Sempre preocupada com o resgate histórico da cirurgia cardiovascular, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV) publica o artigo a seguir, escrito pelos Drs. Luis Dallan e Fábio Jatene, respectivamente, Editor Associado e Ex-Editor-Chefe da RBCCV. Em um texto rico em detalhes, eles discorrem sobre a história da revascularização miocárdica, desde os seus primórdios até as perspectivas desta hoje consagrada técnica e que deve ser de conhecimento de todos os cirurgões cardiovasculares.

CORAÇÃO: ESSE ÓRGÃO INTOCÁVEL

A despeito da aceitação e emprego rotineiro da cirurgia cardíaca nos dias atuais, nem sempre foi assim. No final do século 19 e início do século 20, o tratamento cirúrgico do coração era considerado fora de qualquer questão. Um dos exemplos mais claros dessa opinião foi a declaração de Theodor Billroth no encontro da Sociedade Médica de Vienna de 1881, em que declarou: "No surgeon who wished to preserve the respect of his colleagues would ever attempt to suture a wound of the heart" [1].

Nem mesmo nas primeiras décadas do século 20 a cirurgia cardíaca ganhou grande expressão. Prova disso é a ausência de qualquer menção da mesma no clássico livro "The Century of the Surgeon", publicado em 1957 por Jurgen Thorwald [2]. Entretanto, a partir dos anos 1950, a circulação extracorpórea ganhou grande desenvolvimento e passou a ser empregada progressivamente na prática clínica. Isso possibilitou o real princípio da cirurgia cardíaca e gerou seu impulso fantástico, que não cessou até os dias de hoje.

O PRESTÍGIO DA CIRURGIA CARDÍACA

Apesar de um início tímido até a segunda metade do século 20, a partir dos anos 1960 a cirurgia cardíaca ganhou enorme visibilidade. A figura do cirurgião cardiovascular passou a ser celebrada publicamente, com tanto prestígio quanto astronautas. Nomes como Drs. Christiaan Barnard, Denton Cooley, Michael DeBakey e Norman Shumway passaram a ser conhecidos pelo enorme público, especialmente após o advento do transplante cardíaco. No Brasil não foi diferente. Coube a professores como Euryclides Zerbini e Adib Jatene assumir essa liderança [3].

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: AVANÇOS ESTABELECIDOS

O tratamento cirúrgico da doença arterial coronária provavelmente hoje se constitui no assunto mais estudado dentre todas as especialidades médicas. Esse fato com certeza torna o método mais atrativo e prestigia sobremaneira quem o procede. Por outro lado, também mantém o cirurgião sob questionamento e estresse constantes.

Historicamente, a revascularização do miocárdio está envolta numa enorme visibilidade. Além da possibilidade de morte iminente frente aos procedimentos que manipulam as artérias coronárias, as alternativas hoje disponíveis, como a angioplastia, contribuem para a polêmica sobre qual é o melhor procedimento frente à doença coronária.

PRIMÓRDIOS DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

A noção de doença arterial coronária foi trazida ao Royal College of Physicians, em 1768, por William Heberden e publicada, em 1772, no Medical Transactions of the College. Porém, a relação entre essa doença e a angina do peito não estava completamente elucidada e, apenas em 1876 Adam Hammer [4] sugeriu que a angina do peito e o infarto do miocárdio poderiam ser atribuídos à diminuição ou à interrupção do fluxo sanguíneo coronário, quando pelo menos uma das artérias do coração estivesse comprometida. Isso permitiu melhor compreensão da doença arterial coronária, possibilitando a programação de seu tratamento.

Os métodos de revascularização do miocárdio não foram estabelecidos do dia para a noite, nem de maneira linear. Procedimentos utilizados num momento inicial foram, em sequência, abandonados, para serem retomados posteriormente e, algumas vezes, considerados ideais.

