RBCCV FacebookTwitterBlogBrazilian Journal of Cardiovascular Surgery Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

ISSN (On-line): 1678-9741 Impact Factor: 0.809
Advanced Search

Volume 28 Number 4, October - December, 2013

ORIGINAL ARTICLE

DOI: http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20130073

Incidence of Stroke and Acute renal failure in patients of Postoperative Atrial Fibrillation after Myocardial Revascularization

Incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda em pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Lucas Regatieri BarbieriI,V; Marcelo Luiz Peixoto SobralI,II,V; Glaucio Mauren da Silva GerônimoI,V; Gilmar Geraldo dos SantosI,II,III,VI; Evandro SbaraíniI,V; Fabio Kirsner DorfmanI,V; Noedir Antônio Groppo StolfI,IV,VI

IHospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIAssociação Médica Brasileira (AMB), São Paulo, SP, Brasil
IIIInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
IVFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
VMD
VIMD, PhD

Trabalho realizado no Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondence To:
Lucas Regatieri Barbieri
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo
Rua Maestro Cardim, 769 - Bela Vista
São Paulo, SP Brasil - CEP: 01323-001
E-mail: lrbarbieri@msn.com

RESUMO

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial pós-operatória é a arritmia mais comum em cirurgia cardíaca; estima-se sua incidência entre 20% e 40%.
OBJETIVO: Avaliar a incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda nos pacientes que apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica.
MÉTODOS: Estudo coorte longitudinal, bidirecional, realizado no Hospital da Beneficência Portuguesa (SP), com levantamento de prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, de junho de 2009 a julho de 2010. De um total de 3010 pacientes foram retirados 382 pacientes, que apresentavam fibrilação atrial no pré-operatório e/ou cirurgias associadas). O estudo foi conduzido em conformidade com as seguintes resoluções nacionais e internacionais: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice - 1996; Resolução CNS196/96; e Declaração de Helsinque.
RESULTADOS: Os 2628 pacientes incluídos neste estudo foram divididos em dois grupos: grupo I, que não apresentou fibrilação atrial no pós-operatório, com 2302 (87,6%) pacientes; e grupo II, com 326 (12,4%) que evoluíram com fibrilação atrial no pós-operatório. A incidência de acidente vascular encefálico nos pacientes foi de 1,1% sem fibrilação atrial no pós-operatório vs. 4% com fibrilação atrial no pós-operatório (P<0,001). Insuficiência renal aguda pós-operatória ocorreu em 12% dos pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório e 2,4% no grupo sem fibrilação atrial no pós-operatório (P<0,001), ou seja, uma relação 5 vezes maior.
CONCLUSÃO: Neste estudo verificou-se alta incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda nos pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório, sendo as taxas maiores que as referidas na literatura.

Palavras-Chave Doenças cardiovasculares. Fibrilação atrial. Revascularização miocárdica. Acidente Vascular Cerebral. Insuficiência renal.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Postoperative atrial fibrillation is the most common arrhythmia in cardiac surgery, its incidence range between 20% and 40%.
OBJECTIVE: Quantify the occurrence of stroke and acute renal insufficiency after myocardial revascularization surgery in patients who had atrial fibrillation postoperatively.
METHODS: Cohort longitudinal bidirectional study, performed at Portuguese Beneficent Hospital (SP), with medical chart survey of patients undergoing myocardial revascularization surgery between June 2009 to July 2010. From a total of 3010 patients were weaned 382 patients that presented atrial fibrillation preoperatively and/or associated surgeries. The study was conducted in accordance with national and international following resolutions: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice - 1996; CNS196/96 Resolution, and Declaration of Helsinki.
RESULTS: The 2628 patients included in this study were divided into two groups: Group I, who didn't show postoperative atrial fibrillation, with 2302 (87.6%) patients; and group II, with 326 (12.4%) who developed postoperative atrial fibrillation. The incidence of stroke in patients was 1.1% without postoperative atrial fibrillation vs. 4% with postoperative atrial fibrillation (P<0.001). Postoperative acute renal failure was observed in 12% of patients with postoperative atrial fibrillation and 2.4% in the group without postoperative atrial fibrillation (P<0.001), that is a relation 5 times greater.
CONCLUSION: In this study there was a high incidence of stroke and acute renal failure in patients with postoperative atrial fibrillation, with rates higher than those reported in the literature.

