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ORIGINAL ARTICLE

A five-year experience with the Ross operation: what have we learned?

Francisco Diniz Affonso da Costa0; Robinson Poffo0; Everson MATTE0; Evandro Antônio SARDETO0; Ricardo Alexandre SCHNEIDER0; Eduardo Pradi ADAM0; Djalma Luis Faraco0; Fábio Sallum0; Iseu Affonso da Costa0

DOI: 10.1590/S0102-76382000000200004

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the clinical and functional results of 96 patients submitted to aortic valve replacement with the pulmonary autograft. MATERIAL AND METHODS: From May/95 to March/2000, 96 patients with mean age of 25.4±11.4 years were consecutively submitted to aortic valve replacement with the pulmonary autograft. The most common preoperative diagnosis was rheumatic aortic valve insufficiency with 89% in functional class II or III. Bidimensional Doppler echocardiogram was performed in all patients and 42 were also submitted to cardiac catheterization before the operation. Pulmonary autograft was implanted as a complete root replacement in 85 patients, as a miniroot in six cases and in the subcoronary remainder position. Reconstruction of the right ventricular outflow tract was performed with pulmonary (84) or aortic homografts (12), which were stored in nutrient-antibiotic solution (34) or cryopreserved (62). Before hospital discharge, echocardiographic examination was repeated in all patients and cathterization in 30 of them in order to determine the hemodynamic performance of the auto and homografts, as well as left ventricular mass and function. During the follow-up period, patients were submitted to clinical evaluation and echocardiographic control every six months. Twenty patients with more than 6 months follow-up time were submitted to dobutamine stress echocardiography in order to determine the hemodynamic performance of the auto and homografts during exercise conditions. RESULTS: Hospital mortality was 6.2%. After a mean follow-up time of 32.1 months (1-58), 98.9% are alive. The incidence of freedom from thromboembolism, endocarditis, pulmonary autograft dysfunction, homograft dysfunction, mitral reoperations and of any kind of complications after 58 months is 100%, 100% 97.1%, 96.5%, 93.9% and 87.5% respectively. The hemodynamic performance of the pulmonary autografts was physiological, with an average mean gradient of 3.8±3.3. The degree of valvular regurgitation was negligible. Even during exercise conditions, gradients did not rise significantly, with average mean gradient of 6.8±3.8 mmHg. Hemodynamic function of the homografts was excellent during the immediate postoperative period, with average mean gradient of 4.1±4.6 mmHg. During late follow-up, however, there was a slight increase in these gradients with values of 13.9±10 mmHg. During exercise, these gradients rose significantly to 33.6±18.9 mmHg. Homograft diameter and patient age inversely correlated with late pulmonary gradients. Left ventricular mass index decreased from a preoperative value of 180±68 g/m2 to 117±32 g/m2 during late follow-up. Left ventricular mass and function was normal in the majority of patients in the late period. CONCLUSIONS: Aortic valve replacement with the pulmonary autograft was performed with a low operative mortality. Late survival was excellent, with a low incidence of complications. The hemodynamic performance of the pulmonary autografts at rest and during exercise was almost physiological. There was a significant regression of left ventricular mass and normal left ventricular function late postoperatively. Although the immediate hemodynamic performance of the right sided homografts was normal, mild gradients were frequently observed in the late period.

