INTRODUÇÃO

Os pacientes encaminhados para operação cardíaca podem apresentar-se com fibrilação atrial (FA) no pré-operatório. Essa taquiarritmia, quando não tratada, pode diminuir a sobrevida e aumentar o risco de eventos neurológicos [1,2].

O tratamento operatório que se mostrou eficaz no restabelecimento do ritmo sinusal foi descrito por Cox et al., em 1991, na operação chamada de "Cox-Maze (labirinto)"[3]. Esta operação consiste na realização de múltiplas incisões e suturas atriais, com o objetivo de bloquear os circuitos de reentrada envolvidos na manutenção da FA.

Apesar da eficiência desta técnica, a sua utilização não foi amplamente difundida, por aumentar o tempo de circulação extracorpórea e pelo maior risco de sangramento, devido às várias incisões e suturas realizadas. Assim, foram desenvolvidas modificações no tratamento operatório da FA, com a utilização de técnicas menos invasivas, redução no número de linhas de secção e sutura atriais e, principalmente, com a aplicação de fontes de energia no endocárdio atrial. O objetivo dessas aplicações é produzir lesões transmurais, capazes de bloquear a condução desordenada dos estímulos elétricos [4].

Entre as alternativas para o tratamento operatório da FA destaca-se a ablação por radiofreqüência, que é uma corrente elétrica alternada, com a mesma freqüência das ondas de rádio. Sua aplicação está associada à irrigação contínua com solução salina da ponta do eletrodo, para resfriar a interface com o tecido atrial e diminuir a possibilidade de lesões iatrogênicas de órgãos ou tecidos vizinhos [5].

O objetivo deste trabalho é avaliar a efetividade da ablação operatória da FA pelo uso da radiofreqüência, aplicada apenas no endocárdio do átrio esquerdo, para manutenção do ritmo sinusal a curto e médio prazo.


MÉTODOS

Entre setembro de 2003 e setembro de 2005, 15 pacientes portadores de valvopatia mitral associada a FA crônica, com indicação operatória, foram submetidos a ablação intra-operatória da arritmia pelo uso de radiofreqüência, além da plastia ou troca valvar mitral. O critério para a realização de ablação por radiofreqüência foi o diagnóstico de FA crônica permanente, com pelo menos 12 meses de duração. Foram excluídos os portadores de doença valvar mitral infecciosa ativa, pacientes com indicação de operação cardíaca de emergência e/ou na indisponibilidade do dispositivo de radiofreqüência.

O grupo foi constituído de 10 (66,7%) pacientes do sexo feminino, com idades variando de 28 a 59 anos (média de 46,33 ± 9,54 anos). Em relação à valvopatia mitral, em 12 (80%) casos eram de etiologia reumática e em três (20%), degenerativa. O diâmetro do átrio esquerdo obtido pelo ecocardiograma transtorácico variou de 48 a 71 mm (56,66 ± 6,77 mm).

Todos os pacientes apresentavam sinais e sintomas congestivos, apesar do tratamento clínico otimizado, sendo que no pré-operatório imediato, 58% encontravam-se em classe funcional (CF) II e 42% em CF III, pela classificação da New York Heart Association (NYHA). O tempo médio de seguimento após a operação foi de 12,16 ± 10,89 meses.

Os pacientes concordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento informado.

Técnica operatória

A operação iniciava-se com monitorização hemodinâmica pela medida da pressão arterial média, pressão venosa central e débito urinário, além de monitorização respiratória com oximetria de pulso.

A operação era realizada de maneira habitual, a via de acesso foi esternotomia mediana, com canulação aórtica e da veia cava superior e inferior pelo átrio direito após heparinização sistêmica (4 mg/kg), com hipotermia moderada a 32ºC.

Como método de proteção miocárdica foi utilizada a cardioplegia sanguínea anterógrada hipotérmica (aproximadamente a 18ºC), com acréscimo de potássio (15 mEq/L) na indução. Nas doses subseqüentes, em intervalos de 15 minutos, foi administrado o sangue do perfusato a 32ºC, sem adição de nenhuma outra substância.

A abordagem da valva mitral era feita por atriotomia longitudinal esquerda ou transseptal, de acordo com o diâmetro do átrio esquerdo, com plastia ou troca valvar mitral.

