INTRODUÇÃO

O complexo estimulante cardíaco é resultante de um processo de especialização celular e traduz o esforço de milhões de anos na evolução filogenética para a manutenção da vida. Naturalmente, a substituição de componentes desse sistema de condução, com a manutenção das suas propriedades, sempre constituiu um desafio importante no campo da eletroterapia cardíaca [1].

O processo normal de condução do coração é lesado quando um dos vasos coronarianos é interditado, ficando parte dessa condução bloqueada. Quando esse tipo de anormalidade é detectado, pode-se indicar o implante de marca-passo cardíaco, que consiste em mecanismos de estimulação cardíaca artificial, com objetivo de corrigir ou diminuir as alterações [2]. Esses dispositivos elétricos têm como função proporcionar a atividade elétrica cardíaca mais fisiológica possível, contribuindo, basicamente, para a correção da frequência cardíaca e ressincronização de câmaras cardíacas [1,3].

A estimulação cardíaca elétrica artificial, modernamente, deixou de ser apenas uma forma de salvar a vida de portadores de bloqueios atrioventriculares, passando a ser um modo de corrigir os distúrbios do ritmo cardíaco e do sincronismo atrioventricular [4]. A preocupação foi além da inicial de apenas prolongar a vida, mas também permitir a esses pacientes atingirem qualidade de vida compatível com a média da população. Para isso vários estudos foram desenvolvidos focando a qualidade de vida de pacientes com marca-passo [3,5-11].

O termo qualidade de vida possui várias definições. Segundo a Organização Mundial de Saúde, qualidade de vida é a "percepção do indivíduo da sua posição na vida dentro do contexto cultural e de valores que ele vive, bem como em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" [12].

A avaliação da qualidade de vida e sua mensuração, inicialmente, tinham por objetivo complementar as análises de sobrevida, somando-se aos demais parâmetros clínicos. Entretanto, essa avaliação teve seu escopo ampliado quando passou a integrar as análises de custo-efetividade [13]. A preocupação com o conceito de "qualidade de vida" vem resgatar aspectos mais amplos que o controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou aumento da expectativa de vida. A qualidade de vida relacionada à saúde refere-se a uma visão subjetiva do paciente sobre o seu estado de saúde, e pode contrastar com avaliações fisiológicas, com interpretações clínicas relativas ao bem estar do paciente e sua capacidade funcional [13,14].

Vários instrumentos têm sido propostos para avaliar a qualidade de vida em saúde, os questionários mais utilizados são os genéricos e os específicos [3,14-16]. Para pacientes com marca-passo a literatura recomenda o uso de um questionário específico associado às questões gerais de saúde contidas num questionário genérico [5-8].

Segundo Cunha et al. [9], o rápido desenvolvimento, nas últimas décadas, de sofisticados dispositivos e o aumento do número de indicações para implante de marca-passo chamam a atenção para o uso de medidas que avaliem a qualidade de vida e o nível de atividade diária desses pacientes. Observaram em seus estudos importantes aspectos de correlação entre duas formas de avaliação: qualidade de vida e classificação funcional.

Escalas de classificação funcional frequentemente são utilizadas durante as avaliações do paciente com marcapasso com objetivo de categorizar o grau de disfunção cardiovascular. Dentre elas, destaca-se a escala proposta por Goldman [3,5,17].

Os instrumentos para avaliação da qualidade de vida e classificação funcional são uma forma complementar para a avaliação dos aspectos físicos, emocionais e funcionais dos pacientes. Entretanto, ainda é discutível a correlação entre classe funcional e qualidade de vida em usuários de marca-passo definitivo cardíaco. Esse questionamento é o alicerce do presente estudo, justifica-se na necessidade de discussão aprofundada sobre a temática "capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes portadores de marca-passo", como sugerido por estudos de Stofmeel et al. [18]; Oliveira et al. [8] e Cunha et al. [9].

O objetivo do presente estudo foi avaliar se existe correlação entre qualidade de vida e classe funcional em pacientes no pós-implante de marca-passo cardíaco, e sua relação com idade.

MÉTODOS

Foi realizado estudo observacional transversal, quantitativo e descritivo, em pacientes portadores de marca-passo, do Serviço de Cirurgia Cardíaca e Marcapasso da Santa Casa de Misericórdia da cidade de Marília, SP. A coleta de dados ocorreu no período de agosto de 2009 a junho de 2010.

O tamanho amostral mínimo foi estimado em n=85, levando-se em conta um nível de significância de 5% (a=0,05), um erro tipo II de 20% (b=0,20) e magnitude de efeito | r | = 0,30 [19]. O estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), protocolo: nº442/08, em consoante com a Declaração de Helsinki. Os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Participaram do estudo os indivíduos de ambos os sexos, entre três e 12 meses de implante de marca-passo por doença do sistema de condução, sem doença arterial coronária, estáveis clinicamente e com idade acima de 18 anos. Foram excluídos os indivíduos com idade inferior a 18 anos, que não compreenderam a sequência dos testes, apresentaram limitação na fala, audição e entendimento e os com falta de interesse em participar.

