INTRODUÇÃO

Os princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde (SUS) unidos ao quadro nosológico brasileiro e à evolução tecnológica e seu encarecimento, decorrentes do progresso científico, tornam a priorização das intervenções em saúde um tema crítico. Citando Fourez [1], "Para muitos de nossos contemporâneos parece evidente que ciência e tecnologia estejam ligadas". Segundo Bittar [2], citando Sloan e Valcona, "a maior precisão e rapidez no diagnóstico devido ao desenvolvimento dos serviços complementares trouxeram como consequência uma diminuição no tempo de permanência. Não se deve esquecer também o desenvolvimento tecnológico ocorrido com drogas, órteses, próteses e procedimentos que influenciam diretamente no tempo de internação necessário para restabelecimento dos pacientes".

Os processos hospitalares necessitam de constante aperfeiçoamento. A busca de ferramentas que possam mensurar processos e atividades vem possibilitar a melhora da qualidade dos serviços prestados. Aliados à alta tecnologia, profissionais permanentemente bem preparados para o seu manuseio constituem um fator importante na relação dos cuidados médicos com os pacientes. Além disso, o tempo na execução dos procedimentos é uma variável essencial a ser medida, desde a fila de espera do paciente para ser atendido na rede até o seu efetivo atendimento. Daí a utilização eficaz e eficiente dos recursos, de indicadores que mensurem qualidade e quantidade do que é realizado em termos de programas e serviços de saúde, como a estrutura, os processos e os resultados, evitando desperdícios, como cancelamento de operações e tempo na fila de espera, deve ser perseguida pelo gestor sob pena do hospital não conseguir sobreviver. Esses temas já foram bastante discutidos por autores como Aranha [3], Bittar [4], Duarte e Ferreira [5], Perroca et al. [6] e Haddad et al. [7].

O objetivo é identificar um método estatístico que expresse o tempo da presença do doente na sala de operação e construir a matriz de relação de otimização deste tempo, o tempo exato e real da operação.


MÉTODOS

A pesquisa na literatura orientou para um caminho que pudesse contemplar a melhoria na otimização e qualidade da prestação de serviços. Neste estudo foi aplicado o método de análise de sobrevivência para analisar os tempos: Tempo Real da Operação (T1), Tempo Exato da Operação (T2) e Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (T3). A classificação das operações cardíacas é apresentada no Quadro 1, fazendo parte deste estudo os tempos T1, T2 e T3.




Classificados os tempos da sala de operação e os tipos de operação, procedeu-se à identificação da grade da sala de operação para a Cirurgia Cardíaca, que tem uma sala exclusiva, com dois períodos de 360 minutos, perfazendo um total de 720 minutos diários disponíveis. A seguir, utilizou-se o método de análise de sobrevivência aplicada, segundo Colosimo e Giolo [8], que pareceu o mais adequado para este tipo de estudo. Os registros levantados advêm de uma amostra aleatória de 71 indivíduos, sendo oito portadores de aneurisma da aorta, seis de cardiopatia isquêmica, seis de cardiopatia congênita, dois submetidos a outros procedimentos (pericardiectomia e desbridamento cirúrgico) e 49 portadores de afecções valvares, ao nível de confiança de 95%. durante o ano de 2008. No período de coleta desta amostra não houve nenhuma operação aórtica. Os levantamentos são somente de operações de adultos da Cirurgia Cardíaca do período citado e foram realizados no Hospital de Clínicas/UNICAMP, utilizando-se o "software" SAS para a análise.

Na análise de sobrevivência, a variável resposta é o tempo quando o evento ocorre, ou seja, quando a operação ocorre. A variável dependente, tempo, é o "tempo de falha", no caso, é o tempo em que a operação não se completou ou o procedimento não se encerrou e se refere ao tempo inicial, da escala de medida e da ocorrência do evento. O objetivo dessa análise estatística é identificar fatores que possam influenciar o tempo de processamento. O tempo em que ocorre o evento de interesse é especificado pela sua "função de sobrevivência" ou "função de risco". A primeira é a probabilidade de uma observação não falhar até um tempo estipulado. A segunda é a probabilidade da falha ocorrer em um intervalo de tempo. O procedimento adotado é encontrar uma estimativa para a função de sobrevivência e a partir dela estimar estas medidas.

