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ARTIGO ORIGINAL

Revascularização do miocárdio em pacientes após a oitava década de vida

Rui Manuel Sequeira de Almeida0,0; José Dantas de LIMA Jr.0,0; José Fernando MARTINS0; Danton Richlin Rocha LOURES0

DOI: 10.1590/S0102-76382002000200003

INTRODUÇÃO

Apesar de haver várias alternativas para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC), como o tratamento clínico e a angioplastia transluminal com cateter balão, com ou sem o uso de dispositivos auto-expansíveis endovasculares, a operação de revascularização do miocárdio (CRM) é uma opção com indicações precisas e com bons resultados a médio e longo prazo. O número de pacientes idosos que podem ser candidatos a CRM, por doença aterosclerótica coronariana grave, tem aumentado, em razão do aumento da expectativa de vida da população geral, apesar da operação cardíaca em idosos ser um procedimento de alto risco, em virtude de um grande número de pacientes ser também portador de outras doenças sistêmicas(1,2).

A mortalidade inicial para pacientes idosos submetidos à CRM tem sido relatada como podendo ser até 22%, dependendo da urgência do procedimento(3). Partindo do princípio de que o risco cirúrgico é alto, a pergunta que se faz é se os resultados a médio e longo prazo de CRM são satisfatórios e se há indicação para este tipo de procedimento. Este estudo foi realizado, retrospectivamente, para avaliar a eficácia da CRM, numa série consecutiva de pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, avaliando a morbi-mortalidade cirúrgica e a qualidade de vida dos pacientes livres de angina.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre julho de 1992 a fevereiro de 2000, 507 pacientes foram submetidos à CRM, com ou sem o uso de circulação extracorpórea, no Instituto de Moléstias Cardiovasculares de Cascavel (Tabela 1). Destes pacientes, 70 (13,8%) tinham idade superior a 70 anos (média de 72,8 anos) em um intervalo de 70 a 85 anos e 40 (57,1%) eram do sexo masculino. Vinte e três por cento (16/70) dos pacientes estavam em classe funcional III e IV da "New York Heart Association" e 52,9% apresentavam pelo menos um infarto do miocárdio anteriormente. A parede anterior foi afetada pelo IAM em 18 pacientes, a inferior em 15 e a lateral em 11 casos. A lesão de tronco da artéria coronária esquerda esteve presente em sete (10%) casos, sendo que 43 pacientes (61,4%) apresentaram acometimento de três ou mais vasos arteriais, 24 (34,3%) de dois vasos e apenas três (4,3%) de uma única artéria. Estes três pacientes uniarteriais foram aceitos para operação por terem sido rejeitados para tratamento pelo grupo da cardiologia intervencionista e persistirem com sintomatologia, apesar do tratamento clínico. Quarenta e oito pacientes (68,6%) apresentavam doenças associadas, sendo que 26 (37,1%) eram portadores de hipertensão arterial sistêmica, 25 (35,7%) de doença pulmonar obstrutiva crônica, 17 (24,3%) de diabete melito e oito (11,4%) de insuficiência renal crônica. Os pacientes apresentavam como características físicas, peso médio de 71.3 kg (46 a 137 kg), altura média de 1,63m (1,43 a 1,80m), superfície corpórea média de 1,78 m2 (1,41 a 2,45m2) e índice de massa corpórea médio de 27 (18 a 43) - Tabela 2. Em 23 pacientes a operação não foi eletiva e foi classificada como urgente em 14 (20%) e como emergência em nove (12,9%) dos casos. Pacientes com angina instável e portadores de lesão de tronco e/ou óstio foram considerados casos de urgência, sendo os portadores angina de repouso, insuficiência cardíaca pós-IAM, arritmias ventriculares ou com infarto agudo do miocárdio em evolução, como de emergência. Para avaliação da função ventricular esquerda foi usada a fração de ejeção global (FE), obtida por angiografia digital, sendo considerada disfunção grave quando a FE era < 40%, moderada quando a FE era >40% e <50% e função normal quando a FE era > 50% (Tabela 3). Sete pacientes (10%) haviam sido submetidos à angioplastia transluminal percutânea, com o uso de dispositivos auto-expansíveis intracoronarianos em 28,6% dos casos, e um à CRM prévia.







Todas as operações, exceto uma, foram realizadas com auxílio de circulação extracorpórea, sendo usado o oxigenador de bolhas até outubro de 1995 e após esta data o oxigenador de membrana. A canulação foi única no átrio direito e na aorta. A proteção miocárdica foi obtida através de uma hipotermia moderada (28 a 30ºC), uso de cardioplegia cristalóide a 4º C, e resfriamento tópico do miocárdio. Todas as anastomoses distais foram realizadas em primeiro lugar, com um só pinçamento aórtico, e as anastomoses distais foram realizadas com o coração batendo e pinçamento parcial da aorta.

