Discussão (Transcrições de fita gravada)

DR. VALDESTER C. PINTO JR.
Fortaleza, CE

Parabenizo o Dr. Francisco não só pelo trabalho, mas pela exaustiva dedicação em divulgar a técnica no Brasil. Nossa experiência em 3 anos, mostra uma curva atuarial livre de reoperação ou gradiente máximo instantâneo acima de 40 mmHg de 88%, de Elkins et al. é de 85%, em 8 anos, e a sua de 96%, em 5 anos. Quando comparamos o homoenxerto criopreservado com o estocado, qual é o melhor? O'Brien et al. (O'Brien M F, Stafford E G, Gardner M A et al. - Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S65-70) afirmam que o homoenxerto criopreservado tem maior durabilidade. Durante sua apresentação, foi demonstrado que não há diferença significante, mas Yankah et al. (Yankah A C, Alexi-Meskhishvili V, Weng Y, Schorn K, Lange P E, Hetzer R - Accelerated degeneration of allografts in the first two years of life. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S71-7) mostram que isto ocorre a partir do 48º mês, e afirmam que, em 18 meses, já há diferença significativa. Além disso, seu material não mostra nenhum resultado significante quanto à incompatibilidade, mas alguns trabalhos como o de FISCHLEIN et al. (Fischlein T, Schutz A, Haushofer M et al. - Immunologic reaction and viability of cryopreserved homografts. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S122-6.) têm demonstrado reação imunológica a longo prazo. Mais uma vez quero agradecer a oportunidade.

Plenário

Uma coisa que me preocupa é a conclusão do trabalho, com os dados obtidos na evolução dos pacientes, de que seria, ou é, a cirurgia ideal para crianças ou adultos jovens. É justamente neste grupo de pacientes que nós usamos os homoenxertos em posição pulmonar com calibres reduzidos e que fatalmente vão levar a obstruções do lado direito. Qual foi seu nível de corte, ou seja, idade limite, para seguramente fazer a cirurgia de Ross e colocar o homoenxertos sem ou com menor possibilidade de que haja obstrução pós-operatória? Em cinco anos, você teve 2 reoperações por problemas aórticos e 2 por problemas na pulmonar, devido ao tamanho do homoenxerto. Assim, qual é a idade que estaria relacionada com esses problemas? Sabemos que quanto menor a criança, os homoenxertos ou todos os condutos do lado direito têm a mesma performance.

DR. JARBAS JAKSON DINKHUYSEN
São Paulo, SP

Parabéns pela apresentação extraordinária. Contudo, eu acho que o aspecto imunológico do autoenxerto pulmonar tem que ser relevante. Isso tem que ser considerado porque, na realidade, deve haver interações, como comentado pelo Dr. Valdester. Essa é uma questão que eu gostaria que você abordasse. Um segundo aspecto é o problema das coronárias. Na operação de Jatene para transposição das grandes artérias, há problemas na translocação e na anastomose das artérias coronárias; gostaria que você comentasse sobre esse aspecto técnico na operação de Ross.

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Há vários trabalhos com referência ao componente imunológico; um deles é muito recente e me impressionou muito. O autor comparou corações transplantados, que, por várias razões, os pacientes foram reoperados e submetidos a novo transplante. As valvas aórtica e do tronco pulmonar desses corações eram absolutamente normais, com celularidade normal e valvas homólogas, que também foram explantadas por outros motivos, tinham celularidade nenhuma, o que talvez estivesse relacionado ao tratamento imunológico. Há outros trabalhos também constatando a viabilidade do enxerto, o que nos faz pensar que o bom resultado tardio é devido à estrutura do que propriamente à celularidade. Gostaria que o Dr. Francisco comentasse um pouco sobre isso.

DR. MAURO PAES LEME DE SÁ
Rio de Janeiro, RJ

Como você tem enfrentado a diferença de tamanho existente entre a raiz do tronco pulmonar e a raiz aórtica? Enfatizando os comentários dos colegas que me antecederam, tive a oportunidade de observar 2 pacientes jovens que foram reoperados por reação imunológica do homoenxerto em posição pulmonar e o autoenxerto, na posição aórtica, estava funcionando normalmente. Uma das pacientes estava indo para a terceira cirurgia por reação imunológica do homoenxerto em posição pulmonar.

DR. COSTA
(Encerrando)

Agradeço os comentários e, obviamente, essa preocupação com a reação imunológica do homoenxerto colocado em posição pulmonar é o que mais tem perturbado a operação de Ross. Acredito que, se não houvesse o aspecto da estenose do lado direito, a operação seria quase que perfeita. Os dados da literatura são controversos; apesar de experimentalmente haver dados de que realmente existe um componente imunológico, a maioria dos trabalhos clínicos não consegue demonstrar que a compatibilidade ABO ou outros fatores possam reduzir a incidência de estenose pulmonar. Analisando alguns trabalhos com bastante cuidado, observamos que sempre que colocamos um homoenxerto do lado esquerdo da circulação não há retração; entretanto, a retração existe quando colocamos o homoenxerto em posição direita. Além disso, quando experimentalmente colocamos o homoenxerto na aorta também não há retração, mas quando este é colocado na veia cava ocorre retração. Não sei se isso não apresenta relação com a tensão de oxigênio porque o enxerto pode se nutrir, pelo menos intraluminalmente. Estamos planejando experimentalmente uma análise do implante do homoenxerto em posição arterial e venosa, para verificar se há ou não relação com a parte imunológica. Acho que ainda temos várias coisas a descobrir. Com relação ao calibre do homoenxerto, habitualmente tentamos colocar um homoenxerto de grande calibre e isso é possível, inclusive em crianças. Em uma criança de 8 ou 10 anos é possível colocar um homoenxerto com diâmetro 24-25mm, que é um bom calibre e que, teoricamente, irá evitar o aparecimento de estenose. Em alguns casos, mesmo com um homoenxerto de grande calibre, existe uma certa retração, mas você pode colocar em crianças homoenxertos grandes e evitar este tipo de reoperação. Por fim, o implante de coronárias necessita de cuidados especiais. Tivemos alguns problemas de lesão do primeiro ramo septal e de angulação de artéria coronária direita, e colocamos uma ponte de veia safena para evitar hipofluxo. Um dos óbitos foi causado por angulação da artéria coronária esquerda, o que foi comprovado pela necropsia. O aspecto técnico da operação de Ross é um pouco mais complexo do que a operação convencional, e que se dispõe a fazer deve prestar atenção a esses detalhes. Muito obrigado.

Trabalho realizado nos Serviços de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia - PUC - PR e Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado ao 27º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 23 a 25 de março, 2000.

* Dos Serviços de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia e do Hospital Infantil Pequeno Príncipe.

Endereço para correspondência: Francisco Diniz da Costa. Rua Henrique Coelho Neto, 55. Curitiba, PR, Brasil. CEP 82200-120. Tel. (041) 232-0990. e-mail: fcosta@mps.com.br