Keywords Cardiovascular diseases. Atrial fibrillation. Myocardial Revascularization. Stroke. Renal insufficiency.

ABBREVIATIONS AND ACRONYMS

AVE: Acidente vascular encefálico

CEC: Circulação Extracorpórea

DCV: Doenças cardiovasculares

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica

EAP: Edema agudo de pulmão

FA: Fibrilação atrial

FAPO: Fibrilação atrial no pós-operatório

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICC: Insuficiência cardíaca congestiva

IRA: Insuficiência renal aguda

RBAPB: Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência

SPSS: Statistical Package for Social Sciences

UTI: Unidade de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

A expectativa de vida tem aumentado nos países ocidentais. De acordo com os dados do último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 2011, a população de idosos, no Brasil, também está em aumento, em todo o país. Esse envelhecimento da população tem produzido um número maior de internações, particularmente aquelas relacionadas à presença de doenças cardiovasculares (DCV) [1,2].

A fibrilação atrial no pós-operatório (FAPO) de cirurgia cardíaca é a arritmia mais comum [3], é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial descoordenada, com consequente deterioração da função atrial [4]. Sua incidência está estimada em 20% a 40% e acredita-se que ocorra mais frequentemente entre o segundo e quinto dia após a cirurgia [4-7]. Fisiopatologicamente, envolve múltiplos fatores, como alterações cardíacas degenerativas pré-existentes, dispersão da refratariedade atrial, alterações da velocidade de condução atrial e do potencial transmembrana atrial, assim como a hipocalemia ao prolongar a fase 3 da despolarização, aumentar o automatismo e diminuir a velocidade de condução, estresse oxidativo, inflamação, fibrose atrial, produção excessiva de catecolaminas, mudanças no tônus autonômico e na expressão das conexinas. Essas alterações resultam em aumento da dispersão da refratariedade atrial bem como na formação de um substrato pró-arrítmico [8].

O tempo de permanência de pacientes que desenvolvem FAPO aumenta, em média, de dois a quatro dias em relação aos que permanecem em ritmo sinusal e é essa doença a principal causa de readmissão hospitalar pós-alta de cirurgia cardíaca [9]. Acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência renal aguda (IRA), hipotensão arterial, edema agudo de pulmão (EAP), maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e custos adicionais estimados em 10.000 dólares, são complicações diretamente associadas à FAPO [7,10]. A sua ocorrência está ainda associada ao aumento em duas vezes da morbidade e da mortalidade (4,7% versus 2,1% em curto prazo) cardiovasculares [6-11]. A grande variação na incidência de AVE e IRA no pós-operatório, entre os estudos, tem um perfil multifatorial, incluindo diferentes critérios diagnósticos, desenho do estudo, critérios de inclusão e exclusão, perfil dos pacientes e dos centros envolvidos na amostra, tornando difícil a comparação entre os estudos.

A incidência de IRA pós cirurgia cardíaca varia de 3,5% a 31% [12-14], sendo que a necessidade de terapia dialítica acha-se presente em 0,3% a 15,0% dos casos. A presença de insuficiência renal aguda nesses pacientes eleva a taxa de mortalidade de 0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3% e quando há necessidade de terapia dialítica as taxas atingem 25% a 88,9% [12-14], tornando-se um fator de risco independente para mortalidade.

Este estudo tem como objetivo avaliar a incidência de AVE e IRA nos pacientes que apresentaram FAPO de cirurgia de revascularização miocárdica.

 

MÉTODOS

Estudo de coorte longitudinal, bidirecional. A amostra constituiu-se de 3010 sujeitos maiores de 18 anos, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período junho de 2009 a julho de 2010. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade > 18 anos que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio, sem outros procedimentos associados. Os critérios de exclusão foram: submissão do sujeito a qualquer tipo de procedimento cirúrgico concomitante, cardíaco ou não-cardíaco; sujeitos portadores de fibrilação atrial (FA) crônica e/ou de cirurgias cardíacas congênitas. De um total de 3010 pacientes foram excluídos 382 pacientes, sendo: 60 (1,99%) pacientes com arritmia pré-operatória (FA crônica ou paroxística, flutter atrial), e 322 (10,7%) pacientes por apresentarem procedimentos associados à revascularização miocárdica (Tabela 1). A IRA foi definida quando o nível de creatinina era igual ou acima de 2,2 mg/dl e o clearance de creatinina menor que 60 ml de plasma/min/1,73 m2.

