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ARTIGO ORIGINAL

Estudo das artérias coronárias no coração transplantado

Ivo A Nesralla; João Ricardo Sant'Anna; Paulo Roberto Prates; Fernando A Lucchese; Renato A. K Kalil; Edemar M Pereira; Altamiro R Costa; Martinez Rossi; Cláudio Moraes; Marisa F Santos; Blau F Souza

DOI: 10.1590/S0102-76381991000300004

RESUMO

No período de junho de 1984 a dezembro de 1990,16 pacientes portadores de insuficiência cardíaca terminal foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico. A idade variou de dez dias a 54 anos, sendo 14 pacientes do sexo masculino e dois do sexo feminino. Desse grupo, seis (37,5%) pacientes foram estudados anualmente através de cinecoronarioventriculografia, para avaliação do padrão evolutivo coronário, por período de dois a seis anos de evolução. A idade dos doadores foi de 18 mais ou menos três anos. Em quatro dos seis pacientes pôde-se fazer estudo comparativo com a cinecoronarioventriculografia do doador, realizada por ocasião da avaliação pré-operatória. A análise morfométrica comparativa, em exames seriados, não mostrou lesões proximais ou distais na rede coronária em nenhum dos pacientes da série. A função ventricular foi normal, embora fossem identificados em todos os pacientes graus variáveis de hipertrofia de ventrículo esquerdo. Conclusões: 1) A doença coronária, embora freqüente em corações transplatados, não foi verificada na presente série. 2) A idade precoce dos doadores pode ter sido fator decisivo, assim como o emprego do esquema tríplice para o controle da rejeição. 3) A cinecoronarioventriculografia tem importância no seguimento dos pacientes transplantados, podendo orientar na indicação de novo transplante cardíaco ou angioplastia transluminal percutânea.

ABSTRACT

Late post-operative serial coronariographic evaluation was performed in a series of 6 patients submitted to cardiac transplantation. They were part of a series of 16 patients operated on from June 1984 to December 1990. Their age were from 10 days to 54 years, 14 male and 2 female. The followup time was from 2 to 6 years. The cineangiograms were performed yearly for coronary pattern evolutive evaluation. The mean donor age was 18 ± 3 years. In 4 patientes it was possible to compare late results with the preoperative donor cinecoronaryangiogram. The comparative morphometric analysis, at serial examination did not reveal any proximal or distal coronary lesion in any patient. Left ventricular function was considered normal, but varied degrees of myocardial hypertrophy were present in all patients. In conclusion: 1) coronary artery disease, although frequent in transplanted hearts, was not present in this series; 2) early donor age could have been an important factor, as well as the immunossupressive regime emploied; 3) cinecoronary ventriculoangiogram is important for follow-up of transplanted patients, and could eventually orient for retransplantation.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. NOEDIR STOLF
São Paulo, SP

O trabalho do Dr. Nesralla e colaboradores traz à discussão um assunto de grande importância no campo do transplante cardíaco. Vários avanços especialmente a introdução da ciclosporina diminuíram a letalidade da rejeição e da infecção, de sorte que a aterosclerose coronária no coração transplantado é a principal limitação à sobrevivência tardia do paciente transplantado. A análise das maiores séries da literatura mostra incidência desse tipo de complicação variando de 5 a 18% ao fim de um ano, de 15 a 27% ao fim de dois anos, 20 a 44% em três anos e perto de 50% em cinco anos. Em nossa experiência de 73 transplantes cardíacos estudamos 22 com evolução de um ou mais anos através de cateterismo, cinecoronariografia e cineventriculografia. Em relação ao estudo das coronárias, dois hemodinamicistas estudaram os filmes em busca de lesões mesmo discretas. Com esse tipo de análise o número de pacientes com lesão coronária, que parecia pequeno, cresceu. Nós verificamos que ao fim de um ano 68% dos pacientes têm coronárias normais; aos dois anos, 59%; aos três anos, 44% e nos quatro anos apenas 40% têm coronárias normais. Observa-se, no entanto, que alterações coronárias maiores estão presentes apenas em 5%, 8%, 14% e 20%, respectivamente, ao fim de um, dois, três e quatro anos após o transplante. Em relação à função ventricular, verificamos que função normal estava presente em 86%, 82%, 58% e 20% ao fim, respectivamente, de um ano, dois anos, três anos e quatro anos. Nós não encontramos relação entre doença coronária e idade dos receptores e doadores, níveis de colesterol ou triglicérides, presença de hipertensão, diagnóstico da cardiomiopatia. Quanto à análise da casuística apresentada pelo Dr. Nesralla, acreditamos que a ausência de coronariopatia grave e apenas um caso de coronoriopatia leve podem ser explicados mais pelo número pequeno de pacientes do que pela idade dos doadores e pelo esquema de imunossupressão, fatores estes que já se demonstrou não influem no aparecimento da doença coronária pós-transplante.

DR. FERNANDO ANTÔNIO FANTINI
Belo Horizonte, MG.

