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ARTIGO ORIGINAL

Profilaxia da fibrilação atrial no pós-operatório imediato de cirurgia coronária: comparação entre propranolol e sotalol utilizados em baixas doses

João Fernando WANDERLEY0; Diana LAMPREA0; Carlos R Moraes0; Fernando Moraes Neto0; Euclides Tenório0; Cláudio Amaro GOMES0; Ivan de Lima Cavalcanti0

DOI: 10.1590/S0102-76382001000400007

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a eficácia de dois protocolos terapêuticos usando baixas doses de betabloqueadores para prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório imediato de cirurgia coronária. MÉTODOS: 154 pacientes, submetidos à cirurgia coronária, foram randomizados em dois grupos: no grupo I (n = 72), os doentes receberam Sotalol (80 mg/dia) e, no grupo II, (n = 82) usaram Propranolol (40 mg/dia), ambos iniciados no primeiro dia de pós-operatório. Na unidade de terapia intensiva, o eletrocardiograma foi continuamente observado por monitorização à beira do leito. Adicionalmente, eletrocardiograma nas 12 derivações foi realizado no pré-operatório, nos 1º, 3º e 6º dias de pós-operatório e sempre que os pacientes apresentaram queixas de palpitações ou surgiram sinais de arritmias (pulso irregular ou freqüência cardíaca acima de 100 bpm). RESULTADOS: Fibrilação atrial foi documentada em 3 (4,2%) pacientes do grupo I (Sotalol) e em 8 (9,8%) do grupo II (Propranolol). CONCLUSÃO: A incidência geral de fibrilação atrial em pacientes que receberam baixas doses de Sotalol e Propranolol após cirurgia coronária foi baixa (7,1%), tendo alcançado o menor valor (4,2%) no grupo de pacientes que receberam Sotalol, embora não tenha sido observada uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p= 0,221).

ABSTRACT

OBJECTIVE: To compare the efficacy of two therapeutical protocols using low doses of betablockers for prevention of atrial fibrillation in the immediate postoperative period of coronary artery bypass surgery (CABS). METHODS: 154 patients, submitted to coronary artery bypass surgery, were randomised into two groups: Group I (n = 72) received Sotalol (80 mg/daily) and group II (n = 82) received Propranolol (40 mg/daily), both starting in the first postoperative day. Patients were observed by continuous electrocardiographic bedside monitoring in the intensive care unit. Additionally, standard 12-lead electrocardiograms were made preoperatively, on 1st, 3rd and 6th postoperative days and in patients with complaints of palpitations or whenever signs of arrythmias appeared (i.,e., irregular pulse or a pulse rate exceeding 100 beats/min). RESULTS: Atrial fibrillation was documented in 3 (4.2%) patients of group I (Sotalol) and in 8 (9.8%) of group II (Propranolol). CONCLUSION: The overall incidence of atrial fibrillation in patients receiving low doses of Sotalol and Propranolol after CABS was low (7.1%) and, although not statistically significant (p = 0.221), it was even lower (4.2%) in patients receiving Sotalol.
INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) é uma complicação freqüente no pós-operatório imediato da cirurgia de revascularização miocárdica. Quando não prevenida, sua incidência média é de 30%, variando em relação à idade dos pacientes, à função ventricular, à cirurgia valvar associada, ao tempo de circulação extracorpórea e ao método de detecção da arritmia1. A FA ocorre geralmente nos cinco primeiros dias após a cirurgia e, embora seja na maioria dos casos uma complicação benigna, pode retardar a alta hospitalar e aumentar o risco de fenômenos tromboembólicos. Por isso, vários grupos têm procurado determinar o valor do uso profilático de betabloqueadores visando à redução da incidência dessa complicação (1-12). Diversos esquemas terapêuticos têm sido utilizados, mas não existe ainda um consenso nem sobre qual a melhor droga, nem sua dose.

