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ARTIGO ORIGINAL

Desfibrilador cardioversor automático implantável: experiência inicial

Victor BAUER JÚNIOR0; Jorge J. C. MOURA0; Elenir NADALIN0; Márcio SILVA0; Francisco MAIA0; Cícero Brommestrot RAMOS0; Paulo Roberto Brofman0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000200012

RESUMO

Este estudo tem por objetivo demonstrar o protocolo de implante, técnica utilizada, avaliação dos parâmetros iniciais do implante de desfibrilador cardioversor automático implantável (DCAI) e seguimento precoce dos 15 pacientes operados em nosso Serviço. O implante transvenoso nessa série de pacientes obteve sucesso em 14 casos. O limiar de desfibrilação teve média de 8,05 ± 4,60 Joules, onda R 16,00 ± 4,32 mV, "slew rate" 1,25 ± 0,29 V/s, limiar de comando de 0,65 ± 0,80 Volts e resistência de 620,00 ± 102,77 Ohms. O tempo médio de implante foi de 164,17 ± 71,15 minutos. Não ocorreu morte operatória, nem episódios de rejeição ou infecção. A média de seguimento foi de 18,79 ± 13,81 meses sendo que 9 pacientes receberam choques apropriados com reversão das arritmias. Choques inapropriados ocorreram em uma paciente devido à perda do limiar de sensibilidade do cardioversor. Observamos a facilidade técnica do implante utilizando o modelo Phylax 06 na região infraclavicular esquerda com eletrodo único, sendo o DCAI capaz de reconhecer e realizar a terapia de cardioversão ou desfibrilação com sucesso, sugerindo ser um método importante e eficaz para o tratamento dos pacientes que desenvolvem arritmias com alto risco de mortalidade em ambulatório.

ABSTRACT

The implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is gaining increasing significance in therapy of life-threatening ventricular arrhythmias. Mirowski started to develop experimental automatic implantable defibrillators in the seventies. In 1980, the first human implant of an automatic implantable defibrillator was done by the team of Mirowski in Baltimore, USA. The purpose of this report is to examine 15 implantation at our Institution. Adequate defibrillation thresholds with were obrtained mean 8.0 Joules, slew rate 1.25 V/s and impedance of 620 Ohms. All implants were performed with non-thoracotomy lead, two abdominal implantations and three left pectoral implantations. Implantation time was 164 minutes. During a mean follow-up of 18.79 months, nine patients received therapy. An inappropriate shock was delivered in one case because there was a sensing problem. No mortality, morbidity, or surgical complications were observed. These findings suggest the ICDs with endocardial leads are a feasible and effective therapy for prevention of sudden cardiac death.
INTRODUÇÃO

A morte cardíaca súbita ocorre em 300.000 a 400.000 pacientes anualmente nos Estados Unidos da América, representando um problema de saúde nas nações industrializadas. A principal causa da morte cardíaca súbita permaneceu incerta até o registro eletrocardiográfico demonstrar alta prevalência de fibrilação ventricular em pacientes com parada cardíaca fora do hospital.

Na maioria dos casos, a morte súbita ocorre devido ao início abrupto de uma taquicardia ventricular que persiste ou progride para a fibrilação ventricular. Visto que a reversão espontânea da fibrilação ventricular é extremamente rara, é reconhecido que o fator mais importante que determina a sobrevivência é o intervalo de tempo entre o início do colapso e a primeira tentativa de desfibrilação.

A mortalidade global associada a parada cardíaca fora do hospital é alta, devido principalmente à demora em promover uma terapia efetiva aos indivíduos afetados. Concebido por MIROWSKI et al. (1), o desfibrilador implantável foi desenvolvido com o objetivo de efetivar a desfibrilação ou cardioversão nos pacientes que apresentem arritmias ventriculares complexas.

Este estudo tem por objetivo demonstrar o protocolo de implante, técnica utilizada, avaliação dos parâmetros iniciais do implante de desfibrilador cardioversor automático implantável (DCAI) e seguimento precoce dos 15 pacientes operados em nosso Serviço.

