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ORIGINAL ARTICLE

Two-stage surgical management of ruptured thoracoabdominal aneurysm by intraluminal prosthesis without suture

Rodrigo de Castro Bernardes0; Fernando A. Roquete REIS FILHO0; Luiz Cláudio Moreira Lima0; Leonardo D'Ávila GONÇALVES0; Marília M. Cedin OLIVEIRA0; Luciana T. Fernandes CASSÉTE0; Ernesto Lentz da Silveira MONTEIRO0; José Marcelo Coutinho de MELLO0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000400007

ABSTRACT

The surgical management of thoracoabdominal aneurysms requires thoracophrenic laparotomy, prolonged periods of aortic clamping with visceral ischemia, profuse bleeding leading to a difficult postoperative course with pulmonary, renal, neurological complications, coagulation disturbances and others. All this resulting in an elevated morbidity/mortality very often contraindicating it for the very elderly or those with prior respiratory, renal or cardiac symptoms. Rupture of this aneurysm greatly increases the already high rate of morbidity/mortality. Crawford and Borst have described a two-stage surgery with good results, for aneurysms that affect more than one segment of aorta. The objective of our report is to demonstrate a two-stage operation, employing an intraluminal prosthesis without suture. This procedure results in a less agressive surgery since it approaches only the ruptured segment of aorta, therefore, only one cavity is manipulated (thorax or abdomen). The anastomosis with intraluminal prosthesis greatly decreases the time necessary for clamping the aorta and consequently visceral ischemia and also reduces bleeding. The reduction of surgical aggression on these already severely ill patients yielded very good surgical results.

RESUMO

O tratamento cirúrgico dos aneurismas toracoabominais exige toracofreno laparotomia, períodos prolongados de pinçamento aórtico com isquemia visceral, sangramento abundante de difícil controle, complicações pulmonares, renais, neurológicas e distúrbios de coagulação com morbimortalidade muitas vezes proibitiva para pacientes de idade avançada, ou portadores de distúrbios respiratórios, renais ou cardíacos prévios. A rotura aumenta em muito a já elevada taxa de morbimortalidade. Crawford (1-3) e Borst (4) descreveram operação em dois tempos para tratamento de aneurisma que atinge mais de um segmento da aorta, com bons resultados. O objetivo de nosso trabalho é mostrar a técnica cirúrgica em dois tempos, empregando prótese intraluminal sem sutura (5, 6). Esta técnica nos proporciona uma operação menos agressiva por abordar somente o segmento roto da aorta, portanto apenas uma cavidade é manipulada (tórax ou abdome). A anastomose com prótese intraluminal reduz em muito o tempo de pinçamento da aorta e, conseqüentemente, a isquemia visceral, diminuindo, também, o sangramento. A redução da agressividade cirúrgica sobre estes pacientes já gravemente enfermos nos proporcionou bons resultados cirúrgicos.
INTRODUÇÃO

O aneurisma toracoabdominal é um grande desafio ao cirurgião cardiovascular, por se tratar de doença que usualmente atinge camada da população de idade avançada, com graves alterações nos principais órgãos e sistemas. A técnica cirúrgica exige abertura de tórax e abdome, tempo prolongado de pinçamento da aorta, anastomose de ramos espinais e viscerais. Esta grave agressão cirúrgica leva a graves complicações pulmonares, renais, cardiovasculares e neurológicas, que, somadas à grande perda sangüínea muitas vezes leva ao insucesso. A alta taxa de morbimortalidade em operações eletivas (1-3) faz o cirurgião preferir o seguimento clínico de pacientes assintomáticos com risco cirúrgico elevado. Este comportamento espectante oferece a oportunidade de nos confrontarmos com pacientes moribundos, com rotura de aneurisma da aorta toracoabdominal, onde o tratamento cirúrgico convencional e padronizado por CRAWFORD et al. (1-3) determina mortalidade proibitiva.

O objetivo de nosso trabalho é discutir a técnica cirúrgica em dois tempos, empregando prótese intraluminal desenvolvida em nosso Serviço (4, 5). Com esta técnica, abordamos apenas o segmento roto da aorta, tórax ou abdome, diminuindo em muito a agressividade cirúrgica. A anastomose com prótese intraluminal é rápida e fácil, reduzindo em muito o tempo de pinçamento da aorta e, conseqüentemente, a isquemia visceral, com sangramento reduzido e oferecendo ao paciente maior oportunidade de sobrevida, para tratamento definitivo posterior em melhores condições clínicas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de 15/10/90 a 20/8/98, 14 pacientes com diagnóstico de aneurisma toracoabdominal roto foram operados em nosso Serviço. Cinco pacientes eram do sexo feminino e 9 do sexo masculino, com idades entre 57 e 93 anos (média de 66 anos). Oito pacientes apresentavam rotura ao nível da aorta torácica e 6 apresentavam rotura na aorta abdominal infra-renal. Cinco pacientes apresentavam aneurisma dissecante e 9 eram portadores de aneurisma aterosclerótico. Destes pacientes, 2 vinham sendo seguidos em regime ambulatorial em nosso Serviço e tiveram a operação contra-indicada por serem idosos (acima de 80 anos), assintomáticos e apresentarem graves alterações da função pulmonar. Todos os pacientes foram admitidos em regime de urgência com quadro de dor torácica ou abdominal, sendo que 4 pacientes apresentavam-se em estado de choque, com alterações da função renal.

