Article

lock Open Access lock Peer-Reviewed

4

Views

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico do abscesso aórtico com descontinuidade ventrículo esquerdo-aorta em endocardite infecciosa

Antoninho Sanfins ArnoniI; Hélio Carlos Brandão Falcão; João Bosco de OliveiraII; Jarbas J DinkhuysenI; Camilo Abdulmassih NetoI; Paulo ChaccurIII; Adib D JateneIII; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Paulo P PaulistaI

DOI: 10.1590/S0102-76381987000100006

RESUMO

A endocardite infecciosa é uma complicação séria, em pacientes portadores de valvopatias, e, algumas vezes, apresenta dificuldades técnicas para sua correção. Uma dessas situações diz respeito a disfunções de próteses colocadas em posição aórtica, ou de valvas naturais aórticas, em que a endocardite leva à descontinuidade entre o ventrículo esquerdo e a aorta, por comprometimento da continuidade mitroaórtica, ou do septo muscular. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, operamos 3 pacientes, nos quais havia abscesso em fundo cego, mas provocando grande separação entre o ventrículo esquerdo e a aorta e nos quais a fixação da prótese não poderia ser feita pelas técnicas habituais, nem pela suspensão do folheto anterior da mitral. Nesses casos, reconstruímos a continuidade entre o ventrículo esquerdo e a aorta, empregando retalho de pericárdio bovino e fixando a prótese, em parte, no anel valvar ainda preservado e, em parte, em um anel criado pelos pontos passados no pericárdio implantado. Um desses pacientes faleceu com 26 dias de pós-operatório, por embolia pulmonar, e com a prótese normal. Os 2 outros receberam alta e estão assintomáticos, com 14 e 4 meses de evolução. O último tem discreto refluxo aórtico, ao ecocardiograma.

ABSTRACT

Infectious endocarditis is a serious complication in patients with valve diseases and sometimes presents technical difficulties for its treatment. One of those situations concerns prosthesis dysfunctions placed in aortic position or of natural aortic valves, in which endocarditis causes partial descontinuity between the left ventricle and the aorta by the lesion of the continuity of the mitral-aortic or of the muscular septum. In the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia we operated three patients with closed abscesses but with a great separation between the left ventricle and the aorta in which the fixation of the prosthesis couldn't be done by the usual technique nor by the suspension of the anterior mitral leaflet. We reestablished continuity between the left ventricle and the aorta using a patch of bovine paricardium and attaching part of the prosthesis to the preserved valvar ring and the other part in a ring created by the mattress sutures passed in the implanted pericardium. One patient died with 26 days post-surgery due to pulmonary emboly. The other two were discharged and are without symptoms at 14 and 4 months of evolution. The last one has a slight aortic reflux.
Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. ANTÔNIO PRADO FORTUNA
Campinas, SP

Desejamos cumprimentar os autores do presente trabalho, pela elegante apresentação e contribuição que trazem ao tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa quando há erosão ou disruptura da membrana aórtico-mitral. Iniciamente, gostaríamos de fazer alguns comentários de ordem anatômica: (slide 1) A membrana aórtico-mitral compreende, em seu conjunto, o anel aórtico; o trígono fibroso esquerdo; o trígono fibroso direito com o tendão de Todaro; o trígono intervatvar e as cúspides da valva atrioventricular esquerda. A endocardite infecciosa pode comprometer toda a membrana aórtico-mitral, mas, na maioria das vezes, fica limitada a região das cúspides aórticas não coronariana, coronariana direita e esquerdas aquém dos óstios coronários (slide 2). Nos 2 últimos casos apresentados pelos autores, o processo se estendeu ao trígono intervalvar, o que ocasionou a descontinuidade aórtico-mitral (slide 3). A técnica proposta compreendeu o "levantamento da valva mitral", por meio de pontos separados, fechando com um retalho duplo de pericárdio bovino a área abcedada, sendo a inserção da prótese apoiada nesse mesmo retalho. Nós tivemos, em uma oportunidade, situação semelhante, na qual fechamos, em primeiro lugar, a área abcedada, com pontos separados ancorados em Teflon e, a seguir, fixamos a prótese com outros tantos fios ancorados em Teflon, nessa região, passados de fora para dentro, transfixando a parede aórtica, a uma altura ligeiramente superior ao plano natural de inserção das cúspides aórticas (slide 4). Esta técnica requer a mobilização da reflexão dos átrios sobre a parede aórtica. A técnica proposta pelos autores representa, sem dúvida, uma valiosa contribuição, que, estou certo, todos teremos em mente, da próxima vez em que nos depararmos com este tipo de complicação.

DR. ARNONI
(Encerrando)

Agradeço as considerações do Dr. Fortuna e, como conclusão, gostaria de dizer que acreditamos que a técnica que ora apresentamos nos parece uma boa opção para o tratamento cirúrgico da descontinuidade ventrículo esquerdo-aorta, nos casos de endocardite, e vamos acompanhar a evolução dos pacientes operados, para termos uma definição de como o retalho empregado se comportará com o passar dos anos. Obrigado.

REFERÊNCIAS

1. ARNETT, E. N. & ROBERTS, W. C. - Valve ring abscess in active infective endocardites. Circulation, 54 (1): 140-145, 1976. [MedLine]

2. ASLIP, S. G.; BLACKSTONE, E. H.; KIRKLIN, J. W.; COBBS, C. G. - Indications for cardiac surgery in patients with active infective endocardites. Am. J. Med., 78 (Supl. 6B); 138-148, 1985. [MedLine]

3. BAILEY, W. W.; IVEY, T. D.; MILLER, D. W. - Dacron patch closure of aortic annulus mycotic aneurysms. Circulation, 66 (Supl. 1): 127-129, 1982.

