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ARTIGO ORIGINAL

Artéria gastroepiplóica direita na cirurgia de revascularização do miocárdio

Luiz César Guarita Souza0; Januário Manuel de SOUZA0; Marcos Fassheber Berlinck0; Sérgio Almeida de Oliveira0

DOI: 10.1590/S0102-76382000000100003

INTRODUÇÃO

A revascularização miocárdica (RM) utilizando-se a veia safena magna como enxerto foi um marco na cirurgia cardíaca moderna (1), entretanto, alguns trabalhos, dentre eles o de BOURASSA et al. (2) mostraram que os enxertos venosos eram susceptíveis ao desenvolvimento de aterosclerose. Por esta razão os enxertos arteriais passaram a ser mais valorizados e, assim, estão sendo cada vez mais usados nas operações de RM: pelos bons resultados que a artéria torácica interna esquerda apresenta quando anastomosada ao ramo interventricular anterior (3), pelo baixo índice de desenvolvimento de aterosclerose nestes enxertos e por indícios de que os enxertos arteriais apresentam uma maior longevidade frente aos enxertos venosos.

A busca por novos enxertos arteriais, tais como as artérias torácica interna direita, radial, gastro-epiplóica, ulnar e epigástrica inferior tem sido avaliada desde então.

A artéria gastroepiplóica direita(AGED) foi usada pela primeira vez por BAILEY et al. (4), em 1966, experimentalmente em cães. PYM et al. (5), em 1984, revascularizaram a parede inferior do coração de 9 pacientes. No Brasil, os pioneiros desta técnica foram BUFFOLO et al. (6), em 1987. Entretanto, foi SUMA et al. (7-12) que difundiram o emprego da AGED como enxerto na RM.

O objetivo deste trabalho é analisar o comportamento da AGED como enxerto na operação de RM, através da experiência clínica de uma série consecutiva de 26 pacientes operados.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre janeiro de 1996 e julho de 1999, foram realizadas 3.432 operações para RM. A AGED foi usada como enxerto na operação de RM em 26 (0,75%) pacientes. O sexo masculino foi prevalente com 25 (96,2%) casos. A idade variou de 33 a 71 anos, com média de 55,2 anos.

A AGED foi sempre utilizada como uma segunda ou terceira opção de enxerto arterial tendo sido usada, preferencialmente, para revascularizar as artérias coronárias direita e seus ramos descendente e ventricular posteriores, quando estes apresentavam lesões obstrutivas subtotais ou totais. Para o ramo interventricular anterior, a AGED foi usada quando a artéria torácica interna esquerda já havia sido utilizada anteriormente.

Nenhum destes pacientes havia sido submetido previamente à operação abdominal superior ou apresentava antecedentes de gastrite e/ou úlcera gastroduodenal.

Angina estável foi diagnosticada em 15 (57,8%) pacientes, angina instável em 10 (38,4%), e 1 (3,8%) apresentava isquemia silenciosa. Dois pacientes com angina instável apresentavam concomitantemente, insuficiência cardíaca classe II e III da NYHA.

Dois (7,7%) pacientes tinham lesão coronária obstrutiva em apenas um vaso; 5 (19,2%) tinham lesão biarterial e em 19 (73,1%) casos as lesões estavam presentes em três artérias. Um (3,8%) destes pacientes apresentava, concomitantemente, lesão em tronco de artéria coronária esquerda.

Dos 26 pacientes operados, 21 (80,8%) foram submetidos à operação cardíaca pela primeira vez e 5 (19,2%) estavam sendo reoperados, 2 deles pela segunda vez.

A dissecção da AGED consistiu primeiramente em uma esternotomia mediana transesternal, um pouco maior que o habitual, e abertura do pericárdio.

Após identificação da bainha do músculo reto anterior do abdome abaixo do diafragma, abriu-se o peritôneo e visibilizou-se o estômago, o qual foi tracionado parcialmente para a cavidade pericárdica, através da sua grande curvatura. Na junção da grande curvatura do estômago com a inserção do omento maior identificou-se a AGED, a qual foi palpada para avaliar seu pulso e diâmetro (Figura 1). A seguir, realizou-se sucessivas ligaduras de seus ramos gástricos curtos até atingir o piloro (Figura 2). Procedeu-se à ligadura e transecção da artéria na sua porção distal, ao nível do antro gástrico, após administração via endovenosa de 5000ui de heparina. Injetou-se 10ml de solução de papaverina (100mg em 100ml SF 0,9%) na luz da artéria, com o objetivo de eliminar ou evitar espasmo e aumentar seu diâmetro (Figura 3). A AGED chegou a atingir 25 cm de comprimento (Figura 4).


