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ARTIGO ORIGINAL

Relação entre tempo de isquemia e performance pós-operatória no transplante cardíaco

Luís Sérgio FragomeniI; Robert S BonserII; Ulrich StempfleII; Steves W RingII; Michael P KayeII; Stuart W JamiesonII

DOI: 10.1590/S0102-76381989000200002

RESUMO

A presente dificuldade na obtenção de doadores adequados para o transplante cardíaco obriga à necessidade da utilização de órgãos removidos à distância, prolongando, assim, o tempo de isquemia total (TIT). Os efeitos do TIT sobre a função cardíaca no pós-operatório imediato e a necessidade de agentes inotrópicos ainda são controversos, devendo os limites de segurança serem determinados. As manifestações do TIT no índice cardíaco, durante os primeiros três dias pós transplante cardíaco ortotópico (I/C 1-3), o período total do suporte inotrópico (SIT), a dose total/kg de dopamina e dobutamina (D + D/kg), a necessidade inotrópica máxima e picos dos níveis de CPK-MB (CPK-MB) foram medidos em 96 receptores de transplante cardíaco, na Universidade de Minnesota, para determinar a relação destas variáveis com o TIT. O TIT variou entre 61 e 288 minutos (média 171,7, D.P. 51,9). A população foi dividida entre grupos representando intervalos de 30 minutos. Embora os níveis de CPK-MB fossem inferiores nos grupos de TIT menores, não houve diferença nos parâmetros de função cardíaca, tempo de suporte e necessidade inotrópica. Concluímos que tempos de isquemia até cinco horas são bem tolerados e que outros fatores, como função cardíaca do doador previamente à remoção do órgão, ou possível dano isquêmico durante a remoção, são mais importantes na determinação da performance pós-operatória imediata.

ABSTRACT

The current scarcity of satisfactory human heart transplant donors has led to the use of distant procurement of donor organs with prolonged total ischemic times (TIT). The effect of TIT is controversial and is important that the safe limits of TIT are determined. The effect of increasing TIT on cardiac index during the first 3 operative days (CI/1-3), total period of dopamine and dobutamine (D + D/Kg), maximum inotropic requirements and peak CPK-MB levels were assessed in 96 consecutive heart transplant recipients, at the University of Minnesota, to determine the relatiosnhip of these variables to TIT. TIT ranged from 61 to 288 min (mean 171.7 min). The population was divided into groups representing 30 minutes increments of IT. Although reduced levels of peak CPK-MB were evident in the lower TIT groups, cardiac function, support times and inotrope requirements were not different. We conclude that ischemic times of up to 5 hours are well tolerated and that other factors, such as donor heart function prior to harvest and possible ischemic damage during harvest and implantation, are more important determinants of early post-transplant function.
Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTO

Agredecemos aos colegas Jorge Tadeu Reali e Flávio Korb, por terem auxiliado na revisão deste manuscrito.


Discussão

DR. NOEDIR STOLF
São Paulo, SP

Nós queremos comprimentar o Dr. Fragomeni e colaboradores, pelo trabalho e pela escolha do tema, que apresenta grande importância. A literatura sobre o assunto é controversa; ao lado de trabalhos que mostram resultados concordantes com aqueles aqui apresentados, existem outros, como os do grupo de Tucson, no Arizona, os do grupo do Dr. English, em Cambridge, e do próprio registro da Sociedade International de Transplante Cardíaco, que mostram que, à medida em que crescem os tempos de isquemia, aumenta a mortalidade e/ou aumentam as necessidades de drogas inotrópicas, liberação enzimática, ou alterações funcionais e morfológicas. A realidade brasileira, em relação à procura de órgãos, é completamente diferente, por uma série de questões logísticas. Numa avaliação de mais de 90 transplantes, apenas 7,4% eram corações doadores coletados à distância e 7,4%, locais. No Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com 50 transplantes, as figuras se repetem; apenas 10% são de transporte à distância; 74% tinham tempo de isquemia inferior a 90 minutos, 16% tinham entre 90-120 minutos e 10% com tempo superior a 120 minutos. Coincidentemente, o único óbito por falha do enxerto foi do paciente com tempo máximo de isquemia de 4 horas. Nós procuramos avaliar a influência do tempo de isquemia no coração doador. Verificamos que a liberação de CKMB foi maior após 120 minutos, porém, nesses valores, influíram três pacientes: um com falha do enxerto e dois com parada cardíaca, de causa respiratória. O índice cardíaco não guardou relação com o tempo de isquemia. O tempo de uso inotrópico, embora maior após 120 minutos, não foi estatisticamente significativo. Finalmente, o desempenho do ventrículo direito, avaliado através da ecocardiografia, não mostou, também, relação com o tempo de isquemia. Eu perguntaria se o Dr. Fragomeni tem informações sobre o estado hemodinâmico pré-operatório e qual sua influência na evolução pós-operatória. Perguntaria, também, a que ele atribui índices cardíacos tão altos no período pós-operatório imediato. Em conclusão, nossos dados e nossa casuística limitada com tempos de isquemia menores não permitem uma opinião firme, a literatura é controversa e são necessários estudos como este, para esclarecer o assunto.

