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CASE REPORT

The intracavitary right coronary artery surgical management

José Carlos R Iglézias0; Luís Alberto Dallan0; J. L. OLIVEIRA JÚNIOR0; Artur LOURENÇÃO JÚNIOR0; Noedir A. G Stolf0; Sérgio Almeida de Oliveira0; Geraldo Verginelli0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300014

INTRODUÇÃO

O objetivo desta comunicação é comentar as alternativas cirúrgicas para a revascularização do paciente portador de doença arterial coronária no qual a artéria coronária direita (ACD) apresenta trajeto intra-atrial direito.

A primeira menção quanto à localização intracavitária das artérias coronárias foi atribuída a McALPINE (2), onde, em dissecção de 1000 corações normais, encontrou 1 caso no qual a coronária direita apresentava posicionamento intra-atrial direito (0,1%) e 3 casos em que ramo interventricular anterior se posicionava dentro do ventrículo direito (0,3%).

As artérias coronárias estão habitualmente recobertas apenas pelo epicárdio; entretanto, existem variações desta configuração anatômica. A artéria pode permanecer livre na superfície ou no interior do miocárdio em posição intramural (intramiocárdica), ou mesmo pode penetrar na câmara cardíaca e assim permanecer numa posição intracavitária. A artéria coronária intramural não é uma ocorrência incomum; entretanto, a artéria coronária livre na superfície do coração ou em localização intracavitária é rara.

A exposição operatória de uma artéria coronária intracavitária exige, necessariamente, a abertura da câmara cardíaca, com eventuais dificuldades técnicas e complicações como hemorragia operatória, exposição inadequada, sangramento pós-operatório, entrada de ar na linha venosa; sem contar com o fechamento da incisão miocárdica sem obstruir a artéria.


Fig. 1 - Ponte de veia safena para a coronária direita. A anastomose está no interior do átrio direito e a atriotomia foi fechada ao redor do enxerto.

Neste relato são discutidos os métodos utilizados para tratar os 3 pacientes nos quais a coronária direita se encontrava em posição intra-atrial (átrio direito).

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Caso nº 1

M.C.B., 56 anos, masculino, branco, com quadro de angina instável há 3 dias. Submeteu-se a cinecoronariografia, que evidenciou lesão de 80% no terço inicial do ramo interventricular anterior (RIA), obstrução de 90% no terço inicial do ramo marginal esquerdo e de 90% no terço inicial da coronária direita. Foi submetido a revascularização cirúrgica do miocárdio após o controle medicamentoso do quadro de angina. Foram realizadas: anastomose da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para o RIA, enxerto livre da ATID retro-aórtica para o ramo marginal esquerdo (RME) ponte de veia safena para o ramo diagonal (RD) e para a artéria coronária direita (ACD). A coronária direita, no seu terço médio, apresentou dificuldades para ser localizada, sendo abordada somente após pequena atriotomia direita. Feita a anastomose, a veia safena foi exteriorizada através da atriotomia, cujas bordas foram suturadas frouxamente à adventícia da veia.

O paciente evoluiu favoravelmente, não apresentando alterações enzimáticas ou eletrocardiográficas, tendo recebido alta da recuperação pós-operatória no 2º dia e alta hospitalar no 7º dia.

Caso nº 2

F.A.S., 58 anos, masculino, diabético, com angina progressiva há 2 meses. A cinecoronariografia evidenciou lesão obstrutiva de 70% nos terços proximal e médio da coronária direita, lesão segmentar de 95% no ramo interventricular anterior, de 90% na artéria circunflexa e de 60% na origem do ramo marginal esquerdo. Foi realizada a revascularização do miocárdio com anastomose término-lateral da artéria torácica interna esquerda com o ramo interventricular anterior e ponte de veia safena em seqüência para o primeiro e segundo ramos diagonais. Durante a dissecção, a artéria coronária direita encontrava-se, após a margem aguda do coração, em trajeto intracavitário. Feita a anastomose da veia safena com a ACD e, em seguida, a sutura da atriotomia, exteriorizando-se a veia pela extremidade superior da incisão. A adventícia da veia safena foi suturada às bordas da atriotomia. Não houve intercorrências no pós-operatório e a cinecoronariografia de controle evidenciou anormalidade das anastomoses com pequena constrição da veia safena (VS) no local de sua exteriorização. O paciente recebeu alta no 10º dia de pós-operatório.


Fig. 2 - Ponte de veia safena para a coronária direita. A coronária intracavitária é tracionada para o exterior do átrio direito, facilitando a realização da anastomose.

Caso nº 3

C.M.S., 61 anos, feminina, branca, diabética, hipertensa, com antecedentes familiares para doença arterial coronária, com angina de peito há 3 meses. A cinecoronariografia evidenciou a obstrução em três artérias. Havia o comprometimento da artéria coronária direita de 95% no terço proximal, no ramo interventricular anterior 90% e artéria circunflexa 80% junto ao primeiro ramo marginal. A revascularização do miocárdio foi realizada com pontes de veia safena para a coronária direita, marginal esquerda e ramo interventricular anterior. Durante a dissecção da ACD verificou-se que esta também não ocupava sua posição subepicárdica, fazendo parte da parede do átrio direito. Durante a dissecção, houve esgarçamento da parede, seguida de reconstrução interna com pericárdio bovino. O enxerto de VS para a ACD foi realizado em um ponto proximal ao trajeto intracavitário. A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem apresentar alterações enzimáticas e/ou eletrocardiográficas. No primeiro dia de pós-operatório, surgiu corrente de lesão ao eletrocardiograma, denotando infarto agudo de parede inferior com elevação enzimática de 76 unidades. No 29º dia de pós-operatório, devido a um quadro de broncoespasmo, foi acometida por hipoxemia e parada cardiorespiratória não reversível.

RESULTADOS

Os 2 primeiros pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, sem alterações enzimáticas e/ou eletrocardiográficas. A cinecoronariografia de controle mostrou anastomose pérvias, com discreta constrição da veia safena no local de sua exteriorização no átrio direito em 1 paciente. A terceira paciente, cuja parede do átrio direito foi revestida com pericárdio bovino, apresentou, no 1º dia de pós-operatório, corrente de lesão no eletrocardiograma correspondente a infarto de parede inferior. Superou a lesão miocárdica aguda, porém, no 29º dia faleceu devido a hipoxemia secundária ao quadro de broncoespasmasmo.

COMETÁRIOS

Na cirurgia de revascularização do miocárdio, o conhecimento da anatomia das coronárias é fundamental, bem como a avaliação das lesões (3, 4).

A cinecoronariografia é o exame fundamental para se atingir esse conhecimento, embora muitas vezes a definição seja dada pelo cirurgião, durante o ato cirúrgico.

Nos casos apresentados, não foi possível a determinação da posição intracavitária da artéria coronária direita pelos exames propostos (cinecoronariografia); no entanto, as técnicas utilizadas demonstraram a possibilidade de correção das lesões.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Ochsner J L & Mills N L - Coronary artery surgery. Philadelphia: Lea and Febiger, 1978.

2 McAlpine W A - Heart and coronary arteries. New York: Springer-Verlag, 1975.

3 Blake H A, Manion W C, Mattingly T W et al. - Coronary artery anomalies.Circulation 1964; 30: 927-33.

4 Lourenção Júnior A, Dallan L A, Oliveira S A, Jatene A D - Revascularização da artéria coronária direita intra-atrial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1990; 5: 179-82.
[ Lilacs ]

Article receive on Friday, August 1, 1997

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