4. BOYD, A. D.; SPENCER, F. C.; ISOM, O. W.; CUNNINGHAM, J. N.; REED, G. E.; ACINAPURA, A. J.; TICE, D. A. - Infective endocarditis: an analysis of 54 surgically treated patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 73 (1): 23-29, 1977.

5. BUCKLEY, M. J.; MUNDTH, E. D.; DAGGETT, W. M.; AUSTEN, G. - Surgical management of the complications of sepsis, involving the aortic valve, aortic root and ascending aorta. Ann. Thorac. Surg., 12 (4) 391-399, 1971. [MedLine]

6. CUKINGNAN, R. A.; CAREY, J. S.; WITTING, J. H.; CIMOCHOWSKY, G. E. - Early replacement in active infective endocarditis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 85 (2): 163-173, 1983. [MedLine]

7. DANIELSON, G. K.; TITUS, J. L.; DUSHANE, J. W. - Sucessful treatment of aortic valve endocarditis and aortic root abscess by insertion of prosthetic valve in ascending aorta and placement of bypass grafts to coronary arteries. J. Thorac. Cardiovasc Surg., 67 (3): 443-449, 1974. [MedLine]

8. DIAS, A. R.; GRINBERG, M.; MANSUR, A.; POMERANTZEFF, P. M. A.; VERGINELLI, G.; ZERBINI, E. J.; JATENE, A. D. - Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa na fase ativa da doença. Arq. Bras. Cardiol., 47 (4): 275-278, 1986. [MedLine]

9. DONALDSON, R. M. & ROSS, D. M. - Homograft aortic root replacement for complicated prosthetic valve endocarditis. Circulation, 70 (Supl. 1): 178-181, 1984.

10. FALUDI, A. A.; ASSEF, J. E.; BATLOUNI, M.; GUTPARAKIS, V. L. M.; STORTI, C. - Tratamento cirúrgico na fase aguda da endocardite infecciosa. Arq. Bras. Cardiol., 44 (2): 93-96, 1985. [MedLine]

11. FRANTZ, P. T.; MURRAY, G. F.; WILCOX, B. R. - Surgical management of left ventricular-aortic descontinuity complicating bacterial endocarditis. Ann. Thorac. Surg., 29 (1): 1-7, 1980. [MedLine]

12. HATCHER, C. R.; SYMBAS, P. N.; LOGAN, W. D.; MANSOUR, K. A.; ABBOTT, O. A. - Surgical management of complications of bacterial endocarditis. Ann. Surg., 173 (6): 1045-1052, 1971. [MedLine]

13. LERNER, P. L. & WEINSTEIN, L. - Infective endocarditis in antibiotic era. N. Eng. J. Med., 274 (5): 259-266, 1966.

14. LOIRE, R.; MADONNA, O.; TABIB, A. - Les abcès cardiaques dans l'endocardite infectieuse. Arch. Mal. Coeur, 8 (5): 1216-1222, 1985.

15. OLINGER, G. & MALONEY, J. V. - Repair of left ventricular-aortic discontinuity complicating endocarditis from aortic valve prosthesis. Ann. Thorac. Surg., 23 (6): 576-577, 1977. [MedLine]

16. PATON, B. & VOGEL, J. H. K. - Valve replacement: the first quarter century, J. Am. Coll. Cardiol., 6 (4): 897-898, 1985. [MedLine]

17. RABELO, R. C.; SOUZA, L. S. S.; MARINO, R. L.; MARINO, M. A.; RABELO, W.; BERNARDES, R. C.; STEHLING, A. P.; CAMPOS, J. B. - Tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa na fase de estado da doença. Arq. Bras. Cardiol., 39 (4): 235-239, 1982. [MedLine]

18. REITZ, B. A.; STINSON, E. B.; WATSON, D. C.; BAUMGARTNER, W. A.; JAMIESON, S. W. - Translocation of the aortic valve for prosthetic valve endocarditis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 81 (2): 212-218, 1981. [MedLine]

19. ROBERTS, W. C. - The silver anniversary of cardiac valve replacement. Am. J. Cardiol., 56 (7): 503-506, 1985. [MedLine]

20. RUMISEK, J. D.; BERRY, W. R.; BARRY, M. J.; CLARKE, J. S. - Transseptal control of difficult aortic annulus. Ann. Thorac. Surg., 39 (4): 385-386, 1985. [MedLine]

21. SYMBAS, P. N.; VLASIS, S. E.; ZACHAROPOULOS, L.; LUTZ, J. F. - Acute endocarditis: surgical treatment of aortic regurgitation and aortic-left ventricular discontinuity. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 84 (2): 291-296, 1982. [MedLine]

22. UTLEY, J. R. & MILLS, J. - Annular erosion and pericarditis: complications of endocarditis of the aortic roots. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 64 (1): 76-81, 1972. [MedLine]

23. VanHOOSER, D. V.; JOHNSON, R. G.; HEIN, R. A.; ELKINS, R. - Sucessful management of aortic valve endocarditis with associated periannular abscess and aneurysm. Ann. Thorac. Surg., 42 (2): 148-151, 1986. [MedLine]

24. WALLACE, A. G.; YOUNG Jr., W. G.; OSTERHOUT, S. - Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement Circulation, 31 (3): 450-433, 1965.

CCBY All scientific articles published at bjcvs.org are licensed under a Creative Commons license

Indexes

All rights reserved 2017 / © 2020 Brazilian Society of Cardiovascular Surgery DEVELOPMENT BY