Os voluntários foram avaliados por meio de um protocolo que incluiu dados pessoais, perguntas referentes ao marca-passo cardíaco (tempo, motivo, modo de estimulação), patologias associadas, classe funcional e questionários de qualidade de vida.

A classe funcional foi avaliada por meio da escala de atividade específica de classificação funcional proposta por Goldman et al. [17], aplicada em forma de entrevista por um único examinador previamente treinado. Essa escala é composta de perguntas simples sobre atividades específicas e cada uma delas relaciona-se com gastos metabólicos próprios. Os pacientes responderam às perguntas com "SIM" ou "NÃO" de acordo com a ficha de classificação funcional para a referida escala e foram organizados em classes funcionais: I (capacidade de executar todas as atividades questionadas equivalente a consumos metabólicos > 7 mets), II (executar atividades com consumo metabólico > 5 mets), III (capacidade de executar atividades com consumo metabólico > 2 mets) e IV (não conseguem executar atividades que requerem consumo acima de 2 mets) [3,8,9,17].

Na avaliação da qualidade de vida foram utilizados dois questionários que devem ser aplicados em conjunto aos pacientes de marca-passo: questionário de qualidade de vida específico para portadores de marca-passo, o Assessment of QUality of life and RELetad events - AQUAREL e o questionário genérico The Medical Study 36-item Short-Form Health Survey - SF-36, [3,8,9]. Ambos os instrumentos já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e possuem validade, confiabilidade e reprodutibilidade bem estabelecidas na população brasileira [8,15].

O questionário AQUAREL é composto por 20 questões distribuídas em três domínios: desconforto no peito, arritmia e dispneia ao exercício. [3,6-8]. O domínio Desconforto no peito envolve as questões: 1 a 6 (referentes à dor no peito) e questões 11 e 12 (referentes à dispneia ao repouso). O domínio Arritmia engloba as questões de 13 a 17. O domínio Dispneia ao exercício compreende as questões de 7 a 10 (referentes à dispneia ao exercício) e 18 a 20, (referentes à fadiga) [3].

Cada domínio é constituído de itens específicos que apresentam cinco categorias de resposta, com valores de 1 a 5. Os escores individuais, obtidos para cada domínio do questionário foram somados e computados pela fórmula apresentada na análise dos dados. Os escores finais podem variar de zero (todas as queixas) a 100 (sem queixas), este último valor representa perfeita qualidade de vida [8].

O SF-36 é um questionário multidimensional formado por 36 itens, agrupados em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual 0 corresponde a pior estado geral de saúde e 100 a melhor estado de saúde [15].

Em relação a somatória dos escores, cada questionário poderia variar sua pontuação final de 0 a 100, dessa forma, foi estipulado um valor de corte de 50 (valor médio) para determinar os domínios que estão melhores e os que estão piores. Os domínios que pontuaram menos de 50 estariam com a qualidade de vida pior e aqueles que pontuaram 50 ou mais estariam com boa qualidade de vida [20].

Os questionários AQUAREL e SF-36 foram aplicados sob a forma de entrevista, por um único examinador previamente treinado e mascarado em relação aos resultados da classe funcional. A somatória dos pontos foi realizada de acordo com o descrito na literatura para cada questionário [3,15].

Análise estatística

Os dados foram resumidos por meio de tabelas, frequência absoluta, porcentagens, média, desvio-padrão; valor máximo e valor mínimo.

Para o cálculo dos escores dos três domínios do questionário para medida da qualidade de vida AQUAREL (desconforto no peito: questões 1 a 6, 11 e 12; dispneia: questões 7 a 10, 18 a 20; arritmia: questões 13 a 17) utilizouse a equação (1) de Oliveira [3] (203, p. 46), com a seguinte equivalência entre letras das respostas dos itens de cada uma das 20 questões do questionário AQUAREL e escala likert de cinco pontos: a)=5; b)=4; c)=3; d)=2 e e)=1.

Equação = 100 - {[(∑N - nºN ) / (nºN X 5) - nºN ]} X 100. Onde: ∑N = somatório de pontuação das questões que compõem o escore e nº N = número de questões que compõem o escore.