Histórico

Dr. Michel MIROWSKI et al. (1) foram os primeiros autores a descreverem sobre um aparelho implantável instalado durante cirurgia cardíaca aberta, capaz de liberar choques internos, demonstrado em uma série de trabalhos experimentais em cães no ano de 1969. Estes experimentos culminaram em 1980 com o primeiro implante de um aparelho em paciente(2). Em 1982, JACKMAN & ZIPES (3) e ZIPES et al.(4) introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor que usava baixa energia de 2 Joules ou menos e, neste mesmo ano, MIROWSKI et al. (2) desenvolveram o AID-B/BR, o qual tinha melhora tecnológica sendo adequado para o tratamento de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Em outubro de 1985, o "Food and Drug Administration" aprovou para uso clínico o DCAI (5). Em 1989, vários fabricantes introduziram no mercado aparelhos com a capacidade de definir entre os diferentes tipos de taquiarritmia, com classificação dos diferentes tipos de terapia. Atualmente, os desfibriladores com peso e tamanho menores têm utilizado um único eletrodo ventricular com a técnica de implante transvenoso, implantado por técnica convencional.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo compreende 15 casos de pacientes submetidos a implante de desfibrilador cardioversor transvenoso, de agosto de 1994 a dezembro de 1997, sendo avaliados a técnica de implante, os parâmetros elétricos e o seguimento precoce dos pacientes. As características da população estudada são demonstradas na Tabela 1. Os pacientes foram submetidos a implante de desfibrilador da marca Biotronic, modelo Phylax 03 ou Phylax 06, na região abdominal e infraclavicular esquerda, respectivamente.



O estudo eletrofisiológico foi realizado em todos os pacientes para indução das arritmias, sendo que o protocolo para estimulação ventricular consistiu na introdução de estímulos simples, duplos e triplos no ápex ventricular e na via de saída de ventrículo direito. Os pacientes não fizeram uso de drogas antiarrítmicas durante o estudo. O resultado do estudo eletrofisiológico foi considerado positivo quando a taquicardia ventricular foi sustentada por mais de 30 segundos, ou quando ocorreu fibrilação ventricular e que necessitou de desfibrilação elétrica.

Todos os aparelhos foram implantados com o paciente sob anestesia geral e indução com cloridato de fentanila (5-7 microgramas/kg), midazolan (0,1 mg/kg), brometo de pancurônio (0,1 mg/kg) e lidocaína (1,5 mg/kg), com manutenção da anestesia com cloridato de fentanila, sendo realizada oximetria de pulso, monitorização da pressão arterial invasiva pela artéria radial, linhas de acesso venoso para reposição volêmica e medição de pressão venosa central. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com a colocação de pás do desfibrilador/cardioversor elétrico na região torácica posterior à esquerda e na região torácica anterior à direita para choques de resgate, devido à possibilidade de ineficácia do choque da prótese. A área foi preparada e colocados campos operatórios, seguido de exposição da região infraclavicular esquerda, para acesso à veia subclávia esquerda e do quadrante superior esquerdo do abdome, bem como da região inguinal esquerda, devido à possibilidade da inserção de balão intra-aórtico.

Após a incisão da pele, a veia subclávia esquerda foi puncionada e utilizados introdutores percutâneos 12 French para passagem do eletrodo. Toda a manipulação foi acompanhada por fluoroscopia. O eletrodo ventricular direito foi locado no ápex ao longo da parede inferior. Uma onda R de 9,0 Volts ou mais, limiar de comando de no máximo 1,5 Volts e uma resistência entre 300 a 1200 Ohms foram os critérios aceitos para o implante. No modelo (Phylax 03) foi introduzido um segundo eletrodo posicionado na junção da veia cava superior e átrio direito. Os eletrodos foram fixados no subcutâneo do músculo peitoral. Neste implante, que fica em região abdominal, os eletrodos foram passados pelo subcutâneo com um tunelizador de 36 French.

