasil. 3. BioÏlogo; Especialista em Cultivo Celular do NuÏcleo de Enxertos Cardiovasculares, Curitiba, PR, Brasil. 4. Livre Docente; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba e Hospital Ecoville, Curitiba, PR, Brasil. 5. PhD em Patologia; MeÏdica patologista do Laboratório de Patologia Experimental do CCBS PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 6. Cirurgiã Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

Trabalho realizado na Santa Casa de MisericĂłrdia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.

Descritores: BioprĂłtese. PericĂĄrdio. Engenharia tecidual. CĂĄlcio.

Endereço para correspondĂŞncia: Claudinei Collatusso Rua Schiller, 143 – ap. 1301 – Cristo Rei Curitiba, PR, Brasil – CEP: 80050-260 E-mail: claudineicl@yahoo.com.br Artigo recebido em 3 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 26 de janeiro de 2012

Collatusso C, et al. - Efeito da descelularização com SDS na prevenção da calcificação em pericårdio bovino fixado em glutaraldeído: estudo em ratos

Abreviaturas, acrĂ´nimos & siglas CO2 GDA GL HE PVPI SDS

dióxido de carbono glutaraldeído åcido L-glutâmico hematoxilina-eosina iodopovidona dodecil sulfato de sódio

Abstract Objective: The aim of study was to investigate the SDSbased decellularization process as an anticalcification method in glutaraldehyde-preserved bovine pericardium in subcutaneous rat model. Methods: Pericardium samples with 0.5 cm2 area were divide in four groups: group GDA: 0.5% glutaraldehydepreserved pericardium (GDA); group GDA-GL: GDA + 0.2% glutamic acid (GL); group D-GDA: decellularized (D) pericardium with 0.1% SDS + GDA and group D-GDA-GL: decellularized pericardium + GDA + 0.2% glutamic acid. After this samples were implanted in 18 rats in subcutaneous

INTRODUĂ‡ĂƒO O emprego do glutaraldeĂ­do (GDA) como agente de fixação tecidual [1] possibilitou que prĂłteses valvares cardĂ­acas construĂ­das com tecidos heterĂłlogos pudessem ser utilizadas clinicamente com resultados bastante satisfatĂłrios. AlĂŠm de ser efetivo na esterilização e na redução antigenicidade tecidual por mascaramento de antĂ­genos celulares, o GDA aumenta a resistĂŞncia biomecânica dos tecidos, o que pode se traduzir em melhor durabilidade das bioprĂłteses. Entretanto, a degeneração tecidual por calcificação distrĂłfica ainda ĂŠ problemĂĄtica, especialmente em crianças e adultos jovens [2]. Os fatores que influenciam a calcificação sĂŁo multifatoriais incluindo a composição fosfolipĂ­dica da matriz extracelular, a intensidade das reaçþes inflamatĂłria e imunolĂłgica ao tecido heterĂłlogo e o estresse mecânico provocado pelo movimento de abertura e fechamento das cĂşspides valvares. AlĂŠm disso, existem evidĂŞncias de que a prĂłpria fixação pelo GDA tambĂŠm favoreça o processo de calcificação distrĂłfica [3,4]. Na tentativa de eliminar ou retardar essa complicação, diversos mĂŠtodos anticalcificantes foram testados, com graus variados de sucesso [5]. Esses mĂŠtodos visam, principalmente, remover os componentes calcificĂĄveis do tecido ou neutralizar os efeitos tĂłxicos dos aldeĂ­dos residuais [6-12]. É bem estabelecido que as cĂŠlulas e debris celulares presentes no tecido fixado se constituem em focos iniciais de cristalização. Por estarem desvitalizadas, ocorre um desequilĂ­brio no processo de transporte de cĂĄlcio nessas

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position till 90 days. Each animal received samples of the four groups. The explants were performed at 45 and 90 days. The explants were subjected to histology in glass slides stained with hematoxilin-eosin and alizarin red, morphometry evaluation and the calcium content was measured by flame atomic absorption spectrometry. Results: The inflammatory infiltrate was the same in all groups, however more intense in GDA and GDA-GL groups in 45 days, increasing at 90 days. The calcium contents for 45 days were: 32.52 Âą 3.19 Âľg/mg in GDA group; 22.12 Âą 3.87 Âľg/ mg in GDA-GL group; 1.06 Âą 0.38 Âľg/mg in D-GDA group and 3.99 Âą 5.78 Âľg/mg in D-GDA-GL (P< 0.001). For 90 days were 65.91 Âą 24.67 Âľg/mg in GDA group; 38.37 Âą 13.79 Âľg/mg in GDA-GL group; 1.24 Âą 0.99 Âľg/mg in D-GDA group and 30.54 Âą 8.21 Âľg/mg in D-GDA-GL (P< 0.001). Only D-GDA did not show increase rates of calcium at 45 to 90 days (P=0.314). Conclusion: SDS-based decellularization process reduced the inflammatory intensity and calcification in bovine pericardium in subcutaneous rat model for 90 days. Descriptors: Bioprosthesis. Pericardium. Tissue engineering. Calcium.

cĂŠlulas que leva ao aumento do cĂĄlcio intracelular, o qual se liga aos fosfolipideos da membrana celular, com consequente formação de cristais de fosfato de cĂĄlcio. Assim sendo, as tecnologias de descelularização tecidual permitem a obtenção de matrizes acelulares que, ao menos em teoria, sĂŁo menos imunogĂŞnicas e com potencial reduzido de calcificação [13-17]. Nosso grupo de pesquisa na PontifĂ­cia Universidade CatĂłlica do ParanĂĄ (PUCPR) desenvolveu tecnologia de descelularização de homoenxertos valvares baseada em solução de dodecil sulfato de sĂłdio (SDS). Os resultados experimentais e clĂ­nicos demonstraram que homoenxertos aĂłrticos e pulmonares descelularizados sĂŁo menos imunogĂŞnicos e capazes de serem repovoados “in vivoâ€? apĂłs o implante. AlĂŠm disso, houve ausĂŞncia de calcificação tanto das cĂşspides como na parede arterial dos enxertos, mesmo em enxertos implantados em crianças e adolescentes com atĂŠ 6 anos de evolução clĂ­nica [18,19]. Este estudo pretende verificar, experimentalmente em ratos, se a descelularização com SDS aplicada ao pericĂĄrdio bovino fixado em GDA de prĂłteses comercialmente disponĂ­veis, tambĂŠm ĂŠ efetiva para reduzir a calcificação nesta situação. MÉTODOS Os pericĂĄrdios bovinos foram obtidos em abatedouros locais e imediatamente enviados ao laboratĂłrio, onde foi realizada limpeza mecânica da gordura da superfĂ­cie pericĂĄrdica, seccionados em porçþes de 10 cm2 e, entĂŁo,

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armazenados em solução de tampão fosfato (PBS 0,1M pH 7,4 – Sigma, IL) a 4ºC. Os pericárdios foram divididos em quatro grupos, de acordo com o método de tratamento tecidual: • Grupo 1 (GDA – Grupo Controle) – pericárdios frescos fixados em GDA 0,5% (glutaraldeído purificado em carvão mineral por filtração - Merck, Alemanha) em tampão fosfato (PBS 0,1M pH 7,4 – Sigma, IL, Estados Unidos) (v/ v) por 72 horas a 20ºC; • Grupo 2 (GDA-GL) – GDA 0,5% (glutaraldeído purificado em carvão mineral por filtração - Merck, Alemanha) em tampão fosfato (PBS 0,1M pH 7,4 – Sigma, IL, Estados Unidos) (v/v) por 72 horas a 20ºC e, subsequentemente, tratados com ácido glutâmico 0,2% (Sigma, IL, Estados Unidos) (m/v) em tampão fosfato (PBS 0,1M pH 3,5 – Sigma, IL) por 24 horas a 20ºC; • Grupo 3 (D-GDA) – pericárdios descelularizados em SDS 0,1% (Patente brasileira PI 800603-2) e, subsequentemente, fixados em GDA 0,5% (Merck, Alemanha) por 72 horas; • Grupo 4 (D-GDA-GL) – pericárdios descelularizados em SDS 0,1%, sendo em seguida fixados em GDA 0,5% (glutaraldeído purificado em carvão mineral por filtração Merck, Alemanha) por 72 horas a 20ºC e, subsequentemente, tratados com ácido glutâmico 0,2% (Sigma, IL, Estados Unidos) (m/v) em tampão fosfato (PBS 0,1M pH 3,5 – Sigma, IL, Estados Unidos) por 24 horas a 20ºC. Todos os procedimentos de preparo dos pericárdios foram realizados em fluxo laminar, utilizando-se instrumentos e soluções estéreis, seguindo as normas das Boas Práticas de Fabricação. Os fragmentos de pericárdios dos grupos que envolveram a descelularização foram analisados pela coloração hematoxilina-eosina (HE) para confirmação da retirada completa das células (Figura 1).

As amostras para implante foram preparadas cortandose os quatro segmentos de pericárdios, de cada grupo de tratamento, em 18 corpos de prova de 0,5 cm2 cada, os quais mantidos em solução salina estéril até o momento do implante no subcutâneo dos ratos.

Fig. 1 - Amostra de pericárdio bovino corado com HE 200x pósprocesso de descelularização. Observamos ausência de células, arquitetura das fibras da matriz extracelular preservada

Implante no subcutâneo de ratos Para realização dos ensaios de calcificação foi utilizado o modelo experimental em subcutâneo de ratos jovens [18]. Todos os procedimentos foram realizados em acordo com “Guide for Care and Use of Laboratory Animals” publicados no U.S. National Institute Health (NIH publication 85-23, revised in 1996). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais – CEUA PUC-PR, nº 620. Foram utilizados ratos da linhagem Sprague-Dawley (CEMIB – Unicamp, SP, Brasil), de 4 semanas de idade, pesando entre 70 e 90 g, sendo implantado um segmento de pericárdio de cada grupo em cada animal. No total, foram empregados 18 ratos, os quais foram anestesiados com 10 mg/g de quetamina (Crystália, Brasil) e 3 mg/g de xilasina (Bayer, Brasil) por injeção intraperitonial. Os animais foram colocados em decúbito ventral, realizada tricotomia da região dorsal e, em seguida, feita assepsia com iodopovidona (PVPI - Segmenta, Brasil). Os segmentos de pericárdio foram implantados em quatro áreas distintas: região escapular esquerda - grupo GDA; região escapular direita – grupo GDA-GL; região lombar esquerda – grupo D-GDA; e região lombar direita – grupo D-GDA-GL. Após o procedimento cirúrgico, os animais receberam antibiótico – cefazolina sódica 4 mg/kg (ABL, Brasil) e analgésico – dipirona sódica 10 mg/g (Bayer, Brasil), administrados por 3 dias. Os animais foram acondicionados em gaiolas com sepilho controlado e receberam água e comida ad libitum. Os animais foram divididos em dois grupos de nove ratos cada, de acordo com o tempo do explante. O primeiro grupo incluiu nove animais que tiveram os pericárdios explantados com 45 dias e o segundo grupo envolveu os demais nove ratos que tiveram os pericárdios explantados com 90 dias de evolução. Para o explante, os animais foram anestesiados com o mesmo protocolo anestésico e, em seguida, foram eutanasiados em câmara de CO2. As amostras foram retiradas do subcutâneo por incisão da pele e remoção das aderências, sendo lavadas em solução salina isotônica e cortadas em duas partes iguais. A primeira metade foi utilizada para análise histomorfológica e a outra para dosagem da concentração de cálcio por espectrometria de absorção atômica. Espectrometria de absorção atômica As amostras destinadas à espectrometria de absorção atômica, para quantificação do cálcio, foram secas a 200o C em uma mufla, por 2 horas, pesadas em sua totalidade e

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hidrolizadas em tubos de vidro contendo 1 ml de ácido clorídrico 6M. Os tubos foram aquecidos a 92o C em banhomaria. Após o processo, as amostras hidrolisadas foram encaminhadas à análise utilizando o instrumento PERKIN ELMER 4100 (LACTEC – PR, Brasil), sendo os resultados expressos em µg de cálcio por mg de tecido – pericárdio bovino.

Mann-Whitney. Comparações entre mais de dois grupos foram feitas usando-se o teste não-paramétrico de KruskalWallis. Para a comparação dos momentos de avaliação dentro de cada grupo, foi usado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Valores de P<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.

Avaliação histomorfológica Os explantes foram fixados em formalina tamponada a 10%, montados em blocos de parafina e cortados em micrótomo a 5 µm. Os cortes foram montados em lâminas de vidro e corados HE e alizarina Red pH 4,2 e 7,0 (Sigma, IL, Estados Unidos). O estudo histomorfológico visou, fundamentalmente, avaliar a intensidade e as características do infiltrado inflamatório e da calcificação. As características histopatológicas do infiltrado inflamatório foram feitas de acordo com metodologia descrita por Maizato et al. [20], que incluem a análise da presença de reação granulomatosa, infiltrado mononuclear, tecido granulomatoso, necrose tecidual e presença de bactérias. A quantificação foi baseada na extensão do percentil observado nos campos microscópicos e graduada entre 0 e 4 como se segue: • 0: ausência de alterações no tecido examinado; • 1: alterações presentes entre 1-25% da área do tecido analisado; • 2: alterações presentes entre 26-56% da área do tecido analisado; • 3: alterações presentes entre 51-75% da área do tecido analisado; • 4: alterações presentes entre 76-100% da área do tecido analisado. A análise da calcificação foi realizada pela medida morfométrica da área calcificada comparada à área nãocalcificada, medida nos cortes histológicos corados pela alizarina-red em dois pH’s: pH 4,2 para fosfato de cálcio e pH 7,0 para oxalato de cálcio e outros sais de cálcio, resultando em uma porcentagem de tecido calcificado [10]. As análises morfométricas foram realizadas sob imagens capturadas em microscópio ótico Olympus DX-40, acoplado em sistema de captura de imagens, no aumento de 100x. As medidas foram realizadas utilizando a ferramenta de comparação de porcentagem do software ImagePro Plus 6, sendo repetidas duas vezes por observadores diferentes em teste cego. Os resultados das medidas foram registrados em planilha e submetidos a análise estatística. Análise estatística Os resultados foram expressos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Para a comparação de dois grupos em relação a variáveis quantitativas, foi considerado o teste não-paramétrico de

RESULTADOS Análise histomorfométrica Houve presença de infiltrado inflamatório com as mesmas características nos quatro grupos estudados (Figura 2). Entretanto, pudemos observar que a descelularização diminuiu a intensidade dessa reação, visto que os grupos D-GDA e D-GDA-GL foram os que apresentaram os menores percentis de células inflamatórias, tanto aos 45 como com 90 dias de evolução (P< 0,001). Os pericárdios do grupo GDA-GL foram os que apresentaram reações inflamatórias mais acentuadas quando comparado aos demais grupos (Tabela 1). Não foram observadas áreas de necrose ou presença de bactérias em nenhum grupo. Com as colorações de alizarina nos pHs 4,2 e 7, ficou evidenciada a presença de calcificação progressiva, especialmente nos grupos GDA e GDA-GL, com grandes quantidades de cristais de cálcio visíveis na região central dos pericárdios explantados. Os melhores resultados foram obtidos com o grupo D-GDA, onde a calcificação foi inexistente ou mínima em ambos os períodos. Os pericárdios do grupo D-GDA-GL tiveram aspecto histológico semelhantes aos do grupo D-GDA, aos 45 dias de evolução, entretanto, aos 90 dias, já era possível evidenciar alguns pequenos grânulos focais de calcificação. A Figura 3 ilustra os aspectos histológicos com coloração alizarina-red pH 4,2 que evidenciam a calcificação em decorrência do depósito de cristais de fosfato de cálcio aos 45 e 90 dias de evolução. A morfometria da quantidade de cálcio pela coloração de alizarina nos pHs 4,2 e 7, confirmaram a interpretação visual das imagens histológicas (Figura 4). Estatisticamente, todos os grupos tiveram calcificação significativamente menor do que o grupo controle. Entretanto, quando comparados grupo a grupo, o grupo D-GDA foi o que estatisticamente teve os menores índices de calcificação, tanto aos 45 como aos 90 dias de evolução (P<0,0001) em relação aos demais grupos. A única exceção foi o grupo DGDA-GL aos 45 dias, onde a calcificação pela alizarina-red pH 7 foi semelhante ao do grupo 3. Quantificação do cálcio Os valores da quantidade de cálcio em µg de cálcio/mg de tecido obtidos por espectrofotometria por absorção atômica estão demonstrados na Tabela 2 e Figura 5.

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Fig. 2 - Amostras de pericárdio bovino após explante e coradas com HE. A- GDA 45 dias; B – GDA-GL 45 dias; C- D-GDA 45 dias; D –GDA-GL 45 dias; E - GDA 90 dias; F– GDA-GL 90 dias; G – D-GDA 90 dias; H –DGDA-GL 90 dias. Podemos observar o infiltrado inflamatório e a arquitetura da matriz. A menor intensidade deste infiltrado é vista em C e G com adequada preservação da matriz extracelular

Tabela 1. Avaliação histomorfológica do infiltrado inflamatório nos grupos Grupo GDA GDA-GL D-GDA D-GDA-GL

Avaliação 45 dias 90 dias 45 dias 90 dias 45 dias 90 dias 45 dias 90 dias

Reação granulomatosa 2,5 ±0,5 3 ± 0,5 3,5 ± 0,5 3,2 ± 0,6 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,6 ± 1

Infiltrado mononuclear 1,6 ± 0,7 1,8 ± 0,9 2,6 ± 1,1 2,5 ± 1,2 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,5 2 ± 0,7 2,4 ± 0,5

Tecido granulação 2,8 ± 0,6 3,1 ± 0,3 3,1 ± 0,6 3,3 ± 0,7 1,5 ± 0,5 2,1 ± 0,3 2,1 ± 0,6 1,7 ± 0,8

Necrose 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Bactérias 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0

Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis para comparação dos 4 grupos. Reação granulomatosa aos 45 dias P < 0,0001, aos 90 dias P < 0,0001; infiltrado mononuclear aos 45 dias P = 0,0094, aos 90 dias P= 0,042; tecido de granulação aos 45 dias P= 0,0001, aos 90 dias P = 0,0001

Fig. 3 - Amostras de pericárdio bovino coradas em alizarina- red pH4,2. A - GDA 45 dias; B – GDA-GL 45 dias; C- D-GDA 45 dias; D –D-GDA-GL 45 dias; E - GDA 90 dias; F – GDA-GL 90 dias; G – D-GDA 90 dias; H – D-GDA-GL 90 dias. A maior intensidade de vermelha indica deposição de cálcio. O grupo controle apresenta os maiores depósitos (asterisco); os grupos C e G não apresentam áreas de calcificação. Nos grupos D e H, observamos calcificações focais (setas)

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Tabela 2. Valores de cálcio por grupos nos diferentes intervalos de tempo. Grupo GDA

GDA-GL

D-GDA

D-GDA-GL

Avaliação 45 dias 90 dias Dif (90d - 45d) 45 dias 90 dias Dif (90d - 45d) 45 dias 90 dias Dif (90d - 45d) 45 dias 90 dias Dif (90d - 45d)

n 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Média 32,52 65,91 33,40 22,12 38,37 16,25 1,06 1,24 0,18 3,99 30,54 26,56

Mediana 32,48 62,50 28,19 23,02 31,82 15,54 0,86 1,04 0,14 0,95 31,96 25,84

Mínimo 26,63 38,33 6,12 16,28 21,35 -3,65 0,81 0,71 -0,74 0,83 17,58 13,06

Máximo 37,20 111,60 84,97 26,76 59,83 40,26 1,77 2,17 1,16 18,55 41,90 41,08

Desvio padrão 3,19 24,67 26,65 3,87 13,79 14,23 0,38 0,49 0,67 5,79 8,21 10,10

Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis para comparação dos 4 grupos. Aos 45 dias P < 0,001, aos 90 dias P< 0,001 e Dif (90 d – 45 d) P < 0,001

Fig. 4. - Gráfico com os percentis de áreas calcificadas nos grupos estudados nos diferentes pHs, com 45 e 90 dias de evolução

Fig. 5 - Distribuição de calcificação por grupos nos intervalos de tempo

Pode-se observar que a quantidade aumentou progressivamente nos grupos GDA, GDA-GL e D-GDAGL. Da mesma forma com o que foi observado pela morfometria, todos os grupos tiveram calcificação significativamente menor do que os do grupo controle. O grupo D-GDA, além de ser o que teve os menores valores para a quantidade de cálcio, foi o único que não apresentou calcificação progressiva, com valores semelhantes tanto aos 45 como aos 90 dias de evolução (P=0,314). A comparação dos grupos dois a dois nos intervalos de tempo pode ser observada na Tabela 3.

Tabela 3. Comparação entre grupos no mesmo tempo de explante e as diferenças entre os tempos de explante. Valor de P (comparação dos grupos dois a dois) 45 dias 90 dias Dif (90d-45d) < 0,001 < 0,001 0,055 GDA e GDA-GL 0,000 GDA e D-GDA < 0,001 < 0,001 GDA e D-GDA-GL < 0,001 < 0,001 0,975 < 0,001 < 0,001 0,001 GDA-GL e D-GDA 0,267 0,059 GDA-GL e D-GDA-GL < 0,001 < 0,001 D-GDA e D-GDA-GL 0,059 < 0,001 Grupos comparados

Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, P<0,05

DISCUSSÃO Os mecanismos de calcificação de próteses valvares biológicas são complexos e multifatoriais, envolvendo aspectos bioquímicos, imunológicos e biomecânicos, dentre outros3. Além disso, a interação de fatores biológicos relacionados aos pacientes com o tecido heterólogo após o implante são importantes na ocorrência da degeneração tecidual e calcificação distrófica progressiva [1-3]. 93

É bem determinado que as membranas e debris celulares, ricos em fosfolipídeos, são focos de deposição inicial dos cristais de cálcio. A fusão desses cristais leva à formação de nódulos, com consequente espessamento e enfraquecimento do tecido, aumentando a quantidade de calcificação distrófica. Além disso, a reação inflamatória causada pelo tecido fixado e a presença dos aldeídos

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residuais do processo de fixação, ávidos por cálcio, favorecem a deposição progressiva de cristais [3-5]. Diversas abordagens terapêuticas têm sido testadas com o objetivo de evitar ou retardar a degeneração tecidual, prolongando assim a durabilidade das próteses biológicas. Essas abordagens visam, preferencialmente, interferir em dois mecanismos principais da calcificação: remover os elementos teciduais capazes de iniciar a calcificação ou neutralizar os aldeídos residuais tóxicos decorrentes da solução de fixação tecidual [9]. A tecnologia de descelularização tecidual, por do emprego de soluções detergentes e/ou enzimáticas, vem sendo empregada com o objetivo de remover por completo todas as células e debris celulares, mantendo apenas a matriz extracelular intacta [14]. Essa metodologia pode ter dupla influência na redução da calcificação: além de remover as células como foco inicial de deposição de cálcio, reduz a antigenicidade do tecido, o que possivelmente diminui a reação inflamatória e imunológica por parte do receptor, o que tenderia a diminuir a degeneração tecidual progressiva [16]. Nosso grupo de pesquisa no Núcleo de Enxertos Cardiovasculares da PUCPR desenvolveu solução de descelularização baseada em solução de SDS 0,1%. Esta solução foi inicialmente testada em homoenxertos valvares aórticos e pulmonares, e os resultados, tanto experimentais como clínicos, têm demonstrado redução acentuada da calcificação [18,19]. Assim sendo, nos pareceu apropriado estudar os efeitos dessa solução em tecidos heterólogos fixados em GDA, para verificar sua efetividade como agente anticalcificante em biopróteses valvares de pericárdio bovino e/ ou próteses porcinas. A eficiência do nosso método de descelularização foi comprovada por meio de controles histológicos com HE realizados antes da fixação com GDA (Figura 1), onde observamos a presença de uma matriz extracelular colágena íntegra com ausência completa dos elementos celulares. Trabalho semelhante já havia sido realizado por Oswal et al. [15], demonstrando que a solução de SDS possibilitou a completa descelularização de pericárdios bovinos mantendo a integridade da matriz extracelular. Optamos pelo modelo de implante em subcutâneo de ratos, por ser um método barato, prático e já bem estabelecido na literatura. Entretanto, estamos cientes de que, uma vez comprovada a eficiência da metodologia, será necessária a sua confirmação em modelos mais sofisticados, tais como o implante na circulação pulmonar ou sistêmica de ovinos. Estudo preliminar do nosso grupo de pesquisa, empregando o mesmo modelo experimental aqui utilizado, já demonstrou que o ácido glutâmico foi eficiente em reduzir a calcificação de pericárdios bovinos fixados em GDA [12]. Por esse motivo, pericárdios bovinos fixados em GDA

formaram nosso grupo controle, enquanto que a adição da descelularização ou do pós-tratamento com ácido glutâmico foram comparadas isoladamente ou em associação para se determinar qual a metodologia mais eficiente para a redução da calcificação. A correlação entre a intensidade da reação inflamatória e a ocorrência de calcificação foi demonstrada por Manjii et al. [4]. Em nosso estudo, observamos que todos os grupos provocaram algum grau de reação inflamatória, entretanto, o grupo D-GDA foi o que teve a resposta mais atenuada. Resultados semelhantes foram reportados por Gonçalves et al. [16], que demonstraram que a remoção das células elimina antígenos presentes nas membranas, reduzindo a reação inflamatória de corpo estranho do heteroenxerto. Wang et al. [6] utilizaram o ácido tânico, reduzindo a reação inflamatória, com conseqüente redução na calcificação em pericárdios bovinos. Em nossos resultados com o ácido glutâmico, observamos que a reação inflamatória foi semelhante ao do grupo controle. Além disso, a adição do tratamento com ácido glutâmico aos pericárdios descelularizados (D-GDA-GL) desencadeou resposta inflamatória mais acentuada do que nos pericárdios apenas descelularizados (D-GDA). A explicação para esse achado não é aparente, mas postulamos que o pH ácido desse tratamento possa de alguma forma lesar a estrutura das fibras da matriz extracelular, levando a maior intensidade na reação inflamatória. Pela coloração de alizarina red, nos pHs de 4,2 e 7,0, pudemos observar que a calcificação teve correlação direta com a intensidade da reação inflamatória. Os pericárdios dos grupos GDA e GDA-GL desenvolveram intensa calcificação progressiva que ocupava toda a porção central do tecido, enquanto que os pericárdios descelularizados se mostraram livres de calcificação, mesmo após 90 dias de evolução. Apesar dos resultados no grupo D-GDA-GL serem semelhantes aos do grupo D-GDA aos 45 dias, subsequentemente pudemos observar alguns pontos focais de calcificação aos 90 dias, demonstrando que não houve sinergismo nas ações anticalcificantes da descelularização com o ácido glutâmico. A mensuração quantitativa da quantidade de cálcio confirmou nossa análise morfométrica. O tratamento com ácido glutâmico reduziu a quantidade de cálcio em relação ao grupo controle, o que já havia sido documentado por Ferreira et al. [12]. Por outro lado, no estudo de Jorge-Herrero et al. [8], o ácido glutâmico não teve a mesma efetividade e, paradoxalmente, os pericárdios tratados tiveram comportamento ainda piores que o grupo controle. Os resultados discrepantes desses estudos podem, pelo menos parcialmente, ser explicados pelas diferentes metodologias no uso do ácido glutâmico, tais como a concentração, pH e temperatura de exposição do tecido. A efetividade da descelularizacão como método 94

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anticalcificante em pericárdios bovinos fixados em GDA pode ser claramente demonstrada pela quantidade insignificante de cálcio encontrada aos 45 dias (1,06 µg/mg de tecido) e que se manteve estável em até 90 dias de evolução (1,24 µg/mg de tecido), sendo esses valores significativamente menores do que os encontrados nos demais grupos. Conforme já evidenciado pelas análises histológicas, o pós-tratamento com ácido glutâmico em pericárdios descelularizados não teve sinergismo como método anticalcificante. Ao contrário, apesar dos valores de cálcio terem sido semelhantes nos grupos D-GDA e DGDA-GL aos 45 dias de evolução, a observação mais prolongada por 90 dias demonstrou aumento significativo de cálcio no grupo D-GDA-GL. Conforme demonstrado por Jorge-Herrero et al. [8], o ácido glutâmico apresenta ligação instável com os aldeídos residuais do GDA, que se desfazem com o decorrer do tempo, o que favoreceria a formação de cristais de cálcio numa fase mais tardia. A explicação pelo eventual efeito deletério do ácido glutâmico nessa situação ainda precisa ser melhor compreendida. Costa et al. [13] já demonstraram, experimentalmente, a eficiência da descelularização como método anticalcificante em pericárdios bovinos. Neste estudo, a descelularização de pericárdios bovinos com a utilização de uma solução alcalina impediu a calcificação em até 90 dias. Na metodologia de Shen et al. [7] com a associação de etanol, éter e detergente tween 80, os níveis de cálcio foram de 13,1 ìg/mg de tecido em 180 dias em ratos. Em nosso estudo, a quantidade de cálcio encontrada nos pericárdios descelularizados foi baixa, havendo redução de 65 µg/mg de tecido no grupo controle para 1,24 µg/mg de tecido nos pericárdios tratados aos 90 dias de evolução. Apesar dos resultados não poderem ser diretamente comparados em decorrência de diferenças nas metodologias e tempos variados de observação, a redução na quantidade de cálcio tem sido um denominador comum nesses estudos. Além disso, a eficiência do uso de detergentes como o SDS como método anticalcificante em tecido heterólogo já pode ser comprovada clinicamente em explantes realizados de próteses Hancock II. Em estudo de Bottio et al. [17], a remoção de fosfolipídeos pelo SDS resultou em níveis de apenas 14,70 mg de cálcio/g de tecido em próteses sem degeneração estrutural explantadas de humanos versus 99 mg de cálcio/g de tecido em próteses com degeneração calcifica após uma média de 94 meses de implante em humanos. Outros métodos de anticalcificação, apesar de reduzirem a quantidade de cálcio, não foram tão efetivos quando comparados à descelularização. Wang et al. [6] observaram redução dos níveis de cálcio de 90 mg/g de tecido no grupo controle para 6,4 mg/g de tecido aos 21 dias de evolução com a utilização de ácido tânico. Já Pettenazzo et al. [9] demonstraram a efetividade do uso de octanediol, com

redução dos níveis de cálcio de 165 µg/mg para 2,36 µg/mg aos 75 dias. Carpentier et al. [11], com tratamento com calor de 50°C, reduziram os níveis de cálcio de 108 µg/mg de tecido para 19 µg/mg de tecido em implantes em ratos por 90 dias.

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CONCLUSÃO A descelularização de pericárdios bovinos com a solução de SDS 0,1% (Solução PUCPR) foi efetiva em reduzir a calcificação por até 90 dias em implantes subcutâneos de ratos. Não foi observada redução adicional na quantidade de cálcio pelo tratamento simultâneo com ácido glutâmico. Em decorrência desses resultados, recomendamos a confirmação da sua efetividade em modelo circulatório de grandes animais.

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ARTIGO ORIGINAL

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Correção cirúrgica da coarctação da aorta em adultos sob assistência circulatória extracorpórea esquerda Surgical repair of coarctation of aorta in adults under left heart bypass

Eduardo Carvalho Ferreira1, Vinícius José da Silva Nina2, Marco Aurélio Sales Assef3, Nathalia Almeida Cardoso da Silva4, Shirlyne Fabianni Dias Gaspar4, Fernando Alberto Costa Cardoso da Silva5, Rozélia Sousa Nascimento6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120014

RBCCV 44205-1355

Resumo Objetivo: Descrever a experiência do serviço com a correção da coarctação da aorta em adultos utilizando assistência circulatória esquerda. Métodos: De novembro de 2007 a outubro de 2009, oito pacientes adultos com coarctação da aorta foram submetidos a correção cirúrgica com interposição de enxerto tubular através de toracotomia póstero-lateral esquerda e uso de assistência circulatória com uso de circuito átrio esquerdo e artéria femoral. Cinco pacientes eram do sexo feminino e tinham idade média de 31,5 ± 13,1 anos. Todos tinham hipertensão arterial sistêmica (HAS) e apresentavam doenças cardiovasculares associadas. Resultados: Não houve óbitos ou complicações neurológicas. O tempo médio cirúrgico foi de 308 minutos, o tempo médio de assistência circulatória de 73 minutos e o de pinçamento aórtico médio de 65 minutos. O sangramento médio no pós-operatório foi de 696 ml. Seis pacientes evoluíram com HAS grave no pós-operatório, sendo necessário uso de vasodilatadores endovenosos. As altas hospitalares ocorreram em média no 9º dia pós-operatório.

Houve redução significativa do gradiente médio da pressão arterial sistêmica. O seguimento ambulatorial com ecocardiograma até dois meses de pós-operatório demonstrou gradiente aorta/enxerto médio de 20,3 mmHg. Conclusão: O uso da assistência circulatória esquerda pode ser uma opção na correção cirúrgica da coarctação da aorta em adultos, principalmente em pacientes com alterações parede da aorta, não sendo observada isquemia medular nos casos estudados.

1. Cirurgião Cardiovascular do Hospital Universitário Presidente Dutra – Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil. 2. Doutor; Professor e Diretor do Hospital Universitário Presidente Dutra – Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil. 3. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Cirurgião Cardíaco do Hospital Universitário Presidente Dutra – Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil. 4. Graduanda em medicina na Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil. 5. Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia do Hospital Universitário Presidente Dutra – Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil. 6. Perfusionista do Hospital Universitário Presidente Dutra – Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil.

Descritores: Coartação aórtica. Derivação cardíaca esquerda. Paraplegia. Adulto.

Abstract Objective: To describe our experience with repair of coarctation of the aorta in adults using left heart bypass. Methods: From November 2007 to October 2009, eight adult patients with coarctation of the aorta underwent surgical repair under circulatory support using a left atrium to femoral artery bypass circuit, with graft interposition

Endereço para correspondência: Eduardo Carvalho Ferreira. Av. Boa Vista – Residencial Jaqueiras – casa 2 – Aracagi São Luís, MA, Brasil – CEP: 65068-550. E-mail: edu.ferreira-pi@hotmail.com

Artigo recebido em 28 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 5 de fevereiro de 2012

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Abreviaturas, acrônimos & símbolos CEC CoAo HAS PAD PAS

circulação extracorpórea coarctação da aorta hipertensão arterial sistêmica pressão arterial diastólica pressão arterial sistólica

tube through left posterolateral thoracotomy. Five patients were female, with mean age of 31.5 ± 13.1 years. All patients had hypertension and others associated cardiovascular diseases. Results: There were no deaths or neurological complications. The mean surgical time was 308 minutes

INTRODUÇÃO A coarctação da aorta (CoAo) congênita é uma doença cuja história natural foi alterada significativamente pela correção cirúrgica na infância [1], proporcionando melhora significativa da expectativa e qualidade de vida dos pacientes [2]. Além da coarctação congênita, doenças inflamatórias como a arterite de Takayasu (ou coarctação invertida) constituem importantes causas de estenoses da aorta [3]. Várias técnicas operatórias vêm sendo utilizadas, porém apresentam aplicações e limitações específicas [2]. A correção na idade adulta apresenta peculiaridades, principalmente em decorrência da presença de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) grave, calcificação importante da área coarctada e adjacência, alterações da parede da aorta [1,4], além de outras doenças cardíacas associadas (persistência do canal arterial, comunicação interventricular, alterações da valva aórtica e outros) [5]. O risco de paraplegia é significativamente maior nos adolescentes, adultos e nas recoarctações, com uma incidência de 2,6% [6], principalmente quando a circulação colateral local é pobre. A utilização de circulação extracorpórea (CEC) na correção da CoAo pode ajudar a manter a perfusão medular durante o tempo de pinçamento aórtico [7]. Assim, este estudo tem o propósito de descrever a experiência acumulada com a correção cirúrgica da CoAo em pacientes adultos utilizando assistência circulatória extracorpórea, através de circuito entre átrio esquerdo e artéria femoral. MÉTODOS Foram operados no período de dois anos (novembro de 2007 a outubro de 2009) oito pacientes adultos, com idade entre 23 e 62 anos (média de 31,5 ± 13,1 anos), sendo cinco do sexo feminino. Seis pacientes apresentavam diagnóstico 98

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with mean left heart bypass and distal aortic clamping time of 73 and 65 minutes respectively. Postoperative bleeding was 696 ml in average. Six patients developed severe hypertension postoperatively requiring intravenous vasodilators. The mean length of stay was 9 days. A significant reduction of gradient blood pressure occurred. Echocardiographic follow-up up to two months postoperatively showed mean aortic / graft gradient of 20.3 mmHg. Conclusion: In this series the use of left heart bypass showed to be a safe option in the surgical correction of coarctation of the aorta in adults, especially in patients with abnormal aortic wall. There was no spinal cord ischemia in the cases studied. Descriptors: Aortic coarctation. Heart bypass, left. Paraplegia. Adult.

ecocardiográfico e angiográfico de CoAo, gerando gradiente pressórico (médio de 71,5 ± 20,7 mmHg) e dois tinham interrupção total da aorta torácica à nível da área coarctada. Todos os pacientes tinham HAS e estavam em uso regular de medicações anti-hipertensivas. Um paciente apresentava disfunção ventricular esquerda (segundo diretrizes de insuficiência cardíaca) [8]. Alguns pacientes apresentavam doenças cardiovasculares associadas (dilatação aneurismática da aorta, valva aórtica bicúspide sem disfunção, hipertensão pulmonar, canal arterial patente, estenose subaórtica, arterite de Takayasu). Um doente era diabético. A pressão arterial sistólica (PAS) aferida no préoperatório no membro superior direito variou de 120 a 200 mmHg (média de 160 ± 25,6 mmHg) e a pressão arterial diastólica (PAD) de 80 a 110 mmHg (média de 95 ± 9,2 mmHg). As características demográficas pré-operatórias de todos os pacientes encontram-se na Tabela 1. O estudo realizado foi descritivo, com todos os casos operados no Hospital Universitário Presidente Dutra (São Luís, MA, Brasil), sendo autorizado por Comitê de Ética em Pesquisa, sem identificação dos pacientes analisados e sem atitudes por parte dos autores que fossem caracterizadas como conflito de interesse. Os dados foram analisados com auxílio do software BioEstat® 5.0 por meio do cálculo da média e do desviopadrão. As pressões arteriais sistólicas e diastólicas e os gradientes sistólicos através da coarctação antes e depois da correção foram comparados utilizando teste “t” de Student pareado, sendo considerado significante P valor menor que 0,05. Técnica operatória Foi utilizada a mesma técnica cirúrgica em todos os casos, com o paciente sob anestesia geral, uso de cânula seletiva de duplo lúmen nas vias aéreas e exposição da

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Tabela 1. Características pré-operatórias dos pacientes operados de CoAo, em ordem cronológica. Pacientes

Sexo

1 2 3 4 5

Fem Fem Fem Masc Fem

Idade (anos) 62 24 28 23 28

6 7 8

Masc Masc Fem

36 22 29

Doenças associadas

FE (%)

Aneurisma da aorta torácica, diabetes Aneurisma da aorta torácica VAB Estenose subaórtica leve VAB, PCA, aneurisma da aorta torácica, HAP grave VAB, DVE Interrupção da aorta descendente Arterite de Takayasu, interrupção da aorta descendente, aneurisma Ao abdominal

63 61 73 75 50 40 66 80

Gradiente Ao (mmHg) 51 75 52 62 110 94 70* 60*

PA pré-op. (mmHg) 160x100 180x100 120x80 150x90 200x110 180x100 150x90 140x90

Fem = feminino; Masc = masculino; VAB = valva aórtica bicúspide; PCA = canal arterial pérvio; HAP = hipertensão arterial pulmonar; DVE = disfunção ventricular esquerda; Gradiente Ao = gradiente pressórico entre aorta e área pós-coarctação; * = estimada pela diferença da PAS entre membro superior e artéria femoral no intraoperatório

Fig. 2 - Canulação da artéria femoral esquerda.