A técnica mais conhecida para este propósito é o estimador de Kaplan-Meier, método não paramétrico, onde: S (t) = número de observações que não falharam até determinado tempo/número total de observações no estudo. O estimador considera tantos intervalos de tempo quanto forem o número de falhas distintas. Para avaliar a precisão deste estimador podem-se construir intervalos de confiança e teste de hipótese para S (t). As curvas de sobrevivência para este estudo e posterior análise foram calculadas para: T1 - Tempo Real da Operação, T2 - Tempo Exato da Operação e T3 -Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação. Os dados levantados não contêm nenhum tempo faltante, não havendo, portanto, nenhuma variável sem valores.


RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados relativos a operações e hospitalizações cardíacas são detalhados na Tabela 1.




Com relação à suspensão de operações esta foi motivada por diversos fatores: administrativos ou "fatores hospitalares extrapacientes" (190 operações suspensas); por motivos relativos aos pacientes (46 operações suspensas), totalizando de 236 operações suspensas. Dois motivos foram mais incidentes: "horário cirúrgico insuficiente" (92 operações suspensas), e "falta de leito disponível" (70 operações suspensas), totalizando 162 operações suspensas. Estes dois motivos são decorrentes do tempo máximo disponível para operações diárias, pelo Centro Cirúrgico, que poderia ser melhor controlado, diminuindo a fila de espera.

Análise de sobrevivência para os tempos (minutos) T1, T2 e T3, no geral e em particular por tipo de cirurgia

As análises de T1 (tempo final da operação-tempo de indução anestésica) - Tempo Real da Operação; T2 [tempo final da operação-tempo de (degermação + assepsia + colocação de campos)] - Tempo Exato da Operação e T3 (tempo de alta da sala de operação - tempo de entrada na sala de operação) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação, são expostas nos respectivos gráficos.

Análise de sobrevivência - tempos T1, T2 e T3 (Geral)

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (minutos). Até o tempo 290 minutos, aproximadamente 49% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 485 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado (Figura 1).

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (minutos). Até o tempo 265 minutos, aproximadamente 51% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo 420 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado (Figura 2).

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (minutos). Até o tempo de 340 minutos, aproximadamente 51% das operações não tiveram seu tempo T3 finalizado, e assim até o tempo de 520 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 3).

Análise de sobrevivência - tempos T1, T2 e T3 - Por tipos de cirurgia cardíaca

Aneurisma da aorta

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (minutos). Até o tempo de 350 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 485 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado.

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (minutos). Até o tempo de 320 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo de 420 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado.

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (minutos). Até o tempo 450 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T3 finalizado, e assim até o tempo de 520 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 4).

Cardiopatia isquêmica

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (minutos). Até o tempo de 275 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 400 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado.

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (minutos). Até o tempo de 250 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo de 377 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado.

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (minutos). Até o tempo de 340 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T3 finalizado, e assim até o tempo de 420 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 5).

Cardiopatia congênita

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (em minutos/horas). Até o tempo 245 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo 285 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado.

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (em minutos). Até o tempo 222 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo 262 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado.

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (em minutos). Até o tempo 270 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 355 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 6).

Valvares

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (minutos). Até o tempo de 290 minutos, aproximadamente 51% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 408 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado.

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (minutos). Até o tempo de 265 minutos, aproximadamente 53% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo de 385 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado.

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (minutos). Até o tempo de 340 minutos, aproximadamente 51% das operações não tiveram seu tempo T3 finalizado, e assim até o tempo de 460 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 7).

