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Discussão

DR. NEI ANTÔNIO REY
Porto Alegre, RS

Gostaríamos de agradecer, à Comissão Organizadora, a honra de podermos comentar táo importante trabalho, e aos autres, pelo excelente material. Em primeiro lugar, desejamos enfatizar a importância do tema. Para isto, vamos nos valer de trabalho do mesmo grupo, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia de outubro de 1983, no qual o percentual de reoperações foi de 2,4%. Este número, no presente trabalho, já sobe para 10,5%. Vemos, então, a importância crescente deste tema. Este percentual de reoperação pode ser mais alto, como o da Cleveland Clinic, que, no ano de 1986, atinge 14%, ou mais baixo, como o do Hospital Nossa Senhora da Conceição, no qual trabalhamos, e que, para 1986, foi de 6,25. O mais importante é tomarmos ciência de que, embora a mais moderna técnica e tática cirúrgicas hoje utilizadas para os doentes que estão sendo, agora, submetidos à revascularização do miocárdio, espera-se que 7% sofram reoperações, nos próximos 10 anos. Analisando os números do trabalho agora apresentado, verificamos que 17% dos pacientes tiveram uma artéria tratada e 47%, duas. Juntos, somam 64% de pacientes que tiveram uma ou duas artérias tratadas. Por outro lado, 96% foram revascularizados previamente com veia safena e somente 4% com o uso de artéria mamária interna (AMI). A tendência de revasculizar poucas artérias e a não utilização da AMI foi uma tendência do passado, quando esses pacientes foram operados. Hoje, sabemos que estes fatores predispõem os pacientes à reoperação, o que o presente trabalho ajudou a demonstrar. A tendência atual da cirurgia de coronária é de que os pacientes tenham revascularizadas várias artérias, de que se faça revascularização completa e de que se usem as artérias mamárias, o que deverá reduzir o número de candidatos à reoperaão. Analisando o tempo médio de reoperação, que, no presente caso, foi de 7,1 anos, vê-se que foi importante a aterosclerose, determinando lesão nos enxertos, ou no leito nativo das artérias, como agente principal e determinante das reoperações. Isto faz com que um número maior de pacientes seja portador de lesão do tronco da coronária esquerda (LTCE), idade avançada e má função ventricular esquerda. Dentro desta contingência, acredito que a mortalidade de 9% apresentada seja perfeitamente aceitável. Ainda sobre o intervalo entre a primeira cirurgia e a reoperação, com o maior uso da AMI, este deverá ser maior, nas futuras séries. Uma outra conclusão, a de que a HAS foi significativa nos casos reoperados, nós a atribuímos, também, ao menor emprego da AMI, já que os chamados fatores de risco: colesterol alto, fumo e HAS não costumam influir nos pacientes revasculrizados com a AMI. A esternotomia prévia não tem sido causa de lesão da AMI; esta pode ser dissecada e seu uso é recomendável nas reoperações. Concluindo, queremos ressaltar que o uso da AMI e a revascularização completa são os fatores que mais influem para diminuiro número de reoperações.

DR. IBRAIM PINTO
(Encerrando)

Agradecemos o comentário do Dr. Nei Rey, com o qual estamos de pleno acordo, Todos os Serviços que se têm dedicado à revascularização do miocárdio têm observado um amento crescente no número de reoperações. Esse aumento deve-se à progressão da aterosclerose coronária, e não a problemas de técnica cirúrgica. Por isso, a reintervenção costuma, na maioria dos casos, ser tardia. As artérias mamárias empregadas na revascularização miocárdica são bem mais resistentes do que as pontes de veia safena. Este fato, aliado à possibilidade de se revascularizar o território das artérias coronária direita e circunflexa, ampliou a indicação do emprego dessa técnica. Atualmente, em mais da metade dos pacientes operados no Serviço, tem-se empregado pelo menos uma artéria mamária. Gostaríamos, ainda, de enfatizar que alguns estudos realizados já demonstraram que o controle dos fatores de risco, principalmente o colesterol, o tabagismo e a hipertensão arterial, é capaz de reduzir o número de obstruções de pontes de safena.