Fig. 1 - Pericardiotomia e canulação atrial esquerda. Nervo frênico Aurícula esquerda; Pericárdio

região inguinal esquerda. Realizou-se a toracotomia pósterolateral esquerda ao nível do 4º espaço intercostal. Foram dissecados e mobilizados cuidadosamente o arco aórtico, artéria subclávia esquerda, porção da área de coarctação e aorta descendente distalmente, além do isolamento de ramos lombares adjacentes e exposição da artéria femoral esquerda. A pericardiotomia foi executada por meio de incisão paralela ao nervo frênico. Administrou-se heparina sistêmica (4 mg/ kg), seguida de canulação da aurícula esquerda (Figura 1) e da artéria femoral esquerda (Figura 2). Iniciada assistência

circulatória esquerda com manutenção da irrigação sanguínea para aorta descendente pela artéria femoral esquerda, com o uso de bomba peristálsica de rolete e sem o uso de oxigenador de membrana. A aorta foi primeiramente pinçada na porção proximal em conjunto com artéria subclávia esquerda e, em seguida, na porção distal ao defeito. A ventilação pulmonar foi mantida seletivamente durante o desvio sanguíneo. Durante procedimento, a pressão arterial foi mantida sem dificuldade na média de 60 mmHg pela restrição do sangue drenado (drenagem parcial) do átrio esquerdo. O fluxo da bomba de rolete foi mantido de acordo com a monitorização da pressão pré-cânula na artéria femoral, acima de 50 mmHg. A temperatura no transoperatório foi mantida em torno dos 36,0º C. O segmento coarctando foi substituído por tubo de Dacron (16 mm a 18 mm), com comprimento entre 6 cm e 10 cm, suturados com fio de polipropileno nº 4.0, além do uso de cola biológica hemostática em alguns casos (Figura 3). 99

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Tabela 2. Avaliação pós-operatórias dos pacientes operados de CoAo, em ordem cronológica. Pacientes Tempo cirúrgico TAC (min) (min) 1 360 80 2 300 70 3 240 45 4 280 80 5 310 75 6 300 65 7 8

320 360

75 100

TPinç (min) 75 65 41 59 60 61

Tubo (mm) 18 18 18 18 16 18

69 90

18 18

Alta Gradiente Ao (dias) (mmHg) 6º PO 31 7º PO 18 7º PO 23 7º PO 10 9º PO 37 26º PO 15 6º PO 4º PO

16 13

PA pós-op. Int. PO (mmHg) 130x90 _ 100x60 HAS, rouquidão 100x70 HAS 120x70 HAS 130x80 HAS, Dor crônica 110x60 FA, HAS, febre com HMC positiva 130x80 _ 140x90 HAS

TAC = tempo de assistência circulatória; TPinç = tempo de pinçamento aórtico; Gradiente Ao = gradiente pressórico entre aorta e enxerto; Int. PO = intercorrências no pós-operatório; FA = fibrilação atrial; HMC = hrmocultura

Fig. 4 - Comparação dos gradientes de pressões aórtica no préoperatório (Gradiente Ao pré-op.) e no pós-operatório (Gradiente Ao pós-op.). P = 0,0019 (PAS); P = 0,0023 (PAD) Fig. 3 - CoAo corrigida com tubo de Dacron.

Procurou-se preservar, sempre que possível, os ramos que irrigavam a medula espinhal. Efetuou-se o despinçamento distal e proximal, bem como retirada das cânulas atrial e femoral, seguidos de reversão da heparina. RESULTADOS A Tabela 2 demonstra as principais variáveis analisadas na correção cirúrgica da CoAo. O tempo médio cirúrgico foi de 308 ± 39,7 minutos, o tempo médio de assistência circulatória de 73 ± 15,5 minutos e o de pinçamento aórtico de 65 ± 14,1 minutos. Tiveram alta da UTI entre o 2º e 3º dia pós-operatório, com seis pacientes evoluindo com HAS grave, sendo necessário uso de vasodilatadores endovenosos. Não houve óbitos ou complicações 100

neurológicas. Um paciente apresentou rouquidão transitória. As altas hospitalares ocorreram entre o 4º e 26º dia pósoperatório, com média de 9 ±7,0 dias. Apenas um paciente teve seu tempo de internação pós-operatório aumentado em decorrência de bacteremia e fez uso de antibiótico endovenoso. O seguimento ambulatorial com ecocardiografia realizado até o 2º mês de pós-operatório demonstrou bons resultados cirúrgicos em todos os casos, apenas com dois pacientes com gradiente aorta/enxerto superior a 30 mmHg (médio = 20,3 ± 9,3 mmHg) (Figura 4). Um paciente com dor crônica na ferida operatória foi encaminhado para ambulatório especializado em dor. A PAS no pós-operatório foi de 100 a 140 mmHg (média de 120 ± 15,1 mmHg) e a PAD de 60 a 90 mmHg (média de 75 ± 11,9 mmHg) (Figura 5).

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Fig. 5 - Comparação das pressões arterial sistólicas (PAS) e das diastólicas (PAD) médias no pré-operatório e pós-operatório. P = 0,003 (PAS); P = 0,003 (PAD); P < 0,001

DISCUSSÃO CoAo congênita é uma malformação que pode levar à morte prematura se mantida sem correção, com 50% de mortalidade sem tratamento aos 30 anos, 75% aos 46 anos e 90% aos 58 anos [9]. Doenças inflamatórias como a arterite de Takayasu (coarctação invertida) também envolvem a aorta e seus principais ramos, podendo levar a estenose ou obstrução [10]. A cirurgia em pacientes mais idosos difere do padrão de reparação da coarctação em crianças, principalmente devido à intensa calcificação da extremidade distal ao arco aórtico e da artéria subclávia esquerda [4]. A paraplegia é uma complicação devastadora após a correção da CoAo, tendo uma incidência geral de 0,3% a 1,5%. A prevenção da paraplegia deve ser sempre determinante na mente do cirurgião cada vez que a cirurgia for realizada, principalmente no paciente adulto [11], onde é quase duplicada a incidência de paraplegia [6]. A falta do desenvolvimento de colaterais que proporcionem um fornecimento adequado para medula espinhal pode ser determinada por circunstâncias clínicas como: CoAo primária leve, CoAo recorrente pós-cirúrgica (com ou sem aneurisma), origem da artéria subclávia distal à CoAo e CoAo recorrente após inadequada dilatação por balão ou colocação de stent por intervencionistas [12]. Várias técnicas de desvios circulatórios têm sido empregadas durante os procedimentos cirúrgicos na aorta toracoabdominal ao longo dos anos, em um esforço para evitar isquemia distal da medula espinhal [13]. Estudos têm demonstrado benefícios na proteção medular em cirurgia de interrupção temporária do fluxo sanguíneo aórtico quando instalado assistência circulatória [12,14]. Na nossa casuística, não foram observadas complicações neurológicas, apesar da amostra limitada.

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A CoAo presente até a fase adulta é pouco frequente, sendo observada por Bouchart et al. [9] média anual de 1,75 pacientes adultos operados em período de 20 anos, sendo mais prevalente no sexo masculino (2 a 3:1) [15]. Wong et al. [6], entre 1997 e 2000, realizaram a correção de nove casos de CoAo utilizando CEC, mas somente 3 pacientes tinham 18 anos ou mais. Em nossa série, houve maior predominância do sexo feminino e a presença de oito casos de coarctação em adultos em período de dois anos pode ser explicada pela dificuldade de diagnóstico precoce na região. A pressão pré-cânula na aorta distal foi mantida acima de 50 mmHg, conforme análise de Hughes & Reemtsma [16], que recomendaram uma pressão de perfusão segura na aorta distal acima deste valor. Carr et al. [17], avaliando correção da CoAo em 45 pacientes adolescentes e adultos jovens, relataram tempo cirúrgico médio de 3,8 ± 0,7 horas (228 min) e tempo de pinçamento médio de 31 ± 15 min, sendo que, em cinco pacientes de sua série, foi utilizado desvio cardiopulmonar. O tempo de cirurgia aumentado no estudo apresentado ocorreu principalmente devido ao tempo de preparo para assistência circulatória e às dificuldades técnicas, decorrentes especialmente de calcificações da parede aórtica, presença de grandes e calibrosas circulações colaterais, mobilização mais demorada de áreas aneurismáticas, aderências inflamatórias, além de correções de sangramentos nas suturas. Von Oppell et al. [18] publicaram meta-análise sobre proteção medular em pacientes com transecção aórtica aguda traumática, uma situação onde a circulação colateral adequada para a medula espinhal é geralmente insuficiente. Esses autores demonstraram que: o pinçamento aórtico simples e o tempo de pinçamento maior que 30 minutos foi associado com maior risco de paraplegia e que a assistência circulatória extracorpórea esquerda forneceu maior proteção da coluna vertebral quando comparada ao uso de técnicas de perfusão passiva. Nas CoAo, as evidências prévias ou risco desconhecido de isquemia medular encorajam ao cirurgião minimizar o tempo de isquemia medular [19], principalmente nos casos das técnicas sem uso de perfusão ativa. No grupo de Wong et al. [6], os três pacientes operados com CEC tiveram tempo de pinçamento de 35 a 49 min. Em nosso estudo, o tempo de pinçamento foi maior, mas semelhante a estudo utilizando técnica extra-anatômica com CEC convencional [20]. Outro benefício observado foi o bem-estar proporcionado na correção das intercorrências cirúrgicas da aorta, pois o cirurgião tem o conceito de que a perfusão distal pode ajudar a minimizar o tempo de isquemia medular. A HAS, mesmo nas CoAo corrigidas, constitui a causa mais frequente de morbimortalidade com o avançar da idade [9]. As séries estudadas demonstraram sempre redução dos níveis pressóricos no pós-operatório, com a maioria dos pacientes necessitando do uso de anti-hipertensivos 101

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[4,9,17]. Houve, no grupo avaliado, redução significativa (P<0,05) das pressões arteriais sistólicas e diastólicas, com todos os pacientes mantidos com anti-hipertensivos na alta hospitalar e no seguimento a curto prazo.

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CONCLUSÃO A correção cirúrgica de CoAo nos adultos com uso de assistência circulatória extracorpórea átrio esquerdo e artéria femoral pode ser uma opção na prevenção de isquemias medulares, principalmente nos casos com necessidade de maior tempo de pinçamento aórtico, como pacientes com alterações parede da aorta ou com doenças cardiovasculares associadas, demonstrando taxas mínimas de complicações. Contudo, teve como desvantagem principal o tempo de cirurgia maior que outras técnicas sem uso de CEC, além das desvantagens da instalação de circuito extracorpóreo já bem estabelecidas na literatura. Torna-se necessário estudo multicêntrico para avaliar real vantagens da assistência circulatória na prevenção de paraplegia na CoAo no adulto, já que sua incidência é baixa.

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ORIGINAL ARTICLE

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Subxyphoid pleural drain confers lesser impairment in respiratory muscle strength, oxygenation and lower chest pain after off-pump coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial Dreno pleural subxifoide confere menor comprometimento da força muscular respiratória, oxigenação e menor dor torácica após cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: estudo controlado randomizado

Andreia S. A. Cancio1, Solange Guizilini1,2, Douglas W. Bolzan1, Renato B. Dauar3, José E. Succi3, Angelo A. V. de Paola1, Antonio C. de Camargo Carvalho 1, Walter J.Gomes1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120015

RBCCV 44205-1356

Abstract Objective: To evaluate respiratory muscle strength, oxygenation and chest pain in patients undergoing off-pump coronary artery bypass (OPCAB) using internal thoracic artery grafts comparing pleural drain insertion site at the subxyphoid region versus the lateral region. Methods: Forty patients were randomized into two groups in accordance with the pleural drain site. Group II (n = 19) - pleural drain exteriorized in the intercostal space; group (SI) (n = 21) chest tube exteriorized at the subxyphoid region. All patients underwent assessment of respiratory muscle strength (inspiratory and expiratory) on the pre, 1, 3 and 5 postoperative days (POD). Arterial blood gas analysis was collected on the pre and POD1. The chest pain sensation was measured 1, 3 and 5 POD. Results: A significant decrease in respiratory muscle strength (inspiratory and expiratory) was seen in both groups

until POD5 (P <0.05). When compared, the difference between groups remained significant with greater decrease in the II (P <0.05). The blood arterial oxygenation fell in both groups (P <0.05), but the oxygenation was lower in the II (P <0.05). Referred chest pain was higher 1, 3 and 5 POD in the II group (P <0.05). The orotracheal intubation time and postoperative length of hospital stay were higher in the II group (P <0.05). Conclusion: Patients submitted to subxyphoid pleural drainage showed less decrease in respiratory muscle strength, better preservation of blood oxygenation and reduced thoracic pain compared to patients with intercostal drain on early OPCAB postoperative.

1. Cardiology Discipline, São Paulo Hospital, Escola Paulista de Medicina, Federal University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 2. Department of Human Movement Sciences, Physical Therapy School - Federal University of São Paulo, Santos, SP, Brazil. 3. Hospital Bandeirantes, São Paulo, SP, Brazil.

Corresponding author: Solange Guizilini Cardiology Discipline, Federal University of São Paulo Rua Botucatu, 740 – São Paulo, SP, Brazil – CEP 04023-900 E-mail: s_guizilini@yahoo.com.br

Work performed at Federal University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

Descriptors: Myocardial revascularization. Coronary artery bypass, off-pump. Pulmonary gas exchange. Respiratory function tests. Respiratory mechanics.

Article received on January 4th, 2012 Article accepted on February 22nd, 2012

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Abbreviations, acronyms & symbols BMI CABG CPB FEV1 FVC Group II Group SI ICU ITA LITA MEP MIP OPCAB OTI PaCO 2 PaO 2 PEEP POD PVC

body mass index coronary artery bypass surgery cardiopulmonary bypass forced expiratory volume in one second forced vital capacity intercostal insertion group subxyphoid insertion group intensive care unit internal thoracic artery left internal thoracic artery maximal expiratory pressure maximal inspiratory pressure off-pump CABG orotracheal intubation time partial pressure of carbon dioxide partial pressure of arterial oxygen positive end expiratory pressure postoperative day polyvinyl chloride

Resumo Objetivo: Avaliar a força muscular respiratória, oxigenação e dor torácica em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) comparando o local de inserção do dreno pleural na região subxifoidea versus lateral.

INTRODUCTION Despite advances in surgical techniques and improvements in perioperative care, cardiac surgery is still associated with increased morbidity and mortality. Patients undergoing coronary artery bypass surgery (CABG) present postoperative reduced lung function, disregarding the operative technique employed. The factors responsible for these disorders are routinely the general anesthesia, need of median sternotomy, phrenic nerve dysfunction and use of cardiopulmonary bypass (CPB). Currently, internal thoracic artery (ITA) has been used as graft of choice due to the excellent patency and greater long-term survival when compared to saphenous vein grafts [1,2]. However, pulmonary dysfunction is more pronounced when left ITA (LITA) is mobilized owing to the frequent opening of the pleural cavity, with consequent need of pleural drainage. Conventionally, the chest tube is exteriorized through intercostal space, with increased chest wall trauma and pain, contributing to lower respiratory capacity. This fact leads to decrease of cough effectiveness, favors secretion accumulation and increase the risk of pulmonary complications. The shift of pleural drain site from intercostal to the subxyphoid position might interfere 104

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Métodos: Quarenta pacientes foram randomizados em dois grupos Grupo (II - n = 19) - dreno pleural exteriorizado na região intercostal; Grupo (SI - n = 21) dreno pleural exteriorizado na região subxifoidea. Os pacientes foram submetidos à avaliação da força muscular respiratória no pré, 1°, 3°e 5° dias de pós-operatório (PO). Gasometria arterial foi coletada no pré e 1° dia do PO. A dor torácica foi avaliada no 1°, 3° e 5° dias de PO. Resultados: Ambos os grupos apresentaram diminuição significante da força muscular respiratória até o quinto dia do PO (P <0,05). A diferença entre os grupos manteve-se significante com maior decréscimo no grupo II (P <0,05). Houve queda na pressão arterial de oxigênio em ambos os grupos (P <0,05), mas quando comparado à queda foi maior no grupo II (P <0,05). A dor torácica no 1°, 2° e 5° dia do PO foi maior grupo II (P <0,05). O tempo de intubação orotraqueal e permanência hospitalar no PO foram maiores no grupo II (P<0,05). Conclusão: Pacientes submetidos a drenagem pleural subxifoidea apresentaram menor queda na força muscular respiratória, melhor preservação da oxigenação arterial e menos dor comparado aos pacientes com inserção do dreno na região intercostal no PO precoce de cirurgia de RM sem CEC. Descritores: Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária sem circulação extracorpórea. Troca gasosa pulmonar. Testes de função respiratória. Mecânica respiratória.

in the degree of lung volumes commitment and capacities in the early CABG postoperative. Previous studies demonstrated that, independently of CPB use, drain insertion in the subxyphoid region is able to afford better preservation of spirometric parameters in the CABG postoperative period when compared to the intercostal region [3,4]. Our hypothesis is that the chest tube exteriorized at the subxyphoid region could also promote lower chest pain and better preservation of the respiratory muscle strength in the early postoperative period of off-pump CABG (OPCAB). Therefore the aim of this study was to evaluate respiratory muscle strength, oxygenation and chest pain in patients undergoing OPCAB using LITA comparing the pleural drain insertion site in the subxyphoid versus intercostal region. METHODS Patient selection This prospective randomized controlled study was conducted at Bandeirantes and Pirajussara Hospitals. The Human Ethics Committee of the Federal University of São Paulo approved the protocol and written informed consent

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was obtained from all patients. Inclusion criteria were: patients with obstructive atherosclerotic coronary artery disease and referred to elective OPCAB, left ventricular ejection fraction greater than 50%, age between 35 and 75, hemodynamic stability during measurement of respiratory muscle strength and spirometry. The exclusion criteria were patients with previous pulmonary disease assessed by spirometry in preoperative; conversion to CPB, bilateral opening of pleural cavities, patients who failed or refused to perform the respiratory muscle strength test. Forty patients who underwent elective OPCAB using LITA with pleurotomy and left pleural drainage were included, and randomized into two groups by computer system (numbered, opaque and sealed envelopes), in accordance with the drain position: Group (II) or intercostal insertion (n = 19) drain exteriorized at the intersection of sixth intercostal space in the midaxillary line; Group (SI) or subxyphoid insertion (n = 21) with drain inserted in the subxyphoid region.

patient breathing room air, always before the measurement of respiratory muscle strength.

Respiratory muscle strength evaluation Evaluation of respiratory muscle strength consisted of measurement of maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) by an analog manovacuometer (GerAr med ®). The recordings were performed at preoperative, 1, 3 and 5 postoperative day (POD) and the results were expressed as percentage of the preoperative period. The measurements were performed in the Fowler position (45 degrees), each maneuver was performed five times with 1 minute rest between them, and the value of sustained pressure during 2 seconds by the patient was recorded, according with the guidelines of pulmonary function tests [5]. The MIP was measured from residual volume, the patient was requested to perform a forced expiration and then take a maximal inspiratory effort against an occluded airway (Mueller maneuver). The MEP was measured from total pulmonary capacity; the patient was instructed to perform a forced inspiration followed by a maximal expiratory effort against an occluded airway (Valsalva maneuver). The MIP and MEP were obtained using a pressure transducer connected to a system with two unidirectional valves. This measurement was always performed by the same professional. The spirometry was performed preoperatively to evaluate and discard patients with chronic obstructive or restrictive pulmonary diseases, according to American Thoracic Society [6]. Arterial blood gas measurements Arterial blood gas measurements (partial pressure of arterial oxygen [PaO2] and partial pressure of carbon dioxide [PaCO2]) were determined at preoperative and 1 POD with

Intraoperative Anesthesia and ventilation management All patients received a standard anesthetic technique, induction with etomidate and midazolam, maintenance with sufentanil and isofluorane (0.5% to 1%) and were mechanically ventilated to maintain normocapnia, with a 50% inspired oxygen fraction without positive endexpiratory pressure. Intraoperative fluids were given according to the anesthetist discretion. Operative technique The OPCAB surgery was performed through a median sternotomy, using LITA complemented with additional saphenous vein grafts. The LITA was harvested in a skeletonized fashion. Before chest closure, and in the presence of left pleura opening, the site of drain insertion was randomized. A soft tubular straight PVC drain was inserted and exteriorized at the intersection of the sixth left intercostal space or a curved one at the subxyphoid region and positioned in the left costophrenic sinus. Postoperative management All patients were transferred to the intensive care unit (ICU) with orotracheal intubation, inspired oxygen fraction to keep arterial oxygen saturation above 90%, predicted tidal volume of 8 ml/kg, positive end expiratory pressure (PEEP) of 5 cmH2O and extubated according to ICU protocol. All patients received the same analgesic protocol administered during the postoperative period. The drains (mediastinal and/or pleural) were routinely removed on POD2 and all patients were submitted to a physical therapy program until hospital discharge (breathing exercises and early deambulation). Chest pain sensation was assessed on 1, 3 and 5 PODs, and quantified by a modified standard score (0 = no pain to 10 = unbearable pain) [7]. This evaluation was performed at rest before the measurement of respiratory muscle strength. The time of intubation and hospital stay after surgery were also recorded. Statistical analysis Variables were described as mean ± standard deviation. The PaO2, MIP and MEP were converted and analyzed with the values expressed in percentage of preoperative value, considered as 100% the preoperative baseline value. The paired t Student test was used to compare two intragroup timetables. For over time comparison, the analysis of variance (ANOVA) for repeated measures was applied. When the groups were compared (group II versus group SI) the Mann-Whitney test or Student’s t unpaired test 105

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were used. The analysis of categorical data was performed by Pearson chi-square test. Statistical analysis was performed by GraphPad Prism 3.0 Software (GraphPad Software Inc, San Diego, CA). For all statistical tests, the significance level adopted was alpha <0.05 or 5%.

A significant decrease in inspiratory and expiratory muscle strength in both groups was found until the POD5 (P <0.001), when compared with preoperative values. In the comparison between groups, the difference remained significant in 1, 3 and 5 PODs, with even greater reduction in group II (Tables 2 and 3). There was a significant drop in PaO2 in the POD1 for both groups in relation to preoperative values (P <0.05). Between groups, the percentage of PaO2 in relation to preoperative was significantly higher in the SI group compared to the II group (72.40 ± 11.01% versus 86.21 ± 7.67%, P <0.0001). The PaCO2 values increased in both groups in the POD1 but this increment was not statistically significant in the SI group (P = 0.11). When compared, the II group showed significantly higher value (47.73 ± 8.68 versus 39.77 ± 4.02, P <0.05). The chest pain sensation was greater in group II (P<0.0001) (Table 4). Orotracheal intubation time and the hospital stay were also higher in the II group (Table 5).

RESULTS During the study period, 143 patients fulfilled eligibility criteria. From that sample, 40 were actually analyzed (Figure 1). The formed groups were homogeneous in relation to age, sex, body mass index, preoperative lung function, surgery time, number of grafts per patient, with no significant statistically differences, as shown in Table 1. Table 1. Pre and intraoperative clinical and demographic parameters. Variables Age(years) Gender(n) Male Female BMI(kg/m 2 ) Pulmonary function FVC(l) FEV1(l) PaO 2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) MIP(cmH 2 O) % predicted MEP(cmH 2 O) % predicted Surgery time(min) Grafts per patient(n)

P

Group II (N=19) 57.37 ± 10.83

Group SI (N=21) 53.86 ± 10.30

11 8 26.51 ± 3.66

4 17 28.11± 4.71

0.11

3.46 ± 0.64 3.02 ± 0.60 81.33 ± 9.80 37.40 ± 3.35 76.89 ±21.15 84.76 ± 18.32 93.89 ± 24.70 84.76 ± 18.32 312.9 ± 29.78 2.78 ± 0.41

3.60 ± 0.44 3.21 ± 0.52 77.67 ± 8.19 38.00 ± 2.94 81.25 ± 26.49 75.72 ± 19.09 93.00 ± 30.00 75.72 ± 19.09 306.4 ± 22.98 2.52 ± 0.87

0.44 0.38 0.20 0.55 0.29

0.30

0.23

0.46 0.34 0.44

Data are shown as mean ± standard deviation. BMI = body mass index; FEV1 = Forced expiratory volume in 1 second; FVC = forced vital capacity; II = intercostal insertion; SI = subxyphoid insertion; PaCO2 = partial arterial carbon dioxide pressure; PaO2 = partial arterial oxygen pressure; MEP = maximal expiratory pressure; MIP = maximal inspiratory pressure

Table 2. Maximal inspiratory pressure values are presented in 1, 3 and 5 PODs. Absolute values and as the percentage of the preoperative values in groups II and SI. Group II MIP(cmH 2 O) % Post/pre

POD1 39.58±12.92* 51.48±12.05

Group SI MIP(cmH 2 O) 49.96±12.05*† % Post/pre 61.49±10.80

POD3 44.62±10.89* 58.04±16.07

POD5 53.09±9.84* 69.05±15.62

56.68±16.07*† 67.29±15.62*† 69.77±10.89 82.82±15.62

Data expressed as mean ± standard deviation. * P <0.05 compared to the value of preoperative and † P <0.05 for comparison between groups II and SI. (MIP = maximal inspiratory pressure; POD = postoperative day; % post/pre = percentage of postoperative in relation to preoperative)

106

Table 3. Maximal expiratory pressure values are presented in 1, 3 and 5 PODs. Absolute values and as the percentage of the preoperative values in groups II and SI. Group II MEP(cmH 2 O) % Post/pre

POD1 49.89±11.02* 53.14±12.79

POD3 59.57±9.08* 63.45±12.91

POD5 66.88±10.90* 71.24±12.26

Group SI MEP(cmH 2 O) 61.49±12.07*† 69.59±12.01*† 78.23±12.98*† % Post/pre 66.12±15.88 74.83±12.75 84.12±10.69

Data expressed as mean ± standard deviation. * P <0.05 compared to the value of preoperative and † P <0.05 for comparison between groups. (MEP = Maximal expiratory pressure; POD = postoperative day; % post/pre = percentage of postoperative in relation to preoperative)

Table 4. Values of subjective chest pain sensation on 1, 3 and 5 PODs. POD1 POD3 POD5

Grupo II 8.73±1.09 7.15±1.06 3.89±1.19

Grupo SI 6.14±1.49* 4.81±1.80* 1.95±0.97*

Data expressed as mean ± standard deviation. * P<0.05 comparison between groups. (POD= postoperative day; II = intercostal insertion; SI = subxyphoid insertion)

Table 5. Orotracheal intubation time and hospital stay on postoperative period in the II and SI groups OTI (hours) Hospital stay (days)

Group II 10.93 ± 1.25 7.36 ± 1.38

Group SI P 9.39±1.96 P <0.006 5.61±0.97 P <0.0001

Data expressed as mean ± standard deviation. P values for comparison between groups. (OTI = orotracheal intubation time, II = intercostal insertion, SI = subxyphoid insertion)

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DISCUSSION Regardless of the drain position, a decrease of respiratory muscle strength and oxygenation was noticed in the OPCAB postoperative period. However, the drain insertion in the subxyphoid region was able to afford better preservation of oxygenation and respiratory muscle strength (MIP and MEP). A deterioration of lung volumes and respiratory muscle strength in the CABG postoperative period is evident. After surgery, there is a 40% to 60% drop in volumes and capacities in relation to preoperative values [8,9]. Several factors are responsible for this postoperative pulmonary dysfunction. General anesthesia alters the ventilationperfusion and functional residual capacity; and increase pulmonary vascular resistance through the mechanism of hypoxic pulmonary vasoconstriction. The sternotomy changes the chest compliance, induces decline of more than 80% of its mobility, promoting decrease of the pulmonary compliance and alveolar collapse [10]. Guizilini et al. [11] in a study comparing median sternotomy versus ministernotomy in OPCAB observed that the ministernotomy resulted in better preservation and recovery of lung function, probably due to less trauma caused to the ribcage. As a result, patients had less time of orotracheal intubation and hospital stay. Therefore, CPB avoidance and limited incisions may provide a faster recovery and earlier hospital discharge. Evidence shows that changes in pulmonary function in patients undergoing on-pump cardiac surgery are largely responsible for morbidity. The emergence of OPCAB techniques have minimized intraoperative and postoperative complications, resulting in shorter hospitalization. Guizilini et al. [8] demonstrated that patients underwent off-pump surgery had better preservation of pulmonary function when compared to those on-pump. Recently, Silva et al. [12] demonstrated that significant deterioration in lung function occurs following either on- and off-pump CABG. However, a greater decrease was found in patients undergoing onpump CABG. Pulmonary dysfunction is more pronounced when LITA is used due to the frequent opening of the pleural cavity, with the consequent need for intercostal pleural drainage. New techniques with pleural drain inserted at the subxhyphoid site clearly afforded better preservation of lung volumes and capacities; and reduction of pain compared to the intercostal region [4,8]. To the best of our knowledge this is the first randomized controlled trial addressing the questioning whether changing the site of pleural drain to subxyphoid region may interfere on respiratory muscle strength, thoracic pain and oxygenation after OPCAB. Respiratory muscle strength after CABG is also affected,

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the reduction of respiratory muscle strength has been reported as a factor that potentiate the reduction of volume and capacity in the postoperative period, possibly raising the risk of pulmonary complications [13,14]. During anesthesia, displacement of blood from the chest to the abdomen results in increased abdominal pressure. These volume changes affect the diaphragm curvature, which according to Laplace’s law is important for the muscle to keep its capacity to generate pressure. As a result, the radius of the diaphragm increases, which harms the diaphragmatic dynamics interfering at the muscle strength in the early postoperative. The CPB may increase the degree of diaphragmatic dysfunction potentiating the decrease of inspiratory muscle strength. Therefore, in this study CPB was eliminated in order to avert its additional effects in the respiratory muscles. The ITA use may represent an additional surgical trauma and decrease the blood supply to the intercostal muscles and diaphragm, due to phrenic nerve ischemia and lesion of pericardico-phrenic artery during harvesting, further reducing inspiratory muscle strength [15]. In this study, even eliminating CPB, manipulation of the whole surgical procedure determined decrease in respiratory muscle strength (MIP and MEP) until POD5, in accordance to the study of Borghi-Silva et al. [16]. Even though, the preoperative values were not restored until discharge, similar finding to the study of Morsch et al. [14]. However the intercostal group showed a greater decrease of MIP and MEP compared to subxyphoid insertion. These results reinforce that the chest tube in the intercostal region may be a contributing factor for the decline in respiratory muscle strength in the early postoperative period of CABG. The weakness of respiratory muscles is one of the mechanisms that contribute to the restrictive ventilatory disorder with consequent hypoxemia [17]. After CABG, regardless of the technique employed, a drop in PaO2 in the first days is seen with gradual recovering [18,19]. In this study, even avoiding CPB, a significant decrease of PaO2 on POD1 was observed in both groups. The group II presented a 27.6% reduction, while the smallest decrease of 13.79% was found on SI group. Similar results were found by Guizilini et al [3]. In the Hagl et al. [4] study, the need for supplemental oxygen was lower in patients with subxyphoid insertion. Therefore, the drain positioned at the intercostal region seems to impact PaO2 deterioration after surgery. Several mechanisms might explain the hypoxemia: alveolar hypoventilation, altered ventilation- perfusion ratio, reduction of diffusion and shunt. The alveolar hypoventilation could in part contribute to the postoperative hypoxemia observed in both groups, 107

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because PaCO2 on POD1 values were significantly higher than preoperative ones, similar to previous studies [3]. Certainly this factor contributed to the worsening of the hypoxemia in patients with intercostal tube drainage, the values of PaCO2 in group II were significantly higher compared to SI group. Earlier reports show that patients with greater pain after CABG present increased risk for pulmonary complications due to the immobility and deep breathing absence. Patients with pleural opening had more pain associated with a greater reduction in lung volumes and capacities during the first week after surgery [20,21]. Hagl et al. [4] also showed that pain in patients with subxyphoid drain position was lower compared to intercostal tube drainage. Pick et al. [22] showed that this pain caused by intercostal drainage is able to add respiratory dysfunction postoperatively. In this present study similar results were found. The referred pain was significantly higher in patients with intercostal pleural drain until POD5 and was associated to a greater decrease in respiratory muscle strength. This greater reduction in respiratory muscle strength with intercostal chest tube may be due to further trauma consequent to the worse chest pain [23]. Several factors can be blamed by these findings. The additional need for a chest lateral incision for tube placement, the intercostal opening leads to periosteum and intercostal nerve irritation, impairing the intercostal muscles performance. The friction between the tube and the parietal pleura during breathing triggers ventilatory-dependent pain and superficial breathing resulting in major decreases in lung volume, alveolar hypoventilation and subsequent hypoxia, predisposing lung function worsening with increased risk for respiratory complications [24,25]. Our findings suggest that better preservation of respiratory muscle strength and oxygenation appear to have been partly responsible for the shorter intubation time and consequent reduced hospital stay observed in patients with subxyphoid drain once compared to patients with intercostal drain. It may be inferred that the significant reduction of intubation time and hospital stay after surgery are indicators of lower hospital costs for patients with subxyphoid drain. Therefore, these results suggest that once the pleural cavity is opened, change the drain position to subxyphoid region is recommended. CONCLUSION Patients submitted to subxyphoid pleural drainage showed less decrease in respiratory muscle strength, better preservation of blood oxygenation and reduced thoracic pain compared to patients with intercostal drain on early OPCAB postoperative. 108

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ORIGINAL ARTICLE

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Comparative experimental study of myocardial protection with crystalloid solutions for heart transplantation Estudo comparativo experimental da proteção miocárdica com soluções cristalóides para transplante cardíaco

Melchior Luiz Lima1, Alfredo Inácio Fiorelli2, Dalton Valentim Vassallo3, Bruno Botelho Pinheiro4, Noedir Antonio Groppo Stolf5, Otoni Moreira Gomes6

DOI: 10.5935/1678-9741.20120016

RBCCV 44205-1357

Abstract Background: There is a growing need to improve myocardial protection, which will lead to better performance of cardiac operations and reduce morbidity and mortality. Therefore, the objective of this study was to compare the efficacy of myocardial protection solution using both intracellular and extracellular crystalloid type regarding the performance of the electrical conduction system, left ventricular contractility and edema, after being subjected to ischemic arrest and reperfusion. Methods: Hearts isolated from male Wistar (n=32) rats were prepared using Langendorff method and randomly divided equally into four groups according the cardioprotective solutions used Krebs-Henseleit-Buffer (KHB), Bretschneider-HTK (HTK), St. Thomas-1 (STH-1) and Celsior (CEL). After stabilization with KHB at 37°C, baseline values (control) were collected for heart rate (HR), left ventricle systolic pressure (LVSP), maximum first derivate of rise left ventricular pressure (+dP/dt), maximum first derivate of fall left ventricular pressure (-dP/dt) and

coronary flow (CF). The hearts were then perfused at 10°C for 5 min and kept for 2 h in static ischemia at 20°C in each cardioprotective solution. Data evaluation was done using analysis of variance in completely randomized One-Way ANOVA and Tukey’s test for multiple comparisons. The level of statistical significance chosen was P<0.05. Results: HR was restored with all the solutions used. The evaluation of left ventricular contractility (LVSP, +dP/ dt and -dP/dt) showed that treatment with CEL solution was better compared to other solutions. When analyzing the CF, the HTK solution showed better protection against edema. Conclusion: Despite the cardioprotective crystalloid solutions studied are not fully able to suppress the deleterious effects of ischemia and reperfusion in the rat heart, the CEL solution had significantly higher results followed by HTK>KHB>STH-1.

1. PhD in Cardiovascular Surgery Cardiovascular Foundation for St. Francis of Assisi, Belo Horizonte, MG, Brazil; Cardiovascular Surgery Specialist by the AMBPresidente DEPEX / BSCVS, Cardiovascular Surgeon Vitória/ES). 2. PhD in Cardiovascular Surgery at the University of Sao Paulo-USP. 3. PhD in Biological Sciences from the Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. 4. Master of Cardiovascular Surgery Cardiovascular Foundation for St. Francis of Assisi - BH / MG; Cardiovascular Surgeon - Goiânia GO. 5. PhD Faculty of Medicine, USP, the Incor Director - SP. 6. PhD in Cardiovascular Surgery at the University São Paulo USP, Professor of Surgery, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Scientific Director of the Cardiovascular Foundation St. Francis of Assisi - Servcor-Belo Horizonte, MG, Brazil.

Work performed at Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, MG, Brazil.

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Keywords: Heart arrest, induced. Myocardial reperfusion injury. Cardioplegic solutions. Ventricular function, left. Rats, Wistar.

Correspondence address Melchior Luiz Lima Rua Benedito Mello Serrano, 165 – Mata da Praia – Vitória, ES, Brazil – ZIP Code: 29054-040. E-mail: mll@ig.com.br

Article received on September 9th, 2011 Article accepted on January 8th, 2012

Lima ML, et al. - Comparative experimental study of myocardial protection with crystalloid solutions for heart transplantation

Abbreviations, acronyms & symbols ABTO CEL CF COBEA +dP/dt -dP/dt HR HTK KHB LVSP STH-1 STH-2

Brazilian Association for Organ Transplant / Associação Brasileira de Transplante de Órgãos Celsior solution coronary flow Brazilian College of Animal Experimentation / Colégio Brasileiro de Experimentação Animal peak positive of the first derivative of left ventricular pressure peak negative of the first derivative of left ventricular pressure heart rate Bretschneider-HTK solution Krebs-Henseleit-Buffer solution left ventricle systolic pressure St. Thomas No. 1 solution St. Thomas No. 2 solution

Resumo Introdução: Existe crescente necessidade de aprimorar a proteção miocárdica, para melhor desempenho das operações cardíacas e diminuição da morbimortalidade. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da proteção miocárdica usando tanto solução cristaloide tipo intracelular como extracelular quanto ao desempenho do sistema de condução elétrica, contratilidade do ventrículo esquerdo e edema, após parada isquêmica e posterior reperfusão. Métodos: Corações isolados de ratos Wistar foram montados em Langendorff e aleatoriamente divididos em quatro grupos.

