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ARTIGO ORIGINAL

Assistência circulatória com bomba centrífuga no choque cardiogênico após cirurgia com extracorpórea

Paulo M Pêgo-Fernandes; Luiz Felipe P Moreira; Noedir A. G Stolf; Sérgio Almeida de Oliveira; Álvaro V Moraes; José Otávio C Auler Júnior; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381991000200005

RESUMO

No período de abril a dezembro de 1990, quatro pacientes foram submetidos a utilização de bomba centrífuga, para suporte circulatório. Em todos, foi colocado previamente balão intra-aórtico e feito uso maciço de drogas vasoativas. A primeira paciente apresentava aneurisma de ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 16% no pré-operatório. Após correção do aneurisma, não se conseguiu retirá-la de extracorpórea pelos métodos convencionais. Optou-se, então, pelo uso de assistência ventricular esquerda, que foi mantida por 48 horas. Teve boa evolução, estando, atualmente, no 11º mês de pós-operatório em classe funcional II. O segundo caso foi de paciente submetido a revascularização do miocárdio e troca valvar mitral. No 2? dia de pós-operatório, apresentou oclusão de ponte de safena para descendente anterior, com infarto e parada cardíaca. Massageado, reaberto e recolocado em circulação extracorpórea, não saiu de "bomba". O ventrículo esquerdo apresentava infarto anterior extenso, sendo colocado em assistência ventricular esquerd como "ponte" para transplante. Após cinco dias de assistência, sem se conseguir doador, apresentou óbito por embolia pulmonar. O terceiro caso foi de paciente com má função ventricular esquerda, submetido a revascularização do miocárdio. Também não se conseguiu retirar de circulação extracorpórea. Foi colocado em assistência ventricular esquerda por 32 horas, quando se conseguiu retirar a bomba centrífuga. Esse paciente apresentou distúrbios severos de coagulação. Apesar de estável hemodinamicamente, houve piora progressiva da função pulmonar, com óbito no 4º dia de pós-operatório. O quarto caso foi de paciente submetido a correção de aneurisma de ventrículo esquerdo e revascularização do miocárdio. Não se conseguiu retirar de circulação extracorpórea, e optado por assistência ventricular esquerda com bomba centrífuga. Apresentou melhora progressiva de função ventricular, sendo possível a retirada da bomba centrífuga após 60 horas. O paciente faleceu no 35º dia de pós-operatório por complicações respiratórias. Acreditamos que a utilização com maior freqüência e mais precocemente de assistência circulatória, permitirá uma redução da mortalidade global. O uso de ecocardiograma intra-esofágico nos nossos quatro pacientes foi útil na avaliação da evolução da função ventricular, fornecendo subsídios para retirada ou não da assistência.

ABSTRACT

From April to December 1990, four patients were submitted to left ventricular assistance with centrifugal pump, because they presented cardiogenic shock after cardiac surgery, not responsive to intraortic balloon pump and drugs. The first patient had an aneurysm of anterior wall of the left ventricle with ejection fraction of 16% in the pre-operative period. The cardiac surgery was technically successful, but the patient could not be weaned from cardiopulmonary bypass with maximal pharmacological therapy and intra-aortic balloon pump. Then we used Biomedicus centrifugal pump for left ventricular assistance. The patient was assisted for 48 hours. Nowadays, she is in NYHA class II at eleventh post-operative month. The second case was a patient submitted to coronary bypass and mitral valve replacement. At second post-operative day the graft to LAD was occluded, resulting in cardiac arrest. The patient was put again in cardiopulmonary bypass, and could not be weaned. The left ventricle had a myocardial infarction, and the assisted circulation was used as a bridge to cardiac transplantation. After five days, without heart donor, he died due to a large embolus at lung. The third case was a patient with bad left ventricular function, submitted to coronary bypass. The patient could not be weaned of cardiopulmonary bypass. He was put in left assisted circulation for 32 hours. This patient had bleeding diathesis. He died in the fourth post-operative day due to respiratory failure. The fourth, case was a patient submitted to left ventricular aneurysm correction and coronary bypass. The patient could not be weaned of cardiopulmonary bypass and was put in left assisted circulation. He was assisted for 60 hours. The patient died in the 35th post-operative day due to respiratory failure. We believe that the more often utilization of various types of assisted circulation will lead to reduce global mortality of cardiac surgery. The intra-esophagic echocardiography in our four patients was useful in the evaluation of ventricular function.
Texto completo disponível apenas em PDF.



