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ARTIGO ORIGINAL

Ligadura videotoracoscópica da persistência do canal arterial

Gladyston Luiz de Lima SOUTO0; Renan Catharina TINOCO0; Augusto Claúdio de A. TINOCO0; Celme da Silva CAETANO0; José Bruno SOUZA0; Ary Getúlio de PAULA0; Marco Antonio TEIXEIRA0; Márcio Roberto Moraes de Carvalho0; Antonio Carlos BOTELHO0; Sandro B. P. COELHO0; Hanry B. SOUTO0

DOI: 10.1590/S0102-76382000000200008

RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar a técnica de fechamento da Persistência do Canal Arterial (PCA), destacando a simplicidade e singularidade do método. CASUÍSTICA E MÉTODO: No período de março de 1994 a novembro de 1999, 40 pacientes (pac), com idade entre 8 meses e 17 anos e predominando o sexo masculino, foram submetidos a operação de fechamento da PCA através de videotoracoscopia. O paciente é colocado em decúbito lateral direito, sob anestesia geral com intubação seletiva do pulmão direito. São usados quatro trocateres: um de 3 mm no 3º espaço intercostal (EIC) esquerdo na linha axilar anterior e outro trocater de 5 mm no 3º (EICE) na linha axilar média. A ótica 30 graus infantil é introduzida em um trocater de 3 mm no 5º EICE na linha axilar posterior e outro trocater de 5 mm no 5º EICE na linha axila anterior. A identificação do canal é feita tendo como parâmetro anatômico os nervos frênico e vago. Após o isolamento, o canal é duplamente clipado ou ligado com fio de algodão grosso com nó interno. Terminado o procedimento, o pulmão é expandido sob visão direta, não havendo necessidade de drenar o tórax. RESULTADOS: Obtivemos sucesso inicial em 37 pac (92,5%), sendo necessária reversão para operação convencional em 3 pac (7,5%). Não houve óbito nem complicações e o tempo médio de hospitalização foi de 48 horas. CONCLUSÃO: Acreditamos ser o procedimento eficaz, seguro, com pequeno índice de complicações, custo baixo e uma curva de aprendizado também pequena.

ABSTRACT

BACKGROUND: As the advance of minimally invasive surgical techniques becomes more apparent, new applications are being identified. The present report describes the videothoracoscopy technique for closure of patent ductus arteriosus (PDA). OBJECTIVE: To report our initial surgical experience with this procedure. METHODS: From March 1994 to November 1999, thoracoscopic closure of PDA was performed in 40 patients, males and females, whose age ranged from 8 months to 17 years, and whose mean weight was 15 kg. After induction of general anesthesia and intubation, the patient was positioned on right side, as for a posterolateral thoracostomy. Four thoracostomies of 3 to 5 mm long were made in the left hemithorax, each corresponding in size to the appropriate instruments for work, than the PDA was dissected up and double clipped with titanium clips or closed by a thick suture with intracorporeal knot. RESULT: Three patients required conversion to thoracotomy owing to bleeding (7.5%). There was no operative mortality and the mean hospital stay was 48 hours. CONCLUSION: This is a safe procedure, with low complication rate and low cost.
INTRODUÇÃO

A Persistência do Canal Arterial (PCA) corresponde a 5 a 10% das cardiopatias congênitas (1). Após 1 ano de vida somente 0,6% fecham espontaneamente (2).

O fechamento cirúrgico da PCA foi sugerido pela primeira vez à Academia de Cirurgia da Filadélfia, em 1907, por John MURO (3); Graybiel et al. (4), em 1938, fizeram a primeira tentativa de ligadura em uma jovem de 22 anos com endocardite, porém foram GROSS & HUBBARD (5), em 1939, os primeiros a executar a ligadura bem sucedida em uma criança de 7 anos de idade com insuficiência cardíaca crônica, inaugurando a era moderna de cirurgia para correção dos defeitos cardíacos congênitos.

Em 1967, PORSTMANN et al. (6, 7) trataram a PCA por cateterismo intervencionista, porém, no final dos anos 70, RASHKIND et al. (8) introduziram um novo sistema oclusivo que foi bastante difundido. Houve, depois, uma popularização do uso de umbrellas e de molas ou coil de Gianturco (9, 10). Embora estes métodos sejam menos invasivos, ainda são muito limitados (8, 11-13).

