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ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia de Glenn bidirecional: importância da manutenção de fluxo "pulsátil" na artéria pulmonar

Fernando Antônio FantiniI; Bayard Gontijo FilhoI; Roberto Max LopesII; Marcelo Frederico de CastroI; Arturo BarrientosII; João Alfredo de Paula e SilvaI; Juscelino Teixeira BarbosaI; Heberth César MiottoII; Tereza Lúcia de Melo MasciIII; Cristiane MartinsII; Mário O VrandecicII

DOI: 10.1590/S0102-76381995000100004

RESUMO

Com o objetivo de avaliar a importância clínica da presença de fluxo pulsátil na artéria pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia de Glenn bidirecional, 36 casos consecutivos operados no período de outubro de 1990 a julho de 1994 foram revistos. As crianças, com idade variando de 11 meses a 14 anos (média, 4,4 ± 3,4 anos), eram portadoras das seguintes lesões: atresia tricúspide (18), ventrículo único (16), atresia mitral (1) e atresia pulmonar sem comunicação interventricular (1). Dezenove (52,8%) pacientes haviam sido submetidos a 22 procedimentos cirúrgicos prévios, sendo que 2 fizeram duas e outro, três anastomoses sistêmico-pulmonar. Circulação extracorpórea foi utilizada em todos os casos, sendo com hipotermia leve em 11 e com hipotermia profunda e parada cardiocirculatória total nos demais. A técnica cirúrgica básica foi a anastomose término-lateral da veia cava superior à artéria pulmonar ipsilateral. Nos casos com fluxo anterógrado, o tronco pulmonar foi ligado somente quando a pressão média ao nível da anastomose era superior a 15 mmHg, sendo que em 2 casos recentes com pressão acima de 20 mmHg, optouse por cerclar o tronco pulmonar, ajustando-se, assim, os níveis pressóricos. Ocorreram 3 óbitos imediatos; a sobrevida hospitalar foi de 91,7%. Uma criança, que evoluiu no pós-operatório com baixa saturação arterial sistêmica, foi submetida após 7 dias à anastomose sistêmico-pulmonar com prótese vascular de 3 mm. Vinte e oito pacientes foram acompanhados por um período de tempo que variou de 3,1 meses a 4,1 anos (média 1,8 ± 1,2 anos) e foram divididos em 2 grupos: A - 18 crianças com fluxo pulmonar dependente exclusivamente do Glenn; B - 10 crianças com outra fonte de circulação pulmonar promovendo fluxo "pulsátil" ao nível da anastomose. No Grupo A a saturação arterial sistêmica tem variado de 68% a 85% (média, 77,6 ± 5,5%) e no Grupo B de 80% a 90% com média de 86,0 ± 3,8% (p<0,001). Os pacientes do Grupo B encontram-se em classe funcional I e II, enquanto que 2 crianças do Grupo A estão em classe III e outras 2 estavam em classe IV (p=0,05), sendo que uma foi a óbito e a outra foi submetida à cirurgia de Fontan modificada, com bom resultado. Não foram observadas complicações relacionadas ao Glenn em nenhum dos dois grupos. Assim, a presença de fluxo pulsátil na artéria pulmonar melhora a saturação arterial sistêmica e a tolerância aos exercícios em crianças submetidas à cirurgia de Glenn bidirecional, sem efeitos adversos na circulação pulmonar e no fluxo sangüíneo da veia cava superior.