Nas primeiras décadas do século 20 foram utilizados inúmeros procedimentos sobre o coração, visando ao alívio dos sintomas anginosos. Esses métodos foram todos indiretos e ineficazes. Dentre eles, destacamos o proposto por Beck et al. [5] na Cleveland Clinic, em 1935, que buscou a obtenção de circulação colateral com o envolvimento de estruturas como gordura pericárdica, músculo peitoral ou epíplon sobre o epicárdio escarificado.

Apenas em 1951 Vineberg et al. [6], após extenso estudo experimental envolvendo o desenvolvimento de circulação colateral, propuseram o implante da artéria torácica interna na musculatura do ventrículo esquerdo. Para tanto, realizavam um túnel em meio à parede ventricular, em cujo interior posicionavam a artéria torácica interna. Os ramos dessa artéria eram mantidos sangrantes, com finalidade de estabelecerem futuras conexões com as arteríolas miocárdicas isquêmicas. Essa técnica obteve bons resultados e foi um importante tratamento da angina por vários anos.

REVASCULARIZAÇÃO DIRETA DO MIOCÁRDIO: UM INÍCIO POLÊMICO

Certamente o grande impulso ao desenvolvimento da revascularização do miocárdio foi o advento da cineangiocoronariografia em 1958, atribuído a Sones et al. [7], na Cleveland Clinic. Entretanto, a ideia de revascularizar diretamente o miocárdio encontrou resistência até meados dos anos 1960. Em 2 de maio de 1960, Goetz et al. [8] realizaram a primeira revascularização do miocárdio com sucesso. Anastomosaram a artéria torácica interna direita, empregando sutura mecânica com anel de tantalum, com a artéria coronária direita. A despeito da perviedade ser mantida por 1 ano, foram veementemente criticados por seus colegas clínicos e cirurgiões e o procedimento foi considerado inseguro e de cunho experimental. Goetz nunca mais realizou qualquer revascularização miocárdica [9].

Em 1962, David Sabiston realizou um enxerto com veia safena num paciente que faleceu após três dias de complicações neurológicas. O caso somente foi reportado em 1974. Em 1964, Garrett et al. [10] realizaram no Methodist Hospital, em Houston, a primeira revascularização miocárdica bem sucedida com veia safena, após insucesso na endarterectomia dessa artéria coronária. Uma angiografia realizada após sete anos demonstrou a patência do enxerto e o caso foi relatado em 1973.

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: TÉCNICAS DE EXCELÊNCIA QUE SE PERPETUARAM

Artérias torácicas internas

Em Leningrado, Rússia, Kolessov [11] realizou, em 25 de fevereiro de 1964, a primeira anastomose da artéria torácica interna esquerda para o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. A técnica contou com a toracotomia esquerda, sem o uso da circulação extracorpórea. Na época, o método não teve boa aceitação nos meios internacionais. Um dos motivos era a constatação de que o fluxo imediato da artéria torácica interna esquerda seria inferior ao das pontes de veia safena.

A partir de 1967, René Favaloro, trabalhando em consonância com Mason Sones na Cleveland Clinic, popularizou e deu cunho científico às pontes de veia safena no tratamento da insuficiência coronária [12]. Decorrido apenas um ano, em 1968, esse procedimento para a revascularização do miocárdio foi também realizado no Brasil, pelos Drs. Zerbini e Adib Jatene, sendo rapidamente reproduzido por inúmeros grupos em todo o país [13,14].

Mais uma vez coube a um estudo realizado na Cleveland Clinic em 1986, por Loop et al. [15], promover forte impacto na história da cirurgia de revascularização do miocárdio. Nele, os autores constataram a superioridade a longo prazo da artéria torácica interna esquerda sobre a veia safena, quando anastomosada ao ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. Após 10 anos de seguimento, a observação de perviedade superior a 90% elegeu a artéria torácica interna esquerda como o procedimento padrão para revascularizar esse ramo da artéria coronária esquerda. Mais recentemente, Lytle et al. [16] estenderam estudos semelhantes para um período maior. A observação de 90% de enxertos pérvios em 20 anos após a cirurgia conferiu à artéria torácica interna esquerda a condição de terapêutica mais confiável que se conhece no tratamento da doença arterial coronária.