Em 1993, uma nova técnica de ligadura da PCA por videotoracoscopia foi descrita por LABORDE et al. (14, 15), inaugurando, assim como GROSS & HUBBARD em 1939, uma nova era da correção cirúrgica dos defeitos congênitos.

O objetivo deste trabalho é descrever nossa experiência com o fechamento da PCA por toracoscopia.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de março de 1994 a novembro de 1999, 40 pacientes com idade entre 8 meses e 17 anos, predominando o sexo masculino, foram submetidos a cirurgia de fechamento da PCA, através de videotoracoscopia. Em nenhum paciente havia outra doença congênita concomitante.

Técnica Operatória

O paciente é colocado em decúbito lateral direito, sob anestesia geral, com intubação seletiva direita. É usado um trocater de 3 mm no 3º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha axilar anterior e um trocater de 5 mm no 3º EICE na linha axilar média, ambos para trabalho do cirurgião. Uma ótica de 30 graus infantil é introduzida em um trocater de 3 mm no 5º EICE na linha axilar posterior e outro trocater de 5 mm no 5º EICE na linha axilar anterior, para o auxiliar (Figura 1).



A pleura mediastinal é aberta longitudinalmente entre o nervo frênico e o nervo vago. O nervo vago é dissecado até o ponto de saída do nervo laríngeo recurrente que contorna a parede posterior do canal arterial. A dissecção continua no istmo aórtico, descendo junto à aorta, às vezes ligando algumas veias que cruzam esta região. O saco pericárdico pode estender-se sobre a face anterior do canal, obrigando o auxiliar a afastá-lo para a linha média. A dissecção da parede posterior do canal é a parte mais crítica da operação devido ao risco de sangramento (Figuras 2 e 3). Todo o tecido frouxo que envolve o canal é liberado com dissecção com tesoura (Figuras 2, 3, 4 e 5).









O canal é contornado com pinça de Maryland e ligado com 2 clips de titânio de 1 cm (Figuras 6 e 7).





Em alguns casos, temos feito ligadura com fio de algodão grosso contornando o canal, dando quatro nós internos. Utilizamos esta técnica quando o canal é largo, com mais de 1 cm de diâmetro, não podendo ser ligado com clip, que é colocado ou não após a ligadura com fio.

A pleura é deixada aberta e o pulmão expandido sob controle no vídeo, dispensando, assim, o uso de dreno no tórax.

Durante a operação, um cardiologista monitoriza, com estetoscópio esofágico, o desaparecimento do sopro após clipagem ou ligadura do canal com fio.

RESULTADOS

Obtivemos sucesso em 37 pacientes (92,5%), sendo necessária a reversão para o procedimento convencional em 3 pacientes (7,5%).

Não houve óbito e a média de permanência hospitalar foi de 48 horas. Até agora, no seguimento desses pacientes, não houve shunt residual e nem reabertura com aparecimento de sopro.

COMENTÁRIOS

A PCA detectada clinicamente por sopro contínuo e pela ecocardiografia, têm indicação formal de tratamento. Suas contra-indicações são a doença vascular pulmonar oclusiva já instalada e a presença de cardiopatia congênita cianótica canal dependente (13, 16).

Diversas técnicas e táticas para tratamento têm sido propostas desde a 1º descrição cirúrgica bem sucedida de GROSS & HUBBARD (5) em 1939, ligando o canal com fio. Entre estas técnicas estão a secção do canal e sutura dos cotos (17), toracotomia axilar com ligadura extra pleural (18) e, mais recentemente, com a ligadura do canal por videotoracoscopia (14,15,19), fechamento percutâneo proposto por Rashkind com umbrella (8, 11) e fechamento com coil de Gianturco (10). Todas as técnicas propostas buscam menor traumatismo, menor risco para o paciente, menor custo e a mesma efetividade do tratamento cirúrgico convencional, operação com secção e sutura dos cotos com toracotomia clássica.

O tratamento cirúrgico, seja ele feito por toracotomia póstero-lateral esquerda ou transaxilar, tem custo maior, direto e indireto. Direto por maior permanência do paciente no hospital e indireto pelo custo social do procedimento, além da presença do incômodo da dor no pós-operatório e a cicatriz.

