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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da ectasia ânulo-aórtica com interposição de tubo sintético e conservação da valva aórtica

Marcelo B Jatene; Fábio B Jatene; José Otávio C Auler Júnior; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381991000300006

RESUMO

A ectasia ânulo-aórtica é lesão cujo tratamento preferencial compreende a substiuição da aorta ascendente dilatada por tubo sintético, acompanhada da substituição da valva aórtica. Essa substituição geralmente ocorre pela disfunção da valva graças à dilatação do anel e a prótese empregada nesses casos e, preferencialmente, mecânica. Dentre os vários autores empenhados na resolução dessa lesão, Cabrol vem contribuindo com inovações nesse campo. Os autores relatam sua experiência de dois pacientes do sexo masculino (34 e 62 anos), operados para correção de ectasia ânulo-aórtica, sendo o primeiro portador de síndrome de Marfan e dissecção aórtica crônica associada. A técnica cirúrgica empregada constou da substituição da aorta ascendente por tubo de "Dacron double velour". A valva aórtica foi preservada realizando-se, inicialmente, a ressecção das paredes aórticas comprometidas dos seios de Valsalva. O tubo de Dacron era implantado externamente à valva, sendo suturado abaixo do plano da valva com suspensão da valva aórtica no interior do tubo. Os ósticos coronarianos foram reimplantados no tubo, de maneira habitual. Os dois pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, encontrando-se assintomáticos após 45 e 120 dias de pós-operatório. Esta técnica vem se somar às outras para tratamento dessas doenças, devendo-se enfatizar a conservação da valva aórtica.

ABSTRACT

The substitution by synthetic graft and aortic valve replacement is the commonest treatment of AE. The aortic valve replacement generally occurs due to aortic insufficiency caused by aortic annulus dilatation; a mechanical prosthesis Is generally used. The authors present two male patients (34 and 62 y.) operated on for treatment of AE. The first had Marfan Syndrome and associated chronic aortic dissection. The surgical technique used was the substitution of the ascending aorta by a Dacron double velour graft. The pathologic aortic wall was excised, preserving the aortic valve. The tube was implanted externally to the valve and fixed bellow the aortic annulus and the aortic valve was suspended and fixed internally in the tube. The coronary ostia were then implanted in the graft. Both patients had good postoperative evolution being asymptomatic and with no aortic insufficiency after a post-operative period of 5 and 7 months. This technique could be used as an option for the treatment of AE with the advantage of aortic valve preservation.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. RENATO KALIL
Porto Alegre, RS

Os autores merecem nossa admiração pela apresentação de sua experiência inicial com este método engenhoso e criativo de tratamento da ectasia ânulo-aórtica. A técnica de realização é bastante elaborada, devendo ser mais familiar àqueles cirurgiões habituados ao implante de homoenxertos aórticos sem suporte. Na ectasia ânulo-aórtica, a severa degeneração mixomatosa afeta toda a parede aórtica, podendo estar presente, também, nas válvulas. Certamente, válvulas afetadas não devem ser preservadas, pois podem trazer evolução desfavorável a longo prazo. Mesmo quando não degeneradas, as válvulas podem estar distendidas de tal forma que sua reestruturação, para obter competência, torna-se muito difícil. O método de Bentall-DeBono trouxe a padronização desta correção, de forma relativamente simples, segura, rápida e reproduzível. Em nossa experiência, costuma ser realizada em 60 a 90 minutos de pinçamento aórtico, com mortalidade hospitalar baixa (3,7%) e sobrevida atuarial tardia favorável (61% aos 10 anos). Outros autores nacionais têm experiência semelhante. Na nova técnica proposta, as suturas da aorta proximal e do óstio coronariano esquerdo situam-se em posição de dificílimo acesso, após a abertura da pinça aórtica, podendo ser sede de sangramento importante. Este fato, por si só, levou ao abondono de outras técnicas menos radicais, após o advento de Bentall-DeBono. A duração do procedimento proposto é bem maior, exigindo o emprego de oxigenador de membranas e preservação miocárdica criteriosa, os autores empregaram fios de Polipropileno 4-0 e 5-0. Cremos que o uso de fios mais grossos facilitaria o processo de sutura, como nos implantes de homoenxertos aórticos livres. Para facilitar a hemostasia, poderia ser empregado o tubo de Dacron revestido com pericárdio bovino, na forma já industrializada no Brasil. Este assunto tem atraído alguns cirurgiões, havendo já trabalho semelhante, a ser apresentado no encontro da American Association for Thoracic Surgery deste ano. A boa evolução dos pacientes atesta a viabilidade técnica do método, restando avaliar os resultados tardios. Parece constituir método alternativo para ser empregado em situações de morfologia valvar favorável e parede aórtica não afetada severamente pelo processo degenerativo, para suportar as suturas nos botões dos óstios coronarianos. Extremo cuidado na hemostasia se faz necessário. Agradecemos à Comissão Organizadora o privilégio do convite para comentar este tema e cumprimentamos os autores, pela beleza do trabalho.