INTRODUCTION Currently, most heart surgeries are performed with anoxic arrest induced by using different cardioplegic solutions, suggesting the lack of a gold standard for myocardial protection [1]. Procedures with short period of ischemia, preservation is simpler. However, procedures where long ischemic periods are common, myocardial viability may be compromised by the current methods of myocardial preservation [2]. Thus, establishing satisfactory method of preservation is critical to ensure success in procedures with prolonged ischemic time, particularly in cardiac transplantation, which can also lead to expanding the pool of donors [2]. Due to the shortage of donated hearts, selection criteria are under constant review in order to increase the number of marginal donors [3,4]. Nevertheless, studies in the field of myocardial protection have great relevance for the advancement of heart transplantation [1]. Prolonged myocardial ischemia is an independent risk factor for early and late survival of the patient [4]. The crystalloid cardioplegic solutions were initially idealized in order to depolarize the cell membrane. Thus,

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de acordo com as soluções cardioprotetoras utilizadas KrebsHenseleit-Buffer (KHB), Bretschneider-HTK (HTK), St. Thomas-1(STH-1) e Celsior (CEL). Após a estabilização com KHB a 37°C, valores basais (controle) foram coletados para frequência cardíaca (FC), pressão sistólica do ventrículo esquerdo (PSVE), derivada máxima de aumento da pressão ventricular esquerda (+dP/dt), derivada máxima de queda da pressão ventricular esquerda (-dP/dt) e fluxo coronariano (FCo). Os corações foram então perfundidos a 10°C por 5 min e mantidos por 2 h em isquemia estática a 20°C em cada solução cardioprotetora. Avaliação dos dados foi por análise de variância inteiramente casualizados em One-Way ANOVA e teste de Tukey para comparações múltiplas. O nível de significância estatística escolhido foi P<0,05. Resultados: Houve recuperação da FC com todas as soluções utilizadas. A avaliação da contratilidade ventricular esquerda (PSVE, +dP/dt e -dP/dt) demonstrou que o tratamento com a solução CEL foi melhor em comparação às outras soluções. Ao analisar o CF, a solução HTK indicou melhor proteção contra edema. Conclusão: Apesar das soluções cristaloides cardioprotetoras estudadas não serem capazes de suprimir os efeitos deletérios da isquemia e reperfusão no coração de ratos, a solução CEL apresentou resultado superior seguido por HTK>KHB>STH-1. Descritores: Parada cardíaca induzida. Traumatismo por reperfusão miocárdica. Soluções cardioplégicas. Função ventricular esquerda. Ratos Wistar.

their initial formulations were basically ionic. The progress of research on myocardial protection showed the need for additives in the solutions to expand their effectiveness. The main actions of additives aimed at removal of free radicals, providing nutrients, prevention of intracellular acidosis and stabilization of cell membranes to minimize swelling [5]. Studies on myocardial protection with additives in the solutions associated with hypothermia, demonstrated improved contractile function after long periods of ischemia [6]. Hypothermia protects cellular energy metabolism acting improving the resistance to ischemia in cardioplegic cardiac arrest [7]. The increase in the ratio between supply and energy demand during ischemia is generally attributed to hypothermic protection. The hypothermia also combats oxidative stress induced by ischemia and reperfusion [8]. There is still growing need to further investigate and improve heart preservation methods, thus improving performance of cardiac operations, reducing morbidity, increasing the donor pool, and extending its indications and benefits [4]. The objective of this study was to compare the efficacy of myocardial protection solution using both intracellular 111

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and extracellular crystalloid type regarding the performance of the electrical conduction system, left ventricular contractility and edema, after being subjected to ischemic arrest and reperfusion. METHODS The Brazilian College of Animal Experimentation (COBEA) and the Ethics Committee of the Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, approved all experiments. All experiments used an isolated isovolumetrically contracting rat heart. Male Wistar albino rats (n=32), 310 to 320 g, were anesthetized by intraperitoneal injection of a mixture of ketamine (50 mg/kg) and xilazine (10 mg/kg). After the chest was opened, heparin (500 IU) was injected into the left atrium. An aortic cannula filled with perfusate was rapidly inserted into the aorta, and retrograde perfusion was started with an oxygenated Krebs-Henseleit buffer at 37°C and maintained at a constant pressure of 100 mmHg in a single-pass way by the Langendorff technique [9]. The pulmonary artery was incised to allow outflow of the perfusate. A latex balloon was placed in the left ventricle and connected to a pressure transducer line. The balloon was inflated with water to create a diastolic pressure of 7 to 9 mmHg. The hearts were beating spontaneously at an average rate of 300 beats/min. After 15 min of perfusion at 37°C with KHB solution for stabilization, we collected the values considered baseline (control) for the following parameters: heart rate (HR) to evaluate the electrical conduction system; left ventricle systolic pressure (LVSP), the maximum rate of rise in left ventricular (+dP/dt), the maximum rate of fall in left ventricular (-dP/dt) pressures to evaluate the ventricular contractility and coronary flow (CF) to evaluate the edema. The hearts were randomly divided equally into four groups, as follows: Group 1 were treated with KrebsHenseleit (KHB) solution (Research Laboratory of Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, MG, Brazil), Group 2 with Bretschneider-HTK (HTK) solution (Dr. Franz Köhler Chemie GMBH - Germany), Group 3 with St. Thomas No. 1 (STH-1) solution (Braile Biomédica Industry, Sâo Paulo, SP, Brazil), and Group 4 with Celsior (CEL) solution (Genzyme Polyclonals S.A.S., France). The hearts were then perfused with their respective cardioprotective solutions for 5 min at 10°C and kept for 2 h in static ischemia at 20°C. Subsequently, the hearts were reperfused with KHB at 37°C for 60 min and data were collected every 5 min. Data evaluation was based on analysis of variance in completely randomized One-Way ANOVA and Tukey’s test for multiple comparisons. The criterion for significance was P<0.05 for all comparisons. 112

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RESULTS To evaluate myocardial protection, we first compared the effect of the solutions on HR. Figure 1 shows the trend in HR of the solutions used in the experiment at 10°C, compared with the control, represented by a ratio of 1.0 (basal HR). CEL and KHB solutions provided a more stable HR throughout the length of the experiment. On the other hand, use of HTK and STH-1 solutions initially resulted in lower HR, which increased after 15 min and 30 min, respectively, and stabilized at a similar HR compared to the other solutions. These results indicated that all four solutions were able to recover the HR.

Fig. 1 - Heart rate (HR), according to the solution. Reperfused hearts were monitored for 60 min after treatment with the following solutions: Krebs-Henseleit Buffer, Bretschneider-HTK, St. Thomas No. 1, and Celsior. Baseline was calculated after stabilization and prior to treatment

Left ventricular contractility was represented by the corresponding hemodynamic variables LVSP, (+dP/dt), and (-dP/dt) (Figures 2 to 4). These variables show similar trends with the different solutions. CEL solution was more stable and with higher rates compared to the other solutions. With the HTK solution, rates increased constantly throughout the 60 min period, and were higher compared to STH-1 and KHB. KHB solution resulted in higher rates for all variables compared to STH-1, but was still lower than HTK at LVSP and (-dP/dt). Despite these differences, KHB reached approximately the same rate of (+dP/dt) after 40 min, compared to HTK. The contractile performance of STH-1 was lower than the other solutions. Here, the data show that treatment with CEL is superior to the others solutions. Because the occurrence of edema, which is a negative factor in the recovery of the heart, the CF was considered in the corresponding hemodynamics variables dynamics. All treatments showed a downward trend (Figure 5). However, treatment with HTK solution produced higher

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Fig. 2 - Left ventricle systolic pressure (LVSP) according to the solution. Reperfused hearts were monitored for 60 min with the following solutions: Krebs-Henseleit Buffer, Bretschneider-HTK, St. Thomas No. 1, and Celsior. Baseline was calculated after stabilization and prior to treatment

Fig. 3 - Maximum rate of rise in left ventricular pressure (+dP/dt), according to the solution. Reperfused hearts were monitored for 60 min with the following solutions: Krebs-Henseleit Buffer, Bretschneider-HTK, St. Thomas No. 1, and Celsior. Baseline was calculated after stabilization and prior to treatment

Fig. 4 - Maximum rate of fall in left ventricular pressure (-dP/dt), according to the solution. Reperfused hearts were monitored for 60 min with the following solutions: Krebs-Henseleit Buffer, Bretschneider-HTK, St. Thomas No. 1, and Celsior. Baseline was calculated after stabilization and prior to treatment

Fig. 5 - Coronary flow (CF) according to the solution. Reperfused hearts were monitored for 60 min after treatment with the following solutions: Krebs-Henseleit Buffer, Bretschneider-HTK, St. Thomas No. 1, and Celsior. Baseline was calculated after stabilization and prior to treatment

flow values compared to the others. Moreover, these treatments indicated a decreasing order of efficiency: HTK>CEL>KHB>STH-1. Together, these results indicate that performance on CF maintenance is time-dependent. However, use of HTK suggests better protection against development of tissue edema. To better evaluate the efficiency of myocardial protection was made a study of multiple comparisons between treatments (Table 1). Table 2 shows the chemical composition of the solutions studied. For HR, only CEL versus HTK were not significantly different. For LVSP, (+dP/ dt), (-dP/dt) and CF, all comparisons were significantly different. Overall, use of CEL resulted in significant improvement in hemodynamic variable outcome compared to the other solutions.

Table 1. Ratio of hemodynamic variables corresponding (Tukey’s test - t60). Dependent Variable HR

KHB HTK

HTK KHB

STH-1 *

CEL *

LVSP +dP/dt

* CEL

* CEL

* *

* KHB and HTK

-dP/dt CF

* *

* *

* *

* *

(*) There was statistical difference (p <0.05) between solutions. There was no statistical difference (P >0.05) only for the solution quoted. KHB - Krebs-Henseleit Buffer; HTK – Bretschneider-HTK; STH-1 – St. Thomas-No.1; CEL – Celsior; HR – Heart rate; LVSP – Left ventricular systolic pressure; (+dP/dt) - Maximum rate of rise of left ventricular pressure during ventricular contraction; (dP/dt) - Maximum rate of fall of left ventricular pressure during ventricular contraction; CF – Coronary flow

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Table 2. Chemical Composition of the solutions studied Components(mmol/L) KHB Lactobionate Manitol Glutamate á-Ketoglutarate Tryptophan Histidine . HCL.H2O Histidine Glutatione Na+ 126 Glucose 11.5 K+ 4.8 Mg++ 1.2 Ca2+ 2.5 NaHCO3 25 Procaine pH 7.4 ± 0.5 Osmolality(mOsm/L) 330

HTK 30 1 2 18 180 15 9 4 0.015 7.4-7.45 310

STH-1 CEL 80 60 20 30 3 144 100 20 15 16 13 2.2 0.25 10 1 7.4 7.4 ± 0.2 324 320

KHB - Krebs-Henseleit Buffer; HTK – Bretschneider-HTK; STH1 – St. Thomas-No.1; CEL – Celsior

DISCUSSION Clinical investigations on the comparative performance of the cardioplegic solutions offer the greatest difficulties on result interpretation and may bring false judgment. Langendorff system was chosen because it is well standardized in our laboratories about myocardial protection evaluation and is possible also analyzing the direct effects on the heart with systemic interferences exclusion [10]. Hypothermia was adopted in this study because it is a standard strategy of myocardial protection. Cleveland et al. [11] showed that hypothermia is the most important factor in myocardial protection. Studies on myocardial protection with cardioprotective additives, associated with hypothermia, demonstrated improved contractile function after long ischemia periods [6]. Pereda et al. [12] compared the performance of Celsior (CEL) versus St. Thomas No. 2 (STH-2) solutions, as blood cardioplegia, demonstrating that they were not significantly different. Loganathan et al. [13] analyzed the effects of reperfusion up to 24 hours using Bretschneider-HTK (HTK) solution and modified Bretschneider-HTK (Custodiol-N). The last one improves myocardial and endothelial function during the critical phase of reperfusion after heart transplantation. Lee et al. [14], contrariwise, found that BretschneiderHTK (HTK) solution exhibited superior protective effects 114

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over CEL against prolonged cold ischemia in a syngeneic rat transplantation model. The current clinical practice in the Brazilian myocardial protection in cardiac transplantation commonly uses the St. Thomas No. 1 (STH-1) crystalloid solution, extracellular type. Currently, other solutions were added to the therapeutic arsenal of myocardial protection, such as the Celsior solution (CEL), extracellular type, and Bretschneider-HTK solution (HTK), intracellular type (Table 2). Such solutions have been used increasingly in major transplant centers. Supported in the international literature we compared the ventricular performance experimentally using the above solutions in the myocardium of rats subjected to ischemia and reperfusion. In the present investigation we adopted the absence of cardiac pacing to enhance the intrinsic rhythm of the heart. Additionally, it should be emphasized that the heart’s conduction tissue is more sensitive to ischemia [15]. Thus, heart rate is ultimately a variable capable of providing indirect information on the severity of injury caused by ischemia and reperfusion [16]. All solutions provided preservation of the HR, but the results were below the baseline value for this variable. It was observed that after 30 min of reperfusion, all solutions were stable. Note that the STH-1 solution took 30 min for stabilization. The myocardial contractility was assessed in an integrated manner by the following variables: LVSP, (+dP/ dt), and (-dP/dt). We observed that the effects of ischemia and reperfusion on the myocardium are extremely deleterious, producing a marked reduction in ventricular performance. We infer that the concentrations of K+ (15 mmol/L) and Ca2+ (0.25 mmol/L) of CEL solution can contribute to a better performance by promoting the depolarizing arrest without contributing to an overload of intracellular calcium during the ischemic period [17,18]. Considering that isolated hearts used in this study had a fixed pressure gradient, essentially the only factor responsible for decreased blood flow would be related to interstitial edema. Therefore, by analyzing the behavior of coronary flow, we aimed to relate it directly to myocardial edema. The results indicate that HTK solution were those that produced the highest flow values. The other solutions used showed a descending order of efficiency in maintaining coronary flow, as follows: CEL>KHB>STH-1. We suggest that each solution has an optimal preservation temperature, where hypothermia can facilitate or interfere with tissue edema, possibly by directly influencing membrane conductive properties in myocardial cells, as well as modifying the permeability of the endothelium [8,19,20]. Moreover, another antagonistic factor to edema development could be related to the osmotic properties of each solution used [18,21]. Relative to osmolarity, these solutions have the following decreasing order: KHB>STH-

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1>CEL>HTK. However, we did not observe this same order considering comparative performance. Additionally, Na+ is also an important variable in this process, and these solutions have the following decreasing order in concentration of this ion: STH-1>KHB>CEL>HTK. The comparative performances between them do not obey this order, indicating that Na+ is not solely responsible for the participation of edema [21]. This study is part of a line of research that includes endothelial dysfunction and apoptosis using different cardioprotective methods, and has inherent limitations. Perfusion of non-human isolated hearts with solutions without blood produces disturbances in cardiac performance. However, even though the data obtained cannot be translated directly to clinical application, one must consider that comparative studies with animal models have proven effective in research related to myocardial preservation [22,23].

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CONCLUSION Despite the cardioprotective crystalloid solutions studied are not fully able to suppress the deleterious effects of ischemia and reperfusion in the rat heart, the CEL solution had significantly higher results followed by HTK>KHB>STH-1. Other researches are still needed, considering different infusion temperatures and others cardioplegic solutions to extend the cardioprotective methods. ACKNOWLEDGMENTS The authors would like to thank the Brazilian Association for Organ Transplant (ABTO) for their support and efforts in providing scientific writing workshops.

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ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):117-22

Predicting risk of atrial fibrillation after heart valve surgery: evaluation of a Brazilian risk score Predizendo risco de fibrilação atrial após cirurgia cardíaca valvar: avaliação de escore de risco brasileiro

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Marcus Villander Barros de Oliveira Sá2, Ana Carla Lopes de Albuquerque2, Belisa Barreto Gomes da Silva2, José Williams Muniz de Siqueira2, Phabllo Rodrigo Santos de Brito2, Paulo Ernando Ferraz2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20120017

RBCCV 44205-1357

Abstract Objective: The aim of this study is to evaluate the applicability of a Brazilian score for predicting atrial fibrillation (AF) in patients undergoing heart valve surgery in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brazil). Methods: Retrospective study involving 491 consecutive patients operated between May/2007 and December/2010. The registers contained all the information used to calculate the score. The outcome of interest was AF. We calculated association of model factors with AF (univariate analysis and multivariate logistic regression analysis), and association of risk score classes with AF. Results: The incidence of AF was 31.2%. In multivariate analysis, the four variables of the score were predictors of postoperative AF: age >70 years (OR 6.82; 95%CI 3.34-14.10; P<0.001), mitral valve disease (OR 3.18; 95%CI 1.83-5.20; P<0.001), no use of beta-blocker or discontinuation of its use in the postoperative period (OR 1.63; 95%CI 1.05-2.51; P=0.028), total fluid balance > 1500 ml at first 24 hours (OR 1.92; 95%CI 1.28-2.88; P=0.002). We observed that the higher the risk class of the patient (low, medium, high, very high),

the greater is the incidence of postoperative AF (4.2%; 18.1%; 30.8%; 49.2%), showing that the model seems to be a good predictor of risk of postoperative AF, in a statistically significant association (P<0.001). Conclusions: The Brazilian score proved to be a simple and objective index, revealing a satisfactory predictor of development of postoperative AF in patients undergoing heart valve surgery at our institution.

1. MD, MSc 2. MD 3. MD, MSc, PhD, ChM

Correspondence address Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá. Av. Eng. Domingos Ferreira, 4172/405 – Recife, PE, Brazil – ZIP Code: 51021-040 E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br

Work carried out at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. University of Pernambuco - UPE, Recife, PE, Brazil.

Descriptors: Atrial fibrillation. Heart valve diseases. Postoperative period.

Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a aplicabilidade de um escore brasileiro na predição de fibrilação atrial (FA) pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brasil). Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 491 pacientes consecutivos operados entre maio/2007 e dezembro/2010. Os registros continham todas as informações utilizadas para

Article received on November 2nd, 2011 Article accepted on February 19th, 2012

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Sá MPBOL, et al. - Predicting risk of atrial fibrillation after heart valve surgery: evaluation of a Brazilian risk score

Abbreviations, acronyms & symbols AF BB CABG CI COPD CPB EF LCOS NYHA OR TFB

atrial fibrillation beta-blockers coronary artery bypass graft confidence interval chronic obstructive pulmonary disease cardiopulmonar bypass ejection fraction low cardiac output syndrome New York Heart Association odds ratio total fluid balance

calcular a pontuação. O desfecho de interesse foi FA. Calculamos associação de fatores do escore com FA (análise univariada e análise de regressão logística multivariada), e associação de classes de risco do escore com FA. Resultados: A incidência de FA foi de 31,2%. Na análise multivariada, as quatro variáveis do escore foram preditores

INTRODUCTION The postoperative period of cardiac surgery is a period of high predisposition to development of atrial fibrillation (AF), reaching an incidence of 10% to 50% of patients [13]. In addition to expanding costs, readmissions and prolonged hospitalization, AF leads to a worsening prognosis of the patient resulting in a higher morbidity and mortality [1-3]. The high incidence of postoperative AF in cardiac surgery alert to the importance of identifying patients at high risk for developing this arrhythmia. Silva et al. [4] recently proposed a Brazilian risk score for prediction of AF after cardiac surgery. However, several studies show that risk prediction scores tend to have inferior performance when applied to different groups of patients which have been used to development of the original model [5]. So the external assessment in population of patients with new data from other institutions is always important for the score has wide clinical application [6,7]. The objective of this study is to evaluate the ability of the score of Silva et al. [4] in predicting risk of AF in our institution, specifically in the group undergoing valvular heart surgery. METHODS Source population After approval by the ethics committee, process number 46/2010, in accordance with Resolution 196/96 (National Board of Health - Ministry of Health – Brazil) [8,9], we reviewed the records of patients undergoing consecutive 118

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):117-22

de FA pós-operatória: idade> 70 anos (OR 6,82; IC95% 3,3414,10; P<0,001), doença valvular mitral (OR 3,18; IC95% 1,83-5,20; P<0,001), sem uso de beta-bloqueador ou interrupção de seu uso no pós-operatório (OR 1,63; IC95% 1,05-2,51; P=0,028), balanço hídrico total >1500 ml nas primeiras 24 horas (OR 1,92; IC95% 1,28-2,88; P=0,002). Observamos que, quanto maior a classe de risco do paciente (baixa, média, alta, muito alta), maior é a incidência de FA pós-operatória (4,2%; 18,1%; 30,8%; 49,2%), mostrando que o modelo parece ser um bom preditor de risco de FA pósoperatória, em uma associação estatisticamente significativa (P<0,001). Conclusões: O escore brasileiro revelou-se um índice simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de desenvolvimento de FA pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar em nossa instituição. Descritores: Fibrilação atrial. Doenças das valvas cardíacas. Período pós-operatório.

isolated heart valve surgery (replacement or repair) or combined with coronary artery bypass graft surgery at the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) from May 2007 to December 2010 - the clinical and surgical profile of the studied population is described in Table 1. We excluded the following: patients whose records did not contain the necessary data concerning the variables to be studied; patients undergoing surgery for tricuspid and/or pulmonary valves (when isolated, due to small number of patients undergoing these procedures); patients with preoperative AF; age < 18 years. Study design It was a retrospective study of exposed and nonexposed to certain factors (independent variables) with outcome (dependent variable) followed by assessment of a model (the score of Silva et al. [4]). The independent variables were: age (years), gender (male or female), mitral valve disease (yes/no), no use of beta-blocker or discontinuation of its use in the postoperative period (yes/no), total fluid balance > 1500 ml at first 24 hours (yes/no). The dependent variable was AF after surgical procedure. This variable was categorized into yes or no. It was considered AF any episode of acute supraventricular arrhythmia whose electrocardiographic tracing showed “f” waves of variable morphology and amplitude, with irregular ventricular rhythm. There were considered for the study episodes of at least 15 minutes or requiring treatment due to symptoms or hemodynamic instability.

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Table 1. Clinical and surgical profile of studied population Variable Total Age > 70 years Female gender Systemic arterial hypertension Diabetes Obesity Smoking COPD Creatinine (1,5 a 2,49 mg/dL) Creatinine (> 2,50 mg/dL or preoperative dialysis) NYHA Class (III – IV) EF < 45% Pulmonary arterial hypertension Mitral valve disease Aortic valve disease Previous cardiac surgery No use of â-blocker or discontinuation of its use in postoperative period Emergency surgery Combined CABG CPB time > 90 minutos Total fluid balance > 1500 ml at first postoperative 24 hours Vasoactive drugs in postoperative period Postoperative LCOS

n 491 45 252 193 146 70 191 58 58 23 270 81 121 356 170 82 313 52 43 186 237 181 72

% 100.0 9.2 51.5 39.3 29.7 14.3 38.9 11.8 11.8 4.7 55.0 16.5 24.6 72.5 34.6 16.7 63.7 10.6 8.8 37.9 48.3 36.9 14.7

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; NYHA: New York Heart Association; EF: ejection fraction; CABG: coronary artery bypass graft; CPB: cardiopulmonar bypass; LCOS: low cardiac output syndrome

Each patient was evaluated for the presence or absence of the four risk factors established by Silva et al. [4], respecting the definition of each of them and giving them the correct score (Table 2). Depending on the final score, each patient was placed in one of the four risk groups (Table 3). We recorded the outcomes (development or nondevelopment of AF). Table 2. Factors associated with development of atrial fibrillation after cardiac surgery and appropriate score Clinical profile Age > 70 years Mitral valve disease No use of beta-blocker or discontinuation of its use in postoperative period Total fluid balance > 1500 ml at first 24 hours

Score 1 1 1 1

Table 3. Risk group class according to the score Risk group Low Medium High Very high

Total score 0 1 2 3 or more

Statistical methods Data were analyzed using percentage and descriptive statistics measures. The following tests were used: chisquare test or Fisher’s exact test (as appropriate, for nonparametric variables). In the study of univariate association between categorical variables, the values of the Odds Ratio (OR) and a confidence interval (CI) for this parameter with a reliability of 95% were obtained. Multivariate analysis was adjusted to a logistic regression model to explain the proportion of patients who developed AF that were significantly associated to the level of 5.0% (P <0.05) by a backward elimination procedure. The calibration of multivariate model was evaluated by the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. The level of significance in the decision of the statistical tests was 5%. The program used for data entry and retrieval of statistical calculations was SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0. RESULTS Incidence of AF and population characteristics Taking into account the inclusion and exclusion criteria, we analyzed 491 patients undergoing heart valve surgery 119

Sá MPBOL, et al. - Predicting risk of atrial fibrillation after heart valve surgery: evaluation of a Brazilian risk score

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):117-=22

with a mean age of 44.6 ± 17.9 years, being 51.5% female. The following clinical features were observed: 9.2% was aged above 70 years, 72.5% had mitral valve disease, 63.7% had no use of beta-blocker or discontinuation of its use in the postoperative period, and 48.3% had total fluid balance > 1500 ml at first 24 hours. Postoperative AF was diagnosed in 153 (31.2%) patients.

risk score classification is showed in Figure 2. We observed that the higher is the risk group, the higher is the incidence of postoperative AF, in a statistically significant association (P<0.001). DISCUSSION

Analysis of the score and prediction of AF The incidence of postoperative AF according to the

We observed in our study an incidence of 31.2% of postoperative AF. This is 41.2% greater than that observed in the original study by Silva et al. [4], which was 22.1%. This is probably because our population is composed only by patients undergoing heart valve surgery (all with cardiopulmonary bypass and bicaval cannulation), different from the population of Silva et al. [4], which also consisted of patients undergoing exclusive coronary artery bypass graft surgery with or without cardiopulmonary bypass, beyond valve surgeries. Many studies have shown that bicaval cannulation and cardiopulmonary bypass increase the risk of postoperative AF [10-12]. These factors may create a bias and interfering with the greater incidence of postoperative AF in our population. We identified in our study that age >70 years was independently associated with postoperative AF, in statistically significant association. Advanced age is associated with changes in connective tissue and atrial

Fig. 1 - Association of clinical characteristics with the occurrence of postoperative AF after heart valve surgery (univariate analysis). AF: atrial fibrillation; BB: beta-blockers; TFB: total fluid balance

Fig. 2 - Relationship between the risk group classification according to the score and incidence of postoperative atrial fibrillation. AF: atrial fibrillation

Univariate analysis Analyzing the variables proposed in the score with the occurrence of postoperative AF, we observed that all of them were significantly associated with this complication (Figure 1). Multivariate analysis Applying a multivariate logistic regression model, associations of clinical variables of the score remained strongly associated with postoperative AF (Table 4). The model was well accepted (P<0.001) and showed a degree of explanation of 71.1%. The Hosmer-Lemeshow goodnessof-fit was also well accepted (P=0.281), indicating a good model calibration.

Table 4. Multivariate logistic regression model Variable Age > 70 years Mitral valve disease No use of beta-blocker or discontinuation of its use in postoperative period Total fluid balance > 1500 ml at first 24 hours

(*): Significant difference at 5 %. Constant P <0.001

120

OR (95.0% CI) Univariate analysis Multivariate analysis 4.23 (2.24–8.00) 6.82 (3.34–14.10) 2.07 (1.29–3.31) 3.18 (1.83–5.20) 1.56 (1.03–2.35) 1.63 (1.05–2.51) 1.93 (1.31–2.84)

1.92 (1.28–2.88)

P-value <0.001* <0.001* 0.028* 0.002*

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dilatation, and may cause changes in electrical conduction and thereby also increasing the chance of AF [13]. Most of these patients suffer from hypertension and left ventricular hypertrophy, which further predispose the atrium to the development of AF [14]. We recognized in our study that mitral valve disease was independently associated with postoperative AF, in statistically significant association. These patients are, in general, patients with dilated left atrium, which predisposes the onset of AF in patients with sinus rhythm preoperatively and is a predictor of persistence of abnormal rhythm in those who are already suffering from AF preoperatively [15]. We demonstrated in our study that no use of betablocker or discontinuation of its use in postoperative period was independently associated with postoperative AF, in statistically significant association. Although it is considered a multifactorial etiology, the postoperative AF can be initiated after an exaggerated response to adrenergic stimulation due to incomplete myocardial protection, without the use of beta-blockers in the immediate postoperative period [15,16]. A study showed that discontinuation of betablockers in the immediate postoperative period resulted in 91% increase in the occurrence of postoperative AF [15]. Another aspect that caught our attention was that total fluid balance > 1500 ml in the first 24 hours was independently associated with postoperative AF, in statistically significant association. A study demonstrated that there is an increase of 1% risk of developing AF for each 1 ml above the average of total fluid balance [16]. It is suggested therefore that the arrhythmia can be triggered by atrial distension caused by fluid retention [17]. We showed that the higher the risk class of the patient, the greater is the incidence of postoperative AF, showing that the model seems to be a good predictor of risk of postoperative AF, in a statistically significant association (P<0.001).

guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest. 2005;128(2 Suppl):9S-16S.

CONCLUSIONS The risk score proposed by Silva et al. [4] seems to be a good model for prediction of postoperative AF in patients undergoing heart valve surgery.

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):123-4

NOTA PRÉVIA

Stents em tripla camada no tratamento enodovascular do aneurisma de aorta abdominal em expansão Stents in triple layer in endovascular treatment of expanding abdominal aortic aneurysm

Guilherme B. B. Pitta1, Cezar Ronaldo Alves da Silva2, Josué Dantas de Medeiros3, Adriano Dionisio Santos4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120018 Descritores: Stents. Aneurisma. Procedimentos

RBCCV 44205-1357 Descriptors:

Stents. Aneurysm. Endovascular

Endovasculares.

Procedures.

Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal em expansão com diâmetro transverso de 6,5 cm com stents em tripla camada em paciente de 88 anos com antecedentes de hipertensão arterial, aumento de colesterol e tabagismo evoluindo com dor abdominal, vômitos e malestar geral (Fig. 1). A técnica cirúrgica utilizada foi a colocação de stents em tripla camada de nitinol fabricado na Braile Biomédica (São José do Rio Preto, Brasil), em posição aorto monilíaco direito para tratamento dos aneurismas de aorta abdominal e de artéria ilíaca comum direita [1]. Foi realizado cateterismo braquial direito com a colocação de introdutor 5F e passagem de cateter pig tal 5F até ao nível da artéria mesentérica superior para injeção de contraste para diagnostico da luz e ramos viscerais. Através da inguinotomia direita foi dissecada a artéria

femoral comum direita com passagem de introdutor 6F com cauterização de artérias ilíacas comum e externa direitas que se apresentavam tortuosas. Punção de artéria femoral comum esquerda e colocação de introdutor 5F. Realizada injeção de contraste próximas as artérias renais com visualização de artéria mesentérica superior, renais, aneurisma da aorta abdominal e de ilíacas, com visualização de fluxo com turbilhonamento no interior do saco aneurismático aórtico. Através da artéria ilíaca externa direita introduzido cateter cobra 5F com fio hidrofílico 0,035 mm acima das renais e trocado por super stiff 0,035, sendo retirado o cateter cobra e o introdutor femoral direito, com a passagem do primeiro stent com 28 mm de diâmetro com 13 cm de comprimento quando totalmente aberto. Este primeiro stent

1. Diretor de Atendimento AMB. Professor Adjunto Cirurgia Uncisal; Orientador Doutorado Renorbio; Orientador Mestrado Cirurgia UFRGS 2. Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos e Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV 3. Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos 4. Médico do Hospital Memorial Arthur Ramos

Endereço para correspondência Guilherme B. B. Pitta Rua Hugo Correia da Paz 253 - Farol - Maceió, AL, Brasil. CEP: 57050-730. E-mail:guilherme@guilhermepitta.com

Trabalho realizado no Hospital Memorial Arthur Ramos - Maceió, AL, Brasil.

Artigo recebido em 18 de fevereiro de 2012 Artigo aprovado em 28 de março de 2012

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Pitta GGB, et al. - Stents em tripla camada no tratamento enodovascular do aneurisma de aorta abdominal em expansão

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Fig. 2 - Pós-implante de stents em tripla camada com exclusão dos aneurismas de aorta abdominal e ilíaca comum direita Fig. 1 - AngioCT pré-tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal e ilíaca comum direita em expansão > 6,5 cm de diâmetro transverso

ficou com sua extremidade ao nível da artéria mesentérica superior, sobre as renais e terminando ao nível da porção média da artéria ilíaca comum direita. O segundo stent de 30 mm de diâmetro e 11 cm de comprimento ficou com sua extremidade proximal imediatamente abaixo das renais e sua extremidade distal ao nível da porção distal da artéria ilíaca comum direita. O terceiro stent de 32 cm de diâmetro e 11 cm de comprimento ficou imediatamente abaixo das renais e acima da bifurcação das ilíacas selando os dois primeiros stents. Realizado balonamento dos stents em camada tripla nas porções proximal, média e distal. No controle angiográfico, visualizou-se fluxo predominante laminar central com enchimento predominantemente de artérias ilíacas direitas e presença de fluxo peri-stent com enchimento de artérias ilíacas esquerdas. As artérias viscerais e renais estavam pérvias (Fig. 2).

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No quinto pós-operatório, foi realizada angiotomografia de aorta torácica, abdominal e ilíacas com presença de fluxo laminar central no interior dos stents, trombose parcial do saco aneurismático aórtico e ilíaco direito, redução do diâmetro do aneurisma aórtico para 5,0 cm e fluxo peristents, mantendo as artérias ilíacas esquerdas pérvias. Clinicamente, paciente estável, sem drogas, mantendo pressão arterial, sem dor abdominal, boa diurese, sem febre, apresentando distúrbios de comportamento. Recebeu alta após 7 dias.

REFERÊNCIA 1. Aquino M. Gradiente de pressão na correção endovascular do aneurisma de aorta em porcos com stents tripla camada. [Tese de mestrado]. Porto Alegre: UFRGS, 2012.

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RETROSPECTIVA HISTÓRICA

HOMENAGEM AOS 100 ANOS DO NASCIMENTO DO PROFESSOR ZERBINI

História da cirurgia cardíaca no mundo History of heart surgery in the world

Domingo Marcolino Braile, Moacir Fernandes de Godoy Edição revista em comemoração aos 100 anos do nascimento do professor Euryclides de Jesus Zerbini. O artigo a seguir foi escrito para a seção “Caminhos da Cardiologia”, dos Arquivos Brasileiro de Cardiologia, em 1996. O espaço era coordenado pelo Prof. Luiz V. Décourt, cujo comentário está reproduzido no final “Nenhum outro corretivo é mais eficaz para os homens que o conhecimento do passado”. Políbios, 140 a.C. [1] DOI: 10.5935/1678-9741.20120019

A História, para que mereça tal nome, exige de quem queira desenvolvê-la, não apenas cultura geral como também amplos e fundamentados conhecimentos especiais que passam pela Heurística, Bibliografia, Crítica e Metodologia Históricas e por outras ciências auxiliares, como Paleografia, Diplomática, Cronologia, Síntese e Exposição Históricas [2]. Não temos a pretensão, obviamente, de possuir cada uma das qualidades ideais exigidas para esse mister, mas o contato direto que tivemos com o assunto neste último quarto de século e o relativo baixo tempo de existência da cirurgia cardíaca em uso corrente, amenizam nossa deficiência e facilitam esta apresentação. É fato conhecido que no Brasil, até fins do século XIX, não eram realizados procedimentos cirúrgicos, a não ser aqueles mais simples, os quais ficavam a cargo do “barbeiro”, “barbeiro-sangrador” ou “cirurgião-barbeiro”, que praticava sangrias e escarificações, aplicava ventosas, sanguessugas e clisteres, lancetava abscessos, fazia curativos, excisava prepúcios, tratava as mordeduras de cobras, arrancava dentes, etc. A grande maioria era constituída de leigos, incultos e de humilde classe social [3]. Mesmo na Europa, a cirurgia era, de forma geral, incipiente nessa época e, em termos de abordagem cardíaca, totalmente inexistente. Em 1882, Theodor Billroth comentou que a realização de pericardiectomia equivaleria a um ato de prostituição em cirurgia ou frivolidade cirúrgica, afirmando no ano seguinte que todo cirurgião que tentasse

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suturar uma ferida cardíaca deveria perder o respeito de seus colegas. Não demorou, porém, para que Ludwig Rehn, em 1896, obtivesse êxito ao suturar um ferimento de ventrículo direito [4]. Ainda com relação à abordagem do coração, foi no mínimo curiosa a observação de Sherman, em 1902, no Journal of The American Medical Association [4], quando comentou que a distância para se atingir aquele órgão não é maior que uma polegada, mas foram precisos 2.400 anos para que a cirurgia pudesse percorrer esse caminho. Na verdade, foi somente há pouco mais que quatro décadas que a cirurgia cardíaca, nos moldes como a conhecemos hoje, começou a se delinear e, desde então, o progresso tem sido vertiginoso. O avanço científico do século XX desmistificou o coração como sede da alma, colocando-o em um patamar hierárquico não muito distante dos demais órgãos do corpo. Iniciou-se assim, a história da cirurgia cardíaca! O termo história deriva do grego historía com significado original de busca, investigação ou pesquisa [5]. É nesse sentido que será dado o enfoque básico deste trabalho, ou seja, a pesquisa sistemática da literatura disponível sobre o assunto, procurando ainda apresentála na forma de tópicos por assuntos correlatos e não apenas obedecendo a ordem cronológica, facilitando assim a percepção do aspecto evolutivo da questão. Serão abordados os fatos relacionados com as operações cardíacas a céu fechado e com aquelas sob visão direta ou a céu aberto. Ao final serão feitos alguns comentários específicos sobre a cirurgia cardíaca no Brasil. 125

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Operações cardíacas a céu fechado Dentre as operações cardíacas a céu fechado, serão destacadas as referentes às cardiopatias congênitas, às valvopatias mitral e aórtica do tipo estenose e à insuficiência coronária. Cirurgia das cardiopatias congênitas - Entre as cardiopatias congênitas passíveis de correção total ou paliativa, já nos primeiros tempos da cirurgia cardíaca, destacaram-se a persistência do canal arterial, a tetralogia de Fallot, a coarctação da aorta e a estenose valvar pulmonar. Conhecido desde épocas remotas (foi descoberto e descrito por Galeno, no século II), o conduto arterioso ou canal arterial só passou a receber maior atenção clínica no início do século XX. Até então vários trabalhos foram publicados mas em geral com preocupação puramente anatômica. Munro, em 6/5/1907, com base em estudos posmortem, descreveu e propôs, perante a Academia de Medicina da Filadélfia, a ligadura do canal arterial [6]. A primeira tentativa conhecida de se realizar uma operação foi feita em Londres, por O’Shaughnessy, e aparece citada por Góbich em 1945 [6]. O procedimento não chegou a ser concretizado pois se tratava de um erro diagnóstico. Na verdade o paciente era portador de uma estenose da artéria pulmonar e o canal arterial já estava transformado em ligamento. A 2ª intervenção com o mesmo fim foi publicada por Graybiel e col, de Boston, em 1938 (apud Góbich, 1945) [6]. Tratava-se de um caso complicado, com endocardite bacteriana, onde houve muita dificuldade técnica de dissecção do canal, sendo realizada apenas uma série de plicaturas que não chegaram a produzir oclusão completa, tendo a paciente falecido quatro dias após. Por fim, a primeira correção da persistência de canal arterial com sucesso, deu-se a 26/8/1938, e foi realizada pelo Dr. Robert E. Gross, então residente-chefe e na época, com 33 anos de idade. A paciente foi uma menina de sete anos, o canal tinha 7 mm de diâmetro e, segundo relato do próprio Gross, foi fechado com ligadura simples, de fio de seda trançado, nº 8. Vale a pena ressaltar que essa primeira cirurgia foi feita, deliberadamente, sem o conhecimento e na ausência do cirurgião-chefe do Brigham and Boston Children’s Hospital, Dr. William Ladd, uma vez que o Dr. Gross acreditava que nunca obteria permissão superior para a realização daquilo que chamou de uma “extravagante aventura” [7]. Desde então, a correção cirúrgica do canal arterial persistente tornou-se fato corriqueiro já tendo sido realizada milhares de vezes em todo o mundo, inclusive em recém-natos, com baixíssimas taxas de morbidade e mortalidade. A realização da cirurgia paliativa da tetralogia de Fallot, através da criação de uma anastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, deveu-se única e 126

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exclusivamente à tenacidade da Dra. Helen Taussig. Ela havia observado piora clínica das crianças portadoras da referida cardiopatia cianogênica, tão logo ocorria o fechamento espontâneo do canal arterial, e isto a alertou para a possibilidade de criar cirurgicamente uma comunicação sistêmico-pulmonar. Chegou a viajar até Boston em busca da ajuda do Dr. Robert Gross, mas este lhe disse que “fechava ductos e não construía novos”[8]. Somente com a chegada do Dr. Alfred Blalock no Johns Hopkins e pelo fato desse cirurgião já ter experiência pregressa com a realização de anastomoses entre a subclávia e a artéria pulmonar na tentativa de produção experimental de hipertensão pulmonar, foi possível a abordagem paliativa da tetralogia de Fallot. A 1ª cirurgia foi realizada em 29/11/1944 em uma menina de 15 meses de idade, com apenas 10 libras de peso e crises de hipóxia. O pós-operatório foi tormentoso e a criança faleceu após seis meses de evolução. A 2ª operação só foi realizada no dia 3/2/1945, em uma menina de 11 anos de idade e que evoluiu bem. Até 1949, 1.000 destas cirurgias já haviam sido realizadas no John Hopkins! [8]. Com relação à coarctação aórtica, McNamara e Rosenberg [9] fazem uma excelente revisão histórica de onde extraímos alguns dados de difícil acesso bibliográfico: “Em 1761, Morgagni descreveu um caso onde a aorta foi vista “com um surpreendente estreitamento próximo do coração”, mas essa descrição poderia facilmente se ajustar tanto à estenose aórtica supravalvar, como à hipoplasia aórtica difusa ou à coarctação. Em 1791, Paris relatou o 1º caso inequívoco de coarctação clássica do istmo da aorta torácica. Le Grand, em 1835, descreveu o 1º caso clínico de obstrução da aorta, confirmado pela necropsia. No dia 19/10/1944, Craaford & Nylin, na Suécia, operaram o 1º caso e alguns meses após, Gross e Hufnagel, nos Estados Unidos, operaram o 2º”. Embora a data da operação realizada por Craaford & Nylin (outubro de 1944), tenha sido anterior à da operação realizada por Gross (junho de 1945), o trabalho deste último foi, na verdade, o coroamento de anos e anos de cuidadosa pesquisa experimental em animais de laboratório, em que demonstrou a factibilidade da anastomose témino-terminal da aorta, após ressecção transversal. Desde então, uma grande variedade de técnicas tem sido relatada, inclusive com contribuições nacionais [10]. A possibilidade de correção da coarctação da aorta através de aortoplastia com balão, reduziu a quantidade de pacientes encaminhados para cirurgia, mas a possibilidade de recoarctação, principalmente em neonatos, faz com que as técnicas cirúrgicas ainda sejam parte do arsenal terapêutico de abordagem daquela afecção. Já com a estenose pulmonar, a dilatação com cateter-balão tem proporcionado excelentes resultados imediatos e a longo prazo, sem evidências significantes de reestenose. Assim,

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a realização de cirurgia, na atualidade, pode ser considerada como sendo de exceção e reservada apenas para os casos de displasia valvar pulmonar. Merecem destaque histórico, porém, os trabalhos de Sellors (1948) [11] e de Brock (1948) [12] que relataram os primeiros resultados cirúrgicos com sucesso em pacientes com estenose pulmonar valvar e arco aórtico normal, utilizando-se de valvulótomos por via transventricular. Cirurgia das valvopatias - Dentre as valvopatias passíveis de tratamento cirúrgico a céu fechado, merecem destaque histórico a estenose valvar aórtica e a estenose valvar mitral, face ao grande número de pacientes operados e à grande quantidade de pesquisadores que se envolveram com o assunto. Estenose valvar aórtica - A primeira tentativa clínica que se conhece para aliviar a obstrução aórtica, foi realizada em 1913, na França, por Tuffier (citado por Margutti e col, 1955) [13], quando dilatou digitalmente a valva através de invaginação da parede da aorta. Em 1950, Brock publicou uma tentativa de dilatação da estenose aórtica por meio de um instrumento inserido através da artéria subclávia direita previamente seccionada e ligada distalmente, depois abandonando completamente o processo em virtude das dificuldades técnicas encontradas [13]. No mesmo ano, Redondo-Ramirez e Brock descreveram independentemente a abordagem da estenose aórtica por via mitral, pela introdução de um dedo através da aurícula esquerda, técnica esta que chegou a ser conhecida como manobra de Ramirez, sendo, porém, abandonada face aos perigos de rotura do folheto septal da mitral com insuficiência mitral aguda [13]. Os trabalhos experimentais realizados por Horace Smith, publicados em 1947, com a finalidade de cooperar com o tratamento cirúrgico do mal que afligia a ele próprio, não só despertaram a atenção para o problema, como elucidaram vários fatos. Esse autor realizou em uma série grande de cães normais, a valvulotomia e a valvulectomia parcial da valva aórtica, através da parede da aorta ou por via transventricular, demonstrando a má tolerância tanto à insuficiência aórtica aguda que se produzia quanto à agressão ventricular [13]. Bailey e col, em 1950 [14], impressionados com a morte prematura de Smith e com o sucesso da comissurotomia mitral, e após exaustivos trabalhos experimentais e clínicos, chegaram à conclusão que a separação das comissuras por dilatação instrumental via transventricular baixa parecia, na ocasião, ser o melhor processo, passando a empregá-la de rotina. A 1ª dilatação de estenose aórtica no Brasil, com auxílio do dilatador de Bailey, foi realizada no dia 16/7/1953, no Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina, pelo Dr. Ruy Margutti [13].