O fechamento da PCA percutâneo por cateter, oferece algumas vantagens, já que não há incisão, ou anestesia geral (20), embora a sedação intravenosa seja usual. A permanência no hospital é pequena, em geral ± 24 horas. O custo é baixo, embora GRAY et al. (21) em 1993, e HAWKINS et al. (18), em 1996, tenham demonstrado a superioridade cirúrgica do fechamento percutâneo com cateter em relação aos resultados e ao custo.

O fechamento da PCA percutâneo por cateter, usando umbrella ou coil, é um tratamento em evolução que ainda não chegou ao ideal. Dentro de suas limitações, estão a persistência do shunt na ordem de 27% em 6 semanas de seguimento, diminuindo entre 10% e 20% em 6 meses. A persistência de shunt aumenta com o tamanho do canal (13, 22). A embolização do coil é freqüente (13, 16, 23, 24) e tem sido reportado hemólise (25). A necessidade de profilaxia contra endarterite nos shunt residuais (13) ainda só é aplicável em pacientes com peso corporal maior de 6 kg, devido à ausência de cateteres (8, 11). A ocorrência de estenose pulmonar é outro inconveniente. A necessidade de re-intervenção nas umbrella e mesmo nos coils aumenta o custo.

A técnica de ligadura por videotoracoscopia nos pareceu vantajosa atualmente sobre as outras. O tempo de permanência hospitalar dos pacientes operados com videotoracoscopia é baixo, sendo em média de 48 horas. Acreditamos que a experiência com a técnica nos trará maior confiança na realização do procedimento e diminuirá o período de internação. Os últimos pacientes receberam alta hospitalar em 24 horas, reduzindo, assim, ainda mais os custos. Não houve nenhum shunt residual ou lesão do nervo recurrente, embora a literatura mostre 2,1% de shunt residual e 2,6% de lesão parcial do nervo recurrente, com recuperação posterior (15).

Nosso tempo cirúrgico diminuiu de 80 minutos para entre 20 a 40 minutos. Não houve complicação no pós-operatório como pneumotórax, sangramento ou quilotórax.

A reversão para operação convencional foi necessária em 3 pacientes. Em 2 casos, houve sangramento ao contornar o canal com a pinça, os quais não estavam bem dissecados. No terceiro caso, houve lesão de uma veia pulmonar junto ao hilo do pulmão. Todas essas complicações, facilmente contornadas, ocorreram nos dez primeiros pacientes. Acreditamos que o canal, ao contrário do que foi preconizado por LABORDE et al. (14, 15), deve ser bem dissecado, identificando-se bem as estruturas para posterior clipagem ou ligadura. A dissecção incompleta pode levar a shunt residual e traumatismo do nervo recurrente. Não acreditamos que os canais com mais de 1 cm sejam limitação à técnica (14, 15). Quando encontramos canais acima de 1 cm de largura, usamos ligadura com fio grosso de algodão antes de usar o clip. A limitação da técnica está nos canais adultos, muitas vezes calcificados ou com paredes extremamente finas, e naqueles indivíduos com sínfise pleural esquerda.

Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica ecocardiográfica antes da alta hospitalar, sem evidência de permanência de shunt. Estamos acompanhando esses pacientes e, até agora, todos se encontram bem. A aplicabilidade desta técnica é fácil. Quase todos os hospitais já têm aparelho de vídeo para laparoscopia, portanto não há necessidade de aquisição de material especializado é possível, com segurança, obter uma curva de aprendizado rápida.

Não tivemos nenhum caso de PCA em prematuros, pretendemos, no futuro, estender nossas indicações para esta população. Na literatura existem trabalhos mostrando a eficiência da técnica para esses pacientes (19). Não há necessidade de estímulo elétrico na identificação do nervo recurrente; apenas uma boa dissecção resolve.

CONCLUSÃO

Acreditamos que a ligadura toracoscópica da PCA é um procedimento seguro, pouco traumático, eficaz, com baixo índice de complicações, curva de aprendizado pequena e custo minimizado.

REFERÊNCIAS BIIBLIOGRÁFICAS

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