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Discussão

DR. B. GIBSON F. COSTA
Salvador, BA

As reoperações das próteses valvulares têm sido uma constante, nos Serviços de cirurgia cardíaca, assim como um desafio à tecnologia, a clínicos e cirurgiões. Quando nos propomos a implantar uma prótese, já sabemos que, mais cedo ou mais tarde, essa mesma prótese será substituída, frente às lesões apresentadas. Sabemos de longa data, que foi possível substituir as valvas cardíacas naturais em disfunção, por válvulas cardíacas artificiais mecânicas e biológicas. A substituição valvar se consagrou entre os cardiologistas como eficiente processo terapêutico cirúrgico e, em si, constitui cerca de 1/3 das casuísticas, só perdendo para os processos de revascularização do miocárdio. Os resultados são sempre favoráveis, uma vez que melhora as condições hemodinâmicas e prolonga a vida do paciente, principalmente nos casos com boa contratilidade ventricular. Falar de próteses valvulares seria falar de um complexo problema e, apesar do avanço dentro do campo da tecnologia, com respeito à feitura da prótese, a qualidade do material que compõe a prótese, a durabilidade, o funcionamento, assim como os meios de conservação, estes substitutos ainda constituem um assunto polêmico, onde se sobressaem a resistência, o desempenho funcional e as inúmeras complicações, que levam os enfermos às substituições (trocas e retrocas). Nenhuma prótese confeccionada até a presente data tem-se mostrado livre, seja a curto ou a longo prazo, de uma série de complicações, tais como: a degeneração tecidual, a trombose, a fibrose, a proliferação do tecido endotelial, a retração-rigidez do tecido e a calcificação, que se associam entre si, modificando a dinâmica da unidade móvel da prótese (bola, disco ou cúspides). Todas as próteses, tanto mecânicas como biológicas, atuam dentro de um mesmo princípio hemodinâmico e nenhuma foge à regra de ser substituída dentro de um período de tempo que, excepcionalmente, ultrapassa a 10 ou 12 anos. Em princípio, todas as próteses empregadas são rígidas, mesmo aquelas que têm como base de sustentação (suporte) um simples anel, como, por exemplo, a prótese de Hancock, de flexibilidade muito reduzida que, em sua função, não corresponde à dinâmica orificial natural, que, por sua vez, é dependente da ação da própria musculatura miocárdica paravalvar, que, assim, rege o mecanismo de abertura e fechamento do aparelho valvar. Todas as próteses utilizadas, nos dias atuais, são parcialmente inertes, tendo apenas, como elemento móvel, a bola, o disco e as cúspides, ficando os demais componentes em stado de franca imobilidade (suporte de sustentação). Toda esta exposição, que afirma condiçõs já conhecidas com relação às próteses, tão cedo não se modificará, até que tenhamos uma prótese dinâmica em seu todo, que, possivelmente, fará desaparecer todas as complicações que têm levado os enfermos às trocas e retrocas. No presente trabalho, observamos que, em posição mitral, 6 enfermos foram submetidos a terceira troca valvular, sem óbito; em posição aórtica, 9 enfermos foram, também, submetidos a terceira troca valvular, apenas com 1 óbito. Esta afirmação vem provar, mais uma vez, que carecemos de uma prótese ideal e que nos ofereça alta confiabilidade em sua duração e funcionamento. Seria, então, aquele prótese que se mantivesse dinâmica e jamais contraísse complicações. Frente a estes problemas, quero crer que os autores farão a quarta troca valvular e as lesões a serem encontadas serão idênticas àquelas que foram observadas quando das trocas anteriores. Atualmente, não há por onde fugir a esta determinação, mesmo que se tenha o máximo de cuidado na escolha da prótese e nas instruções no preparo da mesma, ao ser implantada. As complicações às quais se referem são relativamente freqüentes, nesses tipos de cirurgia. A curva atuarial aqui apresentada, em enfermos aórticos e mitrais, respectivamente, 89% e 82%, está dentro dos padrões aceitáveis e não poderia ser melhor. Quem quer que seja, ao elaborar um trabalho dentro deste contexto, provavelmente dirá o mesmo e que se encontra inserido no presente trabalho. O meu ponto de vista é fazer, aqui, um comentário simples e construtivo e, em hipótese alguma, trazer um trabalho em paralelo, a fim de mostrar experiência, que, por certo, demonstraria dados praticamente idênticos a esses aqui apresentados. O enfermo e o cirurgião pagam um grande tributo por terem que usar válvulas cardíacas artificiais parcialmente dinâmicas. O presente trabalho é muito bom e sério, uma vez que nele nada existe que permita uma análise crítica contundente. A segurança deste trabalho, dentro do campo da técnica operatória, da proteção miocárdica e dos cuidados de um pós-operatório bem orientado, diz bem de melhores condições aos enfermos e maior sobrevida. Meus cumprimentos aos autores.

DR. MÁRIO DE ABREU
(Encerrando)

Agradecemos as palavras do Dr. Gibson e concordamos que o número de reoperações de próteses valvulares, atualmente, é grande, devido aos vários problemas existentes com as mesmas. Sem dúvida, nos próximos anos, teremos que nos defrontar muitas vezes com esta situação e acreditamos que o aprimoramento da técnica operatória, da proteção miocárdica e dos cuidados pósoperatórios certamente permitirão a obtenção e resultados cada vez melhores.