Fig. 1 - Junção do omento maior com a grande curvatura do estômago. Início da dissecção da aged.


Fig. 2 - AGED dissecada, mostrando sua porção proximal, ao nível do piloro.


Fig. 3 - Fluxo da aged após sua transecção.


Fig. 4 - AGED totalmente dissecada, passando da cavidade abdominal para a pericárdica.

O estômago foi reposicionado na cavidade abdominal e a AGED levada ao tórax, através de um orifício no diafragma, passando pela frente do estômago e do fígado. O peritôneo parietal foi suturado sem drenar a cavidade abdominal.

A AGED serviu de enxerto para a artéria coronária direita em 8 (30,9%) pacientes, para o ramo descendente posterior da artéria coronária direita em 11 (42,3%), para o ramo interventricular anterior em 3 (11,5%), para a artéria coronária diagonal em 2 (7,7%), para o ramo descendente posterior da artéria coronária circunflexa em 1 (3,8%) e para o ramo ventricular posterior da artéria coronária direita também em 1 (3,8%) paciente. As anastomoses término-laterais entre a artéria gastroepiplóica direita e as artérias coronárias foram realizadas por meio de sutura contínua, com fio polipropilene monofilamentar 8.0.

Quanto ao posicionamento da AGED, optou-se pelo fluxo anterógrado para revascularizar as artérias coronárias, com exceção do ramo interventricular anterior, que foi revascularizado no contrafluxo.

Realizamos a fixação do pedículo da AGED ao epicárdio próximo à anastomose, com o objetivo de se evitar tração ou acotovelamento do mesmo.

Circulação extracorpórea(CEC) com hemodiluição e anticoagulação de 4mg/kg de peso, através da canulação da aorta ascendente e do átrio direito, foi utilizada em 24 (92,3%) pacientes. Em 2 (7,7%) pacientes submetidos à reoperação não foi necessária esta assistência.

A normotermia foi utilizada em 20 (76,9%) pacientes e hipotermia moderada em 6 (23,1%). Usou-se a cardioplegia sangüínea anterógrada (13) em 23 (88,4%) pacientes e pinçamento intermitente da aorta em 1 (3,8%).

A artéria torácica interna esquerda foi usada em 21 pacientes, a direita em 8, a artéria radial esquerda em 16 e a veia safena magna em 7 casos. Setenta e oito artérias coronárias foram revascularizadas, com média de três enxertos por paciente, sendo 91% arteriais.

A AGED foi usada na forma pediculada em 24 (92,3%) pacientes e na forma de enxerto livre em 2 (7,7%), sendo, nestes casos, para o ramo diagonal. O tempo de CEC variou de 35 a 115 minutos, média de 69,5 minutos e o tempo de pinçamento da aorta, de 25 a 77 minutos, média de 51,6 minutos.

RESULTADOS

Não houve óbito imediato - hospitalar e até 30 dias de pós-operatório - nesta série.

Não se observou, em nenhum dos pacientes submetidos à operação, infarto do miocárdio pós-operatório, entretanto, 1 (3,8%) paciente apresentou baixo débito cardíaco e supradesnivelamento do segmento st ao eletrocardiograma, nas derivações pré-cordiais, sugerindo isquemia na parede anterior da ventrículo esquerdo. Optou-se pela revisão cirúrgica imediata, na qual foi observada trombose da artéria torácica interna esquerda que estava anastomosada ao ramo interventricular anterior. Realizou-se uma ponte de veia safena para o ramo interventricular anterior, distalmente à anastomose antiga, com regressão das alterações isquêmicas. Este paciente teve evolução satisfatória e alta hospitalar após a realização de controle angiográfico pós-operatório, o qual comprovou a oclusão da artéria torácica interna esquerda com perviabilidade dos demais enxertos, inclusive da AGED.

