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ORIGINAL ARTICLE

Video-assisted cardioscopy in congenital heart surgery

Miguel Barbero-Marcial0; Carla Tanamati0; Marcelo B Jatene0; Edmar Atik0; Shinishi ISHIOKA0; Sérgio S. UEDA0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300008

ABSTRACT

Objetive: Analyze the use of video-assisted cardioscopy in congenital heart surgery. Methods: From September 1994 to June 1996, 8 patients with complex congenital heart defects were operated on using the video-assisted cardioscopy as an auxilliary method for surgical correction. Ages ranged from 5 to 13 years (mean-age 9.9 years). Results: The video-assisted intraoperative cardioscopy permitted in all cases a broad anatomic and dynamic visualization of the intracardiac structures before and after correction providing an assessment of the final results, while still on extracorporeal circulation. No intraoperative or postoperative complications related to the use of the video-assisted cardioscopy were noted. Conclusions: The video-assisted intraoperative cardioscopy proved valuable for pre and postoperative assessment of complex congenital heart defects.

RESUMO

Objetivo: Analisar o uso da videocardioscopia nas intervenções cardíacas pediátricas. Métodos: No período de setembro de 1994 a junho de 1996, 8 pacientes portadores de cardiopatias congênitas complexas foram operados utilizando a videocardioscopia como método auxiliar para a correção cirúrgica. A idade variou de 5 a 13 anos (média de 9,9 anos). Resultados: O estudo videocardioscópico intra-operatório permitiu, em todos os casos, uma visibilização ampliada anatômica e dinâmica das estruturas intracardíacas antes e após a correção cirúrgica, possibilitando uma avaliação, ainda em circulação extracorpórea, do resultado final da operação, não havendo nenhuma complicação intra-operatória ou pós-operatória relacionada ao uso da cardioscopia. Conclusão: A videocardioscopia intra-operatória mostrou-se de grande valor para avaliação pré e pós correção de defeitos congênitos complexos.
INTRODUÇÃO

Atualmente, os procedimentos endoscópicos e de videoscopia são cada vez mais utilizados na prática médica, tanto para diagnóstico como para tratamento de doenças. Tivemos a oportunidade de utilizar no intra-operatório um gastroendoscópio adulto (Pentax EPM 3000 FG 2901) e um toracoscópio rígido com óptica de 30o (Storz SN 10/30/1419) em 8 crianças portadoras de cardiopatias complexas. Nas 8 ocasiões a cardioscopia permitiu ampla visibilização das estruturas intracardíacas, facilitando o reparo cirúrgico, assim como a avaliação anatômica ao final da correção. Não houve complicações relacionadas ao uso da videoscopia.

A cardioscopia mostrou-se de grande valor e seu emprego deve ser difundido como instrumento auxiliar para correção de cardiopatias congênitas.

Hans Jacobaeus foi o primeiro a utilizar a toracoscopia em 1910 (1) para tratamento das seqüelas da tuberculose pulmonar (aderências pleurais). Após 1922, a toracoscopia foi abandonada e somente a partir de 1960 com os trabalhos de SATTLER (2), em 1961, BERGQUIST & NORDENSTAM (3) e De CAMP et al. (4), em 1966 e 1973, respectivamente, seu interesse foi atualizado.

A melhoria dos equipamentos endoscópicos, de vídeo e dos vários instrumentos, levou à expansão da videoscopia como método diagnóstico e permitiu sua aplicabilidade no campo cirúrgico geral, urologia, ginecologia e a cirurgia ortopédica têm sido revolucionadas pela videoscopia. Na cirurgia cardíaca, a videoscopia tem sido cada vez mais empregada em intervenções de revascularização miocárdica (5), para ligadura de canal arterial (6) e para drenagem e biópsia pericárdica (7).

Procuraremos mostrar nossa experiência inicial com a utilização da videoscopia como equipamento auxiliar na cirurgia de cardiopatias congênitas complexas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Pacientes

No período de setembro de 1994 a junho de 1996, 8 pacientes portadores de cardiopatias complexas foram operados utilizando-se a videoscopia como método auxiliar para a correção cirúrgica, sendo 4 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idade variou de 5 a 13 anos (média de 9,9 anos e mediana de 11 anos).