Os limiares de desfibrilação foram medidos pelo sistema Biotronic, que consiste em um analisador externo de limiar de choque ESA 400, programador externo EPR 1000, analisador das funções de marcapasso ERA 300 e um aparelho indutor de fibrilação ventricular Biofib II. A fibrilação foi induzida por mecanismo de rampa. O ponto de partida para a desfibrilação foi de 20 Joules. Após a primeira desfibrilação com sucesso, a energia foi diminuída 5 Joules até o limite de energia confiável ou falha. Quando ocorria sucesso em três desfibrilações o gerador era implantado. Caso houvesse falha de desfibrilação com a energia inicial, as configurações de choque poderiam ser alteradas. O programa básico inicia com o cátodo na região distal e o ânodo na região proximal, sendo a configuração utilizada nos aparelhos alterada conforme os resultados avaliados durante o implante. Os tipos de choque liberados foram bifásico e bidirecional. O gerador foi definitivamente posicionado na região infraclavicular esquerda ou no quadrante superior esquerdo abdominal entre a musculatura e região do tecido celular subcutâneo.

RESULTADOS

O implante transvenoso nessa série de pacientes obteve sucesso total no implante inicial. O limiar de desfibrilação teve a média de 8,10 ± 4,60 Joules, onda R 16,00 ± 4,32 mV, "slew rate" 1,25 ± 0,29 V/s, limiar de comando de 0,65 ± 0,80 Volts e resistência de 620,00 ± 102,77 Ohms. Não houve a necessidade de implante de "patch" nesta série. O número médio de cardioversões ou desfibrilações para o implante foi de 4. O tempo de implante foi de 164,17 ± 71,15 minutos. Não ocorreu morte operatória, não houve episódios de rejeição ou infecção. Em relação à mortabilidade operatória ocorreram dor local em 2 pacientes a qual cedeu com medicação antiinflamatória e analgésica; no último paciente tivemos como complicação hematoma na loja do gerador, sendo realizada drenagem e revisão da hemostasia. A evolução pós-operatória foi dentro da normalidade.

Ocorreu insucesso do implante do DCAI na paciente S.I., 70 anos, feminino, onde foram realizados todos os limiares e testes do sistema dentro da normalidade e que, após o implante, não houve reconhecimento da fibrilação ventricular pelo aparelho, sendo, então, feita a retirada do DCAI. A hipótese foi de ter ocorrido uma fratura do eletrodo ou falha do sistema. A média de seguimento dos pacientes foi de 18,79 ± 13,81 meses, sendo que 9 deles receberam choques apropriados com reversão das arritmias. Choques inapropriados ocorreram em uma paciente devido à perda do limiar de sensibilidade do cardioversor, sendo o sistema modelo Phylax 03 retirado da região abdominal e implantado um sistema Phylax 06 na região infraclavicular esquerda. Outro paciente teve desgaste precoce do gerador, sendo realizada troca com 11 meses de implante.

COMENTÁRIOS

A eficácia do desfibrilador implantável na prevenção da morte súbita tem sido demonstrada em trabalhos na literatura. A primeira escolha de terapia na taquicardia ventricular nos pacientes sem instabilidade hemodinâmica é a estimulação ventricular (pacing), mas choques de baixa energia são bem tolerados e têm provado ser efetivos (6). Observamos em nossos pacientes a reversão de arritmias em ambulatório sem a necessidade de internação dos pacientes, os quais vieram a nova consulta, e foram avaliadas as arritmias gravadas no Holter do aparelho.

PFEIFFER et al.(7) descreveram que os riscos de mortalidade operatória variam de 2% - 8%, sendo reduzidos a menos de 1% nos pacientes submetidos a implante endovenoso sem toracotomia. Infecção da loja do gerador e nos eletrodos varia de 2% - 11%, sendo o maior risco na troca do gerador devido a isquemia e fibrose no local, quando em comparação ao primeiro implante. A incidência e os tipos de problemas do eletrodo estão relacionados ao seu tipo e podem ocasionar sérias disfunções no sistema. A maioria das complicações descritas na literatura requerem intervenção cirúrgica. O aumento da experiência nos grandes centros e o aperfeiçoamento dos novos aparelhos têm diminuído a incidência de complicações, devido à utilização de eletrodos endovenosos em nossa experiência inicial, não observamos complicações operatórias. Um caso de perda de sensibilidade do eletrodo ventricular ocorreu sendo necessária a troca do sistema Phylax 03 com dois eletrodos por um sistema Phylax 06 de um eletrodo. A função ventricular dos pacientes era boa, o que contribuiu para o sucesso dos implantes. BLAKEMAN et al. (8) descreveram que o sistema de eletrodos sem toracotomia tem se mostrado efetivo, sendo o de escolha para o tratamento quando indicado. Caso não ocorra a possibilidade de encontrar limiares de desfibrilação, deve-se implantar um sistema epicárdico. São preditores de falha na colocação de eletrodos no sistema endovenoso, drogas antiarrítmicas no pré-operatório e baixo índice cardíaco. Apenas uma paciente necessitou de suporte inotrópico após o implante, provavelmente devido ao fato de durante operação ter necessitado de choque externo e reanimação cardíaca sem complicações posteriores.