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Estenose valvar mitral - A correção cirúrgica da estenose valvar mitral reumática remonta a 20/5/1923quando Elliot Carr Cutler e Samuel Levine, utilizando-se de um tenótomo, realizaram com sucesso a comissurotomia mitral por via transventricular, em uma paciente de 12 anos de idade, no Peter Bent Brigham Hospital da Escola Médica de Harvard. A paciente chegou à sala de recuperação 1h e 15min após o início da operação, tendo recebido alta hospitalar no 12º dia de pós-operatório. Sobreviveu por quatro anos e meio, tendo falecido em consequência de uma pneumonia pneumocócica. Após esse primeiro sucesso, realizaram outras sete operações, com novos modelos de valvulótomo, visando criar uma insuficiência mitral “controlada”, mas os resultados não foram bons, fazendo com que o procedimento fosse abandonado em 1929. A curiosidade histórica do evento é que a valvulectomia da 1ª paciente de Cutler e Levine, foi feita com um tenótomo adaptado, uma vez que a situação era de emergência e o dispositivo especialmente desenvolvido, ainda não estava pronto no momento da operação. Em 1925, Henry Souttar, no London Hospital, fez a abordagem da valva mitral através do apêndice atrial esquerdo, realizando a comissurotomia com o auxílio do próprio dedo indicador. Apesar do sucesso, nenhum outro caso foi por ele operado por absoluta falta de encaminhamento por parte dos cardiologistas britânicos da época. O desenvolvimento da cirurgia da valva mitral estenótica só foi retomado em meados da década de 40 quando os doutores Dwight Harken e Charles Bailey, independentemente, passaram a praticar a valvuloplastia em larga escala [15]. Cirurgia da insuficiência coronária - A cirurgia da insuficiência coronária talvez seja uma das que mais modificações sofreu ao longo dos anos. Várias técnicas não dependentes de circulação extracorpórea já foram propostas e utilizadas, embora muitas vezes com resultados incertos e duvidosos. Recolhemos nos Anais do IX Congresso Internacional do Colégio Internacional de Cirurgiões realizado em São Paulo-SP (Brasil), entre 26/4 e 2/5/1954, um resumo da apresentação do Dr. Charles P. Bailey [16], que bem demonstra o estado incipiente do tratamento cirúrgico da insuficiência coronária naquela época: “muitos métodos têm sido sugeridos para o alívio da angina de peito, mas com exceção das operações de revascularização, eles têm sido essencialmente paliativos. As operações de revascularização são de três tipos: 1) revascularização de superfície, conforme realizado por Thompson; 2) implante da artéria mamária no miocárdio conforme realizado por Vineberg; 3) circulação retrógrada de sangue arterial através do seio coronário conforme realizado por Beck e outros. Nós realizamos algumas operações de Beck, muitas das quais modificadas de acordo com o método de Kralik. É nossa opinião que este é o mais efetivo dos procedimentos de revascularização e temos 127

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evidências tanto anatômicas quanto fisiológicas confirmando essa impressão. Os resultados clínicos após intervenções com este método têm sido muito gratificantes.(...)” O conhecimento que temos nos dias de hoje a respeito da insuficiência coronária, justifica muito bem que pouco poderia ser feito na época em termos de procedimentos cirúrgicos, já que nem mesmo os métodos de diagnóstico adequados haviam ainda sido desenvolvidos. Somente com o advento da cineangiocoronariografia, no início da década de 60, foi possível conhecer-se com mais detalhes a fisiopatologia do processo, dando-se então início às técnicas de revascularização com auxílio de circulação extracorpórea. Cirurgia cardíaca a céu aberto A cirurgia cardíaca a céu aberto pode ser considerada como um dos mais importantes avanços médicos do século XX. Para se ter uma ideia da amplitude de sua utilização, basta a informação de que em 1994 realizavam-se, no mundo, cerca de 2.000 cirurgias por dia, sem grandes dificuldades e com baixo risco, mesmo nas faixas etárias com maior possibilidade de complicações, quais sejam a dos neonatos e octogenários. É inegável que este fato se reveste da maior importância mormente em se considerando que a 1ª cirurgia cardíaca a céu aberto, realizada com sucesso, só aconteceu em 2/9/1952, quando o Dr. F. John Lewis corrigiu uma comunicação interatrial de 2cm de diâmetro, sob visão direta, com interrupção do fluxo nas cavas e hipotermia corporal moderada (26oC), em uma menina de 5 anos de idade, no Hospital da Universidade de Minnesota (EUA) [17]. Aliás, a Universidade de Minnesota pode ser considerada como sendo o berço da cirurgia cardíaca mundial, pois foi lá realmente que os grandes fatos aconteceram. Foi lá também que os pioneiros da cirurgia cardíaca brasileira se iniciaram, sob a orientação do Dr. W. Lillehei, com destaque para os Drs. Euryclides de Jesus Zerbini, Delmont Bittencourt, André Esteves Lima, Hugo Felipozzi e Domingos Junqueira de Moraes, que aqui difundiram conhecimentos, formaram escolas e fizeram da cirurgia cardíaca um marcador da viabilidade do nosso país. Voltando à Universidade de Minnesota, as técnicas arrojadas lá desenvolvidas por volta de 1955, transformaram aquela escola, em poucos meses, na Meca de cirurgiões cardíacos ávidos por aprender e pacientes com esperança de serem curados. Palavras como hipotermia, circulação cruzada e oxigenador de bolhas tornaram-se comuns nos meios cirúrgicos em todo o mundo. Wilson [18] fornece uma excelente visão de como os fatos se desenrolaram naquela época. Parece que tudo começou quando o Dr. Owen Wangensteen, em 1/9/1939, ligou o 1º canal arterial naquela Universidade, usando a 128

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técnica desenvolvida pelo Dr. Robert E. Gross, um ano antes, no Children’s Hospital de Boston. Outro envolvido intensamente com cirurgia cardíaca em Minneapolis foi o Dr. Morse J. Shapiro que, sendo clínico, interessou-se pelas doenças valvares a tal ponto que criou um pavilhão de 40 leitos, para tratamento de crianças com febre reumática, no Lymanhurst Center for Tuberculous Children, hospital ligado à Universidade. Examinando crianças com febre reumática, também descobriu um grande número delas com cardiopatias congênitas. Embora no início não acreditasse muito na cirurgia cardíaca, logo se convenceu de que era necessário operá-las antes que fosse tarde demais. O diagnóstico de pacientes, principalmente crianças com cardiopatia, aumentava assustadoramente e o número de leitos disponíveis era muito pequeno. Em 1944, existia um clube em Minneapolis que congregava os donos dos cinemas da área chamado Variety Club, que se interessaram pelo trabalho desenvolvido pelo Dr. Shapiro e decidiram, em janeiro de 1945, levantar fundos da ordem de 150 mil dólares para construção de um Hospital do Coração no campus da Universidade, o primeiro de que se tem notícia, e, além disso, prover um mínimo de 25 mil dólares anuais para o seu funcionamento. Àquele tempo, o cinema era a principal diversão da população, uma vez que a televisão não havia ainda aparecido. Os membros do Variety Club, que estavam em direta conexão com os produtores de filmes, decidiram pedir ao Warner Brothers Studio um curta metragem que chamasse a atenção para a necessidade urgente de um Hospital do Coração em Minneapolis. O artista que conclamava o público a auxiliar na campanha foi nada menos que Ronald Reagan, mais tarde eleito presidente dos Estados Unidos. O filme foi apresentado a milhares de espectadores em centenas de cinemas em todo o noroeste da nação. A campanha foi ajudada pelo sucesso da operação de Blalock Taussig, uma vez que o Hospital do Coração permitiria não só diagnosticar como tratar as crianças, do ponto de vista clínico ou cirúrgico. Dessa forma, foi possível levantar fundos da ordem de 500 mil dólares, além da contribuição do governo federal com mais 600 mil dólares e da Universidade com outros 400 mil dólares. O hospital ficou pronto em março de 1951 a um custo de mais de 1,5 milhões de dólares. Tinha quatro andares de frente para o Rio Mississipi, ligado ao Hospital da Universidade por uma ponte no último andar. Já em 1945, quando o Hospital do Coração estava sendo planejado, o Dr. O. Wangensteen, chefe da Cirurgia, e o Dr. M. Visscher, chefe do Departamento de Fisiologia, incentivaram o Dr. Clarence Dennis, que era professor associado de Cirurgia, a desenvolver o aparelho coraçãopulmão artificial que permitisse as operações com o coração a céu aberto. Com o final da guerra e o retorno de muitos jovens para a formação acadêmica, a Universidade de

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Minnesota encontrava-se numa situação privilegiada em todos os setores. No campo da cirurgia, o Dr. Wangensteen havia criado uma forma peculiar para a formação dos cirurgiões. Cada membro do departamento era obrigado a desenvolver alguma linha de pesquisa e os residentes tinham que auxiliálos nessa tarefa. Dr. Wangensteen acreditava que os cirurgiões deviam aprender a operar e praticar outras rotinas, porém, precisavam também ler, pensar e pesquisar. Eles não podiam ser parasitas intelectuais só usando ideias e métodos desenvolvidos por outros. Na verdade, os residentes deveriam contribuir para o “patrimônio” da instituição. Nessa atmosfera em que se uniam fisiologia, cirurgia e pesquisa foi que o Dr. Clarence Dennis, em 1945, iniciou seus trabalhos com o coração-pulmão artificial. O conceito de coração-pulmão artificial não era novo. Em 1931, o Dr. John Gibbon, trabalhando com o Dr. Edward D. Churchill, vendo um paciente morrer na mesa operatória quando se tentava remover um êmbolo maciço da artéria pulmonar imaginou que, se fosse possível manter a circulação e a oxigenação, o paciente poderia ter sido salvo. Seus trabalhos prosseguiram no Massachusetts General Hospital em 1934 e, já em 1937, havia desenvolvido uma máquina capaz de manter a respiração e a circulação em pequenos animais, por 30 ou 40 minutos. No mesmo ano, no Jefferson Medical College em Filadélfia, o Dr. Gibbon construiu uma nova máquina usando pela primeira vez as bombas de rolete, que haviam sido introduzidas pelo Dr. Michael De Bakey, em 1934. Máquina essa suficiente para manter gatos em circulação extracorpórea, mas era muito pequena para cães e muito menos adequada para seres humanos. O advento da II Guerra Mundial interrompeu seu trabalho. Voltando da guerra, o Dr. Gibbon assumiu o cargo de professor da Jefferson Medical College e passou a desenvolver uma máquina de circulação extracorpórea maior e mais eficiente. Em 1946, buscou ajuda de engenheiros e finalmente um deles, da IBM, construiu uma nova máquina, bastante sofisticada e com controles de temperatura, nível e fluxo. Assim, em 1947, o Dr. Gibbon pôde operar alguns cães. No início, a mortalidade era de 80%, principalmente por embolismo aéreo; ao final de anos de persistentes tentativas, foi possível reduzir a mortalidade para 10%. Ao mesmo tempo, o Dr. Dennis também tentava construir um oxigenador na Universidade de Minnesota, estudando o que já havia sido feito em outras escolas. O sangue era passado em tubos de celulose (usados para ensacar linguiça), no sentido de oxigená-lo numa atmosfera de oxigênio. A oxigenação era muito pobre e o projeto foi abandonado. Quando injetava oxigênio diretamente no sangue a oxigenação era boa, porém formava-se uma enorme quantidade de espuma. Passou a utilizar cilindros

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verticais em rotação semelhantes aos desenvolvidos pelo Dr. Gibbon. Com isso conseguiu oxigenar o sangue sem produzir muitas bolhas, de tal forma que foi possível operar animais. Muitos desenhos de cilindros, funis e associação dos mesmos foram testados, sempre na tentativa de melhorar a oxigenação e diminuir o traumatismo sanguíneo. Por fim, chegou-se a um aparelho complicado, de difícil funcionamento, esterilização e limpeza. Pior ainda, de 64 cães operados somente nove sobreviveram. Embora demonstrassem a redução de hemólise, outras mudanças drásticas continuaram a ocorrer no sangue de cães em experimentação, como perda de plasma, redução das plaquetas e leucócitos, seguidos de hemorragia intestinal e morte do animal. Mais tarde, outro pesquisador, Dr. Russel M. Nelson, mostrou que tais alterações decorriam de contaminação do equipamento por bactérias. Durante o ano seguinte, o oxigenador foi novamente modificado, simplificando-o com a utilização de discos de tela, que giravam lentamente e sobre os quais eram jogados jatos de sangue, segundo um modelo descrito pelo Dr. Viking Bjork. Esse oxigenador era suficiente para manter a circulação e oxigenação de um ser humano. Os trabalhos experimentais continuaram, sempre com índice de mortalidade altíssimo dos cães. Mesmo assim, no dia 5/4/ 1951, o Dr. Dennis e seus colegas usaram o equipamento em uma menina de seis anos, que tinha um grande defeito interatrial. O que mais o impressionou foi a grande quantidade de sangue que continuava a fluir no coração pelo “sistema de Tebesius” (sic), o que os obrigou a aspirálo e devolvê-lo para o oxigenador, criando, então, o método utilizado até hoje. A criança faleceu logo após a operação, mas o desempenho do oxigenador foi muito bom. O grupo operatório era constituído de 16 pessoas (dois anestesistas, quatro cirurgiões, quatro operadores da máquina coração-pulmão, um responsável pelas amostras sanguíneas, dois técnicos e duas enfermeiras). Esse foi o 1º paciente operado com circulação extracorpórea no mundo, infelizmente sem sucesso. Dennis, contudo, não era o único enfrentando dificuldades. Em Filadélfia, Gibbon, usando o oxigenador desenvolvido pela IBM e constituído de telas fixas sobre as quais se passava um “filme” de sangue numa atmosfera de oxigênio, continuava tendo alta mortalidade nos animais de experimentação. Dos 21 cães operados por períodos de 20 a 90 min, 14 morreram. Porém, em 1951, um dado importante surgia nas apresentações dos grupos de Filadélfia e Minnesota, no congresso da American Surgical Association, os oxigenadores, agora em uso, eram suficientes para manter a oxigenação de cães e mesmo seres humanos, embora muitos animais continuassem morrendo de causas desconhecidas. Um ano antes, em 1950, um fato novo havia surgido com o trabalho experimental de um grupo de Toronto 129

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(Canadá), liderado pelo Dr. W. G. Bigelow. Eles mostraram que, baixando a temperatura de um cão anestesiado a 20oC, seu consumo de oxigênio caía a 15% do normal. Isso permitia isolar e parar o coração por cerca de 15 min para corrigir os defeitos intracardíacos. Como muitos corações fibrilavam, desenvolveram desfibriladores e mesmo marcapassos para manter o ritmo. Mesmo assim, a mortalidade dos animais era muito alta, de causas não determinadas. Em julho de 1951, o Dr. Dennis tornou-se Prof. de Cirurgia na Universidade de New York Downstate Medical Center, levando consigo a máquina de circulação extracorpórea, pela qual a Universidade de Minnesota recebeu 16 mil dólares, fundo este empregado para prosseguir as pesquisas. O Dr. Dennis nunca mais operou um paciente do coração. Por sorte, nessa época, o Dr. C. Walton Lillehei, nomeado Prof. Associado de Cirurgia na Universidade de Minnesota, estava cheio de entusiasmo pela cirurgia cardíaca. Em 1946, o Dr. Lillehei, retornando da guerra, fez sua residência com o Dr. Wangensteen e, no final dela, foi operado de linfossarcoma, que obrigou a realização de esvaziamento cérvico-torácico amplo; isto, porém, não o desanimou, pelo contrário, aumentou sua vontade de viver e vencer. Durante a residência, o Dr. Lillehei havia passado dois anos no laboratório de Fisiologia com o Dr. Visscher, o que lhe deu sólidas bases experimentais. Frequentemente “operava” corações de pacientes que haviam falecido com doenças congênitas, tentando corrigir os defeitos. O Dr. Lillehei havia chegado à conclusão de que se fosse possível atingir o interior do coração, as operações seriam relativamente simples. Assim, quando o Dr. Wangensteen perguntou-lhe qual pesquisa ele desejava desenvolver, não hesitou em responder: “cirurgia cardíaca a céu aberto”, o que foi rapidamente aceito pelo Dr. Wangensteen. Do que o Dr. Lillehei conhecia em 1951, os sistemas de circulação extracorpórea não estavam ainda no estágio de uso clínico, eram complicados, difíceis de esterilizar e a mortalidade dos animais de experimentação proibitiva. Chegou à conclusão que alguma maneira mais simples tinha que ser desenvolvida. Baseado nos trabalhos originais dos cirurgiões britânicos Dr. Anthony Andersen e Dr. Frank Watson, Dr. Lillehei criou o conceito do “fluxo da veia ázigos”, que em resumo representa o fato de que se pinçadas as duas cavas, o fluxo da veia ázigos, que é cerca de 1/10 do fluxo sistêmico, é suficiente para manter o cérebro e os outros órgãos por cerca de 40 min. Com isto, desenvolveu um circuito extracorpóreo simples, que utilizava um lobo do pulmão para oxigenar um fluxo de sangue semelhante ao da veia ázigos, permitindo operar cães sem mortalidade. Como a hipotermia baixa o consumo de oxigênio, sugeriu que o uso da hipotermia poderia aumentar o período de segurança. À mesma época, os Drs. F. John Lewis e Mansur Taufic 130

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(brasileiro) começavam, em Minneapolis, o emprego da hipotermia. Após muita experimentação em cães, verificaram que a fibrilação ventricular irreversível era o resultado de embolia aérea das coronárias. Desta forma, conseguiram operar 10 cães em que haviam previamente feito uma comunicação interatrial, fechando-a com “hipotermia”, com a morte de apenas um cão. No final do verão de 1952, os Drs. Lewis, Varco e Taufic estavam confiantes na sua técnica de hipotermia a tal ponto que no dia 2/9/1952 operaram uma menina de cinco anos, hipodesenvolvida e portadora de uma comunicação interatrial. A temperatura foi baixada a 26oC, o tórax foi aberto, as cavas pinçadas durante 5,5min para o fechamento da comunicação. A criança teve alta no 11º dia de pósoperatório, tendo sido esta a 1ª operação a céu aberto realizada no mundo com sucesso. Cinco minutos de parada circulatória que viriam revolucionar a história das cardiopatias. Pelo ano de 1953, enquanto os Drs. Lewis e Taufic estavam realizando operações cardíacas a céu aberto com hipotermia, o Dr. Lillehei e seus assistentes continuavam suas pesquisas para solucionar o problema de oxigenar o sangue durante a circulação extracorpórea completa, sem limite de tempo. Em 1953, os Drs. Andersen e Watson, na Inglaterra, publicaram seus experimentos de circulação cruzada em cães, por períodos de até 30min. O grupo dos Drs. Lillehei, Warden e Cohen tomou empreitada de desenvolver a circulação cruzada com vistas à aplicação clínica; estudaram as variáveis fisiológicas e verificaram que nenhum dos “doadores” faleceram na experimentação. Em março de 1954, o Dr. Lillehei e seu grupo sentiram-se suficientemente seguros para empregar a circulação cruzada em seres humanos. No Hospital da Universidade de Minnesota, considerado muito progressista, havia forte oposição à ideia inovadora do Dr. Lillehei de realizar a circulação cruzada em seres humanos. Dr. Wangensteen foi de auxílio inestimável. Quando a 1ª operação planejada estava para ser suspensa na noite anterior, devido à oposição, o Dr. Lillehei deixoulhe uma nota com os seguintes dizeres: “nossa operação continua em pé amanhã cedo?” Recebeu do Dr. Wangensteen a seguinte resposta: “Prezado Walt, de todas as maneiras vá em frente”. Assim, no dia 26/3/1954, o grupo do Dr. Lillehei operou um menino de um ano de idade, que havia passado quase toda sua vida no hospital, com ataques de pneumonia e insuficiência cardíaca, muito pequeno, pesando apenas 6,9kg e que, frequentemente, apresentava-se cianótico. O cateterismo mostrava uma ampla comunicação interventricular. Para a circulação cruzada, o pai foi escolhido como “suporte”. A circulação durou 13 min, durante os quais o Dr. Lillehei fechou a comunicação interventricular

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com sutura contínua. A operação decorreu normal, assim como o pós-operatório, até que a criança desenvolveu pneumonia com bronquite e faleceu 11 dias após a operação. A autopsia demonstrou alteração acentuada da circulação pulmonar. Sem hesitar, Dr. Lillehei e seus colegas operaram um 2º paciente de quatro anos de idade com circulação cruzada no dia 20/4/1954, usando também o pai da criança como suporte circulatório. Este paciente também desenvolveu pneumonia mas recuperou-se e teve alta. No fim de agosto de 1954, o Dr. Lillehei e seus assistentes haviam realizado oito operações a céu aberto para fechamento de comunicações interventriculares, com dois óbitos. A vista da gravidade dos casos, o resultado apresentado representou um sucesso insuperável. Em 31/8/1954, com a experiência ganha no fechamento das comunicações interventriculares e com o treinamento feito na sala de autopsia, Dr. Lillehei operou o 1º caso de tetralogia de Fallot com correção total, em um menino de 11 anos de idade, muito cianótico e hipodesenvolvido, tendo abandonado a escola em virtude da doença. Durante a canulação teve uma parada cardíaca, mas o coração voltou a bater quando a circulação cruzada foi estabelecida. A comunicação interventricular foi fechada e a estenose pulmonar aliviada. O paciente teve alta duas semanas depois, logo estando apto a jogar beisebol e andar de bicicleta. Em 3/12/1954, um outro paciente com tetralogia de Fallot foi operado com a idade de 19 anos, com grave insuficiência cardíaca e cianose. Os defeitos foram corrigidos e o paciente teve alta curado. Até fevereiro de 1955, Dr. Lillehei e seu grupo haviam operado com circulação cruzada 32 pacientes com 25 sobreviventes. Nenhum dos sete óbitos decorreu da circulação cruzada. Um dos óbitos foi devido ao bloqueio AV total. Com repetição dos casos, a circulação cruzada tornouse mais simples com a utilização de uma cânula em cada cava e um reservatório venoso. O fluxo mantido era de 30 a 40% do débito cardíaco normal em repouso. Para facilitar a visibilização no interior das câmaras cardíacas, aplicava-se um torniquete na aorta, que era apertado intermitentemente para diminuir o sangue dentro do coração. Em abril de 1955, Dr. Lillehei apresentou os resultados de nove operações de tetralogia de Fallot com cinco sobreviventes no Congresso da American Surgical Association, em Filadélfia. Os sobreviventes tinham o coração praticamente normal!!! Durante a discussão, Dr. Alfred Blalock, do alto da sua importante figura, comentou: “eu nunca pensei viver o suficiente para ver o dia em que este tipo de cirurgia pudesse ser realizado; eu parabenizo o grupo de Minnesota pela sua imaginação, sua coragem e sua dedicação”. Contudo, o Dr. Blalock sugeriu que a

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solução definitiva para suportar a circulação durante a cirurgia seria o coração-pulmão artificial desenvolvido pelo Dr. Gibbon e não a circulação cruzada. Dr. Gibbon havia operado o 1º paciente com circulação extracorpórea no início de 1953, porém o paciente faleceu. Em maio de 1953, Dr. Gibbon operou o 2º paciente, portador de comunicação interatrial, com total sucesso, abrindo o coração do paciente em extracorpórea e o vasto campo da cirurgia cardíaca, embora não tenha tido o devido destaque na época, talvez porque com hipotermia tais operações vinham sendo realizadas como rotina pelos Drs. Lewis e Taufic. Dr. Gibbon nunca conseguiu repetir sua façanha e, após cinco tentativas sem sucesso, ele abandonou a cirurgia cardíaca. Embora não comentasse na reunião de Filadélfia, o Dr. Lillehei sabia que ele tinha na Universidade de Minnesota um coração-pulmão mais eficiente, mais seguro e muito mais simples que todas as sofisticadas máquinas desenvolvidas pelos Drs. Gibbon, Dennis ou outros. Todos estes oxigenadores baseavam-se no princípio de formar uma fina camada de sangue sobre uma grande superfície inserida em atmosfera de oxigênio. Mas uma outra maneira de criar uma grande interface entre o oxigênio e o sangue podia ser conseguida borbulhando oxigênio diretamente dentro do sangue. Em 1950, o Dr. Leland C. Clark Jr e col, trabalhando no Antioch College em Yellow Springs (Ohio), desenvolveram um pequeno oxigenador de bolhas. As tentativas de outros mostravam que o método de oxigenação de bolhas era muito lento e com grande tendência para formar espuma. Dr. Clark conseguiu demonstrar que era possível eliminar as bolhas passando o sangue por um tubo com varetas ou bolinhas de vidro tratadas com DC antifoan A. Este era um composto de silicone desenvolvido pela Dow Corning Company usado na fritura de batatas e que continua sendo utilizado até hoje na circulação extracorpórea. Em 1952, Dr. Clark e col haviam desenvolvido um oxigenador capaz de manter em circulação extracorpórea animais de mais de 20kg. Em 1954, o Dr. Richard A. DeWall, um jovem médico, foi inicialmente contratado como responsável pela circulação cruzada na Universidade de Minnesota, devendo em seguida ser aceito como residente. Isto não aconteceu em virtude das suas notas não serem suficientes para as exigências da Universidade, apesar do desejo dos Drs. Lillehei e Wangensteen. Quando o Dr. DeWall recebeu a notícia, sugeriu ao Dr. Lillehei que o contratasse como técnico de animais de laboratório. Tanto o Dr. Lillehei como o Dr. Wangensteen aceitaram a ideia e o Dr. DeWall continuou com as mesmas atividades anteriores, com a única diferença que recebia um pagamento um pouco maior que os residentes. Como projeto de pesquisa, que era obrigatório na Universidade, Dr. Lillehei sugeriu ao Dr. DeWall que 131

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trabalhasse no oxigenador de bolhas. Pediu-lhe também que não se preocupasse com as publicações anteriores e que reiniciasse toda a pesquisa, desde o princípio. Os Drs. DeWall e Lillehei obtiveram tubos de plástico (PVC) de uma firma que fazia os tubos para fábricas de maionese. Na fabricação da maionese, a formação de espuma era também um grande problema que havia sido solucionado untando-se o interior dos tubos com DC antifoan A, o mesmo produto usado muitos anos antes pelo Dr. Clark e col. Sem conhecer o trabalho do Dr. Clark, os Drs. DeWall e Lillehei, pensaram que se o silicone DC antifoan A era bom para a maionese, deveria ser bom também para o sangue. Mesmo com o antifoan A, algumas bolhas ainda persistiam no sangue. Foi quando o Dr. DeWall pensou em criar uma hélice de tubo de PVC de tal forma que as bolhas seriam “empurradas” para cima, enquanto o sangue sem bolhas mais denso iria para o fundo da espiral de PVC. No inverno de 1954, o Dr. DeWall operou cerca de 70 cães usando várias técnicas e desvendando detalhes como a necessidade de aquecer o sangue, o que ele conseguiu mergulhando a espiral de PVC em um recipiente de água aquecida. As conexões dos tubos, assim como os filtros, foram progressivamente melhorados de tal forma que, em maio de 1955, os Drs. DeWall e Lillehei acreditavam ter pronto um oxigenador para uso humano. Em 13/5/1955 usaram o oxigenador do Dr. DeWall pela 1ª vez em uma criança de três anos com comunicação interventricular e hipertensão pulmonar; a operação decorreu bem, porém 18h depois o paciente morreu. Em agosto de 1955, haviam usado o oxigenador em sete crianças de 19 meses a sete anos de idade, com apenas duas mortes. Todas as sete crianças acordaram imediatamente após a operação. As duas mortes não foram relacionadas à circulação extracorpórea. Os oxigenadores criados pelo Dr. DeWall foram sendo aperfeiçoados com o uso. Já a circulação cruzada, que havia permitido avançar um passo na longa caminhada da cirurgia cardíaca, foi definitivamente abolida. Ao contrário do complexo oxigenador do Dr. Gibbon, com numerosas partes móveis, o oxigenador de bolhas do Dr. DeWall era elegantemente simples, sendo construído de tubos plásticos usados para indústria alimentícia, era também barato e descartável, além de esterilizável em autoclave. Em maio de 1956, o Dr. Lillehei e col atingiam a marca de 80 operações com o oxigenador de bolhas. Nos dois anos seguintes, mais de 350 pacientes haviam sido operados. A introdução do oxigenador de bolhas permitiu a expansão da cirurgia cardíaca para todo o mundo, onde houvesse um hospital bem equipado e médicos com preparo e vontade de fazer da mesma uma realidade. No Brasil, dedicaram-se ao desenvolvimento de oxigenadores e sistemas de circulação extracorpórea os Drs. Hugo Felipozzi, Adib Jatene, Valdir Jazbik, Domingos Junqueira de Moraes, Marcos 132

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Cunha, Hélio Magalhães, Otoni Moreira Gomes e Domingo Marcolino Braile, entre outros. As tentativas de utilização de sistemas de oxigenação extracorpórea, culminaram após inúmeros erros e acertos, nos modernos oxigenadores de membrana, permitindo a abordagem de cardiopatias progressivamente mais complexas com bons resultados a curto e longo prazos. Dezenas de cirurgiões poderiam ainda ser citados, cada um com uma significante contribuição para o desenvolvimento da cirurgia cardíaca. Essa enumeração seria tediosa e provavelmente de difícil retenção na memória do leitor. Cremos, porém, que o destaque para o nome da Dra. Nina Starr Braunwald, pode servir como um farol a iluminar essa extensa galeria de notáveis. A Dra. Nina Braunwald nasceu em Nova Iorque, em 1928, tendo sido a primeira mulher a realizar uma cirurgia cardíaca a céu aberto. Além de outras primazias, foi também a primeira mulher a ser eleita para a Associação Americana de Cirurgia Torácica (The American Association for Thoracic Surgery). No final da década de 50 ela desenvolveu uma prótese mitral de poliuretano flexível com cordas tendíneas de teflon, implantando-a em cães e, em 1960, liderou uma equipe que pela primeira vez utilizou essa prótese para substituição valvar mitral em humanos. O paciente sobreviveu à cirurgia e se manteve bem clinicamente por vários meses. A Dra. Braunwald também desenvolveu uma prótese mecânica de bola, recoberta, a prótese de Braunwald-Cutter, que chegou a ser implantada em vários pacientes. Ela foi, ainda, pioneira no uso de técnicas de culturas de tecidos, com a finalidade de criar superfícies não trombogênicas para próteses e dispositivos de circulação assistida. A Dra. Nina Starr Braunwald faleceu no dia 5/8/1992 [19]. No Brasil, muitos dedicaram-se ao campo das próteses biológicas e mecânicas, levando o país à autossuficiência e destaque internacional. Transplante cardíaco Tanto a comunidade científica quanto o público em geral, foram sensivelmente abalados quando, no dia 3/12/ 1967, o Dr. Christiaan Barnard, na Cidade do Cabo, África do Sul, realizou o que até então se considerava o primeiro transplante cardíaco em humanos. A partir dessa data, uma avalanche de outros casos foram sendo operados, fazendo com que, em uma compilação de Haller e Cerruti, até outubro de 1968, já se contassem mais 60 transplantes, em diferentes partes do mundo [20]. O 1º transplante cardíaco na América Latina (17º no mundo), foi realizado no Hospital das Clínicas em São Paulo, Brasil, pelo Dr. Euryclides de Jesus Zerbini no dia 26/5/ 1968. O receptor foi um homem de 32 anos, vaqueiro e portador de miocardiopatia dilatada, provavelmente de etiologia chagásica. O fato causou grande impacto na época, sendo motivo de destaque tanto nos meios

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científicos quanto na imprensa leiga, com vários jornais e revistas ocupando quase todo o espaço com o assunto ou abrindo edições extras (Folha de S. Paulo, ano 48, nº 14.225, caderno I, 27/5/1968). O transplante cardíaco é hoje uma realidade, com mais de 25.000 casos registrados até 1993 [21] e tudo indica que esse número continuará aumentando progressivamente. A esse respeito, podem ser consideradas proféticas as palavras de Sir Peter B. Medawar (prêmio Nobel de Medicina de 1970), no dia 11/9/1968, por ocasião do II Congresso Internacional da Sociedade de Transplantes em Nova Iorque [22]: “O transplante de órgãos será assimilado na prática clínica ... e não há necessidade de filosofar a esse respeito. Isto será realidade pela simples e suficiente razão de que as pessoas são constituídas, de tal forma, que preferem viver do que morrer”. Cremos que não seria exagerado considerar esta uma justificativa válida para o desenvolvimento da cirurgia cardíaca como um todo. Cirurgia cardíaca no Brasil A participação brasileira em cada um dos tópicos abordados, já foi devidamente ressaltada. Cabe aqui, porém, um enfoque mais genérico para caracterizar a importância da cirurgia cardíaca em nosso meio. Assim no ano de 2011 foram realizadas no Brasil 100 mil operações cardíacas 50 mil com CEC sendo mais de metade delas para revascularização miocardica, com resultados comparaveis àqueles da literatura internacional. As operações foram realizadas em mais de 170 centros distribuidos em todos os Estados Brasileiros com a participação de mais de 1000 cirurgiões associados à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. É fora de dúvida que a cirurgia cardíaca no Brasil encontrase hoje em nível equivalente ao dos grandes centros, com vários polos de destaque ao longo do território nacional. Seria, portanto, injusto destacar nomes, pois muitos contribuíram para que o Brasil pudesse ocupar a posição de destaque que ocupa no concerto das nações. impossível contudo não citar os fundadores da especialidade no Brasil: Hugo Felipozzi, Euryclides de Jesus Zerbini, Domingos Junqueira de Moraes e Andre Esteves Lima, que, com idealismo e coragem, deram o exemplo para que o cirurgião cardíaco brasileiro fosse forjado nos princípios éticos e morais, que esperamos possa persistir ao longo da carreira de todos que abraçarem esta nobre carreira que une ciência, arte, engenho e o sentimento de compaixão para com os pacientes que sejam reconduzidos ao estado de saúde que merecem, como seres humanos. Como exemplo desta geração, tomo a liberdade de citar apenas um discípulo, para nos representar, mercê sua atuação como cirurgião, professor, cientista e homem público, o Professor Dr Adib Domingos Jatene. Entre suas contribuições, a correção anatômica da transposição dos grandes vasos é uma amostra das suas qualidades estimulantes para os cirurgiões brasileiros serem reconhecidos internacionalmente.

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Na sequência, em comemoração aos 100 anos do nascimento do Prof. Zerbini, os prezados leitores encontrão um recorte da odisseia que representou a implantação da cirurgia cardíaca na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a mais importante Universidade brasileira. Seu protagonista foi o Professor Euryclides de Jesus Zerbini, cuja trajetória é narrada na biografia escrita por seus discípulos Noedir G. Stolf e Domingo M. Braile.

