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ARTIGO ORIGINAL

Reconstituição da valva pulmonar e via de saída do ventrículo direito, com prótese bivalvular e prótese tubular valvada de tronco pulmonar de porco: estudo experimental e aplicação clínica

Miguel A MalufI; José L VerdeII; João Carlos LealII; Roberto CataniI; Herminio Vega Garcia JrI; Rubens ThevenardII; Antonio C CarvalhoI; José L AndradeI; José Carlos S AndradeI; Domingo M BraileII; Luiz Eduardo V LeãoI; Ênio BuffoloI

DOI: 10.1590/S0102-76381993000100003

RESUMO

A obstrução da via de saída do ventrículo direito (VSVD) tem gerado muita polêmica em torno da técnica da sua correção cirúrgica, sendo a reconstituição ainda motivo de controvérsias. Com essa finalidade, foram desenvolvidas duas próteses a partir do tronco pulmonar (TP) de porco: 1) a prótese bivalvular: poderia ser usada na correção da tétrade de Faliot associada a hipoplasía do anel pulmonar: 2) a prótese tubular valvada, possuindo a própria valva pulmonar: poderia ser empregada na correção de malformações com descontinuidade entre o VD e TP. Estes dois tipos de próteses foram testados em modelo experimental. Seis ovelhas foram submetidas a implante de prótese bivalvular, com o auxílio da circulação extracorpórea (CEC), após ampla ressecção do infundíbulo pulmonar, incluindo duas válvulas da valva pulmonar, procurando-se, com isto, imitar a reconstituição empregada no Fallot. O implante da prótese tubular valvada foi realizado em 12 ovelhas, sem o auxílio da CEC, mediante pinçamento tangencial do infundíbulo e TP, permitindo o desvio do fluxo sangüíneo através do conduto, após ligadura do TP. A prótese bivalvular implantada foi avaliada mediante parâmetros hemodinâmicos e ecocardiográficos na fase intra-operatória, conferindo desempenho satisfatório (insuficiência pulmonar discreta ou ausente e gradientes VD-TP menores de 10 mm Hg). A seguir, os animais foram sacrificados. O desempenho da prótese tubular valvada foi avaliada na fase intra-operatória com medidas hemodinâmicas, mostrando gradientes acima de 10 mmHg em apenas 3 casos. Sete ovelhas tiveram controle ecocardiográfíco com 99 a 135 dias de evolução, registrando gradientes de 9,85 mmHg a 49 mmHg (média 19,7). Quatro casos foram submetidos a estudo hemodinâmico no 6º mês de evolução, registrando discreto aumento do gradiente (média 22,3); a seguir os animais foram sacrificados e encaminhados para estudo anatomopatológico. A aplicação clínica da prótese bivalvular foi realizada em 3 pacientes portadores de t. de Fallot associada a hipoplasía do anel pulmonar (2 casos) e agenesia da valva pulmonar (1 caso), com idades de 16, 2 e 7 anos. Após evolução de 3 a 10 meses, os gradientes variaram entre 10 mmHg e 20 mmHg e discreta insuficiência pulmonar valvar ao estudo ecodopplercardiográfico. A prótese tubular valvar foi implantada em 2 pacientes portadores de atresia pulmonar associada a comunicação interventricular (CIV) e outro a transposição corrigida das grandes artérias (TCGA) associada a GIV e estenose subpulmonar, com idades de 10 e 6 anos, respectivamente. Após evolução de 5 a 12 meses, foram detectados suficiência da valva pulmonar, gradientes entre 15 mmHg e 18 mmHg, sem sinais de calcificação. Apesar de se considerar aceitáveis os resultados desta experiência, a ampliação das indicações deverá ser feita com cautela, até o melhor conhecimento da resistência da prótese a calcificação, infecção, obstrução e rotura.