A artéria torácica interna direita, quando utilizada para a artéria coronária direita e seus ramos, não mostrou resultados de perviedade semelhantes aos obtidos quando utilizada para o sistema da artéria coronária esquerda. Um grande avanço na revascularização do miocárdio foi seu emprego "in situ", por via retroaórtica, para ramos da artéria coronária esquerda. Essa técnica foi descrita em nosso meio por Puig et al. [17], em 1984. Essa artéria torácica também passou a ser utilizada para ramos da artéria circunflexa como enxerto arterial composto com a artéria torácica interna esquerda, ou como enxerto livre. Recentemente, diferentes estudos demonstraram a possibilidade do emprego da artéria torácica interna direita "in situ" por via anterógrada para o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda, com excelentes resultados imediatos [18-21].

ENXERTOS ARTERIAIS ALTERNATIVOS

Artérias radial, gastroepiploica, epigástrica inferior e circunflexa lateral femoral

Em 1971, Carpentier já havia introduzido a artéria radial como enxerto alternativo para a revascularização coronária, porém, os resultados iniciais foram desapontadores. Atualmente, sua utilização foi restaurada, especialmente após o advento de drogas antiespasmódicas [22]. Isso também motivou o desenvolvimento de propostas alternativas para evitar o seu espasmo [23]. Com sua dissecção, obtém-se um enxerto de 15 a 20 cm, que pode ser utilizado por meio de anastomose proximal na aorta, ou em "Y" com a artéria torácica interna. Sua dissecção pode ser simultânea com a abertura do tórax e, com frequência, está preparada antes do término da dissecção da artéria torácica interna. Essa foi uma das razões que levou ao abandono temporário de sua utilização, pois sua estrutura tecidual sofria danos importantes, quando submetida à isquemia prolongada. Hoje é consenso que, após sua dissecção, deve-se mantê-la em seu leito, recoberta com gaze embebida em papaverina para reversão de eventuais espasmos, até o momento de seu emprego.

Como alternativa, pode-se retirá-la somente após a administração de heparina sistêmica, imediatamente antes da confecção de sua anastomose proximal. Dessa forma, ela receberá expansão com a pressão sistêmica, sem manipulação e, consequentemente, com menor risco de lesão de suas camadas (principalmente o endotélio), diminuindo a chance de espasmo perioperatório. Hoje se sabe também que, dada sua característica de espasticidade, sua utilização deve ser evitada em artérias coronárias com lesões menores do que 70%, devido ao risco de competição de fluxo, o que poderia eventualmente levar a ocorrência de "string sign" (afilamento difuso de todo enxerto) [24]. A hipótese de que o local da anastomose proximal pudesse interferir no fluxo do enxerto não foi comprovada [25].

Em 1987, Pym et al. [26] descreveram o uso de segmentos de artéria gastroepiploica. Ela origina-se, respectivamente, das artérias hepática, gastroduodenal e pancreatoduodenal. Localiza-se na face anterior da grande curvatura gástrica, sendo responsável pela irrigação dos dois terços inferiores dessa curvatura. Seu emprego em cirurgia cardíaca reserva-se principalmente aos casos em que se busca o uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização do miocárdio. Habitualmente, é utilizada "in situ" para ramos coronários da face inferior do coração, ou em associação com outras artérias, como as torácicas internas e a radial.

Nos anos 1990, Puig et al. [27] introduziram a artéria epigástrica inferior. Anatomicamente, origina-se da artéria ilíaca externa, estando situada no terço inferior da parede abdominal, entre o músculo reto abdominal e sua aponeurose posterior. Nessa região, ela penetra no músculo reto abdominal, dividindo-se em vários ramos, que irão se anastomosar com os ramos da artéria epigástrica superior. Está indicada em pacientes jovens, ou pela indisponibilidade dos enxertos habituais, como pacientes safenectomizados ou portadores de varizes em membros inferiores.