 


Tabela 1 - Clique para expandir

 

Para a análise estatística, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 16.0, e R: A Language and Environment for Statistical Computing. Todos os testes foram realizados com a consideração de hipóteses bilaterais; assumindo-se um nível de significância de α=5%. Inicialmente utilizou-se a estatística descritiva, para avaliação das frequências absolutas e relativas, média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartílico das variáveis, com apresentação gráfica. Na verificação da igualdade de proporções entre os grupos referentes às variáveis estudadas, foram utilizados o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, na dependência da variável analisada ser qualitativa ou quantitativa. A comparação entre as variáveis quantitativas foi realizada por meio do teste t de Student ou o teste não-paramétrico Mann-Whitney (na comparação de dois grupos) ou a ANOVA ou o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis (na comparação entre três ou mais grupos) [15].

O projeto em questão foi enviado, analisado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (FAPO), com o numero de protocolo 760-11 aceito em quatro de novembro de 2011. Foi conduzido em conformidade com as seguintes resoluções nacionais e internacionais: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good ClinicalPractice - 1996; Resolução CNS196/96; e Declaração de Helsinque.

 

RESULTADOS

Os pacientes incluídos neste estudo (2.628) foram divididos em dois grupos: grupo I, que não apresentaram FAPO, com 2.302 (87,6%) pacientes; e grupo II, com 326 (12,4%) que evoluíram com FAPO. Avaliados os fatores preditivos, comparamos sua evolução. A idade média dos pacientes foi de 61,9 ± 9,5 anos e 1836 (69,9%) eram do sexo masculino.

Na Tabela 2, são apresentados os valores descritivos das variáveis relacionadas a indicação cirúrgica e intraoperatório, segundo os grupos sem e com FAPO. Dentre as variáveis analisadas, a indicação cirúrgica em caráter de urgência/emergência mostrou-se fator isolado predisponente ao aparecimento de FAPO, o qual foi de 2,4% nos pacientes que sofreram cirurgia em caráter de urgência/emergência (grupo I: 16-0,7%; grupo II: 8-2,4%; P=0,006).

 


Tabela 2 - Clique para expandir

 

Observamos que a ocorrência de casos com transfusão sanguínea, AVE e IRA pós-operatórios, reinternação em 30 dias e em 1 ano e óbito foi significativamente maior no grupo com FA (Tabelas 3 e 4). No grupo que evoluiu sem a presença de FA, a incidência de AVE e IRA pós-operatórios foi de 1,1% e 2,4%, respectivamente, enquanto esse número foi de 4% e 12% no grupo II (com FAPO), com P<0,001.

 


Tabela 3 - Clique para expandir

 

 

DISCUSSÃO

Quando analisado o período em que ocorre a maior incidência de FA, encontramos média de 2,6 dias, com mediana no 2º dia, o que está de acordo com a literatura [4-7]. Assim como descrito por Leitch et al. [3], a idade se mostrou fator predisponente à maior incidência de FA, com P<0,001. Comprovou-se sua inferência como fator predisponente à maior incidência de FAPO, sendo a idade média neste grupo seis anos maior, demonstrando-se numa avaliação univariável como um fator isolado predisponente à maior incidência de FAPO. Enquanto que no grupo I a idade média dos pacientes esteve em torno dos 61 anos, no grupo II está média foi de cerca de 67 anos. A idade é fator de risco bastante citado e discutido na literatura [3,16,17], provavelmente em decorrência do maior conteúdo de colágeno atrial em pacientes idosos e degeneração do sistema de condução.

Um dado estatístico relevante observado neste estudo foi o aparecimento de praticamente o dobro de casos de FAPO nos pacientes com IRC (4,7% versus 8,9%) e creatinina > 2,2 mg/dl (2,1% versus 4,9%), o que indica a estreita relação desses como agravantes para o surgimento da FAPO. A incidência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (6,2% versus 11%) também manteve a mesma relação. Por meio do estudo de fatores prognósticos pré-operatórios observamos que idade, sexo masculino, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e creatinina > 2,2 mg/dl são fatores de risco para a ocorrência de FA.