ABSTRACT

Obstruction of the right ventricle outlet tract (RVOT) has been the object of arguments regarding its surgical correction, while there are different criteria for reconstruction. Thus two kinds of prostheses were developed from the pig pulmonary trunk (PT). 1) One with two valves of the pulmonary valve (PV), named bivalvular graft, and could be used for correction of Fallot with pulmonary ring hypoplasia. 2) The other, with a tubular form, containing the pig PV itself and named valved conduit, could be used in RVOT reconstruction for patients with pulmonary atresia (PA). These prostheses were tested in an experimental model: implant of the bivalvular graft was performed in 16 sheep with the aid of extracorporeal circulation (ECC). The surgical technique consisted of resection of the two valves of the PV and of the anterior wall of the infundibulum; this condition was similar to Fallot correction. Implant of the valvular conduit was carried out in 12 sheep, without ECC, by direct clamping of the RV infundibulum. The PT was then ligated, deviating blood flow through the conduit. Intraoperative hemodynamics and echodoppler evaluation of the bivalvular graft showed good PV competence and only 1 case of gradient higher than 10 mmHg. Because of frequent pulmonary hemorrhage followed by death due to ECC, this group was not evaluated in the postoperative period. Intraoperative hemodynamic measurements of the valvular conduit were carried out showing good valvular competence and gradient higher than 10 mmHg in 3 cases. There was no operative mortality. Seven sheeps were followed-up during the late postoperative period with a control echodoppler on days 99 and 135 of follow-up. Gradients ranged from 9.85 to 49 mmHg (mean = 19.7). Four sheep underwent hemodynamic studies at six months of follow-up. There was a slight increase in the gradient between RV and PT (mean = 22.3 mmHg), no gradient being observed inside the conduit. Anatomopathological evaluation was performed. Clinical applications of the bivalvular prostheses was performed in 3 patients with tetralogy of Fallot and hypoplasia of the pulmonary ring (2 cases) and PV absent (1 case); they were 16,2 and 7 years old. The postoperative echodopplercardiogram showed gradients between 10 to 20 mmHg and mild pulmonary valve insufficiency. Clinical application of the valvular conduit was performed in 2 patients: 1 with pulmonary atresia and ventricular septal defect (VSD), the other with corrected transposition of the great arteries, VSD and subpulmonary stenosis (10 and 6 years old, respectively). The postoperative echodopplercardiogram showed gradients between 15 to 18 mmHg. Although the results of the experiment may be considered acceptable, reconstruction of the RVOT with the newly developed prostheses, obviously requires to be tested over time to better evaluate their resistance to calcification, infection, obstruction and rupture.
Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

DR. IVO A. NESRALLA
Porto Alegre (RS)

Inicialmente, gostaria de parabenizar os autores pela qualidade que o trabalho possui. Nem sempre a introdução de novas técnicas cirúrgicas é precedida de um estudo experimental que compreenda investigação imediata e a longo prazo em laboratório. Este estudo, ao apresentar tais características, pode ser considerado de valor inestimável e representa um modelo para outras pesquisas em cirurgia cardiovascular. Parece-nos, também, que o objetivo do estudo é bastante apropriado, considerando-se que o tratamento cirúrgico da obstrução à via de saída do ventrículo direito sempre foi motivo de controvérsias e fonte de engenhosas soluções. Consideramos que os aspectos importantes na terapêutica cirúrgica de malformações contendo este tipo de obstrução são a restauração ou configuração de uma continuidade entre o ventrículo direito (ou ventrículo funcionalmente venoso) e a artéria pulmonar com gradiente de pressão ausente ou reduzido e que esta reconstituição mantenha esta característica por longo prazo. Isto porque a maioria dos pacientes a quem a cirurgia se destina pertence a um grupo etário muito jovem, com significativa perspectiva de ganho ponderal e de vida. A investigação realizada mostra duas técnicas que podem ser utilizadas para restaurar a continuidade ventrículo direito-artéria pulmonar de maneira adequada. Como já citei, isto foi demonstrado de maneira elegante e metodologicamente correta. O estudo clínico que se segue à avaliação experimental serviu para ilustrar a factibilidade da técnica e sua adequação em cirurgia de cardiopatias congênitas. Contudo, e esta talvez seja a única crítica ao trabalho, o uso em pacientes mostra um período relativamente curto de observação (até 10 meses), trazendo poucas informações sobre a durabilidade da técnica de reconstrução da via de saída de ventrículo direito com artéria pulmonar suína. Como já se tem um maior conhecimento do desempenho tardio de diferentes técnicas de reconstrução utilizando enxertos compostos (tubos de Dacron com biopróteses ou próteses metálicas), enxertos heterólogos tubulares, valvados ou não, utilizando pericárdio bovino e, ainda, homoenxertos como a valva pulmonar ou aórtica, acredito que os resultados correspondentes a um maior tempo de acompanhamento com as técnicas propostas deve estar disponível para estudo comparativo e com vistas a recomendar seu emprego de rotina. Gostaria, novamente, de parabenizar os autores do trabalho, pela qualidade do mesmo e pela forma de apresentação com que este chegou às nossas mãos. Muito obrigado.