Técnica

Utilizamos um gastroendoscópio adulto (Pentax EPM 3000 FG 2901) esterelizado em glutaraldeído a 2% por 50 minutos e recoberto com uma capa de plástico esterilizada, em 5 casos, e um toracoscópio rígido com óptica de 30o (Storz Endoscope SN 10/30/1419) esterilizado em glutaraldeído a 2% por 60 minutos e recoberto com uma capa de plástico estéril, nas outras 3 operações. A videoscopia foi realizada após instalação da circulação extracorpórea; com as câmaras cardíacas abertas e sem sangue, a óptica era introduzida de modo a permitir a análise das estruturas de interesse, facilitando a correção cirúrgica e, ao seu término, ainda em extracorpórea, a avaliação final da correção.

RESULTADOS

O estudo videocardioscópico intra-operatório permitiu em todos os casos uma avaliação anatômica e funcional ampliada das estruturas intracardíacas, antes e depois da correção cirúrgica, possibilitando uma análise, ainda em circulação extracorpórea, do resultado final da operação. Não houve complicações intra ou pós-operatórias relacionadas com a utilização da videocardioscopia.

Os primeiros 3 pacientes, portadores de enteropatia perdedora de proteínas após operação de Fontan, foram submetidos à correção cirúrgica e, através de uma nova técnica, a anastomose atriopulmonar, foi convertida em cavopulmonar total e as veias hepáticas foram excluídas da circulação pulmonar. Sob circulação extracorpórea, a veia cava inferior foi amplamente dissecada e, através do átrio direito, as veias hepáticas foram vistas com auxílio do gastroscópio (Figura 1) e um túnel de pericárdio bovino foi feito de modo a permitir a drenagem das veias hepáticas para o átrio esquerdo através da comunicação interatrial.


Fig. 1 - Videoscopia realizada numa operação de Fontan com exclusão das veias supra-hepáticas. Com o gastrocópio colocado no átrio direito, vêem-se todas as veias hepáticas e a veia cava inferior. VHE = Veia hepática esquerda; VHM= Veia hepática média; VHD = Veia hepática direita; VCI = Veia cava inferior.

No caso de número 4, com diagnóstico de dupla via de saída de ventrículo direito com comunicação interventricular não relacionada, a correção foi realizada com o direcionamento da comunicação interventricular para a aorta com placa de pericárdio bovino. O gastroscópio foi introduzido através do átrio direito e da aorta para visibilização da comunicação interventricular, permitindo a avaliação da localização, dimensão e distância da comunicação interventricular com a aorta e, após a correção, verificar o diâmetro interno do túnel e a ausência de obstrução, ainda em circulação extracorpórea (Figura 2).


Fig. 2 - Videoscopia intra-operatória mostrando o aspecto final da tunelização da comunicação interventricular (CIV) para a aorta em um caso de dupla via de saída de ventrículo direito com comunicação interventricular não relacionada. O gastroscópio foi introduzido através da aorta ascendente e as fotos mostram, em direção súpero-inferior, a inserção dos músculos papilares da valva mitral no ventrículo esquerdo (A e B), o retalho de pericárdio bovino utilizado para a tunelização (C e D) e a valva aórtica, tricúspide e o óstio coronariano esquerdo (E e F).

No caso de número 5, com transposição corrigida das grandes artérias, atresia pulmonar e comunicação interventricular, foi realizada a operação de Rastelli. O toracoscópio introduzido através do átrio direito e tronco pulmonar mostrou a comunicação interventricular e o túnel entre o ventrículo esquerdo e o tronco pulmonar.

No caso de número 6, com cardiopatia complexa (situs inversus, drenagem anômala total de veias pulmonares e de cava inferior, isomerismo atrial esquerdo e comunicação interventricular), o toracoscópio introduzido através do átrio situado à direita permitiu a identificação das veias pulmonares orientando sua tunelização para o átrio situado à esquerda.

No caso de número 7, com diagnóstico de dupla via de saída de ventrículo direito, "straddling" de valva tricúspide, duas comunicações interventriculares (uma de via de entrada e outra subpulmonar), a videoscopia permitiu ao cirurgião optar pela operação de Fontan dada a grande distância entre a comunicação interventricular e a aorta e a interposição da valva tricúspide. O diâmetro e o aspecto final do interior do túnel das cavas foi avaliado.