No estudo das correlações entre variáveis quantitativas foi utilizado o teste não-paramétrico de Spearmann (r_S). Adotado o nível de significância de 5% de probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Foram avaliados 107 indivíduos, de ambos os sexos (49,5% feminino e 50,5% masculino), com tempo médio de implante de marca-passo 6,36 meses (±2,99 meses) e média de idade 69,3 anos (±12,6 anos). Observou-se 12,1% de doença de Chagas, 64,5% de hipertensão arterial sistêmica; 24,3% diabetes mellitus e 48,6% relataram não tabagismo. Em relação à classe funcional, a maioria com 70% classe I. A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra.

Os resultados do estudo evidenciaram correlações negativas significantes entre qualidade de vida e classe funcional. Na análise do questionário AQUAREL observou-se correlação negativa entre qualidade de vida total e nos três domínios: desconforto no peito, dispneia e arritmia com classe funcional. Em relação à idade não se observou correlação com a qualidade de vida pelo AQUAREL (Tabela 2).

Tabela 2 - Clique para ampliar

Também foram observadas correlações negativas significantes entre o questionário SF-36 em todos os seus domínios e classe funcional. Em relação à idade, verificouse correlação negativa significante com o domínio capacidade funcional (Tabela 3).

Tabela 3 - Clique para ampliar

No estudo da associação entre idade e classe funcional, observou-se correlação positiva significante (r= 0,237; P= 0,014).

DISCUSSÃO

Qualidade de vida x classificação funcional

Segundo publicação recente do Registro Brasileiro de Marca-passos, Ressincronizadores e Desfibriladores (RBM), em 2012, ao analisar os implantes de marca-passo cardíaco catalogados, observa-se atualmente o perfil das indicações: 11,4% de pacientes em classe I, 15,9% em classe II, 41,3% em classe III e 31,3% em classe IV [21]. Esses números representam o universo da estimulação cardíaca no Brasil, as indicações são predominantes a pacientes em classes III e IV.

Em relação à avaliação da qualidade de vida com os questionários AQUAREL e SF-36, observou-se que, nenhum domínio obteve resultado com valores abaixo de 50, demonstrando que a qualidade de vida dos pacientes após o implante está acima da média, portanto, pode-se considerar de uma maneira geral que a qualidade de vida percebida por esses pacientes foi boa.

Analisando os maiores e menores escores dos questionários, no AQUAREL, a qualidade de vida menor na opinião dos pacientes foi no domínio dispneia com 75 e a melhor qualidade em desconforto com 90,8, sendo o fator menos afetado na vida desses pacientes. No SF-36, o domínio com maior percepção de qualidade de vida foi aspectos sociais com 89,1, observou-se que o domínio aspectos físicos (impacto da saúde física no desempenho das atividades diárias e/ou profissionais) apresentou a menor média dos dois questionários de 58,4, sendo o mais afetado na opinião dos pacientes.

Esses achados corroboram com estudo de Oliveira [3], que avaliou a qualidade de vida (AQUAREL e SF-36) em 139 pacientes portadores de marca-passo, observaram prejuízo na qualidade de vida pelo AQUAREL em dispneia (75,3) e melhor qualidade em desconforto (85,3). No SF36, a pior qualidade de vida foi em aspectos emocionais (46,7), seguido pelos aspectos físicos (51,4) e melhor qualidade em aspectos sociais (74,3).

Cesarino et al. [22] estudaram a qualidade de vida em 50 pacientes portadores de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) por meio do questionário SF-36. O domínio aspectos sociais apresentou o maior escore (80,5) e o pior foi aspectos físicos (40,5), em concordância com este estudo.

Observou-se correlação negativa entre todos os domínios da qualidade de vida e classe funcional em pacientes com marca-passo, sugerindo que aqueles indivíduos pertencentes a melhor classe funcional apresentaram maiores escores de QV, e aqueles pertencentes a piores níveis de classe funcional (no presente estudo, classe III e IV) apresentaram os menores escores. Concordando com achados de Cunha et al. [9], em sua pesquisa estudaram classe funcional (Goldman) e qualidade de vida (AQUAREL e SF-36) em 14 pacientes portadores de marca-passo, observaram também correlação significante entre os instrumentos: nos três domínios do AQUAREL com classe funcional; e nos domínios do SF-36, vitalidade, dor e capacidade funcional com classe funcional.

No estudo de Stofmeel et al. [6,7], com 74 pacientes portadores de marca-passo observaram correlação negativa dos escores de qualidade de vida (AQUAREL e SF-36) com a classificação funcional de New York Heart Association (NYHA).

Segundo Oliveira et al. [8], as correlações observadas entre os escores dos domínios do AQUAREL e instrumentos já reconhecidamente validados, como o questionário SF-36 e a classificação funcional pela escala de Goldman, sugerem que o AQUAREL é um instrumento de avaliação de qualidade de vida capaz de registrar pela variação de seus escores específicos, mudanças nas sensações subjetivas do ponto de vista dos pacientes com marca-passo. Concordando com o presente estudo, também observaram correlações entre classe funcional e qualidade de vida.