ABSTRACT

In order to evaluate the effects of pulsatile flow in the pulmonary artery of patients undergoing bidirectional cavopulmonary shunts (BCS), we reviewed the data of 36 patients operated upon from October 1990 to July 1994. Age at operation ranged from 11 months to 14 years (mean 4.4 ± 3.4 years) and diagnoses were as follows: tricuspid atresia (18), single ventricle (16), mitral atresia (1) and pulmonary atresia with intact ventricular septum (1). A total of 19 (52.8%) patients had a prior palliative operation done. Cardiopulmonary bypass was used in every case, with mild hypothermia in 11 cases and profound hypothermia and circulatory arrest in the remaining. The surgical technique was an anastomosis between the superior vena cava and the ipsilateral pulmonary artery in an end-to-side fashion. The main pulmonary artery was ligated only if the mean pressure taken at the site of the anastomosis was higher than 15 mmHg but in 2 recent cases with a very high mean pulmonary pressure, the main pulmonary artery was banded, adjusting the pressure to the desirable levels. The overall hospital survival was 91.7% (33 patients). One patient required a systemic to pulmonary shunt due to persistent low arterial oxygen saturation, 7 days after the BCS. Twenty-eight patients were followed for a mean of 1.8 ± 1.2 years (3 months to 4.1 years) and were divided in 2 groups: A - 18 patients without pulsatile flow in the pulmonary artery, and B - 10 patients with pulsatile flow. In Group B, the mean arterial saturation has ranged from 80% to 90% (mean 86 ± 3.8%) and is significantly higher than in Group A (68 to 85%, mean, 77.6 ± 5.5) (p<0.001). Two patients of Group A are in NYHA functional class III, whereas all patients of Group B are in class I or II (p=0.05). There was one late death and one patient required a subsequent Fontan procedure, both of Group A. Thus, the presence of pulsatile flow in the pulmonary artery improved the arterial oxigen saturation and exercise tolerance in patients submitted to a cavopulmonary shunt, without adverse effects on pulmonary circulation.
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REFERÊNCIAS

1. ALBANESE, S. B.; CAROTTI, A.; DI DONATO, R. M.; MAZZERA, E.; TROCONIS, C. J.; GIANNICO, S.; PICARDO, S.; MARCELLETTI, C. - Bidirecional cavopulmonary anastomosis in patients under two years of age. J. Thorac. Cardiov. Surg., 104: 904-909, 1992.

2. AZZOLINA, G.; EUFRATE, S.; PENSA, P. - Tricuspid atresia: experience in surgical management with a modified cavopulmonary anastomosis. Thorax, 27: 111-115, 1972. [MedLine]

3. BARGERON, L. M.; KARP, R. B.; BARCIA, A.; KIRKLIN, J. W.; HUNT, D.; DEVERALL, P. B. - Late deterioration after superior vena cava to right pulmonary artery anastomosis. Am. J. Cardiol., 30: 211-216, 1972. [MedLine]

4. BILLINGSLEY, A. M.; LAKS, H.; BOYCE, J. W.; GEORGE, B.; SANTULLI, T.; WILLIAMS, R. G. - Definitive repair in patients with pulmonary atresia and intact ventricular septum. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 97: 746-754, 1989. [MedLine]

5. BRAUNWALD, E. & GROSSMAN, W. - Clinical aspects of heart failure. In: BRAUNWALD, E. Heart Disease. 4. ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992. p. 444-463.

6. CARLON, C. A.; MONDINI, P. G.; DE MARCHI, R. D. - Surgical treatment of some cardiovascular disease (a new vascular anastomosis). J. Int. Coll., 16: 1-11, 1951.

7. CHACCUR, P.; DINKHUYSEN, J. J.; ABDULMASSIH NETO, C; ARNONI, A. S.; SILVA, M. V. D.; BOSÍSIO, I. J.; FONTES, V.F.; CAPPELLARI, M.; PAULISTA, P. P.; JATENE, A. D.; SOUZA, L. C. B. - Operação de Glenn bidirecional. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7: 194-200, 1992.

8. CHANG, A. C; HANLEY, F. L; WERNOVSKY, G.; ROSENFELD, H. M.; WESSEL, D. L.; JONAS, R. A.; MAYER, J. E.; LOCK, J. E.; CASTANEDA, A. R. - Early bidirecional cavopulmonary shunt in young infants: postoperative course and early results. Circulation, 88: 149-158, 1993.