O objetivo do presente estudo é comparar a eficácia da utilização de baixas doses de Sotalol e de Propranolol na profilaxia da FA no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização miocárdica.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o ano de 1999, período da realização desse trabalho, 328 pacientes foram consecutivamente submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica no Instituto do Coração de Pernambuco. Destes, 154 foram selecionados para o presente estudo, sendo excluídos: pacientes com doença pulmonar obstrutiva, com doença do nó sinusal, com bloqueio A-V de 1º e 2º graus, que tivessem apresentado arritmias prévias ou estivessem em uso de outros antiarrítmicos, com fração de ejeção < 20% , submetidos à cirurgia associada (troca valvar, aneurismectomia ventricular, outras) e que no pós-operatório estivessem recebendo suporte inotrópico importante ou assistência mecânica ventricular ou ainda que exibissem complicações pós-operatórias graves (insuficiência renal, lesão neurológica, etc.). Condição essencial para inclusão no estudo era os pacientes apresentarem ritmo sinusal na manhã do primeiro dia de pós-operatório.

Dos 154 pacientes selecionados para o estudo, 107 (69,5%) eram do sexo masculino e 47 (30,5%) do feminino, variando a idade de 38 a 82 anos (média de 60 anos). Todos foram operados com técnica convencional de circulação extracorpórea, hipotermia sistêmica leve e clampeamento da aorta para realização das anastomoses distais. Proteção miocárdica foi obtida com cardioplegia cristalóide e hipotermia tópica do coração. Em todos os pacientes, utilizaram-se veias safenas e/ou artérias mamárias internas, como enxertos.

Os pacientes foram randomizados em dois grupos. No grupo I, 72 pacientes receberam 80 mg/dia de Sotalol, divididos em duas doses. No grupo II, 82 doentes usaram 40 mg/dia de Propranolol, também divididos em duas doses. Em ambos os grupos, a medicação foi iniciada no 1º dia de pós-operatório e mantida por 30 dias. Quando necessário, outras drogas tais como inibidores da ECA, diuréticos e medicação antitrombótica foram utilizadas. O protocolo previa a suspensão da medicação em casos de bradicardia sintomática (FC < 50 bpm), hipotensão sintomática (PAS < 90 mmHg), taquicardia ventricular, edema pulmonar agudo, broncoespasmo e outras complicações que eventualmente pudessem ser atribuídas à medicação.

A observação dos doentes foi feita por um período de 6 dias, geralmente correspondente ao da internação hospitalar pós-operatória. A avaliação foi feita na unidade de terapia intensiva por monitorização contínua do eletrocardiograma. Eletrocardiogramas nas 12 derivações foram obtidos nos 1º, 3º e 6º dias de pós-operatório e em todas as ocasiões onde os pacientes se queixaram de palpitações ou surgiram sinais de arritmias (pulso irregular ou freqüência cardíaca acima de 100 bpm).

As características clínicas e cirúrgicas de ambos os grupos foram semelhantes como demonstrado pelos testes de Mann-Whitney, teste exato de Fisher e o teste de Fisher-Freeman-Halton (Tabela 1). A análise estatística dos resultados foi feita pelo teste exato de Fisher.



RESULTADOS

A incidência geral de FA foi de 7,1%. Fibrilação atrial foi documentada em 3 (4,2%) pacientes do Grupo I (Sotalol) e em 8 (9,8%) do Grupo II (Propranolol). Essa diferença não foi estatisticamente significante (p= 0,221).

Também não foram significativas as diferenças observadas nos dois grupos com relação à necessidade de suspensão do tratamento seja por efeitos adversos da própria droga, seja por outras causas (Tabela 2). No Grupo I (Sotalol), o tratamento foi suspenso em 4 doentes por efeitos adversos da droga (insuficiência cardíaca, tosse persistente, hipotensão sintomática e brocospasmo) e em outros 3 pacientes por outras causas (2 apresentaram acidente vascular cerebral e 1 teve encefalopatia hipertensiva). No Grupo II (Propranolol), o tratamento foi interrompido em 4 casos: em 2 isso ocorreu devido a efeito do betabloqueador (bradicardia sintomática e broncospasmo); os outros 2 tiveram acidente vascular cerebral.



