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Pivoting disc carbon mechanical valve covered with biologic material on mitral position with low dosis of oral anticoagulant: 3 years experience

Hélio Pereira de Magalhães0; Ana Lúcia Machado0; Artur J Raoul0; Ary Fernandes SOUTELLO FILHO0; Jairo Vaidergorn0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000100005

INTRODUÇÃO

Em trabalho anterior MAGALHÃES et al. (1) apresentaram esse modelo de válvula e os princípios para associação entre material sintético e biológico na feitura de uma prótese mecânica valvar cardíaca (Quadro 1). Foram apresentados os resultados iniciais com uma prótese de disco basculante, sendo de interesse o uso de menor dose de anticoagulante para evitar efeito teratogênico, acidentes hemorrágicos e diminuir a incidência de trombose, hemólise, tromboembolismo e reoperações. Após três anos de acompanhamento de um grupo de pacientes com a válvula em posição mitral os resultados foram de interesse para divulgação em relação às doses mínima e máxima de anticoagulante, nova maneira gráfica de representar e avaliar os resultados dos exames de sangue de atividade da protrombina (AP) e procurar estabelecer regras práticas para acompanhamento dos pacientes. É importante, também, estabelecer o conceito de anticoagulação em baixas doses, fato que, na literatura, não está bem definido. Na prática, o que se controla é a protrombina, cujo resultado pode ser expresso em segundos, porcentual de atividade ou pelo INI (Índice Normalizado Internacional). O INI seria mais correto, porém boa parte dos laboratórios ainda não o adotou. O problema principal da anticoagulação é o ajuste da dose porque a AP é um exame que sofre variações e é, por vezes, pouco confiável. Daí a necessidade de se estabelecer as doses seguras mínima e máxima de cada tipo de anticoagulante para cada modelo de válvula. Isto seria de grande valor prático, porque daria maior segurança e evitaria erros inadvertidos, que podem levar a complicações graves. Uma das finalidades desse trabalho é, também, preencher uma lacuna na literatura, visto que os trabalhos publicados não informam sobre as doses usadas e os resultados laboratoriais.



CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi usado o modelo MH-10 (HP Biopróteses - SP - Brasil) implantado, em posição supra-anular mitral, com pontos separados em U com a abertura maior orientada para a via de saída do ventrículo esquerdo; proteção miocárdica com cardioplegia sangüínea normotérmica contínua. No caso de retroca sempre foi conservado o anel de Poliester. Os tamanhos usados foram: 27 (19%) sendo 86% com disco de carbono e os demais com disco de delrin), 29 (47%, sendo 73% com disco de carbono, demais com disco de delrin) e 31 (34%) sendo 70% com disco de delrin, demais com disco de carbono). A maioria das válvulas foi revestida com pericárdio de porco ou de boi. As válvulas foram conservadas em glicerina; esterilização com gás óxido de etileno ou apenas formol a 4% tamponado em 22% dos casos.

Receberam alta hospitalar desde 1/94, em um total de 34 pacientes (71% do sexo feminino e 29% do sexo masculino) com média de idades de 43,8 anos (mínima de 23 anos, máxima de 70 anos) submetidos a troca isolada da valva mitral. O diagnóstico constou de disfunção protética (56%), dupla lesão mitral (21%), estenose mitral (14%) e insuficiência mitral (9%). O ritmo era sinusal (50%), fibrilação atrial (50%) sendo primeira operação (35%), segunda operação (50%), terceira operação (6%) e a quarta operação (9%). Os pacientes estavam em classe funcional II (41%), III (41%) e IV (18%). Todos os sobreviventes foram contatados nos últimos três meses, sendo 80% dos casos examinados pessoalmente pelo autor. O tempo médio de observação foi de 24,5 meses (variação de 2 a 35 meses), somando 834 meses-paciente (69,5 anos-paciente).