A seguir, realizava-se a aplicação da radiofreqüência no endocárdio do átrio esquerdo, com isolamento das veias pulmonares, além de três incisões adicionais: uma que se iniciava no apêndice atrial esquerdo indo até o orifício da veia pulmonar superior esquerda, outra linha entre os orifícios das veias pulmonares superiores e, por último, uma linha de ablação entre a borda do anel mitral e o orifício da veia pulmonar inferior esquerda. O equipamento utilizado para a ablação é atualmente produzido pela Medtronic, Inc. (Cardioblate®Surgical Ablation System). O sistema era constituído por um gerador de energia e por dispositivo unipolar ("caneta") irrigado na porção distal com infusão contínua de solução salina, para resfriar a ponta do eletrodo. O gerador de energia operou entre 20 e 30 Volts, com impedância de até 500 ohm.

Ao término da operação, os pacientes em normotermia eram conduzidos à Unidade de Pós-Operatório, onde foram monitorizados continuamente.

Todos os pacientes foram acompanhados durante a evolução hospitalar e ambulatorial por um mesmo membro da equipe cirúrgica, com preenchimento de protocolo para comparação de dados pré e pós-operatórios.


RESULTADOS

Não houve mortalidade hospitalar neste grupo, bem como complicações relacionadas à utilização da radiofreqüência.

Todos os pacientes deixaram a sala de operação em ritmo sinusal, porém, durante o período de internação hospitalar, seis (40%) pacientes voltaram a apresentar ritmo de FA. Destes, cinco receberam administração intravenosa de amiodarona na dose de ataque de 5-7 mg/kg e dose de manutenção de 900 mg/dia durante a permanência em unidade de tratamento intensivo, seguida por administração via oral nas doses de 200-600 mg/dia, mantidas por 3 meses. Um paciente foi submetido à cardioversão elétrica da arritmia em vigência de instabilidade hemodinâmica, com aplicação de dois choques de 100 e 200 Joules, respectivamente, seguindo-se a administração de amiodarona nas doses descritas. Apesar das tentativas para reversão e manutenção do ritmo sinusal, estes pacientes receberam alta hospitalar em ritmo de FA e foram mantidos em esquema de anticoagulação oral com uso de dicumarínicos, com doses ajustadas de acordo com o coagulograma.

Durante seguimento pós-operatório, dos nove (60%) pacientes que deixaram o hospital em ritmo sinusal, dois apresentaram recidiva para ritmo de FA, com diâmetros de átrio esquerdo de 65 e 68 mm, respectivamente. Atualmente, sete (46,7%) pacientes encontram-se em ritmo sinusal, no período médio de seguimento de 12,16 ± 10,89 meses.

Os exames realizados durante o acompanhamento hospitalar e ambulatorial destes pacientes foram o eletrocardiograma de superfície, ecocardiograma transtorácico e o Holter de 24 horas.


DISCUSSÃO

A FA representa uma arritmia que pode acompanhar a doença cardíaca isquêmica ou valvar, apresentando complicações deletérias, como o risco de fenômenos tromboembólicos [6]. A operação para abolir a FA representa um procedimento alternativo interessante para pacientes que serão submetidos a procedimento cardíaco aberto, e tem como objetivos o alívio dos sintomas pelo restabelecimento do ritmo sinusal, manutenção da contratilidade atrial e redução no risco de eventos tromboembólicos [7].

Esta arritmia pode ser classificada de forma simples de acordo com a sua persistência. Assim, a FA pode ser intermitente ou contínua, que apresentam bases eletrofisiológicas distintas [8]. Segundo a classificação do American College of Cardiology/American Heart Association, a forma intermitente corresponderia às formas paroxística e persistente, enquanto a forma contínua seria a permanente [9].

O uso de radiofreqüência como fonte de energia para ablação de FA tem sido apresentado com sucesso em alguns trabalhos. Sie et al. [10] observaram taxa de reversão para ritmo sinusal em 79% dos pacientes operados com aplicação de radiofreqüência, em um período médio de seguimento de 40 meses. Outros trabalhos mostraram taxas de reversão para ritmo sinusal entre 70% e 90% [11,12] e nos casos de doença valvar mitral, a reversão para este ritmo pode variar entre 81% e 91% [13,14]. Além disso, o restabelecimento do ritmo sinusal permite redução no uso de drogas antiarrítmicas, bem como interrupção da anticoagulação oral, excluindo-se os portadores de próteses metálicas [7].