Oliveira et al. [23] estudaram qualidade de vida em 139 pacientes portadores de marca-passo, identificaram relação entre a pior qualidade de vida relacionada à saúde nos portadores de marca-passo com doença de Chagas, sexo feminino, condição de solteiro e a pior classe funcional. Na análise multivariada, a pior classe funcional destacou-se como preditora independente de baixa qualidade de vida relacionada à saúde no componente físico do SF36 e em todos os domínios do AQUAREL.

Portanto, o presente estudo também evidenciou relação direta da classe funcional, que reflete o grau de insuficiência cardíaca, com a qualidade de vida nos pacientes com marca-passo, confirmando os relatos de outros autores como Stofmeel et al. [18]; Oliveira et al. [8,23]; Cunha et al. [9].

Idade x qualidade de vida x classificação funcional

Segundo citado por Cunha et al. [9], a literatura apresenta resultados controversos no que se refere à correlação entre idade e qualidade de vida em diferentes populações [14,24,25]. Acredita-se que a idade apresente relação, principalmente, com variáveis relativas à condição física dos pacientes [9,24,26].

Neste estudo observou-se correlação negativa entre idade com o domínio capacidade funcional do SF-36, um dos que representa a condição física. Esse domínio indica o quanto as condições de saúde interferem nas atividades cotidianas, sugerindo que os pacientes com o avançar da idade têm maior comprometimento nas atividades físicas e funcionais, portanto com pior qualidade de vida em capacidade funcional. Semelhante a esses achados, Cunha et al. [9] observaram correlação negativa entre idade e SF-36 no domínio capacidade funcional, por outro lado, também encontraram correlação entre idade e aspecto emocional, sustentando a controversa questão da relação entre qualidade de vida e idade.

Van Eck et al. [27] estudaram qualidade de vida em pacientes esperando o implante de marca-passo com uma população controle (sem necessidade de marca-passo). Destacaram que os mais importantes preditores de uma melhor qualidade de vida foram: idade, presença de comorbidades cardiológicas e fibrilação atrial. Relataram que a idade está relacionada inversamente com a qualidade de vida, em concordância com os achados deste estudo.

Concordando com os resultados de Cunha et al. [9], no presente estudo também não foram encontradas correlações entre qualidade de vida pelo questionário AQUAREL e idade. Explicaram os autores em seu estudo que, possivelmente, essa diferença de associação entre idade e os dois instrumentos de qualidade de vida se deva ao fato de o SF-36 ser um questionário genérico e ter domínios mais amplos, podendo abranger diferentes aspectos susceptíveis à interferência da idade.

Entretanto, Cesarino et al. [22], na pesquisa sobre percepção de qualidade de vida (SF-36) em pacientes com CDI, observaram que a qualidade de vida em relação à idade não apresentou diferença estatisticamente significante. Dois trabalhos desenvolvidos em cidades do interior de Goiás também não observaram associação significante entre os escores da qualidade de vida e idade: Gomes et al. [25] avaliaram a qualidade de vida (AQUAREL e SF-36) após implante de marca-passo em 23 pacientes e Antônio et al. [11] avaliaram a qualidade de vida (SF-36) de 25 cardiopatas elegíveis à implantação de marca-passo em um hospital.

A idade reflete o envelhecimento, que é um fator de risco não modificável, apresentando maior frequência e maior gravidade nas doenças cardiovasculares. Mesmo sabendo que o implante de MP pode propiciar um benefício em relação à qualidade de vida, muitas vezes este não é mensurado em populações mais idosas em função de outras doenças coexistentes e menor expectativa de vida [25].

No presente estudo observou-se correlação positiva significante entre idade e classe funcional, sugerindo que os pacientes mais idosos apresentaram pior classe funcional, acredita-se que esse fato se explique pela própria fisiologia do envelhecimento, pois a escala de Goldman é sensível para detectar a diminuição das atividades que se relaciona com a capacidade de realizar tarefas que exigem um determinado gasto metabólico, discordando dos resultados de Cunha et al. [9], pois não encontraram correlação.

Sugere-se que as escalas de classificação funcional podem constituir um dos instrumentos que integram a avaliação e refletem a qualidade de vida em portadores de marca-passo, podendo auxiliar a equipe de saúde na prática clínica.

CONCLUSÃO

No presente estudo, foi encontrada correlação negativa entre todos os domínios da qualidade de vida com classe funcional. A idade apresentou correlação negativa com qualidade de vida e com classe funcional.

A idade e a classe funcional têm influência na qualidade de vida, portanto essas variáveis devem ser consideradas nas estratégias para melhora da qualidade de vida em indivíduos com marca-passo.

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Article receive on segunda-feira, 15 de outubro de 2012