A média de revascularização por paciente foi de 2,76 enxertos, sendo que a artéria torácica interna esquerda foi usada em 52,9% dos casos. Procedimentos estiveram associados em 21,3% dos pacientes, sendo que em sete casos foi realizada a aneurismectomia, linear em seis e a endoventriculoplastia em um (três casos com a retirada de trombos do ventrículo esquerdo), em sete casos a endarterectomia de uma artéria coronária, em um caso a troca da valva mitral por uma prótese de pericárdio bovino (BraileMR) e em outro caso uma ventriculectomia parcial. A revascularização miocárdica foi realizada para a parede inferior com 39 enxertos, para a lateral com 54 enxertos e para a anterior com 100 enxertos, num total de 193 enxertos (Tabela 4). Para realizar estas operações foi necessário um tempo médio de circulação extracorpórea de 86,8 (40 a 163) minutos e um tempo médio de pinçamento aórtico de 31,8 (10 a 67) minutos.



As complicações pós-operatórias imediatas foram divididas em 3 grupos conforme a sua gravidade, tendo os pacientes, para serem enquadrados num dos grupos, pelo menos uma característica de cada grupo. O grupo I incluía pacientes em que catecolaminas foram utilizadas em baixas doses e por menos de 24 horas, o suporte de ventilação mecânica por períodos menores que 12 horas, não houve aumento dos níveis de creatinina sérica acima de 1,5, houve alteração de conduta, presença de arritmias atriais ou infecção não complicada; o grupo II incluía pacientes em que catecolaminas foram utilizadas em altas doses e por mais de 24 horas, o suporte de ventilação mecânica foi feito por períodos maiores que 12 horas e menores que 48 horas, houve aumento dos níveis de creatinina sem repercussão, houve déficit neurológico transitório, presença de arritmias ventriculares e IAM transoperatório ou infecção complicada; o grupo III incluía pacientes em que catecolaminas foram utilizadas em altas doses, por mais de 24 horas, podendo haver necessidade de balão intra-aórtico, o suporte de ventilação mecânica foi feito por períodos maiores que 48 horas, houve aumento dos níveis de creatinina com oligo-anúria e uso de diálise, houve déficit neurológico com seqüela, presença de fibrilação ventricular ou infecção complicada com sepse.

Em quatro pacientes houve necessidade de suporte circulatório de assistência ventricular esquerda através de balão intra-aórtico (B.I.Ao.), após circulação extracorpórea; em todos os casos foi empregada a técnica descrita por ALMEIDA et al.(4). Em três casos a inserção foi realizada no centro cirúrgico e em um na Unidade de Terapia Intensiva, todos eles por síndrome de baixo débito, refratária ao uso de catecolaminas em altas doses. A mortalidade hospitalar foi definida como óbito que ocorreu nos primeiros 30 dias pós a CRM ou durante a hospitalização. Todos os pacientes foram seguidos no pós-operatório, sendo contatados por telefone e/ou o seu médico assistente, para determinar sua classe funcional, presença ou ausência de angina e a incidência de novas internações relacionadas ao problema anterior.

RESULTADOS

A revascularização do miocárdio foi considerada incompleta em 12 pacientes (17,2%), definindo-se como revascularização completa toda aquela em que qualquer vaso com lesão acima de 70% foi revascularizado, independente de seu diâmetro ou da severidade de acometimento da doença no vaso, à exceção do tronco da artéria coronária esquerda onde foi considerado uma lesão obstrutiva de pelo menos 50%(5). O tempo médio de permanência dos pacientes na UTI foi de 4 (1-24) dias. A alta hospitalar ocorreu em média após 11,9 (3-34) dias de permanência hospitalar, sendo que os pacientes obtiveram alta em média 9,7 dias após a operação. Cinco dos 70 pacientes, com mais de 70 anos foram a óbito no hospital, apresentado mortalidade imediata de 7,1%. Dos cinco óbitos, 3 estavam relacionados a causas cardíacas (IAM transoperatório e arritmia) e outros 2 a não cardíacas (pulmonar e neurológica). A mortalidade imediata para as operações eletivas foi de 2,1% em contraste com a de 14,2% para as de urgência e de 22,2% para as de emergência. Também houve diferenças quando a mortalidade foi analisada por faixa etária, sendo de 5,3% no grupo de 70 a 74 anos (3/57), 11,1% (1/9) no grupo de 75 a 79 anos e 25% (1/4) no grupo com 80 anos ou mais. Dentre os últimos 35 pacientes operados, incluindo oito casos de urgência e emergência, houve apenas um óbito hospitalar, num caso eletivo, ficando a mortalidade em 2,9%. Vinte e dois pacientes (31,4%) foram extubados precocemente, isto é, o seu tubo endotraqueal foi retirado num período até oito horas após a sua chegada à Unidade de Terapia Intensiva, definição esta usada por outros autores(6). As complicações pós-operatórias estiveram presentes em 35 (53,8%) dos pacientes que receberam alta hospitalar, conforme a Tabela 5. Os 65 pacientes que receberam alta hospitalar foram seguidos por um período de 1 a 70 meses. No momento da alta hospitalar nenhum paciente referiu angina. Houve 5 óbitos tardios (7,7%), sendo dois casos por causas cardíacas (falência ventricular esquerda e arritmia) e três por não cardíacas (acidente vascular cerebral, pneumopatia e tumor de próstata). A recuperação funcional destes pacientes foi excelente, sendo que 81,6% (49/60) encontram-se na classe funcional I ou II da NYHA e apenas dois pacientes referem angina aos esforços.



