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Discussão

DR. MAURO ARRUDA
Recife, PE

Inicialmente, quero agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso a oportunidade que me dá de comentar o trabalho do Dr. Renato Kalil, a quem cumprimento, e à sua equipe, pela excelência da apresentação. Recentemente, revimos, em nosso Serviço, 38 pacientes portadores de aneurisma da aorta; neste grupo, havia 16 aneurismas localizados na aorta ascendente; 9 eram representados por ectasia anular aórtica e 7, dissecções, sendo 4 do tipo 1 e 3 do tipo 2; nestes pacientes com dissecções, foi, sempre, feita a correção da delaminação, interposição de enxerto tubular de Dacron e correção da delaminação, interposição de enxerto tubular de Dacron e correção da disfunção da valva; nos 9 pacientes portadores de ectasia anular aórtica, em 5 a correção foi feita implantando-se, em separado, uma prótese metálica tipo Starr-Edwards e um enxerto tubular de Dacron; em um outro paciente, a correção foi feita implantando-se uma prótese biológica de dura-máter, ressecção da zona extasiada e anastomose término-terminal da aorta. A técnica preconizada por Bentall-De Bono foi por nós realizada em 3 pacientes, 2 deles com boa evolução clínica e 1 terceiro que evoluiu para o óbito, tendo contribuído para esse óbito a distorção dos óstios coronarianos, sangramento após repetidas manobras para o seu alinhamento, revascularização dos troncos coronarianos com pontes de veia safena, resultando, daí, um prolongado tempo de perfusão, sangramento irreversível e óbito; a literatura está pontilhada de críticas a ambos os métodos; é referido que a operação de Bentall-De Bono favorece a distorção dos óstios coronarianos, que o tempo de perfusão é maior em função do maior número de anastomoses, que favorece a hemorragia, que favorece o escape paravalvar e paratubular, que favorece a formação de pseudo-aneurismas; por outro lado, críticas também são feitas à conduta do implante valvar e prótese tubular em separado, mais veementemente porque muito de tecido aórtico doente é preservado; curiosamente, nesta pequena série, a única registrada foi em um paciente que é comparado a 2 casos apresentados aqui; foi num paciente em que nós não escolhemos bem a prótese utilizada; a prótese escolhida foi uma válvula de duramáter, que, depois de 3 anos de implante, apresentou rotura do tecido com insuficiência aórtica e justamente num paciente em que nós havíamos ressecado a porção ectasiada da aorta e feito a anastomose terminal; a reoperação foi realizada sem problemas. Das complicações descritas no trabalho do Renato, eu vejo, pelo que está descrito como complicações da técnica de Bentall-De Bono, que apenas o caso de número 5 se enquadra nessa gama de complicações; os demais apresentados foram todos de complicações inerentes à cirurgia cardíaca de um modo geral, referentes à escolha da prótese, à infecção; por esta razão, numa série tão bonita de casos operados e por ter apresentado apenas 1 caso de complicações, que se enquadrou dentro das complicações da técnica que o Renato escolheu, é que eu gostaria de voltar a cumprimentá-lo, pela excelência de seu trabalho. Muito obrigado.

DR. HENRIQUE MURAD
Rio de Janeiro, RJ

Eu gostaria, inicialmente, de agradecer a oportunidade de comentar este trabalho e, também, de parabenizar o Dr. Renato Kalil e o grupo de cardiologistas do Rio Grande do Sul, não só pelo magnífico trabalho apresentado, como também pelos resultados. As complicações da técnica de Bentall-De Bono têm, cada vez mais, aparecido na literatura e o que mais se tem receio é o implante das coronárias; entretanto, apenas 1 caso mostrou alguma alteração nas coronárias, tardiamente; os demais casos referidos pelo Dr. Mauro Arruda foram por infecção, ou problemas de prótese. O Dr. Kalil advoga que nós passemos a usar prótese metálica e nós temos o problema ao contrário; a nossa experiência é de cerca de 28 casos globais de pacientes com aneurisma de aorta ascendente, seja por dissecção, ou por ectasia ânulo-aórtica e nós temos o problema ao contrário; o paciente hipertenso em que trata de dissecção ânuloaórtica; e tivemos casos de hemorragia cerebral tardia com o uso de anticoagulantes; então, também tivemos o uso da prótese metálica e, recentemente, passamos a usar as válvulas biológicas, na tentativa de não empregar anticoagulante nesses grupos de maior risco. (Slide) Então, a pergunta que existe, hoje, é se a cirurgia ideal seria, realmente, a de Bentall-De Bono para essas situações, ou fazer a cirurgia que foi proposta pelo Dr. With e, depois, popularizada pelo Dr. Craig Miller, para os pacientes com dissecções aórticas, ou com ectasia ânulo-aórtica, e que os óstios coronarianos não fossem muito deslocados (slide), em que se deixam lingüetas onde ficam as coronárias e a ressecção aórtica é feita o mais baixo possível, praticamente perto do nível do anel aórtico; deste modo, se resseca o tecido doente e se faz o implante da prótese ao nível das artérias coronárias. (Slide) Foi o que fizemos neste doente; foi quando conseguimos ter os melhores resultados imediatos e tardios em pacientes com dissecções aórticas agudas e, também, em casos de ectasia ânulo-aórtica, onde se resseca o aneurisma até o nível da valva aórtica, preservando os óstios coronarianos, (slide) de tal modo que a prótese é implantada perto do anel aórtico e o óstio coronariano é mantido. Nós acreditamos que, talvez, possamos evitar, assim, os problemas trazidos com os óstios coronarianos, que tem sido muito descrito após a cirurgia de Bentall-De Bono. Gostaríamos, finalmente, de parabenizar o grupo do Rio Grande do Sul.