Em todos os pacientes o diagnóstico foi confirmado por tomografia computadorizada de tórax e abdome. Somente 1 paciente com diagnóstico de dissecção de aorta foi submetido a aortografia.

Em todos os pacientes foi abordado somente o segmento roto da aorta, localizado pelo sintoma dor, exame físico e tomografia computadorizada.

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, monitorização hemodinâmica, ritmo cardíaco, saturação de oxigênio, volume urinário e sem o auxílio de circulação extracorpórea.

Os pacientes portadores de rotura da aorta torácica descendente foram submetidos à toracotomia no quarto espaço intercostal esquerdo. Após colabamento do pulmão esquerdo por entubação seletiva com tubo de Carlens, a aorta foi examinada e localizada a rotura. A aorta foi contornada por dois fios de Ethibond 5 junto à origem da artéria subclávia e na porção pós rotura em aorta ainda aneurismática porém estável. Após heparinização (10000 u.i) a aorta foi pinçada proximalmente, após a origem da artéria subclávia esquerda, deixando a porção distal aneurismática despinçada, segundo a técnica do "Open Distal" descrita por COOLEY et al.(7). Após abertura do saco aneurismático sobre a área rota da aorta, retirados os trombos e medida a luz aórtica, escolhem-se um anel que poderia ser confortavelmente introduzido. Uma prótese tubular de pericárdio bovino Labcor foi preparada com os anéis em suas extremidades. A extremidade proximal da prótese foi anastomosada na luz aórtica junto à origem da artéria subclávia (Figura 1A). A extremidade distal da prótese foi, então, posicionada na luz aórtica em tecido aneurismático estável, quando se procede a firme ligadura circunferencial sobre o sulco do anel (Figura 1B). Procede-se, então, à ligadura dos ramos intercostais e fechamento do saco aneurismático sobre a prótese.


Fig. 1A - Prótese intraluminal anastomosada proximalmente. Técnica do "Open Distal".


Fig. 1B - Prótese intraluminal anastomosada em tecido aneurismático.

Os pacientes com rotura da aorta abdominal infra-renal foram submetidos a laparotomia mediana xifopúbica. Após a localização da rotura, a aorta foi contornada por fios de Ethibond 5 abaixo da origem das artérias renais. Após a abertura do saco aneurismático, a aorta foi medida e, da mesma forma, escolheu-se um anel que pudesse ser confortavelmente introduzido na luz aneurismática da aorta (Figura 2A). Após o preparo da prótese tubular, o anel foi posicionado na luz aórtica quando, então, procede-se à firme ligadura circuferencial extravascular sobre o sulco do anel (Figura 2B). A anastomose distal foi realizada em aorta terminal, artérias ilíacas ou femorais, de acordo com a indicação de cada caso.


Fig. 2A - Prótese intraluminal posicionada em aorta infra-renal.


Fig. 2B - Prótese intraluminal anastomosada em aorta abdominal infra-renal.

RESULTADOS

Um paciente faleceu no pós-operatório imediato por falência de múltiplos orgãos. Dois pacientes evoluiram com progressão da insuficiência renal diagnosticada no pré-operatório e foram tratados conservadoramente, não necessitando métodos dialíticos. Dois pacientes apresentaram insuficiência respiratória, necessitando ventilação mecânica prolongada e antibioticoterapia, com recuperação total. Nenhum paciente apresentou paraplegia ou paraparesia. O sangramento no pós-operatório foi em média de 670 ml/paciente e nenhum paciente retornou ao bloco cirúrgico, para revisão da hemostasia.

