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CONSENSO E SUPLEMENTO

Diretrizes para o implante de cardioversor desfibrilador implantável: Consenso DECA/SBCCV 1999

José Carlos S. ANDRADE Vicente ÁVILA NETO; Domingo M Braile; Paulo R. S. BROFMAN; Alvaro R. B. COSTA; Roberto Costa; Silas S. GALVÃO FILHO; Paulo R. A Gauch; Fernando A. LUCCHESE Martino MARTINELLI FILHO; Paulo T. J. MEDEIROS; José Carlos Pachón; João Pimenta; Roberto T. TAKEDA

DOI: 10.1590/S0102-76381999000200015

A morte súbita (MS), responsável por cerca de 20% da mortalidade natural, continua sendo um dos maiores problemas da cardiologia. O arsenal terapêutico utilizado no seu combate inclui os medicamentos antiarrítmicos, a ressecção cirúrgica, a ablação endocárdica por cateter e o implante de dispositivos elétricos: os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI).

Sua utilização experimentou um enorme incremento nos últimos anos e vários megaestudos têm sido realizados para delinear a melhor opção terapêutica.

Os resultados desses estudos tornam mandatória a revisão do "Consenso para Implante de Cardioversor-Desfibrilador Implantável - Deca 1995".

Apesar da sua maior difusão e da aparente simplicidade de seu uso, as drogas antiarrítmicas, muitas vezes têm tido até mesmo o seu valor antiarrítmico contestado, em decorrëncia de seus efeitos pró-arritmicos. No estudo CASH (Cardiac Arrest Study-Hamburg), iniciado em 1987 e concluído em 1993, que comparou o uso do desfibrilador implantável com vários fármacos, o estudo no subgrupo que utilizava propafenona foi interrompido, dada a mortalidade excessiva. Por outro lado, alguns fármacos, apesar da efetividade no controle de taquiarritmias, apresentam efeitos colaterais significativos, que motivaram a sua suspensão em 27%, 40% e 42% dos pacientes, respectivamente, dos grupos dos estudo CHF - STAD (Veterans Affairs Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure), EMIAT (European Amiodarone Myocardial Infarction - Trial) e CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial).

Além do efeito pró-arrítmico, o insucesso da terapêutica medicamentosa pode ocorrer devido à escolha incorreta do fármaco, à dosagem inadequada ou ao uso irregular por parte do paciente e ultimamente tem sido contestado o seu valor nos pacientes com comprometimento importante da função ventricular.

Os CDI têm se mostrado a alternativa terapêutica mais eficiente para interrromper taquicardias ventriculares (TV) sustentadas e fibrilações ventriculares (FV), sendo responsáveis por uma redução expressiva na incidência de MS, evidenciada nos estudos CASH, MADIT (Multicenter Automatic Desfibrillator Implantation Trial) e AVID (Antiarrythmicos Versus Implantable Desfibrillator). Este último, projetado para 1200 pacientes também foi interrompido em virtude das taxas de mortalidade muito discrepantes entre seus diferentes subgrupos, o que levou o comitê dirigente a considerar anti-ética a continuidade do grupo de pacientes que recebia tratamento apenas com fármacos.

No MADIT, os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio e disfunção ventricular (fração de ejeção menor ou igual a 35%), que apresentavam TV sustentadas ou FV induzidas no estudo eletrofisiológico (EEF), foram divididos em dois grupos: um que recebeu o implante de CDI e outro, terapia antiarrítmica convencional. A discrepância da mortalidade após seguimento médio de 27 meses (15% e 38% respectivamente) fez com que o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América autorizasse a indicação de CDI para tais pacientes.

Recentemente, em abril de 1998, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) revisaram as indicações para o implante dos CDI num "Executive Summary - ACC/AHA Practice Guidelines".

Os vários estudos realizados evidenciaram a alta efetividade do CDI na interrupção de taquiarritmias ventriculares letais e a expressiva redução de mortalidade com o seu uso, mudando a imagem terapêutica do mesmo, que hoje chega a ser considerado a opção inicial de tratamento em muitos casos. Para isso muito contribuiu a evolução tecnológica dos CDI, com redução do seu tamanho e estimulação bicameral, possibilitando o seu implante em uma loja peitoral, uma técnica menos cruenta, mais estética e mais econômica. Ademais, a leitura eletrocardiográfica em átrio e em ventrículo propicia, pela discriminação das arritmias atriais e ventriculares, um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado.

Por todos esses motivos, e a despeito de sua atualidade, prevë-se que as indicações abaixo descritas seguramente continuarão a evoluir

INDICAÇÕES

Classe I

1 - Sobreviventes de parada cardíaca por FV/TV conseqüente a causas irreversíveis e não transitórias.
2 - TV sustentada espontânea, mal tolerada, sem alternativa terapêutica eficaz.
3 - Síncope de origem indeterminada, com indução no estudo eletrofisiológico (EEF) de FV ou TV sustentada com comprometimento hemodinâmico significativo, quando a terapia farmacológica é ineficaz, mal tolerada ou inconveniente.
4 - TV não sustentada, em portador de infarto do miocárdio (IM) prévio e com importante disfunção de VE, com indução ao EEF de FV ou TV sustentadas e não suprimidas por drogas antiarrítmicas do grupo I.

Classe II

1 - FV/TV espontânea, sustentada, em candidatos a transplante cardíaco.
2- Condições familiares ou hereditárias de alto risco para taquiarritmias ventriculares letais, tais como a síndrome do QT longo.
3 - TV não sustentada em portador de IM prévio com importante disfunção de VE, FV ou TV sustentada induzidas ao EEF.
4 - Síncope recorrente de etiologia indeterminada, na presença de importante disfunção ventricular, e FV ou TV sustentada com comprometimento hemodinâmico significativo, induzidas durante EEF, excluídas outras causas de síncope.
5 - FV/TV espontânea ou induzida por EEF em pacientes submetidos a cardiomioplastia, ventriculectomia esquerda parcial ou outras técnicas alternativas.

Classe III

1 - Síncope de origem indeterminada em pacientes sem taquiarritmias espontâneas ou induzidas.
2 - TV incessante.
3 - FV ou TV resultante de arritmias passíveis de ablação cirúrgica ou por cateter Wolf-Parkinson-White (WPW), TV da via de saída do ventrículo direito (VD), TV idiopática do VE, TV fascicular ou TV ramo a ramo).
4 - FV/TV consequentes a distúrbio transitório ou reversível.
5 - Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante.

BIBLIOGRFIA CONSULTADA

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