Encontramos uma associação significativa entre FAPO e maior incidência de AVE e IRA pós-operatórios. Creswell et al. [11] relataram que pacientes desenvolvendo FAPO tinham 3,3% de incidência de AVE, enquanto naqueles que não a desenvolveram, a incidência foi de apenas 1,4% (P<0,005). O nosso estudo acabou por revelar, numa análise univariável com significância estatística, uma incidência superior a esta, nos casos dos pacientes que apresentaram FAPO (1,1% grupo I vs. 4% grupo II; P<0,001).

Outro aspecto que vale ressaltar é a incidência de IRA, também elevada no grupo com FAPO: 12%, contra apenas 4% no grupo I, ou seja, um aparecimento três vezes superior. Uma pesquisa analisando fatores de risco para a ocorrência de AVE, IRA e ataque isquêmico transitório em pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica constatou que FA e baixo débito cardíaco estavam significativamente relacionados com aquelas complicações [10,11,18,19].

A presença de condições que determinem hipoperfusão e isquemia renal está diretamente relacionada com o desenvolvimento de IRA e os pacientes que apresentam redução da reserva funcional renal, em que há redução na taxa de filtração glomerular sem elevação dos níveis séricos de creatinina acima dos valores normais, são mais susceptíveis a desenvolver IRA mesmo com lesões renais de pequena monta. Fatores pré-operatórios e intraoperatórios, tais como idade, nível prévio de creatinina, presença de diabetes mellitus, débito cardíaco, tempo de circulação extracorpórea (CEC) e uso de balão intra-aórtico influenciam o desenvolvimento de IRA [12-14,16]. O desenvolvimento de complicações no pós-operatório, como infecções, hemorragias, e uso de substâncias nefrotóxicas, pode fazer com que a gravidade da IRA seja maior.

A manipulação da aorta parece ser um fator importante causador de AVE após a cirurgia cardíaca, quer secundária a grandes êmbolos, quer como resultado dos microêmbolos ("chuveiramento"). É provável que um melhor estudo pré-operatório da aorta, bem como sua manipulação cuidadosa, ajude a diminuir essa incidência, o que inclui: melhor diagnóstico e tratamento da doença aórtica com ultrassonografia epiaórtica ou ecocardiograma transesofágico, cuidado na confecção das anastomoses coronarianas proximais sem o despinçamento aórtico (minimizando o trauma da aorta), e o uso de "telas" para proteção durante a manipulação da aorta. Além disso, uma melhor compreensão é necessária no que diz respeito à contribuição relativa do circuito de CEC para eventos embólicos, especialmente o filtro de linha arterial. Por outro lado, hipoperfusão cerebral, tanto intraoperatória como durante o imediato período pós-operatório, deve ser evitada, especialmente em pacientes com AVE ou doença cerebrovascular prévio [18,20].

Observamos que a ocorrência de FAPO está associada a aumento significativo do período de internação hospitalar, conforme a literatura. O tempo de permanência na UTI foi mais prolongado no grupo FAPO, em média em 16 dias (P<0,001) maior e em 8 dias dos pacientes do grupo I (o dobro do tempo), o que corrobora seu impacto na morbidade e mortalidade [10,11,17,18,21].

No presente estudo, a mortalidade hospitalar dos pacientes com FAPO foi maior do que a mortalidade esperada para tal tipo de cirurgia eletiva. A taxa de reinternação em até 30 dias e reinternação em até 1 ano tive alta incidência nos portadores de FA. Esse achado observacional é concordante com outros estudos, os quais têm atribuído à FA um incremento de risco para os pacientes, tanto em curto quanto em longo prazo [9,11,19,21,22].

 

CONCLUSÃO

Neste estudo, verificou-se alta incidência de AVE e IRA nos pacientes com FAPO, sendo as taxas maiores que as referidas na literatura. Uma vez que os grupos estudados não estão totalmente comparáveis, uma conclusão definitiva seria observada após estudos mais detalhados.


REFERENCES

1. Vegni R, Almeida GF, Braga F, Freitas M, Drumond LE, Penna G, et al. Complicações após cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes idosos. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(3):226-34.

2. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Primeiros resultados definitivos do Censo 2010: população do Brasil é de 190.755.799 pessoas. Comunicação Social, 2011 [Acesso em: 02 set. 2011]. Disponível em:<http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1866&id_pagina=1>

3. Leitch JW, Thomson D, Baird DK, Harris PJ. The importance of age as a predictor of atrial fibrillation and flutter after coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100(3):338-42. [MedLine]

4. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society.. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114(7):e257-e354. [MedLine]

5. Dunning J, Treasure T, Versteegh M, Nashef SA; EACTS Audit and Guidelines Committee. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur Cardiothorac Surg. 2006;30(6):852-72.

6. Banach M, Misztal M, Goch A, Rysz J, Goch JH. Predictors of atrial fibrillation in patients following isolated surgical revascularization. A meta-analysis of 9 studies with 28786 patients. Arch Med Sci. 2007;3(3):229-39.

7. Filardo G, Hamilton C, Hebeler RF Jr, Hamman B, Grayburn P. New-onset postoperative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass graft surgery and long-term survival. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2(3):164-9. [MedLine]

8. Oliveira DC, Ferro CR, Oliveira JB, Prates GJ, Torres A, Egito ES, et al. Postoperative atrial fibrillation following coronary bypass graft: clinical factors associated with in-hospital death. Arq Bras Cardiol. 2007;89(1):16-21. [MedLine]

9. Lahey SJ, Campos CT, Jennings B, Pawlow P, Stokes T, Levitsky S. Hospital readmission after cardiac surgery. Does "fast-track" cardiac surgery result in cost saving or cost shifting? Circulation. 1998;98(19 Suppl):II35-40. [MedLine]

10. Chung MK, Asher CR, Dykstra D, Dimengo J, Weber M, Whitman G, et al. Atrial fibrillation increases length of stay and cost after cardiac surgery in low risk patients targeted for early discharge. J Am Coll Cardiol. 1996;27:9A.

11. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg. 1993;56(3):539-49. [MedLine]

12. Mangos GJ, Brown MA, Chan WY, Horton D, Trew P, Whitworth JA. Acute renal failure following cardiac surgery: incidence, outcomes and risk factors. Aust N Z J Med. 1995;25(4):284-9. [MedLine]

13. Abel RM, Buckley MJ, Austen WG, Barnett GO, Beck CH Jr, Fischer JE. Etiology, incidence, and prognosis of renal failure following cardiac operations. Results of a prospective analysis of 500 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976;71(3):323-33. [MedLine]

14. Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD, Newman MF, King S, Winn MP, et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(5):1158-62. [MedLine]

15. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. Boston: PWS Publishers; 1986. 584p.

16. Amar D, Zhang H, Leung DH, Roistacher N, Kadish AH. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation. Anesthesiology. 2002;96(2):352-6. [MedLine]

17. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, Rizzo RJ, Couper GS, VanderVliet M, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: Current trends and impact on hospital resources. Circulation. 1996;94(3):390-7. [MedLine]

18. Engelman DT, Cohn LH, Rizzo RJ. Incidence and predictors of tias and strokes following coronary artery bypass grafting: report and collective review. Heart Surg Forum. 1999;2(3):242-5. [MedLine]

19. Narayan SM, Cain ME, Smith JM. Atrial fibrillation. Lancet. 1997;350(9082):943-50. [MedLine]

20. Mayr A, Knotzer H, Pajk W, Luckner G, Ritsch N, Dünser M, et al. Risk factors associated with new onset tachyarrhythmias after cardiac surgery: a retrospective analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(5):543-9. [MedLine]

21. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Eng J Med. 1997;336(20):1429-34.

22. Lima MAVB, Sobral MLP, Mendes Sobrinho C, Santos GG, Stolf NAG. Fibrilação atrial e flutter após operação de revascularização do miocárdio: fatores de risco e resultados. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001;16(3):244-50. [See article]

Artigo recebido em 16 de maio de 2013.

Artigo aprovado em 2 de setembro de 2013.

Não houve suporte financeiro.

Papéis & responsabilidade dos autores

LRB: Idealizador do trabalho

MLPS: Revisão do artigo

GMSG: Auxílio no levantamento de prontuários

GGS: Revisão do artigo

ES: Auxílio no levantamento de prontuários

FKO: Auxílio na análise estatística dos dados

NAGS: Revisão do artigo

The Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery is indexed in:

Support

CNPq CAPES





creative-commons-byAll scientific articles published at www.bjcvs.org are licensed under a Creative Commons license

Site map

All rights reserved 1997 / 2019 © Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery GN1