INTRODUÇÃO

A incidência de estenose de túnel das veias pulmonares (ETVP) após a operação de Senning modificada varia entre 1,9% a 7,6% e é definida pela presença de gradiente ao cateterismo cardíaco maior que 5 mmHg[1,2]. Entretanto, a correção cirúrgica foi necessária em apenas 2,5%[1] e 3%[2]. A angioplastia com balão é uma opção inicial ao tratamento, embora a correção cirúrgica apresente resultados satisfatórios e baixa mortalidade[2]. Apresentaremos um caso de ETVP tratado cirurgicamente.


RELATO DE CASO

No período neonatal realizado diagnóstico de justaposição dos apêndices atriais, D-transposição das grandes artérias com comunicação interventricular, comunicação interatrial restritiva e estenose de via saída do ventrículo esquerdo, sendo realizada atrioseptostomia com balão. Aos 6 meses, submetido à operação de Senning modificado com ampliação do átrio direito, pequeno, com membrana de pericárdio bovino. A comunicação interventricular foi fechada com membrana de pericárdio bovino e a miectomia do ventrículo esquerdo foi realizada para correção da estenose subpulmonar. Congestão pulmonar e episódios recorrentes de pneumonia surgiram 3 meses após a correção cirúrgica e foram tratados clinicamente com medicação anticongestiva. Aos 2 anos de idade, foi realizado cateterismo cardíaco e manometria seletiva. As pressões dentro do túnel das veias pulmonares mostraram gradiente médio de 10 mmHg.

Tentou-se angioplastia da estenose do túnel com balão (15 x 40 mm) com suporte de um guia, realizando-se insuflação manual até o desaparecimento da cintura. O procedimento não teve sucesso, permanecendo o gradiente médio de 10 mmHg dentro do túnel. Devido a problemas socioeconômicos, a criança retornou com 13 anos de idade e um novo cateterismo cardíaco demonstrou ETVP com gradiente médio de 9 mmHg. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório revelou estenose do túnel com gradiente máximo de 21 mmHg e médio de 12 mmHg, respectivamente (Figura 1). O ventrículo direito era moderadamente hipertrófico e dilatado, mas com hipocinesia apical discreta.




Através de toracotomia mediana, o coração foi exposto. Em circulação extracorpórea, a 28ºC, com canulação bicaval e cardioplegia anterógrada sanguínea intermitente (cada 25 min).

O pericárdio bovino empregado para ampliação do átrio direito para confecção do túnel das veias pulmonares apresentava retração e calcificação, provocando estenose e obstrução do mesmo em seu terço médio.

O pericárdio foi totalmente ressecado e as veias pulmonares expostas, não mostrando obstrução. Uma grande placa de PTFE, construída a partir de um enxerto tubular de 18 mm (GoreTex, W. L. Gore & Associates, Inc) foi suturada com polipropileno 5-0 (Figura 2).




O ecocardiograma transesofágico pós-operatório mostrou melhora significativa da estenose com gradiente máximo de 11 mmHg e médio de 5 mmHg, com velocidade de fluxo ao color Doppler de 1,1m/s (Figura 3).




O paciente foi extubado no pós-operatório imediato e recebeu dobutamina, suspensa no 3º dia pós-operatório. Apresentou taquiarritmia atrial refratária a amiodarona, sendo necessária cardioversão elétrica com 20 J com sucesso. Teve pneumonia com derrame pleural tratada com tazobactam e dreno pleural. Recebeu alta no 14º dia de pósoperatório, assintomático, em ritmo sinusal.


DISCUSSÃO

A operação de Senning continua a ser indicada para os casos complexos de transposição das grandes artérias não passíveis de correção anatômica (operação de Jatene)[3]. Algumas modificações da operação de Senning foram propostas para aumentar o retalho septal atrial[4] e das veias pulmonares[5] com pericárdio ou PTFE em casos selecionados. Em nosso caso, o pericárdio bovino foi empregado para ampliação do átrio direito (túnel das veias pulmonares) e a retração e calcificação do mesmo provocou a estenose deste túnel. A justaposição dos apêndices atriais e o átrio direito pequeno podem também ter contribuído para a estenose do túnel, como descrito por outros autores[3]. Por causa disso, o uso do pericárdio bovino deve ser evitado na confecção dos tuneis no Senning modificado.

Uma alternativa seria o uso de pericárdio autólogo ou membranas de politetrafluoroetileno, que têm menor risco de calcificação. A correção da ETVP tem importância, pois provoca diminuição do enchimento ventricular esquerdo e pode contribuir com baixo débito cardíaco e morte súbita na presença de taquicardia ventricular[2]. Intervenções com cateterismo e cirurgia híbrida têm sido reportadas, buscando oferecer uma alternativa atrativa e efetiva para o tratamento da ETVP[6], embora a angioplastia com balão do túnel não possa ser realizada em casos com calcificação aguda do pericárdio bovino. Assim, quando a angioplastia com balão não corrige a estenose, o tratamento cirúrgico é mandatório. Neste caso, optamos por utilizar o enxerto de PTFE devido ao menor risco de reação inflamatória e retração cicatricial.


AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Falcetti Junior, pela ilustração.