O anticoagulante usado foi a fencoprumona (comprimido de 3 mg), procurando-se manter a atividade de protrombina entre 20% e 30% nos seis primeiros meses e entre 40% a 50% a longo prazo, iniciando-se a partir do 2º dia de pós-operatório. Todos os pacientes fazem uso crônico do anticoagulante. Os casos que apresentaram hemorragia tiveram a droga suspensa apenas temporariamente.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Controle da Atividade da Protrombina

Existem 570 resultados apresentados nos Gráficos 1 e 2 e Quadro 2 como novas maneiras para melhor análise a avaliação do tratamento. O uso do cálculo das médias do tempo, atividade e INI (Índice Normalizado Internacional) pode fornecer dados errôneos porque a média de dois resultados de AP como 10% e 70% corresponde a 40%, que pode ser aceitável como valor na anticoagulação. No entanto, esse valor não corresponde à realidade porque, de fato, temos dois resultados que significam risco para hemorragia (10%) e risco para trombose (70%). Então, foi adotada a verificação de quantos resultados de exames estão acima, abaixo ou dentro das faixas preconizadas para determinada válvula em função do tempo de pós-operatório. Esses resultados podem, facilmente, ser transformados em dados porcentuais. Até o 6º dia podemos notar, pelo Gráfico 1, que a maioria dos resultados de AP está acima de 30%. Após essa observação, foi instituída heparina EV contínua (600 U/hora) com início seis horas após a operação até retirada do dreno, passando-se a heparina SC (10.000 U/24 horas) até proteção efetiva do cumarínico. Esse esquema foi abandonado após suspeita de aumento de hemorragias em alguns casos com outro tipo de válvula. Após o 6º dia, começa o efeito da fenprocumona na 2ª semana o número de pacientes abaixo de 30% aumenta progressivamente. Depois desse período existe um equilíbrio em torno de 40% e a partir do 3º mês há franco predomínio de pacientes com AP acima de 40%. Após os seis primeiros meses, observamos no Gráfico 2 que somente 20% a 25% dos resultados estão dentro da faixa preconizada de 40% a 50% e que 29% a 37% dos pacientes estão acima desses valores, sem maior evidência de risco para trombose e tromboembolia.







Trombose Valvar

Ocorreram 4 casos, sendo 3 dentro dos três primeiros meses, quando a anticoagulação foi pouco efetiva (Gráfico 3). A idéia inicial era do revestimento biológico proteger a prótese contra eventual anticoagulação deficiente. Porém, parece que o tecido biológico heterólogo necessita de um mínimo de três meses para sofrer neoendotelização ou receber adsorsão de proteínas. O primeiro paciente recebia medicação com AP adequada e as causas desencadeantes como fatores de risco foram fibrilação atrial sustentada de alta freqüência, cardiomegalia e baixo débito prolongado. Apresentou boa resposta com fibrinolítico (estreptoquinase), porém faleceu por infecção pulmonar bilateral grave. O 2º e o 3º casos de trombose parecem efetivamente decorrentes de dose insuficiente do anticoagulante (alta com 2,5 comprimidos por semana); um deles faleceu em outro hospital com quadro sugestivo de trombose. O outro paciente foi reoperado em caráter de urgência, com boa evolução pós-operatória, sendo conservada a válvula e a paciente se mantém bem no último ano, com dose de 5,5 comprimidos por semana com AP entre 45% e 60%. O 4º paciente com trombose no 11º mês foi operado de emergência após aplicação inefetiva de estreptoquinase, falecendo no transoperatório; tinha fibrilação atrial crônica e informação de que teria tomado vitamina K1 na véspera da trombose, por orientação médica. A análise da válvula retirada mostrou endotelização completa do anel recoberto por pericárdio heterólogo com espessamento na região do batente cobrindo a superfície das saliências onde colide o disco. O espessamento é irregular nesse local, sugerindo pequenas frestas entre o batente e o disco. Na face interna do anel referente à passagem menor da válvula, que normalmente não é revestida por pericárdio heterólogo, houve endotelização regular e fina. O arco da prótese apresentou-se recoberto por endotélio, que desceu pelo pino até a parte média. O disco apresentou-se livre de depósitos. O trombo imobilizou o disco entreaberto, com invasão trombótica da prótese pelo lado atrial e ventricular.

