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ARTIGO ORIGINAL

Infecções do esterno pós revascularização do miocárdio: tratamento com retalhos miocutâneos e musculares

Rubens T. de BarrosI; Mauro A. de MarchiII; Fábio V Guimarães FilhoI; Wesley F. da SilveiraI; Hugo V. C JimenezIII; Antônio Penna JúniorI

DOI: 10.1590/S0102-76381989000200004

RESUMO

No período de outubro de 1986 a janeiro de 1989, realizamos 445 esternotomias, sendo 158 para revascularização do miocárdio; em 92 pacientes, a artéria mamária interna esquerda (AMIE) foi utilizada. Dos 445 casos, sete pacientes tiveram infecção do esterno no período pós-operatório imediato. O tempo médio de aparecimento foi de 8,7 dias (4-15 dias), sendo que seis pacientes eram do sexo masculino e a idade média foi de 48,8 anos (35-60 anos). Em todos os casos, os pacientes estavam sendo submetidos à primeira cirurgia, tendo como possíveis fatores associados diabete (um caso), embolia pulmonar com insuficiência respiratória (um caso), síndrome de baixo débito (três casos), cirurgia prolongada (um caso) e dissecção da AMIE (seis casos). Na correção desta complicação, a associação de técnicas de cirurgia plástica, com a utilização de retalhos miocutâneos ou musculares, permitiu mais rápida recuperação dos pacientes, sem que tivéssemos óbitos nesta série. Os resultados estético e funcional foram considerados excelentes, com três pequenas deiscências tratadas ambulatorialmente. A identificação do germe através de cultura e a orientação do tratamento pelo antibiograma também se mostraram de grande importância, ao lado das técnicas cirúrgicas empregadas. Concluindo, julgamos que a intervenção precoce e agressiva nas infecções do esterno contribuiu, efetivamente, na queda da morbi-mortalidade desta complicação.

ABSTRACT

During the period of October 1986 to January 1989 we executed 445 sternotomies; 158 of these were for myocardial revascularization. In 92 cases the left internal mammary artery (LIMA) was used. Of 445 cases, 7 patients developed sternal infection in the immediate post operative period. The average time for the infection to appear was 8.7 days (4-15 days). Of these, 6 patients were male with an average age of 48.8 years (35-60 years). All cases were first operations; complicating factors were diabetes (1 case), pulmonic emboly with respiratory insufficiency (1 case), low output syndrome (3 cases), prolonged surgery (1 case) and LIMA dissection (6 cases). With the use of plastic surgery techniques and myocutaneous and muscular flaps, complications were corrected and permitted a more rapid patient recovery, avoiding deaths in this period. The esthetic and functional results were considered excellent. Three small dehiscences were treated in the out-patient clinic. Also of great importance was the identification of the germes by cultures and the treatment based on antibiograms in conjunction with the surgical techniques aplied. In conclusion, we judged that in sternal infections, rapid and aggressive surgery avoided deaths.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Inicialmente, queremos agradecer à Comissão Organizadora, pelo honroso convite para comentarmos o belo trabalho apresentado pelo Dr. Rubens de Barros e seu colaboradores. Achamos muito interessante a técnica desenvolvida e que foi empregada nos sete casos estudados. Em nossa experiência, o sucesso no manejo cirúrgico dos pacientes com infecção do esterno pós-operatória depende, basicamente, dos fatores subjacentes à infeção e à precocidade da intervenção. Essa complicação tem sido mais freqüente nos pacientes com síndrome de baixo débito, associada a insuficiência respiratória e complicações neurológicas. São aqueles doentes com intubação endotraqueal prolongada, que não conseguem livrar-se do respirador e que evoluem com complicações de múltiplos órgãos. Nesse grupo especialmente grave de pacientes, ao menor sinal de infecção do esterno, a intervenção deve ser imediata. Temos realizado remoção de fragmentos ósseos, a mais extensa, para deixar-se somente osso com boas condições de vitalidade e sem infecção. Para reconstrução, não sentimos, ainda, necessidade do implante de retalhos miocutâneos. Durante vários anos, utilizamos para a reconstução o emprego de cintas metálicas, de 5 por 12 mm, as quais eram passadas por fora do remanescente do esterno e tracionando-se para a linha média os dois cabos da cinta, fazia-se a aproximação em bloco do plano ósteo-muscular. Após adequadamente posicionada, essa cinta era fixada com um fio de aço, mantendo-se em posição. Mais recentemente, temos feito essa fixação com múltiplos fios de aço, sem problemas. Quando necessário, podemos manter o mediastino sob lavagem com soros e antibióticos. Paralelamente ao tratamento local da complicação, são tomadas as medidas gerais que o caso exigir. Discordamos do fato que a utilização da artéria mamária esquerda possa influir no favorecimento dessa complicação. De dato, dos primeiros 96 casos de utilização de dupla mamária, tivemos apenas um deiscência de esterno, a qual independeu desta dissecção. O emprego de dupla mamária tem sido rotineiro, sem haver qualquer incremento dos casos de infecção do esterno e/ou mediastino. Gostaria de perguntar se o laboratório produtor do material de sutura, supostamente contaminado, foi alertado e se o lote suspeito foi submetido a estudos para comprovar se não houve a possibilidade aventada.