DR. MALUF
(Encerrando)

Obrigado, Dr. Nesralla, pelos seus comentários. Concordo com seu parecer em relação ao curto tempo de acompanhamento desta experiência clínica. De agora em diante, temos o compromisso do seguimento periódico dos pacientes que foram submetidos ao implante desta prótese, quando, então, poderemos fornecer informação quanto à sua evolução. Gostaria de ressaltar a importância de termos estes modelos de próteses com desempenho hemodinâmico satisfatório, porque, devido à ocorrência de calcificação tardia da prótese, nos permitiria a substituição dos métodos de preservação ou do próprio tecido, mantendo a concepção original da sua montagem.

REFERÊNCIAS

1. AUSTEN, W. G.; GREENFIELD, L. J.; EBERT, P. A.; MORROW, A. G. - Experimental study of right ventricular function after surgical procedures involving the right ventricle and pulmonic valve. Ann. Surg., 155: 606-613, 1962. [MedLine]

2. BAILEY, L. L.; PETRY, E. L.; DOROSHOW, R. W.; JACOBSON, J. G.; WAREHAN, E. E. - Biological reconstruction of right ventricular outflow tract. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 82: 779-784, 1981. [MedLine]

3. BARBERO-MARCIAL, M.; RISO, A.; ATIK, E.; JATENE, A. D. - A technique for correction of truncus arterious types I and II without extra-cardiac conduits. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 364-369, 1990. [MedLine]

4. BARGER, A. C.; ROE, B. B.; RICHARDSON, G. S. - Relation of valvular lesions and of exercise to auricular pressure work tolerance, and to the developement of chronic, congestive failure in dogs. Am. J. Physiol., 169: 384-399, 1952. [MedLine]

5. BINET, J. P.; LANGLOIS, J.; CARPENTIER, A.; LUCET, P.; MERCIER, J.; NOVAILLE, J.; HUALT, G. - Aortic heterograft of a pig valve on the pulmonary orifice. Presse Med., 76: 5-9, 1968.

6. BOWMAN, F. O.; HANCOCK, W. D.; MALM, J. R. - A valve-containing Dacron prothesis: Its use in restoring pulmonary artery-right ventricular continuity. Arch. Surg., 107: 724-728, 1973. [MedLine]

7. BRAILE, D. M. - Prótese valvular de pericárdio bovino: desenvolvimento e aplicação clínica em posição mitral. São Paulo, 1990. [Tese. Doutorado. Escola Paulista de Medicina].

8. BROWN, J. W.; HALPIN, M. P.; RESCORLA, F. J.; VAN NATTA, B. W.; FIORE, A. C.; SHIPLEY, G. D.; BIZUNEH, M.; BILLS, R.; WALLER, B. - Externally stented polytetrafluoroethylene valved conduits for right heart reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 90: 883-891, 1985.