9. CHOUSSAT, A.; FONTAN, F.; BESSE, P.; VALLOT, F.; CHAUVE, A.; BRICAUD, H. - Selection criteria for Fontan procedure. In: Anderson, R. H. & Shinebourne, W. A. Pediatric Cardiology 1977, Edinburgh, Churchill Livingstone, Inc., 1978. p. 559-569.

10. CLOUTIER, A.; ASH, J. M.; SMALHORN, J. F.; WILLIAM, W. G.; TRUSLER, G. A.; ROWE, R. D.; RAVINOVITCH, M. - Abnormal distribution of pulmonary blood flow after the Glenn shunt or Fontan procedure: risk of development of arteriovenous fistulae. Circulation, 72: 471-479, 1985. [MedLine]

11. DE LEON, S. Y.; IDRISS, F. S.; ILBAWI, M. N.; MUSTER, A. J.; PAUL, M. H.; COLE, R. B.; RIGGS, T. W.; BERRY, T. E. - The role of Glenn shunt in patients undergoing the Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 85: 669-667, 1983.

12. DE LEVAL, M. R.; KILNER, P.; GEWILLIG, M.; BULL, C. - Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 96: 682-695, 1988. [MedLine]

13. DOUVILLE, E. C; SADE, R. M.; FYFE, D. A. - Hemi-Fontan operation in surgery for single ventricle: a preliminary report. Ann Thorac. Surg., 51: 893-900, 1991.

14. FURUSE, A.; BRAWLEY, R. K.; GOTT, V. L. - Pulsatile cavopulmonary artery shunt. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 63: 495-500, 1972. [MedLine]

15. GLENN, W. W. L. - Circulatory bypass of the right side of the heart: shunt between superior vena cava and distal right pulmonary artery: report of clinical application. N. Engl. J. Med., 259: 117-120, 1958. [MedLine]

16. GLENN, W. W. L. - Superior vena cava-pulmonary artery anastomosis. Ann Thorac. Surg., 37: 9-11, 1984. [MedLine]

17. GLENN, W. W. L. & FENN, J. R. - Axillary arteriovenous fistula: a means of supplementing blood flow through a cava-pulmonary artery shunt. Circulation, 46: 1013-1017, 1972. [MedLine]

18. GROSS, G. L.; JONAS, R. A.; CASTANEDA, A. R.; HANLEY, F. L.; MAYER, J. E.; BRIDGES, N. - Maturational and hemodynamic factors predictive of increased cyanosis after bidirectional cavopulmonary anastomosis. Am. J. Cardiol., 74: 705-709, 1994. [MedLine]

19. HALLER Jr., J. A.; ADKINS, J. C; WORTHINGTON, M.; RAUENHORST, J. - Experimental studies on permanent bypass of the right heart. Surgery, 59: 1128-1132, 1966. [MedLine]

20. HAWKINS, J. A.; SHADDY, R. E.; DAY, R. W.; STURTEVANT, J. E.; ORSMOND, G. S.; McGOUGH, E. C. - Mid-term results after bidirectional cavopulmonary shunts. Ann. Thorac. Surg., 56: 833-837, 1993. [MedLine]

21. HOPKINS, R. A.; ARMSTRONG, B. E.; SERWER, G. A.; PETERSON, R. J.; OLDHAM, H. N. - Physiological rationale for a bidirectional cavopulmonary shunt: a versatile complement to the Fontan principle. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 90: 391-398, 1985. [MedLine]

22. KOBAYASHI, J.; MATSUDA, H.; SUSUMU, N.; SHIMAZAKI, Y.; IKAWA, S.; MITSUNO, M.; TAKAHASHI, Y.; KAWASHIMA, Y.; ARISAWA, J.; MATSUSHITA, T. - Hemodynamic effects of bidirectional cavopulmonary shunt with pulsatile pulmonary flow. Circulation, 84 (Supl. 3): 219-225, 1991.

