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ARTIGO ORIGINAL

Crioablação subendocárdica interpapilar (CSIP) para o tratamento da taquicardia ventricular recorrente chagásica (TVR)

Miguel Barbero-MarcialI; Eduardo SosaI; José Otávio C Auler JúniorI; M ScanavaccaI; Adib D JateneI

DOI: 10.1590/S0102-76381993000300005

RESUMO

Uma nova técnica, a crioablação subendocárdica interpapilar (CSIP), foi empregada em 9 pacientes portadores de taquicardia ventricular recorrente chagásica (TVRCh). O local da TVRCh foi determinado pré-operatoriamente através do mapeamento eletrofisiológico (EEP). Em 8 pacientes encontravase na parede lateral do ventrículo esquerdo (VE) na região interpapilar (IP) e em 1 na face diafragmática do VE com extensão IP. A operação constituiu na abordagem direta da região IP, eliminando-a, após ventriculotomia, com CSIP. Não foi usado TEF intra-operatório. Em 8 dos 9 pacientes no TEF não pode ser desencadeada a TVRCh. Em 1 paciente, foi desencadeada, em uma única oportunidade; este paciente está assintomático 21 meses após a operação, sem crises de TVRCh. Sete pacientes estão assintomáticos, sem medicação antiarrítmica e em classe funcional I. Uma paciente com miocardiopatia difusa encontra-se em CF II com medicação cardiotônica exclusivamente. Os resultados obtidos permitem acreditar na validade da técnica cirúrgica proposta.

ABSTRACT

A new technique - interpapillary subendocardial cryoablation (CSIP) - was used in nine patients suffering from recurrent ventricular tachycardia associated with Chagas disease (TVRCh). Location of the TVRCh was determined preoperatively through electrophysiological imaging (EEF). In eight patients it was located on the lateral wall of the left ventricle (VE) in the interpapillary region (IP), and in one patient on the diaphragmatic surface of the VE with IP extension. The surgery consisted in a direct approach to the IP region, which was removed following ventriculotomy with CSIP. Intraoperative EEF was not used. TVRCh could not be relieved in eight of the nine patients on EEF. In one patient it was relieved in one attempt only, the patient being asymptomatic 21 months following surgery, with no TVRCh crises. Seven patients are asymptomatic, without anti-arrhythmic medication and in functional class I. One patient with diffuse myocardiopathy is in functional class 11, exclusively on cardiotonic medication. The results obtained permit credence to be given to the surgical techniques proposed.
Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

DR. CÂNIDO R. M. GOMES
Brasília, (DF)

Vários autores descreveram que a criolesão provoca uma pequena fibrose, uniforme, circunscrita, de contornos precisos e com mínima desorganização da arquitetura adjacente. Assim, se neutralizam fibras miocárdicas doentes ou alteradas, responsáveis por áreas de condução lenta, desaparecendo, portanto, os focos arritmógenos ou circuitos de reentrada. Esta metodologia se faz ainda mais importante quando os circuitos ou focos estão próximos ao sistema de condução ou estruturas nobres como os músculos papilares da valva mitral, rede coronariana, anel valvar e septo interventricular. A intervenção nestes sítios poderia alterar a condução normal do estímulo cardíaco, ou provocar disfunções até então inexistentes, o que acrescentaria um fator complicador à lesão pré-existente. No período em que trabalhamos com o Prof. Dr. Olaf Penn, na Holanda, na Universidade de Limburg, em Maastricht, pudemos observar a grande utilidade da criocirurgia, principalmente no controle das taquiarritmias supraventriculares. É com muita alegria que vemos o Dr. Miguel Barbebero-Marcial desenvolver um trabalho brasileiro, orientado pelo estudo eletrofisiológico invasivo pré-operatório, que seleciona o exato local do foco arritmógeno. Em nossos serviços no Hospital Santa Lúcia e no Hospital de Base de Brasília, a abordagem terapêutica invasiva da TVRCh segue o seguinte escalamento:

• Fulguração por cateter
Com alta energia (experiência inicial)
Com radiofreqüência (RF)

• Cirurgia com ressecção endocárdica com ou sem aneurismectomia, orientado pelo estudo eletrofisiológico
• Ablação transoperatória com RF
• Alcoolização transcoronária
• Cardioversor/desfibrilador automático implantável (AICD) - múltiplos focos
• Transplante cardíaco


A taquicardia ventricular recorrente chagásica é doença de extrema malignidade e que, não raras vezes, logra o êxito de um controle antiarrítmico eficaz, devido a inúmeros fatores, entre os quais citamos: a multiplicidade de focos, a refratariedade ou intolerância a drogas antiarrítmicas, as dificuldades no mapeamento e a localização dos focos em áreas de difícil ressecção. Parabenizamos a equipe do InCór pelo brilhante trabalho e pela alternativa terapêutica proposta, cirurgia reprodutível e simples. Dentro da mesma filosofia, estamos, em Brasília, iniciando protocolo semelhante, porém com a aplicação trans-operatória da radiofreqüência. Acreditamos que possamos alcançar êxito semelhante ao da criocirurgia no controle das arritmias na doença de Chagas. Gostaríamos de agradecer à Comissão Organizadora pela oportunidade deste comentário.

DR. BARBERO-MARCIAL
(Encerrando)


Agradeço os comentários do Dr. Cândido. Realmente, este trabalho foi desenvolvido inteiramente no nosso Serviço e o intuito foi o de tentar resolver, de maneira simples, um problema que se apresenta freqüentemente na população portadora de miocardiopatia chagásica. Precisaria destacar que a operação é realizada sem o auxílio de mapeamento intra-operatório, o que tende a facilitar o procedimento. No entanto, achamos fundamental a localização eletrofisiológica pré-operatória do local de origem da taquicardia. Chama a atenção a freqüência com que o foco arritmogênico é localizado na região interpapilar do ventrículo esquerdo. Correspondendo com o achado eletrofisiológico, o aspecto cirúrgico desta região quase sempre mostra alterações macroscópicas de fibrose e distrofia miocárdica. O mapeamento com imunoperoxidase em biópsias desta região permitiu identificar o antígeno do Trypanosoma cruzi.

REFERÊNCIAS

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