DR. JOSÉ CARLOS ANDRADE
São Paulo, SP

O trabalho apresentado pelo Dr. Marcelo Jatene, e que tivemos oportunidade de analisar previamente, procura seguir as normas clássicas para elaboração de um artigo científico. Tem capítulos de: 1) introdução, onde está posicionado o assunto e definido o objetivo do trabalho; 2) casuística e métodos, com apresentação detalhada dos dois casos; 3) discussão; 4) lista de referências bibliográficas, com 18 citações de autores nacionais e estrangeiros. Resultados e conclusões, embora referidos, respectivamente, ao final dos capítulos de casuística e de discussão, poderiam merecer, a nosso ver, maior destaque. Ainda quanto à forma, pequenas modificações, que passo às mãos do autor, devem ser feitas nas citações bibliográficas, para adequação às normas da RBCCV. Resumidamente, é um trabalho bem elaborado, bem redigido, rico em literatura, de experiência pessoal e com apresentação de técnica, que, embora não original, é inédita na literatura. Apresentação e discussão nos parecem muito oportunas, pela importância do tema, dada sua incidência, gravidade e dificuldade de resolução. Na Escola Paulista de Medicina, nos últimos quatro anos (janeiro/88 a janeiro/91), foram operados 102 pacientes com aneurismas aórticos, dos quais 63 com graus variáveis de ectasia ânulo-aórtica. Deste grupo, nove receberam tubo sintético e 54 tiveram a aorta ascendente reconstruída com pericárdio bovino. Em 27 casos, foi simplesmente reconstruída a aorta e feita fixação valvar; em 19, houve substituição valvar e, em nove, reimplante de coronárias, tendo-se utilizado hipotermia profunda por 14 vezes. Isto mostra a dificuldade no tratamento da doença e a ausência de uma técnica de consenso. A proposta pelos autores procura excluir, o mais radicalmente possível, o tecido patológico envolvido, preservando a estrutura valvar, tendência universal na cirurgia cardíaca hodierna. Estes são os dois pontos fortes do trabalho, valorizado pelos resultados e pela bonita apresentação. Na cirurgia do aneurisma de aorta, conforme já mostrado pelos números que apresentamos, temos um entusiasmo muito grande com a utilização do pericardio bovino, dada a sua maleabilidade, facilidade de manuseio e sutura, ausência de porosidade e grande adaptabilidade nas bordas de sutura, facilitando a hemostasia e dificultando a ocorrência de lacerações na parede arterial; achamos, mesmo, que, na nossa experiência, ele se tornou marco de duas épocas distintas: antes e depois do uso do pericárdio. Acreditando que a tendência conservacionista talvez seja o melhor caminho no tratamento desta lesão, cumprimentamos os autores peia valiosa contribuição e reiteramos os elogios ao Dr. Marcelo, pela apresentação.

DR. MARCELO JATENE
(Encerrrando)

Agradeço os comentários relevantes do Dr. José Carlos Andrade e do Dr. Renato Kalil, aproveitando para cumprimentá-los pela experiência de seus respectivos grupos. Tal assunto, como já comentado, vem despertando crescente interesse de diferentes grupos cirúrgicos, com o advento de novas técnicas cirúrgicas, ou emprego de materiais diversos, como tubos de pericárdio bovino isolado ou associado a malha de Dacron. Assim como o Dr. José Carlos, somos particularmente favoráveis e entusiastas do uso de pericárdio bovino em lesões de aorta; no entretanto, nesta técnica apresentada, em particular, julgamos ser necessária a utilização de um tubo mais rígido e estruturado, o que, a nosso ver, facilita a fixação da valva aórtica, de maneira a prevenir a insuficiência valvar; acreditamos que, utilizando-se o pericárdio bovino isolado, a fixação da valva aórtica no tubo recém confeccionado seria manobra mais difícil e com risco de comprometer o resultado. O uso do tubo de Dacron revestido com pericárdio bovino, como citado pelo Dr. Renato, pode ser uma boa opção. Outro aspecto comentado pelo Dr. Renato é quanto ao risco aumentado de sangramento. A nosso ver, além de sutura cuidadosa, o emprego de cola biológica se mostrou fundamental para obtenção de um bom resultado, notadamente nas suturas proximais e dos óstios coronarianos. Quanto à duração do procedimento, como qualquer técnica cirúrgica, esta deve ter seu tempo reduzido com o advento da experiência, e a proteção miocárdica empregada deve ser sempre criteriosa, em qualquer que seja a cirurgia realizada. Concluindo, gostaria de ressaltar que tal técnica não deve ter seu uso ampliado para todos os casos de ectasia ânulo-aórtica, mas sim para aqueles em que o aspecto macroscópico da valva aórtica é favorável, sem que as válvulas se mostrem comprometidas e degeneradas. Muito obrigado.

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