GRÁFICO 3
CASOS DE TROMBOSE E EMBOLIA COM A PRÓTESE MH-10 EM POSIÇÃO MITRAL.
RELAÇÃO ENTRE DOSE DO ANTICOAGULANTE E ATIVIDADE DE PROTROMBINA



Esses achados, quanto á cicatrização, são muito valiosos e interessantes, porque evidenciam a possibilidade de se ter uma prótese mecânica totalmente revestida biologicamente, permitindo baixa dose de anticoagulante. O problema da trombose, nessa circunstância, poderia estar relacionado com o tipo, tamanho, modelo e estrutura mecânica da prótese. O espessamento do neoendotélio e sua irregularidade sobre o pericárdio de revestimento poderiam estar relacionados ao fato de ser material heterólogo. Esse espessamento irregular, entre o anel e o disco, explica o aparecimento de sopro sistólico de pequena intensidade em 2 pacientes.

Esse índice de trombose (3,92 PCPA), comparativamente com outras próteses mecânicas não revestidas, está pouco abaixo da válvula Omniscience de 4,30 PCPA segundo EDMUNDS Jr. et al. (2) trata-se de um fenômeno não equacionado nesse modelo MH-10, porque desapareceu após o primeiro ano, mesmo considerando que 37% dos resultados de AP no 2º ano e 29% no 3º ano estão acima de AP de 50%, portanto em faixa de risco de trombose (Gráfico 2).

Complicações Hemorrágicas

Ocorreram 3 casos de maior intensidade (Gráfico 4) e foram diretamente relacionados ao excesso de anticoagulante, sendo 1 caso fatal (hemorragia cerebral e digestiva). Os outros 2 casos necessitaram internação por hemotorax (AP em 10% a 15%, com doses de 10,5 e 12,5 comprimidos por semana), tendo boa evolução e mantidos com 7 e 5,25 comprimidos por semana, respectivamente. Como essa complicação é dose dependente, a partir desses casos foi estabelecida a dose máxima semanal de 7 comprimidos para reduzir a possibilidade de hemorragias. Pacientes com AP em níveis considerados mais seguros podem ter hemorragia, dependendo de condições predisponentes da própria situação de distúrbio de coagulação por operação recente, problemas hepáticos, gastrite, litíase renal etc. Houve 15 outros eventos hemorrágicos, sendo somente 1 de grau moderado(sangramento digestivo alto) e os outros de pequena ou mínima intensidade. A análise de 18 eventos em 12 pacientes mostra que houve diminuição de freqüência: 11 no 1º semestre, 5 no 2º semestre e somente 1 caso em cada ano subseqüente.

GRÁFICO 4
OCORRÊNCIA DE ACIDENTE HEMORRÁGICO: NÚMERO DE COMPRIMIDOS DE
FENPROCUMONA SEMANAL VERSUS ATIVIDADE DE PROTROMBINA



Anticoagulação em Baixa Dose

Alguns trabalhos (3-5) prospectivos têm contribuído para um consenso sobre esse conceito. A sua importância decorre da possibilidade de, na prática, poder-se reduzir os acidentes hemorrágicos e que, eventualmente, os anticoagulantes orais possam não ter ação teratogênica em baixas doses. Para isso seria necessário o desenvolvimento de novas válvulas, novos materiais ou a associação dos materiais, como é a idéia proposta do modelo de válvula em estudo. Baseada nessa experiência com relação aos resultados dos últimos dois anos, propõe-se um conceito de anticoagulação em baixa, média e altas doses (Quadro 3), procurando-se, de preferência, expressar os resultados em INI (Índice Normalizado Internacional). KOPF et al. (3), com uso da válvula St. Jude Medical em aórticos, mitrais e mitroaórticos, tiveram pequena incidência de tromboembolismo ou hemorragia, empregando o que chamaram de "doses modestas de warfarin"; tomaram como parâmetro o tempo de protrombina mantido entre 1,3 a 1,5 vezes em relação ao valor de referência. Referem média de tempo de protrombina de 16,9 segundos, estando 75% dos pacientes entre 15 e 18,9 segundos com a seguinte incidência de eventos por 100 pacientes-ano: hemorrágico (1,3), tromboembólico (0,67) e trombótico (1 caso em posição mitral) num período máximo de 6,6 anos (tempo médio de 3,1 anos com 204 casos).