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CAMINHOS DA CARDIOLOGIA Coordenador - Luiz V. Décourt O artigo de Braile e Godoy focaliza uma história impressionante. É sabido que a cirurgia do tórax manteve longo período de ausência por condições peculiares das vísceras locais. Ainda em 1941, na tradução inglesa da grande História da Medicina, de Castiglioni, foi ressaltado o fato de que, “com exceção da drenagem de empiema e de abcesso pulmonar, a cirurgia torácica encontra-se muito atrasada em relação à de outras zonas do corpo”. E a situação se agravava quando se cogitava de intervenções sobre o coração, seja por dificuldades técnicas, seja pela significação do órgão como estrutura intocável na constituição físico-espiritual do corpo. Deve ser lembrado que o Prof. Theodor Bilroth (1829-1894), citado no trabalho atual como crítico implacável de intervenções sobre o coração, era grande cirurgião, fundador da Escola de Cirurgia de Viena e, seguramente, um dois pioneiros na moderna cirurgia do abdome. Tratava-se, portanto, de categorizado intérprete das ideias médicas do fim do século passado*. Ulteriormente, em pouco mais de quatro décadas, ocorreu uma evolução requintada, fruto de sonhos e também de tenacidade e de perseverança inabaláveis. Houve, em todo o período, a atitude correta dos pesquisadores. Não ocorreram aventuras criticáveis, improvisações 134

injustificadas, ousadias inaceitáveis, mas atitudes sensatas baseadas em uma dupla orientação: a busca constante de bases experimentais sempre instrutivas e a obediência e raciocínios clínico-funcionais seguros. E este comportamento não foi comprometido por insucessos iniciais (Bailey) e mesmo por grave doença de um pesquisador (Lillehei). Acompanhei de perto essa extraordinária evolução pelo trabalho fraterno de minha Clínica com a equipe do Prof. Zerbini. E pude observar a transformação do tabu de ontem na alta rotina corretiva de hoje. No presente trabalho, os professores Braile e Godoy nos trazem ampla e minuciosa visão de conjunto, com pormenores elucidativos sobre fases de insucessos, de expectativas e de vitórias até a grande posição atual. E sua leitura nos fornece uma imagem da própria Medicina de nossa época, pelo que ela representa de luta persistente, conscienciosa e fecunda. Artigo publicado originalmente nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Volume 66:(1), em 1996. Reprodução autorizada pelos Editores. *Nota da Redação: O autor referia-se ao século XIX, já que o artigo é de 1996

ESPECIAL 100 ANOS PROFESSOR ZERBINI

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):137-47

HOMENAGEM AOS 100 ANOS DO NASCIMENTO DO PROFESSOR ZERBINI

Euryclides de Jesus Zerbini: uma biografia Euryclides de Jesus Zerbini: a biography

Noedir A. G. Stolf1, Domingo M. Braile2 DOI: 10.5935/1678-9741.20120020

RBCCV 44205-1361

O Prof. Euryclides de Jesus Zerbini, E. J. Zerbini, como gostava de ser citado, é, sem dúvida, um dos grandes vultos da Medicina Brasileira. Suas contribuições à Cirurgia Torácica e à Cirurgia Cardiovascular, bem como seu legado como professor e formador de opiniões, garantem-lhe lugar privilegiado para a posteridade. Rever os passos e as circunstâncias que forjaram a têmpera desse pioneiro significa mais uma justa homenagem ao mestre, contemplada também com um caráter educacional para as gerações vindouras. Zerbini nasceu a 7 de maio de 1912 na cidade de Guaratinguetá, no Vale do Paraíba. Foi o sexto filho (o caçula) de Eugênio e Ernestina Zerbini (Figura 1); ele, nascido na pequena cidade italiana de Serravalle, na Emilia-Romana, ela, registrada na Argentina, filha de pais genoveses. Eugênio, professor, cultivava de forma ostensiva a

Fig. 2 – Zerbini na ocasião da conclusão do Curso Colegial, hoje ensino médio, em Campinas

Fig. 1 – O casal Eugênio e Ernestina Zerbini e os filhos. O Dr. Zerbini é o primeiro à direita, em pé

1. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. Professor Emérito da Faculdade Estadual de Medicina de Rio Preto e Prof. Sênior da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

disciplina e a dedicação dos filhos aos estudos. Zerbini estudou até o primeiro ano do 2º grau na sua cidade natal. Com a transferência do pai para Campinas, completou em primeiro lugar o então denominado Curso Científico, no Colégio Diocesano Santa Maria, naquela cidade (Figura 2). Segundo palavras do próprio Zerbini, como não se sentia vocacionado para alguma carreira, foi o pai quem lhe sugeriu estudar Medicina. Assim, de Campinas mudou-se para a casa de sua irmã, Eunice, em São Paulo, preparandose para o difícil vestibular. Em 1930, foi aprovado para uma das 50 vagas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), classificado entre os 10 primeiros colocados! À época, a FMUSP já tinha uma reputação excelente, suportada que era, em parte, pela Fundação Rockefeller [1]. Estudar Medicina em São Paulo não era barato, mesmo considerando que a Faculdade era gratuita. 137

Stolf NAG & Braile DM - Euryclides de Jesus Zerbini: uma biografia

Para aliviar os encargos financeiros do pai, passou a ensinar Química, Física e História Natural nos cursos pré-vestibular, já durante seu primeiro ano na faculdade. A FMUSP, que funcionava no centro da cidade, transferiu-se para o prédio da Av. Dr. Arnaldo no ano seguinte, 1931. O “HospitalEscola” da Faculdade era a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde Zerbini passou a atuar como acadêmico interno na 17ª Cadeira de Cirurgia, sob a chefia de ícones da época, sequencialmente: Professores João Alves Meira, Benedito Montenegro e, finalmente, Alípio Corrêa Netto, seu grande mestre e mentor (Figura 3). Durante o curso, quando da Revolução Constitucionalista de 1932, houve grande mobilização de professores e alunos na FMUSP, e Zerbini participou do movimento no Vale do Paraíba. Em 1935, graduou-se médico (Figura 4). Em 1939, ainda na Santa Casa, com a saída da Faculdade da equipe do Dr. Edmundo Etzel, apenas quatro anos após a graduação, Zerbini foi nomeado Chefe de Divisão, preenchendo o altamente cobiçado posto de primeiro assistente, posição imediatamente inferior ao de Professor Titular. O Prof. Alípio Corrêa Netto poderia ter escolhido, para cargo tão importante, um de seus assistentes mais antigos. Mas, surpreendentemente, optou por nomear o jovem Zerbini, vendo nele a grande capacidade que o futuro provaria ser verdadeira. Em 1941, aos 29 anos de idade, submeteu-se ao Concurso de Livre Docente, estudando duramente por um ano, quando normalmente exigia-se pelo menos cinco anos de preparação. O tema escolhido para a sua aula foi: Tumores Cerebrais Supratentoriais, sendo aprovado com a nota 9,41 em uma escala de 10 (Zerbini, 2010).

Fig. 3 – Prof. Dr. Alípio Corrêa Neto

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Fig. 4 – Graduação na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 1935

Primeiro contato com o coração Embora sua atividade fosse predominantemente em Cirurgia Geral, passou a atuar no Hospital São Luiz Gonzaga no bairro do Jaçanã, realizando Cirurgia Torácica em pacientes com tuberculose, doença que era de alta prevalência. Em fevereiro de 1942, um evento fortuito marcaria seu primeiro contato com a abordagem cirúrgica do coração. Naquele tempo, o coração ainda era uma ficção anatômica, que só podia ser visto ou tocado nas salas de autópsia. Um menino de sete anos, de nome Disnei, foi recebido em situação crítica no Serviço de Emergência da Santa Casa, com um estilhaço metálico que lhe penetrara o precórdio. Resolveram chamar o Dr. Zerbini que, como sempre, estava no hospital. O caso não era usual, e por isso consultaram seu mestre. Decidiram operar o paciente! Tratava-se de ferimento cardíaco, envolvendo a artéria coronária descendente anterior, que foi ocluída na sutura. O paciente sobreviveu ao procedimento e ao próprio cirurgião. Foi a primeira sutura, com sucesso, de um ferimento cardíaco no país, merecendo publicação internacional, no Journal of Cardiac Surgery, em 1943, com o título: “Coronary ligation in wounds of the heart”. Foi também o primeiro procedimento sobre o coração desse pioneiro da Cirurgia Cardíaca da América Latina.

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Rumo aos Estados Unidos Apesar desse evento histórico, o Dr. Zerbini continuou a dedicar-se à Cirurgia Torácica. Insatisfeito com a limitação da mesma, que atuava apenas sobre a parede torácica e pleura, para realização de pneumotórax e toracoplastia, visando colapsar o pulmão com cavernas tuberculosas, Zerbini decidiu, com apoio do Prof. Alípio, visitar os Estados Unidos. Ele frequentou o serviço do Dr. Evarts Graham, que tinha realizado a primeira Pneumectomia do mundo para tratamento do câncer de pulmão, em St. Louis, no “Barnes Hospital”. Entusiasmado com o que vira, solicitou à União Cultural Brasil-Estados Unidos e ao “Institute of International Education” uma bolsa de Estudos do “US State Department”. Recebeu a aprovação em 17 de janeiro de 1944 e, seis meses mais tarde, foi para os Estados Unidos por um período inicial de um ano (embarcado em um Douglas DC-3, que levou três dias para chegar ao destino). No Barnes Hospital, rodeado pelos líderes da sua especialidade naquele tempo, tendo à sua disposição a mais recente tecnologia cirúrgica disponível, Zerbini sentiu como se estivesse em outro mundo. Como sempre, teve muita sorte! Encontrou pouca concorrência de residentes americanos, uma vez que a maioria dos jovens médicos tinha sido convocada para as Forças Armadas durante a Segunda Guerra Mundial. Tendo completado seis meses no Barnes Hospital, Zerbini transferiuse para Boston, onde permaneceu por mais um semestre, sob a orientação do Professor Oliver Cope, no “Massachusetts General Hospital”. Entre julho e setembro de 1945, Zerbini ainda visitou nos EUA vários departamentos de cirurgia, incluindo o do Dr. Alfred Blalock, em Baltimore.

Brasil, provocando graves sequelas nas válvulas do coração, principalmente estenoses mitrais. Essa doença era tratada “às cegas”, com a introdução do dedo indicador dos cirurgiões, que eram facilmente reconhecidos por deixarem crescer, por motivos óbvios, a unha daquele dedo. Além da unha, em casos mais complicados, usavam pequenas “facas” flexíveis, difíceis de manusear. A abertura da válvula propiciava resultados excelentes, mas os métodos precários de diagnóstico requeriam muita acurácia dos clínicos, pois a ausculta era fundamental para a indicação da intervenção. O eletrocardiograma ajudava a avaliar indiretamente a presença de hipertensão pulmonar grave. Lembramo-nos do Professor sempre perguntar nas discussões como era a onda “R” em V1 - onda “R” pura nessa derivação contraindicava a operação. O mesmo ocorria com a fibrilação atrial, pois a possibilidade da existência de trombos no átrio impedia o tratamento. A história mostranos que é difícil estar adiante do próprio tempo. Imaginem que Elliot Cutler, de Boston, em 20 de maio de 1923, e Sir Henry Souttar, de Londres, em 6 de maio de 1925, haviam realizado tais intervenções com sucesso em uma época em que a cirurgia, como ciência, dava seus primeiros passos. Essas memoráveis experiências só foram revividas no final dos anos 40, quando Charles P. Bailey, na Philadelphia, seguido de Dwight E. Harken, em Boston, iniciaram a era moderna da comissurotomia mitral e da Cirurgia Cardíaca.

O princípio de tudo Com o conhecimento adquirido, Zerbini trouxe para o Brasil os fundamentos para a Cirurgia Torácica moderna e o embrião da Cirurgia Cardíaca. Com seu espírito pioneiro realizou, no Hospital das Clínicas da USP, a segunda cirurgia de Blalock-Taussig, no Brasil. A primeira havia sido executada em Santos, pelo Dr. Domingos Pinto, que havia sido treinado pelo Dr. Charles Bailey, e dispunha do instrumental próprio para a intervenção. Logo em seguida, Zerbini fez a primeira ligadura de um ducto arterial patente em um jovem de 18 anos, tendo sido também o primeiro a reparar uma coartação da aorta no País. Em meados de 1952, quando a Cirurgia Cardíaca mundial dava seus primeiros passos para penetrar as cavidades do coração, Zerbini iniciou os procedimentos intracardíacos, com hipotermia moderada, para tratar cardiopatias congênitas simples, como comunicações interatriais, que haviam sido realizadas há pouco tempo, pioneiramente no planeta por Lewis, Varco e Taufic (este, brasileiro), em Minneapolis [2]. A febre reumática, “epidêmica” em todo o mundo, inclusive nos Estados Unidos, era prevalente também no

A céu aberto Logo em seguida, no início dos anos 50, Zerbini iniciou uma das maiores experiências do mundo no tratamento da estenose mitral. Interessante revelar que participou da primeira intervenção, um estudante de medicina chamado Adib Domingos Jatene, que se encantou pela nascente Cirurgia Cardíaca. Isto fez toda a diferença: 32 anos depois, ele viria substituir o Prof. Zerbini como Professor Titular da FMUSP, em 1983. Um dos autores deste ensaio, Domingo Braile, em 1958, foi incumbido de fazer o levantamento dos pacientes operados de comissurotomia mitral até aquela data. Eram mais de 1.500, com resultados que competiam com as estatísticas internacionais. Em suas aulas e conferências, o Prof. Zerbini didaticamente dividia a Cirurgia Cardíaca em dois períodos. O primeiro, em que se tratavam as doenças “em torno do coração” e, o segundo, em que os defeitos eram corrigidos a céu aberto, sob visão direta dos defeitos. Em 6 de maio 1953, John Gibbon, no “Thomas Jefferson University Hospital”, na Philadelphia, realizou, com sucesso, a primeira cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Abriram-se as cavidades do coração e o imenso campo da Cirurgia Cardíaca da nossa Era. Zerbini, sempre atento ao progresso e ao desenvolvimento da especialidade e suportado pela instituição de maior peso científico na América Latina, a Universidade de São Paulo, em seguidas reuniões de seu 139

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grupo, mostrava o caminho a ser seguido [2]. O desenvolvimento amplo da Cirurgia Cardíaca a céu aberto nos Estados Unidos ocorreu em 1955, com o desenvolvimento de técnicas reprodutíveis por Clarence Walton Lillehei e Dr. Richard DeWall. No Brasil, o interesse foi crescente, com a realização de procedimentos experimentais, que permitissem a implantação das novas tecnologias a curto prazo. Com essas bases já bem estabelecidas, o Prof. Zerbini, acompanhado da médica Dra. Dirce Costa Zerbini (sua esposa), em 1957 viajou para Minneapolis, a meca da Cirurgia Cardíaca à época, para familiarizar-se com a circulação extracorpórea e as técnicas que envolviam as complexas operações intracardíacas.

reintegrar-se ao grupo, voltando para o Hospital das Clinicas e para FMUSP, onde havia se formado. Transcrevo aqui as palavras do Prof. Adib, narrando o início de uma epopeia brasileira: “Eu voltei e montei, no Hospital das Clínicas, uma pequena oficina (que, inicialmente era na casa de máquinas do elevador do lado da Rebouças). Lá eu fiz o primeiro modelo de coração-pulmão artificial do Hospital das Clínicas, que utilizava um oxigenador de disco e uma bomba de roletes. Depois arranjaram uma área na manutenção e eu montei o que eu chamava de Oficina Experimental e de Pesquisa, e produzimos e sistematizamos a circulação extracorpórea.” A Oficina começou a funcionar com um engenheiro e três funcionários: dois torneiros, que eram irmãos, e um ajustador, além de alguns estudantes curiosos de eletrônica e mecânica: Gerônimo, Waldomiro, Benvindo e o Eng. Nemésio (Figuras 5a e 5b).

Oficina do Coração-Pulmão Artificial De volta ao Brasil, junto com seus assistentes Delmont Bittencourt, Geraldo Verginelli, Adib Jatene, Edgard San Juan, Rubens Arruda, Dirce Costa Zerbini e Antonio Geraldo de Freitas Netto, logo iniciaram as operações com circulação extracorpórea na “sala C” do Hospital das Clínicas da USP, que lhe era cedida apenas uma vez por semana. Logo em seguida, outros entusiastas da Cirurgia Cardíaca agregaramse ao grupo, como Euclides Marques, Seigo Tsuzuki, Magnus Coelho de Sousa, Dagoberto Conceição, Ruy Gomide do Amaral, Domingo Braile e Noedir Stolf, entre outros, além de técnicos dedicados. O clima era de alto comprometimento com o paciente durante as operações e no frequentemente tormentoso pós-operatório. As operações duravam o dia todo e, muitas vezes, avançavam noite adentro, com resultados nem sempre satisfatórios. A maior parte dos equipamentos e instrumentos era importada, muito caros para a realidade brasileira. Sua manutenção era quase impossível, pois dependia de técnicos americanos para consertá-los, o que gerava ainda mais custos e grande tempo de espera. Com uma visão rara para um profissional acadêmico, Zerbini optou por criar, no subsolo do Hospital das Clínicas, a Oficina do Coração-Pulmão Artificial. Tal unidade seria destinada à construção e manutenção dos equipamentos para Cirurgia Cardíaca, ao invés de adquiri-los fora do Brasil. Isso fez uma enorme diferença, como ficou provado ao longo do tempo. Com sua simplicidade, ele dizia: “Desmontem essas máquinas enormes que nos são vendidas por altos preços, vocês verão que são caixas pretas com meia dúzia de componentes no seu interior, e que podemos desenvolver aqui sem nenhum problema”. Em 1954, o Dr. Adib Jatene deixou a Capital para exercer sua profissão no Triângulo Mineiro, para onde sua família se mudara após a morte do pai em Xapuri, no Acre, onde nascera. Em Uberaba, foi professor de Anatomia Topográfica, mas continuou interessado em Cirurgia Cardíaca, tendo lá desenvolvido um equipamento de coração pulmão artificial. Em 1960, Zerbini, sabedor do feito, convidou-o para 140

A

B Fig. 5 – Oficina do Coração-Pulmão Artificial - “Porão” HCUSP – São Paulo. Da esq para dir. (a) Benvindo - furadeira, Eng. Nemésio - Eletrônica,; (b) Waldomiro - prensa e Braile na plaina

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Essa unidade incipiente foi o embrião da Divisão de Bioengenharia do Instituto do Coração (InCor). Ao memo tempo e da mesma maneira, um Laboratório Experimental, específico para testes dos equipamentos e desenvolvimento de técnicas pioneiras, foi criado junto ao Departamento de Técnica Cirúrgica. Isso possibilitou que todos os produtos, assim como as novas técnicas, fossem testados pela equipe, geralmente em cães, antes de iniciar, em 1958, o seu uso permanente em pacientes. Os dois autores desse ensaio, Noedir Stolf e Domingo Braile, tiveram a oportunidade e a honra de trabalhar na primitiva Oficina e no bem equipado, para a época, Laboratório, ainda quando estudantes de Medicina, na FMUSP.

Trabalho”. Teve importância fundamental nesse processo de desenvolvimento, o Catedrático da 1ª Clínica Cirúrgica, Prof. Alípio Corrêa Netto, que sempre acreditou no Prof. Zerbini e em sua equipe, oferecendo apoio integral para que, mesmo diante das dificuldades, o grupo pudesse triunfar. “Caravanas Zerbini” Com resultados cada vez melhores, o número de pacientes operados pelo Prof. Zerbini foi crescendo, paralelamente ao seu prestígio no Brasil, na América Latina, e mesmo no concerto das nações. O afluxo de cirurgiões, principalmente da Hispano-América, buscando treinamento era crescente. Houve tempo em que se falava mais castelhano na sala de cirurgia que o nosso vernáculo, tantos eram os “gringos” que aqui estavam para aprender as técnicas cirúrgicas de alta qualidade praticadas. Para maior difusão das técnicas e da viabilidade da Cirurgia Cardíaca como realidade acessível a todos, no início dos anos 60, o Prof. criou as “Caravanas Zerbini”. Essas deslocavam-se por todo o Brasil e muitos países da América do Sul, com uma equipe completa de cirurgiões, perfusionistas, anestesistas e cardiologistas. Levavam todos os equipamentos necessários para realização do diagnóstico e tratamento das doenças do coração, em hospitais de cidades que não estavam preparados para viver a nova realidade. Os resultados foram à altura do sacrifício e trabalho que tais deslocamentos representavam para seu Líder e toda sua animada equipe (Figura 6). Fatos hilários e situações de grande tensão foram sempre companheiros de quem teve a oportunidade de participar dessa demostração democrática de patriotismo e dedicação aos colegas e pacientes. Seria possível citar

Nada Resiste ao Trabalho Naqueles tempos de pioneirismo, apesar de todo o esforço, dedicação e estudos, a mortalidade era alta, como podemos ver no artigo “A Cirurgia Cardiovascular no Brasil: Realizações e Possibilidades” [3], publicado quando da realização da milésima cirurgia com circulação extracorpórea pela equipe. Muitos eram os motivos do insucesso e pouco se sabia das consequências metabólicas induzidas pela própria circulação extracorpórea. Zerbini, preocupado, incumbiu o Dr. Ruy Vaz Gomide do Amaral, anestesiologista, de estudar as razões dos insucessos. Este, após estágio nos Estados Unidos, mostrou que uma das causas dos óbitos era decorrente da acidose que se seguia aos procedimentos. Zerbini comprou, de imediato, o primeiro aparelho de gasometria do Brasil, instalando-o na antessala da sala de cirurgia, com técnicos disponíveis 24 horas por dia! Foi um avanço enorme. A partir desses conhecimentos, outros foram agregados, para, paulatinamente, acabar com o estigma que perseguia as operações cardíacas que, com frequência, resultavam em fracasso e óbito dos pacientes, para desânimo de toda a equipe. O Dr. Ruy Vaz Gomide do Amaral foi recompensado, teve uma carreira brilhante, tornando-se Professor Titular de Anestesiologia da FMUSP. Foram tempos duros, era necessário ter muita coragem para enfrentar as críticas que não perdoavam o avanço científico. Esse, infelizmente não dá saltos, mas resulta do trabalho diuturno de idealistas que acreditam vencer as dificuldades com estudo e trabalho, muito trabalho. Cabe aqui citar o aforisma que herdamos do Prof. Zerbini: “Nada Resiste ao Fig. 6 – Caravana Zerbini (Belém, 1960)

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dezenas de acontecimentos insólitos durante as Caravanas, mas citaremos apenas um. A equipe estava fazendo demonstrações na capital de Goiás. Tudo corria a contento na operação de um paciente com Tetralogia de Fallot, quando a máquina de circulação extracorpórea pegou fogo! A perfusionista era a Dra. Dirce Costa Zerbini. O pânico foi geral, muitos fugiram apavorados, enquanto ela mantevese calma. O único líquido próximo era um frasco com a urina do paciente que estava sendo operado. Não teve dúvidas: jogou a urina contra as labaredas que, por milagre, extinguiram-se. Os cirurgiões, atentos ao campo operatório, nem perceberam o que havia acontecido e a cirurgia terminou sem maiores incidentes. E foi mesmo um milagre, pois a máquina funcionava com uma válvula eletrônica (Tyretron) que produzia 20 mil volts! Depois desse fato, o circuito da bomba foi totalmente modificado, a partir de tecnologia brasileira, que eliminou a possibilidade de novos incêndios.

cirurgia cardíaca de todo o mundo. Nos Estados Unidos, no mesmo mês de dezembro, Kantrowitz realizou transplante em uma criança, sem sucesso. Imediatamente, o Prof. Zerbini reuniu a equipe e outros especialistas para iniciar o preparo, com extremo cuidado, sob todos os pontos de vista, para realização do transplante. A partir de janeiro de 1968, alguns centros mundiais passaram a realizar transplantes de coração. A equipe chefiada pelo Prof. Zerbini realizaria o primeiro transplante em 26 de maio de 1968, ou seja, pouco mais de cinco meses após o transplante histórico na África do Sul. Em duas ocasiões, em 1967, por pouco o Brasil não se tornou o pioneiro no transplante cardíaco. Na primeira, foi barrada pelo Conselho do Hospital das Clínicas da USP. Na segunda, não foi possível encontrar doadores para um infartado, cujo coração não funcionava mesmo com massagens diretas com peito aberto [4]. Até que, no dia 26 de maio de 1968, João Ferreira da Cunha, o João Boiadeiro, recebeu o coração de Luís Fernando de Barros, vítima de atropelamento. O procedimento começou com a longa espera até que o cérebro do doador não apresentasse mais sinais de atividade. Em seguida, as duas equipes (41 pessoas, no total) entraram em ação. Já era madrugada quando o Prof. Zerbini retirou o coração de João; ao mesmo tempo, o de Luís chegava em uma bandeja. Optou-se por deixar o coração doado em temperatura normal, irrigado pela máquina de perfusão, para melhor proteção, diferentemente da técnica de resfriamento utilizada por Barnard. O transplante terminou às 7h53. O coração transplantado batia forte no peito do João Boiadeiro! No dia seguinte, os jornais estamparam a façanha, tecendo louvores ao Prof. Zerbini, que foi inclusive comparado a Leonardo da Vinci, em Editorial de primeira página do jornal O Globo. Mesmo com as críticas, tendo o o paciente vivido apenas 28 dias, a repercussão foi extraordinariamente positiva. Prova é que o governador do Estado de São Paulo, Abreu Sodré, compareceu ao Hospital das Clínicas na madrugada do transplante (Figura 7). Posteriormente, estusiasmado com o feito científico, o governador aprovou a liberação de recursos para a construção do Instituto do Coração (InCor), um dos maiores complexos hospitalares do mundo, dedicado a diagnóstico, tratamento e pesquisas de doenças cardiovasculares. O projeto de sua criação havia sido previamente aprovado, e o terreno já havia sido doado. Luiz Venere Décourt foi idealizador da criação do Instituto do Coração, ao lado do Prof. Zerbini. Até 1969, mais dois pacientes foram transplantados; o segundo viveu mais de 400 dias e o terceiro, 60 dias. O interesse despertado pelos transplantes cardíacos, dentro e fora do Brasil, foi muito grande, tanto frente ao público leigo, como junto à comunidade médica e científica. No contexto internacional, o Brasil e o Hospital das Clínicas da

SBCCV e RBCCV Hoje, a Cirurgia Cardíaca está em todas as capitais e nas maiores cidades, de norte a sul e de leste a oeste do Brasil. O número de operações do coração é o segundo maior do mundo, realizadas por mais de 1.000 cirurgiões cardiovasculares, reunidos na Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Fundada em 1969, a SBCCV teve o Prof. Zerbini como seu primeiro presidente. Ele esteve no cargo por 15 anos, oferecendo seu trabalho e dedicação até que a associação ficasse forte e pudesse evoluir sob o comando de novas lideranças. Isso demonstra o espírito do mestre, que sempre apoiou a atividade associativa, fazendo dela um elemento de congraçamento dos colegas e de desenvolvimento da especialidade. Não media esforços para prestigiar a atividade científica no seio da SBCCV, comparecendo a todos os congressos, exigindo disciplina com os horários, sempre sentado na primeira fileira e pronto para orientar os trabalhos e as discussões. Em 1986, o Prof. Zerbini foi um dos que impulsionaram a diretoria para que a SBCCV tivesse sua própria Revista Científica. Assim nasceu a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), tendo como primeiro EditorChefe o Prof. Adib Domingos Jatene. Desde então, tanto os congressos da SBCCV como a RBCCV cresceram exponencialmente, servindo de exemplo para outras sociedades. Mas um evento viria trazer uma visibilidade extraordinária à figura do Dr. Zerbini e seu grupo. Transplante do Coração Em 3 de dezembro de 1967, o Dr. Christian N. Barnard, em Cape Town, África do Sul, realizou o primeiro transplante cardíaco entre seres humanos no mundo. Embora o paciente tenha vivido apenas 18 dias, a despeito de críticas negativas, esse feito despertou enorme interesse nos centros de 142

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Naquela época, o concurso incluía: Tese, Prova Didática, Memorial e Arguição Pública. Ele, que sempre acreditou em equipes, convocou vários colaboradores da cardiologia e da cirurgia para ajudar na elaboração da Tese “Resultados tardios da correção da Tetralogia de Fallot”. E, também, para preparar os pontos para Prova de Didática, aula a ser sorteada 24 horas antes, compreendendo todas as especialidades cirúrgicas. Em 1969, finalizado o concurso, ele se tornava Prof. Titular de Clínica Cirúrgica da FMUSP (Figura 9). Nesse mesmo ano de 1969, o Prof. Zerbini foi convidado como o Fig. 7 – Manhã do primeiro transplante no Hospital das Clínicas, com a presença do primeiro brasileiro a receber o Título de Governador Abreu Sodré “Honored Guest of American Association of Thoracic Surgery (AATS)”, Universidade de São Paulo foram inseridos entre os centros apresentando a “Honored Guest Conference: The surgical pioneiros da nova conquista. Em um Simpósio realizado na treatment of Fallot complex: late results”. Cidade do Cabo, o Prof. Zerbini esteve entre os 13 cirurgiões pioneiros, debatendo aspectos dessa terapêutica InCor embrionária. Participaria de outros eventos científicos sobre Desde o ano de 1968, uma comissão vinha planejando a o mesmo tema. O Dr. Christian Barnard, embora ainda realização de um sonho do Prof. Zerbini e sua equipe: a controverso, sem dúvida, uma celebridade no mundo do concepção e a execução do projeto do Instituto do Coração, ponto de vista médico e social, visitou a Faculdade de com reuniões permanentes e visitas ao exterior realizadas Medicina e o Hospital das Clínicas em 1969 (Figura 8). Nessa pelo Dr. Delmont Bittencourt, enfermeira Clarice Ferrarini e ocasião, ele foi recebido também junto com a equipe do Dr. o arquiteto Nelson Daruj. Seguiu-se à construção (Figura Zerbini, na residência do governador Abreu Sodré. 10) a instalação dos equipamentos e, sequencialmente, em Com a aposentadoria compulsória do Prof. Alípio Corrêa 1976, instalou-se a Divisão de Bioengenharia. Em 1977, o Netto, catedrático de Clínica Cirúrgica, extinta a cátedra na ambulatório (consultas) iniciou suas atividades e, em 1978, Universidade de São Paulo, abriu-se concurso para um o projeto foi finalizado, com a internação dos pacientes e o cargo de Professor Titular em Clínica Cirúrgica. Embora pleno funcionamento do Centro Cirúrgico. candidato único inscrito, o Prof. Zerbini, como marca de Embora o InCor contasse com instalações e sua personalidade, preparou-se com extremo cuidado. equipamentos avançados para a época, a operacionalização

Fig. 8 – Visita do Dr. Christian Barnard ao Hospital das Clínicas, em 1969. Em primeiro plano, Zerbini e Barnard

Fig. 9 – Posse como Professor Titular de Clínica Cirúrgica, em 1969. Com a presença do Diretor Prof. João Alves Meira e o secretário Dante Nese

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problema da rejeição. Mesmo na condição de “aposentado”, o Professor fez questão de manter seu Currículo e Memorial em dia. De tal forma que, durante uma homenagem recebida em um dos Congressos da SBCCV, demonstrou que nos cinco anos que se seguiram à aposentadoria havia colecionado mais trabalhos científicos e atividades acadêmicas que nos cinco anos que a precederam. Participou ativamente de todas as atividades associativas; viajou por todo o Brasil, jamais recusando um convite, mesmo de entidades de pouca expressão, em cidades afastadas dos grandes centros. A humildade e o amor ao trabalho foram suas marcas registradas. O fim da jornada Em meio a essa intensa atividade profissional, ocorreu-lhe um quadro neurológico e o diagnóstico de um tumor cerebral. Foi operado e verificou-se tratar de metástase de melanoma cutâneo. Uma dura e curta jornada se seguiu, com quimioterapia e ressecção de lesões periféricas e gânglios, a princípio com anestesia local e, depois, com anestesia geral para esvaziamentos inguinais e cervicais. Colegas de convívio diário testemunham que o Prof. Zerbini comportouse com disciplina e ponderação diante dos procedimentos terapêuticos e de difíceis decisões, como a de ir tratar-se nos Estados Unidos ou ficar em São Paulo, dedicando-se mais ao lazer e à família. Em 23 de outubro de 1993, morria no InCor, que ele concebeu e fez funcionar como uma instituição exemplar. Foi enterrado no cemitério do Araçá, acompanhado de seus pares, colaboradores, discípulos e admiradores, saudado pelo colega conterrâneo, Prof. Carlos da Silva Lacaz e pelo seu futuro sucessor, o Prof. Adib D. Jatene. Uma vida de atividade tão intensa, idealmente deve se apoiar em uma constelação familiar harmônica e de sustentação. O Prof. Zerbini conheceu a esposa, estudante de medicina, e casou-se com a Dra. Dirce Costa, em 1949. De ascendência portuguesa e temperamento forte, foi companheira de todos os momentos. Colaborou na implantação da circulação extracorpórea, e a esse ramo de atividade dedicou-se durante muitos anos, formando os primeiros discípulos da especialidade. Tiveram três filhos, cronologicamente: Roberto, Eduardo e Ricardo. Dois deles, engenheiros, e um, Eduardo, graduado médico pela Escola Paulista (hoje UNIFESP) (Figura 11), foi aprovado para a residência de Cirurgia no Hospital das Clínicas da FMUSP. Infelizmente, antes de iniciá-la, faleceu em trágico acidente de trânsito, uma perda extraordinariamente dolorosa para o Dr. Zerbini, sua família e todos seus muitos amigos. O

Fig. 10 – Fase final da construção do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

debatia-se com as dificuldades orçamentárias, pois recebia recursos insuficientes; na realidade, apenas uma pequena fração daquilo que era gerenciado pelo grande complexo do Hospital das Clínicas da FMUSP. Foi quando surgiu a ideia da criação de uma Fundação de caráter privado, sem fins lucrativos, de apoio ao InCor. O processo foi conduzido pessoalmente pelo Prof. Zerbini, mobilizando muitos políticos e empresários, e contando com a grande participação do Prof. Décourt, Professor Titular da Disciplina de Cardiologia. Esse movimento desencadeou forte oposição de grandes lideranças do complexo do Hospital das Clínicas/FMUSP. Finalmente, com a mediação de personalidades de destaque na Sociedade Médica e Civil, conseguiu-se o desejado acordo. Foi aprovado projeto pioneiro, tendo a Fundação recebido o nome inicial de “Fundação para o Desenvolvimento da Bioengenharia” (FUNDEBE). Posteriormente, com justiça, foi transformada em “Fundação Zerbini”, cultuando o nome do seu idealizador. Ao longo dos anos, muitos projetos avançados e desenvolvimentos importantes na área de Cirurgia Cardiovascular ali gerados tiveram destaque internacional, contribuindo, de forma conspícua, para a evolução da especialidade no Brasil e na América Latina. Aposentadoria e Trabalho Aos 70 anos, após sua aposentadoria compulsória, em 1982, o Prof. Zerbini continuou com intensa atividade cirúrgica. Operava com sua equipe no Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo, e conduzia, pessoalmente, entre outros, um vitorioso programa de Transplante Cardíaco, já na segunda fase dessa técnica, depois do advento da ciclosporina e similares, que conseguiram diminuir o grande 144

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Professor sempre teve uma ligação muito estreita com sua irmã, Eunice, pela proximidade das residências das famílias, sua prestimosa atividade como tutora dos “meninos” em sua fase de estudos, como professora que era, e também porque Dona Eunice era dedicada voluntária do InCor, na Divisão de Bioengenharia.

Fig. 12 – Zerbini recebendo o título de Doutor Honoris Causa, pela Universidade de Coimbra

Fig. 11 – Dr. Zerbini e Dra. Dirce com os filhos Roberto, Eduardo e Ricardo

Honras ao Mestre O Prof. Zerbini realizou um número enorme de viagens para participação em eventos científicos em todas partes do mundo, e algumas viagens como parte de delegações brasileiras, a convite, por exemplo, do governo chinês. Foi recebido pelo Papa, convidado a debater com colegas de grande prestígio, a doação de órgãos na Academia de Ciências do Vaticano. Teve a honra de ser agraciado por incontáveis homenagens, honrarias e condecorações de instituições nacionais e estrangeiras, inclusive o Título de Doutor Honoris Causa, pela Universidade de Coimbra (Figura 12 ). O Dr. Zerbini tinha algumas atividades de lazer. Praticava o tênis regularmente sob forma de aulas ou partidas, com colegas e amigos, no Clube Pinheiros. Frequentava sua fazenda em Cunha, perto de sua cidade natal, Guaratinguetá, e especialmente apreciava o ruído da água, caída da frondosa cachoeira, bem ao lado da sua casa de campo. O Legado de Zerbini A grandeza de um homem mede-se pelos seus feitos e êxitos, porém, mais do que tudo, pelo seu legado. O papel do Prof. Zerbini no desenvolvimento da Cirurgia Cardíaca Brasileira e Latino-Americana é bem conhecido e

reconhecido, assim como as muitas contribuições científicas à especialidade, que tiveram repercussão internacional. As contribuições do Prof. Zerbini ultrapassam fronteiras e se estendem por sucessivas gerações. A criação de uma unidade para fabricar produtos para cirurgia cardíaca, em lugar de adquirir esses produtos nos Estados Unidos, deu origem à constituição da Divisão de Bioengenharia do InCor. Foi uma iniciativa que teve desdobramentos de enorme importância. Representou o modelo para a criação de unidades congêneres em outras instituições de vanguarda, como a do Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo, posteriormente, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Outro desdobramento foi a produção nacional de toda a gama de equipamentos para Cirurgia Cardíaca a custo compatível com a realidade brasileira. Uma plêiade de cirurgiões do Brasil e da Hispano-América, formados no Serviço do Prof. Zerbini e no Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo, só puderam iniciar suas atividades na especialidade (no Brasil ou em seus países) porque puderam contar com equipamentos fabricados nessas instituições, que não tinham fins lucrativos. Finalmente, a pioneira Oficina do Coração estabeleceu uma filosofia criadora e de empreendedorismo nos profissionais que a frequentaram. A partir disso, criaram empresas de material para cirurgia cardíaca ou foram consultores em outras. O número dessas empresas no país é apreciável. Suprem o mercado brasileiro, exportam e desempenham papel fundamental no desenvolvimento de novos produtos. Foi mais um sonho do Professor que se realizou: tornar o Brasil de importador de tecnologia em exportador da mesma. Hoje, empresas brasileiras ou multinacionais que empregam brasileiros, abastecem todo o mercado internacional, levando longe o nome do Brasil. Representam um verdadeiro marcador da pujança desse país que Zerbini tanto amou. Mais Frutos Para especificarmos um pouco mais a importância da 145

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Divisão de Bioengenharia do InCor na consolidação dessa atividade no Brasil, destaca-se também que desenvolveu e produziu , sob a batuta do Prof. Adib Jatene, para uso do Instituto e de outros, a prótese metálica de bola modelo Starr-Edwards, que permitiu a cirurgia de substituição das válvulas cardíacas em larga escala. Inovou ainda com a prótese de dura-máter humana, conservada em glicerina, que teve repercussão mundial, montada e utilizada em todos os serviços de cirurgia cardíaca do Brasil. Esse foi, sem dúvida, o passo inicial Fig. 13 – Foto dos participantes do Encontro dos Discípulos do Professor Zerbini, em Londrina para a produção de próteses mas cuja Cirurgia Cardíaca já despontava como um dos biológicas, como as de pericárdio bovino e de valva aórtica marcadores de seu destino glorioso. Do Brasil vieram de suína, fabricadas pioneiramente por empresas brasileiras. todos os Estados, sendo hoje professores das melhores Ainda desenvolveu um marcapasso cardíaco nos anos Universidades, chefes de grandes Serviços e de unidades 70, permitindo o implante em pacientes pobres, que inovadoras com reconhecimento internacional. A naqueles tempos dependiam somente da caridade para consideração, respeito e o carinho para com o Prof. Zerbini serem tratados. O primeiro ventrículo artificial da América atingiram tal patamar que resultaram na instituição de um Latina teve sua pesquisa e produção feitos nas oficinas do evento científico denominado Encontro dos Discípulos do InCor. Foi implantado na instituição, como a experiência Prof. Zerbini, realizado anualmente. A ele ligaram-se todos inicial neste campo em toda a América Latina em 1992, com os discípulos diretos, inclusive vários do exterior, e também pleno sucesso. Posteriormente, o paciente foi transplantado cirurgiões que, embora tendo feito formação em outros quando um doador compatível e as suas melhores Serviços, publicamente declaravam-se discípulos por condições o permitiram. A criação da Unidade de adoção (Figura 13). Bioengenharia foi, assim, a semente das importantes e Assim, parafraseando o celebrado escritor, ilustrador e vitoriosas empresas brasileiras de produtos para Cirurgia piloto francês Antoine-Jean-Baptiste-Marie-Roger Cardíaca. Foscolombe de Saint-Exupéry: “Cada um que passa em Enfatizando os frutos de valor inestimável do Prof. nossa vida, passa sozinho, pois cada pessoa é única e Zerbini, temos que insistir no que representou a criação do nenhuma substitui outra. Cada um que passa em nossa InCor. O projeto de criação já havia sido aprovado, o terreno vida passa sozinho, mas não vai só nem nos deixa sós. cedido pelo Estado, mas, sem a realização do primeiro Leva um pouco de nós mesmos, deixa um pouco de si transplante cardíaco e o prestígio pessoal do mestre, o mesmo. Há os que levam muito, mas há os que não levam recurso financeiro não teria sido liberado. Como nada. Essa é a maior responsabilidade de nossa vida, e a mencionado, a criação da Fundação Zerbini como apoio ao prova de que duas almas não se encontram ao acaso”. InCor foi a alavanca fundamental para o crescimento dessa “Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que pioneira instituição na América Latina. cativas”. O Prof. Euryclides Jesus Zerbini incluiu-se entre aqueles Os Discípulos do Prof. Zerbini que passam em nossas vidas de forma inesquecível, deixam Talvez o maior de todos esses legados tenha sido a muitíssimo, nos cativam e tornam-se eternamente formação de discípulos. Estima-se que mais de 400 responsáveis por nossos destinos. cirurgiões devam sua formação ao Prof. Zerbini. Eles vieram de todo o Brasil, da Hispano-América, desde o México até Nota dos autores: a América do Sul, e de outros países, como Portugal, O Prof. Dr. Noedir G. Stolf foi o discípulo que ficou Espanha, Índia e até do Japão. Esse último enviou cinco junto ao Professor Zerbini. Graduou-se na FMUSP com estagiários para fazer toda sua formação em cirurgia distinção e exerceu todos os cargos da Universidade em cardiovascular em um país ainda considerado periférico, 146

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uma carreira brilhante. A partir de setembro de 2006, vencendo o Concurso para Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, foi Presidente do Conselho Diretor e Membro Efetivo do Conselho Curador do Instituto do Coração, Diretor da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP e Membro do Conselho Deliberativo desse mesmo Hospital. Além de Coordenador de Departamento da Associação Brasileira de Transplante de Orgãos, é responsável pelo Transplante de Coração no InCor. Cumpriu-se, assim, a profecia do Prof. Zerbini, que sempre viu nele o potencial de um grande cirurgião e professor de qualidades inatas. Dedicou-se com muito destaque ao ensino e à pesquisa, sendo um ícone respeitado nacional e internacionalmente. A atuação de Noedir Stolf, como cientista, líder de classe e grande incentivador dos jovens, pode ser avaliada pela sua produção: publicou mais de 558 trabalhos em revistas de impacto nacionais e internacionais, 137 capítulos de livros, 6 livros da especialidade. Participou de 350 eventos científicos no Brasil e em muitas nações estrangeiras. Junto com seu grupo apresentou 1500 trabalhos em Congressos. Organizou mais de 60 eventos científicos. Participou de bancas examinadoras em mais de 80 teses de doutorado, mestrado e concursos públicos, sendo 3 relativos à escolha de professores titulares e 8 de livre docência. Orientou 17 doutores e orienta hoje mais três. Pertence ao corpo editorial de 10 revistas internacionais e é revisor de muitas delas. Atua em 6 linhas de pesquisas avançadas.