O ramo descendente da artéria circunflexa lateral femoral também vem sendo estudado nessa linha alternativa. Já em 2003, Fabrocini et al. [28] estudaram por cineangiografia 81 dentre 147 pacientes em que esse enxerto foi empregado. O índice de perviabilidade ao final de 1 e 3 anos foi de, respectivamente, 97% e 93%. Estudo semelhante em nosso meio também revelou elevada patência a curto prazo (92% em 90 dias) e remodelamento positivo do diâmetro luminal [29]. Os autores concluíram que o ramo descendente da artéria circunflexa lateral femoral constitui uma opção promissora de enxerto arterial.

ENXERTOS COM VEIA SAFENA MAGNA

O emprego da veia safena magna consagrou a cirurgia de revascularização do miocárdio e até hoje é utilizado em inúmeros centros para complementação na revascularização de determinadas artérias coronárias.

Sabe-se que a patência da veia safena humana é inferior à das artérias torácicas internas. Isso se deve, em parte, ao fato que a estrutura da veia safena pode ser afetada por elevadas pressões de distensão, seja no seu preparo ou quando posicionada como enxerto aortocoronário [30,31].

A dissecção da veia safena magna deve ser realizada por pequenas incisões, com aproximadamente 4 cm de extensão, deixando-se uma "ponte" de pele íntegra entre cada incisão. Existem também dispositivos auxiliares que permitem sua retirada de maneira menos invasiva, com mini-incisões de poucos milímetros.

Técnicas mais modernas de sua dissecção demonstram que pressões de distensão reduzidas durante a preparação das veias minimizam o risco de lesões endoteliais, melhorando os resultados futuros [32]. Por outro lado, medicamentos que reduzem as taxas sistêmicas de gordura e de adesividade plaquetária têm demonstrado influência na patência a longo prazo desses enxertos.

TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Revascularização sem circulação extracorpórea

A busca por procedimentos menos invasivos levou ao desenvolvimento de técnicas de revascularização sem circulação extracorpórea. A possibilidade de se realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio sem seu emprego ganhou ênfase nos anos 1990. Buffolo et al. [33] e Benetti et al. [34], assim como outros grupos, passaram a despontar no mundo demonstrando o benefício dessa técnica na redução da morbidade e mortalidade, especialmente pela diminuição de problemas neurológicos. Reservada inicialmente para tratamento de lesões coronárias únicas e localizadas na parede anterior do coração, essa tática foi rapidamente estendida para pacientes com lesão em dois ou mais vasos. Foram desenvolvidos diferentes modelos de estabilizadores cardíacos, que permitiram a diminuição regional do movimento cardíaco. Passouse também a fazer uso de "shunts" intracoronários, que possibilitaram a manutenção da irrigação do leito distal durante a anastomose, evitando isquemia e eventual deterioração hemodinâmica. Isso proporcionou um maior conforto para a confecção das anastomoses nessas cirurgias [35]. O assunto tornou-se polêmico e inúmeros estudos comparativos foram desenvolvidos, com resultados conflitantes. A maioria deles se baseou na menor reação inflamatória que envolve o procedimento. Mas, certamente, o grande benefício do método consiste em se evitar a manipulação excessiva da aorta ascendente. Dessa maneira, embora seja desejável minimizar o uso da circulação extracorpórea na revascularização miocárdica, ainda é um grande desafio para a moderna cirurgia cardíaca evitá-la em todos os casos.

Revascularização do miocárdio por miniacesso

Na busca de manter os benefícios do tratamento cirúrgico da insuficiência coronária, com técnicas menos invasivas e com menor trauma cirúrgico, tem-se procurado realizar a revascularização do miocárdio com a artéria torácica interna por minitoracotomia, evitando-se a circulação extracorpórea e a esternotomia. O primeiro relato de revascularização do miocárdio por esse miniacesso foi descrito por Benetti & Ballester [36], em 1995. Em dois pacientes, os autores lograram dissecar a artéria torácica interna esquerda por minitoracotomia anterior esquerda, com o auxílio do videotoracoscópio e a anastomosaram à artéria coronária interventricular anterior. Subramanian et al. [37] também relataram experiência com revascularização do miocárdio por minitoracotomia, porém com dissecção direta da artéria torácica interna esquerda, sem o uso do toracoscópio.