Outros procedimentos: pericardiectomia e desbridamento cirúrgico

Tempo (T1) - Tempo Real da Operação (minutos). Até o tempo de 190 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T1 finalizado, e assim até o tempo de 250 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T1 finalizado.

Tempo (T2) - Tempo Exato da Operação (minutos). Até o tempo de 167 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T2 finalizado, e assim até o tempo de 225 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T2 finalizado.

Tempo (T3) - Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação (minutos). Até o tempo de 225 minutos, aproximadamente 50% das operações não tiveram seu tempo T3 finalizado, e assim até o tempo de 310 minutos, em média, todas as operações tiveram seu tempo T3 finalizado (Figura 8).

Calculando a probabilidade de ocorrer as operações usando da análise de sobrevivência e criando a "matriz de relação" de otimização do tempo da presença do doente na sala de operação (T3), tem-se no Quadro 2 os principais tempos máximos em geral e por especialidade para: T1, T2 e T3, tempos máximos disponíveis, a diferença desses tempos com o tempo T3 e a diferença entre o tempo máximo disponível com o T3 considerando os tempos mínimos e máximos de limpeza por tipo de operação e o tempo de limpeza pela literatura, segundo Nepote [9]. No Quadro 3, a "matriz de relação" é uma análise cruzada de informações obtidas pela análise de sobrevivência e contém a diferença dos tempos máximos com relação a T3, as 10 hipóteses auxiliando na realização de nova operação, tempo sobrando e tempo excedente das possíveis novas operações, sendo que, em média, sobram de 140 a 200 minutos, excedem de 5 a 90 minutos e nenhuma nova operação a ser realizada. Por exemplo, se utilizar a H1, a Diferença=TMáx(12)-T3 (= 200) e considerando a regra de H1: "fazer outra operação do mesmo tipo", verifica-se não ser possível a realização de outra operação de aneurisma da aorta, que utiliza em média 520 minutos. Como sobram 200 minutos (720 - 520=200), não é possível realizar outra operação do mesmo tipo, e assim ocorre com as demais hipóteses. de acordo com as suas regras e o tempo máximo disponível pelo centro cirúrgico, sendo que também se deve considerar o tempo de limpeza da sala de operação, que deve variar 10 a 60 minutos, de acordo com o tempo de limpeza de cada tipo de operação. Estabeleceu-se como regra neste estudo, uma possibilidade de exceder o tempo para novas operações em até 90 minutos.




Hipóteses para realização de nova operação do mesmo tipo ou não, para cada tipo de operação cardíaca

H1: Novas operações do mesmo tipo, com diferença=TMáx(720 minutos)-T3;

H2: Novas operações não do mesmo tipo, com diferença=TMáx(720 minutos)-T3;

H3: Novas operações do mesmo tipo, com diferença=TMáx(660 minutos)-T3;

H4: Novas operações não do mesmo tipo, com diferença=TMáx(660 minutos)-T3;

H5: Novas operações do mesmo tipo, com diferença=TMáx(690 minutos)-T3;

H6: Novas operações não do mesmo tipo, com diferença=TMáx(690 minutos)-T3;

H7: Novas operações do mesmo tipo, com diferença=TMáx(720 minutos)-T3 TLMáx tipo;

H8: Novas operações não do mesmo tipo, com diferença=TMáx(720 minutos)-T3 TLMáx tipo;

H9: Novas operações do mesmo tipo, com diferença=TMáx(720 minutos)-T3 TLMín tipo;

H10: Novas operações não do mesmo tipo, com diferença=TMáx(12)-T3 TLMín tipo (Quadro 4).