Dois pacientes evoluíram com derrame pleural esquerdo, 1 paciente com fibrilação atrial e outro teve infecção pulmonar. Importante relatar que não se observou nenhum episódio de sangramento abdominal após a dissecção da AGED.

A sonda nasogástrica foi retirada tão logo iniciou o peristaltismo intestinal; o que ocorreu no primeiro dia de pós-operatório.

Dos 26 pacientes operados, 12 (46,7%) foram submetidos a estudo cineangiocoronariográfico pós-operatório da AGED, através do cateterismo seletivo do tronco celíaco, antes da alta hospitalar. Em 10 (83,4%) pacientes a AGED estava pérvia, com bom fluxo para a artéria coronária (Figuras 5 e 6). Em 1 paciente não foi possível cateterizar seletivamente o tronco celíaco, não sendo possível sua avaliação. No outro paciente, a AGED estava ocluída.


Fig. 5 - Angiografia seletiva do tronco celíaco onde visibilizamos a aged pérvia, irrigando o ramo descendente posterior da artéria coronária direita.


Fig. 6 - Coronariografia mostrando aged pérvia, anastomosada proximalmente à aorta ascendente e distalmente ao ramo diagonal.

O tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva variou de 36 a 60 horas, média de 39,3 horas. O tempo de internação hospitalar variou de seis a 25 dias, média de 8,8 dias.

COMENTÁRIOS

A AGED, embora utilizada há bastante tempo, somente passou a receber mais atenção com os trabalhos de SUMA et al. (7-12) que mostraram altas taxas de perviabilidade pós-operatória.

Na seleção dos pacientes para a operação de RM utilizando a AGED como enxerto, demos preferência aos pacientes que apresentavam artérias coronárias ocluídas e/ou com lesão obstrutiva subtotal, para que não houvesse competição de fluxo entre a artéria coronária e o enxerto.

A artéria torácica interna esquerda foi utilizada como enxerto para o ramo interventricular anterior, mesmo nos casos em que ela estava ocluída, pois já está comprovado na literatura seus bons resultados a longo prazo. Utilizamos a AGED para revascularizar o ramo interventricular anterior em 3 (11,6%) pacientes; em 2 deles eram reoperações e já haviam utilizado a artéria torácica interna esquerda na primeira RM e em 1, a artéria torácica interna esquerda foi lesada durante sua preparação. Nestes 3 pacientes, em que não pudemos utilizar a artéria torácica interna esquerda, observamos que a AGED foi uma boa alternativa para revascularizar o ramo interventricular anterior, como foi sugerido por SUMA et al. (12) e CREMER et al. (14).

O início da dissecção da AGED é bem definido quando se delimita a junção do omento maior com a grande curvatura do estômago, sendo que deve ser realizada com muito cuidado, evitando manipulação excessiva, queimadura pelo eletrocautério e hematoma de sua adventícia, pois o enxerto é muito susceptível a espasmos, os quais foram observados pelo simples toque em sua parede. Foi com base nesta situação que, logo após a sua dissecção, injetamos solução de papaverina na luz do vaso e administramos bloqueador de canal de cálcio, tanto via sublingual, como endovenosa e, eventualmente, nitroglicerina, na tentativa de aumentar seu diâmetro e diminuir o risco de espasmo, como foi sugerido por SUMA (9) e YANG et al. (15). à medida que realizamos as ligaduras dos ramos da AGED, observamos que o enxerto tem geralmente um tamanho satisfatório, com diâmetro entre 1,5 e 3,0 mm, como foi descrito por HIDALGO et al. (16) e MALUF et al. (17). a porção proximal, ao nível do piloro, geralmente, apresenta calibre maior, ao passo que, a sua porção distal, na altura do antro gástrico, é mais fina, sendo seu fluxo comparável ao da artéria torácica interna. Em nenhuma das AGED dissecadas à ectoscopia encontramos sinal sugestivo de aterosclerose, comprovando nossas expectativas.

A passagem da AGED da cavidade abdominal para a pericárdica pode ser feita de várias maneiras: pela frente e por trás do estômago, por dentro, pela frente e por trás do fígado, como sugerido por RAMSTROM et al. (18). Optamos por posicionar a artéria anteriormente ao estômago e ao fígado, até atingir o diafragma, evitando assim sua compressão pelas estruturas vizinhas e o estiramento excessivo, o que poderia comprometer sua perviabilidade.