9. CIARAVELLA Jr., J. M.; Mc GOON, D. C.; DANIELSON, G. K.; WALLACE, R. B.; MAIR, D. D. - Experince with the extracardiac conduit. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 78: 920-930, 1979. [MedLine]

10. COOLEY, D. A. & HALLMAN, G. L. - Surgical treatment of congenital heart disease. Philadelphia, Lea & Febiger, 1966. 185 p.

11. DONOVAN, T. J. - Experimental use of homologus vein graft to circunvent the pulmonic valves. Surg. Gynecol. Obstet., 90: 204-208, 1950.

12. DURAN, C. M.; REVUELTA, J. M.; POMAR, J. L. - A new composite xenograft monocusp patch for reconstruction of the right ventricular outflow tract: a preliminary report. Cardiovasc. Dis., 7: 58-562, 1980.

13. EBERT, P. A. - Second operation for pulmonary stenosis or insufficiency after repair of tetralogy of Fallot. Am. J. Cardiol., 50: 621-630, 1982. [MedLine]

14. EGUCHI, S. & ASANO, K. - Homograft of pulmonary artery or ascending aorta with valve as a right ventricular outflow. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 56: 413-420, 1968. [MedLine]

15. EGUCHI, S.; IRISAWA, T.; ASANO, K. - Use of valve retaining homograft and heterograft patch for reconstruction of right ventricular outflow tract. Ann. Thorac. Surg., 14: 615-625, 1972. [MedLine]

16. ELLISON, R. G.; BROWN, W. J.; HAGUE, E. E.; HAMILTON, W. F. - Physiologic observations in experimental pulmonary insufficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 30: 633-641, 1955.

17. FUSTER, V.; McGOON, D. C.; KENNEDY, M. A.; RITTER, D. C.; KIRKLIN, J. W. - Long term evaluation (12 to 22 years) of open heart surgery for tetralogy of Fallot. Am. J. Cardiol., 46: 635-642, 1980. [MedLine]

18. GILBERT, J. W.; CORNELL, W. P.; COOPER, T. - An experimental study of pulmonary artery replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 40: 667-672, 1960. [MedLine]

19. HARVERICH, A.; OELERT, H.; MAATZ, W.; BORST, H. G. - Histopathological evaluation of woven and knitted Dacron grafts for right ventricular conduits: a comparative experimental study. Ann. Thorac. Surg., 37: 404-411, 1984. [MedLine]

20. HAWE, A.; RASTELLI, G. C.; RITTER, D. G.; Du SHANE, J. W.; McGOON, D. C. - Management of the right ventricular outflow tract in severe tetralogy of Fallot. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 60: 131-143, 1970. [MedLine]

21. HECK, H. A.; SCHIEKEN, R. M.; DOTY, D. B. - Conduit repair for complex congenital disease: late follow up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 75: 806-814, 1978. [MedLine]

22. HOOTS, A. V. & WATSON Jr., D. C. - Construction of an aortic homograft conduit for right ventricle to pulmonary artery continuity. Ann. Thorac. Surg., 48: 731-732, 1989. [MedLine]

23. HORIUCHI, T.; ABE, T.; OKADA, Y.; KURIBAYASHI, R.; SUZUKI, Y.: ISHIZAWA, E. - Reconstruction of the main pulmonary artery with a valve bearing tube made of autologous pericardium. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 62: 793-802, 1971. [MedLine]

24. HURWITT, E. S. - Experimental approach to problem of increasing blood supply to lungs: preliminary observation on use of plastics. Surg. Gynecol. Obst., 87: 313-316, 1948.

25. IONESCU, M. I.; TANDON, A. P.; MACARTNEY, F. J. - Long term sequential hemodynamic evaluation of righ ventricular outflow tract reconstruction using a valve mechanism. Ann. Thorac. Surg., 27: 426-434, 1979. [MedLine]

26. IONESCU, M. I. & DEAC, R. C. - Fascia lata composite for right ventricular outflow tract and pulmonary artery reconstruction: surgical technique. Torax, 25: 427-435, 1970.