DR. CÉSAR A. CONFORTI
Santos, SP

Primeiramente, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora, em meu nome e no da Santa Casa de Misericórdia de Santos, o privilégio de comentar tão importante trabalho. Em levantamento efetuado em nosso Serviço, pudemos observar os seguintes dados: a partir de julho de 1987, foram realizadas 392 cirurgias, das quais 155 eram de revascularizaçáo do miocárdio isolada, onde tivemos cinco casos (3,2%) de deiscência de esterno tendo sido dissecada a mamária em dois dos casos. Acima de 70 anos, foram revascularizados 16 pacientes e, em apenas um, ocorreu deiscência de esterno por traumatopnéia e este paciente era o único no qual não havia sido dissecada a mamária. Concordamos com o Dr. Rubens, quanto aos fatores que predispõem à ocorrência de infecção de esterno; porém, em nosso levantamento, não encontramos correlação com o fato de haver sido dissedada a mamária, bem como com o fator etário. Tenho convicção de que, dentre os vários fatores relacionados com a deiscência de esterno, o mais importante é o fator mecânico. A abertura e o fechamento, de forma cuidadosa, do tórax tem importância capital na prevenção da complicação. Por outro lado, a pronta intervenção, uma vez constatado qualquer comprometimento com a cicatrização ou instabilidade do osso, melhora em muito os resultados, evitando-se a utilização de técnicas mais agressivas, como a apresentada. Tal abordagem deve ser efetuada sempre com o paciente sob anestesia geral, com sangue disponível para qualquer emergência e, então, após a reabertura, procede-se a amplo debridamento e reavivamento dos bordos. Fecha-se o esterno com reforço de fios de aço dispostos paralelamente aos bordos do esterno, facilitando o apoio dos fios de aço transversais. O tórax é fechado deixando-se sistema de drenagem para irrigação contínua com solução de PVPI. Tal procedimento é mantido por 10 dias, quando, então, retiram-se os drenos. Dessa maneira, temos otbido excelentes resultados porém, não podemos deixar de considerar interessante a técnica descrita para utilização, isto é, nos casos em que, quando necessário, o esterno, cartilagens e mediastino estejam muito comprometidos. Importante para a prevenção também vem a ser o controle da esterilização do material, assim como a limpeza e desinfecção da sala de cirurgia e UTI, o manuseio adequado do paciente por parte dos médicos e enfermagem, tendo-se o cuidado de lavar as mãos antes de qualquer procedimento, a antibióticoprofilaxia empregada, recomendando-se sua utilização somente por 3 dias, para se evitar resistência bacteriana. Encerrando, gostaria de formular as seguintes perguntas: na revisão da literatura que efetuamos, notamos haver duas atitudes quanto à realização do procedimento. Uma em um único tempo, deixando-se a irrigação contínua; outra, deixando-se o fechamento completo para ser realizado após 10 dias. Qual o critério adotado na escolha do procedimento? O que pensa do tratamento em um único tempo?

DR. ROBERTO GOMES DE CARVALHO
Curitiba, PR

Gostaria de cumprimentar o Dr. Barros, pelo tabalho apresentado. Não somente na literatura nacional, como internacional, a mediastinite tem uma pequena incidência. O hospital em que trabalhamos (Clínica de Fraturas e Ortopedia XV, Curiba, PR) é especializado em Ortopedia. E nós, os cirurgiões e ortopedistas, temos muito receio da infecção. Desde o início de nossa experiência, operamos 296 casos com CEC e não tivemos nenhum caso de mediastinite e nem infecção da ferida operatória. Em nossa experiência global na revascularização do miocárdio, tivemos com 113 casos. Em 80%, foi utilizada a artéria mamária, e em 10%, ambas as artérias mamárias. Desde o início do Serviço até agora, o antibiótico foi utilizado de três maneiras: Grupo I (54%), cefalotina e gentamicina por 72 horas; Grupo II (25%), apenas a cefalotina por 72 horas e Grupo III (20%) a cefelotina por apenas 24 horas. Gostaria de perguntar ao Dr. Barros qual a incidência de mediastinite em seu Serviço? Qual o tipo de antibiótico empregado e por quanto tempo? Houve algum caso de pericardite constritiva pelo uso de iodo-povidine?

DR. BARROS
(Encerrando)

Em relação às observações dos colegas que comentaram nosso trabalho, iremos, a seguir, sintetizar as respostas: em nossa casuística, de forma concordante com os dados de literatura, houve nítida relação entre utilização da artéria mamária e infecção óssea, sendo que a mesma era mais intensa do lado da dissecção da mamária. Quanto à pergunta referente ao laboratório, não comunicamos oficialmente a nossa suspeita, uma vez que as culturas dos fios foram sempre negativas. A técnica de irrigação contínua não foi eficaz, em tentativas anteriores, razão pela qual buscamos outras opções. A possibilidade de efetuar o procedimento em um único tempo é atraente e acreditamos que possa, no futuro, ser o método de escolha. A incidência de mediastinite, no nosso Serviço, gira ao redor de 1 % e utilizamos, de rotina, cefalosporina endovenosa por 72 horas, iniciada 12 horas antes do procedimento. Não tivemos nenhum caso de pericardite constrictiva. Talvez porque o período de utilização de iodobovidine tenha sido muito curto. Agradecemos à Comissão Organizadora deste Congresso e aos colegas que enriqueceram nossa apresentação com seus comentários.

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