O tempo médio de pinçamento de aorta nos pacientes com rotura torácica foi de 9 minutos, com o máximo de 14 minutos e o mínimo de 4 minutos. Os pacientes vêm sendo seguidos num período que varia de 2 meses a 7,4 anos com média de 3,6 anos, em acompanhamento ambulatorial de 6 em 6 meses. Foram realizadas ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada de tórax e abdome, mostrando aorta estável, estando todos os pacientes sobreviventes assintomáticos. Um paciente faleceu no quinto ano de seguimento, por provável rotura de aneurisma torácico. Um dos pacientes foi submetido a aortografia em pós-operatório, que demonstra a correção do aneurisma torácico com a prótese intraluminal e a persistência da dilatação ao nível do segmento abdominal (Figura 3). Um paciente em melhores condições clínicas recusou o tratamento cirúrgico para correção total do restante do aneurisma.


Fig. 3 - Ressonância nuclear magnética mostrando anastomose com prótese intraluminal em aorta descendente. Observar a anastomose em tecido aneurismático.

COMENTÁRIOS

O tratamento cirúrgico com substituição de toda a aorta deve ser considerado como ideal nos casos de doença aneurismática envolvendo todos os segmentos aórticos (8). Em pacientes com aneurisma do arco aórtico associado à doença da aorta distal, CRAWFORD et al. (1-3) recomendam a troca total da aorta com técnica cirúrgica em vários tempos. BORST et al. (4) introduziram a técnica da "tromba de elefante" para facilitar a operação que envolve o arco aórtico e aorta descendente, propondo a operação em vários estágios.

Entre nós, os pacientes portadores de aneurisma toracoabdominal são em média de idade avançada, apresentando doenças associadas e estado geral precário devido ao estado de consumpção causado pela doença. A tendência do clínico frente a um paciente com este perfil, em seu consultório, é de protelar o tratamento cirúrgico, propondo o tratamento clínico, principalmente se o paciente é assintomático. Se a mortalidade com o tratamento cirúrgico eletivo é elevada, o estado crítico com rotura do aneurisma e estado de choque agrava o tratamento cirúrgico convencional com a troca de toda a aorta toracoabdominal por toracofrenolaparotomia.

Em nossa experiência, a abordagem de uma só cavidade, tórax ou abdome, proporciona uma operação menos agressiva, pela possibilidade de diminuir o tempo cirúrgico e o sangramento.

Com o emprego da prótese intraluminal, a prótese pode ser realizada de maneira rápida, fácil e hemostática, diminuindo substancialmente o tempo de pinçamento aórtico, a isquemia visceral e o sangramento. Em nossos casos, o tempo médio de pinçamento aórtico foi de 9 minutos.

A anastomose, realizada em tecido aneurismático (Figura 4), se mostrou segura e em nenhum dos casos observamos rotura ao nível de ligadura em tecido doente. Por se tratar de doença aneurismática, o calibre da aorta é sempre satisfatório, facilitando a anastomose intraluminal (Figura 5).


Fig. 4 - Fotografia cirúrgica da anastomose intraluminal em tecido aneurismático.


Fig. 5 - Aortografia pós-operatória mostrando correção de aneurisma dissecante. Anastomose com prótese intraluminal em tecido aneurismático.

A abordagem somente do segmento aórtico roto, oferece ao paciente maior oportunidade de sobrevida, possibilitando o tratamento total da aorta, quando indicado, em melhores condições clínicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Crawford E S, Coselli J S, Svensson L G, Safi H J, Hess K R - Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Treatment by subtotal and total aortic replacement emphasizing the elephant trunk operation. Ann Surg 1990; 211: 521-37.

2 Crawford E S, Coselli J S, Safi H J - Partial cardiopulmonary bypass, hypothermic circulatory arrest and posterolateral expossure for thoracic aortic aneurysm operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 824-7.

3 Crawford E S, Svensson L G, Coselli J S, Safi H J, Hess K R - Aortic dissection and dissecting aneurysms. Ann Surg 1988; 208: 254-73.

4 Borst H G, Walterbusch G, Schaps D - Extensive aortic replacement using elephant trunk prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31: 37-40.

5 Bernardes R C, Reis Filho F A R, Castro A C et al. - Correção cirúrgica dos aneurismas da aorta: novo dispositivo que transforma qualquer tipo de prótese em prótese intraluminal. Rev Bras Cir Cardiovasc 1994; 9: 54-9.
[ Lilacs ]

6 Bernardes R C, Reis Filho F A R, Marino R L et al. - Surgical correction of aortic disease using intraluminal, crimped bovine pericardial graft. Ann Thorac Surg 1995; 60 (2 Suppl): S316-21.

7 Cooley D A & Baldwin R T - Technique of open distal anastomosis for repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1992; 54: 932-6.

8 Massimo C G, Presenti L F, Favi P P, Crisci C, Cruz Guadrón E A - Simultaneous total aortic replacement from valve to bifurcation: experience with 21 cases. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1110-6.

Article receive on Thursday, October 1, 1998

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