Uma das principais preocupações dessa nova técnica era a qualidade da anastomose da artéria torácica interna com a artéria coronária, na ausência de circulação extracorpórea e por miniacesso. No início da experiência, alguns autores relataram problemas na anastomose coronária e necessidade de reoperação precoce entre 10% e 15% dos pacientes [38,39]. Com o advento de estabilizadores regionais de coronária, a anastomose coronária com o coração batendo passou a ser realizada com maior segurança e a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com esternotomia total ou por miniacesso passou a ter maior aceitação por parte dos cirurgiões cardiovasculares [40-42].

CIRURGIA ROBÓTICA NA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

Várias técnicas minimamente invasivas de revascularização do miocárdio têm sido facilitadas pela adequada visão endoscópica durante a dissecção da artéria torácica interna. O emprego dessas técnicas na cirurgia cardiovascular vem proporcionando uma nova alternativa, menos invasiva, para indivíduos com insuficiência coronária. A operação pode ser realizada com melhor estética, possibilitando uma recuperação mais rápida, com menor tempo de internação hospitalar [43].

No Brasil, a dissecção robótica da artéria torácica interna esquerda foi iniciada em 2001, com o emprego de videotoracoscopia guiada por braço robótico (AESOP), integrado ao sistema de movimentação da fibra óptica, através de comunicação por voz [44]. É importante lembrar que o aprimoramento e a aplicação dessas técnicas requerem um treinamento em etapas e uma intensiva curva de aprendizado [45,46].

Diversos estudos recentes vêm demonstrando as vantagens desses procedimentos minimamente invasivos. Em nosso meio, Milanez et al. [47] demonstraram a possibilidade da dissecção da artéria torácica interna esquerda por via robótica, com resultados superponíveis aos obtidos por sua dissecção tradicional. O objetivo final seria a factibilidade da revascularização completa do miocárdio, com o auxílio da videotoracoscopia, sem que se realize a abertura do tórax [48-50].

Nesse sentido, o auxílio robótico vem ganhando terreno progressivo na prática clínica, auxiliando na dissecção da artéria torácica interna e na realização da anastomose coronária [51,52]. Cirurgias robóticas de revascularização do miocárdio com o tórax totalmente fechado são uma realidade em alguns centros dos Estados Unidos e Europa, sendo as anastomoses realizadas com o uso de dispositivos mecânicos, sem a utilização de circulação extracorpórea. A despeito de relatos iniciais com resultados favoráveis, o custo elevado desses equipamentos e a grande dificuldade na curva de aprendizado têm limitado esses procedimentos a poucos centros especializados no mundo.

Todas essas inovações visam otimizar os resultados já alcançados, com menor agressão ao paciente e com menor morbidade e mortalidade; algumas, porém, ainda necessitam ser incorporadas de forma rotineira na prática clínica diária, tornando os procedimentos mais eficazes, seguros e reproduzíveis.

SALA CIRÚRGICA HÍBRIDA

O desenvolvimento e mudanças recentes da cirurgia cardíaca e da cardiologia intervencionista têm demonstrado a necessidade da instalação do laboratório de hemodinâmica integrado à sala cirúrgica. Essas salas híbridas ou "high-tech", como são mais comumente conhecidas, começaram a ser idealizadas a partir do crescimento da cirurgia cardíaca minimamente invasiva e da necessidade da cardiologia intervencionista em realizar procedimentos cada vez mais invasivos e complexos. A sala híbrida, em geral, é localizada dentro do centro cirúrgico e utilizada em cirurgias menos invasivas, videoassistidas ou robóticas, que necessitem de modalidade de imagens mais sofisticadas e complexas. Elas fornecem segurança ao ato operatório e permitem ao cirurgião uma rápida avaliação do resultado cirúrgico. Procedimentos intervencionistas mais invasivos e complexos que necessitem de rápida atuação do cirurgião cardiovascular e de assistência mecânica também são realizados nessa sala.