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a evolução clínica e funcional de 96 pacientes submetidos a substituição da valva aórtica por auto-enxerto pulmonar. CASUÍSTICA E MÉTODOS: De maio/95 a março/2000, 96 pacientes com média de idades de 25,4±11,4 anos foram consecutivamente submetidos a substituição da valva aórtica por auto-enxerto pulmonar. O diagnóstico pré-operatório mais comum foi de insuficiência aórtica de origem reumática e 89% encontravam-se em classe funcional II ou III. Todos realizaram ecocardiograma bidimensional com Doppler e 42 também foram submetidos a cateterismo cardíaco antes da operação. O auto-enxerto foi implantado pela técnica de substituição total da raiz aórtica em 85 casos, como cilindro intraluminal em seis e em posição subcoronariana nos demais. A reconstrução da via de saída do ventrículo direito foi feita com homoenxertos pulmonares (84) ou aórticos (12), conservados em solução nutriente com antibióticos (34) ou criopreservados (62). Antes da alta hospitalar, todos repetiram o exame ecocardiográfico e 30 foram submetidos a cateterismo cardíaco. Através deles, foi feita avaliação do desempenho hemodinâmico dos auto e homoenxertos, assim como da função e massa ventricular esquerda. No período de acompanhamento, os pacientes foram examinados e repetiram o ecocardiograma a cada seis meses. Vinte pacientes, com tempo de evolução superior a seis meses, submeteram-se a ecocardiografia de stress com dobutamina, para estudar o desempenho hemodinâmico dos auto e homoenxertos em condição de exercício. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 6,2%. Após um tempo médio de 32,1 meses (1 - 58), 98,9% dos pacientes estão vivos. A incidência de pacientes livres de tromboembolismo, endocardite, disfunção do auto-enxerto, disfunção do homoenxerto, reoperações mitrais e de qualquer tipo de complicação após 41 meses é de 100%, 100%, 97,1%, 96,5%, 93,9% e 87,5%, respectivamente. O auto-enxerto pulmonar teve desempenho hemodinâmico fisiológico, com média de gradiente médio de 3,8±3,3 mmHg. O grau de insuficiência valvar foi negligenciável. Mesmo em condição de exercício, os gradientes não se elevaram de forma significativa, com média de gradiente médio de 6,8±3,8 mmHg. A função hemodinâmica dos homoenxertos foi excelente na fase imediata, com gradiente médio de 4,1±4,6 mmHg. Houve, entretanto, discreto aumento desses gradientes na fase tardia, com média de 13,9±10 mmHg. Durante o exercício, houve aumento significativo destes gradientes, que foram para 33,6±18,9 mmHg. Diâmetro do homoenxerto e idade do receptor tiveram correlação inversa com o gradiente pulmonar tardio. O índice de massa ventricular diminui de 180±68 g/m2 no pré-operatório para 117±32 g/m2 na fase tardia. A função ventricular no pós-operatório tardio foi normal tanto em repouso como em exercício na maioria dos pacientes. CONCLUSÕES: O implante do auto-enxerto pulmonar em posição aórtica pôde ser feito com baixa mortalidade imediata. A sobrevida tardia foi excelente, com baixa incidência de complicações. O desempenho hemodinâmico dos auto-enxertos pulmonares foi próximo ao fisiológico tanto em repouso como em exercício. Houve significativa regressão da massa ventricular esquerda, e, os índices de função ventricular também foram normais na fase tardia de pós-operatório. Apesar dos homoenxertos da via de saída do ventrículo direito apresentarem desempenho hemodinâmico adequado na fase imediata, o aparecimento de discretos gradientes na fase tardia foi freqüente.
Discussão (Transcrições de fita gravada)

DR. VALDESTER C. PINTO JR.
Fortaleza, CE

Parabenizo o Dr. Francisco não só pelo trabalho, mas pela exaustiva dedicação em divulgar a técnica no Brasil. Nossa experiência em 3 anos, mostra uma curva atuarial livre de reoperação ou gradiente máximo instantâneo acima de 40 mmHg de 88%, de Elkins et al. é de 85%, em 8 anos, e a sua de 96%, em 5 anos. Quando comparamos o homoenxerto criopreservado com o estocado, qual é o melhor? O'Brien et al. (O'Brien M F, Stafford E G, Gardner M A et al. - Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S65-70) afirmam que o homoenxerto criopreservado tem maior durabilidade. Durante sua apresentação, foi demonstrado que não há diferença significante, mas Yankah et al. (Yankah A C, Alexi-Meskhishvili V, Weng Y, Schorn K, Lange P E, Hetzer R - Accelerated degeneration of allografts in the first two years of life. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S71-7) mostram que isto ocorre a partir do 48º mês, e afirmam que, em 18 meses, já há diferença significativa. Além disso, seu material não mostra nenhum resultado significante quanto à incompatibilidade, mas alguns trabalhos como o de FISCHLEIN et al. (Fischlein T, Schutz A, Haushofer M et al. - Immunologic reaction and viability of cryopreserved homografts. Ann Thorac Surg 1995; 60(2 Suppl):S122-6.) têm demonstrado reação imunológica a longo prazo. Mais uma vez quero agradecer a oportunidade.

Plenário

Uma coisa que me preocupa é a conclusão do trabalho, com os dados obtidos na evolução dos pacientes, de que seria, ou é, a cirurgia ideal para crianças ou adultos jovens. É justamente neste grupo de pacientes que nós usamos os homoenxertos em posição pulmonar com calibres reduzidos e que fatalmente vão levar a obstruções do lado direito. Qual foi seu nível de corte, ou seja, idade limite, para seguramente fazer a cirurgia de Ross e colocar o homoenxertos sem ou com menor possibilidade de que haja obstrução pós-operatória? Em cinco anos, você teve 2 reoperações por problemas aórticos e 2 por problemas na pulmonar, devido ao tamanho do homoenxerto. Assim, qual é a idade que estaria relacionada com esses problemas? Sabemos que quanto menor a criança, os homoenxertos ou todos os condutos do lado direito têm a mesma performance.