WILSON et al. (4) consideraram anticoagulação em baixa dose o nível de 1,3 a 1,5 vezes, em relação ao tempo de protrombina normal (16,2 a 18,7 segundos) com tromboembolia em 2,5 PCPA e acidente hemorrágico em 3,8 PCPA, com várias válvulas mecânicas em posição mitral e aórtica. DI SESA et al. (5), com anticoagulação 1,5 vezes o tempo normal, observaram incidência de tromboembolismo e acidentes hemorrágicos de 2,25 PCPA com a válvula St. Jude em posição mitral.

Na nossa casuística, o sangramento importante (Gráfico 4) foi por dose acima de 7 comprimidos por semana com AP muito baixa e sem repetição do fenômeno após a redução da dose. A maioria dos casos de hemorragia leve estava com atividade de protrombina na faixa preconizada, o que leva a crer em avaliações laboratoriais inadequadas e doses acima do valor máximo para a sensibilidade do paciente. Nessa conceituação de baixa dose de anticoagulante a variação seria de 3,5 a 7 comprimidos por semana em adultos com a fenprocumona. Nos nossos a dose média usada foi de 4,5 comprimidos por semana de acordo com a resposta orgânica. Existem cerca de 15% dos pacientes que mesmo com 2,5 comprimidos por semana ainda apresentam uma AP com menos de 40%; maior redução da dose não deve ser feita pelo risco dos fenômenos hemorrágicos. Trata-se de uma questão de sensibilidade orgânica individual, devendo-se classificar, inicialmente, os pacientes em três graus (pouco, normo ou muito sensíveis). Isto poderia ser feito no pré-operatório ou pós-operatório imediato, analisando-se as doses e a resposta inicial ainda no período hospitalar. Feita essa identificação de sensibilidade, o paciente seria tratado com as seguintes doses:

¨ pacientes muito sensíveis: 2,5 a 4 comprimidos/semana

¨ pacientes normo sensíveis: 4,1 a 5,5 pacientes/semana

¨ pacientes pouco sensíveis: 5,6 a 7 comprimidos/semana

Na nossa casuística, a incidência desses grupos é, respectivamente, de 41%, 37% e 22%. Portanto, o fator primordial na anticoagulação crônica é a classificação do grau de resposta do paciente ao anticoagulante, o estabelecimento da dose indicada para cada grupo e sua manutenção constante, com apenas pequenas modificações ou ajustes ao longo do tempo com base na clínica (ausculta da válvula, sintomatologia, equimoses, hematomas, epistaxe, paresias, sangramento gengival ou urinário, cefaléia etc.). O valor da protrombina isoladamente é relativo, sofrendo grandes oscilações. Em um grupo de 9 pacientes que mantiveram o mesmo tratamento e fizeram exames no mesmo laboratório foi encontrada uma oscilação de 14% a 50% com média de 30% de oscilação no valor da atividade de protrombina, em períodos de 7 a 21 meses (média - 11,9 meses). A avaliação só tem valor se for seqüencial mostrando a tendência da curva de alguns meses. A caracterização individual da dose teria a grande vantagem de se poder fazer anticoagulação crônica com dose única diária sem necessidade de exames periódicos. A anticoagulação denominada de baixa dose é um conceito relativo, se não se levar em conta o fator sensibilidade. Para um paciente muito sensível, a dose de 7 comprimidos por semana poderá trazer complicações hemorrágicas graves. As oscilações detectadas não justificam alteração da dose pela evolução clínica favorável. Isto poderá ser atribuído a muitos fatores: dieta, medicamentos associados, técnica de coleta do sangue, reagentes laboratoriais com características variáveis etc. Não se deve alterar a dose da medicação além de um comprimido semanal (por exemplo, de 3,5 comprimidos para 4,5 comprimidos por semana), a não ser por suspeita de disfunção da prótese. A redução da dose semanal deve seguir o mesmo critério a não ser por episódio hemorrágico. A seleção de um laboratório confiável é fundamental na seqüência do acompanhamento. Mesmo nessa situação, pode ocorrer algum resultado fora da curva, devendo ser desconsiderado e se guiar pela clínica. A preocupação com a baixa dose de anticoagulante é o que explica a pequena incidência de 5,2% de acidentes hemorrágicos fatais na nossa casuística, sendo referida na literatura por EDMUNDS Jr. et al. (2) uma média de 19,3% de acidentes hemorrágicos fatais. Dentro dessa dose até 7 comprimidos por semana, com a válvula revestida de material biológico, procura-se atuar com doses mais altas do anticoagulante dentro das três faixas de sensibilidade, para atingir uma anticoagulação mais intensa (AP de 30 a 50%) nos seis primeiros meses, até a cicatrização valvular estável. Passado esse período, as doses são progressivamente ajustadas (reduzidas ou aumentadas) até atingir os valores do Quadro 3, variando de paciente para paciente. Os pacientes inicialmente classificados com relação à sensibilidade podem, com o passar do tempo, mudar de uma dose para outra, de acordo com o quadro clínico e a análise extremamente criteriosa dos exames laboratoriais. Como em toda casuística, existem pacientes que passam algum período sem fazer uso de anticoagulante. Tivemos 4 casos: 1 paciente por 15 dias no 2º mês mais 30 dias após o 3º mês; 1 caso por 30 dias após o 3º mês; 1 caso por 15 dias após o 3º mês e o último caso ficou do 2º ao 9º mês sem anticoagulante. Nesses períodos não houve complicação trombótica ou embólica.

Tromboembolismo (TE)

Parece constituir um resultado bastante expressivo a pequena incidência de TE nesse grupo considerando 50% dos casos com fibrilação atrial crônica e reduzida dose de anticoagulante. Porém o aspecto que diferiu de outras válvulas mecânicas foi a benignidade dos dois eventos que foram frustros e sem seqüelas (Gráfico 3). EDMUNDS Jr. et al. (2) referem que 14,1% dos casos de tromboembolismo são fatais; com a proteção do material biológico só se formariam e se desprenderiam pequenas quantidades de fibrina. Nas válvulas mecânicas sem revestimento haveria condições de crescimento do trombo a partir da linha de cicatrização, tentando isolar a superfície sintética da corrente sangüínea; a dimensão maior do trombo explicaria o acidente cerebral fatal. O material biológico parece prevenir ou não propiciar o crescimento de eventuais trombos, dada a ausência de superfície sintética que funcionaria como fator de estímulo. A trombose e o tromboembolismo dependem de dois fatores: tipo e modelo de prótese e dose do anticoagulante, sendo que os fenômenos hemorrágicos dependem somente da dose do anticoagulante.

Disfunção Valvar

As disfunções podem ser agudas, como os casos de trombose aguda, ou crônicas, nos casos de trombose parcial, ou pelo aparecimento de sopros ou variações do estalido de fechamento da válvula. Houve dois casos de sopro sistólico precoce de caráter vibratório e rude no pós-operatório imediato, desaparecendo com o acerto da anticoagulação, sendo a conduta atual proceder a uma heparinização contínua endovenosa. Seria explicado por depósito de fibrina, impedindo o disco de fechamento total. Pelo desprendimento da fibrina (1 caso coincidiu com quadro clínico convulsivo passageiro e sem seqüela) ou pela reorganização local verifica-se a normalização da ausculta. Sopro tardio diastólico (1 caso no 16º mês) por dose insuficiente de anticoagulante (3,5 comprimidos por semana) apareceu em paciente normo-sensível com quadro clínico de cansaço aos esforços e aparecimento de gradiente de 18 mmHg pelo ecocardiograma com diagnóstico de estenose mitral moderada. Houve reversão total, passando-se para dose de 4,25 comprimidos por semana, mantendo-se bem um ano após o evento, com essa mesma dose. Houve 3 casos de sopros sistólicos tardios sendo 1 no 6º mês, de caráter inconstante, desaparecendo após 30 meses, sempre sem repercussão hemodinâmica. Os outros 2 são constantes e aparecem no 14º e 25º mês, sendo de pequena repercussão. A explicação seria pelo crescimento de neoendotélio e/ou depósito de fibrina no batente do disco de forma irregular ocasionando refluxo periférico; os sopros têm se mostrado estáveis.