27. KAY, J. H. & ROSS, D. N. - Fifteen years experience with the aortic homograft: the conduit of choice for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann. Thorac. Surg., 40: 360-364, 1985. [MedLine]

28. KIRKLIN, J. W. & BARRAT-BOYES, B. B. - Cardiac surgery. New York, John Wiley & Sons, 1986. 1550 p.

29. KIRKLIN, J. W. & KARP, R. B. - The tetralogy of Fallot from a surgical viewpoint. Philadelphia, W. B. Sounders, 1970. 131 p.

30. LECOMPTE, Y.; NEVEUX, J. Y.; LECA, F.; ZANNINI, L.; TU, T. V.; DUBOYS, Y.; JARREAU, M. M. - Reconstruction of the pulmonary outflow tract without prosthetic conduit. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 84: 727-733, 1982. [MedLine]

31. LILLEHEI, C. W.; COHEN, M.; WARDEN, H. E.; VARCO, R. L. - Complete anatomical correction of the tetralogy of Fallot defects: report of successful surgical case. Arch. Surg., 73: 526-531, 1956.

32. MALUF, M. A. - Reconstituição da valva pulmonar e via de saída do ventrículo direito com prótese bivalvular ou prótese tubular valvada de artéria pulmonar suína: estudo experimental em ovinos. São Paulo, 1991. [Tese. Doutorado. Escola Paulista de Medicina].

33. Mc GRATH, L. B.; GONZALEZ-LAVIN, L.; GRAF. D. - Pulmonary homograft implantation for ventricular outflow tract reconstruction: early phase results. Ann. Thorac. Surg., 45: 273-277, 1988. [MedLine]

34. MARCHAND, P. - The use of a cusp-bearing homograft for patch the outflow tract and pulmonary artery in Fallot's tetralogy and pulmonary valvular stenosis. Thorax, 22: 497-509, 1967. [MedLine]

35. MEIER, M. A.; ELIAS, D. C.; NETO, W. J.; DOURADO, G.; RODRIGUES, N.; JAZBIK, W.; DE BIASE, A.; JAZBIK, A. P. - Reconstrução da saída do ventrículo direito na tetralogía de Fallot. Arq. Bras. Cardiol., 30 (Supl. 2):159, 1977. (Resumo). [MedLine]

36. MORAES, C. R. & RODRIGUES, J. V. - Conduto valvulado de pericárdio bovino: relato de caso. Arq. Bras. Cardiol., 48: 173-177, 1987. [MedLine]

37. OKU, H.; SHIROTANI, H.; ONISHI, H. - Two cusp plasty for the right ventricular outflow tract in complete repair of tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg., 45: 97-98, 1988. [MedLine]

38. OLIVEIRA, J. B.; SOUZA, L. C. B.; ARNONI, A. S.; SILVEIRA, F. S.; FIGUEIREDO, L. P.; CONFORTI, C. A.; BEMBOM, M. C. B.; JATENE, A. D.; PAULISTA, P. P. - Conduto valvulado: nova técnica. Arq. Bras. Cardiol., 46: 401-406, 1986. [MedLine]

39. PACIFICO, A. D.; KIRKLIN, J. W.; BLACKSTONE, E. H. - Surgical management of pulmonary stenosis in tetralogy of Fallot. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 74: 382-395, 1977. [MedLine]

40. RADLEY-SMITH, R.; AHMED, M.; YACOUB, M. - Late results of aortic homograft reconstruction of right ventricular outflow tract in infants and children. Thorax Chir. 23: 455-459, 1975.

41. RASTELLI, G. C.; ONGLEY, P. A.; DAVIS, G. D.; KIRKLIN, J. W. - Surgical repair for pulmonary valve atresia with coronary-pulmonary artery fistula: report of case. Mayo Clin. Proc., 40: 521-527, 1965. [MedLine]

42. ROSS, D. N. & SOMERVILLE, J. - Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet., 2: 1446-1447, 1966. [MedLine]

43. ROSS, D. N. & SOMERVILLE, J. - Homograft reconstruction of right ventricular outflow tract in pulmonary atresia: late results. Br. Heart J., 38: 316-320, 1976.