Um dos aspectos relevantes para maior efetividade na utilização da radiofreqüência é a transmuralidade da lesão produzida no epicárdio atrial. Trabalho experimental comparativo entre ultra-som e radiofreqüência foi realizado com o objetivo de comparar o tempo de aplicação, a continuidade e a profundidade das lesões epicárdicas. Este estudo demonstrou ser o método factível, capaz de produzir lesões transmurais de forma precisa e sem perfurações, principalmente quando a fonte de energia utilizada é a radiofreqüência [15].

Como possível complicação do uso dessa fonte de energia está a perfuração esofágica. Em 2003, Doll et al. [16] apresentaram incidência de 4% desta complicação em 387 pacientes operados e não encontraram fatores pré-operatórios capazes de predizer a ocorrência desta grave complicação relacionada ao procedimento, apesar da possibilidade aventada por outros autores relacionadas ao extremo baixo peso corporal apresentado por alguns pacientes que tiveram perfuração esofágica [17].

Neste trabalho, apesar de se tratar de uma experiência inicial, os resultados obtidos mostraram menor efetividade da técnica no tratamento intra-operatório da FA. A partir daí, alguns fatores passaram a ser discutidos com o intuito de melhorar os resultados para obtenção e manutenção do ritmo sinusal, nestes pacientes.

Com relação aos pacientes selecionados para a operação, todos apresentavam FA crônica, não havendo pacientes com episódios agudos ou paroxísticos da arritmia, nos quais sugere-se maior probabilidade de sucesso quanto à reversão e à manutenção do ritmo sinusal. O diâmetro do átrio esquerdo é outro fator envolvido, principalmente na recorrência dos episódios de FA. Assim, maiores diâmetros aumentam a probabilidade de retorno para a arritmia durante a evolução pós-operatória [18]. Embora a idade avançada seja fator preditivo de maior ocorrência de FA, na nossa amostra não foi possível se notar esta associação de maneira relevante, provavelmente pelo número pequeno de casos incluídos e por uma idade média menor, quando comparada a outros trabalhos publicados [9,10].

Quanto à técnica operatória, existem formas diferentes de isolamento das veias pulmonares [9,10]. Porém, diante dos resultados publicados em trabalhos anteriores, passamos a questionar a necessidade da aplicação das linhas de radiofreqüência também no epicárdio do átrio direito. Raman et al. [19], analisando 132 pacientes submetidos à operação com ablação em ambos os átrios, obtiveram reversão para ritmo sinusal em 84%, 90% e 100%, aos 3, 6 e 12 meses de seguimento, respectivamente. Ainda relacionado à técnica, o tempo médio de aplicação da radiofreqüência no epicárdio atrial foi de 8 minutos, enquanto alguns trabalhos apresentam tempo médio de aplicação entre 15 e 17 minutos, ou seja, esse menor tempo de aplicação poderia ter implicações na transmuralidade das lesões atriais, resultando numa maior possibilidade de insucesso da operação.


CONCLUSÃO

Apesar da baixa morbimortalidade operatória da ablação da FA por radiofreqüência, os resultados iniciais obtidos neste trabalho sugerem menor efetividade no tratamento dessa arritmia, quando comparado a outros trabalhos da literatura que utilizaram a mesma técnica proposta.


REFERÊNCIAS

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2. Cox JL. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122(2):212-5. [MedLine]

3. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain ME, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101(4):569-83. [MedLine]

4. Oliveira SA, Abreu Filho CA, Dallan LA, Lisboa LAF. Terapêutica cirúrgica da fibrilação atrial. In: Nobre F, Serrano CV Jr., eds. Tratado de Cardiologia SOCESP. São Paulo:Manole;2005. p.1232-40.

5. Wittkampf FH, Hauer RN, Robles de Medina EO. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation with a cooled porous electrode catheter. J Am Coll Cardiol. 1988;11:17.

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