23. KOPF, G. S.; LAKS, H.; STANSEL, H. C.; HELLENBRAND, W. E.; KLEINMAN, C. S.; TALNER, N. S. - Thirty-year follow-up of superior vena cavapulmonary artery (Glenn) shunts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 100: 662-671, 1990.

24. KURODA, O.; SANO, T.; MATSUDA, H.; NAKANO, S.; HIROSE, H.; SHIMAZAKI, Y.; KATO, H.; TANIGUCHI, K.; OGAWA, M.; KAVASHIMA, Y. - Analysis of the effects of the Blalock - Taussig shunt on ventricular function and the prognosis in patients with single ventricle. Circulation, 75 (Supl. 3): 24-28, 1987.

25. LAMBERTI, J. J.; SPICER, R. L.; WALDMAN, J. D.; GREHL, T. M.; THOMSON, D.; GEORGE, L.; KIRKPATRICK, S. E.; MATHEWSON, J. W. - The bidirecional cavopulmonary shunt. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 100: 22-30, 1990.

26. MATSUDA, H.; KAWASHIMA, Y.; TAKANO, H.; MIYAMOTO, K.; MORI, T. - Experimental evaluation of atrial function in right atrium-pulmonary artery conduit operation for tricuspid atresia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 81: 762-767, 1981. [MedLine]

27. MAZZERA, E.; CORNO, A.; PICARDO, S.; DI DONATO, R.; MARINO, B.; COSTA, D.; MARCELLETTI, C. - Bidirecional cavopulmonary shunts: clinical applications as staged or definitive palliation. Ann. Thorac. Surg., 47: 415-420, 1989. [MedLine]

28. MENDELSOHN, A. M.; BOVE, E. L.; LUPINETTI, F. M.; CROWLEY, D. C.; LLOYD, T. R.; BEEKMAN, R. H. - Central pulmonary artery growth patterns after the bidirectional Glenn procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 107: 1285-1290, 1994.

29. MOORE, J. W.; KIRBY, W. C; MADDEN, W. A.; GAITHER, N. S. - Development of pulmonary arteriovenous malformations after modified Fontan operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 98: 1045-1050, 1989. [MedLine]

30. MUSTER, A. J.; ZALES, V. R.; ILBAWI, M. N.; BACKER, C. L.; DUFFY, C. E.; MAVROUDIS, C. - Biventricular repair of hypoplastic right ventricle assisted by pulsatile bidirectional cavopulmonary anastomosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 105: 112-119, 1993. [MedLine]

31. PENNINGTON, D. G.; NOURI, S.; HO, J.; SECKER-WALKER, R.; PATEL, B.; SIVAKOFF, M.; WILLMAN, V. L. - Glenn shunt: long-term results and current role in congenital heart operations. Ann. Thorac. Surg., 31: 532-539, 1981. [MedLine]

32. SEWELL Jr., W. H. & GLENN, W. N. L. - Experimental cardiac surgery: I. Observations on the action of a pump designed to shunt the venous blood past the right heart directly into the pulmonary artery. Surgery, 28: 474-494, 1950. [MedLine]

33. TRUSLER, G. A.; WILLIAMS, G. W.; COHEN, A. J.; RABINOVITCH, M.; MOES, C. A. F.; SMALLHORN, J. F.; COLES, J. G.; LIGHTFOOT, N. E.; FREEDOM, R. M. - The cavopulmonary shunt: evolution of a concept. Circulation, 82 (Supl. 4): 131-138, 1990.

34. ZELLERS, T. M.; DRISCOLL, D. J.; HUMES, R. A.; FELDT, R. H.; PUGA, F. J.; DANIELSON, G. K. - Glenn shunt: effect of pleural drainage after modified Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 98: 725-729, 1989. [MedLine]

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