YEE et al. (9) descreveram que, devido ao número excessivo de variáveis existentes em relação aos pacientes e à etiologia de sua doença, os estudos clínicos necessitam um número muito grande de pacientes para focar um subgrupo e avaliar fatores clínicos preditivos de sucesso do implante.

De acordo com o NASPE, em fevereiro de 1993 (10) a recomendação para evolução da eficácia e de complicações deste procedimento é a taxa de mortalidade total. O número total de mortes cardíacas não tem diminuído em proporção à redução de mortes súbitas (11). Uma descarga apropriada do cardioversor e desfibrilador implantável ocorre mais freqüentemente associada à taquicardia ventricular monomórfica, uma arritmia que pode ser não fatal mesmo se tratada sem desfibrilador cardioversor implantável. Resultados da freqüência, baseados em uma terapia apropriada, provavelmente subestimam a recorrênciam de arritmias associadas com morte (12).

Em nossa série de pacientes obtivemos sucesso com o implante transvenoso em todos os casos, obtendo valores dos parâmetros de implante satisfatório e seguros, comparáveis aos da literatura.

CONCLUSÕES

Nesta série inicial de 15 pacientes observamos a facilidade técnica do implante utilizando o modelo Phylax 06 na região infraclavicular esquerda com eletrodo único. Os achados dos parâmetros iniciais foram de acordo com a literatura, sem o DCAI capaz de reconhecer e realizar a terapia de cardioversão ou desfibrilação com sucesso, sugerindo ser um método importante e eficaz para o tratamento dos pacientes que apresentam arritmias com alto risco de mortalidade em ambulatório.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Mirowski M, Mower M M, Staewen W S, Tabatznik B, Mendeloff A L - Standby automatic defibrillator.: an approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126: 158-61.
[ Medline ]

2 Mirowski M, Reid P R, Mower M M et al. - Termination on malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980; 303: 322-4.
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3 Jackman W m & Zipes D P - Low-energy synchronous cardioversion ventricular tachycardia using a catheter electrode in a canine model of subacute myocardial infarction. Circulation 1982; 66: 187-95.

4 Zipes D P, Jackman W M, Heger J J et al. - Clinical transvenous cardioversion of recurrent life-threatening ventricular tachyarrhythmias: low energy synchronized cardioversion of ventricular tachycardia and termination of ventricular fibrillation in patients using a catheter electrode. Am Heart J 1982; 103: 789-94.

5 Naccarelli G V & Veltri E P - Implantable cardioverter-defibrillators. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1993.

6 Nathan A W - The role of cardioversion therapy in patients with implanted cardioverter defibrillators. Am Heart J 1994; 127: 1046-51.

7 Pfeiffer D, Jung W, Fehske W et al. - Complications of pacemaker-defibrillator devices: diagnosis and management. Am Heart J 1994; 127: 1073-80.

8 Blakeman B P, Sullivan H J, Montoya A et al. - Nonthoracotomy lead system for implantable defibrillator. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1040-7.

9 Yee R, Klein G J, Thakur R K - Clinical predictors of successful implantable cardioverter defibrillator implantation. Am Heart J 1994; 127: 1068-72.

10 Kim S G, Fogoros R N, Furman S, Connolly S J, Kuck K H, Moss A J - Standardized reporting of ICM patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference; February 9-10, 1993. Pace 1993; 16: 1358-62.

11 Kim S G - Implantable defibrillator therapy: does it really prolong life? How can we prove it? Am J Cardiol 1993: 71: 1213-8.(Editorial).

12 Kim S G, Fisher J D, Choue C W et al. - Influence of left ventricular function on outcome of patients treated with implantable defibrillators. Circulation 1992; 85: 1304-10.
[ Medline ]

Article receive on segunda-feira, 1 de março de 1999

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