DR. NILZO RIBEIRO
Salvador, BA

Eu tenho a impressão de que grande número de complicações dessa cirurgia está na decorrência direta da linha de sutura do tubo do anel aórtico. (Slide) Os senhores reparem o seguinte: se nós deixarmos esta protuberância onde sai o óstio coronariano, é evidente que esta área de sutura será uma área problemática, difícil de co-habitar isto corretamente com o tubo; então, o que nós fizemos nos nossos 2 últimos doentes - onde não tivemos nenhum sangramento, ficou uma sutura absolutamente estanque - colocamos o paciente em extracorpórea, levamos a ressecção da aorta até próximo do anel, desinserimos os óstios coronarianos, tanto o direito quanto o esquerdo, não ressecamos as válvulas aórticas, deixamos a válvula íntegra, pegamos um fio ancorado em feltro e entramos para a luz da aorta e, na saída, pegamos, novamente, a válvula aórtica; então, ficamos com um primeiro tecido, que era a parede da aorta, conjuntamente com o anel aórtico, pegamos a válvula da aorta e, agora, ficamos com as agulhas pelo lado de fora, pegamos este tubo, não fizemos tubo valvulado; tínhamos a prótese destacada, inteiramente solta do tubo e, agora, com estas agulhas que estavam colocadas pelo lado de fora, passamos, primeiro, no bordelete da prótese e, a seguir, no tubo, de tal maneira que, quando aproximamos este tubo, agora valvulado, contra o anel aórtico, tínhamos os seguintes planos, de fora para dentro: a plaquinha de feltro, a parede da aorta, o anel aórtico, a válvula, o bordelete da prótese e a parede do tubo. Se nós nos recordarmos da apresentação do Dr. Kalil, a maioria dos problemas ocorreu a partir desta linha de sutura e, como nós temos conhecimento de que o grande problema desta cirurgia é a hemorragia que se pode estabelecer ao nível da sutura junto ao nível aórtico, aí reside o grande problema, o maior número de complicações dessa cirurgia; uma outra coisa que nós não fazemos, e me dá a impressão de que deve ser uma coisa coerente, é envolver o tubo com a aorta, porque isto pode, no pós-operatório imediato, não permitir sangramento, mas permitir que, num pós-operatório mais tardio, o sangramento que ficou mascarado pelo envolvimento com a parede da aorta, dê esse tipo de problema apresentado pelo Dr. Kalil. Muito obrigado.

DR. RENATO KALIL
(Encerrando)

Agradeço os comentários dos Drs. Mauro Arruda, Henrique Murad e Nilzo Ribeiro. Procurando responder a todos, conjuntamente, gostaria de dizer que o título do nosso trabalho é "Reoperações por complicações após cirurgia de Bentall-De Bono"; pretendemos, com isto, apresentar casos de reoperações e não casos de complicações, como, talvez, tenha parecido. Achamos, ainda, apesar de se saber que existem outras técnicas, que esta de Bentall-De Bono, para este problema, é mais simples, mais rápida e mais completa para a correção deste defeito. Para resolver o problema do hematoma que se forma e foi, sobretudo, salientado pelo Dr. Nilzo, existe a técnica da anastomose aorta com átrio direito, proposta na França, que tem sido usada, também, por alguns outros autores; nós nunca a utilizamos, mas talvez seja um recurso viável. Apenas, para finalizar, quero dizer que, em alguns casos, em situações especiais em que se pode usar a válvula biológica, nós temos, atualmente, utilizado o tubo preparado no I.M.C., de pericárdio bovino, pelo resultado imediato muito mais fácil e mais adequado, com melhor hemostasia, restando, apenas, o óbice dele conter uma prótese biológica. Muito obrigado.