DR. JARBAS JAKSON DINKHUYSEN
São Paulo, SP

Parabéns pela apresentação extraordinária. Contudo, eu acho que o aspecto imunológico do autoenxerto pulmonar tem que ser relevante. Isso tem que ser considerado porque, na realidade, deve haver interações, como comentado pelo Dr. Valdester. Essa é uma questão que eu gostaria que você abordasse. Um segundo aspecto é o problema das coronárias. Na operação de Jatene para transposição das grandes artérias, há problemas na translocação e na anastomose das artérias coronárias; gostaria que você comentasse sobre esse aspecto técnico na operação de Ross.

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Há vários trabalhos com referência ao componente imunológico; um deles é muito recente e me impressionou muito. O autor comparou corações transplantados, que, por várias razões, os pacientes foram reoperados e submetidos a novo transplante. As valvas aórtica e do tronco pulmonar desses corações eram absolutamente normais, com celularidade normal e valvas homólogas, que também foram explantadas por outros motivos, tinham celularidade nenhuma, o que talvez estivesse relacionado ao tratamento imunológico. Há outros trabalhos também constatando a viabilidade do enxerto, o que nos faz pensar que o bom resultado tardio é devido à estrutura do que propriamente à celularidade. Gostaria que o Dr. Francisco comentasse um pouco sobre isso.

DR. MAURO PAES LEME DE SÁ
Rio de Janeiro, RJ

Como você tem enfrentado a diferença de tamanho existente entre a raiz do tronco pulmonar e a raiz aórtica? Enfatizando os comentários dos colegas que me antecederam, tive a oportunidade de observar 2 pacientes jovens que foram reoperados por reação imunológica do homoenxerto em posição pulmonar e o autoenxerto, na posição aórtica, estava funcionando normalmente. Uma das pacientes estava indo para a terceira cirurgia por reação imunológica do homoenxerto em posição pulmonar.

DR. COSTA
(Encerrando)

Agradeço os comentários e, obviamente, essa preocupação com a reação imunológica do homoenxerto colocado em posição pulmonar é o que mais tem perturbado a operação de Ross. Acredito que, se não houvesse o aspecto da estenose do lado direito, a operação seria quase que perfeita. Os dados da literatura são controversos; apesar de experimentalmente haver dados de que realmente existe um componente imunológico, a maioria dos trabalhos clínicos não consegue demonstrar que a compatibilidade ABO ou outros fatores possam reduzir a incidência de estenose pulmonar. Analisando alguns trabalhos com bastante cuidado, observamos que sempre que colocamos um homoenxerto do lado esquerdo da circulação não há retração; entretanto, a retração existe quando colocamos o homoenxerto em posição direita. Além disso, quando experimentalmente colocamos o homoenxerto na aorta também não há retração, mas quando este é colocado na veia cava ocorre retração. Não sei se isso não apresenta relação com a tensão de oxigênio porque o enxerto pode se nutrir, pelo menos intraluminalmente. Estamos planejando experimentalmente uma análise do implante do homoenxerto em posição arterial e venosa, para verificar se há ou não relação com a parte imunológica. Acho que ainda temos várias coisas a descobrir. Com relação ao calibre do homoenxerto, habitualmente tentamos colocar um homoenxerto de grande calibre e isso é possível, inclusive em crianças. Em uma criança de 8 ou 10 anos é possível colocar um homoenxerto com diâmetro 24-25mm, que é um bom calibre e que, teoricamente, irá evitar o aparecimento de estenose. Em alguns casos, mesmo com um homoenxerto de grande calibre, existe uma certa retração, mas você pode colocar em crianças homoenxertos grandes e evitar este tipo de reoperação. Por fim, o implante de coronárias necessita de cuidados especiais. Tivemos alguns problemas de lesão do primeiro ramo septal e de angulação de artéria coronária direita, e colocamos uma ponte de veia safena para evitar hipofluxo. Um dos óbitos foi causado por angulação da artéria coronária esquerda, o que foi comprovado pela necropsia. O aspecto técnico da operação de Ross é um pouco mais complexo do que a operação convencional, e que se dispõe a fazer deve prestar atenção a esses detalhes. Muito obrigado.

Trabalho realizado nos Serviços de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia - PUC - PR e Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado ao 27º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 23 a 25 de março, 2000.

* Dos Serviços de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Misericórdia e do Hospital Infantil Pequeno Príncipe.

Endereço para correspondência: Francisco Diniz da Costa. Rua Henrique Coelho Neto, 55. Curitiba, PR, Brasil. CEP 82200-120. Tel. (041) 232-0990. e-mail: fcosta@mps.com.br
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