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ARTIGO ORIGINAL

Hipertrofia septal assimétrica: técnica de correção e análise da evolução pós-operatória

Fábio B Jatene; Marcelo B Jatene; José Otávio C Auler Júnior; Marluce de Oliveira e Silva; Fúlvio Pileggi; Miguel Barbero-Marcial; Geraldo Verginelli; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381991000300002

RESUMO

A hipertrofia septal assimétrica (HSA), ou estenose subaórtica dinâmica é doença que apresenta características peculiares relacionadas tanto ao diagnóstico quanto à técnica cirúrgica empregada para o seu tratamento. De setembro de 83 a setembro de 89, 16 pacientes consecutivos (10 homens) com idades de sete meses a 66 anos (30,87 ± 22,42) foram submetidos a tratamento cirúrgico. Este consistiu, fundamentalmente, da não abordagem do septo interventricular e sim da ressecçáo muscular realizada na região da via de saída do ventrículo esquerdo, parede anterior entre os seios aórticos coronarianos direito e esquerdo. Esta miectomia, profunda e extensa foi realizada isoladamente em dez pacientes e nos outros seis associada a outros procedimentos: ligadura de canal arterial e ressecção de anel subaórtico fibroso em dois; descalcificação de valva aórtica (VAo) em um; ressecção de banda muscular em ventrículo direito em um: ressecção de vegetação de VAo em um; fechamento de CIV com plastia de VAo em um. Em todos os casos foram feitas medidas intra-operatórias das pressões do VE e aorta após desconexão da circulação extracorpórea. Não houve nenhum óbito imediato neste grupo de pacientes. Houve um (6,2%) óbito tardio, um anos após, não relacionado à doença. Com relação a distúrbios na condução atrioventricular, houve um (6,2%) bloqueio A-V total, com implante de marcapasso definitivo. Houve dois (12,5%) bloqueios de ramo esquerdo, e três (18,7%) bloqueios divisionais ântero-superiores, sem alterações nos demais pacientes. Em um peíodo de 19 a 90 meses (56,00 ± 23,72), 14 (87,5%) pacientes encontram-se assintomáticos.

ABSTRACT

The dynamic subaortic stenosis, more commonly named hypertrofic subaortic stenosis (HSS) presents some aspects specially related with its diagnosis and surgical treatment. From September/83 to September/89, sixteen patients (10 men) with age between 7 month and 66 years (30.87 ± 2.42) were submitted to surgical treatment to correct the HSS. The surgical technique employed the muscular resection in left ventricular outflow tract, in the anterior wall, between left and right coronary aortic sinus. This resection was characterized by an extensive and deeply miectomy and was performed with no other procedures in 10 patients and in association with other procedures in 6 patients (correction of patent arterious ductus with fibrotic subaortic stenosis in 2; surgical conservative procedure in aortic valve stenosis in one; right ventricle muscular anomalous band resection of vegetative lesion in aortic leaflet in one; interventricular septum communication closure and aortic valve conservative procedure in one. After cardiopulmonary by-pass, intraoperative evaluation in aortic and left ventricle pressure were made in all patients. No immediate deaths were present in this group of patients. There was one (6.2%) death with one year of follow-up, not related with the disease. After surgery related to AV disturbances, one (6.2%) patient presented AV block with need of pacemaker implantation; two (12.5%) presented left bundle block; three (18.7%) presented left bundle branch block, with no alteration in the other patients. In the late follow-up, between 19 and 90 months (56.00 ± 23.72), 14 (87.5%) patients are with no symptoms.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. RÉGIS JUCÁ
Fortaleza, CE

Congratulo-me com o Dr. Fábio Jatene e colegas do InCor, pela oportuna escolha deste controvertido tema, que sempre desperta interesse, pelos seus múltiplos aspectos, entre os quais: quando operar e como operar. O nome hipertrofia septal assimétrica é o mais usado por certos grupos, mas estenose hipertrófica idiopática subaórtica e miocardiopatia hipertrófica obstrutiva são também aceitos. Aliás, mais de 50 denominações ou títulos já foram catalogados para esta doença. Jatene e associados, do InCor, adotaram a técnica mais empregada, que é a miomectomia, estudada e popularizada por Morrow, do National Institute of Health, de Bethesda, USA Este grupo operou 342 pacientes em um período em que 1312 casos foram diagnosticados com indicação cirúrgica de 26%, portanto. Dos três achados mais característicos da doença, ou sejam: hipertrofia septal assimétrica, desorganização das miofibrilas (ambas apresentam variados padrões) e o movimento anterior sistólico da mitral, este último tem grande implicação terapêutica, porque a valva mitral, encostando no septo interventricular, contribui consideravelmente para a obstrução. Tal achado foi enfatizado, inicialmente, por Robert Leachman, de Houston, no início dos anos 70, logo após o emprego do ecocardiograma (O Eco tem um enorme papel no manejo desta doença). Como conseqüência, Cooley realizou a substituição da valva mitral (SVM) por uma prótese de baixo perfil, em alguns pacientes, com completo desaparecimento dos gradientes sistólicos. Morrow reagiu enfática e fortemente a essa alternativa. Entretanto, McIntosh, sucessor e discípulo de Morrow, no N.I.H., após sua morte realizou substituição da valva mitral em aproximadamente 25% de 261 doentes operados. A percentagem é quase igual à de Cooley (29%). Em outra publicação de McIntosh, em 156 casos realizou 108 miomectomias e 48 SVM McIntosh apoiado, em dados de ecocardiografia, cita quatro critérios para a substituição da mitral como forma de tratamento: 1) septo interventricular com espessura menor do que 18mm; 2) morfologia septal atípica; 3) miomectomia prévia; 4) doença mitral orgânica. O Eco desempenha um papel importante no pré e no transoperatório para decidir o melhor tipo de conduta na experiência do N. I. H. Walker e colaboradores, de Edinburgh, Escócia, operaram 22 pacientes divididos em dois grupos de 11 - um tratado com miomectomia e outro com SVM e concluem que a SVM oferece um resultado mais previsível e é o procedimento de escolha nos centros com menor experiência (Ann. Thorac. Surg., 48: 528-535, 1989. Em Editorial no mesmo número da revista, McIntoch concorda em parte com as conclusões de Walker et alii. O Dr. Fábio Jatene relatou que a insuficiência mitral desapareceu após a miomectomia em todos os casos o que também aconteceu na experiência da Mayo Clinic. Nossa experiência é muito limitada com os dois tipos de cirurgia, mas concordo com o que Kirklin escreveu no seu livro sobre algumas dificuldades na SVM. Penso que elas podem ser minimizadas usando a via transeptal. Feitas estas considerações, ao mesmo tempo em que parabenizo os autores por trazerem a nós a experiência do InCor, indago: 1) Qual o papel do Eco no pré e no transoperatório na rotina do InCor. 2) Qual a opinião sobre a SVM nesta doença. 3) A cirurgia evita ou diminui a incidência de morte súbita? Agradeço a oportunidade de comentar este excelente trabalho.