Analisando-se as possibilidades de realizar novas operações com relação às 10 hipóteses tem-se: H10: sete possibilidades; H2 e H6: oito possibilidades; H8: cinco possibilidades; H4: quatro possibilidades; H1, H3, H5, H7, H9: duas possibilidades, dependendo do tempo médio final da operação, do tipo de operação, com um intervalo de tempo acrescido de 90 minutos para a realização de novas operações, a limpeza da sala entre uma operação e outra, e de acordo com a hipótese adotada, poderá haver um aumento quantitativo e melhor planejamento das operações, diminuição da fila de espera, do custo da sala e, portanto, benefício social. Espera-se aumento de uma operação diária, com exceção para aneurisma da aorta, em vista do tempo desta ser em média 520 minutos.

Sala de Operação: Em geral, a média dos tempos para T1 (Tempo Real da Operação) é 298 minutos, para T2 (Tempo Exato da Operação) é de 271 minutos e para T3 (Tempo da Presença do Doente na Sala de Operação) é de 342 minutos.

Suspensão de Operações: Se não houvesse suspensão de operações por motivos administrativos, poderiam ser realizadas 481 operações. Em geral, a média mensal de operações seria provavelmente de 40 operações ou 10 operações semanalmente ou duas operações diárias, com exceção quando se tem operação de aneurisma da aorta, que tem tempo máximo de 520 minutos. É necessário considerar as possibilidades da matriz de relação de otimização dos tempos do paciente na sala de operação para tomada de decisão.

Duarte & Ferreira [5] identificam como um importante indicador de processo as operações suspensas por fatores hospitalares extrapaciente, que vem sendo utilizado por revelar o grau de organização do centro cirúrgico, bem como do funcionamento de vários setores do hospital, pois envolve o monitoramento de vários processos e subprocessos. O seguimento e correção das principais causas hospitalares de suspensão de operação podem significar redução de desperdícios, aumento da qualidade e da produtividade, de mesma concordância que neste trabalho, que os motivos de suspensão causam "desperdícios" diversos, indicador este já estudado por Aranha e Vieira [10]. Para Perroca et al. [6], com relação aos cancelamentos de operações, estima-se que cerca de 60% dos cancelamentos dos procedimentos eletivos são potencialmente evitáveis e poderiam ser preveníveis, usando-se técnicas de melhoria de qualidade. Haddad et al. [7] realizaram uma pesquisa junto aos pacientes candidatos a operações cardíacas, cujo objetivo era avaliar a mortalidade e as repercussões psicológicas do prolongamento do tempo de espera em pacientes candidatos à cirurgia cardíaca. Os resultados encontrados revelaram que vários pacientes apresentaram intensa ansiedade e atribuíam os problemas de adaptação, no âmbito da vida afetiva, profissional e social, ao não tratamento cirúrgico. Segundo Bittar [4], é desnecessário enfatizar a importância da utilização de indicadores que mensurem a qualidade e a quantidade do que é realizado em termos de programas e serviços de saúde e que os mesmos cubram todos os seus componentes, como a estrutura, os processos e os resultados.


CONCLUSÃO

Em suma, a metodologia de análise de sobrevivência permite cruzar informações e construir passo a passo o conhecimento científico e tecnológico, resultando em um instrumento de qualidade, como é a "matriz de relação" de otimização do tempo do doente na sala de operação, concluindo-se que: 1) O tempo do doente na sala de operação tem nele incluso o tempo de aprendizado pelo aluno, em um hospital escola, universitário. 2) Com o tempo máximo disponível de 720 minutos não é possível realizar outra operação diária, a não ser por previsão dos tempos médios das operações obtidos pela análise de sobrevivência e criação da "matriz de relação"; visto que ficou evidenciado que o tempo disponível "não" é de 720 minutos diários, devendo ser menor, em decorrência do tempo de limpeza da sala de operação entre uma operação e outra. 3) Ao otimizar o tempo do doente na sala de operação por meio da "matriz de relação" se escolherá a hipótese de melhor conveniência, para o aumento de operações, ao permitir que se ocupe o tempo que sobra da operação anterior, com implicação na diminuição da fila de espera.