é, atualmente, o Pró-Reitor de Pós-Graduação. Implantou mais de uma dezena de unidades de Cirurgia Cardíaca, em cidades do interior e capitais. Foi Professor da Faculdade de Medicina de Catanduva e da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, sendo hoje Prof. Sênior da Universidade de Campinas. Desde 2002, é Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, a única de reconhecimento internacional na especialidade no Hemisfério Sul, compreendendo também México e Caribe. Fundou uma empresa de produtos para cirurgia cardiovascular que supre o Brasil e muitos outros países de insumos para a especialidade.

O Prof. Dr. Domingo Braile, formado na FMUSP, foi o discípulo que partiu para novos desafios. Implantou um Serviço de Cirurgia Cardíaca em São José do Rio Preto, nos idos de 1963, que serviu de exemplo para a difusão da especialidade em todos os confins do Brasil. Foi um dos fundadores da Faculdade Estadual de Medicina de Rio Preto, na qual aposentou-se como Prof. Emérito, onde

O Prof. Noedir e o Prof. Braile, seguindo o exemplo do mestre, foram Presidentes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.

REFERÊNCIAS 1. Lima R, Lucchese FA, Braile DM, Salerno TA. A tribute to Euryclides de Jesus Zerbini, MD. Ann Thorac Surg. 2001;72(5):1789-92. 2. Braile DM, Godoy MF. História da Cirurgia Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 1996; 66(1):329-37. 3. Zerbini, EJ. A Cirurgia Cardiovascular no Brasil: Realizações e Possibilidades. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2010; 25(2): 264-77. 4. Araujo CS. Dr. Zerbini o operário do coração. Bandeirante: São Paulo; 1988. p.220.

OBS: Fotos pertencentes ao acervo pessoal dos Profs. Noedir Stolf e Domingo Braile.

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ESPECIAL 100 ANOS PROFESSOR ZERBINI

HOMENAGEM AOS 100 ANOS DO NASCIMENTO DO PROFESSOR ZERBINI

A Tribute to Euryclides de Jesus Zerbini, MD Ricardo Lima, MD, Fernando A. Lucchese, MD, Domingo M. Braile, MD, and Tomas A. Salerno, MD Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife, Fundação Faculdade Federal de Ciências MedicasSanta Casa, Porto Alegre, RS, Universidade de Campinas (Unicamp), Campinas, São Paulo, and Rio Preto Medical School (FAMERP), São José do Rio Preto, Brazil, and the Division of Cardiothoracic Surgery, University of Miami, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida

DOI: 10.5935/1678-9741.20120021

Omnia vincit labor. Euryclides de Jesus Zerbini The development of cardiac operations in Brazil was an important event in South America. Euryclides de Jesus Zerbini (pictured above) overcame every impediment to lead this endeavor. When heart surgery grew beyond just workmanship and became dependent on technology, Zerbini continued to practice advanced science in a country plagued by health and social problems. Birth and Education Zerbini was born in a modest home in the rural countryside of São Paulo State, Brazil, on May 17, 1912. Born prematurely, the infant Zerbini could fit into a shoebox. As he grew, he decided to take up medicine because of pressure from his father—an elementary school teacher of Italian origin but a naturalized Brazilian who wanted his five children to pursue high positions in life. Zerbini came to São Paulo in December 1929. He was 17 years old at the time and had graduated first in his class. Entrance into medical school required an examination; only the first 50 candidates were accepted. Zerbini ranked among the top 10. Alone in São Paulo, he knew no one well enough to share his joy of having been admitted into medical school at the University of São Paulo. At that time, the University enjoyed an excellent reputation, supported in part by the Rockefeller Foundation. Studying medicine in São Paulo was not inexpensive, even considering that tuition was free. Zerbini relieved his father’s financial burden by teaching 148

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chemistry, physics, and natural history during his first year of medical school. In 1933, Zerbini went to the “São Paulo Santa Casa de Misericordia,” one of the most fashionable teaching hospitals in Brazil, where he met the famous surgeon Alipio Correa Netto. Alipio had fought in the Brazilian Expeditionary Force in the Allied campaign in Italy and was the only non-American surgeon authorized to operate on American soldiers. In Alipio, Zerbini found a mentor and source of inspiration that would guide his entire career. Circumstances led Zerbini to operate on the human thorax. At that time, the heart was still an “anatomical fiction” that could be directly viewed or touched only in the morgue. Thoracic surgeons in the 1930s ventured only near the lungs and, even then, with reservation. Pulmonary surgery, which did not involve direct intervention on the lungs, was primarily for tuberculosis. The sanatoria were full and the only hope for survival for many tuberculosis sufferers was to undergo thoracoplasty. Operating on tuberculosis patients was almost a social mission, posing grave risks for the surgeon because of the possibility of patient-to-physician contamination. Zerbini, however, never contracted the disease. Four years after graduating from medical school, Zerbini was the youngest head of a division at the Medical School of the University of São Paulo. To fill the highly coveted post of first assistant in the discipline, a position immediately below that of full professor, Dr Alipio Correia Netto could have chosen one of his longtime assistants. Surprisingly, he opted to appoint Zerbini to the position.

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At the age of 29, Zerbini took up the senior teaching position at the Medical School of the University of São Paulo. To this end, he studied hard for 1 year to compete for a position that normally required 5 years of preparation. He was required to take oral and written examinations on live and cadaveric operations, and to defend a thesis. The subject chosen for his lecture was supratentorial brain tumors. His score for the examination was 9.41 on a 10-point scale [1]. The clinical years On February 26th, 1942, in the “São Paulo Santa Casa de Misericórdia” hospital, Zerbini performed his first heart operation. The patient was a 6-year-old boy who had arrived at the hospital comatose. He had received a wound next to his left nipple caused by a fragment from an anvil while iron was being cast. The boy was dying from cardiac tamponade. Zerbini opened the pericardium, removed the fragment that had injured the anterior wall of the heart and ligated the damaged left anterior descending coronary artery. The case was reported in the Journal of Cardiac Surgery in 1943 in an article entitled “Coronary ligation in wounds of the heart.” While technically unremarkable by today’s standards, this operation was a tremendous undertaking given the status of cardiac surgery at that time. Zerbini’s main interest, however, remained with pulmonary surgery, which, in Brazil, was limited to thoracoplasty to treat tuberculosis. He visited Dr Evarts Graham in St. Louis, at Barnes Hospital, who had performed the world’s first pneumonectomy for lung cancer. Through the Brazil-USA Cultural Union and the Institution of International Education, Zerbini applied for a scholarship from the US State Department. He received the award on January 17, 1944, and 6 months later, went to the United States for an initial period of 1 year. At Barnes Hospital, surrounded by the leaders of his specialty at the time and having at his disposal the latest surgical technology available, Zerbini felt as if he were in another world. He encountered little competition from American residents, because most young physicians had been drafted into the Armed Forces during the Second World War. Having completed 6 months at Barnes Hospital, Zerbini moved to Boston where he remained for an additional semester under the guidance of Professor Oliver Cope at the Massachusetts General Hospital. Between July and September 1945, Zerbini visited various departments of surgery including that of Dr Alfred Blalock in Baltimore. The knowledge Zerbini brought back with him on his return to Brazil was to become the beginning of Brazilian heart surgery. Once back in Brazil, Zerbini performed the second Blalock–Taussig procedure in that country, the first onebeing performed by Domingos Pinto who had trained under Dr Charles Bailey. Zerbini also performed the first

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ligation of a patent ductus arteriosus in an 18-year-old man. He was also the first surgeon in Brazil to repair coarctation of the aorta. In 1952, he initiated the use of hypothermia to treat simple congenital problems such as atrial septal defects. Zerbini married a physician, Dirce Costa, on January 24, 1949. To learn about the new heart–lung machine, he visited Dr Lillehei with his wife and students, Adib Jatene, Delmont Bittencourt, and Geraldo Viginelli. Zerbini initiated his studies leading to the use of extracorporeal circulation in Brazil. Clinical cardiac operation using the heart–lung machine was begun by Zerbini only 1 year after the pioneering work of Dr Hugo Felipozzi, who performed the first such operation in Brazil [2]. In 1958, at the São Paulo University Hospital, Zerbini began to devote his efforts to correction of Tetralogy of Fallot. Ten years later, Zerbini became the Chair of Cardiothoracic Surgery, presenting a dissertation in which he analyzed 103 of his personal 480 Tetralogy of Fallot repairs. In 1969, the American Association for Thoracic Surgery invited Zerbini to give the honored guest lecture on the subject “The surgical treatment of Fallot complex: late results” [3]. During that time, Zerbini, who was familiar with the treatment of mitral stenosis with closed commissurotomy, learned that open mitral commissurotomy had been introduced in the United States. Applying this new technique, Zerbini presented his results of open mitral commissurotomy in a meeting in Mexico. He was criticized and told “there are things in life that it is better to enjoy with the eyes closed.” Although new “open” operations allowed for treatment of different pathologies of the heart, approximately 30% of the patients died postoperatively. Zerbini assigned the task of identifying the etiology of this high mortality to Rui Gomide. From their studies, they found that the mortality was due to acid–base disturbances caused by extracorporeal circulation. It was then that Zerbini acquired the first pH meter in Brazil. Surgical techniques for occlusive coronary artery disease began in Brazil in 1960 with the Vineberg operation being performed mainly in São Paulo and Rio de Janeiro. Within a year of Rene Favaloro performing the first direct coronary bypass at the Cleveland Clinic, Jatene began using this technique in Brazil; Zerbini, Waldir Jazbik, and Domingos de Moraes soon followed suit. In the early 1960s, the first artificial heart valves became available. Several prostheses were used during this period and Zerbini managed to import some of these valves. Adib Jatene, in the São Paulo Institute of Cardiology, manufactured a caged-ball prosthesis [4]. Also, at the São Paulo Hospital, the workshop producing heart–lung machines developed an assembly line for the manufacture 149

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of prosthetic valves. By mid-1965, 300 Brazilians were already living with implanted, Brazilian-made heart valves. Mechanical valves and the need for anticoagulation posed a special problem for a population with low socioeconomic and cultural resources. The homologous dura mater valve, introduced in 1971 by Puig, Viginelli, and Zerbini, gained quick acceptance and was used extensively at the time by surgeons throughout the country and abroad [5]. Unfortunately, the valve was subsequently discontinued because of structural defects and logistic problems. Nonetheless, the initial impetus was important in that it made possible for the development of cardiac valves in Brazil. In accordance with Zerbini’s hopes, Brazil today has several laboratories producing valves of excellent quality such as the Braile Biomédica, Biocor, Labcor, and others. The first human heart transplant was performed by Christian Barnard on December 4, 1967, in Cape Town, South Africa. Zerbini learned of the transplant from newspapers the next day. Heart surgeons the world over felt personally challenged to emulate the gigantic step taken by Barnard. Zerbini, anxious to be among the first in the world to embrace this new phase of heart operations, performed the first heart transplant in Brazil on May 25, 1968, only 6 months after Barnard’s groundbreaking procedure. From then on Zerbini received national and international recognition and became a national celebrity. When it was announced that the world’s 17th heart transplant had been performed successfully in Brazil, an atmosphere of civic joy was generated, and Zerbini became a national idol. He was honored by ordinary people, official bodies, state governors, and the President of Brazil. On September 26, 1968, Zerbini successfully performed his second heart transplant. The New Phase in Cardiac Operations In his commitment to bring the latest in technology and bioengineering to Brazil, Zerbini had formed a team composed of surgeons including his wife, Delmont Bittencourt, Geraldo Verginelli, and Adib Jatene, as well as Dagoberto S. Conceição, Rubens Monteiro de Arruda, Domingo Marcolino Braile, Antonio Geraldo de Freitas Netto, Euclides Marques, Seigo Tsuzuki, Noedir Stolf, Otoni Gomes, Miguel Barbero-Marcial, Sergio Almeida de Oliveira, Luiz Boro Puig, Magnus Rosa C. de Sousa, and Ruy Gomide do Amaral (anesthesiologist) to help in advancing cardiac surgery in Brazil [6]. Initially, most of the cases were congenital heart procedures such as closure of atrial and ventricular septal defects. Acquired adult heart procedures were slower to develop. From the outset, Zerbini believed that Brazil could not afford to import all of the materials needed to develop the technology for the heart–lung machine. His disciples Domingo M. Braile, Dirce Costa Zerbini, Seigo Tsuzuki, Otoni 150

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Moreira Gomes, and Adib D. Jatene in São Paulo, interacting with Domingos J. Moraes, Waldyir Jazbik, and Marcos Cunha in Rio de Janeiro, lead Brazil to become a major center for the production of medical products for use nationally. At Zerbini’s invitation, Brazil was visited at the time by many famous surgeons. Denton Cooley noted that when he first came to Brazil in 1959, he had personally performed 500 open mitral commisurotomies; Zerbini had only begun his experience. By the time Cooley returned in 1962, he was surprised with the number of operations conducted by Zerbini. Zerbini was invited to make surgical demonstrations in various regions of Brazil and throughout South America; he took his surgical team and all necessary equipment including a blood bank with him. Doing so, he was then able to perform heart operations “away from home.” This helped disseminate and demystify heart operations to the most distant parts of the country. In 1962, for example, the city of Curitiba with Iseu Affonso da Costa at the Hospital das Clínicas of the Federal University of Paraná, and the city of Recife with Luis Tavares da Silva at the Hospital Pedro II– Federal University of Pernambuco, became the first cities outside the Rio de Janeiro–São Paulo axis where cardiac operations were performed using extracorporeal circulation. In 1963, a small city in São Paulo state, São José do Rio Preto, proved to Brazil that Zerbini’s school yielded fruits. The first center of heart surgery in a remote area of the country was created, demonstrating that the simplification introduced by Zerbini would allow most Brazilian cities to have the resources to perform cardiac operations. One of his most outstanding disciples, Professor Costabile Gallucci eventually would create the cardiovascular center at the Escola Paulista de Medicina. This institution became famous because of the work of Enio Buffolo, one of the pioneers in off-pump coronary artery operations. Once extracorporeal circulation became routine, São Paulo city continued to maintain the leadership within Brazil, becoming the source from which most Brazilian graduates of the department of surgery would originate. The volume of cardiac operations performed was impressive, attaining levels comparable to those of other major centers of in Europe and the United States. Nearly 400 Brazilian and South American heart surgeons learned their specialty from Zerbini. The Final Phase of Zerbini’s Life After mandatory retirement from the University at the age of 70, Zerbini continued to work until his death. In the last 10 years of his life his influence, prestige, and productivity continued as before. Among his legacies, perhaps the most notable in South America are the Heart Institute (INCOR) of the University of São Paulo and the Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).

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Also, at São Paulo’s Portuguese Beneficient Hospital, 10 independent teams of cardiac surgeons, all former students of Zerbini, perform about six operations per team per day, representing an average of 60 operations per day, more than 1,200 operations per month, and 15,600 heart operations per year. Most likely, these teams perform the highest number of heart procedures per year in the world. Because of the impact of the first heart transplant, Zerbini was able to take advantage of the fame and political prestige that he had acquired to develop INCOR, an institute devoted exclusively to the treatment of diseases of the heart. Getting the institute to function was achieved in 1977 with the creation of the E.J. Zerbini Foundation, which transformed INCOR into a model institution whose efficiency is a paradigm in the field of health care in South America. Concerned about the union and development of cardiac surgery in Brazil, in 1970 Zerbini founded the SBCCV, of which he was the first president. This SBCCV now has more than 700 members and is responsible for board certification of cardiac surgeons. While Zerbini was still alive, the Sociedade dos Discipulos do Professor Zerbini was created. This Society continues to meet yearly honoring his teaching, honesty, and hard work. Everything that Zerbini did, he did well. He gave his all and demonstrated that serious and tenacious work never fails to bear fruit. “Omnia vincit labor” (nothing surpasses work) was Zerbini’s first and most repeated teaching to motivate his disciples with the powerful example of his own life.

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REFERENCES 1. Araujo CA. Dr. Zerbini: O operário do coração. São Paulo: Bandeirante; 1988. p.220. 2. Iseu A. Costa: História da cirurgia cardíaca Brasileira, 1st ed. São Paulo: Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; 1966. p.186. 3. Zerbini EJ. The surgical treatment of the complex of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58(2):158-77. 4. Zerbini EJ, Bittencourt D, Pileggi F, Jatene A. Surgical correction of aortic and mitral lesions. Results in a series of 105 patients who underwent a valvular replacement with the Starr prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51(4):474-83. 5. Puig LB, Verginelli G, Belotti G, Kawabe L, Frack CC, Pileggi F, et al. Homologous duramater cardiac valve. Preliminary study of 30 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1972;64(1):154-60. 6. Gomes OM, Conceição DS, Nogueira D Jr, Tsuzuky S, Bittencourt D, Zerbini EJ. Variable-column buble oxygenation. A new system for bubble oxygenation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;69(4):606-14.

Artigo publicado originalmente no The Annals of Thoracic Surgery, volume 72(5), páginas 1789-92. 2001. Reproduzido com permissão. Copyright Clearance Center - License Date: Feb 1, 2012. License Number: 2840281196845.

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ESPECIAL 100 ANOS PROFESSOR ZERBINI

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HOMENAGEM AOS 100 ANOS DO NASCIMENTO DO PROFESSOR ZERBINI

Euryclides de Jesus Zerbini - 100 anos Euryclides de Jesus Zerbini - 100 years

Ricardo C. Lima1, José Wanderley Neto2 DOI: 10.5935/1678-9741.20120022

(1912–1993)

"Operar é divertido, é uma arte, é ciência e faz bem aos outros" Euryclides de Jesus Zerbini A cirurgia cardíaca brasileira esteve sempre presente no cenário da cardiologia mundial, com vários e importantes atores que foram e ainda são responsáveis por esse brilhantismo. Entretanto, um em especial teve destaque marcante e seu nome não só está, como deverá permanecer sempre presente e lembrado por todos os amantes da cardiologia e do povo brasileiro em geral. Euryclides de Jesus Zerbini é esse ator mor que se estivesse entre nós estaria completando, em 10 de maio de 2012, 100 anos de existência. Natural de Guaratinguetá, Estado de São Paulo, nasceu em modesta casa na área rural, no dia 10 de maio 1. Chefe do Departamento de Cirurgia do PROCAPE/Faculdade de Ciências Médicas/ UPE. Recife, PE, Brasil. 2. Chefe do Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa de Misericórdia de Maceió e Professor Adjunto da Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil.

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de 1912. Seu nascimento foi prematuro e de tão pequeno se acomodava muito bem numa caixa de sapato. Cresceu numa família de cinco filhos e o pai italiano, naturalizado brasileiro, professor de curso primário, foi o responsável pela decisão de Zerbini cursar Medicina. Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), adquiriu excelente reputação e, em 1933, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, conheceu o famoso cirurgião Alípio Corrêa Netto, o qual se tornou seu mentor e inspirador de toda a sua carreira. Graduouse em medicina em 1935 e se especializou em cirurgia geral. A intervenção cardíaca era ainda algo raro na Medicina e o coração era o tabu dos cirurgiões. Quatro anos após sua formatura, foi indicado pelo professor Alípio Corrêa Netto como primeiro assistente da disciplina e chefe da Divisão Médica da Faculdade de Medicina da USP. Foi na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo onde Zerbini realizou sua primeira cirurgia cardíaca, num paciente de seis anos de idade, em estado de choque, em tamponamento cardíaco após traumatismo torácico. Ele abriu o pericárdio, retirou o fragmento do coração e ligou a artéria descendente anterior, que se encontrava lesada. Embora, nos dias atuais não seja a conduta indicada, o caso foi publicado no Journal of Cardiac Surgery, em 1943, tendo sido uma grande contribuição naquela época. Após período de um ano nos Estados Unidos da América (EUA), Zerbini retorna ao Brasil e realiza a segunda cirurgia de Blalock-Taussig, seguido da primeira cirurgia de ligadura de canal arterial, num homem de 18 anos e a primeira cirurgia de coarctação da aorta no País. Introduz a hipotermia no tratamento de defeitos congênitos do coração, tipo comunicação interatrial. Mas, com o desenvolvimento da máquina coração-pulmão artificial por Walton Lillehei, Zerbini juntamente com sua esposa, Dra. Dirce Costa e os estudantes Adib Jatene, Delmont Bittencourt e Geraldo Verginelli seguem para Minneapolis, EUA, para visitar o serviço do Dr. Lillehei e aprender sobre os primeiros passos da cirurgia com circulação extracorpórea. Zerbini inicia o uso da máquina coração-pulmão artificial, somente um ano após o trabalho pioneiro de Hugo

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Felipozzi realizando a primeira cirurgia com circulação extracorpórea no Brasil. Em 1958, começa seu esforço no tratamento da tetralogia de Fallot e, dez anos após, já tinha uma experiência de 480 pacientes operados. Nessa época, foi convidado para ministrar a “Honored Guest Lecture”, na American Association for Thoracic Surgery, com o título: “The surgical treatment of Fallot complex: late results”. A fase inicial da cirurgia cardíaca aberta foi marcada por uma altíssima mortalidade (30%) para diferentes doenças. Juntamente com Rui Gomide do Amaral, identificou os distúrbios do equilíbrio ácido-básico, causados pela circulação extracorpórea, como o principal vilão, adquirindo o primeiro medidor de pH do Brasil. No início de 1960, surgiram as primeiras válvulas cardíacas artificiais. As válvulas mecânicas começaram a ser produzidas no Brasil, por iniciativa de Adib Jatene, entretanto, essas próteses, por necessitarem de anticoagulação, representavam um grave problema de manuseio médico. Na tentativa de resolver tal dificuldade, Zerbini, Puig e Verginelli introduziram no Brasil a válvula biológica, de dura-máter homóloga. Os resultados foram excelentes e possibilitou o seu uso em todo o país e também no exterior. Apesar da solução referente à anticoagulação ter sido resolvida, essa válvula apresentava problemas técnicos e logísticos, tendo sido descontinuada, dando início às válvulas de pericárdio bovino e às de porco, confeccionadas por diversos laboratórios no país. No final dos anos 60, o mundo recebia notícia de grande impacto referente ao primeiro transplante de coração realizado na África do Sul, por Christian Barnard. Logo após, somente cinco meses após o feito magistral de Barnard, em 25 de maio de 1968, Zerbini realizava o 17° transplante de coração do mundo (Figura 1) e, em 26 de setembro do mesmo ano, realizava, também com sucesso, o 2° transplante. Teve um grande reconhecimento de toda a

sociedade brasileira, tornando-se um verdadeiro ídolo, vindo a ser homenageado pelos governos em seus diversos níveis, sociedades médicas e a própria gente do povo. A cirurgia cardíaca brasileira brota a partir de uma série de eventos importantes, tendo vários cirurgiões de grande prestígio no exterior vindo ao Brasil e visto o trabalho pioneiro e avalassador empreendido por Zerbini e seu grupo. Denton Cooley foi um dos cirurgiões que estiveram por mais de uma vez em São Paulo, visitando o serviço do Professor Zerbini. Isso levou também a um desenvolvimento interno, sendo Recife e Curitiba as duas cidades brasileiras a realizar cirurgia cardíaca aberta com circulação extracorpórea fora do eixo Rio-São Paulo. Também a interiorização da cirurgia cardíaca foi feita por um dos seus principais discípulos, Professor Domingo Braile, que implantou, em 1963, de forma vitoriosa, um serviço de cirurgia cardíaca em São José do Rio Preto, interior de São Paulo. Também um dos mais destacados discípulos, Professor Costabile Gallucci, criou o centro de cirurgia cardíaca na Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, vindo esse centro se tornar conhecido em todo o mundo, em decorrência dos trabalhos do Professor Ênio Buffolo na cirurgia coronária sem auxílio da circulação extracorpórea. Dois grandes legados deixados por Zerbini foram a criação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e o Instituto do Coração de São Paulo (INCOR). A SBCCV é uma sociedade ativa, com mais de 1.000 sócios, que realiza um grande congresso anual, onde são apresentados trabalhos de importante relevância científica, além de ser responsável pela certificação do título de especialista em cirurgia cardiovascular. A SBCCV também possui a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), considerada a melhor publicação da área em toda a América Latina, como também tem o reconhecimento da comunidade científica internacional com sua indexação no Medline. Recentemente, a RBCCV teve a divulgação pelo ISI Thomson Reuters de seu primeiro Fator de Impacto (FI). O índice de 0,963 foi altamente expressivo em se tratando de uma primeira avaliação, segundo seu editor-chefe, Prof. Domingo Braile. O INCOR, por sua vez, está diretamente ligado à Universidade de São Paulo, sendo responsável pela formação de recursos humanos de qualidade na área médica/cardiologia e também com produção científica de alta qualidade, com inúmeras publicações em periódicos nacionais e internacionais (Figura 2). O outro grande legado deixado pelo Professor Zerbini foi a capacidade da cirurgia cardíaca brasileira procurar seu próprio caminho para sobrevivência, criando e desenvolvendo sua própria tecnologia. Vários eminentes nomes da cirurgia cardíaca brasileira contribuíram para essa semente plantada por Zerbini, entre eles: Delmont Bittencourt, Geraldo Verginelli, Adib Jatene, Dagoberto Conceição, Rubens Arruda, Domingo Braile, Antonio Freitas

Fig. 1 – Dr. Zerbini e equipe realizando o 1° transplante cardíaco, em 1968

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Lima RC & Wanderley Neto J - Euryclides de Jesus Zerbini - 100 anos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):152-4

Fig. 2 – O Incor foi um dos legados do Dr. Zerbini

Fig. 3 – Dr. Zerbini em sala de aula

Netto, Euclides Marques, Seigo Tsuzuki, Noedir Stolf, Otoni Gomes, Miguel Barbero-Marcial, Sérgio Almeida de Oliveira, Luiz Boro Puig, Magnus Rosa de Souza, Ruy Gomide do Amaral, Domingo Junqueira de Moraes, Waldir Jazbik e Marcos Cunha. Hoje, várias indústrias genuinamente brasileiras estão instaladas no Brasil, produzindo para o mercado interno e externo, entre elas: Biocor, Labcor, DMG e Braile Biomédica. Os produtos ofertados por essas indústrias suprem todo o mercado nacional de cirurgia cardíaca. Tudo que Zerbini fez, o fez bem. Foi um árduo trabalhador, sendo reconhecido pelos discípulos e levando a SBCCV criar o prêmio intitulado: “O operário do Coração”, porque era assim que ele se considerava. Repetia com frequência: “Omnia vincit labor” – nada resiste ao trabalho. Trabalhou até os últimos dias de sua vida, sempre preocupado com a transmissão do conhecimento da cardiologia (Figura 3).Tudo que Zerbini fez, o fez bem. Foi um árduo trabalhador, sendo reconhecido pelos discípulos e levando a SBCCV criar o prêmio intitulado: “O operário do Coração”, porque era assim que ele se considerava. Repetia com freqüência: “Omnia vincit labor” – nada resiste ao trabalho. Trabalhou até os últimos dias de sua vida, sempre preocupa com a transmissão do conhecimento da cardiologia [1-6].

Após aposentar-se da sua carreira universitária, permaneceu ativo e atuante operando em seu serviço privado no Hospital da Beneficência Portuguesa, em São Paulo e viajando pelo Brasil inteiro ensinando e motivando as pessoas a continuarem sua obra. Foi grande a sua contribuição para introdução dos transplantes de coração no Norte e Nordeste. Sua última participação em eventos científicos foi em Maceió no IX Encontro dos Discípulos do Prof. Zerbini, em agosto de 1992 (Fig. 4). Era o ano em que completava 80 anos de vida e participou com entusiasmo e vigor de toda programação cientifica e atividades sociais. Foi seu último concerto. Mais que um médico era um artista que cativava e encantava a todos. Meses depois apareceu a doença que o tirou fisicamente de nós. Suas idéias ficaram e nos sustentam. REFERÊNCIAS 1. Araujo CA. Dr. Zerbini: O operário do coração, 1st ed. São Paulo, Brazil: Bandeirante; 1988. p.220. 2. Iseu A. Costa: Historia da cirurgia cardíaca Brasileira, 1ª ed. São Paulo, Brasil: Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; 1966. p.186. 3. Zerbini EJ. The surgical treatment of the complex of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58(2):158-77. 4. Zerbini EJ, Bittencourt D, Pileggi F, Jatene A. Surgical correction of aortic and mitral valve lesions. Results in a series of 105 patients who underwent a valvular replacement with the Starr prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51(4):474-83. 5. Puig LB, Verginelli G, Belotti G, Kawabe L, Frack CC, Pileggi F, et al. Homologous dura mater cardiac valve. Preliminary study of 30 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1972;64(1):154-60.

Fig. 4 – Prof. Zerbini e Prof. Ricardo Lima homenageiam o Prof. Mauro Arruda, seu residente, pioneiro no Norte-Nordeste da moderna cirurgia cardiovascular, durante o IX Encontro dos Discípulos do Prof. Zerbini, realizado em Maceió, agosto de 1992

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6. Gomes OM, Conceição DS, Nogueira D Jr, Tsuzuky S, Bittencourt D, Zerbini EJ. Variable-column buble oxygenation. A new system for buble oxygenation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;69(4):606-14.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):155-9

COMUNICAÇÃO BREVE

Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio Rupture of the right ventricular free wall after myocardial infarction

Rômulo César Arnal Bonini1, Vladimir Quiroga Verazain2, Ricardo M. Mustafa2, Yuri Neumman3, Margaret Assad4, Henrique E. Issa5, Ureliano Cintra6, Jair J. Golghetto7

DOI: 10.5935/1678-9741.20120023

RBCCV 44205-1364

Resumo Paciente de 75 anos, com ruptura da parede livre do ventrículo direito, corrigida com pontos de prolene 3.0 ancorados em tira de pericárdio bovino, promovendo o fechamento da ruptura. O paciente recebeu alta hospitalar no 59º dia de pós-operatório, em boas condições clínicas e laboratoriais.

Abstract Patient, 75 years-old, with free wall rupture of the right ventricle, corrected with prolene 3.0 points anchored in bovine pericardium patch, promoting the closure of the rupture. The patient was discharged on the 59th day after surgery in good clinical ans laboratorial conditions.

Descritores: Aneurisma Roto. Ruptura cardíaca pós-infarto/ cirurgia. Revascularização miocárdica. Infarto miocárdico de parede anterior.

Descriptors: Aneurysm, ruptured. Heart rupture, postinfarction/surgery. Myocardial revascularization. Anterior wall myocardial infarction.

1. Doutor em Ciências pelo Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe do Departamento de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Regional de Presidente Prudente e Docente da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 2. Cirurgião Cardiovascular do Hospital Regional de Presidente Prudente; Docente da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 3. Cardiologista do Departamento de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 4. Cardiologista do Hospital Regional de Presidente Prudente e Coordenadora da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 5. Cardiologista intervencionista do Hospital Regional de Presidente Prudente, Chefe do Departamento de Cardiologia do Hospital Regional de Presidente Prudente, Docente da Faculdade Medicina de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil.

6. Cardiologista e Ecocardiografista do Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 7. Chefe da Unidade Coronária e Pós-operatório do Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Rômulo César Arnal Bonini Rua Winston Churchill, 234 – apto 1402 – Jardim Paulistano – Presidente Prudente, SP, Brasil – CEP 19013-710 E-mail: romulobonini@terra.com.br Artigo recebido em 26 de agosto de 2011 Artigo aprovado em 12 de dezembro de 2011

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Bonini RCA, et al. - Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio

Abreviaturas, acrônimos & siglas CEC circulação extracorpórea RVE ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo

INTRODUÇÃO A ruptura cardíaca foi descrita por William Harvey, em 1647 [1]. Em 1850, Joseph Hodgron estabeleceu a relação entre a rotura cardíaca e a coronariopatia obstrutiva [2]. Com alta mortalidade, a história natural dessa doença começou a mudar com os primeiros relatos de correções cirúrgicas com sucesso, realizados por Hatcher et al. [3] e FitzGibbon et al. [4]. Dentre as complicações mecânicas do infarto do miocárdio, a ruptura da parede livre do ventrículo é a mais grave, apresentando incidência de 10%, no ventrículo esquerdo [5]. Em relação ao tempo de evolução, a forma aguda é caracterizada pela ruptura súbita e hemorragia maciça para a cavidade pericárdica, seguida de morte na maioria dos casos. Em alguns pacientes, entretanto, a hemorragia para o pericárdio pode ser lenta e repetitiva, com formação de trombos entre o epicárdio e a cavidade pericárdica, que contém a hemorragia. Nessas situações, a ruptura cardíaca é denominada subaguda, e o paciente pode sobreviver por horas ou dias, o que abre a possibilidade para eventual intervenção cirúrgica com sucesso [6-8]. A ruptura da parede livre do ventrículo direito pósinfarto do miocárdio é uma entidade rara, sendo relatada por Soriano et al. [9], Basarici et al. [10], e De Gennaro et al. [11] como ruptura septal associada a dissecção da parede ventricular direita. Em outras situações diferentes do infarto do miocárdio, Niclauss et al. [12] descreveram a ruptura ventricular direita como sendo decorrente de mediastinite.

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CASO Paciente do sexo masculino, de 75 anos, branco, procurou o pronto socorro do Hospital Regional de Presidente Prudente (Presidente Prudente, SP, Brasil), com queixa de dispneia progressiva havia uma semana, com piora aos pequenos esforços, e edema de membros inferiores havia 2 dias. Ao exame físico, apresentava-se: em regular estado geral, hipocorado, hidratado, afebril, taquipneico, dispneico e com cianose de extremidades (2+/ 4+). Apresentava pressão arterial: 90 x 70 mmHg, frequência cardíaca: 90 batimentos cardíacos por minuto, frequência respiratória: 25 incursões por minuto. Na ausculta cardíaca, as bulhas cardíacas eram hipofonéticas, rítmicas em dois tempos, sem sopros. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular estava presente, diminuído em bases, com sibilos bilaterais. O abdome era globoso, tenso, indolor à palpação. Membros inferiores estavam edemaciados (2+/4+). A raiografia de tórax evidenciava aumento da área cardíaca e borramento do seio costofrênico esquerdo. O eletrocardiograma demonstrava supradesnivelamento do segmento ST em derivações de V1 a V4 de 2 mm. As enzimas cardíacas (creatininofosfoquinase – CPK, CPKMB, e Troponinas T/I) estavam dentro do padrão da normalidade. O ecocardiograma transtorácico evidenciou ruptura da parede livre do ventrículo direito de 4 mm de diâmetro, sem sinais de fluxo ao doppler. Além de derrame pericárdico com sinais de tamponamento, disfunção segmentar importante (fração de ejeção de 30%) do ventrículo esquerdo com aneurisma anteroapical e presença de trombo. A valva mitral apresentava discreto/moderado refluxo, e o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo era de 76 mm. Na Figura 1, observa-se radiografia de tórax, aspectos ecocardiográfico e intraoperatório da ruptura. A angiografia de artérias coronárias evidenciava oclusão

Fig. 1 - Radiografia de tórax, aspecto ecocardiográfico pré-operatório e imagem intraoperatória da ruptura

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Bonini RCA, et al. - Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio

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proximal do ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. Foi indicado tratamento cirúrgico, imediatamente após investigação diagnóstica. O paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico, sendo submetido à toracotomia mediana por esternotomia, sendo identificado derrame pericárdico hemático em grande quantidade, e presença de coágulos na parede anterior do ventrículo direito junto à artéria interventricular anterior, tamponando a ruptura do ventrículo direito, sem sinais de sangramento ativo no momento. Realizamos heparinização sistêmica 4 mg/kg de peso, canulação de aorta ascendente e átrio direito com cava única duplo estágio, entramos em circulação extracorpórea (CEC), com hipotermia a 33ºC. Após estabilização da CEC, pinçamos a aorta e realizamos cardioplegia sanguínea isotérmica, administrada de forma anterógrada a cada 20 minutos. Retiramos todos os coágulos aderidos no coração, e visualizamos o orifício de ruptura do ventrículo direito. O aneurisma do ventrículo esquerdo foi abordado por ventriculotomia longitudinal em relação à artéria interventricular anterior. Após sua abertura, observamos um trombo de aspecto recente, com diâmetros de 6 x 6 cm, sendo o mesmo retirado. A parede septal apresentava-se pálida e friável, ao contrário da parede lateral do ventrículo esquerdo, que tinha aspecto de músculo viável. Corrigimos a ruptura do ventrículo direito através do septo com pontos de prolene 3.0 ancorados em tira de pericárdio bovino, promovendo o fechamento da ruptura do ventrículo direito. Após, realizamos a correção do aneurisma por técnica semelhante à proposta por Braile et al. [13], em 1991, e apresentada por Silveira Filho et al. [14], em 2011. Utilizamos um retalho circular de pericárdio bovino, com exclusão da parede septal fibrosada, para reconstruir o ventrículo esquerdo (“plastia endoventricular circular”), a fim de manter uma cavidade mais fisiológica. Realizamos, ainda, revascularização do ramo interventricular anterior proximal, com enxerto aortocoronário de veia safena magna esquerda (Figura 2). Estabelecemos aquecimento do paciente a 37ºC, retirada de ar das cavidades, despinçamento da aorta após 102 minutos, e após retorno dos batimentos cardíacos e estabilidade hemodinâmica com uso de dobutamina (5 mg/kg/min), saímos de circulação extracorpórea após 135 minutos. Realizamos revisão de hemostasia e síntese por planos. Paciente evolui estável hemodinamicamente, em uso de dobutamina até o 3º dia de pós-operatório, onde foi extubado. Apresentou quadro de deiscência de ferida operatória estenal e mediastinite, no 10º dia de pós-operatório, sendo submetido à ressutura da ferida e mantido com antibioticoterapia por 21 dias. O ecocardiograma de controle de 30 dias evidenciou redução do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo para 55 mm, melhora da fração de ejeção (49%), discreta insuficiência da valva mitral, assim como fechamento da rotura do ventrículo direito com

sucesso. O paciente recebeu alta hospitalar no 59º dia de pós-operatório, em boas condições clínicas e laboratoriais. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Oeste Paulista, pelo N°002/ RC, em 01/10/2010.