DR. NILZO RIBEIRO
Salvador, BA

Assim como várias têm sido as designações para esta doença, também um grande número de propostas cirúrgicas tem sido tentado, demonstrando uma insatisfação quanto aos resultados. A opção proposta por Morrow tem se mostrado a melhor. O trabalho apresentado pelo Dr. Fábio Jatene mostra excelentes resultados. As alterações do ritmo cardíaco com baixa incidência de bloqueios devem estar relacionadas à modificação do local da infundibulectomia como mostrado pelos autores. Gostaríamos de saber se na criança de sete meses operada havia, ou não, defeitos associados, pois, quando essa associação ocorre, os gradientes transventriculares tendem a diminuir ou, até mesmo, desaparecer. Existe, ainda, maior incidência em filhos de mães diabéticas. Quanto ao gradiente indicativo da cirurgia, notamos pacientes oom 30 mm. Esses pacientes foram estimulados? Como se comportou o gradiente? Quanto ao intra-operatório, quais os valores de gradiente pequenos elou não significativos que poderiam ser tolerados? Em relação à evolução a longo prazo, essa é uma preocupação de todos, pois a doença é uma forma de miocardiopatia. Em nossa experiência, dois pacientes foram reestudados com dois e três anos de pós-operatório. O primeiro, mesmo com infusão de inotrópico, não mostrava gradiente sistólico e o segundo, um gradiente de 7 mmHg. O seguimento a longo prazo desse grupo de pacientes traria uma grande contribuição que, tenho certeza, nos será dada pelo Dr. Fábio.

DR. FÁBIO JATENE
(Encerrando)

Mais uma vez agradeço à Comissão Organizadora a oportunidade da apresentação deste trabalho, bem como aos comentários dos Drs. Régis Jucá e Nilzo Ribeiro. Inicialmente, com relação às observações do Dr. Régis, as considero muito pertinentes e agradeço o retrospecto que fez, o que complementa o nosso trabalho e valoriza o assunto em questão. Quanto às suas questões, o ecocardiograma de rotina, na nossa instituição, tem um papel muito ativo, tanto no pré, quanto no transoperatório e mesmo no pós-operatório imediato e tardio, não só nesta doença, tanto para confirmação diagnóstica, quanto para avaliação da correção e da evolução. Com relação à substituição da valva mitral, embora reconhecendo os trabalhos citados, enfatizo que, no nosso material, a ressecção muscular certamente reduziu ou eliminou a compressão sobre o aparelho subvalvar mitral, o que proporcionou o retorno desta valva à sua condição normal e resolução da insuficiência. Em nenhum dos nossos pacientes foi necessária a substituição da mitral e em todos houve redução do processo, de tal forma que os sintomas foram eliminados. O tratamento da disfunção aórtica e, às vezes, da mitral, sem dúvida reduz a ocorrência das complicações daí decorrentes. Entretanto, foi por nós citada a possibilidade de cirurgia promover bloqueios atrioventriculares, em maior ou menor grau, na dependência da técnica cirúrgica empregada com as conseqüências daí decorrentes. Respondendo aos comentários do Dr. Nilzo, a paciente com 7 meses apresentava outros defeitos associados e que foram listados em uma tabela apresentada. Com relação aos gradientes VE/Ao, embora tivéssemos valor mínimo de 30mmHg, isto não foi a regra, pois a média dos valores foi de 82mmHg, valor bem acima do mínimo. Além disto, neste caso, o gradiente não teve participação decisiva na indicação, pois os sintomas eram mais relacionados à presença da insuficiência mitral. Quanto ao gradiente resifual, quando presente, ele era baixo, menor que 20 mmHg. Mais uma vez, gostaria de agradecer a oportunidade. Obrigado.

REFERÊNCIAS

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