Curva Atuarial

Mostrou sobrevida geral de 85,3%, estando colocadas no Gráfico 5, como comparação, as curvas da válvula Medtronic-Hall apresentadas por HALL et al. (6) e a válvula de pericárdio bovino IMC estudada por BRAILE (7). As curvas mostram um aspecto interessante com a válvula revestida, parecendo existir uma tendência para estabilização nos dois últimos anos com o modelo MH-10, porém o número de casos é pequeno e o período de observação é curto. Os pacientes livres de eventos estão no Gráfico 6. A tromboembolia ficou como a de menor freqüência e de caráter benigno. A trombose e os acidentes hemorrágicos moderados e importantes ficaram em segundo lugar.

GRÁFICO 5
CURVA ATUARIAL DE SOBREVIDA GERAL DOS MODELOS
MH-10, MEDTRONIC HALL E PERICÁRDIO BOVINO IMC



GRÁFICO 6
CURVA ATUAL DE PACIENTES LIVRE DE EVENTOS -
VÁLVULA MH-10 - POSIÇÃO MITRAL



CONCLUSÕES

As conclusões iniciais são de que o revestimento do material sintético da prótese por material biológico heterólogo permite o uso de baixa dose de anticoagulante após o 6º mês, com níveis desprezíveis de acidente hemorrágico e de tromboembolismo, tanto no aspecto quantitativo como qualitativo. As complicações de trombose foram relevantes, porém devem estar relacionadas mais com o tipo de válvula, ocasionando acidentes agudos graves por imobilização do disco, que é a única estrutura móvel no sistema. Isto leva a pressupor que a técnica é promissora, devendo-se melhorar o desenho da prótese e avaliar outros modelos. As novas maneiras gráficas de representar os resultados dos valores de atividade de protrombina facilitam o acompanhamento do protocolo estabelecido de anticoagulação e são uma referência para estudos posteriores. A experiência com a fenprocumona, com esse modelo de válvula, mostrou ser segura uma dose de 3,5 a 7 comprimidos por semana, com respeito ao tromboembolismo e acidentes hemorrágicos após o 1º ano de pós-operatório.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Magalhães H P, Machado A L, Raoul A J et al. - Válvula mecânica em carbono, de disco basculante, com revestimento de material biológico: princípios e desenvolvimento. Rev Bras Cir Cardiovasc 1995; 10: 180-9.
[ Lilacs ]

2 Edmunds Jr. L H - In: Starek P J K, ed. Heart valve replacement and reconstructions: clinical issues and trends. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc. 1987: 317-21.

3 Kopf G S, Hammond G L, Geha A S et al. - Long term performance of the St. Jude Medical valve: low incidence of thromboembolism and hemorrhagic complications with modest doses of warfarin. Circulation 1987; 76 (Suppl 3):132-6.

4 Wilson D B, Dunn M I, Hassanein K - Low-intensity anticoagulation in mechanical cardiac prosthetic valves. Chest 1991; 100: 1553-7.
[ Medline ]

5 DiSesa V J, Collins Jr. J J, Cohn L H - Hematological complications with the St. Jude valve and reduced-dose Coummadin. Ann Thorac Surg 1989; 48: 280-3.

6 Hall K V - In: Starek P J K, ed. Heart valve replacements and reconstructions: clinical issues and trends. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc. 1987: 211-8.

7 Braile D M - Prótese valvular de pericárdio bovino: desenvolvimento e aplicação clínica em posição mitral (Tese. Doutorado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo, 1990. 110p.

Article receive on Thursday, January 1, 1998

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