Com relação à direção do fluxo da AGED, acreditamos que, tanto o anterógrado quanto o retrógrado conseguem irrigar a artéria coronária de forma semelhante, pois o que define a direção do fluxo é a posição da artéria coronária a ser revascularizada.

Utilizamos preferencialmente a perfusão normotérmica, pois acreditamos que a hipotermia possa causar espasmo no enxerto arterial.

Tem sido evitado a indicação da AGED como enxerto na RM nos pacientes que apresentem alguma chance de serem submetidos à operação abdominal, posteriormente à operação cardíaca, uma vez que durante a manipulação abdominal superior sempre existe o risco de comprometer a viabilidade do enxerto.

Histologicamente, a AGED apresenta túnica média com predomínio de células musculares, talvez seja este fator o grande responsável pela maior susceptibilidade a espasmos. Entretanto, a baixa tendência da AGED em desenvolver aterosclerose, juntamente com os fatores de relaxamento endotelial - óxido nítrico e a prostaciclina - presentes na sua estrutura histológica, podem evitar a agregação plaquetária, sugerindo maior longevidade do enxerto.

Acreditamos que a utilização da AGED pediculada ou anastomosada diretamente à artéria torácica interna esquerda traga melhores resultados, haja vista que as pressões nos vasos são semelhantes e menores do que na aorta ascendente, poupando, desta forma, seu endotélio. Contudo, em 1 (3,8%) caso tivemos que anastomosar a AGED diretamente à aorta ascendente porque a artéria torácica interna esquerda não apresentava diâmetro favorável.

Não foi possível realizar estudo angiográfico de controle pós-operatório em todos os pacientes operados, já que vários recusaram a indicação para novo procedimento invasivo. Entretanto, nos 12 (46,7%) pacientes estudados, o enxerto estava pérvio em 10 (83,4%). Destes, em 9, a AGED estava na forma pediculada e, em 1, na forma livre, anastomosada à artéria coronária diagonal e à aorta ascendente.

No caso em que não foi possível cateterizar a AGED não observamos alteração isquêmica no eletrocardiograma pós-operatório, e, nem elevação enzimática sugestiva de infarto do miocárdio. O paciente manteve-se assintomático até a alta hospitalar.

Pudemos realmente observar nos casos operados uma menor tendência da AGED em desenvolver a doença aterosclerótica, sendo, neste aspecto, muito semelhante à artéria torácica interna. Como a ausência de aterosclerose é um fator determinante para a longevidade do enxerto, acreditamos que a AGED poderá ter uma boa evolução.

A AGED pôde ser usada como enxerto na operação de RM sem aumentar o risco cirúrgico, apresentando satisfatória perviabilidade precoce. Nesta série de pacientes não observamos aumento da morbidade pós-operatória em decorrência do uso da AGED.

A taxa de 83,4% de perviabilidade da AGED observada nos pacientes que foram submetidos a controle angiográfico pós-operatório imediato foi semelhante à obtida por CREMER (14) que apresentou perviabilidade pós-operatória imediata da AGED de 80%. Entretanto, SUMA et al (11) que, sem dúvida, detêm a maior casuística mundial de utilização da AGED, relatam taxas de perviabilidade imediata superiores, entre 94% e 97%, dados semelhantes aos encontrados em controles pós-operatórios da artéria torácica interna esquerda quando anastomosada ao ramo interventricular anterior.

CONCLUSÃO

A AGED é um enxerto arterial seguro, de fácil preparo, com bom fluxo sangüíneo e que pode ser utilizada preferencialmente para revascularizar a face diafragmática do ventrículo esquerdo e também como uma segunda opção para revascularizar o ramo interventricular anterior.

O uso da AGED como enxerto na operação de RM ainda está buscando seu espaço no contexto da Cardiologia atual, mas acreditamos que, com o tempo, com uma maior experiência em sua utilização, criando-se uma rotina para sua dissecção, teremos parâmetros para consagrar o seu uso como enxerto de excelência. Mas, para que isto ocorra, será preciso, realmente, comprovar a sua perviabilidade a médio e longo prazo, da mesma forma que a da artéria torácica interna esquerda foi comprovada.

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Article receive on quarta-feira, 1 de setembro de 1999

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