Fig. 2 - Aspecto cirúrgico final

DISCUSSÃO O conhecimento da progressão da doença é necessário para garantir o diagnóstico preciso e oportuno. Em decorrência da rápida deterioração desses pacientes, há taxa de mortalidade de 50%-80% na primeira semana, se não for tratada. Com a correção cirúrgica, os pacientes podem estender a sobrevida em cinco anos para 65% [5]. Alguns autores afirmam que a ruptura miocárdica incide preferencialmente em pacientes uniarteriais. Outros sugerem a prevalência de doença aterosclerótica coronária triarterial [15]. Abreu Filho et al. [6] observaram que 33,8% dos pacientes eram portadores de coronariopatia uniarterial e Sá et al. [8] verificaram que 66,7% dos pacientes com ruptura de septo interventricular pós infarto agudo do miocárdio tinham doença uniarterial. A parede miocárdica anterior é apontada por diversos autores como a mais suscetível de sofrer ruptura [7]; entretanto, autores, como Padró et al. [16] advogam que a ruptura cardíaca pode ocorrer igualmente em qualquer região do ventrículo esquerdo; outros autores observaram maior acometimento de rotura na parede ventricular lateral (44%) [14]. Provavelmente, o aumento do estresse na parede lateral do miocárdio, resultante da contração dos dois 157

Bonini RCA, et al. - Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio

músculos papilares adjacentes à valva mitral, facilitaria o desencadeamento da ruptura. Muitos pacientes com ruptura da parede livre do miocárdio morrem subitamente, muitas vezes ainda sem diagnóstico. Abreu Filho et al. [6] observaram 98 (77,2%) pacientes nessas condições, dos quais apenas cinco (5,1%) foram operados, com um (20%) sobrevivente. A forma subaguda, por sua vez, tem instalação mais lenta, o que possibilita sua identificação e permite eventual correção cirúrgica. Sua incidência exata não está bem determinada; alguns autores estimam em 30% a ocorrência de ruptura cardíaca subaguda após infarto do miocárdio. Abreu Filho et al. [6] observaram que, dentre 127 pacientes, 29 (22,8%) apresentavam ruptura subaguda, sendo que 19 (65,5%) foram submetidos ao tratamento cirúrgico, com sobrevida hospitalar de 84,2%. Resultados satisfatórios também foram obtidos por outros autores no tratamento cirúrgico da ruptura ventricular esquerda subaguda, com 76% de sobrevida hospitalar [6]. O tratamento da ruptura de parede livre ventricular é essencialmente cirúrgico. Abreu Filho et al. [6] realizaram CEC por essa via em cinco pacientes portadores de ruptura cardíaca aguda e em 6 pacientes portadores de ruptura cardíaca subaguda com quadro clínico instável. Nos primeiros casos da casuística, a correção cirúrgica se fez com auxílio da CEC e através da infartectomia da área acometida. Na década de 80, foram propostas técnicas que buscavam o tamponamento da área rota, por meio da sutura de retalho de Teflon sobre o miocárdio normal subjacente [16]. Com o desenvolvimento de colas biológicas, procedimentos alternativos ao uso da circulação extracorpórea e que evitavam a infartectomia passaram a ser utilizados. Esse método tem-se mostrado o mais eficiente para controlar o sangramento e prevenir a recorrência da ruptura [6]. Padró et al. [16] relataram o tratamento de 13 pacientes portadores de ruptura subaguda de ventrículo esquerdo utilizando essa técnica, com 100% de sobrevida a longo prazo. Em se tratando de ruptura do ventrículo direito especificamente, podemos observar na literatura relatos de dissecção da parede ventricular direita [9-11], após ruptura septal após infarto do miocárdio. No entanto, o presente artigo demonstra, nas figuras apresentadas, tratar-se de ruptura da parede livre do ventrículo direito, com septo interventricular íntegro. Dessa maneira, podemos concluir que o paciente relatado neste artigo apresentou quadro de infarto do miocárdio com mais de uma semana de evolução, causada pela obstrução proximal do ramo interventricular anterior, sem tratamento. Evoluiu clinicamente com sinais de insuficiência cardíaca, apresentando grave complicação, pouco relatada na literatura, que foi a ruptura subaguda da parede livre do ventrículo direito. 158

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REFERÊNCIAS 1. Harvey W. De Circulatio Sanguinis. Exercit 3. Citado por Morgagni GB In: The seats and causes of diseases. Trad. Benjamin Alexander. London: Letter 27;1769. p.830. 2. Reardon MJ, Carr CL, Diamond A, Letsou GV, Safi HJ, Espada R. Ischemic left ventricular free wall rupture: prediction, diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg. 1997;64(5):1509-13. 3. Hatcher CR Jr, Mansour K, Logan WD Jr, Symbas PN, Abbott OA. Surgical complications of myocardial infarction. Am Surg. 1970;36(3):163-70. 4. FitzGibbon GM, Hooper GD, Heggtveit HA. Successful surgical treatment of postinfarction external cardiac rupture. Am Surg. 1970;36(3):163-70. 5. Kjeld T, Hassager C, Hjortdal VE. Rupture of free left ventricle wall, septum and papillary muscle in acute myocardial infarction. Ugeskr Laeger. 2009;171(23):1925-9. 6. Abreu Filho CAC, Dallan LAO, Lisboa LAF, Platania F, Iglezias JCR, Cabral RH, et al. Tratamento cirúrgico da rotura de parede livre do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(1):6-12. 7. Dallan LA, Oliveira SA, Abreu Filho C, Cabral RH, Jatene FB, Pêgo-Fernandes PM, et al. Rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio (IAM): uma complicação passível de correção cirúrgica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1993;8(4):272-81. 8. Sá MP, Sá MV, Barbosa CH, Silva NP, Escobar RR, Rueda FG, et al. Clinical and surgical profile of patients operated for postinfarction interventricular septal rupture. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):341-9 9. Soriano CJ, Pérez-Boscá JL, Canovas S, Ridocci F, Frederico P, Echanove I, et al. Septal rupture with right ventricular wall dissection after myocardial infarction. Cardiovasc Ultrasound. 2005;3:33. 10. Basarici I, Erbasan O, Kemaloglu D, Arslan G, Bayezid O. Exceptional ventricular septal rupture associated with intramyocardial dissection throughout the right ventricle. Echocardiography. 2010;27(4):460-5. 11. De Gennaro L, Brunetti ND, Ramunni G, Buquicchio F, Corriero F, De Tommasi E, et al. Septal rupture with right ventricular wall dissecting haematoma communicating with left ventricle after inferior myocardial infarction. Eur J Echocardiogr. 2010;11(6):477-81. 12. Niclauss L, Delay D, Stumpe F. Right ventricular rupture due to recurrent mediastinal infection with a closed chest. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10(3):470-2.

Bonini RCA, et al. - Ruptura da parede livre do ventrículo direito após infarto do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):155-9

13. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, Ardito RV, Zaiantchick M, Coelho WMC, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1991;6(2):109-15.

15. Schwarz CD, Punzengruber C, Ng CK, Schauer N, Hartl P, Pachinger O. Clinical presentation of rupture of the leftventricular free wall after myocardial infarction: report of five cases with successful surgical repair. Thorac Cardiovasc Surg. 1996;44(2):71-5.

14. Silveira Filho LM, Petrucci O, Vilarinho KAS, Baker RS, Garcia F, Oliveira PPM, et al. Prótese rígida de pericárdio bovino para remodelamento ventricular esquerdo: 12 anos de seguimento. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(2):164-72.

16. Padró JM, Mesa JM, Silvestre J, Larrea JL, Caralps JM, Cerrón F, et al. Subacute cardiac rupture: repair with a sutureless technique. Ann Thorac Surg. 1993;55(1):20-3.

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COMUNICAÇÃO BREVE

Insuficiência aórtica aguda por avulsão de comissura valvar aórtica Acute aortic insufficiency due to avulsion of aortic valve comissure

Claudio Ribeiro da Cunha1, Paulo César Santos2, Fernando Antibas Atik3, Daniel Oliveira de Conti4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120024

RBCCV 44205-1365

Resumo Paciente do sexo masculino, de 66 anos, previamente hipertenso, com história de ortopneia, palpitações e dor precordial de início súbito, que teve o diagnóstico de avulsão espontânea de uma comissura valvar aórtica e consequente insuficiência aórtica aguda, evoluindo com insuficiência cardíaca esquerda refratária ao tratamento clínico. O paciente foi submetido precocemente à substituição cirúrgica da valva aórtica por uma bioprótese, e apresentou evolução pósoperatória satisfatória. Atualmente, quatro anos após o evento, continua em acompanhamento ambulatorial em classe funcional I.

Abstract A 66-year-old male patient, prior hypertension, a history of orthopnea, palpitations and chest pain of sudden onset, which was diagnosed as spontaneous avulsion of aortic valve commissure and consequent aortic insufficiency progressing to acute left heart failure refractory to medical treatment. The patient underwent early surgical replacement of the aortic valve by a bioprosthesis, and presented satisfactory postoperative course. Currently, four years after the event, still in attendance in functional class I.

Descritores: Insuficiência da valva aórtica. Doenças das valvas cardíacas. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

Descriptors: Aortic valve insufficiency. Heart valve diseases. Cardiac surgical procedures.

INTRODUÇÃO A insuficiência aórtica (IAo) aguda, apesar de incomum, está associada a mau prognóstico quando não diagnosticada e tratada precocemente. É causada mais frequentemente por endocardite bacteriana, dissecção aguda de aorta ou trauma torácico fechado [1]. Outro mecanismo é a rotura de fenestração de uma das válvulas, ou a avulsão de uma das comissuras da parede aórtica [2].

1. Cirurgião Cardiovascular; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil, e Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. 2. Cirurgião Cardiovascular; Doutor em Ciências - Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. 3. Cirurgião Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 4. Cirurgião Cardiovascular da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil.

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O objetivo deste trabalho é relatar um caso de avulsão de uma das comissuras da valva aórtica associada a crise hipertensiva desencadeada por estresse emocional, que foi tratada cirurgicamente. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, previamente hígido, com antecedente de hipertensão arterial

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. Endereço para correspondência Claudio Ribeiro da Cunha Av. Pará, 1720 – Campus Umuarama Uberlândia, MG, Brasil – CEP 38405-382 E-mail: claudiorcunha@hotmail.com Artigo recebido em 4 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 15 de janeiro de 2012

Cunha CR, et al. - Insuficiência aórtica aguda por avulsão de comissura valvar aórtica

Abreviaturas, acrônimos & siglas CKMB IAo

isoenzima MB da creatina quinase insuficiência aórtica

sistêmica mal controlada, apresentou quadro súbito de dor precordial de forte intensidade, associada a dispneia e palpitações com duração de cerca de duas horas, que melhorou espontaneamente. Esse quadro inicial teve relação com forte estresse emocional (paciente foi vítima de um assalto). Nos dias que se seguiram, evoluiu com dispneia de repouso e ortopneia, o que o norteou a procurar assistência médica. Negava febre, infecções pregressas, passado de doença reumática e história familiar para doenças cardiovasculares. À admissão no pronto-socorro, apresentava-se em regular estado geral, consciente, taquicárdico e taquipneico. Os pulsos eram presentes e simétricos, com amplitude normal. A pressão arterial aferida em membro superior era 140 x 50 mmHg. A ausculta cardíaca revelou bulhas regulares a 3 tempos, com sopro diastólico 2+/4 em foco aórtico com irradiação para o foco mitral. A ausculta pulmonar demonstrou murmúrio vesicular presente bilateralmente e simétrico, com estertores subcreptantes em bases. À inspeção constatava-se tiragem intercostal. A radiografia de tórax revelava aumento discreto da área cardíaca relacionada ao ventrículo esquerdo e congestão pulmonar. Os níveis séricos de isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB) eram de 12 U/l (referência de 0-25 U/l) e de Troponina T de 0,6 ng/ml (referência até 1 ng/ml) . A avaliação ecocardiográfica revelava presença de IAo importante secundária à falha de coaptação das válvulas coronariana esquerda e não coronariana. O ventrículo esquerdo apresentava hipertrofia concêntrica discreta (espessura do septo de 11 mm e parede posterior de 9 mm), com dimensões (53 x 38 mm) e função (fração de ejeção de 73%) normais. A aorta ascendente era de diâmetro normal (35 mm). Após o diagnóstico, foi indicado tratamento cirúrgico e iniciado tratamento clínico com furosemida, nitroprussiato de sódio e dobutamina, até a realização de coronariografia. A cinecoronariografia não evidenciou lesões coronarianas obstrutivas. Após a coronariografia, o paciente foi encaminhado para cirurgia, sem apresentar melhora com o tratamento clínico. A operação foi realizada por meio de esternotomia mediana. O coração era de tamanho normal e não havia hemopericárdio ou hematoma na aorta ascendente. A circulação extracorpórea foi instituída por meio de canulação da aorta ascendente e do átrio direito e conduzida em hipotermia moderada (32°C). A proteção miocárdica foi obtida por cardioplegia sanguínea 4:1 fria

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intermitente por via anterógrada e retrógrada a cada 15 minutos. O acesso à valva aórtica foi obtido por aortotomia oblíqua, que revelou aorta ascendente e seios de Valsalva de diâmetros e aspecto normais. As três válvulas aórticas estavam aparentemente intactas, mas a comissura entre as válvulas coronariana esquerda e não coronariana estava desinserida (Figura 1).

Fig. 1 – Documentação fotográfica do intraoperatório, evidenciando a valva aórtica de aspecto aparentemente normal, porém com avulsão da comissura entre a válvula coronariana esquerda e a não coronariana (seta preta) NC – válvula não coronariana; E – válvula coronariana esquerda; D – válvula coronariana direita

A realização de plástica valvar com nova fixação do poste comissural em sua posição anatômica foi considerada. Entretanto, a opção do cirurgião foi pela substituição valvar por prótese biológica de pericárdio bovino com suporte Labcor®, diante do receio de durabilidade limitada da plástica. O tempo de CEC foi de 50 minutos e o tempo de anóxia de 38 minutos. O estudo anatomopatológico da valva aórtica foi compatível com degeneração mixomatosa. A recuperação pós-operatória foi satisfatória, sem complicações, com alta hospitalar no sétimo dia. O ecocardiograma pós-operatório demonstrou bioprótese aórtica normofuncionante com preservação da função ventricular. Após 4 anos da substituição valvar aórtica, o paciente continua em acompanhamento ambulatorial assintomático cardiovascular. DISCUSSÃO A IAo aguda secundária a avulsão de uma das comissuras da valva aórtica é um evento raro, mas impõe alguns desafios no seu manuseio. 161

Cunha CR, et al. - Insuficiência aórtica aguda por avulsão de comissura valvar aórtica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):160-2

O primeiro desafio se refere ao diagnóstico. Na IAo aguda, o alargamento da pressão de pulso e outros sinais periféricos associados a IAo crônica, frequentemente estão ausentes. Além disso, o sopro holodiastólico da IAo crônica é substituído por um sopro protodiastólico, pouco audível na IAo aguda [1]. Os pacientes frequentemente apresentam dispneia, instabilidade hemodinâmica e choque. Na IAo aguda secundária a avulsão de uma das comissuras, além da apresentação clínica ser inespecífica como descrito acima, não há outros comemorativos que possam auxiliar no diagnóstico, e este então irá requerer um alto grau de suspeita clínica. No caso descrito, a história de um evento estressante e o passado de hipertensão arterial sistêmica não tratada associados a dor precordial e dispneia poderiam sugerir inicialmente a hipótese de síndrome coronariana aguda. Somente o exame clínico detalhado associado à avaliação ecocardiográfica permitiu o diagnóstico preciso. É possível que o estresse agudo tenha precipitado um aumento súbito na pressão arterial diastólica, o que pode ter ocasionado a avulsão da comissura da valva aórtica da parede aórtica. Alguns autores [3] já descreveram esse mecanismo anteriormente. A avulsão de uma das comissuras da valva aórtica, na maioria das vezes, está relacionada a alguma predisposição anatômica, como ateroma localizado, necrose médio-cística e sífilis [2], embora tenha sido descrita em associação com hipertensão em valvas anatomicamente normais [3]. No caso em questão, a valva aórtica apresentava substrato anatômico (degeneração mixomatosa) que pode ter contribuído para a avulsão comissural. O segundo desafio refere-se à estratégia cirúrgica. Em nosso caso, a aorta ascendente e as válvulas da valva aórtica eram aparentemente normais à inspeção macroscópica. Esse achado poderia levar o cirurgião à decisão de reparar e preservar a valva. Entretanto, essa decisão não nos parece tão simples. Como descrito anteriormente, é comum a presença de fatores anatômicos [4], tais como necrose médio cística, que predisponham à avulsão da comissura e que podem não ser detectadas numa inspeção preliminar. A presença de algum desses fatores poderia comprometer o resultado cirúrgico tardio, caso a valva fosse preservada. Apesar do pequeno número de casos descritos na literatura, alguns autores sugerem que a substituição da valva aórtica seria a melhor escolha, considerando os resultados tardios insatisfatórios quando se preserva a valva neste contexto [4], comparados aos resultados consistentes da substituição valvar aórtica por bioprótese de pericárdio bovino [5,6]. No entanto, há relatos demonstrando resultados aceitáveis utilizando-se o reparo e preservação da valva [7], embora a segurança dessa técnica não seja conhecida. A questão da preservação da valva aórtica, quando factível, no tratamento da IAo de outras etiologias também é controversa. Há autores que

relatam resultados tardios adequados [8], enquanto outros sugerem que a preservação da valva pode produzir resultados insatisfatórios [9]. Acreditamos que não existam na literatura trabalhos com poder estatístico suficiente para responder definitivamente essa questão. Em conclusão, a avulsão espontânea de uma comissura da valva aórtica causando IAo aguda importante requer um alto índice de suspeita clínica para o diagnóstico correto, embora seja rara. O tratamento cirúrgico deve ser indicado precocemente, e a substituição valvar parece ser a opção mais segura diante da falta de informação a respeito do seguimento tardio de pacientes submetidos a plastia valvar aórtica.

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REFERÊNCIAS 1. Stout KK, Verrier ED. Acute valvular regurgitation. Circulation. 2009;119(25):3232-41. 2. Kazuya A, Jun H, Naohito T, Kazuma M, Yutaka K. Echocardiographic and surgical findings of spontaneous avulsion of the aortic valve commissure. Circ J. 2004;68(3):254-6. 3. Aoyagi S, Fukunaga S, Oishi K. Aortic regurgitation due to non-traumatic rupture of the aortic valve commissures: report of two cases. J Heart Valve Dis. 1995;4(1):99-102. 4. Sakakibara Y, Gomi S, Mihara W, Mitsui T, Unno H, Doi T. Acute heart failure due to local dehiscence of aortic wall at aortic valvular commissure. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;48(1):80-2. 5. Braile DM, Leal JC, Godoy MF, Braile MCV, Paula Neto A. Aortic valve replacement using bovine pericardial bioprosthesis: 12 years of experience. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003;18(3):217-20. 6. De Bacco FW, Sant’Anna JRM, Sant’Anna RT, Prates PR, Kalil RAK, Nesralla IA. St Jude Medical-Biocor bovine pericardial bioprosthesis: long-term survival. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(4):423-31. 7. Shimamoto T, Komiya T, Sakaguchi G. A novel method for repairing aortic regurgitation due to commissural detachment. Ann Thorac Surg. 2011;91(5):1628-9. 8. Neves Junior MT, Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Grinberg M, Barbero-Marcial M, Stolf NAG, et al. Plástica da valva aórtica em pacientes portadores de insuficiência aórtica: resultados imediatos e tardios. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1996;11(3):155-60. 9. Prêtre R, Faidutti B. Surgical management of aortic valve injury after nonpenetrating trauma. Ann Thorac Surg. 1993;56(6):1426-31.

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RELATO DE CASO

Revascularização simultânea do miocárdio e dos troncos supra-aórticos Simultaneous myocardial and supra-aortic trunks revascularization

Claudio Ribeiro da Cunha1, Paulo César Santos2, Fernando Antibas Atik3, Daniel Oliveira de Conti4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120025

RBCCV 44205-1366

Resumo Relatamos o caso de uma paciente de 58 anos com síndrome coronariana aguda, com acometimento triarterial. Em decorrência de angina refratária, foi indicada cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) de urgência. Na avaliação pré-operatória, foram detectadas lesões obstrutivas na origem do tronco braquiocefálico, artérias carótida comum esquerda e carótida interna esquerda. A paciente foi submetida, concomitantemente, a RM e revascularização dos troncos supra-aórticos (bypass extra-anatômico), além de endarterectomia da artéria carótida interna esquerda. A paciente teve uma boa evolução, com alta hospitalar no sétimo dia pós-operatório. Atualmente, dois anos após o procedimento, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, assintomática.

Abstract We report the case of a 58-year-old patient, with a three vessel disease with unstable angina. Due to refractory angina, she was referred to urgent coronary artery bypass graft (CABG). In the preoperative evaluation were found severe obstructive lesions in the brachiocephalic trunk origin, left common carotid origin and left internal carotid artery. The patient underwent CABG, supra-aortic trunks revascularization (extra-anatomic bypass) and carotid endarterectomy in the same procedure. She presented an uneventful recovery and was discharged home on the seventh postoperative day. Currently, two years after the procedure, she continues under follow-up, symptomless.

Descritores: Angina instável. Revascularização miocárdica. Estenose das carótidas.

Descriptors: Angina, unstable. revascularization. Carotid stenosis.

INTRODUÇÃO A prevalência da estenose significativa (>80%) da artéria carótida interna em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) pode chegar a 12% e, sabidamente, está associada a risco de acidente vascular encefálico (AVE), que varia de 11% a 18% [1]. Nessa situação, a endarterectomia de carótida antes ou

1. Cirurgião Cardiovascular; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil, e Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. 2. Cirurgião Cardiovascular; Doutor em Ciências - Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. 3. Cirurgião Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 4. Cirurgião Cardiovascular da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil.

Myocardial

concomitante à RM diminui o risco de AVE. A prevalência de estenose dos troncos supra-aórticos (TSA) em pacientes submetidos à RM é bem menor, cerca de 0,1% a 0,2% [2], mas representa um desafio no que se refere à definição da estratégia utilizada no seu manuseio. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente com síndrome coronariana aguda, com acometimento triarterial, cuja avaliação pré-operatória

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. Endereço para correspondência Claudio Ribeiro da Cunha Av. Pará, 1720 – Campus Umuarama Uberlândia, MG, Brasil – CEP 38405-382 E-mail: claudiorcunha@hotmail.com Artigo recebido em 4 de outubro de 2011 Artigo aprovado em 15 de janeiro de 2012

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Cunha CR, et al. - Revascularização simultânea do miocárdio e dos troncos supra-aórticos

Abreviaturas, acrônimos & siglas AVE BIS CCE CEC ECG RM TBC TSA

acidente vascular encefálico índice biespectral artéria carótida comum esquerda circulação extracorpórea eletrocardiograma revascularização do miocárdio tronco braquiocefálico troncos supra-aórticos

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configuração em Y, foram anastomosadas de forma terminolateral, em ambas as carótidas comuns, cerca de 2 cm acima de sua origem. Não foram observadas alterações nos valores do BIS relacionadas ao pinçamento da artéria carótida interna durante a endarterectomia, nem ao pinçamento das carótidas comuns durante a anastomose com o enxerto de dacron bilateralmente. A seguir, para estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC), foi canulada a aorta ascendente distal de forma habitual e, também, a extensão mais longa do Y do enxerto de dacron (anastomosado às artérias carótidas) para fluxo arterial (Figura 1).

detectou estenoses importantes (80%) na origem dos TSA associadas a estenose de 90% da artéria carótida interna esquerda e que foi tratada cirurgicamente. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 58 anos, procurou serviço médico com quadro de dor precordial irradiando para o membro superior esquerdo, iniciada no repouso. Relatava dor semelhante desencadeada por exercícios físicos nos últimos quatro meses. O eletrocardiograma (ECG) demonstrava infradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais. A paciente negava síncope, lipotimia ou sintomas neurológicos focais. A paciente foi submetida a coronariografia, que evidenciou lesões obstrutivas importantes em ramos interventricular anterior, diagonal e marginal da artéria coronária esquerda e na artéria coronária direita. A paciente evoluiu com dor recorrente, mesmo com tratamento clínico otimizado, sendo indicada RM de urgência. Na avaliação pré-operatória, o duplex-scan de artérias carótidas demonstrou lesão obstrutiva maior que 75% em carótida interna esquerda, mas não detectou as lesões na origem da carótida comum esquerda (CCE), nem do tronco braquiocefálico (TBC). A arteriografia confirmou uma placa obstrutiva não ulcerada de 90%, no segmento proximal da artéria carótida interna esquerda, além de evidenciar placas obstrutivas de cerca de 80%, sem ulceração na origem da CCE e do TBC. A paciente foi submetida a RM e dos TSA e, ainda, a endarterectomia da artéria carótida interna esquerda em um mesmo tempo. A operação foi realizada sob anestesia geral, monitorização hemodinâmica habitual (pressão arterial invasiva e pressão venosa central) e monitorização do índice biespectral (BIS). Em um primeiro momento, após heparinização com 4 mg/kg de peso, foi realizada a endarterectomia da artéria carótida interna esquerda, sem utilização de shunt, com emprego de retalho de veia safena para ampliação do bulbo carotídeo. Subsequentemente, as duas extremidades de um enxerto de dacron número 8, com 164

Fig. 1 - Documentação fotográfica do preparo para CEC. Sistema para perfusão da aorta ascendente e do enxerto de dacron anastomosado a ambas as artérias carótidas comuns

A revascularização do miocárdio foi realizada com CEC, em hipotermia moderada (32°C), e a proteção miocárdica obtida com a infusão de solução cardioplégica sanguínea (4:1) fria anterógrada e retrógrada de indução e a cada 15 minutos. Em seguida, ainda com 32°C de temperatura, foi interrompido o fluxo arterial da CEC na extensão longa do Y do enxerto de dacron (anastomosado às artérias carótidas) e foi realizado o implante do enxerto de dacron (em Y para ambas as artérias carótidas) na aorta ascendente (Figura 2), com anastomose terminolateral. A seguir, foi realizada abertura da pinça da aorta, com recuperação dos batimentos e saída de CEC. O fechamento do tórax foi realizado de maneira habitual, com drenagem mediastinal. As cervicotomias foram fechadas sem utilização de drenos. No pós-operatório imediato, após a extubação, foi iniciada antiagregação com ácido acetilsalicílico. A paciente teve boa evolução pós-operatória, tanto do ponto de vista hemodinâmico quanto neurológico. Recebeu alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório. Atualmente, dois anos após a cirurgia, a paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial, assintomática.

Cunha CR, et al. - Revascularização simultânea do miocárdio e dos troncos supra-aórticos

Fig. 2 - Documentação fotográfica do perioperatório. ATIE – artéria torácica interna esquerda; PS-CD – ponte safena para artéria coronária direita; CD – enxerto de dacron anastomosado à artéria carótida comum direita; CE – enxerto de dacron anastomosado à artéria carótida comum esquerda

DISCUSSÃO A presença de doença aterosclerótica obstrutiva significativa dos TSA em pacientes submetidos à RM é bastante incomum (0,1% a 0,2%), mas representa um formidável desafio no momento da definição da estratégia cirúrgica. O problema que se apresenta é o maior risco de eventos neurológicos apresentados por esses pacientes. Não há na literatura casuísticas adequadas que analisem esse desfecho nessa população. Assim, esse possível aumento no risco de eventos neurológicos é extrapolado de séries de pacientes submetidos a RM e que tenham doença aterosclerótica obstrutiva na artéria carótida interna, sujeitos, dessa forma, a hipofluxo cerebral no per e pósoperatório. Nesses pacientes, a endarterectomia realizada concomitantemente [3], ou até mesmo precedendo [4] a RM, está associada a baixa incidência de eventos neurológicos. A paciente aqui relatada apresentava estenoses significativas (aproximadamente 80%) na origem da CCE e do TBC associadas à estenose da artéria carótida interna esquerda, mas não apresentava sintomas relacionados a essas obstruções. O tratamento da doença obstrutiva dos TSA é indicado, na maioria das vezes, nos pacientes sintomáticos. No entanto, em estenoses críticas (maiores que 80%) [5] e em casos em que o paciente será submetido a esternotomia por outro motivo, é recomendado o tratamento, independentemente dos sintomas [6]. As particularidades do caso aqui descrito são a presença concomitante de doença obstrutiva em dois TSA, no bulbo carotídeo esquerdo e síndrome coronariana aguda com indicação de RM de urgência. A decisão em se realizar o bypass para ambas as carótidas comuns, além de

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endarterectomia de artéria carótida esquerda concomitante à RM, foi tomada considerando-se as indicações descritas acima. Também foi considerado o provável hipofluxo cerebral no per e pós-operatório consequente à somatória de lesões obstrutivas na origem dos TSA e na carótida interna esquerda, que poderia resultar em evento neurológico. Seguindo esses princípios, a revascularização dos TSA e a endarterectomia da carótida interna esquerda foram realizados antes do início da CEC. Assim, o fluxo encefálico durante a CEC foi assegurado pela canulação do enxerto de dacron (anastomosado às artérias carótidas) (Figura 1). Apesar de consideramos a possibilidade de que essa estratégia pudesse predispor a uma síndrome de hiperperfusão cerebral [7], em função do fluxo cerebral irrestrito durante a CEC, optamos por utilizá-la, considerando que a paciente não apresentava hipofluxo cerebral previamente ao procedimento, haja vista que estava assintomática, e que o hipofluxo durante a CEC representaria maior risco para um evento neurológico. A estratégia escolhida para o tratamento da doença obstrutiva dos TSA, seja ela endovascular, cirúrgica transesternal ou transcervical, também é motivo de controvérsia [6]. O manuseio endovascular das estenoses ateroscleróticas dos TSA tem sido sugerido como uma opção de baixa morbidade. Entretanto, o resultado a médio e longo prazo dessa técnica parece ser inferior ao do bypass extra-anatômico [8]. Além disso, na paciente descrita acima, acreditamos que a angina refratária seria um fator de alto risco para a realização do tratamento endovascular. O tratamento cirúrgico das estenoses dos TSA por via cervical não se aplica a todos os casos, além de ter um resultado tardio inferior aos apresentados com o tratamento realizado por via transesternal. Além disso, a paciente descrita neste artigo apresentava indicação formal de esternotomia para a RM. O bypass extra-anatômico dos TSA realizados via transesternal está associado a bons resultados tardios, com níveis aceitáveis de morbimortalidade [7-9]. No caso aqui descrito, foi realizado o bypass da aorta ascendente para ambas as artérias carótidas comuns com enxerto de dacron. As artérias carótidas comuns foram isoladas por meio de duas pequenas cervicotomias laterais. As anastomoses do enxerto de dacron com ambas as artérias carótidas foram feitas de forma terminolateral. Na literatura [9], preconiza-se a secção da carótida e anastomose terminoterminal somente naqueles casos com sintomas compatíveis com embolização ou quando as placas obstrutivas estiverem ulceradas. Em conclusão, a presença de doença obstrutiva assintomática dos TSA em pacientes submetidos à RM é bastante incomum e exige planejamento terapêutico que visa minimizar o risco de AVE, sem aumentar significativamente a morbimortalidade operatória. 165

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Acreditamos que cada caso merece avaliação e julgamento de acordo com suas peculiaridades. No caso descrito neste artigo, considerando a necessidade da RM de urgência, acreditamos que a melhor opção tenha sido a realização em um mesmo tempo da RM e dos TSA por via transesternal associados à endarterectomia da artéria carótida interna esquerda.

3. Souza JM, Berlinck MF, Oliveira PAF, Ferreira RP, Mazzieri R, Oliveira SA. Cirurgia de revascularização do miocárdio associada a endarterectomia de carótida. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1995;10(1):43-9.

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COMUNICAÇÃO ESPECIAL

Children’s HeartLink homenageia Brasil nos Estados Unidos da América Children's HeartLink honors Brazil in the United States of America

Ulisses Alexandre Croti1, Lilian Beani2, Domingo Marcolino Braile3, Joseph A Dearani4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120026

RBCCV 44205-1367

A parceria entre a fundação americana Children’s HeartLink (CHL) e o Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do Hospital de Base (FUNFARME) – Faculdade de Medicina Regional de São José do Rio Preto (FAMERP) continua evoluindo e dando frutos [1]. No ano de 2011, aconteceram duas visitas com equipes constituídas por cirurgiões, anestesistas, fisioterapeutas, enfermeiros e membros da CHL, com diversas operações, discussões de condutas e integração das equipes, refletindo diretamente em mudança de visão e comportamento local. Uma terceira visita específica de enfermagem e fisioterapia também teve impacto muito positivo em nossa equipe. A cada visita, a integração reflete um crescimento visível aos olhos! Paralelamente a essa integração, o serviço continuou avançando na participação do banco de dados mundial baseado no escore de risco RACHS, denominado International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery (IQIC team), liderado pela Dra. Kathy Jenkins, do Boston Children’s Hospital da Harvard Medical School [1,2]. O IQIC team ministrou aulas mensalmente via internet à nossa equipe de São José do Rio Preto, durante os anos de 2010 e 2011. Essas aulas foram traduzidas e adaptadas para a nossa realidade pela professora Adília Maria Pires Sciarra,

pelo cirurgião cardiovascular pediátrico Ulisses Alexandre Croti e pela enfermeira Sirley da Silva Pacheco, sendo ministradas pelas nossas enfermeiras às técnicas de enfermagem e à toda equipe de assistência do Serviço. A Dra. Kathy Jenkins assinou a permissão de utilização dos direitos autorais desse material didático, permitindo que todas essas aulas fossem utilizadas no Brasil e, dessa forma, pudéssemos transmiti-las não somente à nossa equipe, mas também disponibilizá-las a outros centros interessados (Figura 1). A fundação CHL, responsável por toda essa ajuda em nosso meio, é mantida por dinheiro oriundo de alguns eventos, doações de pessoas físicas e de empresas, como, por exemplo, a Medtronic Foundation (http:// www.childrensheartlink.org). Nesse contexto, em 2011, fomos convidados a visitar a Mayo Clinic Foundation, em Rochester, MN, EUA, aos cuidados do Dr. Joseph A. Dearani, e o Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota, em Minneapolis, MN, EUA, com o Dr. David Overman, ambos os serviços inteiramente voltados para o tratamento das cardiopatias congênitas. Foram dias de muito aprendizado e oportunidade de observar o modo de trabalho dessas equipes, cada qual com suas características, porém ambas com uma preocupação que nos chamou a atenção: desejavam que nós entendêssemos a importância de se ter o paciente em

1. Professor Livre docente. Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP, São José do Rio Preto. SP, Brasil.

4. Head of Cardiovascular Surgery at Mayo Clinic and Children’s HeartLink Medical Director, Rochester, MN, USA.

2. Pediatra do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP, São José do Rio Preto. SP, Brasil. 3. Pró-reitor de Pós-Graduação da Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto. SP, Brasil.

Endereço para correspondência Ulisses Alexandre Croti. Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Sala 7 – São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP 15090-000 E-mail: uacroti@uol.com.br, uacroti@cardiol.br

Artigo recebido em 8 de janeiro de 2012 Artigo aprovado em 2 de março de 2012

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Croti UA, et al. - Children’s HeartLink homenageia Brasil nos Estados Unidos da América

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primeiro lugar, como foco principal e motivo de nosso trabalho. Nos deixaram muito claro que, para isso se tornar factível, é necessário primeiramente material humano, pessoas altamente treinadas, que gostam e acreditam no que fazem, além de tecnologia, ensino, pesquisa e, fundamentalmente, algo que algumas vezes falta em nosso meio, uma gestão adequada de toda a complexa estrutura envolvida no tratamento das cardiopatias congênitas. Outra importante motivação do convite para irmos à Minneapolis foi o evento denominado HeartLink Gala, que ocorreu em 16 de setembro de 2011. O HeartLink Gala é um jantar de gala com intuito de arrecadar fundos para que a Fundação possa prosseguir executando seus projetos nos diversos países com os quais mantém parceria. O evento aconteceu no Hotel Hilton, em Minneapolis, MN, EUA. Teve como presidentes honorários Theresa e Richard Davis, presidente e CEO do US Bank, e como convidados de honra, Ulisses Alexandre Croti e Lilian Beani, médicos do Hospital de Base, representando o Brasil na parceria com a Fundação CHL. Veja alguns momentos do evento acessando o link: http://www.rbccv.org.br/video/v27n1/

Foi uma noite com inúmeras homenagens à cultura e aos costumes do Brasil e presença de aproximadamente 800 convidados, sendo arrecadados $780,000 dólares em doações nessa única noite, segundo informou publicamente o site da Fundação (http:// www.childrensheartlink.org). Nesse evento, tivemos a oportunidade de ler um discurso previamente preparado, o qual é transcrito abaixo (Figura 2).

Acreditamos que, com esse relacionamento sólido, duradouro, introdução de novos protocolos, e, de certa forma, a “internacionalização da equipe”, estamos no caminho certo de melhoria de qualidade no atendimento aos pacientes em nosso centro e esperamos em futuro próximo poder servir de modelo para outros centros do País que queiram se organizar e evoluir no atendimento à criança cardiopata. A seguir, a íntegra do discurso: Speech Friday, September 16, 2011 Good evening, Ladies and gentlemen, friends of Children’s HeartLink, its collaborators and volunteers. I am very honored and proud to be here with you all! 168

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I would like to say so many special things and thank each one of you, who have given us such a warm welcome in this wonderful city, in such a grand Country that has helped us so much. I would also like to be able to give lectures as a good speech, but unfortunately I don’t have the gift. Therefore, I will do as a former Brazilian vice-president once said: “Speeches must be like the skirt of a woman: not too short so as to shock us and not too long so as to make us sad”. Therefore, I will say a few words that might translate our feelings, sharing the work Children’s HeartLink has carried out in Brazil. First of all, I shall say that my wife Lilian and I have been fortunate enough to have been born into families that were able to provide us an education. We belong to a small group in the population of two hundred million living in Brazil. We are not the typical Brazilians, even though we enjoy soccer! However, we have the responsibility to work to improve our Country. This partnership and friendship with Children’s HeartLink has been a learning and improvement opportunity less fortunate children. Brazil has the Amazon, one of the largest forests worldwide, with its immense natural wealth and uncultivated land. We are the world’s largest beef, soybean and iron ore exporters. We have ethanol, made from sugar cane, used as a clean fuel source. But, above all, we are a cheerful and welcoming people. However, we do have problems! Seven percent of our population is illiterate and unfortunately over 10% of those who can read and write, are considered functionally illiterate, that is, people who are not capable of reading and understanding a text or carry on simple math calculations. The public education system is inefficient. A large number of children attend school only to have a meal, which most of the time is the only meal they are going to have throughout the day. We have severe socioeconomic problems. Although over ninety percent of the population has access to water only seventy-five percent has access to basic sanitation, with a sewage system, even though we pay very high taxes. Brazilians work about five months per year, only to pay government taxes and in spite of this, our domestic debt is very high and health care is often neglected. We are, therefore, a Country in need of education and health care! Twenty thousand children with heart defects are born every year and only a third go to surgery. As a consequence, two thirds of these children die waiting to have an operation or simply are not even able to have a medical

visit at a specialized service. There are not enough specialized services, only twelve in a country as big as ours. Due to several problems inherent to the complexity involved in the treatment of children, results are often unsatisfactory and not nearly as good as those achieved in your Country. Something had to be done; you knew it and cared about it! And so, at the end of two thousand and eight, we received a visit from Children’s HeartLink and were lucky to have been chosen for this partnership. Since then, we have experienced this wonderful opportunity which goes beyond cultural and political differences, putting down language barriers and prejudice and bringing hope to so many children and to us, health care professionals! The Children’s HeartLink staff and volunteers have simply changed our lives and those of the children we care for. Everything is done with seriousness, respect and commitment. The teams of volunteers were led by Dr. Joe Dearani and David Overman, to our hospital on four different occasions. They treated children coming from almost all Brazilian states, often from distances exceeding four thousand miles. What to say about these teams of volunteers? They are great in technical expertise and degree of knowledge. There are no doubts about the capacity of the Americans! Technical aspects such as the standardization of medications, implementation of protocols, infection control, continuous training of the staff, among several other changes which have already taken place during the partnership between the two teams, were and have been very important to improve the health care provided to these children. However, there are greater lessons and teachings! They are role models of how to visit the home of other people, with different cultures and habits, respecting everyone, with politeness and a desire to transform everything for the better, always aiming at the well- being of those less fortunate. We want to emphasize the human lessons, in regards to people, and respect to the human being! The advices for the professionals in our team to improve communication with one another, to look at the children as human beings, who need our help, and to embrace a mother at a moment of extreme pain. Motivation towards commitment, quality and safety while providing health care. Motivation for the team! 169

Croti UA, et al. - Children’s HeartLink homenageia Brasil nos Estados Unidos da América

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Changes in our behavior! Children’s HeartLink has also enabled us to participate in the International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries, which allows us to participate in its Database through a remote training course, via the internet, which has provided some amazing results. This is the first time a Brazilian Pediatric Cardiac Service analyzes its results so carefully and diligently. In a near future, we will have real data available which will help us improve our results in providing medical treatment to children. Children’s HeartLink is also supporting us to implement an adequate administrative management system with the Board of Directors of our hospital and with São Paulo State government for the new Children’s Hospital, which will be inaugurated next year. We believe that with this support we will be able to increase the number of children with heart disease treated at our institution as well as improve the quality of care, both from a technical and human perspective, which enables us to dream of becoming model and training center for other services in Brazil and Latin America. How can we measure everything that Children’s HeartLink has done in Brazil? It would perhaps be too simplistic to say, for instance, the wound infection rate has dropped from seventeen to four percent, show you graphics or other statistical data. These figures cannot translate the happiness of a mother holding her child after heart surgery and taking him or her back home! This mother, after nine months of pregnancy could not even dream that such an expected child would be born with a severe disease, especially a heart disease, nor could she imagine it would be so difficult to find a place for her child to be treated with quality and safety!