Atualmente, a sala cirúrgica híbrida é uma realidade, não só em instituições acadêmicas e de pesquisas, mas também em hospitais gerais. O interesse recente nessas salas tem levantado questões importantes quanto a utilização, padronização, dimensões e organização de material e pessoal nessas unidades.

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: CONSIDERAÇÕES ATUAIS

Ainda nos dias de hoje, a revascularização cirúrgica do miocárdio permanece como uma excelente opção terapêutica para tratamento da doença arterial coronária obstrutiva, mesmo em pacientes diabéticos [53,54], em pacientes idosos [55,56] e em pacientes com baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo [57]. Procedimentos alternativos, como o uso de raios laser [58], células-tronco [59] e até variações no emprego da artéria torácica interna [60] vêm sendo descritos, mas fazem parte do tratamento de um grupo especial de pacientes, que certamente não se enquadram na rotina diária.

Está bem claro que a cirurgia de revascularização do miocárdio passa por um momento de transformação, como podemos observar: cirurgias utilizando apenas enxertos arteriais, sem o uso da circulação extracorpórea, realizadas de maneira minimamente invasiva, se possível com o auxílio da robótica.

Os objetivos dessa cirurgia são basicamente o alívio nos sintomas anginosos, com consequente melhora da qualidade de vida, bem como o aumento da sobrevida. Busca-se, especialmente em pacientes jovens, um tipo de intervenção alternativa ao tratamento medicamentoso ou percutâneo que mantenha resultados a longo prazo, evitando a recorrência da angina ou de eventos cardíacos, minimizando assim a necessidade de reoperações ou reintervenções.

Apesar da tendência do emprego do maior número possível de enxertos arteriais na revascularização miocárdica, devido à patência superior das artérias torácicas internas e outros enxertos arteriais, a veia safena continua sendo muito usada por ser de boa extensão e fácil obtenção. Limitações como falência desse enxerto a longo prazo têm sido contornadas pelo seu preparo adequado e tratamento sistêmico do paciente, especialmente com o controle de sua pressão arterial, dos índices glicêmicos e pelo uso de estatinas.

Por outro lado, as artérias torácicas internas raramente desenvolvem doença aterosclerótica, seus diâmetros habitualmente são compatíveis com a artéria coronária a ser revascularizada e suas limitações no comprimento podem ser superadas por meio da esqueletização ou emprego como enxerto livre [61]. Entretanto, a utilização de ambas as artérias torácicas internas requer técnica mais apurada e aumenta o tempo cirúrgico. Sendo assim, a utilização das duas artérias torácicas internas ainda não é feita de forma rotineira em todos os serviços e nos diversos subgrupos de pacientes. Isso faz com que os índices de utilização das artérias torácicas internas variem de 4% a 30%, mesmo em países como Estados Unidos, Japão e alguns da Europa [62,63].

Atualmente se sabe que, a longo prazo, ocorre a remodelação das artérias torácicas internas, que acabam por adequar seu fluxo ao leito miocárdico receptor. Dessa maneira, a artéria torácica interna direita vem sendo preferida como segundo enxerto arterial, quando comparada à artéria radial. Portanto, o uso das artérias torácicas internas esquerda e direita, complementado ou não por enxertos arteriais ou com veia safena, constitui ainda hoje a condição terapêutica mais indicada no tratamento da doença arterial coronária obstrutiva.

Em poucas palavras, o que se considera ideal numa cirurgia de revascularização miocárdica será a sua realização a baixo custo e de forma minimamente invasiva (videoassistida ou robótica), sem o uso da circulação extracorpórea, empregando enxertos arteriais e, se necessário, associada a procedimentos híbridos (cirurgia minimamente invasiva complementada por atuação percutânea).

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