COMENTÁRIOS

Com o envelhecimento da população, os sinais e sintomas da DAC, em pacientes mais idosos, começam a aparecer e aumenta o número de doentes com indicação para revascularização coronariana. Vários trabalhos têm relatado os resultados da CRM em pacientes na oitava década de vida em função deste ser um grupo diferente de pacientes, principalmente em relação às associações com outras doenças no pré-operatório e às complicações que podem aparecer após a operação. Nesta casuística este grupo de pacientes representou 13,8% do total de pacientes submetidos à CRM, o que, apesar do relativo número pequeno da amostra, está em acordo com a experiência de outros autores(3,7-10). A distribuição entre os sexos também foi equivalente e condizente com os estudos anteriores. As características físicas dos pacientes usadas na maioria dos estudos, como altura e peso, em pacientes nesta faixa etária não são tão relevantes, apenas o índice de massa corporéa, e este foi semelhante ao relatado por outros autores(8). A associação com outras doenças comuns nesta faixa etária foi observada, com especial ênfase para a hipertensão arterial e doenças pulmonares. A definição prévia de casos de urgência e emergência permite uma melhor estratificação dos grupos de risco. Não foi observado, nesta casuística, um número significativo de pacientes com lesão de tronco de artéria coronária esquerda, em contraste, com os outros relatos em que este tipo de lesão é apresentado numa alta porcentagem de até 38,9%(11-13). O número de pacientes que apresentaram IAM prévio (52,9%), bem como o número de artérias coronárias comprometidas (61,4% de triarteriais), mostra não só a severidade da doença arterial coronariana nesta faixa etária, mas também que a grande maioria de pacientes com doença menos evolutiva tem sido tratada com revascularização através de angioplastias. Note-se que apenas três pacientes eram uniarteriais, que já tinham sido rejeitados para ATPC, em virtude dos maus resultados com este tipo de lesões. O número de 2,76 enxertos/ paciente, no grupo de estudo, está relacionado tanto ao número de artérias comprometidas, ao número de infartos prévios como ao número de casos que não foram completamente revascularizados (17,2%), semelhante aos resultados de outros autores (7), quer seja pelo diâmetro diminuto das artérias coronárias, como pela pequena área irrigada pelas mesmas.

O número de associações e a sua gravidade, tais como aneurismectomia corrigida pela técnica da aneurismorrafia linear (14) ou pelo método da endoventriculoplastia, com exclusão septal (15), bem como a lesão valvar mitral decorrente da DAC, não estiveram relacionados com a morbi-mortalidade deste grupo. Os tempos médios de circulação extracorpórea e pinçamento aórtico são compatíveis com os de vários grupos, quando analisamos o número médio de enxertos(7,13). O tempo médio de permanência hospitalar após a operação também foi condizente, como obtido por outros autores(7,13), sendo que todos os pacientes que permaneceram por mais de 14 dias apresentaram complicações de ordem respiratória e/ou neurológica(16). Apesar de descrita, a síndrome de baixo débito não foi uma das complicações mais importantes deste grupo, não apresentando relação com a mortalidade hospitalar. A análise da mortalidade operatória levando em conta os diversos subgrupos de idade, tipo de operação e a experiência do Serviço, mostra que os grupos com idade igual ou superior a 75 anos não são representativos, pelo pequeno número de casos, porém estão de acordo com a literatura mundial(3,17). As operações eletivas têm os melhores resultados, quando comparadas às de urgência e emergência. Quanto à experiência de Serviço, a diminuição de mortalidade dos primeiros 35 casos (11,4%) para os últimos (2,9%) mostra a tendência de obtenção de resultados iguais aos demais Centros de Cirurgia Cardiovascular (Tabela 6). Na evolução a médio e longo prazo foi possível observar uma sensível melhora na qualidade de vida dos sobreviventes, sendo que no seguimento observou-se que a grande maioria está livre de angina e sem internações por causa cardíaca, assim como outros autores observaram nos pacientes operados acima de 70 anos de idade(18).



CONCLUSÕES

Em face dos resultados alcançados, conclui-se que a CRM neste grupo de pacientes é possível, com uma baixa mortalidade hospitalar, nos casos eletivos, e que os índices de morbidade elevados deveram-se principalmente, a complicações pulmonares. Com a finalidade de diminuir a morbidade pós-operatória, estes pacientes devem ser preparados no período pré-operatório, reduzindo suas repercussões sistêmicas, a fim de ressaltar o controle dos fatores de risco, objetivando diminuir sua influência nas complicações.

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Article receive on domingo, 1 de julho de 2001

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