COMENTÁRIOS

A FA é uma importante causa de morbidade após cirurgia de revascularização miocárdica e, embora os fatores associados à sua gênese não estejam bem esclarecidos, parece que o aumento da atividade simpática produzida pela cirurgia cardíaca desempenha um papel fundamental em sua indução. Evidência disso é a diminuição da incidência de FA no pós-operatório de revascularização miocárdica com o emprego dos betabloqueadores. MATANGI et al. (9) demonstraram uma significativa diminuição da incidência: de 23%, em pacientes não tratados, para 9,8%, em doentes que receberam propranolol. Os efeitos benéficos do uso profilático de propranolol foram igualmente demonstrados em outras publicações (2-4,6,10). JANSSEN et al. (12) também observaram redução da incidência de FA com o emprego de metropolol e, maior ainda, com o uso de sotalol. Outros autores também questionaram se o emprego do sotalol teria vantagens sobre o uso dos betabloqueadores convencionais (1,11). O sotalol é uma droga que tem um efeito betabloqueador mais sustentado já que tem melhor biodisponibilidade e meia vida mais longa, além das propriedades dos antiarrítmicos da classe III (13). Na maioria dos estudos, as doses de sotalol variaram de 150 a 270 mg por dia (11, 12).

Nosso estudo foi desenhado para se avaliar a eficácia de doses baixas de propranolol e de sotalol na profilaxia de FA no pós-operatório de revascularização miocárdica. A incidência geral de FA foi de 7,1%, cifra que pode ser considerada baixa em relação aos dados da literatura, mesmo levando-se em consideração que a maioria dos nossos pacientes tinha boa função ventricular.

As duas drogas foram bem toleradas haja vista a suspensão do tratamento por efeitos colaterais delas ter ocorrido num número pequeno de doentes.

Nosso estudo não detectou uma diferença estatisticamente significativa entre o uso de baixas doses de propranolol e de sotalol quanto à prevenção de FA no pós-operatório de revascularização miocárdica, apesar de haver uma tendência favorável ao sotalol (9,8% x 4,2%, respectivamente).

Uma limitação do estudo diz respeito à documentação da FA que, em nossos pacientes, só pôde ser feita quando o episódio teve duração suficiente para o eletrocardiograma ser registrado, podendo alguns breves períodos de arritmia terem passado despercebidos.

Mesmo assim, parece justo concluir que doses baixas de betabloqueadores são capazes de prevenir FA na maioria dos doentes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio. Em nossa experiência, nenhuma das drogas usadas mostrou-se superior, embora episódios de FA pareçam ser menos prevalentes nos pacientes tratados com sotalol do que naqueles tratados com propranolol.











REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10 Lamb R K, Prabhakar G, Thorpe J Á, Smith S, Norton R, Dyde J A - The use of atenolol in prevention of supraventricular arrhythmias following coronary artery surgery. Eur Heart J 1998; 9: 32-6.

11 Suttorp M J, Kingma J H, Tjon Joe Gin R M et al. - Efficacy and safety of low-and high-dose of sotalol versus propranolol in the prevention of supraventricular tachyarrhythmias early after coronary artery bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:921-6.
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12 Janssen J, Loomans L, Harink J et al. - Prevention and treatment of supraventricular tachycardia shortly after coronary artery bypass grafting: a randomized open trial. Angiology 1986; 37:601-9.
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13 Singh B N & Nademanee K - Sotalol: a beta blocker with unique antiarrhythmic properties. Am Heart J 1987; 114 (1 Pt 1): 121-39.

Article receive on domingo, 1 de abril de 2001

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