INTRODUÇÃO

A cirurgia de implante valvar representa aproximadamente 20% de todas cirurgias cardíacas e, devido aos fatores de risco encontrados nessa população, responde por 30% da mortalidade cirúrgica total [1]. A mortalidade documentada pela literatura para esse tipo de cirurgia varia de acordo com o hospital, com a técnica operatória do cirurgião e com as características da população, oscilando entre 1% e 15%, independente do tipo de próteses implantada [2-5].

A necessidade de melhor avaliar os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar e o seu desfecho fez com que inúmeros estudos prospectivos e retrospectivos fossem realizados com a finalidade de estimar a mortalidade intra-hospitalar, baseando-se nos fatores de risco préoperatórios [6-8]. Os estudos retrospectivos com grande número de pacientes são capazes de identificar melhor as características que podem afetar o resultado da cirurgia e criar modelos de estratificação de risco aplicáveis a diferentes instituições [2-5].

O uso de próteses mecânicas está indicado para pacientes jovens, para aqueles com fibrilação atrial crônica e que requerem longo tempo de anticoagulação e para os que desejam minimizar a necessidade de uma reoperação.

O objetivo do presente estudo prospectivo, com aquisição de dados retrospectiva, é revisar a série de pacientes submetidos a implante de prótese valvar cardíaca mecânica, modelo St. Jude Medical, visando à identificação de fatores de risco capazes de influenciar a mortalidade hospitalar.


MÉTODOS

Característica do estudo

Prospectivo com aquisição de dados retrospectiva.

População

Foram incluídos 335 pacientes submetidos ao implante de pelo menos uma prótese mecânica St. Jude Medical, no período de dezembro de 1994 a setembro de 2005, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia. Destes, 181 (54%) eram do sexo masculino e 154 (46%), do feminino, com idade entre 16 e 78 anos, com média de 46,8 ± 12,8 anos. A classe funcional, segundo os padrões da New York Heart Association (NYHA), era: I em 24 (7,1%) pacientes, II em 102 (30,5%), III em 161 (48%) e IV em 48 (14,4%). Apresentavam hipertensão arterial sistêmica (HAS) 114 (34%) pacientes, 23 (6,8%) diabete melito, índice de massa corporal inferior a 20 kg/m² 29 (8,6%) e superior a 25 kg/m² 142 (42,4%). Quanto à fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE), era superior a 50% em 253 (80%) pacientes, entre 30 e 50% em 57 (18%) e inferior a 30% em seis (2%). O ritmo pré-operatório era sinusal em 237 (70,7%) pacientes e fibrilação atrial em 98 (29,3%). A média da creatinina sérica foi de 1,15 g/dL para pacientes que morreram e de 0,97 g/dL para os sobreviventes.

Cirurgia valvar

Todos os pacientes foram operados com circulação extracorpórea mediante oxigenador de membrana e variável nível de hemodiluição e hipotermia. A preservação miocárdica foi feita por cardioplegia hipotérmica com solução St. Thomas II. Cuidados operatórios e de pósoperatório foram previamente descritos [9].

De um total de 335 procedimentos, 216 pacientes foram submetidos à primeira operação cardíaca, 76 já haviam realizado uma cirurgia cardíaca e 43 haviam realizado duas ou mais cirurgias cardíacas. Foram realizados 146 (43,6%) implantes isolados de prótese mecânica mitral, 158 (47,1%) do modelo aórtico e implante associado de próteses mitral e aórtica ocorreram em 31 (9,3%) procedimentos. As cirurgias de substituição valvar foram combinadas com 29 (8,7%) cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) ou correção de defeito mecânico secundário a isquemia miocárdica e 17 (5%) cirurgias de anuloplastia tricúspide. Quanto ao caráter da cirurgia, 329 foram eletivas e seis urgências, sendo que 14 pacientes foram submetidos à reoperação ainda no período de internação de um procedimento cirúrgico valvar.