44. ROWLATT, U. F.; RIMOLDI, H. J.; LEV, M. - The quantitative anatomy of the normal child's heart. Pediatr. Clin. Am., 10: 499-506, 1963.

45. SABISTON, D. C.; CORNELL, W. P.; CRILEY, J. M.; NEILL, C. A.; ROSS, R. S.; BAHNSON, H. T. - The diagnosis and surgical correction of total obstruction of the right ventricle. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 48: 577-587, 1964. [MedLine]

46. SANTOS, J. L. V.; BRAILE, D. M.; SOARES, M. J. F.; RADE, W.; ROSSI, M. A.; THEVENARD, R.; SOUZA, D.R.S. - Avaliação de tubo valvulado de pericardio bovino em um modelo experimental animal. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 5: 16-25, 1990.

47. SCHLICHTER, A. J. & KREUTZER, G. O. - Autologous pericardial valved conduit. Rev. Latina Cardiol., 1: 43-48, 1985.

48. SHAW, M. M.; ADAMS, W. E.; RASMUSSEN, R. A.; HARDINA, L. S.; ARONSON, H. G. - Experimental production of insufficiency and stenosis of the heart valves in dogs. J. Thoarc Surg., 12: 322-327, 1943.

49. SPICER, R. L.; BEHRENDT, D.; CROWLEY, D. C.; DICK, M.; ROCCHINI, A. P.; UZARK, K.; ROSENTHAL, A.; SLOAN, H. - Hepair of truncus arteriosus in neonates with the use of a valveless conduit. Circulation, 70 (Supl. 1):26-29, 1984.

50. STARK, J.; GANDHI, D.; DE LEVAL, M.; MACARTNEY, F.; TAYLOR, J. F. N. - Surgical treatment of persistent truncus arteriosus in the first year of life. Br. Heart J., 40: 1280-1287, 1978. [MedLine]

51. SWAN, H.; CLEVELAND, H. C.; MUELLER, H.; BLOUNT, S. G. - Pulmonic valular stenosis: results and technique of open valvuloplasty. J. Thorac Surg., 28: 504-512, 1954.

52. TRUSLER, G. A.; IYENGAR, S. R.; MUSTARD, W. T. - Reconstruction of the pulmonary valve and outflow tract. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 65: 245-251, 1973. [MedLine]

53. VANDERLEY NETO, J. W.; TORRES, L. D.; DE BIASE, A.; CAVALCANTE, C. C.: NOLASCO, R.; FERRO, H. C.; ALBUQUERQUE, P.; MOTA, M. A.; MARINHO, F. B.; DOURADO, G. - Avaliação hemodinâmica pós-operatória de via de saída do ventrículo direito. Arq. Bras. Cardiol., 39: 209-215, 1982. [MedLine]

54. VERGINELLI, G.; BARBERO-MARCIAL, M.; PIERACCIANI, G.; MARTIN, J.; GOUVEIA, A. E.; EBAID, M.; ZERBINI, E. J. - Aneurisma do ventrículo direito após correção total de tetralogía de Fallot. Arq. Bras. Cardiol., 31: 257-260, 1978. [MedLine]

55. WELDON, C. S.; ROWE, R. D.; GOTT, V. L. - Clinical experience with the use of aortic valve homografts for reconstruction of the pulmonary artery, pulmonary valve and outflow portion of the right ventricle. Circulation, 37 (Supl. 2):51-56, 1968.

56. WESSEL, H. U.; CUNNINGHAN, W. J.; PAUL, M. H.; BASTANIER, C. K.; MUSTER, A. J.; IDRISS, F. S. - Exercise performance in tetralogy of Fallot after intracardiac repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 80: 582-593, 1980. [MedLine]

57. ZERBINI, E. J. - The surgical treatment of complex of Fallot: late results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 58: 158-177, 1969. [MedLine]

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