No caso de número 8, com diagnóstico de hipertrofia septal assimétrica e importante obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, a cardioscopia foi realizada antes e após a correção cirúrgica com o coração batendo. Para isto, sob circulação extracorpórea normotérmica, a aorta ascendente foi pinçada e aberta através de incisão oblíqua, na sua face ântero-lateral direita, direcionando-se para o seio de Valsalva não coronariano até 1,5 cm acima do plano valvar. Através de duas cânulas, a perfusão contínua nos óstios coronarianos foi feita com fluxo proveniente de uma conexão da linha arterial do circuito de extracorpórea e o coração mantido com seus batimentos normais. O gastroendoscópio foi introduzido através do anel aórtico e todas as estruturas da via de saída do ventrículo esquerdo visibilizadas e filmadas. Foi possível observar o mecanismo de fechamento sistólico do septo interventricular, com intensa hipertrofia contra a cúspide anterior da valva mitral e afastando a região hipertrófica, a visibilização dos músculos papilares.

Após uma adequada análise das estruturas anatômicas, a solução cardioplégica fria foi administrada e o coração ficou parado em diástole. Novamente as estruturas foram visibilizadas e filmadas com o gastroendoscópio. A ressecção foi feita no local do septo interventricular próximo à valva mitral. Uma faixa muscular de 2 cm de largura x 4 cm de comprimento e 1,5 cm de profundidade foi ressecada, separando totalmente a borda ântero-lateral esquerda da valva mitral do septo interventricular. A seguir, a perfusão coronária normotérmica foi reinstalada e os batimentos cardíacos reiniciados. Uma análise muito apurada foi possível, com o coração com batimentos normais. O músculo papilar anterior pôde, agora, ser bem analisado (Figura 3). O gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e a aorta foi zero. Esta condição hemodinâmica foi confirmada através de estudo cineangiográfico realizado no 7º dia de pós-operatório. Os dados gerais encontram-se na Tabela 1.


Fig. 3 - Videoscopia realizada com o gastroscópio posicionado através da aorta ascendente na via de saída do ventrículo esquerdo em uma ressecção de estenose subaórtica severa. Vê-se nitidamente o mecanismo de fechamento sistólico do septo interventricular, com intensa hipertrofia, contra a cúspide anterior da valva mitral; após a ressecção muscular da região do septo, a separação ampla da borda ântero-lateral da valva mitral do septo interventricular.



COMENTÁRIOS

Os avanços tecnológicos dos equipamentos ópticos e o desenvolvimento de instrumentais adequados proporcionou uma rápida expansão das cirurgias videoendoscópicas. Através da perfeita visão do campo operatório, em dimensões ampliadas, com instrumentais apropriados e, principalmente, com o devido treino cirúrgico, as operações videoendoscópicas, menos invasivas, tornaram-se rotina na prática médica, ocupando cada vez mais o lugar da cirurgia convencional. Na cirurgia torácica (8), procedimentos como drenagem e biópsia pleural, nodulectomias, decorticação pulmonar a até lobectomias têm sido realizados com cirurgia videoendoscópica, com baixo índice de complicações.

Na cirurgia cardíaca, o desafio da videoendoscopia reside na manipulação de estruturas anatômicas vasculares de grande importância e de alto risco cirúrgico e, principalmente, na correção de defeitos intracardíacos com utilização de circulação extracorpórea. Existem relatos na literatura de utilização de videoscopia para ligadura de canal arterial (6), anel vascular pulmonar (9) e, em estudos experimentais em cães, trocas valvares mitrais (10) por videoscopia, com cânulas especiais para circulação extracorpórea. Devido ao alto risco cirúrgico e dificuldade técnica, desenvolveu-se outra via de abordagem cirúrgica, a cirurgia "minimamente invasiva" com auxílio de videoendoscopia, ou também chamada cirurgia videoassistida. A revascularização miocárdica com enxerto de artéria torácica interna para o ramo interventricular anterior ou coronária direita sem circulação extracorpórea (5), trocas valvares aórticas (11) e mitrais (12) têm sido realizadas através desta via de abordagem.