This is what the efforts of Children’s HeartLink and its teams of volunteers translate into! So, we would like to openly thank you for this wonderful experience, which has taught us to look at every child and think: What does this child really need? This has motivated us and we hope to be able to continue learning from your examples with your support. We would like to extend our special thanks to those of you that are here tonight. You are noble, not only because you make financial donations to help Children’s HeartLink and therefore, help make come true the dreams of hundreds of families you will probably never have a chance to meet. You are noble, because you are here for a cause, attesting the greatness and the way of thinking of American People! Perhaps, some time into the future, you will no longer remember what was said here about the importance of Children’s HeartLink, but you can be sure that the children and families receiving your help will never ever forget what you’re doing tonight! Lilian and I would like to thank you very much for this opportunity and for your patience. God bless you all!

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REFERÊNCIAS 1. Croti UA, Braile DM. Cooperação internacional no Brasil: Children’s HeartLink. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):VIII-IX. 2. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, Spray TL, Moller JH, Iezzoni LI. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(1):110-8.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):171-4

Cartas ao Editor DOI: 10.5935/1678-9741.20120027

Physiotherapy in cardiac surgery It is well known that the most common respiratory complications after cardiac surgery are related to the decrease in respiratory function and the presence of atelectasis [1]. Chest physiotherapy is widely indicated to minimize the adverse effects of cardiac surgery and immobilization along the hospital stay, such as vital capacity, functional residual capacity and the presence of atelectasis [2]. Conventional chest physiotherapy includes respiratory exercises and early mobilization of the patient. In the other hand, non-invasive ventilation is more and more used to intense respiratory therapies. However, how aggressive should physiotherapist be in the post-operative period? The study by Franco et al. [3] is very interesting and adds important information to what we know about respiratory function and physiotherapy after cardiac surgery. This study aimed to assess the influence of conventional physiotherapy and non-invasive ventilation in pulmonary function in patients after cardiac surgery. Patients randomized to conventional physiotherapy performed diaphragmatic breathing exercises in association with mobilization of low and upper limbs, clearance maneuvers, relief of cought and lung reexpansion techniques. Patients randomized to non-invasive ventilation used BiPAP in spontaneous mode for 30 minutes twice a day with inspiratory and expiratory pressures of 8-12 cmH2O and 6 cmH2O, respectively. The authors showed that, after 48 hours of cardiac surgery, the patients in the non-invasive ventilation group showed greater respiratory function (tidal volume, vital capacity, expiratory peak flow, maximal inspiratory and expiratory pressures) in comparison to the conventional group. Moreover, respiratory rate, the score of atelectasis, heart rate, systolic and diastolic blood pressures were lower in non-invasive ventilation group. However, it would be important to have some data about the incidence of atelectasis, pulmonary complications and lung function along the hospital stay and follow up. Maybe the respiratory function and the incidence of atelectasis are not different along the patient’s follow up, considering non-invasive ventilation and conventional physiotherapy. Also, an especial attention must be paid to the survival. This information is very important and could imply in cost and patient’s well being [4]. This way, new trials are important to elucidate the best

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physiotherapy strategy in patients after cardiac surgery and its impact in respiratory function and survival. Vitor Oliveira Carvalho, Marcelo Biscegli Jatene Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica - Instituto do Coração Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor HC-FMUSP) - São Paulo, SP, Brazil. REFERENCES 1. Rumsfeld JS, MaWhinney S, McCarthy M Jr, Shroyer AL, VillaNueva CB, O’Brien M, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. Participants of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Processes, Structures, and Outcomes of Care in Cardiac Surgery. JAMA. 1999;281(14):1298-303. 2. Herbst-Rodrigues MV, Carvalho VO, Auler JO Jr, Feltrim MI. PEEP-ZEEP technique: cardiorespiratory repercussions in mechanically ventilated patients submitted to a coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Surg. 2011;6:108. 3. Franco AM, Torres FCC, Simon ISL, Morales D, Rodrigues AJ. Assessment of noninvasive ventilation with two levels of positive airway pressure in patients after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):582-90. 4. Carvalho VO. Phase 1 cardiovascular rehabilitation: be aggressive? J Cardiothorac Surg. 2011;6:140.

Answer

Dear Editor In response to the letter of Carvalho and Jatene, firstly we would like to thank their interest in our research and their opportune comments. Carvalho and Jatene pointed that some data regarding the incidence of atelectasis, pulmonary complications and lung function along the hospital stay and follow up would be interesting. In our study [1] none patient have experienced cardiac, renal, infectious or respiratory (besides atelectasis) postoperative complication. Only one patient in the conventional physiotherapy group (control group) had a 171

Cartas ao Editor

minor stroke. There was no hospital mortality; however we do not have follow up data beyond 30 days of hospital discharge. The mean time in the intensive care unit (ICU) was 2.3 days for the control group and 2.2 days for those who received non-invasive ventilation (BIPAP treatment group, P=0.442). The hospital stay was 9.3 days for the control group and 7.3 days for the BIPAP group (P=0.182).We do not have data regarding respiratory function after ICU discharge, but the evolution of the patients during its post-operative period in the ward was uneventful. Social factors is the main reason for a post-operative hospital stay longer than the observed in developed countries, or even in Brazilian hospitals located in larger metropolitan areas. Regarding post-operative atelectasis, we did observed a higher incidence of more pronounced atelectasis in the control group, but the differences did not reached statistical significance, certainly due the size of our sample. However we have to consider that a level of significance below 0.5 is a convention, and we have obtained P=0.07. Therefore, the results may not have statistical significance, but certainly they have clinical relevance. However, all patients who experienced post-operative atelectasis completely recovered with additional specific respiratory therapy, mainly by means of incentive spirometry and/or intermittent positive pressure breathing through a mouth piece connected to a BirdMark 7®ventilator. Best regards, Alfredo J Rodrigues and Aline Franco - Division of Cardiothoracic Surgery - School of Medicine of Ribeirão Preto - University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

REFERENCE 1. Franco AM, Torres FCC, Simon ISL, Morales D, Rodrigues AJ. Assessment of noninvasive ventilation with two levels of positive airway pressure in patients after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):582-90.

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gostaria de apresentar as dificuldades encontradas até aqui em se conseguir desenvolver um serviço de cardiopatia congênita. A principal dificuldade é a contratualização junto à fonte pagadora por 99% de nosso movimento cirúrgico, o SUS, e sua gestão. Até começamos a operar crianças recémnascidas, implementamos o serviço com ambulatório, fisioterapia, cardiologista pediátrica e anestesia, material adequado, mas quando começamos, depois de poucos meses, veio uma redistribuição dos recursos financeiros das Secretarias de Saúde, e a parte pediátrica coube aos hospitais da capital. Mas como? Distávamos mais de 500 km, no primeiro caso, e 300 km, no segundo e terceiro municípios. Como fazer pessoas carentes, que mal tinham onde morar e alimentar-se em sua terra natal, deslocar-se para capital e esperar nas longas filas dos hospitais públicos por uma vaga? O que fizemos? Continuamos nosso atendimento, não desmobilizamos nosso grupo e continuamos operando os maiores de 12 anos, contemplados pela contratualização, e os mais jovens conseguiam tratamento por meio de contatos pessoais com grupos da capital, que por conta das dificuldades, montavam organizações sociais e casas de apoio para retaguarda desse atendimento. Bem ou mal, conseguíamos ir adiante, ora operando pacientes mais urgentes e recebendo administrativamente, ora encaminhando para os Serviços na capital. Porém, essas estruturas de apoio, hospitais privados que atendiam ao SUS, não conseguiram sobreviver aos atrasos e descasos com a saúde, agora temos uma nova dificuldade, mas não vamos desistir. Nosso Serviço tem aumentado, a interiorização da Medicina é uma realidade com os egressos das primeiras turmas das Faculdades de Medicina retornando depois de Estágios e Residências juntando-se às fileiras para continuarmos a prestar o melhor atendimento possível às crianças portadoras de cardiopatias congênitas [1-3]. Fabiano Gonçalves Jucá, Mamede Johnson Aquino Filho – Sobral, CE

REFERÊNCIAS

Cardiopatias congênitas no interior do Nordeste brasileiro: dificuldades e soluções Caro Editor, Tendo nesses últimos 10 anos de minha vida profissional trabalhado no interior do Nordeste, inicialmente em Barbalha-CE, Mossoró-RN e, atualmente, Sobral-CE, 172

1. Pinto Jr. VC, Daher CV, Sallum FS, Jatene MB, Croti UA. Situação das cirurgias cardíacas congênitas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(2):III-IV. 2. Maluf MA, Franzone M, Melgar E, Hernandez A, Perez R. A cirurgia cardíaca pediátrica como atividade filantrópica no país e missão humanitária no exterior. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):VIII-X. 3. Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. São Paulo:Editora Roca;2008.

Cartas ao Editor

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):171-4

Institute name

Best wishes.

Dear Dr. Domingo,

Sincerely,

First of all, I would like to express my great gratitude to you for your kindness to publish 7 of my article in your valuable journal Rev Bras Cir Cardiovasc in 2011. You have known that I strongly requested you to change my institute name when proofreading the last 3 articles. However, for the first 4 article (as listed below) have the same problems regarding my institute name.

Shi-Min Yuan, MD, PhD, Professor of Surgery & Head Department of Cardiothoracic Surgery Affiliated Hospital of Taishan Medical College 706 Taishan Street, Taishan District Taian 271000 Shandong Province People’s Republic of China Tel 86 538 6236328

1. Cardiac surgery and hypertension: a dangerous association that must be well known. Yuan SM, Jing H. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011 Jun;26(2):273-81. PMID: 21894419 [PubMed - in process] Capítulo de livro 2. Osteopontin expression and its possible functions in the aortic disorders and coronary artery disease. Yuan SM, Wang J, Huang HR, Jing H. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011 Jun;26(2):173-82. PMID: 21894406 [PubMed - in process] 3. Cystic medial necrosis: pathological findings and clinical implications. Yuan SM, Jing H. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011 Mar;26(1):107-15. Review. English, Portuguese. PMID: 21881719 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4. The implications of serum enzymes and coagulation activities in postinfarction myocardial. Yuan SM, Jing H, Lavee J. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011 Mar;26(1):7-14. English, Portuguese. PMID: 21881705 [PubMed - indexed for MEDLINE] . I have to ask your kind help to change my Institute name to: Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 27100, Shandong Province, People’s Republic of China; Corresponding Address: Shi-Min Yuan, MD, PhD, Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, 706 Taishan Street, Taishan District, Taian 271000, Shandong Province, People’s Republic of China. I sincerely hope that you could do me this favor. I feel awfully sorry for this trouble that I bring to you. Thank you very much for your consideration. I am looking forward to hearing from you.

Estimado Prof. Braile, Aproveito a oportunidade para saudá-lo e solicitar a publicação do Link da Editora In-Tech - Contemporary Pediatric, na nossa RBCCV, onde foram publicadas Contribuições na Cirurgia Cardíaca Pediátrica sob o título: “Pediatric Cardiac Surgery: A Challenge of Skill and Creativity in Constant Search Results”. Desde já agradeço a sua atenção e ao mesmo tempo desejo parabenizá-lo pela “justa” homenagem recebida no Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Atenciosamente Miguel Maluf, São Paulo-SP Dear Prof. Maluf, We are happy to inform you that the book Contemporary Pediatrics, ISBN 978-953-51-0154-3, edited by Öner Özdemir has been released online. The permanent web address of your chapter entitled “Pediatric Cardiac Surgery: A Challenge of Skill and Creativity in Constant Search Results” can be reached by clicking on the link http://www.intechopen.com/articles/show/title/ pediatric-cardiac-surgery-a-challenge-of-skill-andcreativity-in-constant-search-results A team of experienced publishing professionals at InTech is working hard to promote your chapter, and every day we are getting more feedback from delighted users on portals 173

Cartas ao Editor

such as ResearchGATE, Facebook and LinkedIn, in addition to growing coverage, traffic, page views and downloads from specialized portals and blogs. Feedback shows that there is great interest in the books published by InTech. Members of the above portals are expressing immense gratitude to our authors for sharing their findings in Open Access publications. We hope that you are as proud as we are, and we thank you once again for participating in this worthwhile project. You can take a few simple steps yourself to help promote your publication to an even wider audience. These steps include: - Linking your chapter to your personal website or blog - Linking your chapter to your faculty / organization website - Linking your chapter to your library’s website and informing your librarian - Depositing your chapter in the repository system of your university - Sending a link to your chapter to your fellow scientists - Sending short notices about your work using Twitter or Facebook, making it visible to your LinkedIn groups or other social networks - Being interviewed by your publishing company InTech, and getting your interview published on our blog and promoted online (contact your Publishing Process Manager about an interview) - Writing a soft introduction for a wider audience, so that InTech may include it in press releases for popular science news portals We’ll be glad to help you in bringing your work to the attention of your colleagues worldwide, so please do not hesitate to contact us. We look forward to going forward with you into a bright future - a future where all scientists can harvest the benefits of sharing their ideas and connecting with their colleagues around the world.

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):171-4

Kind regards, Ms. Sandra Bakic Publishing Process Manager InTech - Open Access Publisher

Prof. Paulo Pêgo recebe prêmio ABC de Publicação Científica O professor Paulo Manuel Pêgo Fernandes, membro do Conselho Editorial da RBCCV, e colegas receberam o VII Prêmio ABC de Publicação Científica pelo trabalho intitulado “Efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita experimental” (disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abc/ v96n4/en_aop01811.pdf). Esse trabalho é parte da tese de doutorado do aluno Flávio Brito Filho, orientando do professor Paulo Pêgo. Os artigos premiados foram selecionados por 30 especialistas nacionais, sendo considerados aspectos relacionados à originalidade e relevância do tema da pesquisa, ao delineamento da metodologia, ao impacto dos resultados na sua área do conhecimento e à clareza e adequação das conclusões apresentadas. O prêmio ABC de Publicação Científica foi instituído, em 2005, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), com o objetivo de incentivar e reconhecer a produção científica nacional em cardiologia. Em 2010, o professor Paulo Pêgo já havia recebido esse prêmio com o trabalho “Bloqueio simpático esquerdo por videotoracoscopia no tratamento da cardiomiopatia dilatada”.

HOMENAGEM

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(1):175-7

Luis Roberto Gerola (18/5/1960 – 11/12/2011) Luis Roberto Gerola (5/18/1960 – 12/11/2011)

Luiz Eduardo Villaça Leão1

DOI: 10.5935/1678-9741.20120028

No início de 1981, fui chamado pelo Prof. José Carlos Prates ao Laboratório de Anatomia da Escola Paulista de Medicina (EPM). Lá chegando, os Profs. Prates e Nader Wafae queriam me apresentar um acadêmico secundanista do curso médico que estudava anatomia do coração. Assim, foi-me apresentado o acadêmico Luis Roberto Gerola, com o pedido que o introduzisse em aspectos cirúrgicos da anatomia do coração. Nesse dia, iniciou-se uma amizade e convívio com uma pessoa de inteligência superior, dedicação invulgar, raciocínio brilhante e enorme criatividade. A partir de então, tive o privilégio de conviver com um indivíduo brilhante ao longo de toda a sua vida acadêmica, médica e cirúrgica. Infelizmente, essa jornada foi cruelmente interrompida no apogeu de sua produção científica, intelectual e profissional, aos 51 anos de idade. Por outro lado, eu achava que conhecia muito bem o Gerola, porém nos últimos três anos de convívio, tive a chance de conhecer outra faceta do Luis Roberto – a de lutador incansável pela sua vida – lutou tanto, resistiu a tantas intercorrências, que várias vezes parecia “ressuscitar” – homem que frente ao câncer que corroía seu pâncreas, vias biliares, artéria hepática, artéria mesentérica superior, duodeno – lutou bravamente para sobreviver e nunca rendeu-se à doença. Nessa luta injusta, venceu inúmeras batalhas – algumas das quais muitas vezes os mais próximos consideravam perdidas. Logo, estava novamente trabalhando. Poucos dias depois, estava ele de volta ao consultório, ao centro cirúrgico. Venceu diversas dessas batalhas, mas acabou perdendo a guerra contra inimigo tão traiçoeiro, injusto e cruel. Após alguns curtos períodos de internação, faleceu – como queria – em sua casa, junto a sua família, em 11 de dezembro de 2011. O Dr. Luis Roberto Gerola nasceu em Leme, SP, em 18 de maio de 1960. Filho de Orlando Gerola e Leonilde Pecora Gerola, irmãos Orlando Gerola Junior e Luis Fernando. O Gerola mudou-se para Limeira aos 14 anos, sozinho, morando em quarto alugado em casa de família, para cursar o Colégio Técnico em Limeira da UNICAMP, e assim concluiu o Colegial e formou-se Técnico de Enfermagem.

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Nessa condição, conduziu-se ao estudo das ciências biológicas e iniciou seu aprendizado e gosto pela cirurgia ao ter oportunidade de instrumentar operações na Santa Casa de Limeira nas horas vagas. Dizia ele que aí nasceu seu interesse invulgar pela Medicina, em geral, e pela Cirurgia, em particular. Com dificuldades financeiras e à custa do seu próprio trabalho, fez cursinho pré-vestibular, morando um ano (1978) em Piracicaba, SP, e outro (1979) em Ribeirão Preto, SP. Foi aprovado no vestibular FUVEST no final de 1979, na EPM, onde realizou o curso médico, de 1980 a 1985.

Fig. 1 - Gerola: médico brilhante e lutador incansável pela vida

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Leão, LEV - Luis Roberto Gerola (18/5/1960 – 11/12/2011)

A vida do Gerola, enquanto ainda acadêmico, é impecável, tendo sido monitor oficial ou aluno de Iniciação Científica durante todo o curso, do 2º ao 6º ano médico. Alternou sua monitoria “oficial” (MEC) e Iniciação Científica (FAPESP) entre a Anatomia e a Cirurgia Torácica. Sempre teve um vínculo “oficial” e um “voluntário”, mas nunca delas se afastou. Paralelamente a isso, para custear sua moradia e estudos, assumiu diversos cargos no Laboratório Central do Hospital São Paulo, desde plantonista até supervisor. Ainda acadêmico, escreveu vários trabalhos, como autor ou coautor, auxiliou teses e até teve a ousadia de publicar trabalho original, com considerações próprias e originais sobre anatomia e embriologia da Banda Anômala do Ventrículo Direito. Que ousadia! Apesar das dificuldades acima assinaladas, o Gerola destacou-se demais – ainda acadêmico – na Anatomia, no Laboratório Central e na Cirurgia Torácica – e chamou atenção de todos pela invulgar dedicação, inteligência e criatividade. Ficava evidente seu amor pela Cirurgia Torácica (hoje chamaríamos Cardiotorácica) e isso o fez procurar nosso grande mestre Prof. Dr. Costabile Gallucci, grande catalisador de talentos – não apenas na ciência, mas profundo conhecedor dos homens, das suas almas, suas vocações e habilidade para colocar cada um no caminho adequado. O Prof. Gallucci acedeu imediatamente aos pedidos do Gerola e deu-lhe inúmeras oportunidades, destacando-se a chance de conviver com pessoas do quilate de Antonio C. Carvalho (seu conterrâneo) e Enio Buffolo, entre outros. Tive a honra, também, como havia ocorrido antes na Anatomia – de ser indicado pelo Prof. Gallucci como orientador do acadêmico e depois monitor Gerola e ser seu “Chefe de Plantão” na então Recuperação Pós-Operatória. Tal situação provavelmente é a razão de ter sido convidado pelo Prof. Dr. Domingo Braile para escrever este memorial, que, mais que uma homenagem póstuma ao Luis Roberto Gerola, é sim uma homenagem a todos os colegas, amigos e admiradores que conquistou, seja na EPM, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP (InCor) e nos demais hospitais onde trabalhou como cirurgião ou intensivista – todos que tiveram o privilégio de conviver com o Gerola. Assim, aceitei essa árdua, dolorosa e triste tarefa em homenagem ao Gerola e em nome de todos que com ele conviveram, ensinaram, aprenderam ou admiraram. Eu que aqui escrevo, talvez como admirador de música (grande frustração) penso no Gerola como um Debussy (um clássico que nunca cumpriu as regras) ou no jazz, como um Bill Evans ou um David Brubeck (sempre dissonante). Brilhantismo, sempre – foi o que nunca faltou na vida de Gerola. Formado na EPM, decidiu-se pela residência em Cirurgia Geral e depois Cirurgia Cardíaca na FMUSP e InCor. Teve a 176

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felicidade de ter como colegas e preceptores Luiz Felipe P. Moreira e Paulo Manuel Pêgo-Fernandes. Durante esse período, o Luís Roberto teve particular afinidade e admiração pelo Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira e pelo Prof. Dr. Luiz Boro Puig. Terminada a residência cirúrgica, “sobreviveu” trabalhando nas clínicas de pós-operatório de ambos os professores e manteve também atividade cirúrgica. Diferença fundamental a mencionar: ele não apenas sobreviveu financeiramente, mas ao mesmo tempo produziu trabalhos de peso com ambos os professores – que geraram publicações de repercussão internacional – com o Dr. Sergio Almeida e Dr. Puig. Nessa ocasião, vir trabalhar com o Dr. José Ernesto Succi e comigo, na nossa bem mais modesta clínica, foi um privilégio e sempre a certeza de um colega leal, honesto, sincero, competente, dedicado, inquieto e, principalmente, criativo. Cirurgião excepcional, que aliava habilidade, inteligência e brilhantismo na mais difícil tarefa do cirurgião – a tomada de decisões.

Fig. 2 - Durante cerca de 3 anos, o Dr. Gerola lutou bravamente contra o câncer, sempre mostrando otimismo contagiante

As condições de trabalho e financeiras levaram o Gerola a buscar e ter “serviços” próprios (ou com associados) em Taubaté (SP) (1993-1995) e em Cuiabá (1995-1996). Após

Leão, LEV - Luis Roberto Gerola (18/5/1960 – 11/12/2011)

este período, sofreu enorme abalo pela morte súbita de seu pai, ao final de 1996. Tal ponto foi decisivo nas decisões e rumos da vida do Gerola. Abalado pela morte súbita de seu pai, retorna à EPM e encontra, após 11 anos de ausência, o suporte do Prof. Enio Buffolo. O mestrado já estava completo na Anatomia. A carreira universitária, doutorado (Cirurgia Cardiovascular), e pós-doutorado (FAPESP), eram a sequência natural esperada e, após concurso público, foi aprovado e entrou para o corpo docente permanente da EPM-UNIFESP, em 2002. Já como docente na Cirurgia Cardiovascular foi presidente da Liga Acadêmica, Preceptor dos Residentes e responsável pelas cirurgias cardíacas em dialíticos crônicos ou transplantados no Hospital do Rim. Importante notar que durante todo esse período, o Luis Roberto Gerola nunca parou de produzir colaborações importantes. Referem-se principalmente a enxertos arteriais, válvulas humanas, operação de Ross, homoenxertos aórticos e técnicas engenhosas para o reparo de comunicação interventriculares e aneurismas pós-infarto. Permito-me não discorrer sobre tais itens, por estarem amplamente disponíveis na literatura especializada e em seu currículo Lattes. Muitas de suas atividades, contudo, não aparecem na frieza do Lattes. Até os últimos meses de sua vida trabalhava intensamente em parceria com a Profa. Helena Bonciani Nader – estudando aspectos de biologia molecular no endotélio de artérias radial, torácica interna – procurando explicações para o comportamento diferente desses vasos quando utilizados em posição aortocoronária. Esse trabalho ele pretendia que tornasse sua tese de Livre Docência, algo com que sonhou até seus últimos dias. Ao longo de tantos anos de convívio, deixou em todos nós a imagem de “menino” – sempre com um sorriso nos lábios. Suas vitórias e conquistas, suas decepções eram sempre relatadas com sorriso “maroto”, às vezes irônico, mas sempre conformado e otimista. Nunca vimos o Gerola com expressão fechada, magoada. Nos últimos anos, o Gerola deu espaço para suas “origens” cirúrgicas: voltou a trabalhar parte do tempo com o Dr. José Ernesto Succi, comigo e a nossa equipe, agora enriquecida pelo Dr. Guilherme Succi; quis o destino que

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quando essa sinergia (Gerola – Guilherme) expressava-se em seu máximo, no auge de sua criatividade e entusiasmo, o Gerola aparece subitamente icteríco sem causa aparente e a investigação acaba revelar-se um carcinoma da cabeça do pâncreas. Durante cerca de 3 anos, o Gerola lutou bravamente. Continuou atendendo em consultório, escrevendo “papers” e mesmo operando. Ao longo da longa luta contra o câncer, inúmeras vezes zombava de sua própria situação, suas dores, semioclusões, diarreia, emagrecimento. Nos últimos meses, por diversas vezes despediu-se de mim, no consultório, dizendo – “vou descendo antes para dar um pulo ali na feira-livre, para comer pastel e tomar garapa, acho que assim eu engordo um pouco”. Conversamos bastante dois ou três dias antes de sua morte. Mas ele não queria falar de doença – queria conversar sobre um concurso que eu tinha examinado dias antes, qual o ponto sorteado, como foi a aula, etc. Senti que estava cansado, ofegante. Encerrei a conversa alegando outro motivo e disse que continuaríamos a conversa na segunda feira. Não deu tempo, ele morreu na tarde de domingo, 11 de dezembro. Recebi a notícia de sua morte e arrumei-me para ir ao velório. Já pronto para sair, desisti no elevador. Não tive coragem de vê-lo morto; egoísta, talvez, preferi guardar comigo a imagem sempre sorridente do meu amigo Luis. Voltei para casa, abri uma garrafa de vinho e fui ouvir música e escrever. A música que tocava era algo que marcou muito minha juventude e sempre me faz lembrar do Gerola e daqueles cuja vida é ceifada tão precocemente. A música chama-se Abraham, Martin & John (1968), letra e música de Richard Holler. Has anybody here seen my old friend…. ? Can you tell me where he’s gone? He freed a lot of people, but it seems the good they die young. You know, I just looked around and he’s gone.

1. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica. Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: drluizleao@gmail.com

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NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, “Como–eu-Faço”, Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi. Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors – “Vancouver Group” (www.icmje.org). Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse 178

destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados ao autor para que este verifique se não há erros. Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação. Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo “online” à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET (www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte. Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki – ver endereço eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados (www.cobea.org.br/etica.htm). Informações gerais. Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos, é necessário o uso da fonte “Symbol”); paginados e conter, sucessivamente:

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Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso e “Como eu Faço”); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h) Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas. Seções do Manuscrito Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda de figuras. Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos e Comoeu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado (informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínicocirurgicas e Multimidia não precisam de resumo e abstract. Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links no site da revista. Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto. Agradecimentos. Devem vir após o texto. Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda.

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Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE. Exemplos: Artigo de Revista 1. Dallan LAO, Gowdak LH, Lisboa LAF, Schettert I, Krieger JE, Cesar LAM, et al. Terapia celular associada à revascularização transmiocárdica a laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):46-52. Instituição como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med j 1994;84-15. Capítulo de Livro 1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGrawHill; 1998. p.55-64. Livro 1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701. Tese 1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p. A EPM virou Universidade em 20 de dezembro 1994, de lá para cá se faz necessário colocar Unifesp e EPM. Eventos Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9. Material eletrônico Artigo de revista Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Livros Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com Capítulo de livro Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma 179

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and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm Tese Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio Eventos Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em :URL: http://www.abrasco.com.br/epirio98 Legendas das Figuras. Devem ser formatadas em espaço duplo, em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências, uma página para cada legenda. As abreviações usadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. Tabelas e Figuras. Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. Abreviações usadas nas tabelas devem ser explicadas na legenda em ordem alfabética . As tabelas e figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Os manuscritos passam a ser propriedade da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – não podendo ser reproduzidos

sem consentimento por escrito do Editor. Os trabalhos aprovados e publicados na RBCCV não serão devolvidos aos autores. Aqueles não aprovados serão sistematicamente devolvidos. Para a reprodução de qualquer material já previamente publicado ou disponível na mídia eletrônica (incluindo tabelas, ilustrações ou fotografias), deve ser anexada carta com permissão por escrito do Editor ou do detentor do copyright. Artigos Duplicados. A convenção de Vancouver estabelece que artigos duplicados, no mesmo ou outro idioma, especialmente em países diferentes, podem ser justificáveis e mesmo benéficos. Assim, artigos publicados por autores brasileiros em revistas científicas de outros países poderão ser aceitos, se o editor considerar a relevância e a necessidade. Em nota de rodapé na primeira página da segunda versão deverá informar aos leitores, pesquisadores que o artigo foi publicado integralmente ou em parte e apresentar a referência da primeira publicação. A nota deve conter “Este artigo está baseado em estudo previamente publicado em (título da revista com referência completa)”. Limites por tipo de artigo. Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

Artigo Editorial Artigo de Relato de “Como Comunicação Carta ao Trabalho Original Revisão/ Caso eu faço” Breve/Nota Editor Experimental Atualização Prévia

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

4

4

Nº máximo de autores

8

4

8

4

4

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

---

100

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

1.500

2.000

400

5.000

800

800

Nº máximo de referências

25

10

75

6

6

6

6

25

10

10

Nº máximo de tabelas + figuras

8

2

8

2

4

2

1

8

2

1

180

8

4

6

250 ---

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Exemplo de tabela

Exemplo de figura

Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments

Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; p = 0.039).

Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

43

Carina

28 (10%)

38

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

38

Distal airway

26 (10%)

37

Total

273

351

Verifique antes de enviar o trabalho - Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito - Declaração do autor e co-autores de que concordam com o conteúdo do manuscrito - Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição, com o número do processo - Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol - Manuscrito dentro dos limites adotados pela RBCCV para a sua categoria

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

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Calendário de Eventos / Meetings Calendar 2012 Abril 12 a 14 - 39º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Maceió, AL, Brasil. Informações: SBCCV - Rua Beira Rio, 45 - 7º andar, conjunto 72. São Paulo-SP. CEP: 04548-050. Fone: 55 011 3849-0341. Fax: 55 011 5096-0079. E-mail: sbccv@sbccv.org.br Site: www.sbccv.org.br/39congresso/home.asp 14 a 17 - 34th International Symposium CX Charing Cross Controversies Challenge Consensus - Vascular & Endovascular Controviersies Update. Londres, Inglaterra. Informações: Biba Conferences. 44 Burlington Road, Fulham, Londres, SW6 4NX. Fone: 44 (0)20 7736 8788. Fax: 44 (0)20 7736 8283 E-mail: info@bibamedical.com Site: www.cxvascular.com/cxsymposium 18 a 20 - Association of Cardiothoracic Anaethetists & Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland - 2012 Annual Meeting and Cardiothoracic Forum. Manchester, Inglaterra. Informações: Isabelle Ferner - Society Administrator & Conference Organiser, Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain & Ireland. 35-43 Lincoln’s Inn Fields. London WC2A 3PE. Fone: 44 020 7869 6893. Fax: 44 (0)20 7869 6890. E-mail: sctsadmin@scts.org Site: www.scts.org/ 18 a 20 - Hands on - Cardiac Morphology - Institute of Child Health. Londres, Inglaterra. Informações: Magdalena Pytlarz, Events Administrator. Fone: 44 (0)20 7905 2675/2699. E-mail: info@ichevents.com Site: www.gosh.nhs.uk/working-here/courses-andconferences/find-an-event/hands-on-cardiacmorphology-apr/ 19 a 21 - 2012 ATAS (Australasian Thoracic Aortic Symposium). Melbourne, Austrália. Informações: Gosia Wisniewska - Taylored Images. PO Box 247 - Ashgrove QLD 4060. Fone: 61 7 3366 2205. Fax: 61 7 3366 5170. E-mail: 2012atas@taylorediamges.com.au Site: www.tayloredimages.com.au/atas2012/index.html 25 a 28 - 61st Annual Meeting of the European Society for Cardiovascular Surgery (ESCVS). Dubrovnik, Croácia. 182

Informações: ESCVS General Secretariat - Professor Vladislav Treska - Alej Svobody 80. 304 60 Pilsen, República Checa. Fone: 420 37 710 4 270. Fax: 420 37 710 3965. E-mail: secretariat@escvs.com Site: www.escvs.com 26 e 27 - Aortic Symposium 2012, Nova York, Estados Unidos. Site: www.aats.org/aortic/ 28 de abril a 2 de maio - 92nd Annual Meeting - American Association for Thoracic Surgery, San Francisco, Estados Unidos. Informações: 900 Cummings Center - Suite 221-U, Beverly, MA 01915. Fone: 1 978 927-8330. Site: www.aats.org/annualmeeting

Maio 4 e 5 - Heart Failure / Preventive Cardiology Conference 2012. Overland, Estados Unidos. Informações: University of Missouri-Kansas City School of Medicine & Saint Luke’s Hospital of Kansas City. 2411 Holmes Street, M1-120. Kansas City, MO64108-2792. Fone: 1 816 235-6808. Fax: 1 816 235-6812. E-mail: cmeoffice@umkc.edu Site: https://cmetracker.net/UMKC/Catalog 10 e 11 - 10th Annual Innovations in Complex Vascular & Endovascular Interventions Emphasis on: Complex Arterial and Venous Vascular Procedures, Management Options for Non-healing Wounds, and Advances in Podiatric Wound Management. Nova York, Estados Unidos. Informações: Nina Scatton - Columbia University, Department of Surgery - 400 Kelby Street, 11th Floor Fort Lee, NJ 07024. E-mail: njs2144@columbia.edu Site: www.columbiasurgery.org/vascular/ 17 - CATCH-UP 2012: Heart Failure, Devices, and Interventions. Nova York, Estados Unidos. Informações: Stephanie Scheeler. Fone: 1 201 346-7003. Fax: 1 201 346-7011. E-mail: sas2258@columbia.edu Site: http://columbiasurgery.org/cme/ event_catchup_20120517.html 19 a 22 - London Cardiothoracic Surgery Core Review Course. Londres, Inglaterra.

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

Informações: Kamran Baig - 15 Cheriton Close - Barnet, Herts, EN4 9TX. E-mail: info@corereview.co.uk Site: www.corereview.co.uk 24 e 25 - Postgraduate Course in General Thoracic Surgery. Cambridge, Estados Unidos. Informações: Harvard Medical School Department of Continuing Education. PO Box 825 - Boston, MA 02117-0825. Fone: 1 617 384-8600. Fax: 1 617-998-1014. E-mail: hms-cme@hms.harvard.edu Site://www.cme.hms.harvard.edu/courses/postgrad 30 de maio a 1º de junho - Hands-on Cardiac Morphology - This 3 day course combines theory (lectures with video demonstrations) and hands-on examination of specimens covering the spectrum of congenital heart malformations. Londres, Inglaterra. Informações: Carina Lim YP, Medical Secretary to Prof S Yen Ho & Course Administrator, Cardiac Morphology Unit - Brompton Hospital - Sydney Street - Londres SW3 6NP Inglaterra. Fone: 44 (0) 207 351 8751. Fax: 44 (0) 207 351 8230. E-mail: Morphology@rbht.nhs.uk Site: www.rbht.nhs.uk/cardiacMorphology

Junho 7 a 9 - 6th Congress of the Asian Society of Cardiovascular Imaging (ASCI). Bangcoc, Tailândia. Informações: ASCI 2012 Secretariat. Fone: (66)2-229-3332. Fax: (66)2-229-3346. E-mail: secretariat@asci2012.org Site: www.asci2012.org 10 a 13 - 20th European Conference on General Thoracic Surgery. Essen, Alemanha. Informações: Mondial Congress & Events - Mondial GmbH & Co KG - Operngasse 20b - 1040 Viena, Áustria. Fone: 43 1 58804-0. Fax: 43 1 58804-185. E-mail: sue@ests.org.uk 11 a 15 - Fundamentals in Cardiac Surgery Part II. Windsor, Inglaterra. Fone: 4 (0)1753 832 166. Fax: 44 (0)1753 620 407. E-mail: info@eacts.co.uk Site: http://eactsacademy.org/fundamentals-in-cardiacsurgery-part-II-reg.html 14 a 16 - American Society of Arificial Internal Organs ASAIO 58th Annual Conference. San Francisco, Estados Unidos

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Informações: Sue Owen - 7700 Congress Avenue, Suite 3107 - Boca Raton FL 33487. Fone: 1 561 999-8969. Fax: 1 561 999-8972 E-mail: info@asaio.com www.asaio.com 19 a 21 - 11th International Conference of The Jordon Cardiac Society. Amã, Jordânia. Fone: 962 6 5539771. Fax: 962 6 5510090. E-mail: araborganizers@index.com.jo ou araborganizersjo@gmail.com Site: www.araborganizers.com.jo 20 a 22 - Hands on - Cardiac Morphology - The aim of this three day course is to allow for small group discussion, in an informal setting, of important groups of congenital lesions both in theory and by hands-on examination of specimens. Londres, Inglaterra. Informações: Magdalena Pytlarz, Events Administrator. Fone: 44 (0)20 7905 2675/2699. E-mail: info@ichevents.com Site: www.gosh.nhs.uk/working-here/courses-andconferences/find-an-event/hands-on-cardiacmorphology-jun/ 21 e 22 - Aortic Valve Repair: A Step-By-Step Approach. Paris, França. Informações: Scientific contact: Dr Emmanuel Lansac/ Logistic and Registration Contact: Sabine Ruck, Meeting Manager. Institut Mutualiste Montsouris - Cardiac Pathology Department, 42 Boulevard - Dourdan 75014 Paris. Fone: 49 6182 9466627. Fax: 33 (0) 156616523. E-mail: caviaar@orange.fr ou s.ruck@kelcon.de Site: www.caviaar.com 25 e 26 - Intermediate Thoracic Surgery. Londres, Inglaterra. Informações: Education Department - The Royal College of Surgeons of England - 35-43 Lincolns Inn FieldsLondres WC2A 3PE. Fone: 44 (0)20 7869 6300. Fax: 44(0)20 7869 6320. E-mail: education@rcseng.ac.uk Site: www.rcseng.ac.uk/education/courses/intermediatethoracic-surgery 27 a 30 - 6th Annual The New Orleans Conference: Practices in Cardiac Surgery and Extracorporeal Technologies. New Orleans, Estados Unidos. Informações: Joseph Basha, CCP Program Co-Director and Rob Ballantyne, CCP Program Co-Director. Fone: 1 318 623-0890. Fax: 1 504 842-3551. E-mail: JosephBasha@PerfusionInternational.com ou 183

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

rballantyne@ochsner.org Site: www.TheNewOrleansConference.com 27 a 30 - Western Thoracic Surgical Association 38th Annual Meeting. Wailea, Havaí, Estados Unidos. Informações: Crystal Beatrice, Meeting Coordinator. Fone: 1 978 927-8330. E-mail: meetings@westernthoracic.org Site: www.westernthoracic.org/

Julho 14 a 16 - The 3rd Beijing International Symposium and Workshop on Robotic Cardiac Surgery (BISROCS 2012) Multidisciplinary Sessions: Cardiac, Thoracic and General Surgery, Gynaecology, Hepatology and Urology. Pequim, China.

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Informações: Karen Zhao - Department of Cardiovascular Surgery, PLA General Hospital - 28 Fuxing Rd, Pequim 100853, China. Phone: 86-10-68231559. Fax: 86-10-88211280. E-mail: robot301@yahoo.com Site: www.BISROCS.net 19 a 21 - Rocky Mountain Valve Symposium XXII - Mitral Valve: Surgery, Imaging, Intervention. Missoula, Estados Unidos. Informações: Tim Descamps, Executive Director or Olivia White, Education Coordinator - International Heart Institute of Montana Foundation. Missoula, MT 59802. Fone: 1 406 329 2676/1 406 329 5668. Email: tdescamps@saintpatrick.org or owhite@saintpatrick.org Site: www.rockymountainvalvesymposium.org/

Calendรกrio de Eventos / Meetings Calendar

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