INTRODUÇÃO

A rotura do septo interventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo pós-infarto agudo do miocárdio e a rotura da parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo após a troca da valva mitral ocorrem, geralmente, em pacientes idosos, portadores de doenças sistêmicas graves associadas. A fragilidade do músculo cardíaco (miomalácia) torna o tratamento cirúrgico destes pacientes bastante grave em cirurgia cardiovascular (1, 6, 8).

A oportunidade da indicação cirúrgica é ainda motivo de muita discussão (1, 2, 5), já que, precocemente, o músculo cardíaco está muito friável e, para a correção cirúrgica tardia, somente uma pequena parte dos pacientes atinge a fase de fibrose; evoluindo para o óbito por baixo débito cardíaco, mesmo com o emprego do balão intra-aórtico (4, 6, 8).

As técnicas cirúrgicas descritas apresentam alta taxa de morbimortalidade devido à gravidade do paciente no período pré-operatório, além da importante agressão a que é submetido com o tratamento cirúrgico, muitas vezes com defeitos residuais decorrentes da fragilidade do músculo cardíaco (3-6).

O objetivo do nosso trabalho é apresentar o dispositivo de isolamento ventricular (DIV) (Figura 1) como uma nova opção terapêutica para o tratamento destas graves lesões. O uso do DIV proporciona uma operação rápida e fácil (troca de valva mitral), que pode ser realizada sem o pinçamento aórtico, proporcionando ao paciente o tratamento cirúrgico sem manipulação direta do músculo cardíaco doente e friável.


Fig. 1 - Dispositivo de isolamento ventricular copletamente desenvolvido com via de saída semi-rígida.

MATERIAL E MÉTODOS

O dispositivo de isolamento ventricular foi desenvolvido a partir de um molde retirado do ventrículo esquerdo, por injeção sob pressão de acrílico através da valva aórtica, até o fechamento da valva mitral e distensão do ventrículo esquerdo. Um lenço de pericárdio bovino fresco foi moldado e fixado em glutaraldeído, de modo a permanecer com a forma do ventrículo esquerdo. Uma prótese valvar porcina foi anstomosada ao molde ventricular em sua via de entrada. A via de saída do VE foi construída usando um suporte semi-rígido recoberto por Dacron, fixado a dois postes da prótese mitral, formando o contorno da via de saída do ventrículo esquerdo, sendo, em seguida, anastomosado ao pericárdio bovino do molde (Figura 1).

No período de 12/7/95 a 10/1/96, 12 carneiros adultos do sexo feminino, com peso médio de 45 kg, foram submetidos a implante do DIV sob circulação extracorpórea. Dividimos os implantes em dois períodos: no primeiro período, operamos 7 animais para desenvolvimento do dispositivo e aprendizado da técnica cirúrgica. No segundo período, operamos 5 animais para controle do funcionamento do DIV.

Os animais foram submetidos a cuidados de acordo com o comité de uso de animais do Centro de Pesquisas Labcor e operados segundo o "Guide for the Care and Use of Laboratory Animals" (NIH publication Nº 85-23, revised 1985) USA. Todos os animais foram pré-medicados com Atropina 1 mg IM, Ampicilina 2 g EV e Gentamicina 60 mg IM. Após indução anestésica com Thionembutal 10 mg/kg e curarização, os animais foram submetidos a intubação orotraqueal e colocados na mesa cirúrgica em posição supina. A anestesia foi mantida com Thionembutal via EV e Halotane via ventilador. Empregamos monitorização hemodinâmica com cateter de Swan-Ganz, monitorização do ritmo cardíaco e da pressão intra-arterial. Os animais foram operados com o auxílio de circulação extracorpórea por canulação da aorta torácica e do átrio direito, mantidos em normotermia e fibrilação ventricular; sem pinçamento de aorta, foi aberto o átrio esquerdo e retirada a valva mitral; passados 12 pontos separados no anel mitral e implantado o DIV. Ao implantar a prótese biológica do DIV, a via de saída automaticamente se posiciona abaixo da valva aórtica (Figura 2). Uma prótese tubular de poliuretano aramada foi anastomosada na ponta de VE e drenada na aurícula direita. Após a saída de circulação extracorpórea, fizemos ventriculografia e ecocardiograma em todos os animais do segundo período. Os animais foram mantidos anestesiados até a retirada do dreno torácico e extubados após a recuperação da ventilação espontânea.


