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ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia da valva aórtica: estudo prospectivo e randomizado da miniesternotomia versus cirurgia convencional

Ricardo Ribeiro Dias0,0; Marcelo Luiz Peixoto SOBRAL0; Silas Fernandes AVELAR JÚNIOR0; Gilmar Geraldo dos Santos0; Marco Aurélio Vilela Borges de LIMA0; Vítor HADDAD0; Luiz Felipe P Moreira0; Noedir A. G Stolf0,0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000200005

INTRODUÇÃO

A cirurgia minimamente invasiva (CMI) para a correção das anomalias da valva aórtica foi primeiramente descrita por COSGROVE & SABIK (1) em 1996. Essa idéia perseguia o objetivo de que quanto menor o trauma cirúrgico imposto ao paciente menor seria a morbidade do procedimento, menores as complicações pós-operatórias, recuperação e alta hospitalar mais precoce, a um custo menor.

A partir da proposta técnica inicial de Cosgrove, outros o seguiram, realizando-a com e sem ressecção das cartilagens costais (2-7). Outros autores propuseram diferentes vias de acesso para a abordagem minimamente invasiva da valva aórtica: esternotomia paramediana direita (8), em T invertido (9-11), em L invertido (12-15), mediana parcial (16, 17), em H deitado (18), esternotomia parcial em Z (19), parcial inferior direita (20), toracotomia ântero-lateral direita (21), transversal (22, 23). Todas essas variantes técnicas encerram o pressuposto de resultado melhor ou, pelo menos, semelhante àquele obtido com a cirurgia convencional (CC).

O objetivo deste trabalho é a avaliação das vantagens da CMI da valva aórtica sobre a CC através de estudo clínico prospectivo e randomizado.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados 40 pacientes consecutivos, portadores de doença da valva aórtica, de forma prospectiva e randomizados por computador em 2 grupos; Grupo 1: pacientes submetidos a CMI e Grupo 2: pacientes submetidos a CC. Todos com idade inferior a 80 anos e submetidos à primeira operação. Os pacientes foram operados no período de junho de 1997 a agosto de 1998 e seguidos até dezembro de 1998.

Os pacientes do Grupo 1 (CMI) eram 10 do sexo feminino e 10 do masculino, com idades entre 25 e 79 anos ( média de 56 anos). Quatorze (70%) pacientes eram portadores de estenose aórtica, com gradientes entre 60 e 130 mmHg (média de 94 mmHg), 4 (20%) pacientes eram portadores de dupla lesão aórtica e os 2 (10%) restantes eram portadores de insuficiência aórtica. Clinicamente 17 pacientes apresentavam um ou mais sintomas (angina em 11, ICC CF III-IV em 9 e síncope em 3) e 3 eram assintomáticos.

Os pacientes do Grupo 2 (CC) eram 9 do sexo feminino e 11 do masculino, com idades entre 16 e 76 anos (média de 53 anos). Onze (55%) pacientes eram portadores de estenose aórtica, com gradientes entre 55 e 127 mmHg (média de 83 mmHg), 4 (20%) pacientes eram portadores de dupla lesão aórtica e os 5 (25%) restantes eram portadores de insuficiência aórtica. Clinicamente, 16 pacientes apresentaram um ou mais sintomas (angina em 8, ICC CF III-IV em 10 e síncope em 3) e 4 eram assintomáticos.

Técnica Operatória

Grupo 1: Cirurgia minimamente invasiva

Consiste na realização de minitoracotomia, através de esternotomia parcial do tipo L invertido, estendendo-se da fúrcula ao quarto espaço intercostal direito (Figura 1). A canulação arterial foi em aorta ascendente, a drenagem venosa através de cânula única em aurícula direita e a drenagem de câmaras esquerdas por cateter introduzido em átrio esquerdo pela veia pulmonar superior direita (Figura 2). A proteção miocárdica foi obtida através de cardioplegia sangüínea hipotérmica, anterógrada, intermitente, hipotermia sistêmica a 28°C e hipotermia tópica do coração. O restante do procedimento foi realizado da forma convencional (Figura 3).


Fig. 1 - Fotografia intra-operatória: aspecto da mini-incisão em "L" invertido (da fúrcula ao quarto espaço intercostal direito).


Fig. 2 - Fotografia intra-operatória: observa-se, através da mini-incisão, acesso adequado à região a ser operada.


Fig. 3- Fotografia intra-operatória: visão do anel aórtico com os pontos passados para a fixação da prótese.