Desfechos e definição de fatores de risco

Foi considerado como desfecho primário o óbito no período de internação cirúrgica para implante de prótese valvar cardíaca mecânica, sendo que as características préoperatórias e cirúrgicas associadas significativamente com uma mortalidade hospitalar aumentada foram consideradas fatores preditores de risco.

As características demográficas analisadas quanto à mortalidade na internação hospitalar foram sexo, idade, fibrilação atrial, fração de ejeção, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), índice de massa corporal, creatinina sérica, classe funcional (de acordo com o modelo proposto pela NYHA), tipo de lesão valvar (aórtica, mitral ou mitro-aórtica) e cirurgia cardíaca prévia. As variáveis operatórias avaliadas foram cirurgia associada (revascularização miocárdica e cirurgia tricúspide); reoperação valvar e caráter da cirurgia (eletiva ou urgência). Tais características são similares ao estudo desenvolvido por Ambler et al. [2] e foram previamente utilizadas pelos autores deste trabalho em estudos com biopróteses valvares [10].

Considerações éticas

O projeto de pesquisa referente a este trabalho foi submetido à Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e aprovado para execução pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, sendo registrado sob Nº 4022/2007. Na sua realização foram respeitadas normas relativas à privacidade dos pacientes e sigilo no manuseio de informações médicas. Histórico pós-operatório foi obtido em banco de dados do Serviço de cirurgia e em prontuário hospitalar.

Análise de dados

Foi utilizada análise estatística univariável e multivariável pelo programa SPSS for Windows, versão 14.0, para determinar preditores de risco de mortalidade hospitalar predominantes e independentes. Para tanto, foram utilizados os testes qui-quadrado, t de Student e regressão logística. Na análise multivariável, as variáveis foram utilizadas na forma em que apresentavam maior poder discriminatório. Todas as características significativas (P<0,05) na análise univariável foram consideradas para análise multivariável. Foram consideradas características de risco aquelas que tiveram associação significativa com mortalidade hospitalar, para um alfa crítico de 0,05.

O odds ratio com intervalo de confiança de 95% (OR, IC95%) foi obtido pela análise da regressão logística, visando estimar o risco relativo de cada característica avaliada.


RESULTADOS

Mortalidade hospitalar

A mortalidade hospitalar foi de 3,88%. Dos 13 óbitos, dois (15,4%) foram secundários a sangramento com tamponamento cardíaco; seis (46,1%) por falência de ventrículo esquerdo, quatro casos (30,7%) por sepsis (conduzindo a falência múltipla de órgãos) e um (7,7%) por insuficiência renal.

Fatores de risco

As características demográficas significativamente relacionadas à mortalidade aumentada foram fração de ejeção inferior a 30% (P<0,001), lesão valvar mitral (P<0,041) e realização de cirúrgica cardíaca prévia (P<0,01). A creatinina sérica foi significativamente superior nos pacientes que morreram do que nos sobreviventes (respectivamente, 1,15 e 0,97 g/dL; P=0,010).

As características operatórias estatisticamente significativas correlacionadas com mortalidade hospitalar elevada foram cirurgia de revascularização miocárdica concomitante (P<0,01) e reoperação (P<0,05). A mortalidade hospitalar foi de 3,9% para substituição aórtica, 6,8% para substituição mitral e 3,2% para substituição mitro-aórtica. A Tabela 1 expressa o risco para características demográficas e operatórias. A Tabela 2 demonstra as variáveis contínuas e seus respectivos valores de P.




Odds ratio

Odds ratio das características avaliadas são apresentados na Figura 1 e detalhados em ordem decrescente a seguir: cirurgia prévia: OD 5,36 (IC 95% 0,94- 30,56); CRM associada: OD 5,28 (IC 95% 1,51-18,36); reoperação durante internação: OD 4,69 (IC 95% 0,93-23,57); valvoplastia tricúspide associada: OD 3,72 (IC 95% 0,75- 18,30); lesão valvar mitro-aórtica: OD 3,14 (IC 95% 0,24- 41,22); DM: OD 2,60 (IC 95% 0,54-12,52); HAS: OD 2,34 (IC 95% 0,76-7,14); lesão valvar mitral: OD 2,31 (IC 95% 0,41- 13,08); fibrilação atrial: OD 2,14 (IC 95% 0,7-6,54); sexo feminino: OD 1,96 (IC 95% 0,59-6,5); FEVE entre 30 e 50%: OD 1,61 (IC 95% 0,34-7,56) e cirurgia eletiva: OD 0,96 (IC 95% 0,94-0,98).