Fig. 2 - Detalhe de técnica de implante do DIV. Os pontos que direcionam a via de saída para o posicionamento sob a valva aórtica.

No período de pós-operatório, os animais foram mantidos em repouso por 5 dias e receberam antibioticoterapia com Gentamicina 40 mg IM e Ampicilina 1,0 g IM a cada 12 horas. Os animais do segundo período receberam anticoagulação com Fraxiparina 0,6/dia até o 6º dia de pós-operatório e Piroxicam 10 mg/dia durante todo o período de observação.

RESULTADOS

Durante o período de desenvolvimento do DIV e aprendizado da técnica cirurgica, 3 animais faleceram durante o ato cirúrgico por dificuldade técnica durante a anastomose da via de saída, quando tentávamos fixar o pericárdio através de pontos subaórticos. Desenvolvemos, então, a via de saída semi-rígida que se encaixava sob a valva aórtica e os 5 animais operados a seguir saíram de CEC com bom débito cardíaco e boa contratilidade miocárdica, constatada ao ecocardiograma e ventriculografia no transoperatório.

O primeiro animal operado com via de saída semi-rígida evoluiu bem no 1º dia de pós-operatório e, já no 2º dia, apresentava sinais de insuficiência cardíaca com dispnéia intensa e taquicardia, falecendo no 3º dia em edema agudo dos pulmões. À necrópsia, encontramos congestão pulmonar (Figura 3). Após a abertura do coração, observamos que o DIV estava bem posicionado e havia uma camada de coágulos entre o DIV e a parede de VE. A medida do volume do saco do DIV era de 20 ml (Figura 4), o que julgamos ser muito reduzido. Após estimativas ao ecocardiograma, padronizamos o volume do saco ventricular em 1 ml/kg, o que daria em torno de 45 ml a 50 ml por animal. O animal seguinte faleceu no 6º dia de pós-operatório, por aborto com hemorragia. Os 2 animais seguintes evoluíram bem até o 4º dia de P.O., quando começaram a apresentar sinais de insuficiência cardíaca. O ecocardiograma mostrava restrição diastólica ao enchimento do DIV por formação de coágulos entre a parede de VE e o saco ventricular. Estes animais faleceram no 6º e 7º dia de pós-operatório, e a necrópsia veio confirmar os achados ecocardiográficos. Havia 25 ml de coágulos entre o DIV e a parede de VE. Padronizamos, então, o uso de anticoagulação com Fraxiparina 0,6/dia e o animal seguinte saiu de CEC com bom débito cardíaco, evoluiu bem nos 3 primeiros dias e começou a apresentar sinais de insuficiência cardíaca no 4º dia de P.O. O ecocardiograma revelou que ainda havia restrição diastólica causada não por coágulos e sim por sangue (Figura 5). Reoperado, foi aberta a ponta de VE, drenando o sangue que causava a restrição diastólica. Observamos melhora acentuada do débito cardíaco. Foi deixada uma drenagem permanente, anastomosando uma prótese tubular rígida de poliuretano entre a ponta do VE e a aurícula direita.


Fig. 3 - Necrópsia: animal número 7. Óbito por edema agudo dos pulmões.


Fig. 4 - Necrópsia: Animal número 7. Bom posicionamento do DIV. Pequeno volume do molde ventricular. Coágulo entre o DIV e a parede ventricular.


Fig. 5 - Ecocardiograma do animal de número 8. Constricção do DIV por sangue entre o molde ventricular e a cavidade ventricular.

Este animal e os 4 animais submetidos a implante do dispositivo de isolamento ventricular com este tipo de padronização de técnica evoluíram bem no pós-operatório, sem sinais periféricos de insuficiência cardíaca. Os ecocardiogramas de rotina não evidenciaram sinais de constricção diastólica (Figura 6).