Na cirurgia cardíaca pediátrica, o baixo peso corpóreo e a complexidade das cardiopatias congênitas dificulta o emprego da cirurgia videoendoscópica. LABORDE et al. (6) foram os primeiros a utilizar a videoendoscopia para ligadura de canal arterial, em 1991, e em 38 casos houve insucesso parcial em 2 casos, lesão do nervo laríngeo recorrente em 1 e pneumotórax residual em 4, com tempo de internação hospitalar de 2 a 3 dias. A seguir, BURKE & CHANG (9), em trabalho publicado em 1993, relatam um caso de ligadura e secção de anel vascular com compressão de vias aéreas em lactente de 3 meses, embora com tempo prolongado de operação (4 horas). Nas intervenções cardíacas pediátricas, a videoscopia foi realizada pela primeira vez por BURKE et al. (13), em 1993, para auxílio diagnóstico intra-operatório em 4 casos, onde, sob circulação extracorpórea, o videoendoscópio era introduzido através das câmaras cardíacas de interesse, permitindo a avaliação das estruturas (comunicação interventricular, valva mitral, valva tricúspide, via de saída de ventrículo esquerdo) pré e pós correção cirúrgica.

A partir de 1994, iniciamos a utilização da videoscopia em operações de cardiopatias congênitas complexas e em 8 casos pudemos examinar com nitidez as estruturas anatômicas intracardíacas com o coração parado e com o coração batendo, um estudo dinâmico antes e depois da correção. Ainda sob circulação extracorpórea, o aspecto final da operação pôde ser avaliado, permitindo a detecção de defeitos residuais, a avaliação da dimensão dos túneis intracardíacos e, no caso da hipertrofia septal assimétrica, o grau de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

Outras indicações para utilização de videoendoscopia intra-operatória seriam a avaliação de plastias valvares (14), "exploração" das câmaras cardíacas para identificação e retirada de trombos intracavitários.

CONCLUSÕES

A videoendoscopia tem revolucionado a prática cirúrgica, permitindo intervenções menos invasivas, com baixo índice de complicações. A dificuldade técnica reside na utilização de instrumentais adequados e, principalmente, no treinamento do cirurgião.

Na cirurgia cardíaca, o envolvimento de estruturas anatômicas vasculares de grande importância e de alto risco cirúrgico associado à necessidade de circulação extracorpórea tem sido obstáculo ao emprego da cirurgia videoendoscópica. A cirurgia videoassistida com utilização de vias de acesso menores tem sido desenvolvida com sucesso para revascularização miocárdica, trocas ou plastias das valvas mitral e aórtica. Na cirurgia cardíaca pediátrica a dificuldade encontra-se no baixo peso dos pacientes e na complexidade das cardiopatias. Temos utilizado com sucesso a videoscopia, nas cardiopatias complexas, para avaliação intra-operatória das estruturas anatômicas. Em todos os casos, permitiu a visão perfeita e ampliada das estruturas anatômicas, auxiliando no diagnóstico e na escolha terapêutica, assim como a avaliação do aspecto cirúrgico final, ainda em circulação extracorpórea.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Jacobaeus H C - Ueber die Moglichkeit die Zystocopie bei untersuchung scroses Hohlungen anzuweden. Much Med Wochenschr 1910; 57: 2090.

2 Sattler A - Pleural biopsy Beitr Klin Erforsch Tuberk Lungenkr 1969; 140: 229-35.

3 Bergquist S & Nordenstam H - Thoracoscopy and pleural biopsy in the diagnosis of pleurisy. Scand J Respir Dis 1966; 47: 64-70.

4 DeCamp P, Moseley P, Scott M, Hatch Jr. B - Diagnostic thoracoscopy. Am Thorac Surg 1973; 16: 79-86.

5 Benetti F J & Ballester C - Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery, without extracorporeal circulation: experience in 2 cases. J Cardiovasc Surg 1995; 36: 159-61.

6 Laborde F, Noirhomme P, Karam J, Batisse A, Bourel P, Maurice O S - A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 278-80.

7 Liu H P, Chang C H, Lin P J, Hsieh H C, Chang J P, Hsieh M J - Thoracoscopy management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1695-7.

8 Mack M J, Aronoff R J, Acuff T E, Douthit M B, Bowman R T, Ryan W H - Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg; 54: 403-9.

9 Burke R P & Chang A C - Video-assisted thoracoscopic division of a vascular ring in an infant: a new operative technique. J Card Surg 1993; 8: 537-40.

10 Navia J L & Cosgrove D M - Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 542-4.

11 Cosgrove D M & Sabik J F - Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 596-7.

12 Lin P J, Chang C H, Chu J J et al. - Video-assisted mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1781-7.

13 Burke R P, Michielon G, Wernovsky G - Video-assisted cardioscopy in congenital heart operations. Ann Thorac Surg 1994; 58: 864-8.

14 Furue A, Kohno T, Ohtsuka T - Intraoperative visualization of the aortic valve from the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 395. (Letter to the Editor).

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