DISCUSSÃO

A possibilidade de quantificar os fatores de risco para pacientes submetidos à cirurgia de troca valvar é estudada e conhecida há mais de 20 anos [11]. Entretanto, devido aos avanços cirúrgicos e ao constante progresso nos métodos não invasivos para diagnosticar doença valvar, o risco cirúrgico vem decaindo [12]. Algumas das características dos pacientes que no passado aumentavam o risco cirúrgico, hoje podem ser seguramente manejadas. Portanto, como resultado do progresso no manejo perioperatório e da elevada expectativa de vida, os fatores de risco têm se modificado [13].

Ao longo dos anos, a experiência cirúrgica tem evidenciado que fatores como idade avançada, baixo índice de massa corporal, insuficiência renal, baixa fração de ejeção ventricular esquerda, indicação cirúrgica emergencial e reoperação valvar, entre outros, contribuem para uma mortalidade hospitalar aumentada e implicam em maior atenção por parte dos médicos envolvidos no cuidado clínico e cirúrgico dos pacientes [6-8,14].

A realização de cirurgia cardíaca prévia, independente do tipo, também esteve associada a aumento do risco cirúrgico, segundo Ambler et al. [2]. Em seu estudo, desenvolveram um modelo de estratificação de risco para cirurgia cardíaca valvar levando em consideração características associadas à mortalidade hospitalar elevada. Foram, ainda, estatisticamente significativas as seguintes características: cirurgia de emergência, idade superior a 79 anos e insuficiência renal com diálise.

Para Nowicki et al. [15], em estudo sobre fatores de risco independentes para cirurgia de troca valvar aórtica, cirurgia cardíaca prévia também foi constatada como um fator de risco associado, juntamente com idade superior a 70 anos, pequena superfície corpórea, creatinina elevada, NYHA classe IV, parada cardíaca prévia, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, caráter emergencial e revascularização miocárdica associada. Já na cirurgia de valva mitral, foram estatisticamente significativas as seguintes características: sexo feminino, idade avançada, diabete melito, revascularização miocárdica, AVC prévio, creatinina elevada, NYHA classe IV, caráter emergencial e insuficiência cardíaca congestiva.

Roques et al. [16], no estudo EuroSCORE, um preditor de mortalidade hospitalar, observaram que cirurgia cardíaca prévia e revascularização miocárdica concomitante estavam associadas a elevação dos riscos cirúrgicos. Outras variáveis significativamente associadas à mortalidade elevada foram idade avançada, creatinina, baixa função ventricular esquerda, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar, caráter emergencial, múltipla troca valvar ou procedimento tricúspide.

A necessidade de reoperação também foi descrita como um fator capaz de elevar o risco cirúrgico e, por conseguinte, aumentar a mortalidade intra-hospitalar. Foi identificado previamente por Jamieson et al. [3] e por Edwards et al. [17]. Para os primeiros, outros fatores ainda se associaram à taxa de mortalidade elevada, tais como cirurgia de emergência, insuficiência renal (estando ou não em diálise), baixa fração de ejeção e classe funcional IV (NYHA). Já os segundos, identificaram como fatores de risco independentes para cirurgia isolada de troca valvar, além de reoperação, caráter emergencial, insuficiência renal e parada cardíaca.