Grupo 2: Cirurgia convencional

Para a análise dos resultados obtidos com as diferentes técnicas cirúrgicas propostas, as seguintes variáveis foram estudadas:

Tamanho da incisão, tempo de isquemia, tempo de circulação extracorpórea (CEC), tempo de operação, complicações operatórias e perioperatórias, necessidade de uso de inotrópicos na saída de CEC, sangramento, reoperação, necessidade de transfusão sangüínea, tempo de extubação, tempo de internação em UTI, tempo de internação hospitalar, dor pós-operatória e mortalidade hospitalar.

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística utilizando-se, na comparação de valores numéricos, testes paramétricos (teste T de Student) quando a distribuição era normal e testes não paramétricos (testes de Mann Whitney) quando a distribuição não foi considerada normal. Foram utilizados, ainda, para as variáveis qualitativas, comparações pelo teste Exato de Fisher.

RESULTADOS

O grupo de pacientes submetidos à CMI para a troca da valva aórtica, durante a miniesternotomia apresentou abertura da pleura direita por 6 (30%) vezes e lesão da artéria torácica interna direita (ATID) por uma (5%) vez. Após a miniesternotomia, constatou-se, por vezes, principalmente nos longilíneos, campo operatório restrito, com dificuldade para a exposição da valva em função do posicionamento da cânula de drenagem venosa.

O tamanho da incisão variou de 7 a 12 cm (média de 10,4 cm). Os tempos de isquemia, CEC e operação foram, respectivamente, de 40 a 140 minutos (média de 84 minutos), 45 a 180 minutos (média de 115 minutos), 105 a 345 minutos (média de 221 minutos).

Foi realizada a troca da valva aórtica em todos os pacientes sendo utilizada bioprótese porcina em 18 e prótese metálica nos 2 restantes. Foram utilizadas oito próteses n° 23, nove n° 25, duas n° 27 e uma n°29. Como procedimentos associados, foram realizadas uma ampliação de anel aórtico e duas revascularizações do miocárdio (RM) com realização de ponte de veia safena (PVS) para ramo interventricular anterior (RIA), decorrente de complicações intra-operatórias.

Houve necessidade de conversão para esternotomia total em 3 (15%) situações, 2 delas por disfunção ventricular na saída de CEC, sendo realizada RM num dos casos por acinesia anterior pós despinçamento da aorta (no outro a simples abertura do esterno e saco pericárdico permitiu melhora do desempenho ventricular) e, na terceira, para a correção de laceração do ventrículo direito ocorrida durante desfibrilação ventricular, após reperfusão do miocárdio (pela extensão da laceração ventricular até o RIA, foi realizada a revascularização associada à plicatura da parece lesada).

Não houve necessidade de reoperação. Os tempos de extubação variaram de 2 a 48 horas (média de 13h). O sangramento nas primeiras 24h foram de 40 a 610 ml (média de 308 ml). Os tempos médios de internação em UTI e hospitalar foram, respectivamente, de 2,8 e 8,5 dias.

A taxa de mortalidade hospitalar foi de 15% (3 pacientes), um deles por lesão de aorta abdominal após passagem de balão intra-aórtico na saída de CEC (diagnóstico pós-morte), outro por disfunção ventricular e choque cardiogênico no 3° dia de pós-operatório (um dos revascularizados) e o 3° por morte súbita no 6° dia de pós-operatório, quando já estava na enfermaria (paciente em que houve a laceração do ventrículo direito durante desfibrilação).

O grupo de pacientes submetidos à CC para a troca da valva aórtica apresentou abertura da pleura direita por duas (10%) vezes e nenhuma dificuldade de exposição do campo operatório.

O tamanho da incisão variou de 16 a 24 cm (média de 20,3 cm). Os tempos de isquemia, CEC e operação foram, respectivamente, de 32 a 120 minutos (média de 64 minutos), 45 a 195 minutos (média de 88 minutos), 135 a 380 minutos (média de 199 minutos).

Foi realizada a troca da valva aórtica em todos os casos, sendo utilizada bioprótese porcina em 19 e prótese mecânica em 1. Foram utilizadas sete próteses n° 23, oito n° 25 quatro n° 27 e uma n° 29. Como procedimentos associados, foram realizadas duas ampliações de anel aórtico.

Houve três reoperações nesse grupo, durante o primeiro dia de internação em UTI, por sangramento pós-operatório. Os tempos de extubação variaram entre 3 a 72 horas (média, de 11h). O sangramento nas primeiras 24h foi de 50 a 1680 ml (média de 463 ml). Os tempos médios de internação em UTI e hospitalar foram, respectivamente, de 2,9 e 7,2 dias.