Primeiramente, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora pela honra de poder participar do nosso Congresso, quanto mais pela chance de comentar este trabalho apresentado de forma excelente pelo Dr. Nesralla e seu grupo. O tema abordado, complexo e ainda não completamente elucidado, tem sido motivo de extensas pesquisas propiciando um grande número de publicações. Na literatura recente destacam-se "descrições" de formas de rejeição vascular medidas por sistemas antigênicos presentes na superfície das células endoteliais quais sejam o sistema HLA-A, B e DR e o sistema endotélio monócito. Este último tem-se mostrado de fundamental importância pois mesmo com HLA 100% idêntico e Crossmatch negativo podem ocorrer rejeições vasculares mediadas por esse sistema, como tem sido demonstrado em transplantes renais de doadores vivos. Aliam-se a estas alterações outros fatores como a presença de dislipidemias e alterações protombóticas nos pacientes transplantados, assim como infecção ou reativação de doença citomegalovirótica e a ocorrência de fenômenos de rejeição de repetição como já citado pelo autor. Assim, as pesquisas parecem apontar uma causa imunológica como o fator predisponente para o aparecimento da doença, o que nos faz crer que a seleção de doadores jovens não seja um fator primordial na prevenção da lesão. Além disso trabalhos recentes, como o resultado multicêntrico dos hospitais filiados do estado americano de Utah, com larga série de pacientes não relacionam a idade do doador ou do receptor como fator de risco para o desenvolvimento de lesões coronárias no coração transplantado. Neste sentido, o grupo de transplantes do Hospital Biocor de Belo Horizonte, tem dado uma ênfase toda especial à avaliação imunológica pré transplante. Painel de células e painel cultura de linfócitos são testes realizados com todos os candidatos a receptor. No pré transplante imediato são feitos o Crossmatch e o HLA A-B. Realizamos ainda pesquisas sorológicas para citomegalovírus, HIV, hepatite e Chagas no doador e no receptor. Outra conclusão extraída do presente trabalho é a de que a angiografia permanece como o melhor método para avaliar as possíveis alterações coronárias no coração transplantado. Concordamos com o Dr. Ivo que ele seja o melhor, muito embora não exclua a presença de lesão coronária. Gostaríamos de chamar a atenção para um caso extraído da nossa casuística, que, abrangendo o período de julho de 1988 a março de 1991, conta com 25 pacientes operados com uma sobrevida de 72%. O período de seguimento médio é de 15 meses e o máximo de 34 meses. Nove pacientes já foram submetidos a um estudo cinecoronariográfico e seis pacientes a dois estudos. O caso em questão é o de paciente do sexo masculino, de 58 anos, que era portador de cardiopatia isquémica, previamente submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio aos 39 anos e transplantado em 31.12.89. O doador tinha 29 anos e era do mesmo grupo sanguíneo. A avaliação imunológica pré-transplante mostrou que a reatividade do receptor contra um painel de células era negativo embora ele fosse um bom respondedor no painel CML. O HLA do doador era A9 A10 B5 B17 e do receptor A A B B, com Crossmatch negativo. Apresentou no 12º dia de pós-operatório quadro de abdome agudo por perfuração intestinal tendo sido submetido a colectomia extensa e colostomia, com bom resultado. Cortes histológicos do intestino grosso mostraram a presença de inclusões para citomegalovírus. No 1º ano pós transplante o paciente apresentou três espisódios de rejeição leve (grau I) pela Class Margareth Billigham. Este paciente foi submetido a estudo cinecoronariográfico de rotina em 04.02.91, que não mostrou qualquer lesão coronária. O paciente retornou ao hospital em 02.03,91, ou seja três semanas após, com quadro de ICC franca e IAM anterior extenso ao ECG. Foi submetido a nova cine que mostrou oclusão de descendente anterior com extensa discinésia anterior, porém com evolução benigna até o momento. Embora não possamos comprovar histológicamente a lesão coronária, existem relatos na literatura de casos semelhantes, inclusive com confirmação à necropsia como no trabalho apresentado por English do Papworth Hospital de Cambridge no Congresso da International Society for Heart Transplantation, em 1988. Três fatores indicados como relacionados à doença se destacam nesse caso: a falta de identidade do sistema HLA, doença citomegalovirótica e dislipidemia. Assim sendo, essa grave complicação, que, para a felicidade dos autores e apesar do título do trabalho, não foi observada na sua casuística é ao nosso ver multifatorial, mas iniciada após injúria endotelial imunomediada. Consideramos que a afirmação de que a baixa idade dos doadores é um fator decisivo na prevenção da doença coronária no coração transplantado carece de comprovação no presente trabalho e não encontra suporte na literatura mundial. Finalizando, gostaríamos que o Dr. Ivo nos desse maiores detalhes de sua casuística, como a ocorrência de mortalidade tardia, causas de óbito, ocorrência de morte súbita, etc. Gostaríamos, ainda, de saber os critérios para classificar os doadores como sendo jovem e se isto não tem limitado a procura de órgãos.

DR. NESRALLA
(Encerrando)

Agradeço aos colegas os comentários, que muito contribuem para complementar o trabalho, através da apresentação de suas experiências extensas na área. Duas questões importantes foram levantadas quanto ao texto e merecem um esclarecimento. A baixa incidência de doença coronária (ou ausência) por nós encontrada seja decorrente do pequeno número de pacientes e não justificável pela idade dos doadores ou pelo esquema imunossupressor utilizado. Acreditamos que os pacientes avaliados sejam uma amostra representativa de nosso grupo de transplantados, que hoje alcança mais de 20, considerando-se que o acompanhamento pós-operatório tem sido rigoroso e com adequada aderência por parte dos pacientes e que as medidas instituídas são aplicadas a todos. Entre estas rotinas está incluído um controle imunológico rígido e a seleção de doador preferencialmente jovem, bem como o tratamento precoce de episódios de rejeição. Assim, esperamos poder reproduzir os resultados obtidos nos demais pacientes da série, cuja avalização não foi incluída no trabalho devido ao menor tempo de acompanhamento. Quanto ao papel da idade jovem do receptor como um dos fatores contribuintes para a baixa incidência de doença coronária, realmente não existe uma comprovação científica definitiva na literatura, devendo ser considerada como uma hipótese para justificar nossos achados, conforme citado no resumo do trabalho. Muito obrigado.

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