DISCUSSÃO

DR. LUIZ FERNANDO KUBRUSLY
Curitiba, PR

Antes de mais nada, gostaria de cumprimentar os autores deste trabalho, em especial o Dr. Paulo Pêgo-Fernandes, pela sua apresentação. O assunto suporte circulatório mecânico vem nos interessando há algum tempo e, por este motivo, nosso grupo, que se iniciou há três anos, já o fez com a presença de balão intraórtico e bomba centrífuga (biopump-Biomedicus) como arsenal terapêutico em baixo débito pós-cirurgia com circulação extracorpórea. Tivemos oportunidade de apresentar nossa casuística em setembro de 1990, no Congresso Brasileiro de Cardiologia, em Curitiba, com três casos, que vou novamente reportar, para que minhas dúvidas e suas respostas façam o meu comentário. 1) A canulação por nós usada foi átrio esquerdo através da veia pulmonar superior direita/esquerda. Em nosso segundo caso, que foi a óbito, nunca conseguimos manter boa drenagem, com isto prejudicando a manutenção de um fluxo adequado. Uma das explicações na literatura para drenagens inadequadas é a falência ventricular direita, a ponto de indicar, nesses casos, a utilização da segunda bomba com bypass de ventrículo direito. Pergunta: Houve algum caso em sua casuística em que a drenagem tenha sido insuficiente? 2) O seu segundo caso (revascularização miocárdica e troca mitral) que, no pós-operatório, desenvolveu parada cardíaca por intarto agudo do miocárdio de parede anterior, foi indicado suporte circulatório como ponte para transplante. Grupos internacionais têm indicado, para esses pacientes, canulação através do ventrículo esquerdo através da valva mitral para átrio esquerdo e através da valva aórtica para aorta ascendente. Com essa canulação, o fechamento do tórax se faz com maior facilidade, com pelo menos duas vantagens: a) diminuímos a chance de infecção e b) controlamos melhor o sangramento difuso não cirúrgico. Pergunta: Em nenhum dos seus casos havia possibilidade de fechamento do tórax? 3) Observando sua casuística, seus pacientes permaneceram por tempo mais prolongado em assistência que os nossos. Em nossos três pacientes, não utilizamos heparinização até o momento do "desmame", quando, então, heparinizamos pelo baixo fluxo da bomba e controlamos, no 2º e 3º casos, a anticoagulação com o TCA mantendo-o entre 300 e 400, além da administração de antifibrinolíticos (ácido aminocapróico). Como seus pacientes permaneceram em bomba por tempo mais prolongado, Pergunta: Seria a heparinização também facultativa nos casos mais prolongados? 4) O grupo da Pensilvânia tem, em seu protocolo, algo muito discutível. Recomendam a troca do cone descartável a partir do terceiro dia. Acreditam que o calor poderia propiciar a formação de trombos e também causar dano físico à bomba, com vazamento ou entrada de ar. Pergunta: Nos seus casos mais prolongados, houve qualquer indício deste fato? Mais uma vez, agradeço a oportunidade que a Comissão Organizadora do 18º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca me propiciou, ao comentar um trabalho de alto nível como este. Renovo meus cumprimentos aos autores deste travalho, pela sua realização.

DR PÊGO-FERNANDES
(Encerrando)

Meus agradecimentos ao Dr. Kubrusly, pelo seu comentário. Respondendo às suas perguntas: 1) Não. Nesses casos, nenhum paciente apresentou falência ventricular direita associada. Foi necessário, em um doente, reposicionamento da cânula por problema de drenagem percebido logo no início da circulação assistida. 2) Acreditamos, retrospectivamente, que, nesse caso, seria uma opção terapêutica. Não o fizemos talvez pela esperança de que houvesse alguma chance de reversão do quadro. 3) Nós utilizamos heparinização assim que começa a haver consumo de plaquetas. Em nossa experiência, isso começa a ocorrer após mais ou menos 12 horas de assistência. 4) Não; inclusive após desligarmos a assistência, observamos o cone de todos os pacientes, e em nenhum havia trombo. Mais uma vez, muito obrigado pelo comentário tão pertinente a este nosso trabalho e pelos elogios feitos pelo Dr. Kubrusly.

REFERÊNCIAS

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