Houve um óbito nesse grupo, secundário à disfunção ventricular pós-CEC, no primeiro dia de pós-operatório (no caso, foi tentada, sem sucesso, a plastia da valva aórtica, realizando-se a troca em seguida).

Os resultados descritos acima são analisados comparativamente na Tabela 1, onde se observa diferença significativa somente para as variáveis; tamanho da incisão, tempo de isquemia e tempo de CEC.



Comparativamente ainda, constatou-se semelhança entre os grupos na quantidade de sangue transfundido (p=0,329), uma tendência a maior necessidade de inotrópicos (dobutamina > 5 mcg/kg/min) para o grupo submetido a CMI (p=0,091) e semelhança na quantificação de dor no pós-operatório em ambos os grupos (p=0,229).

COMENTÁRIOS

A possibilidade de interpretação de dados obtidos, a partir de grupos comparativos formados ao acaso, absolutamente semelhantes, valoriza em muito a confiabilidade dos resultados obtidos neste estudo. Os trabalhos da literatura, à exceção de um, apresentaram resultados não comparativos e, portanto, suas conclusões são de menor confiabilidade. O único estudo randomizado encontrado (24) apresentou resultados semelhantes aos deste trabalho.

Em relação á operação realizada, tipos e tamanhos de próteses utilizadas, também não houve diferenças entre grupos, o que facilita a avaliação direta dos resultados operatórios.

O tamanho da incisão foi significativamente menor para o grupo da cirurgia minimamente invasiva, o que era esperado frente à diferença técnica empregada.

O tempo de isquemia e CEC aumentado de forma significativa para o grupo da cirurgia minimamente invasiva poderia ser explicado pela diferença de experiência entre a técnica nova e a convencional (poder-se-ia, ainda, dizer que, no final do estudo, os tempos tenderam a se aproximar).

O número maior de abertura da cavidade pleural na CMI é complicação que acrescenta mínima morbidade ao paciente e diretamente ligada ao tipo de incisão do esterno.

A possibilidade de conversão para a esternotomia total possibilitada pela técnica ("L" invertido) é de grande valor frente a eventuais complicações operatórias, o que seria mais difícil com outras incisões (1,19,21,22).

A grande possibilidade de incisões (diferenças na abordagem da valva aórtica) espelha a criatividade dos diversos grupos (1,8,9,12,16,18-22).

A grave complicação diretamente relacionada à incisão minimamente invasiva (laceração de VD durante cardioversão elétrica) nos faz alertar para a gravidade de complicações envolvidas com a técnica e que pode ser evitada pela desfibrilação externa.

Importante, ainda, ressaltar a absoluta semelhança de resultados obtidos entre os dois grupos, frente a praticamente todas as variáveis citadas e estudadas, o que não parece ser consenso nos diversos grupos (2,13,16,25-27).

Interessante ressaltar tendência a maior utilização de inotrópicos (dobutamina) para o grupo da CMI, que estaria relacionada à compressão extrínseca do pericárdio e esterno sobre as câmaras cardíacas, imediatamente após a CEC ou à CEC mais prolongada.

Foi semelhantes à quantidade de hemoderivados recebida pelos dois grupos, diferentemente do ocorrido em alguns estudos (2,19).

Outra variável absolutamente relevante é a dor pós-operatória relacionada à incisão cirúrgica, que, à exceção de ARIS et al. (24), sempre foi relatada como significativamente menor nas diversas mini-incisões, o que também não foi constatado pelo nosso grupo.

Os quatro óbitos da amostra caracterizam a maior gravidade dos pacientes que necessitam de associação de procedimentos. No grupo da CMI, os três óbitos ocorreram nos pacientes que também necessitaram de RM (decorrentes de complicação operatória) e num dos que foi realizada a ampliação do anel aórtico. No grupo da CC o óbito ocorreu em paciente cuja CEC associada à disfunção ventricular foi prolongada pela tentativa, sem sucesso, de plastia aórtica para posterior procedimento definitivo.

CONCLUSÕES

Em função dos resultados bastante semelhantes, pode-se concluir que a cirurgia minimamente invasiva para a operação da valva aórtica apresenta melhor efeito estético que a cirurgia convencional, em função de incisão cirúrgica menor.

Os tempos de isquemia e CEC foram menores com a CC.

Não foram encontradas diferenças significativas nas demais variáveis estudadas (tempo de operação, complicações operatórias e perioperatórias, necessidade de uso de inotrópicos na saída de CEC, sangramento, reoperação, necessidade de transfusão sangüínea, tempos de extubação, de internação em UTI, de internação hospitalar, dor pós-operatória e mortalidade hospitalar).

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