DR. CARLOS FIGUEROA
Belo Horizonte, MG

Inicialmente, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso, pelo honroso convite para comentar o trabalho do Dr. Fragomeni. Como todos sabemos, o transplante de coração é, hoje, aceito como uma terapêutica extremamente eficaz no tratamento da doença cardíaca terminal. No livro recentemente editado pelo nosso mestre, Prof. Zerbini, podemos observar o drama que a equipe médica viveu pela obtenção do coração do doador. Na atualidade, ainda vivemos a mesma situação, evidentemente numa proporção maior, já que surgiram vários centros de transplante no nosso país. Quais as razões dessa dificuldade para a obtenção de doadores? 1) Falta uma nova lei definitiva no nosso país que facilite a obtenção de órgãos; 2) Apoio financeiro para o programa de transplante de coração é inexistente por parte da Previdência, tanto para as equipes médicas, como para os hospitais. É louvável que a iniciativa de profissionais e instituições privadas que desenvolvem o programa de transplante de coração no Brasil. Como desenvolver a obtenção de órgãos à distância, sem os elevados recursos necessários? 3) A crença religiosa, os costumes e a falta de conscientização do nosso povo dificultam as doações de órgãos. Finalmente, gostaria de parabenizar o Dr. Fragomeni, pela brilhante apresentação deste excelente trabalho, assim como pelos resultados que mostram, de maneira clara e indiscutível, a viabilidade de obtenção de órgãos à distância, para transplantes cardíacos.

DR. FRAGOMENI
(Encerrando)

Quero agradecer aos Drs. Noedir e Figueroa, pelos comentários, que valorizaram nosso trabalho. Quanto às perguntas feitas, posso informar o seguinte: o estado hemodinâmico dos receptores do coração transplantado e a evolução pós-operatória (100 pacientes) eram os seguintes: cinco pacientes estavam com suporte mecânico (sem óbitos); 30 encontravam-se na U.T.I., com administração de drogas inotrópicas (houve um óbito); 11 permaneciam em ambiente hospitalar (ocorreu um óbito) e 54 estavam no domicílio (três óbitos). Quanto à pergunta sobre a que atribuímos índices cardíacos tão elevados no pós-operatório imediato, a observação criteriosa dos quesitos para aceitação dos doadores tem participação importante nesses bons resultados. Tamém fazem parte desta estratégia uma proteção miocárdica adequada e um manejo clínico criterioso com os inotrópicos no pós-operatório imediato. Era o que eu tinha a dizer. Muito obrigado.

REFERÊNCIAS

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3. FRAGOMENI, L. S. & KAYE, M. P. - The Registry of the International Society of Heart Transplantation: Fifth Official Report - 1988. J. Heart Transpl., 7: 249-253, 1988.

4. JAMIESON, S. W. - Transplantation. In: DUDLEY, H. & CARTER, D. C. (eds.). Operative surgery, cardiac surgery: heart transplantation. St. Louis, The C. V. Mosby Company, 1986. p. 584-593.

5. THOMAS, F. T.; SZENTPERY, S. S.; MAMMANA, R. E.; WOLFGANG, T. C.; LOWER, R. R. - Long distance transportation of human hearts for transplantation. Ann. Thorac. Surg., 26: 344-350, 1978. [MedLine]

6. WATSON, D. C.; REITZ, B. A.; BAUMGARTNER, W. A.; RANEY, A. A.; OYER, P. E.; STINSON, E. B.; SHUMWAY, N. E. - Distant heart procurement for transplantation. Surgery, 86: 56-59, 1979. [MedLine]

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