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DISCUSSÃO

DR. LUIZ FERNANDO KUBRUSLY
Curitiba, PR

Antes de mais nada, gostaria de cumprimentar os autores deste trabalho, em especial o Dr. Paulo Pêgo-Fernandes, pela sua apresentação. O assunto suporte circulatório mecânico vem nos interessando há algum tempo e, por este motivo, nosso grupo, que se iniciou há três anos, já o fez com a presença de balão intraórtico e bomba centrífuga (biopump-Biomedicus) como arsenal terapêutico em baixo débito pós-cirurgia com circulação extracorpórea. Tivemos oportunidade de apresentar nossa casuística em setembro de 1990, no Congresso Brasileiro de Cardiologia, em Curitiba, com três casos, que vou novamente reportar, para que minhas dúvidas e suas respostas façam o meu comentário. 1) A canulação por nós usada foi átrio esquerdo através da veia pulmonar superior direita/esquerda. Em nosso segundo caso, que foi a óbito, nunca conseguimos manter boa drenagem, com isto prejudicando a manutenção de um fluxo adequado. Uma das explicações na literatura para drenagens inadequadas é a falência ventricular direita, a ponto de indicar, nesses casos, a utilização da segunda bomba com bypass de ventrículo direito. Pergunta: Houve algum caso em sua casuística em que a drenagem tenha sido insuficiente? 2) O seu segundo caso (revascularização miocárdica e troca mitral) que, no pós-operatório, desenvolveu parada cardíaca por intarto agudo do miocárdio de parede anterior, foi indicado suporte circulatório como ponte para transplante. Grupos internacionais têm indicado, para esses pacientes, canulação através do ventrículo esquerdo através da valva mitral para átrio esquerdo e através da valva aórtica para aorta ascendente. Com essa canulação, o fechamento do tórax se faz com maior facilidade, com pelo menos duas vantagens: a) diminuímos a chance de infecção e b) controlamos melhor o sangramento difuso não cirúrgico. Pergunta: Em nenhum dos seus casos havia possibilidade de fechamento do tórax? 3) Observando sua casuística, seus pacientes permaneceram por tempo mais prolongado em assistência que os nossos. Em nossos três pacientes, não utilizamos heparinização até o momento do "desmame", quando, então, heparinizamos pelo baixo fluxo da bomba e controlamos, no 2º e 3º casos, a anticoagulação com o TCA mantendo-o entre 300 e 400, além da administração de antifibrinolíticos (ácido aminocapróico). Como seus pacientes permaneceram em bomba por tempo mais prolongado, Pergunta: Seria a heparinização também facultativa nos casos mais prolongados? 4) O grupo da Pensilvânia tem, em seu protocolo, algo muito discutível. Recomendam a troca do cone descartável a partir do terceiro dia. Acreditam que o calor poderia propiciar a formação de trombos e também causar dano físico à bomba, com vazamento ou entrada de ar. Pergunta: Nos seus casos mais prolongados, houve qualquer indício deste fato? Mais uma vez, agradeço a oportunidade que a Comissão Organizadora do 18º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca me propiciou, ao comentar um trabalho de alto nível como este. Renovo meus cumprimentos aos autores deste travalho, pela sua realização.

DR PÊGO-FERNANDES
(Encerrando)

Meus agradecimentos ao Dr. Kubrusly, pelo seu comentário. Respondendo às suas perguntas: 1) Não. Nesses casos, nenhum paciente apresentou falência ventricular direita associada. Foi necessário, em um doente, reposicionamento da cânula por problema de drenagem percebido logo no início da circulação assistida. 2) Acreditamos, retrospectivamente, que, nesse caso, seria uma opção terapêutica. Não o fizemos talvez pela esperança de que houvesse alguma chance de reversão do quadro. 3) Nós utilizamos heparinização assim que começa a haver consumo de plaquetas. Em nossa experiência, isso começa a ocorrer após mais ou menos 12 horas de assistência. 4) Não; inclusive após desligarmos a assistência, observamos o cone de todos os pacientes, e em nenhum havia trombo. Mais uma vez, muito obrigado pelo comentário tão pertinente a este nosso trabalho e pelos elogios feitos pelo Dr. Kubrusly.