Fig. 6 - Ecocardiograma pré e pós-operatório do animal de número 10. Bom posicionamento do DIV. Ausência de constricção.

COMENTÁRIOS

A rotura de parede livre e septo do VE conseqüente a infarto agudo do miocárdio e a rotura da parede póstero-lateral do VE conseqüente à troca da valva mitral são complicações intimamente ligadas à fragilidade do músculo cardíaco, (miomalácia (6)). O tratamento cirúrgico destas complicações deve ser realizado imediatamente, porém apesar de várias técnicas descritas na literatura (2, 5, 6, 8), a mortalidade persiste muito alta (5, 6). A maior dificuldade se refere à sutura em tecido friável e ao estado crítico em que se encontram os pacientes (6).

O emprego do dispositivo de isolamento ventricular pode oferecer ao paciente uma operação rápida, sem pinçamento da aorta, sem manuseio do tecido doente e friável do ventrículo esquerdo, isolando toda a cavidade ventricular da circulação sangüínea até que o organismo possa transformar este tecido friável em fibrose.

O estudo por ventriculografia e ecocardiografia comprova que, após o implante do DIV, toda a circulação se faz por dentro do saco de pericárdio, entrando através da prótese mitral e saindo pela via de saída, posicionada sob a valva aórtica.

O seguimento pós-operatório dos animais foi até o momento de no mínimo 5 dias e no máximo 42 dias. Os animais não foram ainda sacrificados, porque queremos dar continuidade ao estudo, observando as possíveis complicações com o uso prolongado do DIV e seu funcionamento a longo prazo.

Durante o tempo de observação, não foi notada qualquer interferência na força de contração do ventrículo esquerdo, tendo os animais mantido bom débito cardíaco, pouco abaixo do débito normal, comprovado pelo seu comportamento ativo junto aos outros animais e por estudo hemodinâmico com cateter de Swan-Ganz, ventriculografia e ecocardiograma.

Os animais que apresentaram baixo débito cardíaco desenvolveram constricção do saco ventricular do DIV por acúmulo de sangue que drenava na cavidade ventricular pelas veias de Tebesius ou que regurgitava pela via de saída do DIV, entre a parede do ventrículo e o molde ventricular de pericárdio bovino. Esta complicação foi resolvida com a anastomose de prótese tubular aramada na ponta de VE com drenagem do sangue no átrio direito. Em nenhum caso observamos diminuição da força de contração de VE.

O dispositivo de isolamento ventricular remodela a cavidade ventricular. Nos casos de infarto agudo do miocárdio e miocardiopatia dilatada, estamos iniciando pesquisas, visando à possibilidade de moldar a cavidade ventricular por dentro do ventrículo, melhorando o débito cardíaco.

REFEÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Singh R R & Matangi M F - Myocardial rupture following acute myocardial infartion. Can J Cardiol 1987; 3: 270-4.

2 Heitmiler R, Jacobs M L, Dagget W M - Surgical management of postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg 1986; 41: 683-91.

3 Dagget W M - Postinfarction ventricular septal defect repair: retrospective thoughts and historical perspectives. Ann Thorac Surg 1990; 50: 1006-9.

4 Javid H, Hunter J A, Najafi H, Dye W S, Julian O C - Left ventricular approach for the repair of ventricular septalperforation and infartectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 14-24.

5 Dagget W N - Surgical technique for early repair of posterior ventricular septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 306-12.

6 Azariades M & Lennox S C - Rupture of thew posterior wall of the left ventricular ventricle after mitral valve replacement: ethiological and technical considerations. Ann Thorac Surg 1988; 46: 491-4.

7 Björk V O, Henze A, Rodriguez L - Left ventricular rupture as a complication of mitral valve replacement: surgical experience with eigth cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73: 14-21.

8 Engelman R M, Rousou J H, Wittenberg S A - New technique for repair of posterior left ventricular rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 757-9.