Brandão et al. [18] apresentaram estudo dos fatores de risco para uma série de pacientes submetidos a implante de próteses mecânicas de duplo folheto com mortalidade mitral de 13,5% e aórtica de 7,5%, justificável como superior à encontrada no presente estudo devido à inclusão do resultado de cirurgias para correção de aneurismas e dissecções de aorta ascendente, reconhecidamente de maior risco. Mas a maior mortalidade observada no grupo da substituição mitral pelos autores e igualmente observada nesta casuística é compatível com os resultados encontrados na literatura [19,20].

Pacientes com valvulopatias menos graves estão sendo admitidos em decorrência da tendência de recomendar-se cirurgia em estados mais precoces da doença, o que pode determinar menor prevalência de fatores de risco e traduzirse em menor mortalidade [21]. Possivelmente esta população, que tem pacientes mais jovens, realiza implante de próteses mecânicas, sendo reduzida a inclusão de pacientes com acometimento cardíaco ou sistêmico mais grave, e implicando em mortalidade hospitalar supostamente menor do que a observada na população destinada a implante de biopróteses [22].

Para determinação de fatores que contribuíram na mortalidade hospitalar consideraram-se alguns dos preditores de risco identificados em estudos já citados da literatura [2-5,14], com enfoque naqueles apresentados por Amber et al. [2]. Esta atitude é justificada pela pronta disponibilidade de informações médicas consideradas por estes autores e cujo registro faz parte da rotina hospitalar. Devemos considerar que este enfoque exclui alguns fatores de risco reconhecidos, como hipertensão arterial pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença vascular periférica [3], por estes não constarem nos prontuários de grande parte dos pacientes analisados.

O emprego da razão de chance ou odds ratio, como recurso para análise estatística, tornou possível estimar o risco cirúrgico determinado isoladamente por uma das características avaliadas, sem interferência das demais [23]. Os preditores de maior risco neste estudo foram: cirurgia cardíaca prévia (OR 5,36); CRM associada (OR 5,28); reoperação do paciente necessária na mesma internação após outra cirurgia valvar (OR4,69); valvoplastia tricúspide associada (OR 3,72); substituição valvar mitral e aórtica combinada (OR 3,14); diabete melito (OR 2,6); hipertensão arterial sistêmica (OR 2,34); fibrilação atrial (OR 2,14); sexo feminino (OR 1,96) e FEVE entre 30 e 50% (OR 1,61). Das características citadas, foi referido OR aumentado em trabalho de Hellgren et al. [21] para fibrilação atrial em procedimentos de substituição aórtica ou mitral e aórtica combinada (OR 4,1). Já outros fatores referidos pelos autores, como substituição valvar com idade superior a 70 anos (OR 2,1) e classe funcional classe IV da NYHA (OR 2,2), não foram identificadas em nosso estudo, possivelmente por diferença nas populações consideradas, em especial no referente à idade.

Em trabalho realizado nesta Instituição [10], com pacientes que implantaram bioprótese, foi observado odds ratio elevado para cirurgia tricúspide associada (OR 3,71), cirurgia mitral e aórtica combinada (OR 2,86) e sexo feminino (OR 2,43). Outras características com OR mais elevado, como cirurgia de caráter emergencial, diálise, idade superior a 80 anos e duas ou mais cirurgias prévias não foram ressaltadas no presente estudo. Igualmente, é possível que a diferença de idade dos pacientes compreendidos nos dois estudos tenha exercido influência nos achados. Um estudo comparando resultados com implante de bioprótese e prótese mecânica na mesma Instituição pode ser útil para esclarecer as diferenças observadas quanto à mortalidade e aos fatores de risco associados ao implante de substitutos valvares diversos.


CONCLUSÃO

Espera-se que fatores de risco operatórios identificados no estudo, que foram fração de ejeção, lesão valvar mitral, creatinina sérica elevada, cirurgia cardíaca prévia e reoperação durante internação de cirurgia valvar, igualmente identificados por outros autores e já enfatizados nesta discussão [2-5], tenham seu papel no risco minimizado, seja por alteração em critérios de indicação (como maior precocidade), melhor compensação clínica ou modificação em rotinas operatórias.