Discussão

DR. IVO A. NESRALLA

Porto Alegre, RS

Gostaria de cumprimentar os doutores Bernardes e Moreira Lima pela apresentação. O trabalho contém dois aspectos que o tornam extremamente atrativo: 1º) desenvolve um conceito com alto grau de originalidade; 2º) tem execução experimental reconhecidamente de difícil realização em nosso meio e, mesmo, em países mais desenvolvidos. O dispositivo de isolamento ventricular parece uma idéia atrativa e a solução definitiva para as indicações colocadas pelos autores. O conceito de proteção do endocárdio em caso de fragilidade ou dano muscular cardíaco tem o precedente em trabalhos publicados pelo Dr. Tyrone David (cirurgia da endocardite) e outros. Nestes casos, um enxerto é suturado em aposição ao defeito, para assegurar hemostasia e a continuidade endocárdica. Já a idéia de um molde intraventricular nos parece inovadora; algumas ponderações sobre este conceito são cabíveis: a) necessidade de substituição valvar mitral; b) conformação do molde a cada coração; acredita o autor que o molde deva ser dimensionado conforme a observação intra-operatória? ou deverá obedecer a critérios de medida ecocardiográfica ou cineventriculográfica? c) como poderá ser evitada a formação de trombos no interior da cavidade formada pelo DIV? Seria a anticoagulação satisfatória?; d) é necessário recordar que um dos sistemas de drenagem venosa do miocárdio é direcionado diretamente à cavidade ventricular. Assim, uma quantidade de sangue deveria, obrigatoriamente, se acumular entre o endocárdio ventricular e o DIV. Isto poderá determinar uma redução na cavidade do DIV e a queda no volume diastólico final e volume de ejeção ventricular, pois a pressão venosa é superior à pressão diastólica final do VE (ou não haveria drenagem venosa). Interrogo se a presença de uma abertura entre o átrio esquerdo e o espaço formado entre DIV e o endocárdio não favoreceria a drenagem deste sangue (embora resultando em reduzido shunt direita-esquerda). Outra solução seria reduzir o tamanho do DIV, que não necessitaria ocupar integralmente a cavidade ventricular, mas ser suturado de forma a reforçar a parte do endocárdio mais comprometida.

DR. BERNARDES

(Encerrando)

Sobre a necessidade de substituição da valva mitral, gostaríamos de dizer que, em nossa opinião, o DIV teria ótima indicação para o tratamento da disjunção atrioventricular, que é uma das mais temíveis complicações da troca de valva mitral, com altíssima taxa de mortalidade. A substituição da valva mitral para o emprego do DIV no tratamento da CIV pós IAM somente se justificaria naqueles casos gravíssimos, com grande rotura de septo, onde o paciente poderia se beneficiar com uma cirurgia rápida, sem manipulação do tecido necrotico, com o emprego de apenas uma atriotomia esquerda. Quando a forma e tamanho do molde ventricular, observamos em nosso estudo experimental que a forma da cavidade ventricular somente se altera quando existe a doença segmentar isquêmica e que, neste caso, o DIV poderia ser usado justamente para moldar o VE, diminuindo as áreas de discinesia. Quanto ao tamanho do VE em animais, levamos em consideração a medida obtida pelo ecocardiograma. A curto prazo, os nossos animais não apresentaram sinais de embolia ou trombose do saco ventricular, mesmo sem o uso rigoroso de anticoagulantes. Não pensamos no DIV como uma prótese de uso definitivo e sim como um meio de tirar o paciente da grave situação de morte eminente, dando tempo para a cicatrização dos tecidos, oferecendo a ele uma chance de tratamento cirúrgico posterior com maior chance de sobrevivência. Nós tivemos, realmente, problemas com a drenagem venosa do miocárdio e resolvemos drenando a ponta de VE, extra DIV, para o átrio direito. Gostamos muito de sua sugestão, que deve ser mais fácil tecnicamente, nos fornecendo, talvez, melhor resultado. Agradecemos as palavras de incentivo e as sugestões do Dr Ivo Nesralla.